Instituto Nacional de Salud Pública Escuela de Salud Pública Doctorado en Ciencias Área de Concentración en Sistemas de Salud Condiciones de exclusión en salud en la cárcel distrital de Jojutla, Morelos Tesis para obtener el titulo de Doctor en Ciencias de la Salud Pública con área de concentración en Sistemas de Salud Jorge Mario López Arango Director de Tesis Dr. Daniel Hernández Rosete * Cuernavaca, Morelos, México. Junio de 2007 COMITÉ DE TESIS Director de tesis Dr. Daniel Hernández Rosete Martínez. Maestro en Antropología Social y Doctor en Sociología. Centro de Investigación y Estudios Avanzados Departamento de Investigaciones Educativas. CINVESTAV. SNI: nivel I Asesores Dra. Virginia Molina y Ludi. Doctora en Antropología (Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social). CIESAS. SNI: nivel I Dr. Luís Eduardo Gómez Sánchez. Doctor en Historia y Sociología. Director Centro de Estudios Básicos en Teoría Social. Facultad de Ciencias Políticas y Sociales. UNAM. JURADO CALIFICADOR Presidente: Dra. Maria de la Soledad González Montes Secretario: Dr. Daniel Hernández Rosete Martínez 1º Sinodal: Dr. Saúl Velasco Cruz 2º Sinodal: Dra. Fátima Flores Palacios 3º Sinodal: Dra. Isabel Hernández Tesoquipa DEDICATORIA A Bibiana y Sarita, por ser la razón de ser de mi existencia, por ser mí apoyo, mi motor, mi luz y mi vida, por creer en mí. A mis padres por ser los arquitectos de mi vida, gracias a ellos soy quien soy. AGRADECIMIENTOS • A Maria Beatriz y Alonso por ser dos maravillosos seres humanos. • A los Doctores Antonio Campos Rendón, Arturo Gutiérrez Carrillo, Humberto E. López González y Jorge Montes Alvarado, por su apoyo y confianza. • A mi director de Tesis por todas sus enseñanzas, en especial por su paciencia. • A la Dra. Maria de la Soledad González Montes por sus valiosas aportaciones para el desarrollo final de esta tesis. • A las Doctoras Leticia Arroyo Román y Antonia Hernández Alvarado por su colaboración durante mi trabajo de campo. • A las autoridades penitenciarias del estado de Morelos por permitir la realización de esta investigación. A mi patria adoptiva México por acogerme junto a mi familia. Gracias perennes de todo corazón. © Jorge Mario López Arango 2007 Todos los derechos reservados TABLA DE CONTENIDO RESUMEN.....................................................................................................................................................1 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................2 CAPITULO 1.................................................................................................................................................4 ANTECEDENTES ......................................................................................................................................4 1.2 EL SISTEMA PENITENCIARIO EN MÉXICO ................................................................................5 1.3 MARCO NORMATIVO INTERNACIONAL, NACIONAL Y LOCAL EN MATERIA DE ................................................................................9 SERVICIOS DE SALUD PENITENCIARIOS CAPITULO 2............................................................................................................................................... 15 MARCO CONCEPTUAL ....................................................................................................................... 15 2.1 SOBRE EL CONCEPTO EQUIDAD Y SALUD .............................................................................. 15 2. 2 VULNERABILIDAD Y EXCLUSIÓN EN SALUD ........................................................................... 17 2.3 RELACIÓN DE LA VIOLENCIA CON LA VULNERABILIDAD ..................................................... 22 2.4 EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN EL ÁMBITO DE LA PRISIÓN ............................... 25 CAPITULO 3............................................................................................................................................... 29 PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 29 3.1 PROBLEMA 3.2 OBJETIVO GENERAL 3.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.4 JUSTIFICACIÓN 3.5 PREGUNTAS 3.6 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 29 .............................................................................. 33 .............................................................................. 33 .............................................................................. 34 .............................................................................. 36 .............................................................................. 37 4............................................................................................................................................... 47 CAPITULO RESULTADOS .......................................................................................................................................... 47 LA POBLACIÓN DE LA CÁRCEL DE JOJUTLA .............................................................................. 48 CONDICIONES DE LA CÁRCEL, LOS SERVICIOS MÉDICO ASISTENCIALES Y .............................................................................. 60 ALTERNATIVAS DE APOYO CAPITULO 5............................................................................................................................................... 79 DISCUSIÓN ................................................................................................................................................ 79 CONCLUSIONES .................................................................................................................................... 83 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 87 ANEXOS....................................................................................................................................................... 91 INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS TABLA No 1. COMPOSICIÓN POR SEXO ....................................................... 48 GRÁFICO No 1. COMPOSICIÓN POR SEXO ....................................................... 49 TABLA No 2. POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD........................................... 49 GRÁFICO No 2. POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD........................................ 50 TABLA No 3. NIVEL DE ESCOLARIDAD ....................................................... 51 GRÁFICO No 3. NIVEL DE ESCOLARIDAD ....................................................... 52 TABLA –GRÁFICO No 4 NIVEL SOCIOECONÓMICO ............................................ 53 GRÁFICO No 4. NIVEL SOCIOECONÓMICO ....................................................... 52 TABLA – GRÁFICO No 5. GRUPO ÉTNICO O NACIONALIDAD ........................... 55 TABLA – GRÁFICO No 6. ESTATUS PROCESAL.................................................... 56 TABLA – GRÁFICO No 7. TIEMPOS DE CONDENA............................................... 57 TABLA - GRÁFICO No 8. TIPOLOGIA DEL DELITO ............................................... 58 GRÁFICO No 9. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ....................................................... 59 TABLA No 9. CAPACIDAD INSTALADA Y SOBREPOBLACIÓN ............................ 60 GRÁFICO No10 CAPACIDAD INSTALADA Y SOBREPOBLACIÓN ........................ 61 TABLA No 10. PRODUCTIVIDAD,INFRAESTRUCTURA ......................................... 65 TABLA No 11. ACTIVIDADES DE SALUD OFERTADAS ........................................ 65 TABLA No 12. RELACIÓN NÚMERO DE MÉDICOS/RECLUSOS ........................... 66 TABLA No 13. PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA ....................................... 66 TABLA No 14. ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS............................ 66 RESUMEN Objetivos. Identificar y demostrar los contextos de exclusión social en salud y la vulnerabilidad dentro de la cárcel de Jojutla, Morelos, México. Material y Métodos. Estudio de caso cualitativo y cuantitativo sustentado en entrevistas semiestructuradas con observación participante. El componente cuantitativo se basó en la recolección de información sociodemográfica de los expedientes de la totalidad de reclusos, en la revisión del sistema de registros médicos penitenciarios, que permitieron describir las características del estado de salud de la población reclusa. Resultados. Se demuestra en esta tesis, cómo la vulnerabilidad y la exclusión en salud en condiciones de reclusión son el resultado de múltiples factores relacionados entre si, como son: la edad, el sexo, la sobrepoblación, el hacinamiento, la mala alimentación, la carencia de recursos médico asistenciales, las condiciones permanentes de encierro y aislamiento que generan situaciones de violencia y el bajo nivel socioeconómico. Aquí la pobreza se convierte en un círculo perverso que perpetua la compleja problemática de quienes están en prisión, generando contextos que facilitan la exposición permanente a toda clase de riesgos. Conclusiones. La noción de vulnerabilidad aplicada a la cárcel de Jojutla se relaciona directamente con la pobre disponibilidad de activos materiales y no materiales, que dejan expuestos tanto a internos como a internas a riesgos y a sufrir alteraciones bruscas y significativas en sus condiciones de vida y su salud. La exclusión en salud en la prisión de Jojutla Morelos es el resultado del deficiente modelo carcelario de provisión de servicios de salud, debido a la insuficiente infraestructura en salud y a la pobre asignación de recursos para atender la salud de los y las personas privadas de su libertad. Palabras clave: Vulnerabilidad - Exclusión en salud – Cárceles. 