Una Vez que Se Practica una Cesárea, ¿Siempre Se
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Una Vez que Se Practica una Cesárea, ¿Siempre Se Tendrá que Someter a Ella? por Daphne Howland English Version Someterse a un nacimiento vaginal después de un parto por cesárea (NVDC) es una decisión difícil y algunas veces polémica para las mujeres embarazadas que se ha sometido a un parto por cesárea anterior. La experiencia de la labor de parto de cada mujer es única. El nacimiento por cesárea, a su vez, no es diferente. En la década de 1970, cuando el índice de parto por cesárea se triplicó, la mantra médica era "una vez que se realiza una cesárea, siempre se tendrá que someterse a ella." En estos días, la mayoría de las mujeres que se ha sometido al menos al trabajo de parto por medio de la cesárea tendrán que decidir si intentan dar a luz un hijo subsiguiente por medio del parto vaginal. Ésta es una decisión que está llena de una serie compleja de factores, incluyendo: La propia experiencia de una mujer El motivo del por qué se llevó acabo el parto por cesárea original Su recuperación posterior Su salud total Su preferencia personal La opinión y filosofía de su médico Lo que hace la decisión sea más compleja es el hecho de que los profesionales en obstetricia están luchando con el problemas ellos mismos. Reduciendo el Índice de Parto por Cesárea Por Medio de NVDC El parto por cesárea (nacimiento de un feto por medio de la pared abdominal y el útero) se considera una cirugía importante y representa más de 26% nacimientos de estadounidenses. La pérdida de sangre en el lapso de un parto por cesárea es mucho mayor que con el parto vaginal y el riesgo de sufrir complicaciones serias como hemorragia e infección también son mayores. Debido a que no está claro si todas estas cesáreas son necesarias, el Department of Health and Human Services estadounidense ha establecido una meta para disminuir el índice. Puesto que las cesáreas repetidas representan una tercera parte del índice de partos por cesárea, existen un esfuerzo en proceso para alentar a las mujeres que se han sometido a parto por cesárea anterior a intentar el parto vaginal siempre que sea posible. En realidad algunos planes de cuidado controlado y aseguradoras requieren un prueba de labor de parto, demasiada consternación de tocólogos y muchas de sus pacientes. Sin embargo, en una encuesta que la Maternity Center Association llevó acabo el año pasado se encontró que a más del 40% de las mujeres con un historial de parto por cesárea se les negó la opción de un nacimiento vaginal. También el NVDC Tiene Riesgos Aunque estudios muestran que las vasta mayoría (algunos del 60% hasta el 80%) de los NVDC son exitosos, el entusiasmo para el NVDC se ha atenuado recientemente. A finales de la década de 1990, la American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó un boletín práctico animando fuertemente el NVDC, pero Page 1 of 4 Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved. exhortando la precaución. En su boletín, la ACOG advierte que el NVDC tiene sus riesgos y costos financieros potenciales, incluyendo el riesgo de sufrir una ruptura uterina. La ACOG subraya que aumentar el índice de NVDC no es la única manera de disminuir el índice de parto por cesárea y estipula que la decisión se debe dejar a una mujer y a su doctor. Actualmente la ruptura uterina rara vez lleva a la pérdida de vida de una madre o la del bebé, pero con frecuencia significa que se debe realizar una histerectomía de emergencia. Esto complica la recuperación de una madre y obviamente pone un fin a su estado fértil: una consecuencia que podría ser considerablemente menos propensa a sufrir después de un parto por cesárea. "Generalmente se está de acuerdo en que el actual índice nacional de parto por cesárea es alto, así que se ha enfocado mucha atención para reducir el índice repetido de parto por cesárea," dice Stanley Zinberg, vicepresidente de las actividades de práctica de la ACOG. "Aunque ayudará aumentar el índice de NVDC, el índice total de parto por cesárea se puede reducir con seguridad y eficacia revisando las indicaciones para la cesárea (primera) principal. que representa la mayoría del índice nacional." ¿Porqué se realiza un