de la diabetes

Atención sanitaria
Terapia cognitivo-conductual:
cómo mejorar el autocontrol
de la diabetes
` Nicole van der Ven, Katie Weinger y Frank Snoek
"Haga lo que haga, seguiré teniendo complicaciones", es
un ejemplo típico de cómo se sienten algunas personas
con diabetes enfrentándose a la dura realidad del
autocontrol cuando existen dificultades para controlar la
afección, a pesar de toda su buena intención. Sin
embargo, es posible escapar a estos sentimientos negativos
y ganar una confianza renovada en la propia capacidad de
controlar la diabetes y en el impacto positivo del
tratamiento sobre el propio bienestar, gracias a la TCC: la
Terapia cognitivo-conductual.
>>
El autocontrol es una ardua
labor
Las personas con diabetes tienen que
afrontar el reto de desarrollar una
serie de tareas de autocuidado día a
día sin comprometer un estilo de vida
flexible y "normal" y su sentimiento de
bienestar. Conseguirlo, sin embargo,
parece difícil para la mayoría, si no para
la totalidad, de las personas con
diabetes.
Además de lo exigente del régimen del
tratamiento, que a menudo interfiere
con la vida diaria, muchas personas con
diabetes encuentran que esforzarse no
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3
siempre les compensa (Rubin
et al, 1990). Además, los beneficios
para la salud resultado del esfuerzo
diario para controlar la diabetes a
menudo permanecen ocultos a corto
plazo. No hay una recompensa
inmediata, aparte de la garantía
comprobada de que un control
glucémico estricto en el presente
puede ayudar a reducir riesgos para la
salud en un futuro. Esta falta de
recompensa directa pone en peligro el
mantenimiento del autocontrol
intensivo de la diabetes a largo plazo.
La diabetes es para toda la vida, pero
no debe sorprendernos que muchas
10
personas con diabetes encuentren
difícil atenerse permanentemente al
régimen de tratamiento.
Confía en ti mismo y conoce
tu diabetes
Aún así, algunas personas con diabetes
encuentran más difícil que otras vivir
con su afección y controlarla
activamente. Estas diferencias
individuales podrían ser debidas a
barreras personales así como
circunstanciales. Saber qué es la
diabetes y cómo controlarla es, por
supuesto, esencial para un autocontrol
eficaz. No es, sin embargo, garantía de
éxito. Que alguien aumente sus
conocimientos sobre diabetes no se
traduce automáticamente en una
mejora del autocontrol y del control
glucémico.
Los cambios conductuales necesarios
para asegurar un autocontrol óptimo
de la diabetes parecen, en gran medida,
estar determinados por los
sentimientos que tienen las personas
en torno a su diabetes, a su
tratamiento y sobre sí mismas. Las
personas con diabetes necesitan creer
que los resultados del tratamiento, es
decir, un control glucémico aceptable
Atención sanitaria
que conlleve un menor riesgo de
desarrollo de complicaciones
diabéticas, merecen la pena.Tienen que
confiar en que son capaces de adoptar
los comportamientos adecuados para
combatir su afección y que sus
esfuerzos les beneficiarán.
Los trastornos sicológicos (tales como
trastornos alimentarios, ansiedad y
depresión) son un problema
importante, pero afortunadamente
representan un obstáculo considerable
tan sólo para unas pocas personas con
diabetes.
Para muchas
personas con
diabetes es difícil
atenerse
permanentemente
al régimen de
tratamiento.
Creencias y emociones
negativas
Ya que la diabetes es muy exigente
tanto para las personas con la afección
como para sus familias, no es
sorprendente ver que un número
importante de personas fracasa
repetidamente a la hora de mantenerla
bajo control. En particular para
aquellos para quienes un buen control
de la diabetes es una meta importante,
este "fracaso" puede desencadenar
sentimientos negativos de culpa,
frustración, rabia y desesperanza.A
menudo las personas piensan: "¿Qué
he vuelto a hacer mal?". Otras
creencias que generan sentimientos
negativos son, por ejemplo: "Da
exactamente igual lo que haga, no tiene
ningún sentido seguir esforzándome", o
"Siempre lo hago mal, soy un fracaso".
de "fracaso", generan una actitud
pesimista hacia la diabetes y hacia uno
mismo, produciendo una tendencia a
"abandonarse" en vez de a renovar
esfuerzos. Esto refuerza un ciclo
negativo de sucesos que pueden
conducir al final a un estado de
agotamiento emocional, definido por
Polonsky (2000) como diabetes
burnout (síndrome de "estar
quemado"). Desgraciadamente, este
estado emocional reforzará aún más
un pobre autocontrol, que dará como
resultado unos sentimientos aún más
negativos (ver figura 1).
