Versión para imprimir - Convención Salud 2015

ID:326
CONTROL DE CALIDAD EN EQUIPOS DE DENSITOMETRÍA ÓSEA
Infante Pineda, Angel Gabriel; Acuña Corona, Joaquín Rogelio; Garbey Mustelier, Osmaris
González Mustelier, Denny; Parra Caboverde, Hector. Cuba
RESUMEN
Introducción. La tecnología DEXA desarrollada en 1966 es el método más usado y mejor validado
para la determinación de la Densidad Mineral Ósea. Esta exactitud, la reproducibilidad y sus fundamentos no invasivos ofrecen las ventajas con respecto a otros equipos principalmente aquellos con la
baja sensibilidad de la radiología convencional. Objetivo. Implementar y ejecutar un Programa de
Control y Garantía de Calidad en el servicio de densitometría ósea del Hospital Militar “Joaquín Duany”. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en dicho servicio en
el año 2014. Se dividió la investigación en orden secuencial según la calidad de los recursos humanos,
calidad entorno al equipo y la calidad en el equipo para elaborar, ejecutar y validar el Programa propuesto. Se realizó un análisis descriptivo y estadístico de algunas variables que caracterizan los estudios en pacientes para el período de control. Resultados. La implementación del Programa propuesto
fue considerada como satisfactoria. Conclusiones. Se implementó y ejecutó un Programa de Control y
Garantía de Calidad en el servicio de densitometría ósea y se recomendó realizar estudios similares en
otras entidades de salud que tengan densitometría ósea, comparar estos estudios con otras tecnologías
que sirvan para diagnosticar enfermedades óseas como la tomografía computarizada, incluir la dosis
por región de interés en la investigación así como crear material de apoyo educativo sobre esta práctica.
Palabras clave: Densitometría ósea, DEXA, Programa Garantía de Calidad.
INTRODUCCIÓN
Hace 110 años, y casi por accidente, el físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen revolucionó al mundo
con el descubrimiento de los rayos X. En noviembre del año 1895, Roentgen estudiaba la producción
de electrones en haces (conocidos como rayos catódicos) y se dio cuenta de un misterioso tipo de radiación que no había observado antes. La llamó rayos X por su naturaleza desconocida. Más tarde fue
demostrado que estos rayos son, al igual que la luz y las ondas de radio, un tipo de radiación electromagnética.
Este descubrimiento le valió a Roentgen el Premio Nobel de Física en 1901. No era para menos, pues
los rayos X han tenido repercusiones en muchas áreas del conocimiento siendo una de las más comunes
e importantes de la medicina. Las fotografías de rayos X (más conocidas como radiografías) son útiles
para que los médicos diagnostiquen cualquier enfermedad sin tener que abrir los cuerpos de los pacientes para ver en su interior (1).
Existen muchos equipos de rayos X que se emplean con fines diagnósticos como por ejemplo la tomografía computarizada, la mamografía, la fluoroscopía, la ortopantomografía y la densitometría ósea,
entre otras.
En los últimos 20 años esta última se ha convertido en una técnica de diagnóstico esencial a nivel mundial para la valoración indirecta de la resistencia de los huesosy el análisis del riesgo de fractura individual. Desde las fases más precoces de su desarrollo, esta fascinante técnica ha combinado aspectos relacionados con la física, el análisis cuantitativo, la estadística y la imagen. Como indica su
denominación, la principal aplicación de este método es la medición cuantitativa de la densidad de los
depósitos minerales de los huesos, que condicionan sus propiedades mecánicas. Las personas que cuentan con una densidad mineral ósea (DMO), significativamente más baja que otras de similar edad y
sexo, son más susceptibles de padecer fracturas. La DMO justifica hasta un 85% de la resistencia efectiva y por este motivo la medición de la DMO es tan importante para la evaluación del estado del esqueleto.