1 INTRODUCCIÓN En México la satisfacción de necesidades en salud de personas que viven en custodia (presos) no corresponde a la Secretaría de Salud, sino a las autoridades del sistema penitenciario que no cuentan con una red asistencial y de prevención comparable a la del Sistema Nacional de Salud. 1 En los informes presentados por organizaciones no gubernamentales de derechos humanos y por la misma Comisión Nacional de los Derechos Humanos de México (CNDH), respecto de la situación de las cárceles Mexicanas, se constata la demanda excesiva y constante de servicios médicos, psicológicos y de trabajo social. La falta de estos servicios y el hacinamiento favorecen la violación sistemática de los derechos humanos de los internos. En algunos casos la falta de atención médica ha tenido consecuencias tan graves, como la pérdida de la vida. 2 Hay una extendida carencia de medicamentos, incluso de aquellos que se indican para tratar enfermedades comunes, como las gastrointestinales, las respiratorias y las de la piel, 3 creando una situación grave de descuido de la integridad física y mental de la población reclusa, lo cual ha traído como consecuencia en algunas ocasiones agravamiento de las enfermedades e 1 García J, Vera E, González F. Utilización de recursos hospitalarios por la población reclusa antes y después de la introducción de los tratamientos con inhibidores de las proteasas. Revista Española de Sanidad Penitenciaria; 2001: .3: 65-71 2 Observatorio Internacional de Prisiones. Informe 1997.Las Condiciones de detención de las personas encarceladas. México D.F 1997 3 López Trujillo Javier E. La readaptación social en México -Universidad Abierta.2001-San Luís Potosí, México. 2 incluso la muerte. 4 La escasez de medicamentos es un problema serio y grave en el sistema penitenciario nacional. 5 El derecho a la salud en condiciones de reclusión es un tema que ha sido ignorado, al punto que parece constituirse como parte intrínseca del castigo impuesto a quienes se encuentran privados de la libertad. El propósito central de esta tesis fue identificar las condiciones de exclusión en salud y la vulnerabilidad dentro de la cárcel de Jojutla, Morelos, con la intención de proporcionar información para generar propuestas e intervenciones locales que permitan mayor equidad en salud en la población reclusa de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. 4 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C. (CMDPDH) Investigación sobre el Sistema Penitenciario Mexicano: México D.F 2002 5 Comisión Nacional de los Derechos Humanos CNDH Informe especial sobre la situación de los derechos humanos en los Centros de Readaptación Social y Reclusorios Preventivos Varoniles y Femeniles del Distrito Federal. México D.F 2002 3 CAPITULO 1 ANTECEDENTES En México, el cuidado de la salud en condiciones de reclusión depende de las autoridades penitenciarias, 6-10 7 , 8 , 9 10 cuya responsabilidad es proveer atención médica y psicológica, la cual deberá ser similar o equivalente a la ofertada a las personas de la comunidad general por el sistema de salud pública estatal. 11 En gran parte de los reclusorios del país existe una enfermería, donde se brindan los primeros auxilios. 12 Los reclusorios de las capitales de los estados cuentan con pequeñas clínicas, las cuales pueden atender mayor número y variedad de casos, basando la estructura de su sistema de atención a la salud en los postulados de la atención primaria selectiva, la que se limita a ofertar a la comunidad solamente intervenciones consideradas básicas. 13 Como consecuencia de estas limitaciones, en general, todos los reclusorios deben apoyarse en los servicios médicos que proveen los hospitales del Estado. 6 Organización de las Naciones Unidas (ONU). Reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos: Adoptadas por el Primer Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevención del Delito y Tratamiento del Delincuente, celebrado en Ginebra en 1955, ONU Doc. A/CONF/611, annex I, E.S.C. res. 663C, 24 U.N. ESCOR Supp. (No. 1) p. 11, ONU Doc. E/3048 (1957), amended E.S.C. res. 2076, 62 U.N. ESCOR Supp. (No. 1) p. 35, ONU Doc. E/5988 (1977) 7 Gobierno del estado de Morelos. Reglamento de establecimientos penales del estado de Morelos. Periódico Oficial Tierra y Libertad. No 3647.Tercera sección.. Cuernavaca, Morelos México. Julio 1993 8 Secretaría de Gobernación . Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos. Diario Oficial. México D.F. Junio 29 de 1992. 9 Secretaría de Gobernación. Reglamento Interno que regula en materia penitenciaria en los artículos 2, fracciones I a XX, y 20, fracciones I a XXVI. México. D.F. Febrero de 1989 10 Secretaría de Gobernación. Reglamento de los Centros Federales de Readaptación Social. En él se establecen los derechos y las obligaciones de los reclusos y de las autoridades. México. D.F.. 30 de agosto de 1991 11 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C. (CMDPDH) Investigación sobre el Sistema Penitenciario Mexicano: México D.F. 2002 12 Azzolini A-De la Barreda L-Ortiz A-Ovalle J-Sabido J- Sánchez A. Los derechos humanos en La Prisión. Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal. México D.F 1997 13 Organización Mundial la Salud.( OMS). Informe sobre la salud en el mundo 2003. Ginebra 2004 4 Actualmente no es posible conocer la cantidad de infectados con tuberculosis (TBC), con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C (VHC), de enfermos metales, 14 de hipertensos, de diabéticos y de adictos al alcohol y a las drogas en las prisiones de México, porque las prisiones mexicanas no cuentan con los elementos necesarios para hacer detecciones y sólo se pueden aplicar pruebas de detección de seropositividad cuando los internos lo autorizan. No obstante, hay indicios de que, al menos en algunos casos, el número de infectados y de casos de personas afectadas por la TBC y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es mayor al que se tiene registrado. Particularmente hay que subrayar que el porcentaje de personas que viven con TBC, VIH/SIDA Y VHC en reclusorios puede ser proporcionalmente mayor que el de la población infectada que vive en libertad. 15 1.2 EL SISTEMA PENITENCIARIO EN MÉXICO Durante la década de los setenta del siglo XX se llevó a cabo en México una reforma penitenciaria basada en los acuerdos internacionales sobre humanización de las prisiones y el establecimiento en ellas de normas mínimas para el trato de los reos. Este nuevo código (La Ley que establece las normas mínimas sobre readaptación social de sentenciados, fue publicada en el Diario 14 Oviedo E.- March J , Ramos Mª J, Ballesta R, PrietoM. Percepción del estado de salud y utilización de servicios sanitarios por parte de las personas internas en una prisión andaluza, 1999 . Rev. Esp. Salud Pública, ene.-feb. 2005, vol.79, no.1, p.35-46 15 Izazola S, Labastida A, Villanueva R. Estudios de caso de prácticas adecuadas sobre VIH/SIDA en América Latina y el Caribe. En la situación actual del VIH/SIDA en prisiones en México. México D.F: Funsalud. 1998 5 Oficial de la Federación el 19 de mayo de 1971) promueve mejorar las condiciones de vida de los reclusos y garantizar el respeto a sus derechos, promoviendo que el sistema penal se organizará sobre la base del trabajo, la capacitación para el mismo y la educación como medios para la readaptación social del delincuente. 16 Si bien es cierto que los avances en materia de impartición de justicia y de cumplimiento de penas han sido importantes, existen rezagos notables en la satisfacción de necesidades de salud de los reclusos. Es frecuente que las instituciones penitenciarias no cuenten con el instrumental y los medicamentos básicos para brindar un servicio adecuado. En particular, destaca la falta de atención especializada en psicología, psiquiatría, ginecología y de los insumos y elementos requeridos para atender problemas dentales. 17 El sistema penitenciario en México está integrado por las Cárceles Distritales, los Reclusorios, los Centros de Readaptación Social, y la Colonia Penitenciaria de las Islas Marías; dependen normativamente de la federación, pero operativamente dependen de los gobiernos de las entidades federativas. El cumplimiento de sus reglamentos está a cargo de la Secretaría de Gobernación, a través de la Dirección de Prevención y Readaptación Social. 18 16 Diario oficial de la federación. Ley que establece las normas mínimas sobre readaptación social de sentenciados. México D.F Mayo 19 de 1971 17 Azzolini A-De la Barreda L-Ortiz A-Ovalle J-Sabido J- Sánchez A. Los derechos humanos en La Prisión. Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal. México D.F 1997 18 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C. (CMDPDH).Sistema Penitenciario Mexicano. CMDPDH México. D.F 2002 6 En México existen 447 establecimientos penitenciarios que, de acuerdo con el tipo de gestión administrativa, se distribuyen de la siguiente manera: 1.) Federales 5. 2.) Estatales 330. 3.) Municipales 103. 