Manual del miembro

Bienvenido a su Plan
Hoosier Healthwise
y HIP Health
Manual para miembros
Qué contiene:
•Servicios cubiertos por MDwise
•Cómo elegir un hospital y un médico
• Cobertura de farmacia y medicamentos recetados
• Información sobre la POWER Account (cuenta POWER) para miembros del HIP
• myMDwise: portal para los miembros con información de
salud disponible todo el día, todos los días de la semana
• Programa de recompensas de MDwise (MDwiseREWARDS)
• Qué hacer si tiene un problema
¿Dudas? Visite MDwise.org. También puede
llamar al servicio al cliente de MDwise al
1-800-356-1204 o al 317-630-2831 en el
área de Indianápolis.
¡Bienvenido a MDwise!
Estimado miembro de MDwise,
Bienvenido al plan Hoosier Healthwise o al Healthy Indiana Plan (HIP). Este plan le proporcionará acceso a sus beneficios
de atención de la salud. Obtendrá información para usted y su familia acerca de MDwiseREWARDS y servicios
adicionales a la atención médica.
Ahora que es miembro, usted deberá seguir siempre estas reglas básicas:
1. Sólo puede elegir y cambiar de médico
comunicándose con MDwise. Llame al servicio
de atención al cliente de MDwise de inmediato y
confirme quién es su médico.
2. Llevar su credencial de identificación de miembro
de MDwise consigo en todo momento. Mostrar su
credencial cada vez que necesite atención de la salud.
3. Comuníquese primero con su médico para toda
atención médica.
4. Concurra a la sala de emergencias únicamente para
verdaderas emergencias médicas. Si no está seguro,
llame primero a su médico.
5. Asegúrese de que MDwise siempre tenga su dirección
y número de teléfono correctos. Esto nos ayudará
a comunicarnos con usted acerca de información
importante sobre la atención médica suya y de su
familia.
6. Los miembros de HIP que no paguen los aportes
mensuales económicos de la POWER Account
perderán la cobertura con el mejor valor. Eso incluye
la pérdida de servicios oftalmológicos y odontológicos
y de la posibilidad de no pagar copagos excepto por
el uso indebido de la sala de emergencias. Consulte la
página 14 para ver más información.
7. También debería visitar MDwise.org
regularmente para ver la versión más actualizada del
manual. El manual de Hoosier Healthwise/HIP es un
vínculo rápido que se encuentra a la izquierda de la
página.
¿Qué es el myMDwise?
El portal para miembros myMDwise está disponible todo
el día, todos los días, en MDwise.org. Cuando use el
portal para miembros myMDwise, podrá:
• Ver su información general de elegibilidad, incluido
el nombre de su médico actual
• Responder preguntas sobre su salud (Estudio de
detección de necesidades médicas)
• Ver y canjear las recompensas de MDwise
• Ver el saldo de su POWER Account (solo para
miembros de HIP)
• Ver sus reclamaciones de farmacia
• Ver si su reclamación reúne los requisitos de un
servicio preventivo (solo para miembros de HIP)
Para inscribirse en myMDwise, vaya a MDwise.org. Haga
clic en el enlace “Ingreso para miembros de Hoosier
Healthwise y HIP” en el recuadro de ingreso para
miembros de myMDwise. Luego haga clic en “Crear una
nueva cuenta.” Será guiado durante este proceso.
¿No tiene acceso a internet? Llame al servicio al cliente
de MDwise.
MDwise atiende de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Si llama fuera del horario de atención, escuchará un mensaje
automático. Deje su nombre y número de teléfono. Alguien le devolverá la llamada a más tardar al siguiente día hábil. Si
necesita solicitar un traslado de forma inmediata, por ejemplo, para un alta hospitalaria, traslado de urgencia o la vuelta
a su casa desde la sala de emergencias, puede llamar las 24 horas del día, todos los días. También puede hablar con
personal de enfermería durante las 24 horas, todos los días, a través de NURSEon-call.
¡Gracias!
Esperamos que siga bien,
Departamento de servicio al cliente de MDwise
Cómo obtener información en otros idiomas y formatos
Si necesita el manual de miembro y otra información de MDwise en otro formato, avísenos. Si, por ejemplo, necesita
información en otro idioma, impresa con letra grande, en Braille o en formato de audio, llame al servicio de atención
al cliente de MDwise.
HHW-HIPM0392 (5/15)
HHW-HIPM0392 (7/16)
Revisado en: julio de 2016
Índice
SU MÉDICO PRIMERO......................................................... 3
OBTENCIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS........................ 4
Su médico de MDwise...............................................4
Consulte con su médico primero................................4
HOSPITALES............................................................................ 5
Elegir un hospital.......................................................5
SITUACIONES ESPECIALES................................................ 5
Si hay una emergencia................................................5
Si está lejos de su casa.................................................5
SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN................................... 5
MANTENER LA SALUD.................................................. 6–8
Realizar controles regularmente..................................6
Atención preventiva para adultos................................6
Controles pediátricos..................................................7
Programa EPSDT.......................................................7
Detección de intoxicación por plomo.........................7
Inmunizaciones (vacunas)...........................................8
ATENCIÓN RELACIONADA CON
EL EMBARAZO....................................................................... 9
Atención durante el embarazo....................................9
Partos programados....................................................9
BLUEBELLEbeginnings............................................9
PEDIR UNA CITA CON EL MÉDICO............................10
Llamar para pedir una cita........................................10
Antes de llamar.........................................................10
Programar la cita......................................................10
Prepararse para la cita con el médico.........................10
En la sala de espera...................................................10
SERVICIOS MÉDICOS CUBIERTOS PARA
MIEMBROS DE HOOSIER HEALTHWISE...............11–12
Cómo saber cuánto cuestan los servicios médicos.....11
Atención preventiva..................................................11
Atención necesaria....................................................11
Autorización previa...................................................11
Servicios que su médico debe aprobar primero.........11
Tabla de servicios médicos........................................12
SERVICIOS DE OTROS PROVEEDORES PARA
MIEMBROS DE HOOSIER HEALTHWISE......................13
Consultar a un especialista........................................13
Servicios de derivación sin autorización previa..........13
Servicios ajenos a MDwise........................................13
Servicios que no están cubiertos................................13
BENEFICIOS DE HEALTHY INDIANA PLAN..............14
HIP Plus..................................................................14
HIP Basic.................................................................14
HIP State Plan Plus..................................................14
HIP State Plan Basic.................................................14
Plan HIP Maternity.................................................14
RESUMEN DE BENEFICIOS DE
HEALTHY INDIANA PLAN DE MDWISE.....................15
SERVICIOS MÉDICOS CUBIERTOS PARA
MIEMBROS DE HEALTHY INDIANA PLAN..........16–17
Atención preventiva..................................................16
Atención necesaria....................................................16
Autorización previa...................................................16
Servicios que su médico debe aprobar
y a los que debe derivarlo..........................................16
Tabla de servicios médicos........................................17
SERVICIOS DE OTROS PROVEEDORES PARA
MIEMBROS DE HEALTHY INDIANA PLAN..........18–19
Consultar a un especialista........................................18
Su médico debe derivarlo..........................................18
Servicios de derivación sin autorización previa..........18
Servicios ajenos a MDwise........................................19
Servicios que no están cubiertos................................19
ATENCIÓN DE EMERGENCIA.................................20–21
Miembros de Hoosier Healthwise.............................20
Miembros de Healthy Indiana Plan..........................20
Tabla de los tres tipos de atención.............................20
Cuándo ir a la sala de emergencias............................21
Las visitas a la sala de emergencias están cubiertas.....21
Atención fuera del área de cobertura.........................21
Atención fuera de horas laborales..............................21
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD
MENTAL Y CONDUCTUAL.............................................21
Servicios cubiertos....................................................21
SERVICIOS DE FARMACIA................................................22
Servicios de farmacia de
Hoosier Healthwise y HIP Maternity.......................22
Servicios de farmacia de Healthy Indiana Plan..........22
Medicamentos recetados para miembros de Hoosier
Healthwise y HIP Maternity....................................22
Medicamentos recetados para miembros de
Healthy Indiana Plan................................................22
SERVICIOS ODONTOLÓGICOS PARA
MIEMBROS DE HOOSIER
HEALTHWISE ÚNICAMENTE..........................................23
Servicios odontológicos cubiertos.............................23
Servicios odontológicos que no están cubiertos.........23
Cómo encontrar un dentista.....................................23
Atención odontológica de emergencia......................23
Preguntas o problemas relacionados
con odontología.......................................................23
SERVICIOS ODONTOLÓGICOS PARA
MIEMBROS DE HEALTHY INDIANA
PLAN ÚNICAMENTE.........................................................24
Contacto con DentaQuest........................................24
Cómo encontrar un dentista.....................................24
Resumen de beneficios.............................................24
Servicios odontológicos que no están cubiertos.........24
Límites de los servicios odontológicos.......................24
Atención odontológica de emergencia......................24
Vea más información en la página siguiente.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 1
Índice (cont.)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA.....................................25
Resumen de beneficios.............................................25
Cómo obtener servicios de atención oftalmológica...25
SERVICIOS DE TRASLADOS.............................................26
Traslados al consultorio del médico..........................26
Cómo programar un traslado (si no es
una emergencia).......................................................26
REDETERMINACIÓN DE LOS MIEMBROS PARA
MIEMBROS DE HEALTHY INDIANA PLAN.................27
MIEMBROS DE HEALTHY INDIANA PLAN QUE
PASAN A RECIBIR COBERTURA POR
DISCAPACIDAD O DE MEDICARE................................27
AYUDA ESPECIAL................................................................28
Miembros con impedimentos de audición y habla....28
Asistencia con el idioma...........................................28
Si necesita información de otras maneras..................28
HELPlink.................................................................28
Directivas anticipadas...............................................28
NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES..................28
Estudio de detección de necesidades
médicas (HNS)........................................................28
Programa Primeros Pasos (First Steps)......................28
Programa de servicios especiales de atención médica
pediátrica..................................................................28
PROGRAMAS ESPECIALES DE MDWISE................29–30
Programas especiales para su salud............................29
Manejo de enfermedades..........................................30
NURSEon-call.........................................................30
SMOKE-free............................................................30
MDWISE REWARDS...........................................................31
CAMBIOS QUE DEBE INFORMAR Y CAMBIOS
DE MÉDICO Y PLAN PARA MIEMBROS DE
HOOSIER HEALTHWISE............................................32–33
Nueva dirección o número de teléfono.....................32
Período de inscripción abierta...................................32
Otros planes de seguro.............................................33
Cambio del médico o del plan..................................33
Información importante acerca de los médicos
de MDwise...............................................................33
QUÉ HACER SI RECIBE UNA FACTURA
POR ATENCIÓN MÉDICA................................................37
SERVICIO AL CLIENTE DE MDWISE..............................37
FRAUDE Y ABUSO...............................................................38
Ejemplos de fraude y abuso por parte de
proveedores de atención médica................................38
Ejemplos de fraude y abuso por parte de
los miembros............................................................38
Ayude a MDwise a detener los fraudes y abusos.......38
PROGRAMA ELECCIONES CORRECTAS....................38
COMPROMISO DE MDWISE CON LA ATENCIÓN
DE CALIDAD........................................................................39
Certificación especial de MDwise otorgada
por NCQA...............................................................39
Encuestas a miembros y programas de mejora..........39
CÓMO RECIBIR AYUDA SI TIENE
UN PROBLEMA....................................................................40
Cómo recibir ayuda si tiene un problema.................40
Cómo presentar una apelación.................................40
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES...................41
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE
LOS MIEMBROS EN CUANTO AL MANEJO
DE CASOS.............................................................................42
CÓMO USAR LA POWER ACCOUNT
PARA MIEMBROS DE HIP...........................................43–45
Aportes a la POWER Account..................................43
Pague sus aportes mensuales puntualmente...............44
Cambio del monto de sus aportes.............................44
Credencial de Healthy Indiana Plan de MDwise......45
Su POWER Account................................................45
CÓMO SABER CUÁNTO CUESTAN LOS
SERVICIOS MÉDICOS PARA MIEMBROS DE
HEALTHY INDIANA PLAN...............................................45
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD....................................................... 46–48
INSCRIPCIÓN DE RECIÉN NACIDOS..........................34
CAMBIOS QUE DEBE INFORMAR Y CAMBIOS
DE MÉDICO Y PLAN PARA MIEMBROS DE
HEALTHY INDIANA PLAN........................................35–36
Nueva dirección o número de teléfono.....................35
Otros planes de seguro.............................................35
Fragilidad médica.....................................................35
Cambio de médico...................................................35
Información importante acerca de los médicos
de MDwise...............................................................36
Cambio de plan........................................................36
Cambio del monto de sus aportes.............................36
Qué hacer si paga más del 5%
de su ingreso anual...................................................36
Página 2 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Bienvenido a MDwise
MDwise es su plan de salud.
Usted elegirá un médico que trabajará con usted para
preservar su salud y la de su familia. Su médico es parte
de un sistema hospitalario (también llamado sistema de
entrega). Usted recibirá la atención médica a través del
mismo sistema hospitalario. La gráfica a continuación
muestra las posibles opciones que puede tener.
Su médico
PRIMERO
Siempre llame primero a su médico cuando
necesite atención médica. Su médico cuenta
con alguien que puede ayudarlo las 24 horas
del día.
Recibirá la mejor atención cuando acuda
a su médico de la red de MDwise. Su
médico puede organizar todos sus
servicios de atención médica y es quien
mejor lo conoce. Esto significa que:
1. Usted estará más sano.
2. Su médico tendrá sus registros.
3. Su médico conocerá los antecedentes
médicos suyos y de su familia.
4. Usted tendrá que hacer menos trámites.
Si usted sabe quién es su médico, o desea cambiar
de médico, llame al servicio al cliente de MDwise al
1-800-356-1204.
Su sistema
hospitalario
1
(también llamado
sistema de entrega)
Médico
de salud
conductual
Servicio al
cliente de
MDwise
Administrador
de casos/atención
Su médico de de MDwise
MDwise
Especialista
(también llamado
proveedor primario
de servicios médicos
o PMP)
Clínica para
atención de
urgencias
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 3
Usted
Defensor
de la salud
de MDwise
Obtención de servicios médicos
Usted o su hijo eligieron MDwise o fueron asignados a MDwise. Su médico de MDwise o el médico de MDWISE de su
hijo se llama proveedor médico primario (PMP). Puede haber cinco tipos de PMP:
• Médico de familia
• Obstetra/ginecólogo (solo para mujeres)
• Médico general
• Pediatra (solo para niños)
• Médico internista
Para ver información sobre cómo cambiar de médico, los miembros de Hoosier Healthwise deben consultar la página 33.
Los miembros de HIP deben consultar la página 35.
Algunos PMP trabajan con otros profesionales de atención médica capacitados. Estos incluyen:
• Enfermeros profesionales
• Asistentes médicos
• Residentes médicos
Estos proveedores pueden prestar muchos de los servicios de atención médica que le brinda su médico. Pueden confeccionar
historias clínicas, realizar exámenes físicos, ordenar análisis de laboratorio y brindarle educación para la salud. Si desea saber más
sobre estos proveedores o le gustaría ver a uno de esos proveedores en el consultorio de su médico, llame al Departamento de
servicio al cliente de MDwise.
Si desea saber más sobre estos asistentes o le gustaría ver a uno de esos asistentes en el consultorio de su médico, llame al
Departamento de servicio al cliente de MDwise.
Su médico de MDwise se hará cargo de toda la atención de su salud.
Eso incluye:
•Realizar controles e inmunizaciones (vacunas)
•Brindar atención de rutina
•Hacer prescripciones
•Derivarlo a un especialista o a otros proveedores
•Ingresarlo en un hospital
Usted debe llamar a su médico siempre que necesite atención.
Consulte con su médico primero
Como miembro de MDwise, usted debe recibir la mayor parte de la
atención médica a través del médico que se le asigne. De ese modo, el
médico puede organizar todos los servicios de atención médica. Eso
contribuye a que usted esté lo más sano posible.
Llame siempre a su médico cuando necesite atención. El médico tiene a
alguien que puede brindarle ayuda las 24 horas del día.
CONSEJO:
Los nuevos miembros de
MDwise deben llamar para
solicitar una consulta con su
médico inmediatamente. Solicite
una consulta con su nuevo médico durante
los 3 primeros meses o 90 días. Debe solicitar
esa consulta incluso aunque no esté enfermo.
Puede pedir que le hagan un examen físico
y hablar con su médico sobre cualquier otro
tipo de atención preventiva que necesite. Esa
también es una buena forma de conocer a
su nuevo médico para que así el profesional
pueda atenderlo mejor y sin esperar a que
tenga una emergencia!
Si necesita atención fuera de horas laborales, llame al número de siempre del consultorio de su médico. Si oye un
mensaje, siga las instrucciones.
En algunos casos, puede ser que el médico decida que lo atiendan otros proveedores. Cuando eso suceda, el médico le entregará
una autorización por escrito. Eso le permitirá ir a otro médico o a un hospital o laboratorio.
Esa autorización por escrito se llama derivación. Su médico lo derivará para que consulte con otro médico de MDwise. Si no
tenemos al médico que necesita en la red de MDwise o si el médico que necesita no se encuentra en un radio de 60 millas de
su casa, entonces le buscaremos un médico ajeno a MDwise que pueda ayudarlo. Tenga en cuenta que es posible que algunos
especialistas se encuentren en un radio de 90 millas de su casa.
Si es miembro de HIP y desea recibir atención de un centro de salud con certificación federal (Federally Qualified Health
Center, FQHC) o un centro de salud rural (Rural Health Center, RHC), MDwise le ayudará a hallar un centro dentro de su
área de cobertura, aunque el centro no pertenezca a la red de MDwise.
Página 4 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Hospitales
Es posible que usted o su hijo/a necesiten ir al hospital en algún momento. El médico se hará cargo de los arreglos. Usted
no debe ir al hospital sin la autorización de su médico. Esto es muy importante. De otro modo, es posible que MDwise
no cubra su atención hospitalaria.
Elegir un hospital
El médico solo trata a los pacientes en un hospital determinado. Usted solo deberá concurrir al hospital en el que trabaje su médico.
¡Consulte con él primero! Ejemplos de motivos para que usted o su hijo concurran al hospital de su médico:
• Cuando va a tener un bebé
• Cuando tiene una cirugía programada
• Cuando su médico decida internarlo por otros motivos.
Sin embargo, en caso de una verdadera emergencia, no es necesario que llame a su médico o al médico de su hijo. Simplemente concurra al hospital más cercano para recibir atención inmediata.
CONSEJO:
Consulte a su
médico para saber
a qué hospital
debe concurrir antes de que
lo necesite. Vaya siempre a ese
hospital a menos que se trate de
una verdadera emergencia. En
ese caso, vaya inmediatamente al
hospital más cercano.
Para miembros de HIP: Si llama al servicio de NURSEon-call de
MDwise antes de ir a la sala de emergencias, es posible que no tenga que pagar el copago de la visita. Puede comunicarse
con NURSEon-call durante las 24 horas llamando al servicio al cliente de MDwise. Elija la opción 1 y luego la opción 4.
Situaciones especiales
¿Qué tengo que hacer si se presenta una emergencia?
Usted debe llamar a su médico siempre que tenga preguntas o necesite atención. Esa es la mejor manera de ayudar al
médico a cuidar de usted y de sus hijos. Sin embargo, en caso de emergencia, no espere a llamar a su médico primero.
Llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede ver más información sobre
atención de emergencia en las páginas 20 y 21.
¿Qué tengo que hacer si estoy lejos de mi casa?
Aunque esté lejos de su casa, deberá llamar a su médico si necesita recibir atención. El médico podrá ayudarle a conseguir
atención médica de rutina o de emergencia.
Si usted no puede pagar la llamada de larga distancia para hablar con su médico, podemos ayudarlo. Puede llamar a
MDwise sin cargo. Le ayudaremos a ponerse en contacto con su médico.
Servicios de interpretación
CONSEJO:
Su médico debe estar
disponible para atenderlo
24 horas al día.
Usted siempre debería poder comunicarse
con su médico o con el número para
llamar fuera de horas laborales. Si tiene una
emergencia o necesita atención médica de
urgencia, no tenga miedo de llamar, aunque
sea tarde.
Los médicos de MDwise pueden comunicarse con usted en
español y otros idiomas, incluido el lenguaje de señas. Ese
servicio es gratuito y está disponible 24 horas al día, todos
los días de la semana tanto para llamadas telefónicas como en
los consultorios. Usted o su médico pueden llamar a servicio
al cliente de MDwise para solicitar esos servicios.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 5
Mantener la salud
Realizar controles regularmente
Es importante realizarse controles médicos regularmente, incluso
si usted siente que está sano. Hay muchos motivos para realizarse
CONSEJO:
controles preventivos. La información que le presentamos le ayudará a
Los controles regulares sirven
cuidar su salud.
para que usted y su médico
Los controles le servirán para:
se conozcan. Eso le ayudará a
• Recibir inmunizaciones (vacunas), que pueden prevenir que usted o
su médico a comprender sus
su hijo se enfermen.
necesidades cuando se enferme. A usted, las
• Controlar si el crecimiento y desarrollo de su hijo son adecuados.
consultas regulares le ayudarán a sentir que puede
• Detectar signos de advertencia tempranos antes de que una
confiarle su salud a su médico.
enfermedad o afección empeore.
• Controlar el estado general de salud para que el médico pueda hacer
una comparación si usted o su hijo se enferman.
• Recibir asesoramiento para mejorar la alimentación, dejar de fumar y otros consejos para una vida saludable.