parto por cesárea? Con frecuencia el motivo en que una mujer se sometió a una cesárea en primer lugar influye en o incluso establece, su decisión sobre una prueba de labor de parto para su próximo nacimiento. Por ejemplo, las mujeres que se someten a parto por cesárea después labores de parto largos y difíciles que no progresaron podrían enfrentar dificultades similares con los nacimientos subsecuentes. Algunas de estas mujeres escogerán dar alumbramiento a un bebé posterior por medio de un parto por cesárea, especialmente si su especialista en obstetricia cree que su pelvis tiene defectos o de lo contrario no es favorable para un nacimiento vaginal. Algunas mujeres tienen su primera cesárea sin tener cualquier experiencia de labor de parto en general. Sin embargo, estadísticamente las mujeres sin alguna experiencia en labor de parto son menos propensas a tener labor de parto exitoso que las mujeres que ya lo han tenido antes de su cesárea. Esto es verdad especialmente para las mujeres que dan alumbramiento a un bebé prematuro por medio del parto por cesárea pero sin ningún labor de parto considerable antes de la cirugía. El parto por cesárea se podría "programar" o "no programar." Un parto por cesárea programado se planea con anticipación. Los motivos para las cesáreas programadas pueden incluir: El bebé presenta una posición de nalgas. Aunque algunos médicos permitirán a las mujeres a dar alumbramiento vaginalmente a bebés en posición de nalgas, el índice es bajo, especialmente para las madres primerizas. También un bebé subsecuente es menos propenso a estar en posición de nalgas. Placenta previa. La placenta obstruye el cuello uterino y está en riesgo de separarse antes de que el bebé nazca; esta condición es menos propensa a repetirse en un embarazo subsecuente. Desproporción cefalopélvica. La cabeza de un bebé es demasiado grande para la pelvis de la madre. Esto se considera un motivo controversial para el parto por cesárea, debido a que la proporción es difícil de medir y debido a que la pelvis acomoda con frecuencia a bebés grandes en el lapso de la labor de parto. Enfermedad fetal o maternal. Esto podría hacer que la labor de parto sea riesgoso para la madre y/o niño. Cesárea anterior. La madre ha dado alumbramiento a un niño anteriormente por medio del parto por cesárea. Los motivos de las cesáreas no planeadas o los partos por cesárea de emergencia incluyen: La labor de parto que "falla en el progreso" (distocia). El feto se encuentra en apuros a pesar de la labor de parto activa y prolongada o el trabajo de parto no progresa normalmente. También, esto es controversial debido a que los monitores fetales se pueden interpretar incorrectamente debido a que lo "normal" es subjetivo. Sufrimiento fetal Infección en la madre Candidatos para el NVDC Que los Expertos Se Encargan de Elegir Page 2 of 4 Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved. En este artículo se presenta quiénes como el de febrero de 2006, cree la ACOG que se les debe ofrecer una oportunidad de intentar el NVDC: La mayoría de las mujeres que se han sometido a cesárea anterior con una incisión uterina de baja posición transversal. Usted no pude indicar por el exterior qué tipo de incisión tuvo en el útero: necesita preguntarle a su cirujano. Esta incisión permite al tejido muscular unir una cicatriz que es mucho más fuerte que los tipos más antiguos de incisiones, pero generalmente lleva más tiempo realizarla, así que los médicos no siempre son capaces de usar este método en situaciones de emergencia. Algunas mujeres con una incisión vertical podrían se candidatas para el NVDC, pero la evidencia que apoye la seguridad en este caso es menos sólida. Mujeres con una pelvis suficientemente grande para acomodar al bebé que sus profesionales en obstetricia califican como candidatas. Mujeres sin ninguna cicatriz o ruptura uterina, o provenientes de cesáreas anteriores u otras cirugías. Sólo las mujeres con dos cesáreas anteriores deben intentar la labor de parto si se han sometido también a un alumbramiento vaginal anterior. También la ACOG especifica que siempre que una mujer esté planeando el NVDC, debe estar disponible un equipo quirúrgico en caso de que sea necesario un parto por cesárea de emergencia. En