Existen varias técnicas para la detección del contenido mineral óseo, entre estos tenemos (Tomografía
Computarizada Cuantitativa, Absorciometría por Ultrasonido, DEXA, etc.) entre otros, pero es la tecnología DEXA desarrollada en 1966 el método más usado y mejor validado para la determinación de la
DMO. Esta exactitud, la reproducibilidad y sus fundamentos no invasivos ofrecen las ventajas con respecto a otros equipos principalmente aquellos con la baja sensibilidad de la radiología convencional (es
decir, una modificación del 30% en el contenido mineral óseo que debe ser identificable radiológicamente).
La densitometría central puede realizar las mediciones en las regiones que cuentan con una mayor riqueza de hueso trabecular, que sólo constituye el 20% de la masa ósea del esqueleto, pero que justifica
el 80% del metabolismo óseo, debido a su mayor vascularización, superficie y proximidad con la médula ósea. Se considera que el hueso trabecular es 10 veces más activo metabólicamente que el componente cortical. (2)
El propósito de estos métodos es medir cuantitativamente los depósitos minerales asumiendo que éstos mantienen una composición química constante. La técnica de densitometría ósea más difundida es
la DEXA. Esta técnica se basa en los trabajos de Cameron y Sorensen en 1963, que usaron una fuente
emisora de radiación gamma de una única energía. La limitación principal de las fuentes monoenergéticas es la presencia de cantidades importantes de tejidos blandos, como se da en la columna, tronco,
cadera o esqueleto completo. Esta limitación se resolvió con el uso de la doble energía, ya que permite
la corrección de la variación del grosor de los tejidos blandos. El paso siguiente fue la sustitución de las
fuentes emisoras isotópicas por generadores de rayos X, lo que dio lugar a DEXA.
La LEXXOS es el primer densitómetro óseo con tecnología DEXA bidimensional que usa un detector
de dos dimensiones, asociado con un generador de rayos X colimado con un haz cónico. El sistema es
controlado por una Pentium IV de 2GHz que corre en Windows 2000 o XP. Con este equipo se pueden
hacer varias mediciones, en la columna, el fémur, antebrazo utilizando dos flash de rayos X con un
tiempo de adquisición menor de 1.5 segundos, y opcionalmente puede escanear el cuerpo completo.
La imagen de alta resolución de la LEXXOS permite obtener un mejor análisis que aquel obtenido con
equipos convencionales, revelando la presencia de fracturas y deformidades en la columna u otros lugares. (3)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como una enfermedad del esqueleto que provoca la reducción de la resistencia del hueso y un incremento de riesgo de fractura. Es consecuencia de una reducción cuantitativa de la masa ósea (MO) acompañada de un deterioro de la microestructura del tejido óseo; ambos fenómenos contribuyen simultáneamente al debilitamiento del
esqueleto.
La evaluación cuantitativa de los parámetros relacionados con la densidad mineral ósea, en presencia
de factores de riesgo como (la inmovilización prolongada, antecedentes de fracturas, factores hereditarios, terapia cortical, etc.) permite la exploración de la osteoporosis antes de la fractura. Algunos medicamentos pueden ser entonces recomendados para la prevención o tratamiento.
Aunque la osteoporosis es una condición que se asocia con la disminución generalizada de la masa ósea
en todo el esqueleto, la tasa de recambio metabólico y la pérdida ósea no es uniforme en todos los componentes del esqueleto). Los sectores del esqueleto que habitualmente son considerados como patrón
oro en el diagnóstico de osteoporosis son la columna lumbar y el tercio proximal del fémur.
La región de interés preferida en la columna lumbar por su mayor reproducibilidad es aquella que
abarca las cuatro primeras vértebras (L1-L4) en la proyección postero-anterior. Ocasionalmente pueden
darse condiciones que afecten a los resultados de alguna vértebra. En esta situación deben ser excluidas
de la valoración global, como ocurre ante los aplastamientos o acuñamientos vertebrales, osteoartritis,
escoliosis, artefactos de origen quirúrgico, etc. Por lo general la exclusión debe hacerse cuando existe
una divergencia en los valores regionales superior a una desviación estándar.
Una exploración de columna puede estimarse como válida si se pueden utilizar al menos dos vértebras.