Atención preventiva para adultos
Los adultos no necesitan someterse a tantos controles como los niños. Sin embargo, la atención preventiva sigue siendo importante para
mantenerse sano, en especial con el paso de los años.
Recuerde que toda la atención preventiva que reciba está cubierta por MDwise. Para los miembros de HIP, eso no se descontará de su
POWER Account (Cuenta POWER). Si recibe servicios preventivos todos los años y tiene dinero sobrante en su POWER Account, parte de
ese dinero pasará al saldo de su cuenta POWER Account para el año siguiente. Así podría tener pagos más bajos de sus aportes.
Si tiene el plan HIP Basic (HIP Básico) o HIP State Plan Basic (HIP Básico Plan Estatal) y NO recibe la atención preventiva que necesita, el
dinero que quede en su POWER Account al final del año no pasará al saldo del año siguiente.
Si tiene el plan HIP Plus o HIP State Plan Plus (HIP Plus Plan Estatal) y recibe todos los servicios preventivos recomendados todos los años,
será elegible para que se duplique el dinero que se transferirá a su cuenta al año siguiente. Así, sus aportes del año siguiente podrían ser mucho
más bajos o tal vez no deba hacer aportes. Si NO recibe la atención preventiva que necesita, parte del dinero que quede en su POWER
Account se transferirá, pero no se duplicará.
La siguiente tabla informa qué atención o controles de detección puede necesitar una persona de su edad y sexo. Su PMP también le podrá
decir qué servicios preventivos necesita.
Hombre de
19–20 años
Mujer de
19–20 años
Hombre de
21–34 años
Mujer de
21–34 años
Hombre de
35–49 años
Mujer de
35–49
años
Hombre de
50+ años
Mujer de
50+ años
Examen físico anual
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Análisis de glucemia*
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Refuerzo de vacuna tétanos-difteria
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Servicio de atención preventiva
Examen de Papanicolau*
✔
Examen de detección de clamidia
✔
Vacuna contra el HPV**
✔
✔
✔
✔
Menores de
25 años
Menores de
27 años
✔
Análisis de colesterol*
✔
45+
✔
Mamografía de Evaluación*
✔
✔
Evaluación de cáncer colorrectal
✔
✔
Vacuna contra la gripe*
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Vacuna antineumocócica*
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
* Anual o según lo indique su médico en virtud de la situación específica de su enfermedad/antecedentes.
** Los hombres deben recibir la vacuna contra el HPV Gardasil; las mujeres deben recibir la vacuna contra el HPV Gardasil o Cervarix.
Página 6 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Controles pediátricos
El programa Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and
Treatment, EPSDT) es un programa para niños y adolescentes menores de 21 años. Con el programa EPSDT se realizan
controles a los niños para detectar problemas tempranamente y a medida que crecen. Esos controles ayudan a asegurarse de
que su hijo crezca saludable. Si el médico encuentra un problema, se lo trata y se lo vigila. Los servicios de EPSDT son un
beneficio cubierto para miembros de HIP de 19 y 20 años de edad. Esos servicios son un beneficio cubierto para todos los
miembros de Hoosier Healthwise menores de 21 años.
Los niños deben realizarse controles regularmente a las siguientes edades o antes:
•
•
•
•
•
3 a 5 días
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
•
•
•
•
•
9 meses
12 meses
15 meses*
18 meses
24 meses
• 30 meses
• 3 años
• Todos los años entre los 4 y los
20 años Every year age 4–20
* Su bebé debería tener este chequeo ANTES
de que cumpla los 15 meses de edad.
Los controles de EPSDT incluyen:
• Antecedentes médicos y examen físico
• Controles de crecimiento y desarrollo (habilidades sociales, personales, del habla y motoras)
• Exámenes de control de visión
• Exámenes de control de audición
• Exámenes de control odontológicos
• Nutrición
• Análisis de laboratorio, que incluyen nivel de plomo en sangre
• Salud mental y abuso de sustancias
• Inmunizaciones (vacunas)
• Educación sobre salud para los padres
• Derivaciones para diagnóstico y/o tratamiento cuando fuera necesario
Es importante que los niños asistan a todas las visitas de EPSDT.
Prueba de detección de intoxicación por plomo
La intoxicación por plomo es una enfermedad frecuente sobre la que usted debe saber. Puede ser muy perjudicial para los
niños y las mujeres embarazadas.
¿Cómo se produce la intoxicación por plomo?
• Presencia de polvo de plomo de pinturas viejas en las manos o juguetes que los niños se llevan a la boca
• Aspiración de polvo de plomo de pinturas viejas
• Ingestión de cascarillas de pintura vieja o de polvo que contiene plomo
• Agua proveniente de cañerías revestidas o soldadas con plomo
¿Qué provoca la intoxicación por plomo?
La presencia de plomo en la sangre de su hijo puede ser perjudicial. Los niveles elevados pueden provocar:
• Discapacidades de aprendizaje
• Problemas conductuales
• Convulsiones
• Coma
• Muerte
Un nivel alto de plomo en mujeres embarazadas puede ser perjudicial para el bebé.
Hable con su médico sobre la prueba de detección de intoxicación por plomo. La intoxicación por plomo es un problema
de salud frecuente. Todos los niños asociados a MDwise deben realizarse una prueba para detectar plomo. Se debe hacer a
los niños un análisis de detección de plomo en sangre cuando tienen 12 meses de edad. Se debe repetir al análisis a los 24
meses de edad. Se debe hacer un análisis a los niños entre los tres y los seis años de edad si no se lo realizó cuando tenían
12 y 24 meses. Si está embarazada, también debe hablar con su médico para determinar si ha estado expuesta a plomo.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 7
Inmunizaciones (vacunas)
Las inmunizaciones son vacunas que ayudan a que el cuerpo combata enfermedades. Los niños recibirán inmunizaciones
(vacunas) durante algunas de las visitas de EPSDT. Los niños deben tener aplicadas todas las vacunas que necesitan antes
de empezar la escuela. Consulte con el médico de su hijo para asegurarse de que el niño tenga todas las vacunas necesarias.
El siguiente es el calendario de inmunizaciones recomendado para niños y adolescentes.
Nacimiento
HepB
1
2
mes meses
HepB
RV
DTaP
4
meses
HepB
RV
DTaP
Hib
Hib
IPV
IPV
6
9
12
15
18
19–23
2–3
4–6 7–10 11–12 13–18
meses meses meses meses meses meses años años años años
años
HepB
Serie de HepB
RV
DTaP
DTaP
DTaP
DTaP
DTaP Tdap Tdap Tdap
Hib
Hib
Hib
Hib
IPV
IPV
MMR
VAR
MMR
VAR
PCV
PCV
PCV
PCV
Gripe (anual)
PCV
PCV
Serie de HepA
Compilado con información de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos, 2014.
QUÉ SIGNIFICAN LAS ABREVIATURAS:
Rango de edades
recomendadas
Vacunas de actualización
Hep B = Hepatitis B
DTaP = diphtheria, tetanus, pertussis
Hib = Haemophilus influenzae tipo B
PCV/PPSV = antineumocócica
VAR = varicela MMR = sarampión, paperas, rubeola MCV4 = antimeningocócica
IPV
MMR
VAR
IPV
MMR
VAR
HPV
Serie de HepA
MCV4 MCV4
RV = rotavirus
Tdap = tétanos, difteria, refuerzo de pertussis
IPV = polio inactivado
HPV = vacuna contra el papiloma humano
HepA = hepatitis A
Gripe = influenza
Quizá le parezca que son muchas vacunas, pero son necesarias para
prevenir enfermedades. Las consultas también sirven para que el médico
se asegure de que su hijo esté creciendo y aprendiendo normalmente. Si
usted no sabe con seguridad si su hijo necesita una vacuna, hable con el
médico de su hijo inmediatamente. Su médico también puede decirle
qué hacer si a su hijo le falta una vacuna.
Página 8 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
HPV
refuerzo
de a los
16 años
de edad
Atención en el embarazo
MDwise cubre la atención relacionada con el embarazo de todas las mujeres miembros de Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan. Si
está embarazada, debe ver a su médico inmediatamente. También debe llamar al servicio al cliente de MDwise para recibir información
importante. Los controles regulares son importantes para la salud del bebé. Recuerde asistir a las consultas y seguir las recomendaciones de
su médico.
Atención durante el embarazo (atención prenatal)
Mientras esté embarazada, irá a un médico que atiende a mujeres embarazadas. Ese médico se denomina obstetra (OB).
En la primera consulta de embarazo, el proveedor:
• Le hará un examen físico
• Le dirá la fecha en que es probable que nazca el bebé
• Examinará sus antecedentes médicos para detectar cualquier cosa que pueda afectar el embarazo o a su bebé
• Controlará si existen problemas de salud que pueda transmitir al bebé. Eso se denomina examen de detección genético.
En algún momento durante las consultas regulares, el OB le comentará qué medicación para el dolor podría necesitar durante el trabajo de
parto y el parto (el nacimiento del bebé).
Si el OB no encuentra problemas, usted lo verá:
• Una vez cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas
• Una vez cada 2 o 3 semanas entre las semanas 28 y 36
• Después de las 36 semanas, 1 vez por semana hasta que tenga al bebé
Si tiene problemas médicos especiales, es posible que el proveedor quiera verla con más frecuencia. Si necesita ver a un especialista durante
el embarazo, su médico podrá derivarla.
El OB hará lo siguiente durante cada visita:
El médico también puede darle vitaminas. Las vitaminas ayudan a mantener sano a su bebé durante el embarazo y a prevenir defectos de
nacimiento. En algún momento durante las visitas habituales, el obstetra hablará con usted sobre los medicamentos para el dolor que tal
• Controlar su peso
• Controlar la frecuencia cardíaca del bebé
• Controlar su presión arterial
• Controlar el tamaño del útero
• Controlar el nivel de proteína en orina
• Controlar si usted presenta sangrado vaginal o pérdida de fluidos
vez necesite durante el trabajo de parto y el parto (nacimiento de su bebé).
Antes o durante el embarazo, el alcohol y las drogas pueden ser perjudiciales para el bebé. Si necesita ayuda para tratar su consumo de
alcohol o drogas, hable con su médico. Fumar durante el embarazo también puede ser perjudicial para el bebé. Hable con su médico para
determinar de qué manera puede ayudarla a dejar de fumar.
Partos programados
Los partos programados ocurren cuando usted y su proveedor de atención médica seleccionan el día en que nacerá su hijo. Esto puede
realizarse programando una cesárea, o puede ingresar al hospital y recibir medicación I.V. para iniciar el parto.
MDwise reconoce y apoya las recomendaciones de American College of Obstetrics and Gynecology respecto de los partos programados.
Como miembro de MDwise que puede estar embarazada o quedar embarazada, nos gustaría que sepa qué recomiendan los proveedores
de atención médica de MDwise acerca de los partos programados.
Recomendaciones respecto de los partos programados
• Si no existe una razón médica para que usted tenga a su hijo antes de la fecha prevista, es mejor que usted y su bebé esperen hasta el
parto natural.
• American College of Obstetrics and Gynecologists no recomiendan que los partos programados sin razón médica ocurran antes
de las 39 semanas de embarazo.
• Si debe programar el parto, hable con su proveedor de atención médica y asegúrese que tiene al menos 39 semanas de embarazo.
• Si tiene previsto un parto vaginal, asegúrese de que su cuello del útero esté comenzando a dilatarse y que está lista para el parto.
BLUEBELLEbeginnings
Queremos ayudarla a asegurarse de que su bebé nazca sano. Llámenos para informarnos si
está embarazada. Nosotros le preguntaremos cómo anda todo con el embarazo. Si necesita
ayuda adicional, nosotros podemos asegurarnos de que la obtenga. También es muy
importante que elija un médico para su bebé ANTES de que él nazca. Nosotros podemos
ayudarla a elegir un médico indicado para usted. Le enviaremos información importante sobre el embarazo y la maternidad. También
tendrá la posibilidad de acumular puntos para canjear por recompensas por solicitar todas las consultas médicas antes y después del
parto y por asistir a ellas.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 9
Pedir una cita con el médico
Llamar para pedir una cita
Usted debe llamar siempre antes de concurrir al consultorio del médico. Cuando llame, los asistentes del médico
programarán con usted un horario para que usted o su hijo vean al médico lo antes posible.
Antes de llamar
Cuando usted o su hijo necesiten atención médica, llame al médico inmediatamente. Cuando llame, también puede hablar
con un miembro del personal de enfermería si tiene preguntas médicas.
Antes de llamar, asegúrese de:
• Tiene su credencial de identificación de miembro de
MDwise a mano.
• Estar preparado para explicar cuál es el problema
• Tener un número de teléfono al que el médico pueda
llamarlo más tarde (puede ser de un familiar o de un
amigo, si es necesario)
• Tener un bolígrafo y papel a mano para
escribir instrucciones.
Programar la cita
Esta lista muestra lo máximo que debería esperar para
programar una cita:
CONSEJO:
Llame siempre al menos 24
horas antes de la cita si tiene
que cancelarla. En el consultorio
del médico le programarán
una nueva cita. La llamada al consultorio del médico también les permite saber que pueden dar el horario de su cita a otra persona.
• Un mes para la primera cita de un niño
• Un día para la atención de urgencia (como fiebre o dolor de oído)
• Tres días para la atención que no sea de urgencia (por ejemplo, dolor continuo en la rodilla)
• Tres meses para un examen físico anual
• Las mujeres embarazadas pueden ver a un médico más rápido. Durante los primeros 6 meses de embarazo, usted no
debería esperar más de un mes para una cita.
Es muy importante que acuda siempre a sus citas con el médico. Esto ayudará a su médico a brindarles una mejor atención
a usted y a sus hijos.
Prepararse para la cita con el médico
Estos son algunos consejos para prepararse para la cita con el médico:
• Escriba sus preguntas.
• Haga una lista de los medicamentos que toma o llévelos con usted.
• Nunca tenga miedo de hacer preguntas. El médico quiere que usted entienda todas las decisiones relacionadas con su
tratamiento.
• Si esta es la primera cita con un médico para usted o su hijo, trate de llegar temprano. Es posible que en el
consultorio del médico le pidan que complete algunos formularios antes de ver al médico.
• Lleve su credencial de identificación de miembro de MDwise a la cita.
En la sala de espera
Si ha programado una cita primero, tendrá que esperar menos en la sala de espera. El tiempo de espera debería ser menos
de una hora. A veces, si su médico tiene una emergencia no programada, es posible que tenga que esperar más.
Llame a MDwise
si tiene problemas con los tiempos de espera o para hacer una cita.
Página 10 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Servicios médicos cubiertos
para miembros de Hoosier Healthwise
Las siguientes tres páginas son para miembros de Hoosier Healthwise únicamente. MDwise quiere ayudarlo a mantenerse sano. Por
eso cubrimos la atención preventiva, además de la atención cuando está enfermo. Si hay algún cambio en los beneficios que le
corresponden, le avisaremos por correo. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios que le corresponden, consulte a su médico o
llame a MDwise.
Cómo saber cuánto cuestan los servicios médicos
Es importante que sepa cuánto cuestan los servicios médicos. Si desea saber los costos antes de solicitar un servicio médico, visite
MDwise.org. Allí publicamos una lista de los servicios médicos comunes y su costo. También puede llamar a servicio al cliente de
MDwise desde el área de Indianápolis, y podemos enviarle por correo una lista de esos servicios médicos comunes y su costo. Si
necesita un servicio específico que no está en la lista, llame al servicio al cliente de MDwise y lo investigaremos. Luego lo llamaremos
para informarle el costo de ese servicio.
Atención preventiva
La atención preventiva periódica es clave para una mejor salud. Usted recibe atención preventiva cuando va al médico a realizarse
controles y otros exámenes periódicos. MDwise cubre la atención preventiva porque lo mantiene sano y permite verificar si hay un
problema antes de que sea grave. Algunos ejemplos son:
• Exámenes físicos
• Controles y vacunas para adultos y niños
• Mamografías y exámenes de Papanicolau
• Atención de mujeres embarazadas
• Controles periódicos del bebé
Atención necesaria
La atención siempre debe ser “médicamente necesaria.” Esto significa que:
• Es necesaria para el diagnóstico o el tratamiento
• Está adecuadamente basada en estándares médicos actuales
• No incluye más de lo necesario
Autorización previa
Algunos servicios necesitan la aprobación de MDwise antes de que los utilice. Esto se denomina autorización previa. Si su médico no
obtiene la autorización previa cuando esta es necesaria, MDwise no pagará ese servicio. Las decisiones de autorización previa se basan
solamente en la pertinencia de la atención y el servicio. Estas decisiones también se basan en el hecho de si usted tiene cobertura o no.
Los médicos y el personal que toman las decisiones de autorización previa no reciben incentivos ni premios por tomar esas decisiones.
No reciben dinero por decidir denegar un servicio ni por tomar decisiones que pueden dificultar la obtención de atención y servicios.
Puede comunicarse con los departamentos de autorización previa por medio de un número gratuito, de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a
viernes, excepto los feriados. Hay una línea de idiomas disponible para asistir a las personas que no hablan inglés. El departamento
de autorización previa está disponible para responder cualquier pregunta acerca de una solicitud específica de autorización previa.
También pueden responder preguntas generales acerca de la autorización previa. Su proveedor de atención médica se comunicará con
el departamento de autorización previa por usted para hacer preguntas respecto de la autorización previa o para solicitar una
autorización previa. Si llama al número de teléfono gratuito después del horario de atención, feriados o fines de semana, le responderá
una contestadora y se le devolverán los mensajes el siguiente día hábil.
Servicios que su médico debe aprobar primero
Los miembros del Paquete A pueden ver la lista completa de servicios en la página siguiente. Su médico debe autorizar todos estos
servicios.
El Paquete C es para niños. Los miembros del Paquete C pueden ver la lista completa de los servicios de atención médica en la página
siguiente. Su hijo debe obtener esos servicios de su médico o mediante una derivación del médico. Lea la lista atentamente. Es posible
que algunos tipos de servicios tengan límites para las visitas cubiertas por los beneficios de su hijo.
El Paquete P es para mujeres que son “presumiblemente elegibles” para los servicios porque están embarazadas. Eso quiere decir que
algunos servicios de salud están cubiertos mientras espera la aprobación de su solicitud de afiliación a Hoosier Healthwise. El Paquete
P cubre servicios y prescripciones relacionados con el embarazo. No obstante, el Paquete P no cubre el parto del bebé ni la “atención de
hospitalización”. El Paquete A de Hoosier Healthwise cubre la atención de hospitalización, por ejemplo, por el nacimiento del bebé.
Si no sabe con seguridad qué paquete de beneficios tiene, llámenos al servicio al cliente de MDwise.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 11
Servicios médicos cubiertos
para miembros de Hoosier Healthwise (cont.)
Para obtener los siguientes servicios, primero debe llamar o ver a su médico. El médico lo derivará para cualquier
tratamiento que necesite.
Atención médica:
Exámenes físicos
Atención primaria
Atención preventiva
Atención prenatal
Atención especializada
Atención hospitalaria:
Servicios de internación
Servicios ambulatorios
Estudios de diagnóstico
Análisis de laboratorio y
radiografías
Servicios posteriores a la
estabilización
Suministros médicos:
Prescripciones
Equipo médico durable (para el Paquete C,
monto máximo de $2,000 por año y
$5,000 de por vida)
Aparatos o zapatos ortopédicos
Audífonos
Prótesis
Otros:
Inmunizaciones (vacunas), controles periódicos de salud y diagnóstico
Tratamientos médicos administrados en el hogar, incluidos:
•Fisioterapia*
• Logoterapia*
• Tratamiento respiratorio*
• Terapia ocupacional* (para el Paquete C, máximo de 50 visitas por tipo de terapia, por año)
Diálisis renal
Plan para dejar de fumar
Traslados (para el Paquete C, solo está cubierto el traslado en ambulancia
en casos de emergencia, con un copado de $10)
MDwise tiene en cuenta procedimientos nuevos relacionados
con la salud médica y conductual. MDwise también analiza
fármacos y equipos nuevos.
Como ayuda para hacer eso, nos servimos de:
•Especialistas
•Investigación
•Decisiones gubernamentales
Eso nos ayuda a decidir si esos elementos son seguros y si se
deberían proveer a nuestros miembros.
Página 12 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Servicios de otros proveedores para
miembros de Hoosier Healthwise
En algunos casos, es posible que deba ver a otros proveedores
además de su médico habitual. En las páginas siguientes se muestra
qué debe hacer.
Consultar a un especialista
Un especialista es un médico que trata una parte del cuerpo en
especial, como el corazón, la piel o los huesos. Su médico habitual
lo derivará cuando necesite consultar a un especialista. Su médico
debe derivarlo antes de que pueda consultar con un especialista.
MDwise no cubre la atención por parte de un especialista a menos
que su médico haya solicitado una derivación. El médico le dirá
cómo puede hacer para ver a un especialista.
Servicios de derivación sin autorización previa
Los siguientes servicios son de “derivación sin autorización previa:”
•Oftalmología
• Podiatría
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias (consulte la
página 21 para ver información sobre salud mental)
• Quiropráctico
• Servicios de emergencias
• Tratamiento de VIH
• Planificación familiar (Si su proveedor de planificación
familiar prescribe píldoras anticonceptivas, usted puede
recibir un suministro para 90 días)
• Inmunizaciones (por ejemplo, en el departamento de salud,
la escuela)
• Entrenamiento para la autosupervisión de la diabetes (si es
administrado por un proveedor de los servicios de derivación
sin autorización previa)
• Servicios de psiquiatría
MDwise cubre estos servicios. Su médico puede ayudarle a acceder
a esos servicios, pero no es necesario que vea primero a su médico
para obtenerlos. Puede visitar a cualquier proveedor de Hoosier
Healthwise para obtener esos servicios. Los proveedores de
derivación sin autorización previa deben recibir la autorización
de MDwise antes de brindarle algunos servicios.