4.) Del gobierno del Distrito Federal. En Morelos existen seis reclusorios, el principal es el Centro de Readaptación Social (CERESO) de Atlacholoaya, ubicado en el municipio de Xochitepec, y cinco cárceles distritales ubicadas en los municipios de Jonacatepec, Cuautla, Jojutla, Puente de Ixtla y Tetecala, dependientes del gobierno estatal. Los centros de reclusión del Estado tienen una población total de 3,449 internos. 19 El estado de Morelos cuenta con un sistema carcelario marcado por los contrastes. Por un lado, el CERESO de Atlacholoaya ∗ es modelo no sólo en América Latina sino en muchos países del mundo, por su infraestructura y tipo 19 Subsecretaría de Readaptación Social del Estado de Morelos. Censo penitenciario. Cuernavaca, Morelos, México Nov 2004 ∗ El CERESO de Atlacholoaya es una prisión de alta seguridad. Por su modelo de readaptación social y sus modernas instalaciones, ha sido objeto de visita de funcionarios de varios países de América Latina y Europa. Se destaca su infraestructura médico asistencial, la cual cuenta con instalaciones semejantes a las de un Hospital comunitario, con 10 médicos generales que prestan servicio las 24 horas del día los 365 días del año, 3 médicos especialistas (cirujano, anestesiólogo, ginecólogo) que dan consulta una vez por semana y 25 enfermeras generales. Tiene sala de cirugía, Equipo de Rayos X, Maquina de Anestesia y 17 camas para hospitalización. En el caso de las cinco cárceles distritales, su infraestructura física es antigua como Tetecala, o inadecuada como Puente de Ixtla, y tipo panóptico como Jojutla, Cuautla y Jonacatepec. En todas estas cárceles se puede observar que si bien si disponen de un área destinada para atención de consulta médica general, esta no cumple con los requisitos mínimos de espacio, dotación y suministros. Al Cereso de Atlacholoaya, trasladan primordialmente a los internos con mayores recursos económicos, de mayor peligrosidad en especial los del fuero Federal. Entre tanto a las cárceles distritales envían a los internos con menores recursos económicos, del fuero común y de menor peligrosidad, generalmente residentes en los municipios cercanos a la cárcel. 7 de sistema carcelario. Contrasta dramáticamente con las cárceles distritales del estado, como la cárcel de Tetecala, la cual tiene unas instalaciones que datan del tiempo de la gesta revolucionaria, donde su alojamiento consiste en una galera que alberga hacinados a 49 reclusos. En el caso de la Cárcel de Jojutla con sus instalaciones tipo panóptico, 20 la capacidad instalada ha sido rebasada, con un porcentaje de sobrepoblación cercano a 113% 21 , circunstancia que la ubica dentro de los escalafones más bajos del sistema penitenciario nacional, inscribiéndola dentro del sistema de reclusión como una de las expresiones más claras del proceso de exclusión en salud, donde sus reos sufren un doble castigo: la privación de su libertad y al mismo tiempo la pérdida del derecho a la salud como parte de la pena misma carcelaria. 20 Bentham J. El panóptico. Madrid. Ediciones de la Piqueta, 1979 El Municipio de Jojutla de Juárez, en el estado de Morelos, México, distante 70 Km. de Cuernavaca, la capital del Estado. Su cárcel se construyó hace aproximadamente 10 años, sus instalaciones son del tipo “Panóptico”(*) en 2 pisos de construcción; cuenta con 37 celdas o “trinarias” cada una con capacidad para tres internos en su anexo varonil, para un total de 111 internos y de seis celdas para igual número de internos en el anexo femenil. La población total en el anexo varonil a la fecha es de 237 internos, lo que reporta una sobrepoblación del 113%. El acceso al municipio de Jojutla se hace fácilmente bien sea por la carretera federal o a través de la Autopista del Sol. Al penal distrital se puede acceder por vía terrestre desde el municipio de Cuautla, a donde se llega fácilmente por diversos medios de transporte. La descripción de Bentham es la siguiente: "Una casa de penitenciaría...debería ser un edificio circular, o por mejor decir, dos edificios encajados uno en otro. Los cuartos de los presos formarían el edificio de la circunferencia con seis altos [seis pisos o niveles], y podemos figurarnos estos cuartos como unas celdillas abiertas por la parte interior...Una torre ocupa el centro, y esta es la habitación de los inspectores...la torre de inspección está también rodeada de una galería cubierta con una celosía transparente que permite al inspector registrar todas las celdillas sin que le vean, de manera que con una mirada ve la tercera parte de sus presos...pero aunque esté ausente, la opinión de su presencia es tan eficaz como su presencia misma...Entre la torre y las celdillas debe haber un espacio vacío, o un pozo circular, que quita a los presos todo medio de intentar algo contra los inspectores...El todo de este edificio es como una colmena, cuyas celdillas todas pueden verse desde un punto central..." A esta innovación arquitectónica en la construcción de cárceles, Bentham trató de adaptarle un mecanismo para hacer audible todo lo que dijeran los presos, sólo que no pudo evitar que los sonidos de los inspectores llegaran hasta los mismos presos. En el mismo panóptico, se proyecta su edificación con respecto a la salida y puesta del sol, para que se iluminen las celdas y se facilite la mirada del inspector. También se pone cuidado en el aspecto higiénico, pues hay obligatoriedad en la limpieza personal y en la limpieza de las celdas, la luz del ocaso o el levante, —consideró Bentham— contribuiría en la buena salud de los internos. 21 Dato obtenido en una visita realizada a la cárcel distrital de Jojutla el día 8 de julio de 2004 8 En materia de sobrepoblación carcelaria, Morelos supera el promedio nacional. Las prisiones mexicanas tienen hoy en día un sobrecupo en promedio, de 35%, 22 mientras en Morelos el sobrecupo se acerca al 40%. 23 Sin embargo, hay estados cuya población penitenciaria supera en más del 100% su capacidad instalada, 24 lo que genera condiciones precarias e inhumanas de convivencia, exponiendo a los reclusos a múltiples riesgos en materia de salud. La sobrepoblación genera mal funcionamiento de los reclusorios, afecta la armonía de la comunidad penitenciaria, deteriora los derechos fundamentales de los internos y va en detrimento de su dignidad como seres humanos. 1.3 MARCO NORMATIVO INTERNACIONAL, NACIONAL Y LOCAL EN MATERIA DE SERVICIOS DE SALUD PENITENCIARIOS El derecho a la salud 25 está respaldado desde 1946 por de la Organización Mundial de la Salud, la cual determina que "el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social". 22 Bergman M. Cárceles en México: un estado de situación. Informe presentado para el proyecto: PRISONS IN CRISIS: Understanding Latin America’s most explosive problem submitted by the law, jurisprudence, and society section of LASA.CIDE, México D.F.2004 23 Servicios de Salud de Morelos, Diagnóstico situacional de los servicios de salud penitenciarios. Cuernavaca, Noviembre de 2004 24 Bergman M. Cárceles en México: OP. Cit 25 Fernández H, Varela M, Sotelo Monroy G. Comisión Nacional de Arbitraje Médico Acromegalia , Revista Facultad de Medicina UNAM 1999; Volumen 42(4): 151-154 9 Normas Internacionales: Las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos promulgadas por las Naciones Unidas 26 establecen de manera específica en su Artículo 22.1 las condiciones básicas de servicios de salud que deben prevalecer dentro de los reclusorios; señalan que todo establecimiento penitenciario dispondrá por lo menos de los servicios de un médico calificado que deberá poseer algunos conocimientos psiquiátricos. Los servicios médicos deberán organizarse íntimamente vinculados con la administración general del servicio sanitario de la comunidad o de la nación. Deberán comprender un servicio psiquiátrico para el diagnóstico y, si fuere necesario, para el tratamiento de los casos de enfermedades mentales. 2) Se dispondrá el traslado de los enfermos cuyo estado requiera cuidados especiales, a establecimientos penitenciarios especializados o a hospitales civiles. Cuando el establecimiento disponga de servicios internos de hospital, éstos estarán provistos del material, del instrumental y de los productos farmacéuticos necesarios para proporcionar a los reclusos enfermos los cuidados y el tratamiento adecuados. Además, el personal deberá poseer suficiente preparación profesional. 3) Todo recluso debe poder utilizar los servicios de un dentista calificado. 26 Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos. Artículo 57- Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Ginebra, Suiza.2002 10 Normas Nacionales: De acuerdo con el Artículo11 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en todos los reclusorios y centros de readaptación social de México deberá existir un servicio de atención médico-quirúrgica, que permita resolver los problemas que se presenten y, en caso de que un interno deba ser transferido a una unidad médica con mayor poder de resolución, la custodia quedará a cargo de la autoridad competente. Otra consideración importante consiste en que el interno que necesite de un nivel de cuidado no disponible dentro del centro penitenciario debe ser trasladado al hospital del sistema penitenciario respectivo. 