Los programas de análisis permiten la posibilidad de ofrecer las mediciones en varias subregiones (cuello del fémur, trocánter, triángulo de Ward) o globalmente (área total). El triángulo de Ward es la región de menor precisión y, además probablemente requiera un umbral diagnóstico de osteoporosis distinto del T < -2,5 (puntuación reportada al final del estudio densitométrico) porque, utilizando este
criterio, la prevalencia de la enfermedad excede al riesgo de fractura de cadera a lo largo de la vida, e
incluso al de todas las fracturas osteoporóticas combinadas. Hoy se aconseja también prescindir del
valor patológico en cualquiera de las otras dos regiones: cuello de fémur o área total. (4)
Debido a todas estas posibilidades de este tipo de equipo se decide realizar una investigación de corte
descriptiva transversal del densitómetro óseo del servicio de radiodiagnóstico del Hospital
Militar “Dr. Joaquín Duany” respecto al Programa de Control y Garantía de Calidad en el período Enero- Octubre del año 2014 en la provincia Santiago de Cuba.
Como OBJETIVO GENERAL se plantea:
Diseñar y ejecutar un Programa de Control y Garantía de Calidad en el servicio de densitometría ósea
del Hospital Militar “Dr. Joaquín Duany”.
Para desarrollar esta investigación se plantean los siguientes objetivos específicos:
1-Evaluar el nivel de conocimiento sobre la práctica.
2-Evaluar el proceso de realización de la densitometría ósea en el servicio de radiodiagnóstico del Hospital Militar “Dr. Joaquín Duany”.
3-Implementar y ejecutar un Programa de Control y Garantía de Calidad en el servicio
4-Evaluar el impacto del Programa de Control y Garantía de Calidad en el servicio.
MATERIAL Y MÉTODO
Se procedió a recoger datos del servicio correspondiente al período enero-junio del año 2014 para
pacientes con edades mayores o iguales a 20 años de forma digital. Para visualizar los estudios en formato DICOM se utilizó el software Syngo Fast View de la marca SIEMENS. Todos los datos fueron
llenados en plantillas Microsoft Excel e importados desde el software SSPS 20 para su posterior análisis.
A. . Organigrama de las etapas de la investigación
B. Calidad de los Recursos Humanos
Se aplicó una encuesta sobre conocimientos básicos de la práctica a los 4 trabajadores ocupacionalmente expuestos que pueden operar el densitómetro (1 a cargo y 3 por sustitución). Los temas
abordados fueron:
• Principio básico de funcionamiento del equipo LEXXOS
• Riesgos involucrados en la operación del equipo LEXXOS
• Procedimientos LEXXOS para el uso del software suministrado por el fabricante para control
de calidad diario
• Procedimiento LEXXOS para almacenaje de información en varios tipos de formato de imagen
que brinda el equipo.
C. Calidad entorno al equipo
Se realizaron pruebas de control de calidad entorno al equipo que evaluaron algunos factores de riesgo
físicos que también podrían influir en la calidad del trabajo. Estas fueron:
1. Intensidad luminosa del monitor
2. Iluminación del puesto de trabajo
3. Control radiométrico del puesto de trabajo
Intensidad luminosa del monitor
Instrumentos
• Candelámetro PTW
Procedimiento
1. Se seleccionaron 5 puntos simétricos en la pantalla y se midió la intensidad luminosa sin pantalla protectora. (16)
Clases de pantallas
Calidad de la pantalla
Límite de la luminancia
media de las luminarias
I
buena
II
media
Tabla 1. Límites de luminancia para monitores
III
pobre
Iluminación del puesto de trabajo
La iluminancia de las áreas inmediatas estará vinculada a la iluminancia del área de la tarea y debe proporcionar una distribución bien balanceada de las luminancias en el campo visual. (16)
Los cambios espaciales rápidos en las iluminancias alrededor del área de la tarea pueden conducir a la
tensión visual y a la incomodidad.