Recuerde que su médico podrá atenderlo mejor si habla con él
antes de recibir cualquier tipo de atención médica.
Servicios ajenos a MDwise
No es necesario que obtenga todos los servicios de Hoosier
Healthwise a través de MDwise. Para algunos servicios, puede
visitar a cualquier proveedor de Hoosier Healthwise. Si accede
a esos servicios, comuníqueselo a su médico. Esto ayudará a su
médico a brindarle una mejor atención. Los servicios ajenos a
MDwise a los que puede acceder son:
• Servicios odontológicos (consulte la página 23 para ver
información sobre odontología)
• Servicios para programas individualizados de educación
(individualized education program, IEP) para estudiantes
• Servicios de opción de rehabilitación de Medicaid
(Medicaid Rehabilitation Option, MRO)
• Servicios de farmacia (consulte la página 22 para ver más
información)
• Servicios para un Plan individualizado de servicios
familiares (Individualized Family Services Plan, IFSP) o el
programa First Steps (Primeros pasos)
No necesita la autorización del médico para recibir esos servicios.
Pero si lo desea, su médico puede ayudarle a encontrar esos servicios.
Servicios que no están cubiertos por MDwise
Los siguientes servicios no están cubiertos por MDwise en los
Paquetes A:
• Servicios brindados en centros de reposo (para estadías a
largo plazo)
• Servicios prestados en una institución de cuidado intermedio
para personas con retraso mental (intermediate care facility
for the mentally retarded, ICF/MR)
• Atención paliativa
• Servicios de la cláusula de exención de servicios en el hogar y
comunitarios (home and community-based services, HCBS)
• Tratamiento psiquiátrico en un hospital del estado
• Servicios en un centro residencial de tratamiento psiquiátrico
(Psychiatric Residential Treatment Facility, PRTF)
Si necesita esos servicios, es posible que haya programas fuera de
Hoosier Healthwise que puedan ayudar a cubrir los servicios. Para recibir más información, llame a Hoosier Healthwise al 1-800-889-9949.
Los siguientes servicios no están cubiertos en el Paquete C:
• Servicios brindados en centros de reposo (para estadías a
largo plazo)
• Servicios brindados en centros de reposo (para estadías a
corto plazo)
• Servicios prestados en una institución de cuidado intermedio
para personas con retraso mental (intermediate care facility
for the mentally retarded, ICF/MR)
• Atención paliativa
• Servicios de la cláusula de exención de servicios en el hogar y
comunitarios (home and community-based services, HCBS)
• Manejo de casos en las siguientes situaciones:
1. Personas con VIH/SIDA
2. Mujeres embarazadas
• Tratamiento psiquiátrico en un hospital del estado
• Trasplantes de órganos
• Fármacos de venta libre (excepto la insulina si está recetada)
• Servicios en un centro residencial de tratamiento psiquiátrico
(Psychiatric Residential Treatment Facility, PRTF)
Si su hijo necesita esos servicios, es posible que haya programas
fuera de Hoosier Healthwise que puedan ayudar a cubrir los
servicios. Para recibir más información, llame a Hoosier Healthwise
al 1-800-889-9949.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 13
Beneficios de Healthy Indiana Plan
Healthy Indiana Plan tiene varios planes de beneficios. Esta es una breve
descripción de esos planes de beneficios. En las páginas que siguen hay
detalles más específicos sobre cada uno de los planes de beneficios y sus
límites. Es importante que lea esos detalles específicos para entender su
cobertura.
HIP Plus
Este es un plan preferido para todos los miembros de HIP. HIP Plus
brinda la cobertura con el mejor valor, lo cual incluye:
• Los miembros pagan un aporte mensual económico para POWER
Account que equivale al dos por ciento del ingreso familiar hasta
$100
• No hay copagos (excepto por uso indebido de la sala de
emergencias)
• Opciones de farmacia más amplias
• Servicios odontológicos (para más información, consulte la página
24)
• Servicios de oftalmología
No hay que pagar otros costos ni copagos a menos que vaya a la sala de
emergencias si tener un verdadero problema de salud de emergencia.
Si tanto usted como su pareja están inscritos en un plan HIP Plus, el
monto del aporte mensual se compartirá entre ambos. Para ver más
información sobre los aportes mensuales a la POWER Account, consulte
las páginas 43–45.
HIP Basic
Los beneficios de HIP Basic proporcionan cobertura de todos los
servicios requeridos, pero dichos servicios son limitados y no se brinda
cobertura odontológica ni oftalmológica además de otros beneficios. Los
miembros NO hacen aportes para una POWER Account pero tienen
copagos por los servicios. Deberá pagar prácticamente todas las veces que
reciba servicios de atención médica, como ir al médico, surtir una receta
o permanecer en el hospital.
• El rango de pagos va de $4 a $8 por cada visita al médico o por cada
receta surtida
• Puede llegar a $75 por estadía en el hospital
• El plan mantiene los beneficios de salud esenciales pero incorpora
una cobertura de beneficios reducida (por ejemplo, menos visitas de
terapia)
• No incluye cobertura odontológica ni oftalmológica (excepto para
personas de 19–20 años)
• Opciones de farmacia más limitadas
El plan HIP Basic puede ser más caro que pagar los aportes mensuales de
la POWER Account para HIP Plus.
Los miembros que no paguen puntualmente los aportes de la
POWER Account no serán elegibles para HIP Plus y no podrán
tener acceso al programa HIP Plus durante seis meses. Esa
denegación del acceso no se aplicará si usted presenta fragilidad
médica, vive en un albergue para víctimas de maltrato familiar o
en un área de catástrofe declarada por el estado. Si sus ingresos
están por debajo del 100% del nivel federal de pobreza, tal vez sea
elegible para HIP Basic.
HIP State Plan Plus
El plan HIP State Plan Plus le ofrece un conjunto diferente de beneficios
óptimos para su situación o afección médica por un costo mensual bajo
y predecible. Solo puede tener este plan si presenta ciertas situaciones o
afecciones médicas. HIP State Plan Plus brinda la cobertura con el mejor
valor. HIP State Plan Plus le permite recibir esos beneficios mediante un
aporte mensual en la POWER Account basado en sus ingresos.
• Los miembros pagan un aporte mensual económico para la
POWER Account que equivale al dos por ciento del ingreso familiar
hasta $100
• Farmacia
• Los servicios de traslado están cubiertos (para ver más información,
consulte la página 26)
• No hay copagos (excepto por uso indebido de la sala de
emergencias)
• Servicios odontológicos
• Servicios de oftalmología
Para ver más información sobre los beneficios cubiertos, consulte las
páginas 16–17.
Si tanto usted como su pareja están inscritos en un plan HIP Plus, el
monto del aporte mensual se compartirá entre ambos. Para ver más
información sobre los aportes mensuales a la POWER Account, consulte
las páginas 43–45.
HIP State Plan Basic
HIP State Plan Basic ofrece una mejora de los beneficios, como servicios
oftalmológicos y odontológicos. Sin embargo, usted deberá hacer un
pago que se denomina “copago” por la mayoría de los servicios de
atención médica que reciba, como ir al médico, surtir una receta o
permanecer en el hospital.
• El rango de pagos va de $4 a $8 por cada visita al médico o por cada
receta surtida
• Puede llegar a $75 por estadía en el hospital
HIP State Plan Basic podría costarle más que pagar el aporte mensual de
la POWER Account de HIP State Plan Plus.
Plan HIP Maternity
Las embarazadas que sean miembros de HIP tienen la opción de pasar
al plan HIP Maternity (plan Maternidad de HIP). No obstante, los
beneficios relacionados con el embarazo que tenga con su plan actual de
HIP serán los mismos si la mujer mantiene el plan. Al mantener el plan,
no verá ninguna diferencia en los beneficios. Debe llamar al servicio al
cliente de MDwise de inmediato para avisarnos que está embarazada. Los
nuevos beneficios relacionados con el embarazo tendrán vigencia una vez
• Ya no tendrá que pagar los aportes de la POWER Account en los
meses siguientes a la notificación.
• Una vez que sepamos que está embarazada, ninguna de las
reclamaciones relacionadas con ese embarazo tendrá copagos.
• Los beneficios de HIP relacionados con el embarazo, que incluyen
no pagar costos compartidos, continúan durante el período de 60
días después del parto.
Si no paga el primer aporte de POWER Account y no es elegible
para HIP Basic, tendrá que volver a presentar una solicitud de HIP
para obtener cobertura.
Página 14 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Resumen de beneficios del plan
MDwise Healthy Indiana
La siguiente tabla es un resumen de los beneficios para los miembros de Healthy Indiana Plan. Tenga en cuenta que una vez que haya
gastado todos los fondos de su POWER Account, luego MDwise paga el 100% de todos los servicios cubiertos. Si usa todos los fondos
de la POWER Account, no obtendrá dinero extra para realizar aportes más bajos al año siguiente. Consulte los detalles en la página 45.
Máximo anual
Sin máximo anual
Máximo de por vida
Sin máximo de por vida
POWER Account
$2,500
Atención de emergencia
El primer uso que no sea de emergencia tiene un copago de $8. Todo uso que no sea
de emergencia después del primero tiene un copago de $25. No se requiere un copago
si la visita a la ER es una verdadera emergencia o si es hospitalizado.
Consulte la página 20 para ver más información sobre la atención de emergencia
Atención preventiva: Controles anuales; estudios de
detección anuales recomendados por su PMP según las
guías de atención preventiva para su edad y sexo
MDwise paga el 100%. No se paga de la POWER Account.
Planificación familiar
MDwise paga el 100%. No se paga de la POWER Account.
Fármacos recetados
Planes HIP Basic y HIP State Plan Basic: Copago de $4 para fármacos preferidos y
copago de $8 para fármacos no preferidos. Luego se paga de la POWER Account.
Planes HIP Plus y HIP Plus Plan Estatal: Se paga de la POWER Account.
Atención hospitalaria con internación
Atención hospitalaria ambulatoria
Visitas en el consultorio del médico
Radiografías y análisis de laboratorio para diagnóstico en
pacientes ambulatorios
Salud mental/conductual para pacientes hospitalizados y
ambulatorios
Suministros médicos, DME y prótesis
Servicios terapéuticos ambulatorios
Ambulancia (únicamente para traslados de emergencia)
Planes HIP Plus y HIP Plus Plan Estatal: Se paga de la POWER Account.
Atención hospitalaria con internación
Salud mental/conductual para pacientes hospitalizados
Planes HIP Basic y HIP State Plan Basic: Copago de $75. Luego se paga de la
POWER Account.
Atención hospitalaria ambulatoria
Visitas en el consultorio del médico
Radiografías y análisis de laboratorio para diagnóstico en
pacientes ambulatorios
Salud mental/conductual
Suministros médicos, DME y prótesis
Servicios terapéuticos ambulatorios
Planes HIP Basic y HIP State Plan Basic: Copago de $4. Luego se paga de la
POWER Account.
Ambulancia (únicamente para traslados de emergencia)
Todos los planes de HIP: Ningún copago
Servicios de trasplante de órganos y tejidos
Planes HIP Basic y HIP State Plan Basic: copago de $75. Luego se paga de la POWER
Account.
Servicios relacionados con el embarazo
Para HIP Plus y HIP Plus Plan Estatal: Se paga de la POWER Account.
En el caso de las embarazadas que son miembros de HIP, MDwise paga el 100% de
todos los servicios cubiertos. No se paga de la POWER Account. Consulte la página 9
para ver más información sobre embarazo.
Los planes HIP Basic y HIP State Plan Basic tienen copagos. Consulte la página 24 para
ver qué servicios odontológicos están cubiertos.
Servicios odontológicos
Atención oftalmológica
Los planes HIP Basic y HIP State Plan Basic tienen copagos. Consulte la página 25 para
ver qué servicios de atención oftalmológica están cubiertos.
Servicios fuera de la red (excepto por atención de
emergencia y planificación familiar)
No están cubiertos
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 15
Servicios médicos cubiertos para
miembros de Healthy Indiana Plan
Las siguientes tres páginas son para miembros de Healthy Indiana Plan únicamente. MDwise quiere ayudarlo a mantenerse sano.
Por eso cubrimos la atención preventiva, además de la atención cuando está enfermo. Si hay algún cambio en los beneficios que
le corresponden, le avisaremos por correo. Es importante que sepa que su credencial de identificación sigue siendo válida aunque
cambie el plan de beneficios. La credencial es válida hasta que usted deje de estar inscrito en MDwise en el Healthy Indiana Plan. Si
tiene alguna pregunta sobre los beneficios que le corresponden, consulte a su médico o llamar al servicio al cliente de MDwise.
Atención preventiva
La atención preventiva periódica es clave para una mejor salud. Usted recibe atención preventiva cuando va al médico a realizarse
controles y otros exámenes periódicos. MDwise cubre la atención preventiva porque lo mantiene sano y para verificar si hay un
problema antes de que sea grave. Además, si completa los servicios de atención preventiva, sus aportes futuros de la POWER Account
podrían reducirse. Consulte la página 43 para ver información detallada de la POWER Account. Algunos ejemplos son:
• Controles y vacunas
• Exámenes físicos
• Mamografías y exámenes de Papanicolau
Para obtener más información, consulte servicios de atención preventiva en la página 6.
Atención necesaria
La atención siempre debe ser “médicamente necesaria.” Esto significa que:
• Es necesaria para el diagnóstico o el tratamiento
• Está adecuadamente basada en estándares médicos actuales
• No incluye más de lo necesario
Autorización previa
Algunos servicios necesitan la aprobación de MDwise antes de que los utilice. Esto se denomina autorización previa. Si su médico no
obtiene la autorización previa cuando esta es necesaria, MDwise no pagará ese servicio. Las decisiones de autorización previa se basan
solamente en la pertinencia de la atención y el servicio. Estas decisiones también se basan en el hecho de si usted tiene cobertura o no.
Puede comunicarse con los departamentos de autorización previa por medio de un número gratuito, de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes
a viernes, excepto los feriados. Hay una línea de idiomas disponible para asistir a las personas que no hablan inglés. El departamento
de autorización previa está disponible para responder cualquier pregunta acerca de una solicitud específica de autorización previa.
También pueden responder preguntas generales acerca de la autorización previa. Su proveedor de atención médica se comunicará
con el departamento de autorización previa en nombre suyo para consultar por una autorización previa o para solicitarla. Si
llama al número de teléfono gratuito después del horario de atención, feriados o fines de semana, le responderá una contestadora y se le
devolverán los mensajes el siguiente día hábil.
Servicios que su médico debe aprobar y a los que debe derivarlo
Los miembros pueden ver la lista completa de servicios en la página siguiente. Su médico debe autorizar todos estos servicios.
Para obtener los siguientes servicios, primero debe llamar o ver a su médico. El médico lo derivará para cualquier tratamiento que
necesite:
Página 16 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Servicios médicos cubiertos para miembros
de Healthy Indiana Plan (cont.)
Atención médica:
Atención hospitalaria:
Suministros médicos:
Exámenes físicos
Servicios de internación
Prescripciones
Atención primaria
Servicios ambulatorios
Equipo médico durable
Atención preventiva
Servicios de diagnóstico
Atención
especializada
Análisis de laboratorio y
radiografías
Audífonos para pacientes de
19 y 20 años
Si tiene preguntas
sobre su paquete de
beneficios, llámenos
al servicio al cliente
de MDwise.
Servicios posteriores a la
estabilización
Otros:
Exámenes de detección y
diagnóstico de atención de la salud
• Fisioterapia*
• Logoterapia*
• Terapia ocupacional*
Diálisis renal
Plan para dejar de fumar
Manejo de enfermedades
Prueba de detección de plomo para
pacientes de 19 y 20 años
Servicios paliativos
Atención oftalmológica (no incluye a
miembros de HIP Basic)
Centro de enfermería especializado*
Servicios odontológicos (no incluye
a miembros de HIP Basic)
Traslado para embarazadas
y miembros de HIP Plan Estatal
*Se aplican limitaciones según el plan. Consulte los detalles a continuación.
HIP Plus:
• Fisioterapia, logoterapia, terapia respiratoria y terapia ocupacional (fuera del hogar): se limita a 75 visitas combinadas
• Servicios de atención médica a domicilio, con terapia: 100 visitas por año
• Centro de enfermería especializado: límite de 100 días
HIP Basic:
• Fisioterapia, logoterapia, terapia respiratoria y terapia ocupacional (fuera del hogar): se limita a 60 visitas combinadas
• Servicios de atención médica a domicilio, con terapia: 100 visitas por año
• Centro de enfermería especializado: límite de 100 días
HIP State Plans:
• Fisioterapia, logoterapia, terapia respiratoria y terapia ocupacional (fuera del hogar)
• Servicios de atención médica a domicilio, con terapia: sin límites
• Centro de enfermería especializada: sin límites
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 17
Servicios de otros proveedores para
miembros de Healthy Indiana Plan
En algunos casos, es posible que deba ver a otros proveedores además de su médico habitual.
Consultar a un especialista
Un especialista es un médico que trata una parte del cuerpo en especial, como el corazón, la piel o los huesos. Su médico habitual lo
derivará cuando necesite consultar a un especialista. Ese especialista formará parte de la red de MDwise.
Si MDwise no tiene al médico que usted necesita en la red o si el consultorio está a más de 60 millas de su casa (aunque habrá algunos
especialistas en un radio de 90 millas de su casa), es posible que autoricemos la atención por parte de médicos ajenos a la red. Esos
proveedores deben ser proveedores de un programa de Indiana Health Coverage (cobertura de salud de Indiana) o de Medicaid.
Su médico debe derivarlo antes de que pueda consultar con un especialista.
MDwise no cubre la atención por parte de un especialista a menos que su médico haya solicitado una derivación. El médico le dirá
cómo puede hacer para ver a un especialista.
Servicios de derivación sin autorización previa
Los siguientes servicios son de derivación sin autorización previa para:
HIP Plus
• Atención oftalmológica
• Servicios odontológicos (solo dentro de la red)
• Servicios psiquiátricos
• Planificación familiar
• Servicios de emergencia
• Inmunización
• Automanejo de la diabetes (solo dentro de la red)
• Servicios de salud conductual (solo dentro de la red)
• Atención de urgencia
HIP State Plus
• Atención oftalmológica
• Servicios odontológicos (solo dentro de la red)
• Servicios de quiropráctico
• Servicios psiquiátricos
• Planificación familiar
• Servicios de emergencia
• Inmunización
• Automanejo de la diabetes (solo dentro de la red)
• Servicios de salud conductual (solo dentro de la red)
• Podiatría
• Atención de urgencia
HIP State Basic
• Atención oftalmológica
• Servicios odontológicos (solo dentro de la red)
• Servicios de quiropráctico
• Servicios psiquiátricos
• Planificación familiar
• Servicios de emergencia
• Inmunización
• Automanejo de la diabetes (solo dentro de la red)
• Servicios de salud conductual (solo dentro de la red)
• Podiatría
• Atención de urgencia
HIP Maternity
• Atención oftalmológica
• Servicios odontológicos (solo dentro de la red)
• Servicios de quiropráctico
• Servicios psiquiátricos
• Planificación familiar
• Servicios de emergencia
• Inmunización
• Automanejo de la diabetes (solo dentro de la red)
• Servicios de salud conductual (solo dentro de la red)
HIP Basic
• Servicios psiquiátricos
• Planificación familiar
• Servicios de emergencia
• Inmunización
• Automanejo de la diabetes (solo dentro de la red)
• Servicios de salud conductual (solo dentro de la red)
• Atención de urgencia
Página 18 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Servicios de otros proveedores para
miembros de Healthy Indiana Plan (cont.)
Servicios ajenos a MDwise
Para la mayoría de los servicios, debe ver a un proveedor de
MDwise. Para algunos servicios, puede visitar a cualquier
proveedor de HIP. Si accede a esos servicios, comuníqueselo
a su médico. Esto ayudará a su médico a brindarle una mejor
atención. No es necesario que obtenga todos los servicios de
Healthy Indiana Plan Maternity a través de MDwise.