27 Serán entonces los funcionarios del sistema penitenciario los responsables de asegurar el derecho a la salud de acuerdo con la Ley, la cual establece que “los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley deben asegurar la plena protección de la salud de las personas bajo su custodia y, en particular, tomarán medidas inmediatas para proporcionar atención médica cuando se precise. 28 27 Reglamento de Reclusorios y Centros de Readaptación Social del Distrito Federal. Articulo 11. publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 20 de febrero de 1990 28 Código de Conducta para Funcionarios Encargados de Hacer Cumplir la Ley. Artículo 6- Adoptado por la Asamblea General en su resolución 34/169.Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos Ginebra, Suiza .diciembre de 1979 11 Normas Estatales: El Reglamento de Establecimientos Penales del Estado de Morelos señala, en su Artículo 34, que para velar por la salud física y mental de los internos y vigilar que se respeten las normas de higiene dentro de las instalaciones, se organizará en cada establecimiento un servicio médico dotado de, cuando menos: I. Un médico general o internista, por cada doscientos internos, con conocimientos mínimos de cirugía y traumatología; II. Un médico psiquiatra con formación psicoanalítica; III. Un ginecólogo en los establecimientos de mujeres con conocimientos de perinatología y pediatría. IV. Dos enfermeras por cada médico. V. Los medicamentos del cuadro básico establecido, atendiendo a las necesidades de la medicina regional y a los riesgos existentes en los talleres de trabajo. VI. Los instrumentos indispensables para prestar primeros auxilios y establecer un diagnóstico preliminar, así como un equipo de cirugía menor. VII. Dos camas por cada doscientos internos. VIII. Dos camillas. IX. Una ambulancia o un vehículo habilitado como tal. X. Un área con espacio y camas suficientes, y con los implementos, los servicios sanitarios y el material médico indispensables para que se alojen los enfermos que padezcan enfermedades contagiosas. XI. Un área con espacio, camas, servicios sanitarios, y material médico indispensables, para alojar a los inimputables y a quienes padezcan alguna afección mental. El servicio médico funcionará de manera permanente y estará organizado con el fin de: I. Que se atiendan los problemas de salud de los internos, con la urgencia debida. II. Que se den a los enfermos y a los visitantes primeros auxilios y se detecte a tiempo cualquier indisposición que requiera de cuidados en clínicas especializadas o instituciones hospitalarias. El Gobierno del Estado velará porque existan convenios entre los establecimientos y el sector salud, con el fin de que en los centros hospitalarios que dependan de él sean atendidos los enfermos que 12 requieran cuidados médicos como los odontológicos, ginecobstétricos, pediátricos, cardiológicos, oftalmológicos, cancerológicos, inmunológicos, nutricionales, quirúrgicos, y cualesquiera otros de índole especializada. Se implementarán mecanismos eficientes para que en dichos centros hospitalarios se atienda a los internos enfermos con la urgencia que se requiera para evitarles el agravamiento y el sufrimiento. Cuando por razones probadas de seguridad no sea conveniente hacerlo, se deberá permitir, previa autorización del Consejo Técnico o, en caso de urgencia, cuando éste no esté reunido, del director, que los internos sean examinados y atendidos por médicos particulares y en instituciones privadas de salud. Los honorarios y gastos médicos y hospitalarios correrán a cargo del interno que los provoque, salvo que la intervención de particulares haya sido solicitada por la autoridad y se deba a que no hay otra manera de garantizar el derecho a la salud del enfermo, en cuyo caso los gastos deberán ser pagados por el establecimiento. III. Que se tomen medidas constantes para prevenir enfermedades. Para ello se establecerán las normas de higiene que deban regir en cada una de las áreas del establecimiento, y se vigilará que se cumplan estrictamente. Cuando no requieran hospitalización en un centro especializado, debido a que la enfermedad que padecen es fácilmente curable o a que en el establecimiento hay condiciones para controlar su padecimiento, evitarles sufrimientos, y prevenir epidemias, los internos que padezcan enfermedades infectocontagiosas deberán estar alojados en lugar aparte donde recibirán los cuidados que indique la ciencia médica, y estarán sujetos a medidas de prevención de contagio, sin que ello signifique que puedan ser aislados, confinados, e incomunicados o que se les prohíba recibir visita. Los inimputables y los internos que en cualquier momento padezcan una enfermedad mental o nerviosa, cuando por falta de espacio, o por necesidades del tratamiento especializado, no puedan ser atendidos debidamente, con el fin de procurar que mejore su salud mental y de evitarle sufrimientos, serán remitidos a un centro médico especializado. En ningún caso es admisible que se les mantenga alojados con el resto de los internos, sin atención psiquiátrica alguna y expuestos a abusos, pero su separación no será pretexto para mantenerlos incomunicados, segregados y sin visitas. 13 Si bien estas normas forman parte del Reglamento de Establecimientos Penales y debieran cumplirse para garantizar el derecho a la salud de los reclusos, la presente investigación demuestra que en el penal de Jojutla distan mucho de llevarse a la práctica. 14 CAPITULO 2 MARCO CONCEPTUAL 2.1 SOBRE EL CONCEPTO EQUIDAD Y SALUD Para la Organización Mundial de la Salud equidad significa que las necesidades de las personas, y no los privilegios sociales, determinan la distribución de oportunidades para el bienestar. Los privilegios sociales son los que se reflejan en las diferencias de nivel socioeconómico, género, ubicación geográfica, diferencias étnicas o religiosas y edad; otras dimensiones pueden también ser importantes, como el caso de estudio que es la reclusión. Buscar equidad en la salud significa tratar de reducir la brecha en la salud y los servicios para la salud entre grupos con diferentes niveles de privilegio social. 29 La equidad en salud, desde el punto de vista del enfoque igualitario, se aplica a que no haya ninguna desigualdad injusta. La inequidad representa la existencia de diferencias de salud, entre personas o poblaciones, que son evitables, no deseadas, y a cuya corrección puede procederse de algún modo. 30 En el campo de la salud la equidad encierra por lo menos tres aspectos relevantes: 1) igual acceso a la atención para igual necesidad; 2) igual 29 Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial de Salud 2000.OMS. Ginebra 2000 30 Alleyne George A. O. La equidad y la meta de salud para todos. Revista Panamericana Salud Publica vol.11 no.56 Washington May/Junio 2002 15 utilización de recursos para igual necesidad, y 3) atención de igual calidad para todos. 31 De acuerdo con las ideas precedentes resulta relevante entonces el concepto de Salud planteado por Bersh, 32 quien sugiere la discusión sobre si la salud es un fin o un medio; menciona que se han tomado como criterios principalmente factores de carácter social, económico y humanitario. Así, para algunos, la salud es un medio que permite lograr ciertos fines más generales como son el aumento de la producción para el desarrollo económico; para otros la salud es un fin, pues entienden que los efectos del desarrollo deben a su vez revertir en el mejoramiento del nivel de vida. Estas opiniones adquieren una mayor precisión cuando se considera la salud a nivel individual o colectivo. En el nivel individual, la salud se considera como un fin inmediato, pues en el individuo la atención de sus necesidades básicas es lo más urgente. Pero, además, la salud es para el individuo un medio inmediato que le permite recuperar su fuerza de trabajo cada día, como también un medio mediato para poder lograr los fines más generales del individuo. A nivel colectivo la salud es usualmente vista sobre todo como un medio para lograr otros fines más generales y, además, es considerada como parte de dichos fines. 31 Sonis Abraam . Equidad y salud Arch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 253 32 Bersh D. El concepto de salud. Documento inédito. Fudesco .Armenia. Q. Colombia.1999 16 2. 2 VULNERABILIDAD Y EXCLUSIÓN EN SALUD La vulnerabilidad es un fenómeno que se produce históricamente y se puede conceptualizar como el conjunto de factores económicos, políticos y socioculturales que, ligados a la identidad e historia de vida de las personas (sexo, edad, escolaridad, condición étnica, situación migratoria y nivel socioeconómico), colocan a los individuos en situaciones que pueden limitar su capacidad para prevenir y responder ante las enfermedades. Por eso, sostenemos que la vulnerabilidad es una condición que se adquiere y que depende de las condiciones estructurales en que se desenvuelven las poblaciones. 33 El análisis estructural de la vulnerabilidad exige la inclusión de variables antropológicas que permitan comprender el fenómeno como un hecho social y económico con especificidades históricas, al punto en que la noción de individuo se pueda incorporar en tanto categoría que existe en un contexto socio histórico. 