La iluminancia mantenida de las áreas inmediatas puede ser inferior a la iluminancia de la tarea, pero
no será menor que los valores dados en la tabla siguiente.
Iluminancia de la ta- Iluminancia de los
rea (lux)
entornos inmediatos
(lux)
500
500
300
300
200
Igual a la iluminancia
de la tarea
Tabla 2.Valores de iluminación en el puesto de trabajo
Control radiométrico del puesto de trabajo
Instrumentos (17)
• Cámara de ionización PTW–3107
• Fantom PMMA del equipo
• Cinta métrica de 5 metros
Procedimiento
1. Se colocó el fantom en la mesa según requerimientos del fabricante
2. Se realizó un estudio de columna L1–L4
3. Simultáneamente se midió la kerma en aire a 1 m (posición aproximada del operador) y a 3 m
del cabezal del equipo
4. Se dividió este resultado por 0,29 mA.min (tasa de exposición máxima en un estudio de columna según fabricante).
5. Se multiplicó este valor por el factor de calidad del instrumento (0,971), por el factor de ocupación (T=1) y por la carga de trabajo total del equipo por semana (174 mA.min) extrapolada de
la cantidad de estudios de fémur y columna en el período
6. Se comparó este resultado final con los niveles establecidos por el fabricante.
D. Calidad en el equipo
Se efectuaron las siguientes pruebas utilizando el doble haz primario del equipo:
• Dosis de entrada en superficie por delante del fantom
• Dosis de entrada en superficie por detrás del fantom
• Controles de calidad realizados con el software del equipo
• Análisis descriptivo de datos de pacientes según periodo de control
• Análisis estadístico de datos de pacientes según periodo de control.
Dosis de entrada en superficie por delante del fantom
1. Se colocaron 5 dosímetros termoluminiscentes de fluoruro de litio dopados con magnesio, fósforo y cobre en la superficie
2. del fantom del densitómetro distribuidos de forma uniforme en la mitad de las semidiagonales y
en la proximidad del centro sin afectar la visualización de los objetos internos del fantom.
3. Se procedió a efectuar un control rutinario de control de calidad utilizando el software del equipo con este arreglo
4. Se enviaron los dosímetros para su lectura en la Oficina Comercial del Centro de Protección e
Higiene de las Radiaciones en La Habana
5. Al cabo de 2 meses se recibieron los reportes de dosis de donde se obtuvieron los resultados de
las dosis equivalentes personales.
Dosis de entrada en superficie por detrás del fantom
1. Se colocaron 5 dosímetros termoluminiscentes de fluoruro de litio dopados con magnesio, fósforo y cobre por detrás del fantom y por encima de la mesa del paciente distribuidos de forma
uniforme en la mitad de las semidiagonales y en la proximidad del centro sin afectar la visualización de los objetos internos del fantom. (15)
2. Se procedió a efectuar un control rutinario de control de calidad utilizando el software del equipo con este arreglo
3. Se enviaron los dosímetros para su lectura en la Oficina Comercial del Centro de Protección e
Higiene de las Radiaciones en La Habana
4. Al cabo de 2 meses se recibieron los reportes de dosis de donde se obtuvieron los resultados de
las dosis equivalentes personales
Controles de calidad realizados con el software del equipo
Se realizó un control semanal de calidad al equipo utilizando el software del fabricante. Al concluir el
período se exporto el reporte final de dicho control en formato enriquecido de texto para su posterior
análisis.
Se seleccionó la semana menos favorable del período enero-junio respecto a control de calidad del
software del equipo y se sometió a análisis.