Los servicios ajenos a MDwise a los que puede acceder son:
• Servicios de farmacia (consulte la página 22 para ver más
información)
• Servicios odontológicos (consulte la página 24 para ver más
información)
Servicios que no están cubiertos
Los siguientes servicios no están cubiertos por Healthy Indiana
Plan:
• Servicios de atención a largo plazo
• Cirugía bariátrica (no cubierta por HIP Basic)
• Servicios prestados en una institución de cuidado
intermedio para personas con retraso mental (ICF/MR)
• Tratamiento psiquiátrico en un hospital del estado
• Servicios de la cláusula de exención de servicios en el
hogar y comunitarios (home and community-based
services, HCBS)
• Servicios que no son médicamente necesarios
• Servicios odontológicos (no cubiertos por HIP Basic)
• Ortodoncia convencional o quirúrgica ni tratamiento
para dientes faltantes, mal posicionados o
supernumerarios de nacimiento, aun si eso forma parte
de una anomalía congénita
• Servicios oftalmológicos (no cubiertos por HIP Basic)
• Abortos optativos ni agentes abortivos
• Servicios de traslados que no sean de emergencia (es
decir, servicios de traslado no relacionados con una
afección médica de emergencia) (no cubiertos por HIP
Basic y HIP Plus)
• Servicios de quiropráctico, excepto los servicios
cubiertos por el plan que estén dentro del alcance de
la práctica de un quiropráctico (p. ej., fisioterapia) (no
cubiertos por HIP Basic y HIP Plus)
• Fármacos no incluidos en HIP
• Servicios experimentales y de investigación
• Guardería y guarda de menores
• Objetos para comodidad o conveniencia personales
• Servicios, procedimientos, equipos o suministros
cosméticos, y complicaciones directamente relacionadas
con servicios, tratamiento o cirugía cosméticos, a
excepción de servicios reconstructivos realizados
para corregir una disfunción física de cualquier área,
provocada por enfermedad, traumatismo, anomalías
congénitas o un procedimiento médico previo necesario
• Audífonos (a menos que tenga 19 o 20 años) y servicios
relacionados
• Gafas de seguridad, gafas para atletas y gafas para el sol
• LASIK y cualquier procedimiento quirúrgico ocular
para corregir errores de refracción
• Vitaminas, con la excepción de las vitaminas incluidas
por beneficio farmacéutico
• Beneficios para el bienestar que no sean plan para dejar
de fumar
• Estudios de diagnóstico o tratamiento relacionados con
infertilidad
• Fertilización in vitro
• Transferencia intratubárica de gametos o cigotos
• Inseminación artificial
• Reversión de esterilización voluntaria
• Cirugía de cambio de sexo
• Tratamiento de disfunción sexual
• Perforaciones corporales (piercing)
• Anticonceptivos de venta libre
• Medicina alternativa o complementara, que incluye,
entre otros, acupuntura, medicina holística, homeopatía,
hipnosis, aromaterapia, reiki, masoterapia y productos
o terapias a base de hierbas, vitaminas o suplementos
dietarios
• Tratamiento de hiperhidrosis
• Análisis o atención ordenados por un tribunal, a menos
que sean médicamente necesarios
• Gastos relacionados con un viaje, que incluyen costos
de transporte, alojamiento y comidas excepto por el
transporte que
se le pague a los proveedores de traslado de emergencia
• Citas omitidas o canceladas que tienen un cargo
• Servicios y suministros proporcionados, recetados o
indicados por familiares directos, como cónyuges,
parientes encargados del cuidado, hermanos, familia
política o el paciente mismo
• Servicios y suministros por los que un afiliado no tendría
obligación legal de pagar si no tuviera cobertura con el
plan
• Evaluación o tratamiento de problemas de aprendizaje
• Atención podiátrica de rutina, con excepción de
atención podiátrica de personas con trastornos
circulatorios de las extremidades inferiores, incluida
diabetes
• Tratamiento quirúrgico en pies para corregir pie plano,
hiperqueratosis, metatarsalgia, subluxación de pie y
tarsalgia
• Cualquier lesión, afección, enfermedad o molestia que
surja de la actividad laboral si existen beneficios en
virtud de
una ley de compensación laboral o leyes similares
• Exámenes realizados para la selección de estudios de
investigación
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 19
Atención de emergencia
A nadie le gusta pasar mucho tiempo en una sala de emergencias. Puede evitar concurrir a la ER si recibe atención preventiva.
De esa forma, usted o su hijo recibirán atención médica antes de que el problema se complique.
Miembros de Hoosier Healthwise
Para los miembros del Paquete A, MDwise cubrirá la atención de emergencia las 24 horas, todos los días de la semana. Si tiene
una verdadera emergencia, vaya al hospital más cercano o llame al 911 de inmediato. Los miembros que tienen el Paquete C
deberán pagar por las consultas en la sala de emergencias si no se trata de una verdadera emergencia. Si su hijo necesita atención
urgente pero no es una emergencia, debe llamar al médico de su hijo en lugar de ir a la sala de emergencias.
Miembros de Healthy Indiana Plan
Los miembros de Healthy Indiana Plan tal vez tengan que pagar un copago por ir a la sala de emergencias con una afección
o síntomas que no sean de emergencia. El monto del copago puede variar. Los montos de los copagos están disponibles en
myMDwise. No olvide que su médico puede ayudarle incluso después del horario de atención. También Puede llamar a
NURSEon-call para que le ayuden a decidir si debe ir a la sala de emergencias.
Tres tipos de atención
Existen diferentes tipos de atención médica: atención preventiva, atención ante urgencias/enfermedades y de emergencia. En
esta tabla se muestra qué debe hacer cuando necesita cada tipo de atención. Ante cualquier duda, consulte siempre a su médico
para recibir asesoramiento.
TIPO DE ATENCIÓN:
QUÉ DEBE HACER:
Atención preventiva – Atención regular para
mantener la salud.
Algunos ejemplos son:
• Controles periódicos
• Exámenes anuales
• Inmunizaciones (vacunas)
• Prescripciones y reposiciones
Atención preventiva
• Siempre debe llamar a su médico habitual para pedir una
cita para recibir atención preventiva.
Atención ante urgencias/enfermedades – Este tipo
se utiliza cuando necesita atención inmediata pero no
corre peligro de daños duraderos o de perder la vida.
Algunos ejemplos son:
• Dolor de oídos
• Dolor de garganta
• Fiebre
• Pequeñas heridas cortantes que podrían
necesitar sutura
Atención ante urgencias/enfermedades
• Llame a su médico. El médico hará una cita o le dará
otras instrucciones.
• No debe ir a la sala de emergencias para recibir atención
de urgencia.
• Aun si es tarde, el médico siempre tiene a alguien que
puede hablar con usted y ayudarle.
Atención de emergencia – Se utiliza cuando usted
tiene un problema médico grave y corre peligro de
sufrir daños duraderos o de perder la vida si no va
a la sala de emergencias inmediatamente. Algunos
ejemplos son:
• Intoxicación
• Lesión grave en la cabeza
• Sangrado excesivo
• Convulsiones
• Quemaduras graves
• Pérdida del estado de conciencia
• Dolor súbito e intenso en el pecho
• Dificultad para respirar
Atención de emergencia
• Vaya al hospital más cercano o llame al 911. No es
necesario que llame a su médico primero en caso
de
emergencia.
• Cuando llegue al hospital o en cuanto le sea posible:
> Muéstreles su credencial de identificación de miembro
de MDwise
> Informe que es miembro de MDwise
> Pida que notifiquen a su médico en menos
de 24 horas
Página 20 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Atención de emergencia (cont.)
Cuando vaya a la sala de emergencias
• Solo debe ir a la sala de emergencias en caso de verdaderas emergencias.
• Si no está seguro de que se trate de una emergencia, llame a su médico para asesorarse.
• Su médico tiene a alguien que puede brindarle ayuda 24 horas al día, todos los días de la semana. Si oye un mensaje
grabado cuando llame, escuche atentamente las instrucciones. Tenga a mano un lápiz o un bolígrafo cuando haga la llamada.
Las visitas a la sala de emergencias están cubiertas
MDwise cubre la atención de emergencia 24 horas al día, todos los días de la semana. Si usted o su hijo tienen una
verdadera emergencia, vaya al hospital más cercano o llame al 911 de inmediato. MDwise cubrirá su atención de emergencia
incluso si:
• Usted se encuentra lejos de su casa.
• No puede llegar al hospital de su médico habitual.
Los servicios posteriores a la estabilización en la sala de emergencias también están cubiertos. El médico de la sala de
emergencias estabiliza la afección por la que usted o su hijo asistieron a la sala de emergencias. Si el médico decide es
necesario realizar más pruebas o que debe recibir más servicios, el médico puede comunicarse con MDwise para obtener
la aprobación para más pruebas y servicios. Eso recién se puede hacer cuando usted está estable y ya no corre un peligro inmediato.
Atención fuera del área de cobertura
Aunque esté lejos de su casa, puede recibir atención médica. Antes de solicitarla, debe llamar a su médico. También
puede llamar a servicio al cliente de MDwise para pedir ayuda. Si tiene una verdadera emergencia, no llame primero. Vaya
directamente al hospital más cercano.
Atención fuera de horas laborales
Aunque necesite atención fuera de horas laborales, llame al número de siempre del consultorio de su médico. Si oye un
mensaje, siga las instrucciones.
Servicios de atención de la salud mental y conductual
Muchas personas piensan que los problemas mentales o emocionales son infrecuentes. Pero de hecho, son frecuentes. Una
enfermedad mental o un problema emocional pueden afectar su forma de pensar y la conducta. Y puede que se dificulte
llevar adelante las rutinas de la vida diaria.
Servicios cubiertos
Si cree que podría tener un problema mental o emocional, es importante que recuerde que puede recibir ayuda. MDwise
cubre servicios de atención de la conducta. Esos servicios incluyen:
• Salud mental
• Problemas de conducta
• Abuso de alcohol y drogas
Los miembros de MDwise pueden elegir un proveedor de atención de la salud conductual/mental y solicitar una cita sin
necesidad de que un médico los derive. Sin embargo, usted debe hablar siempre con su médico. El médico podrá ayudarle
a conseguir el proveedor de atención de la conducta indicado. MDwise cubre los servicios de salud mental y los servicios
médicos de la misma manera.
Deberá elegir un proveedor de atención de la conducta que trabaje dentro de la red de MDwise. Hay una lista de
los proveedores de atención de la salud conductual/mental que puede seleccionar. Para hallar un proveedor de salud
conductual/mental, puede llamar a servicio al cliente de MDwise o visitar MDwise.org.
Si tiene preguntas sobre los servicios de salud conductual y mental, llame a servicio al cliente de MDwise. Cuando llamen,
le pedirán que seleccione un número para el plan de Hoosier Healthwise o el Healthy Indiana Plan. Después de elegir
la opción de su plan de salud, preste atención y elija la opción de servicios de salud conductual o mental. Si tiene una
emergencia relacionada con la salud conductual o mental, hay una opción disponible que puede elegir y alguien lo ayudará
inmediatamente. Nosotros podemos responder sus preguntas.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 21
Servicios de farmacia
Servicios de farmacia de Hoosier Healthwise y HIP
Maternity
Los medicamentos para los miembros de planes Hoosier
Healthwise y HIP Maternity de MDwise están cubiertos.
Puede ir a cualquier farmacia que acepte Medicaid de
Indiana. Si tiene preguntas o problemas relacionados con
los servicios de farmacia, llame al 1-855-577-6317.
Cuando usted o su hijo necesiten medicamentos o
productos de venta libre, el médico le hará una receta.
Puede ir con esa receta a la farmacia.
Los miembros del Paquete C de Hoosier Healthwise
tendrán copagos serán de $3.00 por cada medicamento
genérico y $10.00 por cada medicamento de marca.
Servicios de farmacia de Healthy Indiana Plan
Los medicamentos para los miembros de Healthy Indiana
Plan de MDwise están cubiertos. Puede ir a cualquier
farmacia de la red que acepte Medicaid de Indiana. Si tiene
preguntas o problemas relacionados con los servicios de
farmacia, llame al servicio al cliente de MDwise y elija la
opción “farmacia”.
Cuando necesite medicamentos, el médico le hará una
receta. Puede ir con esa receta a la farmacia.
No tendrá copagos para los medicamentos recetados si es
miembro de uno de estos planes:
• HIP Plus
• HIP State Plan Plus
Tendrá copagos para los medicamentos recetados si es
miembro de uno de estos planes:
• HIP Basic
• HIP State Plan Basic
Los medicamentos de venta libre y las vitaminas no están
cubiertos por HIP a menos que estén en la lista de fármacos
preferidos (preferrred drug list, PDL) de su plan.
Consulte las siguientes secciones sobre medicamentos
recetados para ver más información sobre la PDL.
Medicamentos recetados para miembros de Hoosier
Healthwise y HIP Maternity
Hoosier Healthwise cubre los medicamentos necesarios. El
médico debe recetarle esos medicamentos. El medicamento
debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).
Hoosier Healthwise le da a su proveedor de atención
médica una herramienta llamada lista de fármacos
preferidos. Eso le ayuda al médico a recetar los fármacos.
Una lista de fármacos preferidos es una lista de algunos de
los medicamentos de marca y genéricos que cubre Hoosier
Healthwise. Los miembros de Hoosier Healthwise y HIP
TIP:
Si necesita ayuda para encontrar
una farmacia de Hoosier
Healthwise o del Healthy Indiana
Plan, llame al servicio al cliente de MDwise.
Maternity de MDwise pueden llamar al 1-855-577-6317
para consultar qué medicamentos están cubiertos. También
puede llamar al servicio al cliente de MDwise.
Miembros de Hoosier Healthwise y HIP Maternity: Si
tiene acceso a Internet, puede visitar indianamedicaid.com
o indianapbm.com. En esa lista de fármacos también se
indican algunos medicamentos de venta libre y vitaminas
que están cubiertos.
También puede usar el Manual del miembro sobre Servicios
de farmacia para Medicaid de Indiana (Indiana Medicaid
Pharmacy Services Member Handbook). Está disponible
por Internet en indianamedicaid.com en la sección
Servicios de farmacia (Pharmacy Services). También puede
llamar al 1-855-577-6317 para que le envíen una copia por
correo.
Además, puede entrar a MDwise.org/findadoctor para
buscar una lista de farmacias. Si necesita ayuda, llame al
servicio al cliente de MDwise.
Medicamentos recetados para miembros de Healthy
Indiana Plan
Healthy Indiana Plan (HIP) cubre los medicamentos
necesarios. El médico debe recetarle esos medicamentos.
Debe ser un medicamento aprobado por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA).
HIP le da a su proveedor de atención médica una
herramienta llamada lista de fármacos preferidos. Eso
le ayuda al médico a recetar los fármacos. Una lista
de fármacos preferidos es una lista de algunos de los
medicamentos de marca y genéricos que cubre HIP. Los
miembros de HIP de MDwise pueden llamar al 1-844-3362677 o ingresar a MDwise.org/hip/pharmacy. También
puede llamar al servicio al cliente de MDwise. En esa lista
de fármacos también se indican algunos medicamentos de
venta libre y vitaminas que están cubiertos.
Además, puede entrar a MDwise.org/hip/pharmacy para
buscar una lista de farmacias. Si necesita ayuda, llame al
servicio al cliente de MDwise.
Página 22 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Servicios odontológicos para
miembros de Hoosier Healthwise únicamente
Hoosier Healthwise cubre la mayoría de los servicios odontológicos. Sin embargo, no es necesario que acceda a ellos a
través de MDwise. En esta sección se explica cómo obtener atención odontológica.
Servicios odontológicos cubiertos
• Primer examen oral
• Exámenes orales cada 6 meses
• Exámenes orales de emergencia
• Radiografías odontológicas
> Un juego completo cada 3 años
> Radiografías interproximales cada 12 meses
• Limpieza dental cada 6 meses hasta los 21 años de edad
• Tratamiento con flúor cada 6 meses hasta los 19 años de edad
• Amalgamas de plata
> Amalgamas del mismo color que los dientes para los dientes frontales únicamente
• Sellado de muelas permanentes; uno por pieza hasta los 21 años de edad
• Extracción de piezas dentales
Servicios odontológicos que no están cubiertos
Hoosier Healthwise cubre la mayoría de las necesidades de atención odontológica comunes. Sin embargo, algunos servicios
no están cubiertos. Su dentista puede proporcionarle la lista completa de servicios que cubre Hoosier Healthwise. También
puede llamar al servicio al cliente de MDwise para pedir la lista de servicios cubiertos.
Cómo encontrar un dentista
Usted o su hijo pueden atenderse con cualquier dentista de Hoosier Healthwise de Indiana. No es necesario que su médico
emita una autorización. Vaya a MDwise.org/findadoctor para encontrar una lista de dentistas.
Atención odontológica de emergencia
Si experimenta dolor dental, llame a su dentista inmediatamente. Él hará los arreglos para atenderlo lo antes posible.
Preguntas o problemas relacionados con odontología
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios odontológicos, hable con su dentista o llame al 1-800-457-4584.
CONSEJO:
Para encontrar un odontólogo
cerca de su casa, llame la línea
de ayuda de Hoosier Healthwise
al 1-800-889-9949. Tenga su
credencial de Hoosier Health o su número
de seguro social cerca cuando llame. También
puede visitar MDwise.org/findadoctor o
healthcareforhoosiers.com.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 23
Servicios odontológicos para miembros
de Healthy Indiana Plan únicamente
MDwise usa una compañía llamada DentaQuest para brindar servicios odontológicos al Healthy Indiana Plan. La
atención odontológica es muy importante para su salud y bienestar. Debe realizarse controles regulares cada seis meses en el
consultorio del dentista.
Contacto con DentaQuest
Si tiene preguntas sobre elegibilidad, cómo hallar un dentista, beneficios u otras dudas, llame a la línea gratuita de DentaQuest al
1-844-231-8310. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 1-800-466-7566.
Cómo encontrar un dentista
Para hallar un dentista participante cerca de su casa, visite MDwise.org/findadoctor. En “Miembros de Healthy Indiana
Plan”, seleccione “Buscan un dentista”. También puede llamar a la línea gratuita 1-844-231-8310 y le ayudaremos a hallar
un dentista.
Para recibir los beneficios odontológicos, asegúrese de que el dentista sea un proveedor participante de la red. Si recibe
servicios de un dentista que no está en la red, tal vez tenga que pagar los cargos del dentista en su totalidad.
Resumen de beneficios
Su dentista le informará si la atención odontológica que necesita está cubierta y si su plan odontológico la pagará. Los
miembros de HIP Basic y HIP State Plan Basic deberán abonar copagos por los servicios odontológicos. A continuación hay
una lista de algunos de los servicios odontológicos cubiertos:
Plan
• HIP Plus
•
•
•
•
•
Descripción de la cobertura de beneficios
• Exámenes orales cada seis meses
• Exámenes orales de emergencia
• Radiografías dentales
-- un juego completo cada tres años
-- radiografías de aleta de mordida cada 12 meses
• Limpieza dental cada seis meses
• Servicios menores de restauración, como empastes
• Servicios mayores de restauración, como coronas
Miembros de HIP Basic de
• Exámenes orales cada seis meses
19–20 años de edad
• Exámenes orales de emergencia
HPE (elegibilidad hospitalaria • Radiografías dentales
-- un juego completo cada tres años
presunta), miembros de 19–20
-- radiografías de aleta de mordida cada 12 meses
años de edad
• Teeth cleaning once every six months
HIP State Plan Basic
• Exámenes orales cada seis meses
• Exámenes orales de emergencia
HIP State Plan Plus
• Radiografías dentales
Todos los planes para em-- un juego completo cada tres años
barazadas
-- radiografías de aleta de mordida cada 12 meses
• Limpieza dental cada seis meses
• Servicios menores de restauración, como empastes
• Prótesis dentales y reparación de prótesis
• Extracciones
Servicios odontológicos que no están cubiertos
Su dentista puede darle la lista completa de servicios que cubre
Healthy Indiana Plan. También puede llamar al servicio al
cliente de MDwise para pedir la lista de servicios cubiertos.
Límites de los servicios odontológicos
Healthy Indiana Plan no tiene límites de costos ni máximos
para los servicios odontológicos.
Atención odontológica de emergencia
Si tiene dolor dental, llame a su dentista inmediatamente.
El dentista lo verá lo antes posible. También puede llamar
a NURSEon-call para solicitar ayuda. No debe ir a la
sala de emergencias si tiene dolor dental, a menos que
el dentista, su médico o personal de NURSEon-call le
indiquen que lo haga.
Página 24 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Atención oftalmológica
Los miembros de los siguientes planes tienen beneficios de atención oftalmológica:
• Hoosier Healthwise
• HIP Plus
• Miembros de HIP Basic de 19–20 años de edad
• HIP State Plan Plus
• HIP State Plan Basic
• Todas las embarazadas de HIP
Resumen de beneficios
Es posible que los miembros de HIP Basic y HIP State Plan Basic tengan que abonar copagos por los servicios oftalmológicos.
Exámenes oftalmológicos
• Un examen oftalmológico por año para miembros menores de 21 años.
• Un examen oftalmológico cada dos años para miembros mayores de 21 años.
• Los exámenes adicionales deben ser médicamente necesarios.
Anteojos (incluye marco y cristales)
• Un par de anteojos por año para miembros menores de 21 años.
• Un par de anteojos cada cinco años para miembros mayores de 21 años.
• Reparación o reemplazo de anteojos por motivos que escapan al control del miembro. Algunos ejemplos son
incendio, robo o accidente automovilístico.
Cómo obtener servicios de atención oftalmológica
Para recibir servicios de atención oftalmológica, llame a un oculista (un optometrista o un oftalmólogo). El oculista debe
tener un contrato con el estado de Indiana. Cuando haga una cita, asegúrese de preguntar si el consultorio tiene contrato
con el estado de Indiana. Puede buscar oculistas en MDwise.org/findadoctor. También puede llamar al servicio al cliente
de MDwise para que le ayudemos.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 25
Servicios de traslado
Traslados al consultorio del médico
MDwise cubre el traslado para citas
con el médico y el dentista para el
Paquete A de Hoosier Healthwise
y, en el plan de Hoosier Healthwise, embarazadas con
elegibilidad presunta. Si está en Healthy Indiana Plan,
puede obtener traslados si tiene los planes HIP State
Plan Plus y HIP State Plan Basic. Siempre puede obtener
traslados si está embarazada y es miembro de Hoosier
Healthwise o si tiene el plan HIP y llamó para avisarnos que
está embarazada.
MDwise cubre 20 viajes de ida o vuelta al consultorio del
médico o la clínica por año. Debe guardar los traslados
para cuando no pueda transportarse de otra manera. Si está
disponible en su zona, MDwise podrá darle un pase de autobús
para que vaya al médico. Un pase de autobús cuenta como
dos viajes de su límite de traslados. Si al pase le quedan más
traslados, puede usarlos para ir a otras citas importantes.