34 Desde una perspectiva más etnográfica, la vulnerabilidad es una condición que se transforma en espacio y tiempo por tanto se diversifica socialmente. De lo anterior, se sigue que la vulnerabilidad se adquiere en el proceso de interacción entre el sujeto y las sociedades donde vive. Por eso, la vulnerabilidad puede expresar formas de ser y de vivir definidas por los roles sociales y por las trayectorias personales de vida. 35 Aquellos que son más vulnerables y en los cuales existe mayor posibilidad de morir son siempre los conglomerados sociales de más bajo nivel socioeconómico en cada país. 36 La mercantilización de los servicios, la privatización de las empresas y de los servicios del estado, las transformaciones en los mercados de trabajo, producen 33 Hernández Rosete, Daniel; Gabriela Sánchez, Blanca Pelcastre y Clara Juárez; Del riesgo a la vulnerabilidad. Bases metodológicas para comprender la relación entre violencia sexual e infección por VIH/ITS en migrantes clandestinos, en Salud Mental, Vol. 28, No 5, Octubre 2005, pp. 20-26 34 Hernández Rosete, Daniel; et al, Op.Cit 35 Hernández Rosete, D., et al, Op.Cit 36 Behm Hugo. Op.Cit 17 nuevas formas de vulnerabilidad. Son los nuevos pobres, personas familias y comunidades que están siendo afectados por los procesos actuales de cambio y cuyas situaciones están siendo cada vez más vulnerables. 37 El incremento de la pobreza y la profundización de las desigualdades ocasionan escenarios de sobrevivencia cada vez más complejos que exigen la utilización del concepto “vulnerabilidad”. 38,39 Las clases sociales tienen un acceso dispar al producto social y también a las decisiones políticas, en especial en el ámbito económico y social. Así se generan, en la estructura social, las condiciones que determinarán las diferencias sociales en la salud, la enfermedad y la muerte por intermedio de determinantes y condicionantes que operan en varios niveles. Todos ellos relacionados entre si. 40 Al hablar de pobreza, nos remitimos a las definiciones basadas en la satisfacción de las necesidades básicas o la línea de pobreza, donde ser pobre es estar en una categoría donde las personas están por el atributo común de carecer de ciertos recursos o bienes. Sin embargo los pobres poseen algunos recursos o activos susceptibles de movilizar. De aquí la importancia de vincular 37 Bengoa J. Pobreza y vulnerabilidad. Boletín de Programa de Pobreza y Políticas Sociales de SUR .Temas sociales. Abril 1996 38 Bengoa J. Op.Cit 39 Perona, Nelida y Rocchi, Graciela. “Vulnerabilidad y exclusión social. Una propuesta metodológica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares’. Revista Kairos. Año 5, Numero 8. UNSL. San Luís. Argentina. 2001 40 Behm Hugo. Las Desigualdades Sociales ante la muerte en América Latina. Centro Latino Americano de Demografía, Organización Holandesa para la Cooperación Internacional en Educación Superior. Santiago de Chile.1992 18 la condición de pobreza con la estructura de oportunidades para la movilización de esos recursos. 41 La vulnerabilidad es la contracara de los activos; es decir, se trata de los pasivos que poseen diversos grupos de población. Los pasivos contribuyen a aumentar los riesgos, exponiendo en mayor medida a los hogares que los poseen. 42 Caroline Moser, introduce la idea de la aplicación de los activos: “la debilidad objetiva o vulnerabilidad de los pobres para enfrentar su supervivencia cotidiana o, con mayor razón, las crisis económicas, podrían ser contrarrestadas con una adecuada gestión de los activos con que cuentan, independientemente de que sus ingresos sean escasos.” 43 “Cuanto más activos se tienen, menor es la vulnerabilidad” . 44 Finalmente y de acuerdo con Jonathan Mann, “de todos los status quo que nos dividen, la brecha entre ricos y pobres es la más profunda y la más perniciosa. Paradójicamente, los avances biomédicos que todos anhelamos han ensanchado enormemente esa brecha entre naciones pobres y ricas, así como entre las personas pobres y ricas de esas naciones. La injusticia es 41 Sagone M.A, Mata J.P, Castillo R, Cabrera N. Vulnerabilidad social: Hacia un enfoque pro activo de la seguridad social en Guatemala. Red Nacional de Seguridad Social. RENASES. Guatemala, octubre 2003 42 Sagone M.A, Op.Cit 43 Moser, C. (1998), "The Asset Vulnerability Framework: Reassessing Urban Poverty Reduction Strategies", World Development, vol. 26, N° 1, Gran Bretaña, Elsevier Science. 44 Moser, C. Situaciones críticas. Reacción de las familias de cuatro comunidades urbanas ante la vulnerabilidad y la pobreza. Washington, D.C. Banco Mundial, 1996 19 alarmante”. 45 “Los socialmente favorecidos gozan de sus derechos humanos, de su dignidad, y siguen en su aislamiento, lejos de los marginados que están a las puertas de sus casas o en las calles”. 46 El incremento de la pobreza y la profundización de las desigualdades han favorecido una complejidad de contextos y formas de vida, que convierten en “vulnerables” no sólo a individuos, sino a muchos grupos poblacionales. Dentro de los diferentes tipos de vulnerabilidad social encontramos que existe vulnerabilidad como producto de la pobreza y de la exclusión. 47 En esta investigación, la noción de vulnerabilidad será entendida como la exposición a riesgos a los que se les agrega la incapacidad de respuesta de los individuos y la inhabilidad para adaptarse activamente. 48 Para el análisis de vulnerabilidad se deben tener en cuenta: a) que ésta es relativa, es decir, que un determinado individuo puede ser vulnerable en algún contexto e invulnerable en otro, b) que la vulnerabilidad es variable, o sea que un problema que hoy resulta vulnerable, puede no serlo mañana y viceversa, y c) que la vulnerabilidad, en ocasiones, es una característica virtual, lo cual hace referencia a que un problema de vulnerabilidad puede comenzar a ser 45 Mann J. Las tribus del sida y los efectos civilizatorios de la solidaridad .Op.Cit 46 Mann J. Op.Cit 47 Instituto de Enseñanza para el Desarrollo Sostenible.(IEPADES). Vulnerabilidad Social. IEPADES Guatemala, Guatemala. Enero 2005 48 Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL - Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía CELADE. Vulnerabilidad sociodemográfica: viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. Santiago de Chile: CEPAL. Mayo de 2002 20 afrontado si se adelantan gestiones con miras a tratar de volver viable una solución y lograr acceso a los recursos necesarios. 49 Como categoría de análisis, la vulnerabilidad permite entender tanto las condiciones objetivas de indefensión en las que se encuentra algún grupo social o comunidad humana, como la percepción subjetiva de inseguridad derivada de la modificación radical de las reglas del juego económico sociales. Exclusión en salud se entiende como la falta de acceso de un individuo a diversos bienes, servicios y oportunidades de los que otros individuos y grupos de la sociedad disfrutan para mejorar o preservar su estado de salud. 50 La exclusión en salud se encuentra ligada a múltiples fenómenos sociales como son: la pobreza, la marginalidad, la discriminación racial, así como a patrones culturales incluyendo el idioma, la informalidad en el empleo, el subempleo y el desempleo, el aislamiento geográfico, el que, ligado a contextos de rezago rural, puede implicar la falta de servicios básicos como electricidad, agua potable y saneamiento básico; y a un bajo nivel de educación o información de los usuarios de los servicios. 51 49 ONUSIDA, Colombia. Aspectos sicosociales. La vulnerabilidad. Santafé de Bogotá: ONUSIDA 2004 50 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Organización mundial de la salud (OMS). Agencia sueca para el desarrollo internacional (ASDI).Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe Serie No. 1 Extensión de la Protección Social en Salud. Washintong D.C.2003 51 OPS/ OMS/ ASDI. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Op.Cit 21 Sin embargo, existen dimensiones de la exclusión en salud que parecen depender de variables más propias del sector salud, tales como el modelo de provisión de servicios, el déficit de infraestructura adecuada para responder a la demanda de salud, y la asignación de recursos al interior de la red de provisión. 52 Las inequidades en el acceso y uso de los servicios de salud son la principal causa de desigualdades en los resultados de salud. 53 Éticamente, la equidad en la distribución de los bienes, servicios y oportunidades para la salud se enmarca dentro de la teoría de la justicia de Rawls, 54 quien plantea que todos los bienes sociales primarios como son la libertad, la oportunidad, el ingreso y la riqueza, y las bases del auto respeto se deben distribuir igualmente, a menos que la distribución desigual de uno o todos estos bienes favorezca a los menos privilegiados. El segundo principio de la teoría de la justicia de Rawls establece que los bienes sociales y económicos deben ser organizados para el máximo beneficio de los que están en mayor desventaja. 55 2.3 RELACIÓN DE LA VIOLENCIA CON LA VULNERABILIDAD El hacinamiento como ya se ha explicado, la movilidad entre los presos que ingresan y egresan, los traslados de internos, crea un ambiente crítico de salud 52 OPS/ OMS/ ASDI. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Op.Cit 53 OPS/ OMS/ ASDI. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Op.Cit 54 Rawls J. A theory of justice Op. Cit. 55 Organización Panamericana de la Salud- Organización Mundial de la Salud. Acuña María C. Exclusión, protección social y el derecho a la salud. Unidad de Políticas y Sistemas de Salud. Área de Desarrollo Estratégico de la Salud. OPS-OMS. Washington. Marzo 2005 22 en las instituciones carcelarias. Tanto los ingresos como los traslados de internos, ocasionan la llegada a los penales de individuos que en algunos casos pueden ser considerados “rivales” para otros internos, lo que ocasiona acciones de violencia física para someterlos o contrarrestarlos, 56 entretanto aquellos internos que no representan peligro para nadie, también son presa fácil de otros reclusos quienes los agraden e intimidan para robarlos y someterlos. 57 De igual manera los ingresos y los traslados ocasionan enfermedades o el agravamiento de las ya existentes, en especial las infecciones de diversa etiología que encuentran un adecuado caldo de cultivo para su aparición y multiplicación al interior de los penales. Las condiciones de sobre poblamiento en que viven los presos propician formas de violencia, entre las que destacan las agresiones sexuales. “Estos factores dan lugar a su vez a situaciones donde la violación de derechos humanos puede derivar en una infección por VIH/ITS”. 58 En los contextos donde la violencia impera como en el caso de las cárceles, la vulnerabilidad se puede analizar por medio de “la estructura jerárquica y la asimetría social derivada de las relaciones de poder que existen en todo orden social...”. 59 Desde esta perspectiva la relación entre vulnerabilidad y violencia 56 Molano A. Penas y Cadenas. Editorial Planeta. Santafé de Bogotá.2004 57 Molano A. Penas y Cadenas. Op. Cit 58 Hernández Rosete, D., Op. Cit 59 Hernández Rosete, D, Op. Cit. 23 se debe a que “Todo hecho violento es una situación de poder donde hay un sometido y un sometedor, donde alguien abusa de ese poder y de esta autoridad que alguien padece”. 60 En prisión la violencia está íntimamente vinculada a la condición de vulnerabilidad de estos individuos: a mayor vulnerabilidad, mayor violencia. La vulnerabilidad social es tratada aquí como el resultado negativo de la relación entre la disponibilidad de los recursos materiales o simbólicos de los actores, sean individuos o grupos, y el acceso a la estructura de oportunidades sociales, económicas, culturales que provienen del Estado, del mercado y de la sociedad. 61 La violencia en los ámbitos de detención surge directamente de la propia organización donde las prácticas institucionales favorecen, promueven o toleran el ejercicio de violencia entre los detenidos. 62 La institución penitenciaria no suele ejercer violencia de forma directa, sino en ocasiones de forma indirecta a partir de la tolerancia de hechos de violencia entre internos. 63 60 Dr. Dobry E. Violencia institucional y violencia social.(Nuestra gran deuda interna).Instituto Hannah Arendt. Rivadavia Argentina.2004 61 Instituto Ciudadano de Estudios Sobre la Inseguridad A.C Violencia Social y Vulnerabilidad Juvenil. México DF2002 62 González N. Comisión Estatal de Derechos Humanos de Sinaloa.2004 63 González N. Op.Cit 24 2.4 EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN EL ÁMBITO DE LA PRISIÓN Algunos sociólogos proporcionan una aproximación del proceso saludenfermedad en el ámbito carcelario. Para Goffman, 64 las cárceles son instituciones totales que sustraen parte del tiempo e interés de sus miembros y les proporciona algo así como su “mundo propio”. En el caso de las cárceles esta abstracción es completa. En las cárceles se “transforma” a las personas, generándose un proceso de mortificación y agresión al yo (self) ∗,∗∗ (se violan sus límites, y su espacio personal), se produce un proceso de desculturización, no se pueden desarrollar algunos roles sociales, ni adquirir nuevas pautas y valores, generándose un circulo vicioso de procesos patológicos mentales, y de salud en general. Las cárceles reglamentan la conducta del infractor en relación con los mecanismos de funcionamiento para los que han sido creadas. La reglamentación de la vida social no es sino la influencia reguladora ejercida por las instituciones sobre sus miembros, ya sea bajo la forma de reglas morales y jurídicas, ya sea bajo la forma de normas establecidas. 65 Por su parte Foucault, 66 en Vigilar y Castigar dice que en la cárcel moderna el castigo es una función social compleja resultado las grandes transformaciones 64 E. Goffman, Internados. Ensayo sobre la situación de los enfermos mentales, Buenos Aires, Argentina. Amorrortu,; 1970 ∗ La existencia de un yo (self) dentro de uno como algo único y distinto del resto, que garantiza la identidad personal y que se convierte en la fuente del pensamiento y del lenguaje. En: Shotter J. "social accountability and the social construction of 'you', Pp. 133-151. En: Texts Of Identity editado por John Shotter y Kenneth J. Gergen. Sage Publications Ltd. London. 1989 ∗∗ Uno de los conceptos de mayor importancia dentro de la corriente del Interaccionismo Simbólico fue el de self, propuesto por Goerge Herbert Mead (1959). En términos generales, el self (“sí mismo”) se refiere a la capacidad de considerarse a uno mismo como objeto. En: Mead G. The philosophy of the present. Arthur E. Murphy, LaSalle 1959 65 Durkheim E. Las reglas del método sociológico, Buenos Aires, Argentina. , La Pléyade; 1985 66 Foucault M. Vigilar y castigar, México. D.F: Siglo Veintiuno Editores. 33 ª Edición en español. 2004 25 institucionales verificadas en los siglos XVIII y XIX en Europa. Desde entonces se le ha dado mucha importancia al arte de castigar, sustituyendo los castigos corporales por un método de control que ha perdurado y no ha cambiado hasta nuestros días, en el que la principal pena punitiva es la reclusión y la privación de los derechos civiles fundamentales. En los informes presentados por organizaciones no gubernamentales de derechos humanos y por la misma Comisión Nacional de los Derechos Humanos de México (CNDH), respecto de la situación de las cárceles mexicanas, se constata la saturación de los servicios médicos, psicológicos y de trabajo social cuando existen. La falta de estos servicios en algunos casos y la superpoblación en otros hace que esta situación se convierta en una violación sistemática a los derechos de los internos. En algunos casos la falta de atención médica ha tenido consecuencias tan graves, como la pérdida de la vida. 67 Hay una extendida carencia de medicamentos, incluso de aquellos que se indican para tratar enfermedades comunes, como las gastrointestinales, las respiratorias y las de la piel, 68 creando una situación grave de descuido de la integridad física y mental de la población reclusa, lo cual ha traído como consecuencia en algunas ocasiones agravamiento de las enfermedades e incluso la muerte. 69 La escasez de medicamentos es un problema serio y grave en el sistema penitenciario nacional. 70 67 Observatorio Internacional de Prisiones. Informe 1997.Las Condiciones de detención de las personas encarceladas. México D.F 1997 68 López Trujillo Javier E. La readaptación social en México – Op cit. 69 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C Op-Cit 70 Comisión Nacional de los Derechos Humanos CNDH Informe especial sobre la situación de los derechos humanos en los Centros de Readaptación Social y Reclusorios Preventivos Varoniles y Femeniles del Distrito Federal. México D.F 2002 26 Se han presentado denuncias 71 ante las comisiones de derechos humanos que afirman que los internos deben pagar para tener acceso al servicio médico gratuito, mientras que pacientes con enfermedades como el VIH/SIDA, la diabetes o la hipertensión arterial, no reciben los cuidados mínimos, ni los medicamentos necesarios para su tratamiento, o debe el interno o su familia pagar por ellos para poder conseguirlos. La atención y los tratamientos psicológicos son necesidades importantes en un sistema donde gran parte de la población tiene problemas de salud mental. En los últimos años, paralelamente al aumento de la población penitenciaria, se ha observado un incremento en el número de personas con trastornos mentales, posiblemente no debidos directamente a los efectos específicos de la prisión sobre las personas internas, sino, al considerable aumento de la población general con trastornos mentales, en especial psicosis crónicas, que de una manera u otra acaban en la prisión. A esto se agregan los trastornos mentales provocados por el consumo de sustancias tóxicas o por enfermedades como el SIDA. 72 De igual manera se suman los efectos derivados de la frecuente masificación de centros incapaces de garantizar el principio básico de privacidad e intimidad de los internos y, especialmente, las consecuencias de las malas condiciones 71 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C Op-Cit 72 Hernández M - Espinosa J. La atención a pacientes con trastornos mentales en las prisiones. Documento presentado en la conferencia multilateral organizada por el consejo de Europa – programa de actividades para el desarrollo y la consolidación de la estabilidad democrática. Estrasburgo. Diciembre 1999 27 materiales, higiénicas, la escasez de personal médico o su deficitaria formación, el aislamiento prolongado o indefinido, los malos tratos físicos o psicológicos, el posible incumplimiento de las normas relativas a los derechos fundamentales de los internos, y el alejamiento del medio familiar. 