Las personas con
diabetes tienen que
confiar en que sus
esfuerzos les
beneficiarán.
¿Qué puede hacerse para escapar a
este ciclo negativo? Una manera de
tratar el problema sería intentar evitar
tener sentimientos negativos "alejando
la afección", intentando no pensar
demasiado acerca del tema. Está claro
que esta solución no ayuda, ya que las
personas con diabetes siempre se
verán confrontadas por su afección,
especialmente a largo plazo. La
negación no es una opción aceptable.
Una manera más aceptable de manejar
las emociones y los comportamientos
no deseables es la que encontramos
en la Terapia cognitivo-conductual, o
TCC.
La negación no es
una opción
aceptable para las
personas con
diabetes.
¿Cómo funciona la TCC?
La base del modelo cognitivo es la
observación de que el
comportamiento y las emociones
están en interacción constante con la
cognición (entendimiento; ver figura 2).
La cognición o creencias de una
persona podrían ser inexactas, lo que
genera reacciones emocionales
excesivas y un comportamiento
ineficaz a la hora de afrontar los
hechos. Este concepto puede
encontrarse en la obra de Aaron Beck,
fundador de la TCC y en la de su
coetáneo Albert Ellis, el creador de la
Terapia emotivo-racional (TER).
Originadas en los años sesenta, ambas
sicoterapias se desarrollaron para
tratar trastornos psiquiátricos tales
como la depresión y la ansiedad.
Sin embargo, la filosofía subyacente es
bastante más antigua. El antiguo filósofo
Figura 1: El ciclo negativo que lleva a un pobre control de la diabetes
Estos sentimientos negativos, que son
el resultado de múltiples experiencias
11
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3
Atención sanitaria
griego Epicteto (55-135 a.C.) escribió: "A
los hombres no sólo les perturban las
cosas, sino cómo las ven". Aplicado a la
diabetes, esto quiere decir que afrontar
las exigencias diarias de la afección
es difícil, pero esto no implica
necesariamente que uno necesite sufrir
por estas exigencias. En gran parte
depende de la percepción y la actitud del
individuo.
La TCC postula que los problemas
emocionales y de comportamiento tienen
su raíz en un sistema de "creencias
fundamentales" que son producto de
nuestra educación, nuestra cultura y
nuestras experiencias vitales. Cuando
estas experiencias son principalmente
negativas, se generan "automáticamente"
pensamientos negativos. Estos
pensamientos contienen alguna forma de
distorsión cognitiva acerca de nosotros
mismos y/o el mundo que nos rodea,
dando como resultado, por ejemplo, el
"catastrofismo" (cuando se exageran las
consecuencias negativas e incluso una
ligera decepción se percibe como un
desastre absoluto) o la "generalización"
(cuando un evento negativo es percibido
como un patrón de fracaso sin fin).
El objetivo tanto de la TCC como de la
TER es ayudar a los pacientes a modificar
sus emociones y a mejorar el
comportamiento de afrontamiento o
coping ayudándoles a identificar sus
creencias disfuncionales, a contrastar
dichas creencias con la realidad y a
reemplazarlas por creencias más
apropiadas o realistas.
La figura 3 muestra un ejemplo de
cómo se hace esto en la TER
utilizando una "Esquema ABC". Se
pide al paciente que describa un
suceso activador, ante el cual
experimentan emociones negativas o
un comportamiento no deseable
(consecuencias). Después describen
las creencias que les llevan a dichas
consecuencias, e intentan discutirlas
y reemplazarlas por otras creencias
que sean de más ayuda, que
produzcan el efecto deseado, es
decir, unas emociones menos
negativas y un comportamiento de
afrontamiento más eficaz.
Volumen 47 Número 3
La TCC está estructurada de modo
que hay una agenda clara para cada
reunión, que normalmente tiene una
duración limitada y estimula la
participación activa de los pacientes
mediante la asignación de tareas a
realizar en casa. Los principios de la
TCC son fáciles de integrar dentro de
la atención habitual, no sólo por
especialistas de la salud mental sino
también por otros profesionales
sanitarios.
¿Cuándo es útil la TCC?
TCC y diabetes
Desde su desarrollo, la TCC y la TER
se han aplicado con éxito a una amplia
serie de problemas sicológicos. Las
personas con enfermedades crónicas a
menudo se encuentran con problemas
sicológicos añadidos, tales como
trastornos del estado de ánimo y
Hasta ahora, la investigación acerca
de la efectividad de la TCC en la
atención a la diabetes ha sido escasa.