Debe pedir una ambulancia únicamente cuando se trate de
una verdadera emergencia. Si piensa que el problema que tiene
podría causarle un daño duradero o costarle la vida, llame al
911. Los miembros del Paquete C de Hoosier Healthwise
pueden pedir traslados en ambulancia únicamente en casos de
emergencias verdaderas, a un precio reducido. El copago por
cada viaje en ambulancia es de $10.00.
MDwise no cubre viajes a la farmacia.
Cómo programar un traslado (si no es una emergencia)
Debe llamar a MDwise para organizar el traslado el mismo
día que haga la cita con su médico. Si lo olvida, debe llamar
al menos dos días hábiles antes de la cita con el médico
para conseguir un traslado. Por ejemplo, si la visita es el
miércoles, debe llamar el lunes a más tardar. Los fines de
semana y los feriados no se cuentan. Avísenos si necesita un
traslado de urgencia.
CONSEJO:
No se olvide de llamar para
programar el traslado en cuanto
haya programado una cita con
el médico. Si cancela o cambia
la cita, llame inmediatamente a MDwise para
cancelar o cambiar el transporte.
¿QUIÉNES PUEDEN PEDIR TRASLADOS?
Los siguientes miembros pueden
pedir traslados:
• Todas las embarazadas de Hoosier
Healthwise o Healthy Indiana Plan
• Todos los miembros de HIP State Plan Plus
• Todos los miembros de HIP State Plan Basic
• Todos los miembros con un plan de Paquete A
o Paquete P de Hoosier Healthwise
Si ya usó los 20 traslados, si debe viajar a más de 50 millas
de su casa o si debe salir de Indiana, tendrá que llamar a
MDwise para pedir la autorización previa del traslado. Eso
significa que un enfermero deberá aprobar el viaje según
la necesidad médica. Si ese es su caso, llame al menos tres
días antes de la cita para programar el traslado. Eso nos dará
tiempo para que se apruebe su viaje.
Cuando llame para pedir un traslado deberá:
1. Programar su cita con el médico o dentista antes de
llamar para programar un traslado.
2. Tener su credencial de identificación de miembro
de MDwise a mano cuando llame para programar
• Su dirección y número de teléfono
• La fecha en que se necesita el traslado
• El horario de la visita al médico
• Nombre, dirección y número de teléfono del
médico o la clínica
• La cantidad total de pasajeros
• El horario en que cree que finalizará la visita
3. Llame al servicio al cliente de MDwise para
reservar su traslado. Preste atención y elija la opción
de transporte. Debe llamar entre las 8:00 a. m. y las
8:00 p. m., de lunes a viernes.
4. Los miembros deben llamar a la línea de traslados de
servicio al cliente de MDwise para pedir un viaje de
vuelta de la cita, NO a la compañía de transporte.
Página 26 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Redeterminación de los miembros para
miembros de Healthy Indiana Plan
Los miembros de Healthy Indiana Plan solo deben volver a afiliarse cada 12 meses. Eso también se conoce como
redeterminación. El proceso determinará si usted sigue siendo elegible. También determinará qué monto mensual deberá
pagar el año siguiente.
Setenta y cinco días antes de que termine su cobertura, recibirá un sobre de la División de Recursos Familiares con
información sobre cómo inscribirse para el año siguiente. Asegúrese de responder a todas las preguntas relacionadas con su
reinscripción. Lea esa información con MUCHA atención. Si tiene preguntas, no dude en llamarnos al servicio al cliente de
MDwise.
Debe completar ese formulario entero y enviarlo por correo a:
FSSA Document Center
P.O. Box 1630
Marion, IN 46952
Es muy importante que complete el formulario de reinscripción inmediatamente y que lo envíe. También puede mandar
el formulario completado por fax al 1-800-403-0864. La División de Recursos Familiares debe recibir ese formulario
completado al menos 45 días ANTES de que finalice su período de cobertura; de lo contrario, usted será retirado de HIP.
No podrá reinscribirse durante seis meses.
Si necesita ayuda para completar el formulario, llámenos y con gusto le ayudaremos. Además, si no recibe este formulario
60 días antes de la fecha de reinscripción, llame al 1-877-438-4479 para solicitar que le envíen otro.
Miembros de Healthy Indiana Plan que pasan a recibir cobertura por discapacidad o de Medicare
Todos los miembros de HIP deben solicitar su inscripción en otro programa de Medicare si son elegibles o se tornan elegibles para uno de ellos. Eso incluye Medicare para los mayores de 65 años y personas con discapacidad. Medicare le ayudará
en el proceso de solicitud si está cerca de cumplir 65 años. Si sufre una discapacidad, puede recibir Medicaid por discapacidad. Deberá solicitar su ingreso en ese programa. Healthy Indiana Plan lo ayudará a solicitar y obtener la cobertura de Medicaid
por discapacidad. Llame al 1-877-GET-HIP9 (1-877-438-4479) o visite in.gov/fssa. Puede recibir más información sobre
discapacidad u otros programas de asistencia que podrían satisfacer sus necesidades cuando HIP ya no sea la mejor opción
o ya no esté disponible para sus necesidades de atención médica. Cuando se apruebe la cobertura por discapacidad (u otro
programa de asistencia), por lo general tendrá una fecha de inicio retroactiva para la cobertura. Eso significa que es posible
que haya copagos y que usted deba pagarlos. HIP no cubrirá esos copagos.
Cuando un miembro de HIP pasa a ser elegible para Medicare, su cobertura de HIP finaliza. Medicare Parte A y Medicare
Parte B tienen distintas fechas de inicio. Le sugerimos que obtenga la cobertura de Medicare y que sepa cuándo finaliza su
cobertura de HIP y cuándo comienza la de Medicare. También le sugerimos que considere una cobertura “Medigap.” Se
trata de una cobertura adicional que le ayudará a pagar por servicios que Medicare no cubre por completo. Es importante
que revise su cobertura de Medicare y que obtenga el paquete óptimo de Medicare para cubrir sus necesidades. En algunos
casos, también necesitará una póliza adicional de “Medigap.” Eso ayudará a cubrir los servicios que no cubre Medicare y le
ayudará con lo que debe pagar, como copagos y deducibles. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite cms.
gov/Medigap para ver más opciones de cobertura. Para ver información general sobre Medicare y otros programas federales, puede visitar medicare.gov y cms.gov.
Cuando su cobertura del HIP ya no esté disponible o ya no sea la mejor opción, los programas mencionados pueden ofrecerle otras opciones de cobertura para la atención médica.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 27
Ayuda especial
MDwise cuenta con varias maneras de comunicarse con los
miembros que tienen necesidades especiales. A continuación se
muestran las instrucciones.
Miembros con impedimentos de audición y habla
1. Llame al Servicio de Retransmisión Telefónica de Indiana
(Relay Indiana Service) al 1-800-743-3333. También
puede marcar “711.” Ese número se puede utilizar en
cualquier lugar de Indiana.
2. Pídales que lo conecten con MDwise.
Asistencia con el idioma
1. El servicio al cliente de MDwise cuenta con representantes
que pueden comunicarse en distintos idiomas. Llámenos
al servicio al cliente de MDwise si se encuentra en el área
de Indianápolis.
2. Los representantes de servicio al cliente también pueden
incluir a un intérprete en la conversación si es necesario.
El representante de Servicio y el intérprete ayudarán a
responder sus preguntas.
Si Necesita Información de Otras Maneras
Si necesita que le hagamos llegar un manual de miembro u otra
información sobre MDwise, avísenos. Comuníquese con nosotros
si necesita la información impresa en letra más grande, escrita en
enlazándose
sistemaObtenga
Braille, ayuda
en formato
de casete de audio, etc.
a servicios comunitarios
HELPlink
MDwise también cuenta con
personal que puede ayudarle con
problemas difíciles como ayuda
Obtenga ayuda enlazándose
para hablar con su médico, para
a servicios comunitarios
asistir a las citas o para encontrar
servicios, como un grupo de apoyo para padres. Los defensores de
miembros pueden ayudarle si necesita una sugerencia o información
sobre otros servicios disponibles en su comunidad. Este programa se
llama HELPlink.
Directivas anticipadas
Las directivas anticipadas son documentos que puede completar
para proteger sus derechos relacionados con la atención médica.
Pueden ayudar a su familia o médico a comprender sus deseos
respecto de la atención médica que reciba. Usted puede:
•Decidir, en este momento, qué tratamientos médicos desea
o no desea recibir.
• Dar a otra persona el poder de actuar en su lugar en muchas
situaciones, incluidas las relacionadas con su atención
médica.
• Nombrar a alguien para que apruebe o desapruebe
sus tratamientos médicos cuando usted ya no esté en
condiciones de hacerlo.
• Informar a su médico, por anticipado, si quiere o no que
utilicen con usted sistemas de apoyo vital si alguna vez
fueran necesarios.
• Informar a su médico si desea ser donante de órganos.
Los tipos de directivas anticipadas reconocidas en Indiana incluyen:
1. Hablar con su médico y su familia directamente.
2. Donación de órganos y tejidos
3. Representante para cuestiones de atención médica
4. Declaración de testamento en vida o declaración sobre procedimientos para prolongar la vida
5. Directivas anticipadas para atención psiquiátrica
6. Declaración y orden de no resucitar (fuera del hospital)
7. Poder notarial
Las directivas anticipadas no lo privan de su derecho de tomar sus
propias decisiones. Las directivas anticipadas solo se aplican cuando
usted no está en condiciones de hablar por sus propios medios.
MDwise no puede negar la atención ni discriminar a los miembros
según ellos decidan preparar directivas anticipadas o no. MDwise
debe respetar las leyes estatales y federales. Su médico de MDwise
debe documentar en su registro médico si usted ejecutó o no
directivas anticipadas.
Si tiene alguna inquietud respecto de que una organización o un
proveedor de MDwise no estén cumpliendo con los requisitos de
directivas anticipadas, llame a servicio al cliente de MDwise.
Niños con necesidades especiales
Estudio de detección de necesidades médicas
Si cree que su hijo tiene necesidades especiales, MDwise puede
ayudarlo. Disponemos de un estudio de evaluación de la salud
(Estudio de detección de necesidades médicas) que puede realizar.
Para realizar la evaluación, deberá responder preguntas sobre la
salud de su hijo. Si completa la evaluación, puede sumar puntos
para MDwiseREWARDS. O llame al servicio al cliente de
MDwise y un representante le ayudará a identificar las necesidades
especiales de su hijo. Los niños con necesidades especiales pueden
recibir otros servicios.
Programa Primeros pasos (First Steps)
1-800-441-7837 (STEP)
Este programa brinda servicios para niños de hasta 3 años. Los
niños deben tener trastornos del desarrollo o una discapacidad.
Los servicios incluyen:
• Pruebas de detección y evaluaciones
• Ayuda para acceder a atención médica y otros recursos
• Cobertura para algunos servicios de salud que no cubre
Hoosier Healthwise
• Servicios de apoyo
• Educación y capacitación especiales para la familia
Programa de servicios especiales de atención médica
pediátrica (CSHCS)
1-800-475-1355
Este programa brinda servicios de atención médica a niños y
adolescentes hasta los 21 años de edad. El niño debe tener una
afección médica grave y crónica que presente alguno de los
siguientes aspectos:
• Ha durado o se espera que dure al menos 2 años
• O – Producirá discapacidad, desfiguración o
limitación funcional
• O – Requiere una dieta o dispositivos especiales
• O – Sin tratamiento, se produciría una afección
discapacitante crónica
Un coordinador de atención le ayudará a obtener todos los
servicios médicos que necesite. Para niños menores de 3 años, el coordinador también puede ayudarle con el programa Primeros pasos.
Página 28 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Programas especiales de MDwise para su salud
MDwise tiene varios programas adicionales para usted y su familia, que lo ayudarán a estar sano y mantenerse sano. Si
tiene alguna pregunta sobre cualquiera de los programas de MDwise, visite MDwise.org.
Obtenga ayuda enlazándose
a servicios comunitarios
Actividades divertidas y educacionales donde
usted puede aprender sobre la buena salud
Obtenga ayuda enlazándose
a servicios comunitarios
Este en control de su salud
Este en control de su salud
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 29
Programas especiales de MDwise para su salud (cont.)
Manejo de enfermedades
MDwise cuenta con programas especiales para miembros con ciertas afecciones de salud. A estos programas los llamamos INcontrol.
Estos programas especiales incluyen afecciones como:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
también llamada “pulmón de fumador”
•Asma
•Diabetes
• Enfermedad cardíaca
Este en control de su salud
•Depresión
• Insuficiencia cardíaca
• Autismo y otros trastornos similares
•ADHD
• Embarazo (BLUEBELLEbeginnings)
• Enfermedad renal crónica
Los programas INcontrol de MDwise pueden ayudarlo a aprender más sobre su afección y cómo
trabajar de la mejor manera con su médico. Un miembro del personal de INcontrol de MDwise
Este en control de su salud trabajará con usted para ayudarle a ocuparse de su afección. Usted es el factor más importante para
mejorar. Las medidas que tome para cuidar de su afección son las más importantes. Se lo guiará por un recorrido sobre información
básica acerca de su afección. Se le enseñará cuáles son las pruebas que debe realizarse y de las que usted y su médico puedan haberse
olvidado. También pueden enseñarle medidas que puede tomar para evitar que empeore su afección. Cuidarse y saber qué hacer
cuando suceden las cosas lo ayudará a mantenerse fuera de la sala de emergencias. Asistir a sus citas con el médico y comentarle lo que
aprendió en el programa INcontrol le ayudará a mantener su afección bajo control.
Los miembros de MDwise son elegibles para participar si tienen cualquiera de las afecciones mencionadas más arriba. Usted queda
inscrito automáticamente en el programa cuando MDwise recibe una reclamación de su médico que indica que usted tiene la
afección. Un miembro del personal de INcontrol de MDwise se comunicará con usted para comenzar a trabajar con usted y su
médico y le ayudarán a seguir los consejos de su médico y a iniciar el camino para tener su salud bajo control.
Si recientemente le diagnosticaron una afección o si desea hablar con alguien del personal de INcontrol para usar estos servicios, llame
a servicios al cliente de MDwise.
Si lo llama alguien de nuestro personal de INcontrol y usted no desea participar, simplemente puede optar por no ingresar al
programa en ese momento. O puede llamar a servicios al cliente de MDwise.
MDwise también ofrece un programa especial, BLUEBELLEbeginnings, para embarazadas que sean miembros de MDwise. Si está
embarazada y le han dicho que tiene un embarazo de alto riesgo o que puede tener complicaciones, llame a servicios al cliente de
MDwise. Le haremos algunas preguntas sobre su embarazo. Le enviaremos esta información a un trabajador social o personal de
enfermería que podrá comunicarse con usted para ofrecerle ayuda con cualquier problema del embarazo.
NURSEon-call
A veces tiene preguntas sobre su salud. Simplemente llame a nuestro número de atención
telefónica las 24 horas para hablar con personal de enfermería, no con un contestador
automático. Llame al servicio al cliente y elija la opción 1 y luego, la opción 4. Si es miembro
de HIP y en NURSEon-call le dicen que vaya a la sala de emergencias, no tendrá que pagar un
copago por esa visita.
SMOKE-free
¿Es usted fumador o consume tabaco de otras formas? ¿Desea dejarlo? ¡MDwise puede ayudarlo!
En primer lugar, es muy importante que hable con su médico sobre dejar el tabaco.
El médico puede ayudarle. Hay medicamentos de venta libre y recetados que podrían servirle.
Muchos de esos medicamentos están cubiertos. Su médico puede ayudarle a decidir cuál es el indicado para usted. Usted también
es elegible para recibir servicios de orientación para dejar de fumar, que su médico puede brindarle o bien derivarlo para ver a otro
profesional. Ingrese a MDwise.org/wellness/smokefree para obtener herramientas e información que lo ayuden a dejar de fumar.
Hay un programa llamado The Indiana Tobacco Quitline (Línea para dejar el tabaco de Indiana). Allí tienen asesores capacitados
o “Quit Coaches” que pueden ayudarle a dejar de consumir tabaco. Llame al 1-800-QUIT NOW (1-800-784-8669) o visite
in.gov/quitline.
Página 30 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Programa de MDwiseREWARDS
MDwise cuenta con un programa de recompensas para miembros de Hoosier Healthwise y de Healthy Indiana Plan. Si
completa las siguientes actividades, podrá sumar puntos para obtener tarjeta de regalo GRATUITAS. Algunas de esas
actividades se aplicarán a su caso y otras, no.
• Registrarse en el portal para miembros en Internet • Realizarse el control anual de HbA1 si tiene diabetes de MDwise
(análisis especial de glucemia)
• Responder preguntas sobre su salud (Estudio de
• Asistir a todas las consultas prenatales
detección de necesidades médicas)
• Concurrir al examen después del parto
• Miembros de HIP: Registrarse para recibir el estado • Completar todos los controles pediátricos requeridos
de cuenta mensual de HIP a través de myMDwise
• Realícese una prueba para detección de plomo
• Hacerse su examen o control anual
(6 meses–2 años de edad)
• Obtener un examen de detección de cáncer de cuello • Completar un programa para dejar el tabaco
de útero (prueba de Papanicolaou)
• Hacerse la mamografía anual
Todos los miembros tienen la oportunidad de sumar puntos y luego canjearlos
por una recompensa cuando hayan completado la actividad. Puede visitar
MDwise.org/rewards para ver qué regalos puede elegir y la cantidad de puntos
que necesita para hacer el canje. También puede ingresar al portal para miembros
de MDwise y consultar sus puntos todas las veces que quiera. O puede llamar al
servicio de atención al cliente de MDwise. Un representante puede informarle
cuántos puntos tiene, enviarle por correo una lista de regalos entre los que puede
elegir y hacer un pedido en su nombre.
Estas son algunas reglas que debe seguir para sumar y canjear los puntos:
1.Usted o su hijo deben ser miembros de Hoosier Healthwise o Healthy Indiana Plan de MDwise al momento
de recibir el servicio o realizar la acción.
2. Usted o su hijo deben ser miembros de Hoosier Healthwise de MDwise o de Healthy Indiana Plan al momento
de canjear sus puntos y obtener la tarjeta de regalo.
3.Si solo tiene cobertura durante su embarazo, igual puede canjear puntos hasta seis meses después de que haya
finalizado su embarazo. Se puede realizar incluso si no es elegible para un programa diferente de MDwise después
del embarazo. Quizá deba llamar al servicio al cliente de MDwise para canjear los puntos.
4. Cada miembro solamente puede canjear puntos por hasta $50 cada año. Esto significa que lo más que puede
ganar es una recompensa de $50 cada año.
5. Los puntos que sume por cada actividad vencerán 12 meses después de la fecha de la actividad. Por ejemplo, si se
hace el examen físico anual el 1.º de julio de este año, sumará 25 puntos. Los 25 puntos de esa visita vencerán
el 1.º de julio del año siguiente. Debe usar esos puntos antes de que se venzan o los perderá.
6. Es su responsabilidad asegurarse de que tengamos la dirección correcta en todo momento. Si le enviamos una
tarjeta a una dirección incorrecta, no la reenviaremos. Sólo se la reenviaremos si la recibimos de vuelta por correo.
7. A veces, sus puntos no aparecen en el sistema inmediatamente. Muchos de los puntos que puede sumar dependen
de que su médico nos envíe la reclamación o la factura por ese servicio. En ocasiones eso tarda varios meses. Le
pedimos que tenga paciencia.
8. MDwise se reserva el derecho de cambiar el programa de recompensas en cualquier momento. Mantendremos el
sitio web actualizado con los cambios.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 31
Cambios que debe informar y cambios de médico
y plan para miembros de Hoosier Healthwise
Nueva dirección, número de teléfono, cambio en ingresos o cambio en el tamaño de la familia
Si se muda, cambia su número de teléfono, tiene un cambio en sus ingresos o cambia el tamaño de su familia, debe
avisar a la Division of Family Resources (División de Recursos Familiares (DFR)). Diríjase a http://www.in.gov/fssa/
dfr/2999.htm. Haga clic en “Manejo de los beneficios actuales.” Inicie sesión en el sistema para hacer su cambio.
También puede llamar al servicio de atención al cliente de MDwise. Podemos ayudarlo.
Período de inscripción abierta
Los miembros de Hoosier Healthwise estarán inscritos en el plan
de salud elegido durante un período de un año. Usted está en el
plan de salud de MDwise. Los miembros nuevos tienen 90 días
para decidir si desean mantener el plan de MDwise. A partir
de entonces, una vez por año, tendrá un período de inscripción
abierta. Durante ese tiempo, tendrá otra oportunidad para elegir
un nuevo plan de salud. Una vez que termine el período de
inscripción abierta, usted seguirá inscrito en el plan de salud que
haya elegido durante el resto del período de 12 meses, a menos
que deje de ser elegible para Hoosier Healthwise.
Sí podrá cambiar el médico de su plan de salud en cualquier
momento. Consulte la página 33 para ver cómo cambiar de
médico. Recuerde que lo mejor para su salud es quedarse con un
médico en vez de cambiar de médico a menudo.
CONSEJO:
Llame a MDwise lo más
pronto posible una vez
que sepa cuál es su nueva
dirección o número de teléfono.
Esto nos ayudará a poder informarle
sobre programas especiales y brindarle
información importante sobre salud.
También puede cambiar el plan de salud en cualquier momento si tiene una “causa justa.” Los motivos se
enumeran a continuación:
• El plan de salud no tiene acceso a servicios cubiertos médicamente necesarios.
• El plan de salud no cubre el servicio que usted necesita, por motivos morales o religiosos.