73 También se identifica frecuentemente dentro del sistema penitenciario mexicano la falta de exámenes médicos adecuados al ingreso de los reclusos. En algunos casos estos exámenes cuando se practican resultan limitados y hechos con el propósito de encubrir actos de tortura y malos tratos cometidos por autoridades judiciales y del ministerio público. 74 73 Hernández M.- Espinosa J.Op.Cit 74 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C Op-Cit 28 CAPITULO 3 PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN 3.1 PROBLEMA Las cárceles representan un escenario histórico que afecta particularmente a grupos de población empobrecidos, cuyos derechos a una vida digna son menos respetados en función de menores capacidades económicas y jurídicas. 75 Esto se puede observar a través de la carencia de servicios ligados a la calidad de vida como es el caso del abastecimiento de agua potable y el tratamiento de aguas residuales, la calidad de los dormitorios, la alimentación y el acceso a la salud. La reclusión, por tanto, puede llegar a colocar en situaciones de vulnerabilidad frente a la enfermedad, particularmente a personas con menores capacidades sociales y económicas, que no cuentan con los recursos para comprar los servicios que les niega la institución carcelaria. La mayoría de la población carcelaria de América Latina pertenece a los sectores más pobres de la sociedad. 76 Ahora bien, al descubrir los procesos y estructuras sociales ocultos bajo la problemática económica de la pobreza, el concepto de exclusión pone de manifiesto además que dichas características económicas son resultado de factores y razones sociales y políticos. Ya que es 75 Mann Jonathan. Las tribus del sida y los efectos civilizatorios de la solidaridad .Versión parcial de la ponencia presentada en la XI Conferencia Internacional sobre Sida celebrada en Vancouver Canadá en Julio de 1996. En Letra S. Sida, Cultura y Vida cotidiana. Alejandro Brito, Traductor. México, D.F - 5 de diciembre de 1996 76 Del Olmo R. Por qué el actual silencio carcelario. En Violencia, sociedad y justicia en América Latina. CLACSO. Buenos Aires Argentina:2001 29 por una falta de participación en la sociedad, en sus riquezas y distribución, por un limitado ejercicio de sus derechos, que individuos y grupos sufren carencias y se vuelven vulnerables a los riesgos sociales, e incapaces de satisfacer sus propias necesidades básicas. 77 Los lugares miserables de las prisiones del mundo “recogen”, a miles de pobres que esperan ser condenados o que purgan sus penas. Este modo de administración de la pobreza, explica como a pesar de sus “ilegalismos”, la cárcel permanece en el tiempo, circunscribiendo la delincuencia a los pobres, y sobre todo encarnando en ellos toda la delincuencia. 78 La población penitenciaria presenta entonces una problemática compleja, porque la pobreza se convierte en un círculo perverso: Pobreza → ↑ Inequidades Exclusión social ↓ ← Exclusión en salud Los internos son excluidos en materia de salud porque no cuentan con acceso a servicios médicos adecuados, por circunstancias atribuibles al propio modelo de reclusión, que impone condiciones de acceso sólo posibles de satisfacer por los grupos más privilegiados y los restringe a la gran mayoría, 79 que no cuentan con los recursos económicos necesarios para comprar los servicios. 77 Sánchez - P. José. Despensar la pobreza desde la exclusión Revista Debate. No 51. Quito Ecuador 2000 78 Tijoux María E. Cárceles para la tolerancia cero: Clausura de pobres, y seguridad de ciudadanos. Ultima Década Nº16, Centro de Investigación y Difusión Poblacional de Viña Del Mar, Chile .Marzo 2002.181-194 79 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe. OPS: Washington. 2004 30 La exclusión en salud en prisión se relaciona con los reducidos recursos institucionales para la prestación de servicios asistenciales, porque los penales no cuentan con los recursos humanos, técnicos y materiales necesarios para garantizar una atención oportuna y de calidad a la población reclusa. 80 En efecto, en la mayoría de los penales mexicanos los servicios de salud son deplorables o no existen. 81 En muy pocos de ellos las personas en reclusión cuentan con un médico que las atienda adecuadamente. Son pocos los centros que tienen programas de detección oportuna, de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Además, se reporta una extendida carencia de medicamentos, incluso de aquellos que se indican para tratar enfermedades comunes. Las prisiones son unas verdaderas cajas de resonancia que amplifican los problemas de salud de una población tan desfavorecida social como económicamente. La población reclusa no representa jamás a la población general; está compuesta normalmente por varones jóvenes, provenientes de los grupos sociales con menos recursos económicos, menor nivel cultural y educativo y por minorías étnicas. Estas desigualdades demográficas, económicas y sociales suelen llevar emparejadas un mayor riesgo de contraer infecciones, una mayor frecuencia en el desarrollo de enfermedades, también problemas de acceso a servicios de salud que las prevengan y/o provean de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. El hacinamiento y las carencias 80 Azzolini, et al .Los Derechos Humanos en La Prisión. Op.Cit 81 López JE. La readaptación social en México. Op.Cit 31 higiénicas facilitan la transmisión de múltiples enfermedades, y las situaciones de estrés y violencia favorecen el desarrollo de enfermedades relacionadas. En síntesis la vulnerabilidad en prisión se encuentra relacionada con los siguientes factores: • El sexo y la edad. • El nivel de sobrepoblación y hacinamiento. • Internos e internas con bajo nivel socioeconómico. • Comunidad en encierro y aislamiento. • Falta de acceso a, o disponibilidad de, los servicios de salud. • Pobre nivel de información y educación sobre infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA. • Violencia sexual física y psicológica en los sitios de reclusión. 32 3.2 OBJETIVO GENERAL El propósito central de esta investigación, es identificar las condiciones de exclusión en salud y de vulnerabilidad dentro de la cárcel distrital de Jojutla Morelos. La intención es que el estudio proporcione la información necesaria para llevar a cabo acciones específicas que permitan mejorar los servicios de salud para la población reclusa. 3.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Analizar los contextos de exclusión en salud que hacen vulnerables a reos que padecen o han padecido algún tipo de enfermedad dentro de la prisión. • Caracterizar la situación del estado de salud de la población reclusa. • Identificar las carencias de los servicios de atención médica al interior del penal en cuanto a estructura, proceso y resultado. • Describir las estrategias y recursos empleados por reclusos para atender sus necesidades de salud, en particular el acceso a los servicios de salud. 33 • Identificar la existencia de gasto de bolsillo para lograr la satisfacción de las necesidades de salud en condiciones de reclusión. • Explorar las formas de respuesta organizada y el papel de las redes sociales como recursos de atención y asistencia a necesidades de salud. 3.4 JUSTIFICACIÓN La carencia de servicios de salud de calidad, dotados de personal y medios adecuados que puedan ejecutar programas de prevención y control efectivos y prestar atención en salud de calidad a las personas privadas de la libertad en la cárcel de Jojutla, explica en gran medida el grave déficit que en materia de salud y derechos humanos padece este grupo de población. Esto ocurre en buena parte porque en México, como en la mayoría de los países latinoamericanos, la asistencia a los presos corresponde no al organismo encargado de prestar atención en salud y promocionar la salud, sino al encargado de la custodia y guardia. De los centros de reclusión existentes en el estado seis cuentan con algún servicio de atención en salud que no satisfacen plenamente las necesidades de salud de la población, excepto el CERESO de Atlacholoaya el cual sí cuenta con la infraestructura médico asistencial adecuada. 82 82 Servicios de Salud de Morelos. Diagnóstico situacional de los servicios de salud penitenciarios en Morelos. Op.cit 34 Para el caso de la cárcel de Jojutla se puede observar que dispone de un espacio destinado para atención de consulta médica general, sin embargo, éste no cumple con los requisitos mínimos de espacio, dotación y suministros, vulnerándose sistemáticamente el derecho a la salud de los internos. La falta de equidad, supone que el sistema de salud fue incapaz de ofrecer una eficaz prevención y promoción de la salud a estas personas antes de su ingreso en prisión, inequidad que se repite al ingresar éstos a las cárceles, al negárseles el derecho a una atención en salud integral, adecuada a sus necesidades, lo que supone en muchos casos la imposición de una pena accesoria a la privación de la libertad, cuyo resultado es un mayor deterioro de un ya depauperado estado de salud. Cerrándose de esta manera un círculo de exclusión social-prisión-enfermedad - exclusión en salud. Esta Tesis parte de la idea de que en los Servicios de Salud Penitenciarios debe prevalecer el principio de equivalencia, propuesto por las Naciones Unidas y el Consejo de Europa; es decir, que los servicios suministrados a los presos sean tan buenos como los que el Estado mantiene para la sociedad en general. 83 Y que sean las autoridades sanitarias las responsables de la protección, promoción y restauración de la salud de la población, las que den respuesta a esas necesidades, independientemente de la situación de los ciudadanos. 