Análisis descriptivo de datos de pacientes según periodo de control
Se crearon 11 variables para el análisis estadístico en pacientes:
Variables cuantitativas
¾ Densidad mineral ósea
¾ Contenido mineral óseo
¾ Área irradiada
¾ Dosis
¾ Índice de masa corporal
¾ Edad
Variables cualitativas
¾ Sitio (fémur derecho, fémur izquierdo, columna)
¾ Región objeto de interés (Cadera entera, L1-L4)
¾ Resultado diagnóstico (positivo, negativo)
¾ Grupo étnico (hispánico, africano, caucásico)
¾ Sexo (femenino, masculino)
Análisis estadístico de datos de pacientes según periodo de control
Prueba de Independencia Chi Cuadrado
Se realizó la Prueba para un 95% de confianza en los pares correlacionales siguientes:
¾ Contenido Mineral Óseo- Edad
¾ Contenido Mineral Óseo- Grupo Étnico
¾ Contenido Mineral Óseo-Índice de Masa Corporal
¾ Contenido Mineral Óseo-Sexo
¾ Densidad Mineral Ósea- Edad
¾ Densidad Mineral Ósea- Grupo Étnico
¾ Densidad Mineral Ósea- Índice de Masa Corporal
¾ Densidad Mineral Ósea- Sexo
Las variables edad, dosis, área irradiada e índice de masa corporal fueron recodificadas en variables
cualitativas en el SSPS 20 para poder ejecutar el análisis.
E. Programa general de control de calidad.
Elaboración del programa
Se basó en el análisis de las deficiencias detectadas durante la investigación y en la planificación de
acciones que puedan corregir fallas en la calidad del servicio. Esta etapa se llevó a cabo en el período
de enero a junio del 2014.
Ejecución del programa
En esta etapa se implementó el Programa elaborado en el servicio y se llevó un registro sobre su comportamiento en el mes de julio y agosto del 2014.
Eficacia del Programa
Esta etapa se llevó a cabo en los meses de septiembre y octubre del 2014 donde se crearon indicadores
que midieran la eficacia de la implementación del Programa en el servicio.
RESULTADOS
El 75% de los encuestados contestaron erróneamente las preguntas que tuvieron la temática del funcionamiento del equipo LEXXOS así como aquellas que tuvieron la de los riesgos involucrados con la
operación del equipo LEXXOS; el resto contesto correctamente todo el cuestionario.
La pantalla o monitor de la computadora pertenece a la clase II y los valores medios medidos estuvieron en el orden de los 989
que se encuentra dentro de la tolerancia establecida para este tipo de
monitor.
Los niveles medios de iluminación del local estuvieron en el orden de los 203 Lux que se encontró por
debajo de los niveles recomendados. Esto se debe a la ausencia de 2 lámparas de 40 W en el local
cuando se necesitan 4 y al color verde mate de la pintura en el lugar.
Los valores obtenidos de Kerma en aire a 1 y 3 metros del cabezal se encuentran dentro del límite de
tolerancia por lo que se puede afirmar que el trabajador ocupacionalmente expuesto se encuentra seguro a estas distancias y no se necesitan barreras protectoras en la consola del equipo.
Todos los niveles de dosis de entrada por delante del fantom se encontraron por debajo del límite de
detección del dosímetro (0,01 mSv)
Todos los niveles de dosis en superficie por detrás del fantom se encontraron por debajo del límite de
detección del dosímetro (0,01 mSv)
Gráfica 1.Historial de los controles de calidad de la magnitud contenido mineral óseo realizados a
través del software del equipo en el 2014.
Discusión
Todos los controles de calidad de la magnitud contenido mineral óseo se encuentran dentro de los límites de control superior e inferior de la grafica de control excepto para 2 puntos que corresponden a una
densidad mineral ósea de 0,864 g/cm2 y 0,847 g/cm2 respectivamente que se encuentran por encima
del límite de control superior que fueron la consecuencia de elevaciones bruscas en el suministro eléctrico.
Gráfica 2.Historial de los controles de calidad de la magnitud área de la región de interés realizados a través del software del equipo en el 2014
Discusión
Todos los controles de calidad de la magnitud área se encuentran dentro de los límites de control superior e inferior de la gráfica de control.
Gráfica 3.Cantidad por tipo de estudios en el período
Discusión
Predominan los estudios de columna porque son las regiones de interés más recomendadas para la detección de enfermedades del tejido óseo.