• Usted necesita que se realicen servicios relacionados al mismo tiempo; no todos los servicios relacionados están
disponibles dentro de la red del plan de salud; y su médico de cabecera u otro proveedor consideran que obtener
esos servicios por separado implicaría un riesgo innecesario para usted.
• El plan de salud no tiene proveedores con experiencia en sus necesidades de salud.
• Mala calidad de la atención. La mala calidad de la atención incluye no cumplir con estándares establecidos de la
atención médica y barreras idiomáticas o culturales significativas.
• El médico de cabecera (PMP) del miembro abandona el plan de salud, y el plan de salud no puede elegir un
nuevo PMP adecuado para las necesidades del miembro.
Si cree que tiene un motivo de “causa justa,” primero debe comunicarse con MDwise para que tratemos de resolver su
problema. Si todavía no está satisfecho después de comunicarse con nosotros, puede llamar a la Línea directa de Hoosier
Healthwise al 1-800-889-9949 y ellos revisarán su solicitud.
Si usted o sus familiares quieren quedarse con MDwise, no es necesario que haga nada. Usted seguirá inscrito en el
plan de salud de MDwise. Si no quiere continuar en el plan de salud de MDwise, llame a la Línea directa de Hoosier
Healthwise al 1-800-889-9949 para hacer el cambio.
Si no solicita un cambio durante los primeros 90 días, seguirá con MDwise. Si tiene alguna pregunta, llame a servicio al
cliente de MDwise.
Página 32 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Cambios que debe informar y cambios de médico y
plan para miembros de Hoosier Healthwise (cont.)
Otros planes de seguro
Si usted o su hijo tienen otro seguro de salud, debe hacérnoslo saber. Llame a MDwise o a su asistente social. También debe
informarnos (o informar a su asistente social) si:
•Se producen cambios en su seguro.
• Se lesiona en un accidente automovilístico.
• Se lesiona en el trabajo.
• Se lesiona y es posible que un tercero tenga que cubrirlas.
Se supone que los otros planes de seguro deben ayudar a pagar por la atención que necesita. Al informarnos al respecto,
puede asegurarse de que así sea. Informarnos sobre sus otros seguros no reducirá sus beneficios de MDwise.
Cambio del médico o del plan
Si no está satisfecho con la atención médica o con el médico suyos, llame a MDwise. Esperamos que desee seguir siendo
miembro de MDwise. Le ayudaremos a solucionar cualquier problema que pueda tener.
También podemos ayudarlo a cambiar de médico, por ejemplo:
• Si se muda.
• Si su médico se ha mudado o ya no trabaja para MDwise.
• Si no está satisfecho con la atención que le brinda MDwise.
• Si alguna persona de MDwise lo ha tratado en forma grosera.
• Si el médico no le devuelve las llamadas.
• Si ha tenido problemas para obtener la atención que desea o que su médico dice que necesita.
• Otros motivos; llame para obtener más información.
Para cambiar su médico o el médico de su hijo o para pedir una lista de médicos de su área, llame al servicio al cliente de
MDwise. También puede visitar MDwise.org/findadoctor para ver una lista de los médicos de MDwise.
Información importante acerca de los médicos de MDwise
Puede buscar información sobre los médicos de MDwise en
MDwise.org/findadoctor. Allí encontrará mucha información
sobre los médicos y otros proveedores, que incluye ubicación del
consultorio, número de teléfono, si por el consultorio pasa alguna
ruta de autobús, qué idiomas hablan, etc. Si tiene preguntas
acerca de la calidad de los proveedores de MDwise, consúltenos.
Puede hablar con servicio al cliente de MDwise y nosotros
podremos buscar médicos específicos para usted. La información
que le proporcionemos puede incluir estado de certificaciones
y certificaciones de juntas médicas, información sobre licencia
y acreditación e historial de quejas. También puede encontrar
información sobre la calidad de los centros, por ejemplo, hospitales,
de la red de MDwise. Visite MDwise.org/findadoctor, donde
encontraré enlaces a información de hospitales. El Departamento de
Salud y Servicios Humanos recopila esa información a nivel nacional.
Recuerde que lo mejor para su salud o la de su hijo es quedarse con
un médico en vez de cambiar de médico a menudo.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 33
Inscripción de recién nacidos
Paquete A de Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Todos los miembros de MDwise deben tener su médico
asignado, incluso los recién nacidos. Usted debe seleccionar
un médico para su bebé durante el embarazo. Luego, llame a
MDwise para informarnos. Otras personas, como asistentes
sociales o personal de enfermería, pueden ayudarla a tomar esta
decisión, pero aún así, debe llamarnos para hacer la selección.
CONSEJO:
Lo mejor es elegir el médico de
MDwise de su bebé antes del
nacimiento. Si usted no elige el
médico de su bebé durante el
embarazo, nosotros elegiremos un médico
para el bebé. Este quizá no sea el médico
que usted quiere, por eso lo mejor es
que lo elija usted. Tome esta importante
decisión a tiempo.
Cómo elegir el médico de su bebé:
1. Una vez embarazada, comience a pensar acerca de qué
médico quiere para su bebé. Dado que usted es socia de
MDwise, debe elegir un médico de MDwise para su bebé
también. Su familia, sus amigos y su médico pueden darle
buenos consejos al respecto.
2. No bien haya elegido el médico del bebé, llame a MDwise
para informar su elección. Llámenos al servicio al cliente
de MDwise. También puede llamar a Hoosier Healthwise al 1-800-889-9949.
3. No bien nazca su bebé, llame a su asistente social, a la oficina local de DFR o a Document Center al 1-800-403-0864
para obtener un número de tarjeta de Hoosier Health para su bebé. A quién llame depende del condado en el que viva.
Paquete C de Hoosier Healthwise
Cuando una mujer que tiene el Paquete C queda embarazada, debe llamar a Hoosier Healthwise al 1-800-889-9949 para
enterarse de cómo inscribir al bebé cuando nazca. El bebé de su hija no quedará inscrito automáticamente. Usted debe
llamar para registrar al bebé para que reciba los beneficios de salud.
Esas normas también se aplican si sus hijos tienen los beneficios del Paquete C y usted se entera de que va a tener otro
bebé. Usted debe registrar a cada uno de los niños o no recibirán los beneficios. Aunque debe esperar hasta que el bebé
nazca para registrarlo y que obtenga los beneficios, usted o su hija pueden elegir
un médico para el bebé antes de su nacimiento. Es muy importante asegurarse de
que el bebé obtenga los beneficios del médico que usted desea una vez que el bebé
haya nacido.
Cuando inscriba a un recién nacido, no se olvide de elegir al médico del bebé:
1. En cuanto usted o su hija queden embarazadas, hable con sus familiares, amigos
o con su médico acerca de las ideas que tengan para un buen médico para
el bebé.
2. Una vez que haya elegido un médico para el bebé, llame a servicio al cliente
de MDwise. También puede llamar a Hoosier Healthwise al 1-800-889-9949.
Otras personas, como asistentes sociales o personal de enfermería, pueden
ayudarlas a usted o a su hija a tomar esa decisión, pero aun así tendrá que
llamar para hacer la selección.
3. Cuando nazca su bebé, llame a su asistente social, a la oficina local de DFR o a
Document Center al 1-800-403-0864 registrar a su bebé en Hoosier Health.
Página 34 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Cambios que debe informar y cambios de médico
y plan para miembros de Healthy Indiana Plan
Nueva dirección o número de teléfono
Si se muda o cambia su número de teléfono, debe informar a la División de Recursos Familiares (Division of Family
Resources, DFR). Diríjase a http://www.in.gov/fssa/dfr/2999.htm. Haga clic en “Manejo de los beneficios actuales.”
Inicie sesión en el sistema para hacer su cambio. También puede llamar al servicio de atención al cliente de MDwise.
Podemos ayudarlo.
Otros planes de seguro
Si usted tiene otro seguro de salud, debe hacérnoslo saber. No es elegible para el Healthy Indiana Plan si tiene otro seguro
médico. También debe informarnos a nosotros y a Healthy Indiana Plan (1-877-438-4479) si:
• Se producen cambios en su seguro.
• Se lesiona en un accidente automovilístico.
• Se lesiona en el trabajo.
• Se lesiona y es posible que un tercero tenga que cubrirlas.
Fragilidad médica
Los miembros que tienen ciertas afecciones médicas pueden ser elegibles para una mejora de los beneficios. MDwise monitoreará sus afecciones de salud y le informará si reúne los requisitos para esos beneficios. Si piensa que tiene una afección
médica que puede reunir los requisitos, llame al servicio al cliente de MDwise. Se puede considerar que una persona tiene
fragilidad médica en cualquiera de los siguientes casos:
• tiene un trastorno mental discapacitante;
• tiene un trastorno crónico de abuso de sustancias;
• tiene afecciones médicas graves y complejas;
• tiene discapacidad física, intelectual o del desarrollo que deteriora significativamente su capacidad de realizar una o más
actividades cotidianas o
• tiene una determinación de discapacidad según los criterios de la Administración de la Seguridad Social.
Si tiene una afección, trastorno o discapacidad como los descritos anteriormente, puede recibir beneficios adicionales,
denominados beneficios de HIP State Plan. Los beneficios de HIP State Plan brindan una cobertura integral, que incluye
servicios oftalmológicos, odontológicos, traslados que no sean de emergencia y quiroprácticos. Esos beneficios de HIP State
Plan se mantendrán mientras su afección médica, trastorno o discapacidad siga cumpliendo los requisitos de fragilidad
médica. MDwise puede comunicarse con usted anualmente para revisar su estado de salud. Es importante que responda
a todas las preguntas para mantener los beneficios de HIP State Plan. Si no cumple con la verificación de su estado ante
la solicitud de MDwise, podrá seguir teniendo acceso a la cobertura integral, que incluye servicios oftalmológicos y odontológicos, participando en HIP Plus, pero perderá el acceso a los beneficios adicionales de HIP State Plan, que incluyen la
cobertura de traslados que no son de emergencia y servicios de un quiropráctico. Si tiene preguntas o si hay cambios en su
estado de salud, comuníquese con el servicio al cliente de MDwise.
Cambio de médico
Si no está satisfecho con su atención médica o con su médico, llame a MDwise. Le ayudaremos a solucionar cualquier
problema que pueda tener.
También podemos ayudarle a cambiar de médico, por ejemplo, si:
• Usted se mudó.
• Su médico se mudó o ya no trabaja para MDwise.
• Su médico no le devuelve las llamadas.
• Tiene problemas para obtener la atención que desea o que su médico dice que necesita.
• Su médico fue asignado por MDwise antes de que usted tuviera la oportunidad de elegir un médico.
• Otros motivos; llame para obtener más información.
Para cambiar su médico o para solicitar una lista de médicos de su área, llame a servicio al cliente de MDwise. También puede
visitar MDwise.org/findadoctor para ver una lista de los médicos de MDwise. Recuerde, por su salud, es mejor si se queda
con un médico, en vez de cambiar de médico a menudo.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 35
Cambios que debe informar y cambios de médico y plan
para miembros de Healthy Indiana Plan (cont.)
Información importante acerca de los proveedores de MDwise
Puede buscar información sobre los médicos de MDwise en MDwise.org/findadoctor. Allí encontrará mucha información
sobre los médicos y otros proveedores, que incluye ubicación del consultorio, número de teléfono, si por el consultorio pasa
alguna ruta de autobús, qué idiomas hablan, etc. Si tiene preguntas acerca de la calidad de los proveedores de MDwise,
consúltenos. Puede hablar con servicio al cliente de MDwise y nosotros podremos buscar médicos específicos para
usted. La información que le proporcionemos puede incluir estado de certificaciones y certificaciones de juntas médicas,
información sobre licencia y acreditación e historial de quejas. También puede encontrar información sobre la calidad de
los centros, por ejemplo, hospitales, de la red de MDwise. Visite MDwise.org/findadoctor, donde encontraré enlaces a
información de hospitales. El Departamento de Salud y Servicios Humanos recopila esa información a nivel nacional.
Recuerde que lo mejor para su salud es ver a un solo médico en lugar de cambiar de médico con frecuencia.
Cambio de plan
Esperamos que esté conforme con los servicios que recibe de MDwise. Si no está conforme, llame a servicio al cliente de
MDwise y trataremos de ayudarlo. Si es elegible para cambiar de plan, puede llamar al 1-877-GET-HIP9 para hacerlo.
Puede cambiar su plan:
• Antes de que se efectivice su primer aporte a POWER Account.
• A fin de año, cuando se vuelve a evaluar su elegibilidad para el Healthy Indiana Plan.
• Si tiene problemas relacionados con la calidad de la atención que no podemos solucionar.
• Si queda embarazada y elige pasar de su plan HIP al plan HIP Maternity.
Cambio del monto de sus aportes
Si hay un cambio en la cantidad de integrantes de su familia o en sus ingresos mientras tiene Healthy Indiana Plan, debe
informar ese cambio. Algunos ejemplos son un nacimiento, una muerte, divorcio o alguien que se muda a su casa o deja de
vivir en ella. Debe informar las pérdidas de empleo o cambio en los ingresos mientras tenga cobertura de HIP. Si su familia
tiene más integrantes o sus ingresos disminuyeron, se puede volver a calcular sus aportes a una tasa más baja. Llame al
1-877-438-4479 para pedir más información.
Qué hacer si paga más del 5% de su ingreso anual
Si ha pagado más del 5% de su ingreso por atención médica en un trimestre de
beneficios dado (cada tres meses de cobertura a partir de la primera fecha de entrada
en vigencia), avísenos. Lo más probable es que usted u otro miembro de su familia
haya pagado ese dinero por:
• aportes mensuales para la cobertura de HIP
• copagos
• primas de CHIP
Si esos conceptos suman más del 5% de su ingreso en un trimestre de beneficios dado,
es posible que no deba pagar copagos en el futuro. Además, los miembros de HIP Plus
solo tendrán que pagar el aporte mínimo de $1 para mantener la inscripción en HIP
Plus. Si piensa que ese es su caso, lo verificaremos durante su inscripción en MDwise.
Si no está de acuerdo con el total o tiene gastos médicos de otros miembros de la
familia, necesitaremos ver copias de los recibos como confirmación.
Puede enviar solicitudes y documentación a:
MDwise Customer Service
P.O. Box 44236
Indianapolis, IN 46244-0236
Nosotros revisaremos toda su documentación. Confirmaremos si pagó más
del 5% de sus ingresos durante un trimestre de beneficios. Le informaremos el
resultado de nuestra revisión.
Página 36 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Qué hacer si recibe una factura por atención médica
MDwise solamente paga a los proveedores por los servicios cubiertos que le brindan. Con la excepción de los copagos que
debe pagar por los planes HIP Basic y HIP State Plan Basic, un proveedor no puede solicitar que usted, sus familiares u
otras personas hagan pagos adicionales por esos servicios cubiertos.
En general, los proveedores de servicios de salud no pueden hacer ninguna factura a los miembros de Hoosier Healthwise o
de Healthy Indiana Plan, a menos que sea por servicios no cubiertos.
Si recibe una factura por servicios de salud, asegúrese de seguir los pasos que se detallan a continuación. De lo contrario, es
posible que la envíen a una agencia de cobranzas.
• Comuníquese con el proveedor de servicios de salud para asegurarse de que sabe que usted pertenece al plan de MDwise Plan.
• Asegúrese de que el cargo no sea su copago. Se pueden facturar copagos. Para ver una lista de copagos, vaya a la
página 15 y busque los copagos de su plan.
• Si la factura no es por su copago o si el copago es incorrecto, comuníquese con MDwise. Asegúrese de tener la
factura a mano.
Los proveedores conocen los límites impuestos a sus servicios. Si MDwise no cubre un servicio, el proveedor debe
informarle al respecto antes de brindarle el servicio.
Es posible que los proveedores le cobren por servicios no cubiertos por MDwise si:
• Antes de brindarle el servicio el proveedor le informó que no estaba cubierto.
• Usted accedió por escrito a pagar por el servicio.
Recuerde llevar consigo su credencial de Hoosier Health o de MDwise a todas sus citas de atención médica y mostrarla al
personal del consultorio.
Servicio al cliente de MDwise
Estamos aquí para responder todas sus preguntas acerca de Hoosier Healthwise o Healthy Indiana Plan de MDwise. Si
tiene algún reclamo, estamos para resolver el problema. Queremos que reciba la
mejor atención y servicio posibles.
Hay un representante de MDwise para ayudarle de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
(EST) de lunes a viernes. También hay representantes fuera del horario de
atención que pueden ayudarlo 24 horas al día todos los días de la semana
(cerramos durante los feriados principales). Puede comunicarse con nosotros si
tiene preguntas o inquietudes a través de nuestro sitio web, en MDwise.org/
contactus. También puede buscar en nuestro sitio web las noticias e información
que necesita sobre su plan de MDwise.
Queremos brindarle un servicio de alta calidad. Por tanto, este es nuestro
compromiso con usted:
• Si tiene un problema, lo escucharemos.
• Haremos todo lo posible por solucionar su problema.
Llámenos al 1-800-356-1204 o al 317-630-2831 si se encuentra en el área de
Indianápolis, para dejarnos sus comentarios, tanto positivos como negativos.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 37
Fraude y abuso
Puede informar un caso de fraude y abuso llamando a servicio al cliente de MDwise. No está obligado a dar su nombre. Si
lo hace, el proveedor o miembro no se enterará de que usted llamó.
Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de proveedores de atención médica son:
• Facturar o cobrar servicios cubiertos por MDwise
• Ofrecer regalos o dinero para que reciba tratamiento o servicios
• Ofrecerle servicios gratuitos, equipos o suministros a cambio de usar su número de Hoosier Healthwise o de Healthy Indiana Plan
• Darle tratamiento o servicios que usted no necesita
• Abuso físico, mental o sexual por parte de personal médico
Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de los miembros son:
• Miembros que venden o prestan sus credenciales identificatorias a personas que no están cubiertas por Hoosier Healthwise o por Healthy Indiana Plan
• Miembros que abusan de sus beneficios y tratan de conseguir fármacos o servicios que no son médicamente necesarios
Ayude a MDwise a detener los fraudes y abusos
• No informe a nadie su número de credencial de Hoosier Health o MDwise. Está bien que se lo diga a su médico, la clínica, el hospital, la farmacia, a Hoosier Healthwise, Healthy Indiana Plan o a servicio al cliente de MDwise.
• No permita que nadie tome prestada o use su credencial de Hoosier Health o MDwise.
• No solicite a su médico ni a ningún proveedor de atención médica atención médica que no necesite.
• Junto con su médico de cabecera, asegúrense de obtener toda la atención que necesita.
• No comparta su información de Hoosier Healthwise, Healthy Indiana Plan u otra información médica con nadie que no sea su médico, clínica, hospital u otro proveedor de servicios de salud.
Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con fraude y abuso, llame a servicio al cliente de MDwise.
Programa Elecciones Correctas
¿Qué es el Programa Elecciones Correctas (Right Choices Program, RCP)?
El Programa Elecciones Correctas (Right Choices Program) es un programa
de gestión de casos de MDwise para personas que necesitan ayuda para usar
sus beneficios de atención médica. Las personas del Programa Elecciones
Correctas pueden estar seguras de obtener una buena atención médica porque
cada una cuenta con un equipo que le ayuda a gestionar su atención.
¿Quiénes integran su equipo del Programa Elecciones Correctas?
• Un médico de cabecera (PMP) • Una farmacia • Un hospital
• Un administrador de atención de MDwise • Usted
El equipo colaborará para decidir cuándo, dónde y cómo usted recibirá
atención médica.
¿Cuánto tiempo debe permanecer en el Programa Elecciones Correctas?
Permanecerá en el Programa Elecciones Correctas hasta que sus elecciones
demuestren que ya no necesita ayuda adicional para recibir atención médica.
MDwise revisará sus antecedentes médicos después de que sus médicos
lo hayan atendido durante dos años. Luego el equipo decidirá si sería
beneficioso para usted dejar el programa o si debe continuar en el
Programa Elecciones Correctas.
Página 38 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Compromiso de MDwise con la atención de calidad
MDwise siempre está buscando nuevas formas de ayudarlo a mejorar su salud. Todos los miembros de MDwise merecen
servicios médicos de alta calidad, seguros y culturalmente adecuados. Para garantizar esto, el programa de calidad de
MDwise controla la atención y los servicios que los miembros reciben a lo largo del año. El programa de calidad controla
lo siguiente:
• Que los miembros reciban los servicios que necesitan
• Que los miembros reciban los servicios en el momento en que los necesitan
• Las respuestas de las encuestas de satisfacción de los miembros
Estos controles nos ayudan a trabajar de cerca con nuestros medico para realizar cualquier cambio que sea necesario. Estos
controles también nos ayudan a saber qué información necesitan que le proporcionemos los miembros.
En nuestro sitio web, MDwise.org, encontrará una copia del programa de Mejora de la calidad de MDwise. También
puede llamar a servicio al cliente de MDwise y solicitar una copia impresa.
MDwise tiene una certificación especial
Los planes Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan de MDwise están certificados por el Comité Nacional para el
Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Eso quiere decir que MDwise pasó
satisfactoriamente una revisión de normas de calidad y mediciones de desempeño que se aplican a los planes de salud de
Medicaid. La evaluación del NCQA tiene reconocimiento a nivel nacional. Queremos asegurarnos de darles a nuestros
miembros la mejor atención. Eso muestra nuestro compromiso con la calidad. Verá un sello especial en muchos de los
materiales de MDwise que reciba. Solo los planes de salud que pasaron la revisión pueden usar ese sello. El programa
de acreditación de Nuevo plan de salud del NCQA se aplica a los planes de salud que tienen menos de 36 meses de
antigüedad. El programa es diferente del programa de acreditación de plan de salud del NCQA.