Dos proyectos de investigación están
analizando en el presente la utilidad
de celebrar reuniones cortas y
estructuradas de grupo basadas en
los principios de la TCC para
personas con diabetes tipo 1 que
presentan un pobre control
glucémico a largo plazo, utilizando un
diseño con rigor científico, al azar y
controlado (Weinger et al, 2002;
Snoek et al, 2001). En ambos
estudios, los efectos en el grupo de
TCC se están comparando con los
de un grupo de control que asiste a
reuniones que son similares en
estructura e intensidad a las de la
TCC, pero que no están basadas en
la TCC. Los efectos sobre el control
glucémico, el comportamiento en los
Figura 2: El modelo cognitivo
Noviembre 2002
fatiga. Necesitan adoptar un enfoque
activo de autocontrol, establecer una
relación de cooperación con los
profesionales sanitarios que les
atienden y expandir su repertorio de
habilidades para tratar su afección y
sus consecuencias emocionales y
sociales. Las características de la TCC
la hacen particularmente adecuada
para vencer precisamente estos retos
(White, 2001).
12
Atención sanitaria
Figura 3: La esquema ABC
de casa previamente asignado, se
introduce y discute un tema nuevo
(como, por ejemplo, afrontar el
estrés o el temor a las
complicaciones), se practican
ejercicios relacionados con el nuevo
tema y se asignan nuevas tareas para
realizar en casa.
Los participantes
valoraron
positivamente el
programa de TCC y
las interacciones
de grupo.
Dichas tareas consisten en completar
unas fichas ABC (Snoek et al, 2001),
u otros ejercicios cognitivos o
conductuales.
Las experiencias con estos grupos
hasta ahora son estimulantes. Se han
registrado ligeras mejoras en el
control glucémico. Es de particular
importancia que los participantes
valoren positivamente el programa y
las interacciones de grupo. La
colaboración de un psicólogo y un
educador de diabetes también está
demostrando su eficacia.
autocuidados, el bienestar emocional
y la apreciación de los pacientes de
los distintos grupos se está evaluando
y comparando.
Las reuniones de los grupos tienen
lugar entre 6 y 8 veces por semana y
se imparten a grupos pequeños de
entre 6 y 8 personas por un
psicólogo preparado en solitario
(Weinger et al, 2002), o por un
psicólogo acompañado de un
educador de diabetes (Snoek et al,
2001). Las reuniones tienen una
estructura clara: se revisa el trabajo
Aplicar la TCC obviamente requiere
habilidad y conocimientos, pero
incluso sin ser psicólogo se puede
recibir formación para aplicar la TCC
en sesiones individuales o de grupo.
Esto abre nuevas oportunidades para
ayudar a las personas con diabetes a
afrontar más eficazmente las
exigencias diarias de los
autocuidados de la diabetes.Ya que
seguimos sin poder curar la diabetes,
lo mínimo que podemos hacer es
ayudar a los afectados a vivir con su
carga lo mejor posible.
13
` Nicole van de Ven, Katie
Weinger y Frank Snoek
Nicole van der Ven es sicóloga e
investigadora del Grupo de
Investigación sobre Diabetes del
departamento de Psicología Médica del
centro médico de la Vrije Universiteit,
en Ámsterdam, Holanda.
La Dra. Katie Weinger es investigadora
del centro de diabetes Joslin e
instructora de Psiquiatría en la facultad
de Medicina de Harvard, en Boston,
Massachussets, EEUU.
El Dr. Frank Snoek es auxiliar de
cátedra de Psicología Médica y
especialista en Psicología Clínica del
equipo sanitario de diabetes del centro
médico de la Vrije Universiteit, en
Ámsterdam, Holanda.
Para saber más...
Polonsky WH. Diabetes burnout: What
to do when you can't take it anymore.
Alexandria, VA: American Diabetes
Association, 2000.
Rubin R, Walen S, Ellis A. Living with
diabetes. J Rational-Emotive Cognitive
Behavior Therapy 1990; 8: 21-39.
Snoek FJ, van der Ven NCW, Lubach
CHC, Chatrou M, Ader HJ, Heine RJ,
Jacobson AM. Effects of cognitive
behavioral group training (CBGT) in
adult patients with poorly controlled
insulin-dependent (Type 1) diabetes:
a pilot study. Patient Education
Counseling 2001; 45: 143-148.
Weinger K, Schwartz E, Davis A,
Rodríguez M, Simonson DC, Jacobson
AM. Cognitive Behavioral Treatment in
Type 1 Diabetes: a randomized control
trial. Diabetes 2002; 1 (suppl 2): A439.
White CA. Cognitive behavioral
principles in managing chronic
disease. Western J Med 2001; 175:
338-342.
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3