Gráfica 4.Cantidad de estudios por sexo en el período
Discusión
Predomina el sexo femenino en el total de estudios porque son ellas las más propensas a padecer enfermedades óseas, es decir, tienen una mayor probabilidad de padecer osteopenia y osteoporosis.
Ninguna de las variables estudiadas presenta asociación estadística por pares excepto para los pares
donde se involucra la edad. Este comportamiento es normal porque a medida que aumenta la edad del
individuo aumenta el riesgo de fractura ósea.
Criterio
Acción
Frecuencia Responsable de Frecuencia
Responsable de
de ejecución la acción
de fiscaliza- la fiscalización
ción
Calidad
del recurso humano
Capacitación sobre princi- Mensual
pio de funcionamiento del
densitómetro LEXXOS y
sobre los riesgos involucrados en la operación del
equipo
Departamento de Mensual
Electromedicina
de la entidad
Responsable de
Protección Radiológica Provincial
Calidad
Medición de factores de Mensual
entorno al riesgo físicos en el amequipo
biente laboral
Departamento de Mensual
Salud Ocupacional del CPHEM
Responsable de
Protección Radiológica Provincial
Control radiométrico de Mensual
zona
Responsable de Mensual
Protección Radiológica de la entidad
Responsable de
Protección Radiológica Provincial
Calidad
Medición dosimétrica con Semanal
en
el uso de fantom
equipo
Responsable de Semanal
Protección Radiológica de la entidad
Responsable de
Protección Radiológica Provincial
Controles de calidad con el Diario
software
Operador
equipo
del Mensual
Responsable de
Protección Radiológica Provincial
Análisis descriptivo y es- Mensual
tadístico de los casos estudiados
Departamento de Mensual
Higiene y Epidemiologia de la
entidad
Responsable de
Protección Radiológica Provincial
Tabla 3. Programa de Control y Garantía de Calidad propuesto
Gráfica 5. Indicadores de eficacia para el control de calidad
Discusión
La implementación del Programa fue clasificado como de satisfactorio porque solo 2 indicadores se
alejan de los estándares establecidos; sin embargo, se observa una muy baja calidad del recurso humano
disponible para operar el equipo. Este comportamiento se debe a la escasez de programas de capacitación implementados en la entidad o fuera de esta.
CONCLUSIONES
Se diseñó y ejecutó un Programa de Control y Garantía de Calidad en el servicio de densitometría ósea
del Hospital Militar “Dr. Joaquín Duany” obteniéndose que la implementación del Programa propuesto
fue considerada como satisfactoria.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
http://www.inforadiologia.org/paginas/densitometria.htm.
User Manual LEXXOS.DMS.Pérols.Francia,2001
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/.../DEXA/index.htm
http://www.cenetec.salud.gob.mx/.../equipo.../28gt_densitometro_oseo.pdf
https://alejandracork2.fullblog.com.ar/densitometria-osea-osteoporosis.html
Wikipedia la enciclopedia libre, Radiología. Disponible en:
https://es.wikipedia.org/wiki/Radiología
https://rpop.iaea.org/RPOP/.../DEXA/DXAprotectionpatients.htm
https://alejandracork2.fullblog.com.ar/topico/Radioproteccion
https://alejandracork2.fullblog.com.ar/topico/Densitometría ósea
10.
11.
12.
13.
http://www.radiologyinfo.org/sp/safety/index. cfm?pg=sfty_xray
http://www.fhoemo.com/esp/EvaluacionBUA.pdf
https://alejandracork2.fullblog.com.ar/densitometria-osea-dexa.html
Guías Alimentarias para la Población Cubana mayor de 2 años. Ministerio de Salud Pública. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Ciudad de La Habana, 2009
14. https://es.scribd.com/doc/3123583/Control-de-Calidad-en-Equipos
15. https://alejandracork2.fullblog.com.ar/topico/Dosimetría y Radioprotección
16. Iluminación de puestos de trabajo en interiores. Oficina Nacional de Normalización. NC-ISO
8995. Cuba, 2003
17. Control de calidad en equipos de radiografía. Guía técnica CCEEM GT-07. Cuba, 1998