Encuesta a miembros y programas de mejora
Su opinión es muy importante para nosotros. MDwise realiza una encuesta de satisfacción de los miembros todos los años.
Primero, estas encuestas se envían por correo electrónico. Si no recibimos una respuesta por correo electrónico, se realiza un
llamado de seguimiento. Esta encuesta ayuda a MDwise a saber cómo podemos convertirnos en el mejor plan médico posible.
Nos ayuda a saber qué estamos haciendo bien y qué necesitamos mejorar.
Es posible que los miembros de MDwise también reciban llamados telefónicos. Un tipo de llamado puede ser para controlar
sus necesidades médicas. Sus respuestas le ayudan a MDwise a saber qué programas pueden ser los indicados para usted. Otro
tipo de llamado puede recordar a los miembros acerca de la atención preventiva
importante. El operador de MDwise le informará de inmediato quién es y la razón
por la que está llamando.
Si tiene alguna pregunta, en cualquier momento, acerca de estas llamadas o de la
encuesta, llame a servicio al cliente de MDwise.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 39
Cómo recibir ayuda si tiene un problema
Cómo recibir ayuda ante un problema
La calidad del servicio que obtiene de MDwise es importante para nosotros.
Si tiene alguna inquietud o no está satisfecho, llame a servicio al cliente de
MDwise. Debe hacerlo en un plazo de 60 días desde que tuvo el problema.
Si no está satisfecho con un servicio que recibe, un representante de servicio al
cliente de MDwise presentará una queja formal. El representante de servicio
al cliente intentará resolver su inquietud inmediatamente. Luego habrá un
seguimiento con una carta enviada en un plazo de 20 días hábiles.
En caso de una emergencia, las quejas formales se procesan con más rapidez.
Esto se denomina una queja formal “expeditiva.” Si es posible dar una solución
expeditiva a su caso, reveremos el caso y le comunicaremos nuestra decisión
dentro de las 48 horas.
Cómo presentar una apelación
Si no está de acuerdo con una decisión comunicada, tiene derecho a solicitar
una revisión posterior del problema. Esto se denomina “apelación.” Puede
presentar una apelación a cualquier decisión relacionada con la atención
médica. Otra persona, como su médico, puede hacerlo en su nombre, si así
lo desea.
Debe presentar la apelación en un plazo de 33 días desde la fecha en que
se tomó la decisión. Al presentar una apelación, es posible que usted pueda
continuar recibiendo un servicio que le haya sido negado. Esto será posible
solamente si usted ya estaba recibiendo esos servicios. Debe enviar su
apelación antes de que la negativa a prestar el servicio entre en vigor.
Si MDwise decide que no se autorizarán los servicios, deberá pagar por
ellos. Consúltenos acerca de la continuación de los servicios en caso de
que sea importante.
Cómo presentar una apelación:
Paso 1. Presentar la apelación
Debe escribir una carta. Puede llamar al departamento de servicio al cliente
de MDwise para que le ayuden a escribir la carta. En la carta, debe incluir
lo siguiente:
• Su nombre, dirección, número de teléfono y número de credencial
de MDwise
• Fecha y descripción del servicio que le negaron
• Información adicional que pueda aportar algo a la revisión
• Debe firmar la carta
Guarde una copia de estos documentos. Luego, envíenos el original a:
MDwise Customer Service Department
Attn: Appeals
P.O. Box 44236
Indianapolis, IN 46244-0236
Su apelación debe presentarse en el lapso de los 33 días calendario posteriores a
la recepción de la carta de rechazo. Puede solicitarle a alguien más que presente
la apelación por usted, que puede ser su médico si usted lo desea. También
puede enviar comentarios escritos o información.
El panel de apelaciones de MDwise revisará su problema. MDwise le enviará
una carta con la fecha en la que se reunirá el panel de apelaciones. Puede
hablar con el panel si lo desea. También puede solicitar que alguien hable por
usted. Esto puede realizarse en persona o por teléfono.
MDwise le enviará una carta con una respuesta a su apelación en el lapso de
25 días hábiles desde el momento que revisemos su apelación.
Tiene derecho a revisar las copias de los documentos que estén relacionados
con su apelación. Esto incluye los registros que utilizamos para tomar la
decisión, como la información sobre los beneficios, norma o guía estatal.
Llámenos si desea revisar estos registros. Le proporcionaremos copias de esta
información sin costo alguno si lo solicita.
Paso 2. Solicitar una revisión de apelación externa
Si no está de acuerdo con el panel de decisiones de MDwise, puede solicitar
una revisión de apelación externa. Hay dos opciones respecto de una
revisión de apelación externa. Puede seleccionar (1) una revisión externa
por parte de un panel de audiencia estatal imparcial o (2) una revisión
externa por parte de una organización de revisión independiente. Si primer
elige la organización de revisión independiente, igual puede solicitar una
audiencia estatal imparcial si la organización de revisión independiente
confirma la negativa.
Para una audiencia estatal imparcial
Debe solicitar la audiencia estatal imparcial en el lapso de 33 días hábiles
posteriores a la carta de decisión de apelación de MDwise. Para solicitar una
audiencia estatal imparcial, debe comunicarse con el Estado, en forma directa
y por escrito a:
MS04
Indiana Family and Social Services Administration
Office of Family Resources
402 W. Washington St. RM W392
Indianapolis, IN. 46204
Attn: Hearing and Appeals
El departamento de audiencia estatal imparcial le responderá en forma
directa en relación con su solicitud. Puede decidir asistir a la audiencia estatal
imparcial usted mismo o enviar a un representante. Cuando se tome una
decisión, se le informará el resultado. Si la audiencia estatal imparcial decide a
su favor, MDwise autorizará los servicios denegados de inmediato.
Para una organización de revisión independiente
Debe solicitar una revisión de queja formal externa por parte de una
organización de revisión independiente en el lapso de 45 días calendario de
la carta de apelación de denegación de MDwise a:
MDwise Medical Management
Attn: Appeals
P.O. Box 441423
Indianapolis, IN 46244
La decisión tomada por la organización de revisión independiente es
vinculante y MDwise autorizará el servicio de inmediato si la decisión resulta
a su favor.
Si en cualquier momento tiene preguntas acerca del proceso del panel de
apelación interna de MDwise o el proceso de audiencia estatal imparcial y/o de
la organización de revisión independiente, comuníquese con el departamento
de atención al cliente, para obtener ayuda.
Paso 3.
Si seleccionó una revisión externa por parte de una organización de revisión
independiente y la decisión no resultó a su favor, puede solicitar un panel de
audiencia estatal imparcial. Debe solicitar la audiencia estatal imparcial en el
lapso de 33 días hábiles de la carta de decisión de apelación de MDwise.
Para solicitar una audiencia estatal imparcial, consulte la sección “Para una
audiencia estatal imparcial.”
Otras notas: En caso de emergencia, las apelaciones se tratarán de inmediato.
A esto se lo denomina apelación “expeditiva.” Si se le puede dar una solución
expeditiva a su caso, lo revisaremos y le notificaremos la decisión en el lapso de
72 horas. Llámenos al servicio al cliente de MDwise para ver si es posible.
Página 40 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Sus derechos y responsabilidades
MDwise brinda acceso a atención médica a todos sus miembros, sin hacer distinciones según la religión, raza, nacionalidad, color de la
piel, orígenes étnicos, discapacidades, sexo, orientación sexual o edad.
La atención médica tiene fundamento en principios científicos. Le brindamos atención mediante una asociación que incluye a su
médico, MDwise, otros miembros de nuestro personal de atención médica y usted, nuestro miembro.
salud diferente.
MDwise se compromete a “formar un equipo” con usted
•
Recibir atención médica que no le provoque ninguna
y con su médico. Nosotros:
incomodidad por causa de su cultura.
• Trataremos a usted y a su familia con dignidad y respeto.
• Elija la opción de exclusión voluntaria de la administración de
• Mantendremos su privacidad personal. Mantendremos
cuidado si usted es un indígena norteamericano o nativo de
la confidencialidad de sus registros médicos conforme lo
Alaska.
establece la ley.
•
Estar libre de toda forma de limitación o aislamiento utilizada
• Le daremos una explicación clara sobre su estado de
como
forma de coerción, sanción, conveniencia o represalia,
salud. Usted tiene derecho a participar en todas las
conforme
las regulaciones federales. Esto significa que su
decisiones terapéuticas que le conciernen. Si comprende
médico
no
puede encerrarlo o aislarlo simplemente porque es
qué alternativas tiene, podrá decidir mejor si desea un
más fácil. El médico no puede obligarlo a hacer algo que no
determinado tratamiento. Las opciones se tratarán con usted
desea hacer. El médico no puede intentar una represalia por
independientemente de lo que cuesten o de si están cubiertas
cualquier cosa que usted pueda haber hecho.
como beneficio.
•
Si usted ejerce estos derechos, no se le tratará de forma diferente
• Proporcionaremos información acerca de MDwise, sus
a
los demás.
servicios, médicos y sus derechos y responsabilidades.
• Hacer comentarios sobre los derechos y responsabilidades de los
miembros de MDwise.
Además, USTED tiene derecho a:
• Participar en todas las decisiones terapéuticas que afecten • Cambiar de médico, llamando al Departamento de servicio al
su atención.
cliente de MDwise.
• Si MDwise cierra o se declara insolvente, usted no es
• Acceder oportunamente a los servicios cubiertos.
responsable de nuestras deudas. Además, usted no sería
• Apelar todas las decisiones que tomemos sobre su atención
responsable por los servicios que le hayan prestado y que el
médica. También puede presentar reclamos acerca del trato
estado no le pague a MDwise o si MDwise no paga según lo
personal que le brindamos.
establecido en un contrato. Por último, en caso de insolvencia,
• Obtener copias de sus registros médicos o restringir el acceso a
usted no deberá pagar más por los servicios cubiertos de lo que
dichos registros conforme las leyes federales y estatales.
pagaría si MDwise le brindara esos servicios de forma directa.
• Enmendar los registros médicos que mantenemos.
• Recibir información sobre su médico.
USTED es responsable de:
• Solicitar información sobre la organización y operaciones • Comunicarse con su médico para todo tipo de de MDwise.
atención médica.
• Negarse a recibir la atención de un médico.
• Tratar al médico y el personal con dignidad y respeto.
• Pedir una segunda opinión.
• Comprender sus problemas de salud en la medida de su
• Presentar reclamos acerca de MDwise, sus servicios, médicos capacidad y colaborar con su médico para diseñar objetivos
y políticas.
terapéuticos con los cuales ambos queden satisfechos.
• Recibir en tiempo y forma respuestas a sus reclamos •
Informar a su médico todo lo que sabe acerca de su enfermedad
o apelaciones.
y
cualquier cambio reciente en su estado de salud.
• Participar en encuestas de satisfacción de los miembros.
•
Informar
a su médico si no comprende su plan de salud o qué
• Preparar una directiva anticipada.
se espera que haga.
• Obtener ayuda de la Administración de Servicios Familiares
• Seguir los planes e instrucciones relacionados con su atención
y Sociales (FSSA) relacionada con los servicios cubiertos, los
que haya acordado con su médico.
beneficios o los reclamos.
•
Asistir puntualmente a las citas.
• Obtener información completa sobre los beneficios. Esto
•
Notificar al médico con 24 horas de anticipación si necesita
incluye cómo acceder a los servicios durante las horas hábiles, la
cancelar
una cita.
atención de emergencia, la atención fuera de horas, la atención
•
Informarnos
sobre otro seguro médico que tenga.
fuera del área de cobertura, las exclusiones y límites de los
servicios cubiertos.
• Solicitar información sobre nuestro plan de incentivos para los médicos.
• Recibir información acerca de los cambios en los beneficios y
en el personal médico.
• Recibir información sobre cómo elegir un plan de CONSEJO IMPORTANTE: Si usted no sigue las instrucciones
de su médico, es posible que no logre mejorarse. Hablar con su
médico sobre las dudas que tenga relacionadas con su atención
médica es su responsabilidad. Nunca tenga miedo de hacer
preguntas a su médico. Es su derecho.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 41
Derechos y responsabilidades de los miembros en cuanto al manejo de casos
Los miembros de MDwise tienen derecho a:
1. Tener información sobre los programas de MDwise. Tener información sobre el personal de MDwise.
2. Optar por no participar en los programas o servicios de MDwise.
3. Conocer a los miembros del personal responsables de los servicios de manejo de casos. Saber cómo cambiar un gerente
de caso.
4. Recibir el apoyo de MDwise al tomar decisiones relacionadas con la atención médica.
5. Conocer todos los servicios de manejo de casos que están disponibles. Analizar esos servicios con el proveedor.
6. Conservar la información médica de manera segura. Saber quiénes tienen acceso a su información. Saber si MDwise
conserva la información de manera segura.
7. Ser tratados con respeto por el personal de MDwise.
8. Comunicar sus quejas a MDwise. Saber cómo presentar una queja. Saber cuánto tardará en recibir una respuesta a la
queja.
9. Tener información que puedan comprender.
Se espera que los miembros de MDwise:
1. Sigan las recomendaciones de MDwise.
2. Proporcionen a MDwise la información correcta para que se les puedan brindar los servicios que necesitan.
3. Avisen a MDwise y al proveedor tratante si abandonan el programa de MDwise.
Página 42 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Cómo usar la POWER Account
para miembros de Healthy Indiana
Aportes a la POWER Account
En el programa HIP, los primeros $2,500 de gastos médicos por servicios cubiertos se pagan con una cuenta de ahorro
especial llamada cuenta de responsabilidad del bienestar personal (Personal Wellness and Responsibility, POWER). El
estado aportará la mayor parte de esa cantidad, pero usted también tendrá la responsabilidad de hacer aportes a su cuenta
todos los meses. Sus aportes mensuales dependen de su nivel de ingresos. Los aportes mensuales de los miembros son el
2% de los ingresos familiares hasta $100. Si tanto usted como su pareja están inscritos en un plan HIP Plus, el monto del
aporte mensual se compartirá entre ambos. Los miembros de HIP Basic no hacen aportes a las POWER Account.
Los miembros de HIP (Plus y Basic) no pueden aportar más del 5% de su ingreso familiar anual. Esos aportes incluyen los
aportes de la POWER Account y los copagos. Si los aportes totales de un miembro de HIP Plus superan el 5% del ingreso
anual, el miembro solo tendrá que pagar el aporte mínimo de $1 para mantener la inscripción en HIP Plus. Consulte la
página 36 para ver más información.
El estado calcula el aporte a la POWER Account de cada persona durante el proceso de solicitud. El estado también
recalcula los aportes antes de que comience un nuevo período de cobertura (durante la redeterminación) para incorporar
cualquier cambio en los ingresos del miembro. Si se transfiere parte del saldo o el saldo total de la POWER Account de un
miembro al final del período de cobertura, el monto anual de aportes a la POWER Account del miembro durante el nuevo
período de cobertura se reducirá de acuerdo con el saldo de la cuenta.
Tanto el estado como el miembro financian las POWER Account. Se sugiere a los miembros pedir ayuda a sus empleadores
o a una organización sin fines de lucro. Un empleador o una organización sin fines de lucro pueden ayudar en forma
parcial o total con los aportes de la POWER Account de un miembro. Los empleadores u organizaciones sin fines de lucro
interesados en ayudar pueden visitar MDwise.org/employer-nonprofit para ver más información, o pueden llamar al
servicio al cliente de MDwise.
Como miembro del Healthy Indiana Plan, debe seguir unas reglas especiales. Una vez que sea elegible para el Healthy
Indiana Plan, recibirá una carta que le informará cuál es su aporte mensual. Debe pagar esa cantidad todos los meses. Solo
los indígenas nativos y las embarazadas están exentos de pagar los aportes de HIP Plus. Si no paga ese monto todos los
meses, se lo podrá retirar del programa o pasar a HIP Basic, según sus ingresos. Si su nivel de ingresos es inferior al 100%
del nivel de pobreza federal (federal poverty level, FPL), pasará a HIP Basic. Si no hace los pagos y sus ingresos superan
el 100% del FPL, será retirado del programa. Le enviaremos un resumen de cuenta todos los meses como recordatorio. Si
pierde la cobertura por falta de pago, no podrá volver a inscribirse durante seis meses a menos que reúna los requisitos para
una exención. Las exenciones incluyen desarrollar fragilidad médica, vivir en un área de catástrofe declarada por el estado y
ser víctima de violencia familiar.
Hay varias maneras en que puede pagar los aportes mensuales de su POWER Account:
1. Cheque o giro postal. Haga un cheque o giro postal a nombre de MDwise y envíe su pago por correo a: MDwise HIP Contributions
P.O. Box 630869
Cincinnati, OH 45263-0869
Nota importante: Todos los cheques y giros postales se retienen durante 10 días para esperar la acreditación. Tenga eso en cuenta cuando envíe los aportes por correo.
Si no tiene suficiente dinero en la cuenta bancaria para cubrir el pago que hizo, deberá pagar un recargo adicional. Si su cheque rebota, deberá pagar un recargo de $25.00. Esto se suma a la nueva realización del pago mensual.
2. En efectivo usando MoneyGram. Por favor no envíe efectivo por correo. Puede hacer su contribución a su Cuenta
POWER usando efectivo en persona en una ubicación MoneyGram sin costo. Encuentre la ubicación MoneyGram
en www.MoneyGram.com/BillPayLocations. Hay más de 41,000 ubicaciones dentro de tiendas minoristas como CVS/
pharmacy, Walmart y muchas más. Traiga las siguientes cosas con usted:
• Efectivo: suficiente para su pago
• Su Número de Identificación de Recipiente (RID) que se encuentra en su credencial de identificación
• Número de Control: 15187
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 43
Cómo usar la POWER Account para
miembros de Healthy Indiana (cont.)
Complete el formulario azul MoneyGram ExpressPayment® (Pago Express MoneyGram), use el teléfono rojo MoneyGram
o use el kiosco MoneyGram para completar su transacción. (Los procesamientos do pago pueden variar dependiendo de su
ubicación. Simplemente pida ayuda a un asociado.)
3. Aportes de un empleador/organización sin fines de lucro. Consulte a su empleador o a una organización sin
fines de lucro acerca del pago parcial de sus aportes. Si están de acuerdo con pagar sus aportes, se debe completar el
formulario de Aportes de un empleador/organización sin fines de lucro. Ese formulario se halla en nuestro sitio web,
en MDwise.org/employer-nonprofit. Un empleador o una organización sin fines de lucro pueden ayudar en forma
parcial o total con los aportes mensuales de la POWER Account. Si su empleador o una organización sin fines de
lucro paga solo parte de sus aportes, usted recibirá una factura todos los meses por el monto restante.
4. Deducción de la nómina. Pregunte a su empleador si sus aportes para HIP pueden deducirse de su sueldo. Si es así, su
empleador deberá consultar la información de Deducción de la nómina/Instrucciones para depósito directo.
5. WISEpay. Los miembros también pueden hacer el pago por Internet con una tarjeta de débito o crédito o programar un
retiro automático de una cuenta bancaria designada (transferencia electrónica de fondos). Puede hacer eso mediante su
cuenta del portal para miembros myMDwise en nuestro sitio web. Haga clic en el enlace MDwise WISEpay. Tenga en
cuenta que si no hay suficiente dinero para cubrir un retiro automático o si su tarjeta de crédito no lo autoriza, deberá
pagar un recargo de $0.50 (centavos). Para recibir ayuda general sobre facturación y pagos o si necesita ayuda con el
pago por Internet, llame a servicio al cliente de WISEpay al 1-866-539-4092.
6. Por teléfono. También puede hacer los pagos de los aportes con una tarjeta de débito o crédito por teléfono. Llame al
Centro de facturación y pago automatizado al 1-866-539-4092.
Si otras personas que viven en su hogar son miembros de Healthy Indiana Plan de MDwise, puede hacer todos los pagos juntos.
Recuerde que cada miembro de HIP tiene su propio número de cuenta y que cada miembro tiene su propio monto de pago.
Si paga por correo:
• Envíe el talón de pago de cada miembro por el que paga. De esa forma, la cuenta de cada miembro reflejará que se
hizo el pago correctamente.
• Asegúrese de que el monto total coincida con las cantidades indicadas en cada talón de pago.
• Incluya cada número de cuenta en el cheque.
• Envíe los pagos por correo a la dirección indicada en el talón de pago.
Todas las opciones de pago se encuentran en su cuenta o factura mensual. Recibirá una cuenta o factura por sus aportes
todos los meses. En la factura se indicarán las distintas maneras en que se puede hacer el pago. También se indicará cuánto
debe pagar. Puede registrarse para recibir esta factura mensual por Internet a través del portal para miembros myMDwise.
Si se hizo miembro de HIP a través del sistema de Elegibilidad acelerada (Fast Track Eligibility), el pago previo fue una estimación del
monto de sus aportes del primer mes. Si el pago previo supera el monto mensual, recibirá un crédito en el siguiente resumen después de
que su membresía entre en vigencia. Si el pago previo es inferior al monto mensual, deberá pagar la diferencia en un plazo de 60 días.
Si no tiene una cuenta myMDwise, puede anotarse para tener una en MDwise.org/myMDwise. Cuando se haya registrado,
le enviaremos por correo electrónico la factura todos los meses cuando esté lista. Luego podrá iniciar sesión en su cuenta de
MDwise para obtener su factura y pagar su aporte mensual.
Pague sus aportes mensuales puntualmente.