algunos lugares del cuidado de la salud tales como hospitales más pequeños o clínicas de parto, la falta de dicho equipo descartaría cualquier prueba de labor de parto para un NVDC. A diferencia de las recomendaciones mencionadas anteriormente, la recomendación para la disponibilidad del equipo quirúrgico de emergencia se basa en el consenso de expertos más que en evidencia sólida. La American Academy of Family Physicians (AAFP) está de acuerdo en gran parte con la ACOG, pero no está de acuerdo en la necesidad de una capacidad quirúrgica de emergencia disponible. En lugar de ello, recomiendan que se puede desarrollar un plan de control de emergencia explícito para todas las mujeres a las que se les dio una prueba de labor de parto después de la cesárea (TOLAC). Este plan se debe documentar, supuestamente en el registro médico. Se deben discutir totalmente los riesgos con las mujeres con el fin de que puedan tener un consentimiento de común acuerdo claramente informado. La AAFP resalta que ciertos factores (edad menor de 40 años, alumbramiento vaginal anterior; especialmente el NVDC exitoso, cuello uterino obstetricamente "favorable", labor de parto espontáneo e indicación para realizar la cesárea que es poco probable que vuelva a presentarse) hacen que el NVDC sea más probable después de un TOLAC. También indican factores que hacen monos probable el nacimiento exitoso: etapa gestacional mayor a la semana 40, peso de nacimiento mayor de 4 kg y la necesidad de inducir o aumentar la labor de parto. También La Society of Obstetricians and Gynaecologists de Canadá ha liberado indicaciones de práctica clínica sobre el NVDC. Estas indicaciones son bastante similares a las del ACOG, aunque establecen explícitamente que en Canadá se define a la disponibilidad apropiada del parto por cesárea de emergencia como "un marco de tiempo aproximado de 30 minutos." Una Decisión Personal Una gran parte de la decisión la tiene la mujer y eso significa que debe estar bien informada sobre el NVDC. "Actualmente el paciente elige. Creo que se ha malinterpretado en los últimos años," dice Bruce L. Flamm, MD, presidente de investigación y profesor de obstetricia en la University of California en Irvine así como autor de Birth After Cesarean: The Medical Facts. "La situación va a ser diferente para cada mujer. Depende mucho más de las mujeres y de su situación. La clave es el asesoramiento." Como parte de una fuerza de trabajo del deber de California para disminuir el índice de partos por cesárea, el Dr. Flamm ha trabajado duro para asegurarse de que las mujeres y los médicos entiendan los riesgos de la cirugía por cesárea. Cree sólidamente que el índice de partos por cesárea es demasiado alto. Todavía, cree que una mujer informada que elige tener una cesárea de nuevo absolutamente debe tener esa opción. "El NVDC no está libre de tener riesgos, pero las mujeres también deben entender que la cesárea repetida por elección tampoco está libre de riesgos," advierte el Dr. Flamm. "El asunto clave es la elección. Una vez que la Page 3 of 4 Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved. mujer tiene toda la información que necesita, debe sentirse bien sobre su elección. Y se le debe apoyar en lo que ella quiere." FUENTES ADICIONALES: American Congress of Obstetricians and Gynecologists http://www.acog.org Childbirth.org http://www.childbirth.org FUENTES DE INFORMACIÓN CANADIENSES: The Canadian Women's Health Network http://www.cwhn.ca/indexeng.html The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada http://www.sogc.org/index_e.asp REFERENCIAS: American College of Obstetricians and Gynecologists website. Disponible en: http://www.acog.org . Childbirth.org website. Disponible en: http://www.childbirth.org . Society of Obstetricians and Bynaecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guidelines. Int J Gynaecol Obstet . 2005;89:319-331. Trial of labor after Cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. American Academy of Family Physicians website. Disponible en: http://www.aafp.org/PreBuilt/clinicalrec_tolac.pdf . Accedido febrero 9, 2006. Ultima revisión Mayo 2008 por Jeff Andrews, MD, FRCSC, FACOG Page 4 of 4 Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved.