Los miembros de HIP Plus deben pagar sus aportes mensuales puntualmente. MDwise ofrece muchas opciones de pago para
ayudar a los miembros a pagar los aportes puntualmente. Según sus ingresos, si no paga los aportes mensuales será cambiado
de plan de HIP o perderá la cobertura. Si no paga los aportes en un plazo de 60 días y sus ingresos están por debajo del nivel
federal de pobreza (FPL), será transferido a HIP Basic. Si no paga los aportes en un plazo de 60 días y sus ingresos están por
encima del FPL, será retirado del programa. Si es retirado, pierde toda la cobertura y no puede volver a inscribirse en HIP
durante seis meses. Esa denegación del acceso a una nueva inscripción no se aplicará si usted presenta fragilidad médica, vive en
un albergue para víctimas de violencia familiar o en un área de catástrofe declarada por el estado.
HIP Basic tiene beneficios mínimos de cobertura y requiere copagos para todos los servicios médicos cubiertos, excepto la
atención preventiva. Como el plan requiere copagos por los servicios médicos, el plan HIP Basic podría salir más caro que
pagar los aportes mensuales de POWER Account para HIP Plus, que tiene más beneficios.
Página 44 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Cómo usar la POWER Account para
miembros de Healthy Indiana (cont.)
Cambio del monto de sus aportes
Si hay un cambio en la cantidad de integrantes de su familia o en sus ingresos mientras tiene Healthy Indiana Plan, debe
informar ese cambio. Algunos ejemplos son un nacimiento, una muerte, divorcio o alguien que se muda a su casa o deja de
vivir en ella. Debe informar las pérdidas de empleo o cambio en los ingresos mientras tenga cobertura de HIP. Si su familia
tiene más integrantes o sus ingresos disminuyeron, se puede volver a calcular sus aportes a una tasa más baja. Llame al 1-877438-4479 para pedir más información. Consulte la página 36 para ver información sobre cómo informar un cambio.
Credencial de Healthy Indiana Plan de MDwise
Recibirá una credencial de MDwise por correo. Use esa credencial de MDwise siempre que vaya al médico, a la farmacia o cada
vez que reciba servicios de atención médica. Si pierde la credencial, llame a servicio al cliente de MDwise. Reemplazaremos su
credencial sin cargo.
Su POWER Account
Después de pagar sus aportes mensuales, el Healthy Indiana Plan aportará el resto de los fondos que usted necesite para obtener
servicios de atención médica. Ese dinero se depositará en su POWER Account. POWER Account significa Personal Wellness
Responsibility Account (cuenta de responsabilidad del bienestar personal). Tendrá $2,500 en su POWER Account.
A excepción de la atención preventiva, el resto de los servicios médicos se pagarán de su POWER Account. Cuando el costo
de sus servicios médicos supere los $2,500, MDwise cubrirá los costos. Recuerde que toda la atención preventiva, incluida la
atención por maternidad, está cubierta por MDwise. Para los miembros de HIP, eso no se descontará de su POWER Account.
Si recibe servicios preventivos todos los años y le queda dinero en su POWER Account, parte de ese dinero pasará al saldo de
su POWER Account para el año siguiente. Así podría tener pagos más bajos de sus aportes.
Si tiene el plan HIP Basic o HIP State Plan Basic y NO recibe la atención preventiva que necesita, el dinero que quede en
su POWER Account al final del año no pasará al saldo del año siguiente. Si tiene el plan HIP Plus o HIP Plus Plan Estatal
y recibe todos los servicios preventivos recomendados todos los años, será elegible para que se duplique el dinero que se
transferirá a su cuenta al año siguiente. Así, sus aportes del año siguiente podrían ser mucho más bajos o tal vez no deba hacer
aportes. Si NO recibe la atención preventiva que necesita, parte del dinero que quede en su POWER Account se transferirá,
pero no se duplicará. Consulte la página 6 para ver más información sobre los servicios preventivos que debe recibir.
Recibirá un estado de cuenta mensual de su POWER Account. Allí se indicará qué servicios se pagaron de su POWER Account
cada mes. También mostrará las fechas de los pagos de los aportes. También le informará qué servicios preventivos puede
necesitar para obtener el beneficio de la transferencia de fondos al finalizar el año de cobertura. Su estado de cuenta también
le indicará si alcanzó su objetivo para servicios preventivos o no. Consulte los servicios de atención preventiva para adultos en
la página 6. Puede obtener ese estado de cuenta por correo o por medios electrónicos. Si elige recibir el estado de cuenta por
medios electrónicos, puede gana puntos para canjear por recompensas. Consulte la página 31 para obtener más información
sobre MDwiseREWARDS. Para obtener los estados de cuenta por medios electrónicos, deberá registrarse en el portal para
miembros myMDwise. Inscríbase en MDwise.org/myMDwise. Una vez que haya creado su cuenta en myMDwise, podrá
registrarse para recibir los estados de cuenta mensuales electrónicamente.
Cómo saber cuánto cuestan los servicios médicos
para miembros de Healthy Indiana Plan
Su médico puede decirle las cantidades que se calcula serán sacadas de su Cuenta POWER (POWER Account) cuando reciba servicios
de cuidado de la salud. Esto se llama HIP Prepayment Tool (Herramienta de Pago Previo HIP). El consultorio de su médico usará el
número RID que está impreso en su credencial de miembro. Su médico puede anotar los servicios de cuidado de la salud de su visita. Puede entonces imprimir un recibo que tendrá una cantidad aproximada de lo que se sacará de su Cuenta POWER. Recuerde, los servicios
preventivos son gratuitos para los miembros del HIP de MDwise y no saldrán de su Cuenta POWER. Es importante que sepa cuánto
cuestan los servicios médicos. Así sabrá qué cantidad se extraerá de su POWER Account cada vez que reciba atención médica. Si desea
saber los costos antes de solicitar un servicio médico, visite el sitio web de MDwise en MDwise.org. Allí publicamos una lista de los
servicios médicos comunes y su costo. También puede llamar a servicio al cliente de MDwise, y podemos enviarle por correo una lista de
esos servicios médicos comunes y su costo. Si desea saber acerca de un servicio específico que no está en la lista, llame al servicio al cliente
de MDwise y lo investigaremos. Luego lo llamaremos para informarle el costo de ese servicio.
También recibirá un estado de cuenta mensual de su POWER Account. El estado de cuenta mostrará qué servicios recibió y cuánto
se retiró de su POWER Account para pagarlos. Puede registrarse para recibir los estados de cuenta mensuales a través del portal para
miembros myMDwise. Si se inscribe, puede ganar puntos para MDwiseREWARDS. Consulte los detalles en la página 31.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 45
Notificación de prácticas de privacidad
ESTA NOTIFICACIÓN CORRESPONDE A LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE MDWISE, INC. Y EN ELLA SE
DESCRIBE LA FORMA EN QUE SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED
PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LÉALA CON ATENCIÓN.
Estimado miembro de MDwise:
A MDwise le interesa su privacidad y protegemos sus derechos de privacidad. Esta notificación le informa sobre sus
derechos de privacidad y sobre cómo obtener una copia de la información médica sobre su persona que nosotros
conservamos. Llámenos al servicio al cliente de MDwise si tiene preguntas sobre esta notificación. Cuando llame, solicite
hablar con un responsable de privacidad.
Esperamos que siga bien, MDwise
Resumen de las prácticas de privacidad
Podemos utilizar y divulgar su información médica sin su autorización, por cuestiones relacionadas con su tratamiento,
pagos, operaciones relacionadas con la atención médica y, cuando así lo exija o autorice la ley, para actividades de salud e
interés público, con fines de aplicación de la ley, en procedimientos judiciales y administrativos, con fines de investigación
y para determinadas actividades de beneficio público.
Podemos divulgar su información médica a sus familiares, amigos u otras personas a quienes usted permita participar en su atención médica o el pago de la misma, y a los organismos públicos y privados pertinentes en caso de situaciones de catástrofe.
Con estas excepciones, no utilizaremos ni divulgaremos su información médica sin su autorización por escrito. Usted tiene
derecho a examinar y recibir una copia de su información médica y a recibir una notificación respecto de determinadas
divulgaciones que hagamos de su información médica, y a solicitar que corrijamos, restrinjamos aún más la utilización
y divulgación de su información médica personal o que las comunicaciones con usted acerca de su información médica
mantengan carácter confidencial.
Por favor, lea esta notificación completa para conocer detalles acerca de qué usos podemos dar a su información médica y
cómo podemos revelarla, acerca de sus derechos y como ejercerlos y acerca de los reclamos e información adicional acerca
de nuestras prácticas de privacidad. A los fines de esta notificación, los términos “información médica” o “información de
salud” incluirán información sobre raza, origen étnico y preferencia de idioma recopilada por MDwise.
Nuestros deberes legales
MDwise usa muchos métodos para proteger su información médica oral, escrita y electrónica de usos o divulgaciones
ilegales. Estamos obligados por ley a:
• Mantener la privacidad de su información médica.
• Proporcionarle esta notificación y seguir las normas que se enumeran aquí.
• Informarle si no podemos aceptar limitaciones en la forma en que compartimos su información.
• Aceptar las solicitudes razonables de comunicarnos con usted por medios alternativos o a direcciones alternativas.
• Obtener su aprobación escrita para divulgar su información médica por motivos diferentes de los que se enumeran
anteriormente y permitidos por ley.
Los empleados de MDwise y todos los médicos y proveedores de nuestra red saben que su información es privada y
confidencial. Usamos programas de capacitación para nuestros empleados y políticas y procedimientos respaldados
por supervisión gerencial para asegurarnos se que nuestros empleados conozcan los procedimientos que deben seguir
para asegurarse de que su información, ya sea oral, escrita o en formato electrónico, esté segura y resguardada. También
solicitamos a nuestros proveedores que firmen acuerdos de socios comerciales en los que se describen claramente los
requisitos para proteger su información y nuestras expectativas respecto de la protección de su información médica oral,
escrita o electrónica.
Nos reservamos el derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de esta notificación en cualquier
momento, siempre y cuando dichos cambios estén permitidos por las leyes vigentes. Nos reservamos el derecho de aplicar
los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestra notificación a toda la información
médica que almacenamos, incluida la información médica generada o recibida antes de hacer dichos cambios. En caso de
cambios significativos en nuestras prácticas de confidencialidad, modificaremos esta notificación y le enviaremos una nueva
notificación dentro de los 60 días de producido el cambio.
Usted puede solicitar una copia de nuestra notificación en cualquier momento. Para más información sobre nuestras
prácticas de privacidad, o para solicitar copias adicionales de esta notificación, comuníquese con nosotros usando la
información incluida al pie de esta notificación.
Página 46 – MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan
Uso y divulgación de la información médica
Utilizaremos y divulgaremos información médica sobre usted con fines de tratamiento, pagos y operaciones relacionadas
con la atención médica. Por ejemplo:
Tratamiento: Podemos divulgar su información médica sin su
autorización a un médico u otro proveedor de atención médica a fin
de brindarle tratamiento.
Pago: Podemos utilizar y divulgar su información médica sin su
autorización para determinar su elegibilidad, procesar sus reclamos
o pagar los gastos de los servicios cubiertos que recibe conforme
su plan de beneficios. Además, podemos divulgar su información
médica y entregarla a un proveedor de atención médica o a otro plan
de salud para que dicho proveedor o plan pueda recibir un pago o
para realizar otras actividades relacionadas con pagos.
Operaciones relacionadas con la atención médica: Podemos utilizar
y divulgar información médica sobre usted sin su autorización
para realizar operaciones relacionadas con la atención médica. Las
operaciones relacionadas con la atención médica incluyen, por
ejemplo, evaluación de la calidad de la atención médica, actividades
de mejora y actividades administrativas en general.
Podemos divulgar su información médica y entregarla a otro plan
de salud o proveedor de atención médica de acuerdo con las leyes
federales de protección de la privacidad, siempre y cuando el plan
o proveedor esté o haya estado relacionado con usted y dicha
información sirva para actividades relacionadas con la evaluación
y mejora de la calidad de la atención médica del plan o proveedor,
para la evaluación de las competencias y calificaciones de los mismos
o para actividades relacionadas con la revisión y la detección y
prevención de fraudes y abusos.
Su autorización: Usted puede autorizarnos por escrito a utilizar su
información médica o divulgarla a cualquier persona, con cualquier
propósito. Si nos autoriza, puede revocar dicha autorización por
escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará cualquier
uso o divulgación permitido por su autorización, mientras
esta estuvo vigente. A menos que nos autorice por escrito, no
utilizaremos ni divulgaremos su información médica personal para
ningún fin que no esté contemplado en esta notificación.
Familiares, amigos y otras personas involucradas en su atención o
el pago por su atención: Podemos divulgar su información médica
sin su autorización a un familiar, amigo o a otra persona designada
por usted para participar en su atención médica o el pago de la
misma. Divulgaremos solamente la información médica relevante
en términos de la participación de esta persona. Podemos utilizar o
divulgar su nombre, residencia y estado general de salud con fines
de notificar o ayudar a un organismo público o privado a localizar
y notificar a las personas responsables de su atención médica, en
situaciones adecuadas, tales como emergencias médicas o medidas de
socorro ante una catástrofe.
Antes de divulgar la información, le brindaremos la oportunidad
de rehusarse a que sea divulgada. Si usted no está presente o está
incapacitado, o en caso de emergencia o situación de catástrofe,
utilizaremos nuestro criterio profesional para determinar si divulgar
o no su información médica, según consideremos que es lo mejor
para usted dadas las circunstancias.
Productos y servicios relacionados con la salud y recordatorios
de citas: Es posible que nos comuniquemos con usted para
recordarle que tiene una cita. Podemos usar su información
médica para informarle acerca de productos, beneficios y servicios
relacionados con la salud, y acerca del pago de dichos productos,
beneficios y servicios, provistos o incluidos en su plan de beneficios,
y también acerca de alternativas de tratamiento que puedan
resultar de su interés. En estas comunicaciones, es posible que
incluyamos información sobre los proveedores de atención médica
pertenecientes a nuestra red, reemplazos o mejoras en su plan de
salud y productos o servicios relacionados con la salud disponibles
exclusivamente para nuestros asociados y que agregan valor a nuestro
plan de beneficios, aunque no formen parte de él.
Actividades de salud pública y en beneficio público: Podemos
utilizar y divulgar su información médica sin su autorización cuando
así lo exija y autorice la ley, para las siguientes actividades de salud e
interés público, con fines de aplicación de la ley, en procedimientos
judiciales y administrativos, con fines de investigación y para
determinadas actividades de beneficio público:
• Con fines de salud pública, entre ellos informar enfermedades
y estadísticas vitales, abuso/maltrato infantil y abuso/maltrato
o abandono de adultos o violencia doméstica
• Para prevenir una amenaza grave e inminente a la salud o
la seguridad
• Con fines de supervisión de la atención, por ejemplo
actividades de los comisionados de seguros del estado, de
autoridades que otorgan licencias y de revisión por los colegas y organismos con capacidad para actuar a fin de
prevenir fraudes
• Con fines de investigación
• En respuesta a órdenes de tribunales o administrativas y en
otros procesos judiciales
• A funcionarios de aplicación de la ley en relación con víctimas
de delitos, delitos perpetrados en nuestras instalaciones,
información de delitos en salas de emergencia o para
identificar o localizar a sospechosos u otras personas
• A funcionarios encargados de investigar causas de muerte
sospechosas, médicos forenses, directores fúnebres u
organizaciones de procuración de órganos para trasplantes
• A las fuerzas armadas, funcionarios federales relacionados con
actividades inherentes al espionaje y contraespionaje legales o
la seguridad nacional, institutos correccionales y organismos
de aplicación de la ley en relación con personas detenidas
legalmente
• Conforme lo autorizan las leyes de indemnización de
trabajadores del estado.
Derechos del individuo
Acceso: Usted tiene derecho a examinar y recibir una copia de
su información médica en forma impresa o electrónica, con
excepciones limitadas. Usted debe solicitar acceder a su información
médica por escrito. Debe presentar su solicitud a la dirección de
contacto que aparece al final de esta notificación. Allí podrá obtener
un formulario para hacer la solicitud.
Es posible que le cobremos honorarios razonables, basados en los
costos, por la copia de su información médica, por enviarle la copia
por correo y por redactar cualquier resumen o explicación de la
información médica que solicita. Para más información sobre los
honorarios, comuníquese con nosotros utilizando la información al
final de esta notificación.
MDwise – Su Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan – Página 47
Justificación de la divulgación: Usted tiene derecho a una lista de
circunstancias vigente a partir del 13 de abril de 2003 según la
cual divulgamos su información médica con fines que no estén
relacionados con el tratamiento, pago, operaciones relacionadas
con la atención médica, conforme su autorización, o para otras
actividades determinadas.
Debe presentar su solicitud a la dirección de contacto que aparece
al final de esta notificación. Allí podrá obtener un formulario
para hacer la solicitud. Le brindaremos información sobre cada
una de las divulgaciones que hayamos hecho durante el período
que usted solicita que justifiquemos, con la salvedad de que no
estamos obligados a justificar una divulgación hecha más de 6
años antes de la fecha de su solicitud, y en ningún caso a justificar
una divulgación anterior al 14 de abril de 2003. Si usted solicita
este tipo de justificación más de una vez durante un período de
12 meses, podemos cobrarle unos honorarios razonables, basados
en los costos, por responder a sus solicitudes adicionales. Para
más información sobre los honorarios, comuníquese con nosotros
utilizando la información al final de esta notificación.
Enmienda: Usted tiene derecho a solicitar enmiendas de su
información médica. Su solicitud debe ser presentada por escrito
y debe incluir una justificación de por qué se debe enmendar la
información. Debe presentar su solicitud a la dirección de contacto
que aparece al final de esta notificación. Allí podrá obtener un
formulario para hacer la solicitud.
Existen determinados motivos solamente por lo cuales podemos
negarle su solicitud. Si denegamos su solicitud, le brindaremos una
justificación por escrito. Si aceptamos su solicitud, incluiremos
la enmienda en su información médica y haremos todos los
esfuerzos razonables para informar acerca de la enmienda a otros
que sepamos que tienen y podrían utilizar su información no
enmendada en detrimento suyo, así como a las personas que usted
desee que sean notificadas de la enmienda.
Restricción: Usted tiene derecho a solicitar que restrinjamos el uso
o divulgación de su información médica con fines de tratamiento,
pagos u operaciones relacionadas con la atención médica, o a
familiares, amigos u otras personas designadas por usted. No
estamos obligados a acceder a su solicitud. En caso de acceder, nos
regiremos por dicho acuerdo, excepto en caso de una emergencia
médica o conforme lo exija o autorice la ley. Debe presentar su
solicitud a la dirección de contacto que aparece al final de esta
notificación. Allí podrá obtener un formulario para hacer la
solicitud. Cualquier acuerdo destinado a solicitar una restricción
debe presentarse por escrito y estar firmado por una persona
autorizada a obligarnos a cumplir con dicho acuerdo.
Comunicación confidencial: Usted tiene derecho a solicitar que
las comunicaciones con usted o relacionadas con su información
médica se mantengan confidenciales, enviándolas por medios
alternativos o a lugares alternativos especificados por usted. Debe
presentar su solicitud por escrito y aclarar que si la información
no le es comunicada de forma confidencial tal como usted lo
solicita esto podría representar un peligro para usted. Debe
presentar su solicitud a la dirección de contacto que aparece al
final de esta notificación. Allí podrá obtener un formulario para
hacer la solicitud. Haremos lugar a su solicitud siempre que sea
razonable y especifique los medios alternativos o lugar alternativo
para hacer llegar la información confidencial y nos continúe
permitiendo cobrar primas y pagar por reclamos reconocidos en su
plan de salud, que incluye el envío de explicaciones de beneficios
al suscriptor de dicho plan de salud. Por favor, recuerde que toda
explicación de los beneficios y otra información que enviemos al
suscriptor sobre la atención médica que haya recibido que usted
no haya pedido que se comunique en forma confidencial, o sobre
la atención médica recibida por el suscriptor u otras personas
cubiertas por el plan de salud en el que participa, puede contener
información suficiente como para revelar que usted obtuvo
atención médica por la que nosotros pagamos, aun en caso de
que haya solicitado que las comunicaciones sobre dicha atención
médica se mantuvieran confidenciales.
Derecho a obtener una copia impresa: Si usted recibe esta
notificación en nuestro sitio web o mediante correo electrónico
(correo-e), tiene derecho a recibir esta notificación por escrito. Para
recibir esta notificación por escrito, comuníquese con nosotros
utilizando la información al final de esta notificación.
Preguntas y reclamos
Para más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene
alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nosotros usando la
información incluida al pie de esta notificación.
Si tiene dudas respecto de que hayamos violado su derecho a la
privacidad, o si no está de acuerdo con alguna de las decisiones que
tomamos respecto del acceso a su información médica, en respuesta
a una solicitud suya de enmienda de su información médica,
restricción de su uso o divulgación, o comunicación en forma
confidencial, puede presentar su reclamo utilizando la información
de contacto que aparece al final de esta notificación. También
puede presentar un reclamo por escrito ante la Oficina de Derechos
Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200
Independence Avenue, SW, Room 509F, Washington, D.C. 20201.
Puede comunicarse a la línea de atención de la Oficina de Derechos
Civiles al 1-800-368-1019.
Respaldamos su derecho a la privacidad de su información médica.
No tomaremos ninguna represalia si usted decide presentar un
reclamo ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos.
Oficina de contacto: MDwise
Atención: Funcionario responsable de los temas de confidencialidad
Teléfono: 1-800-356-1204 o 317-630-2831
Correo-e: legal@MDwise.org
Dirección de Hoosier Healthwise: P.O. Box 441423,
Indianapolis, IN 46244-1423
Dirección de de Healthy Indiana Plan: P.O. Box 44236,
Indianapolis, IN 46244-0236
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