83 Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organizational aspects of health care in prison. Consejo de Europa, 1998 35 3.5 PREGUNTAS El siguiente cuadro presenta las preguntas esta investigación, así como las dimensiones que se van a explorar para darles respuesta: Preguntas de investigación Aspectos a explorar • • • ¿Existen factores que permiten identificar la exclusión en salud como proceso dentro de la cárcel de Jojutla? • • • • • • ¿Qué factores permiten identificar la vulnerabilidad como resultado dentro de la cárcel de Jojutla? • • • ¿Cuáles son las condiciones de la prestación de los servicios médicos que pueden sistemáticamente vulnerar el derecho a la salud de la población reclusa? • • • • • • ¿Con que recursos alternativos a los servicios médicos carcelarios cuentan los reclusos? • • 36 Alimentación y condiciones higiénicas del penal. Sobrepoblación y hacinamiento Calidad, acceso y disponibilidad de los servicios de salud. Gasto de bolsillo Recursos presupuestales para la prestación de los servicios y apoyo del sector salud. El sexo y la edad. El nivel de sobrepoblación y hacinamiento. El nivel socioeconómico. Comunidad en encierro y aislamiento. Falta de acceso o disponibilidad de los servicios de salud. Pobre nivel de información y educación en infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA. Violencia sexual física y psicológica en los sitios de reclusión. Acceso y disponibilidad a los servicios de salud. Calidad de los servicios de salud. Actividad laboral generadora de ingresos dentro de la prisión Medicina alternativa Gasto de bolsillo Alternativas de atención y otros servicios médicos Apoyo de la familia y amigos Seguridad social.(IMS-ISSSTE) 3.6 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 3.6.1 Tipo de estudio: Se trata de un estudio de caso, para el que se utilizó metodología cualitativa y cuantitativa. El componente cualitativo se basó en una etnografía fenomenológica, sustentada en entrevistas semiestructuradas con observación participante. El objetivo inmediato idiosincrásicos, de la etnografía fue recoger historias y relatos contados por personas reales, sobre eventos reales. Me interesó especialmente conocer los significados que los individuos dan a su experiencia, y el punto de vista de los internos cuando describen e interpretan el mundo social que construyen en interacción. 3.6.2 Características del universo (Criterios de inclusión y exclusión): La conformación del universo de estudio obedeció a la consideración de dos diferentes grupos de varones en los que se expresa el proceso salud enfermedad dentro de la prisión, así como a personal de la institución y familiares de los presos. Para conformar el universo de los presos se tomaron en cuenta algunas características sociodemográficas de la población reclusa masculina, proponiéndose los siguientes criterios de inclusión: 37 Grupo I Varones mayores de 60 años de edad, diagnosticados como enfermos crónicos con al menos una de las siguientes afecciones: diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, prostatismo, artritis reumatoide, neoplasias malignas e insuficiencia renal, cuya condena en años supere las esperanzas de vida al nacer. Grupo II Varones entre los 18 y los 59 años de edad, enfermos o que hayan padecido alguna enfermedad aguda infecciosa, de transmisión sexual o alguna lesión traumática durante su encierro. También se entrevistó a personas que tiene relación con los reclusos: Grupo III Directivos y custodios, personal de salud que labora en la prisión. Grupo IV Familiares y amigos. 38 Población total y número de entrevistados POBLACIÓN TOTAL Grupo I Varones mayores de 60 años de edad, diagnosticados como enfermos crónicos con al menos una de las siguientes afecciones: diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, prostatismo, artritis reumatoide, neoplasias malignas e insuficiencia renal, cuya condena en años supere las esperanzas de vida al nacer. Grupo II Varones entre los 18 y los 59 años de edad, enfermos o que hayan padecido alguna enfermedad aguda infecciosa, de transmisión sexual o alguna lesión traumática durante su encierro Grupo III Directivos y custodios y personal de salud que labora en la prisión. Grupo IV Familiares y amigos ENTREVISTADOS 10 4 127 17 38 3 Indeterminado 2 3.6.3 Trabajo de campo: El estudio realizó en la cárcel distrital del municipio de Jojutla, Morelos, México. La selección de este penal se hizo por sus características estructurales (ver nota pié de pagina No 8) y organizativas, (ser una cárcel distrital de baja seguridad). Se llevó a cabo desde Noviembre de 2005 hasta Abril de 2006. 3.6.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos: Se recolectó información a partir de: 1. Revisión bibliográfica y documental en relación con cada una de las áreas objeto de estudio. 2. Entrevistas semiestructuradas a la muestra de estudio propuesta. 39 3. Observación participante. Específicamente se observó el proceso de atención médica. 3.6.5 Componente de metodología cuantitativa: Para conocer los aspectos de la metodología cuantitativa se hizo lo siguiente: 1.- Recolección de información de los expedientes de la totalidad de reclusos que permitan identificar las siguientes variables sociodemográficas: Edad, sexo, nivel educativo, nivel socioeconómico, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, estado de salud previo al ingreso. 2.- Revisión del sistema de registros médicos penitenciarios, que permitió caracterizar y diagnosticar el estado de salud de la población reclusa en el penal, tomando en cuenta del total de consulta otorgada, las principales causas de morbilidad y de urgencias, los motivos de referencia de pacientes a otros niveles de atención de mayor complejidad, así como el abasto de medicamentos. 3.6.6 Reclutamiento: Esta investigación se sustentó en metodología cualitativa que descansa en marcos epistemológicos ligados a la fenomenología 84 (Schütz y Luckmann, 2001), donde cobran relevancia las significaciones que los actores otorgan al mundo que construyen, siendo tarea del investigador indagar ese 84 Schutz, A. Luckmann T. Las estructuras del mundo de la vida, Buenos Aires Amorrortu. 2001 40 proceso de interpretación y construcción de mundo desde la perspectiva del actor social, como lo señalan Taylor y Bogdan. Por otra parte, desde la etnometodología, se cierra el círculo que abre la fenomenología 85 (definición, significado de mundo, igual conducta, praxis social). Se tiene entonces que mientras la fenomenología subraya el pensar, la etnometodología se centra en el hacer, siendo así la tarea del científico social el tratar de entender, mediante el examen del sentido común, cómo las personas “emprenden la tarea de ver, describir y explicar el orden en el mundo en el que viven.” 86 Por su carácter cualitativo, en esta investigación no se buscó hacer un muestreo como tal, ni se contempló entrevistar a todos los reclusos, tampoco en el caso de los familiares y el personal que labora en prisión. La exploración etnográfica de tipo fenomenológica busca describir un fragmento de la realidad micro social para comprenderla según la oralidad y experiencia de los propios actores que la viven, no para explicarla según modelajes matemáticos y datos duros de tipo numérico. La finalidad es seleccionar los casos con riqueza de información suficiente para estudiarlos en profundidad 87 . En ciencias sociales, las muestras no se obtienen tan fácilmente, puesto que los eventos se relacionan siempre con personas, las cuales son mucho menos 85 Taylor y Bogdan.Introducción a los métodos cualitativos de investigación.Ed Paidos. Buenos Aires 1987 86 Zimmerman, Don H. and D. Lawrernce Wieder.. Ethnomethodology and the Problem of Order: Comment on Denzin.@ in Jack Douglas (ed). Understanding Everyday Life.: Aldine Publishing Company. Chicago 1970 87 Rice PL, Ezzy D. Qualitative Research Methods:A Health focus. Oxford Univ.Press.1999 41 estables en cuanto a sus pautas de actividades, valores, actitudes y conductas que algunos de los fenómenos que se estudian en las ciencias naturales. 88 El criterio fue entrevistar a todos aquellos intencionalmente seleccionados de acuerdo con los objetivos de la investigación, aplicando el criterio de la saturación teórica es decir, se realizaron tantas entrevistas como fueron necesarias para alcanzar una satisfactoria comprensión del concepto de vulnerabilidad y exclusión en salud desde los discursos y prácticas de las personas que viven en condiciones de reclusión. La selección de informantes se hizo mediante la revisión de los expedientes de los reclusos donde se identificó su edad y condición de salud, para establecer a que grupo pertenecerían. Para las entrevistas al personal médico, directivo, de custodios, y familiares de los internos se les hizo invitación verbal directa a participar. Una vez identificados los entrevistados, el proceso de reclutamiento contempló las siguientes fases: - Aviso al posible entrevistado ofreciéndole la posibilidad de participar en el estudio. La participación fue de carácter voluntario y quedó por escrito en la carta de consentimiento informado. 88 Sabino, Carlos A. El proceso de investigación. Argentina (1996). Ed. Lumen – Humanitas. 42 - Las entrevistas a los internos se realizaron en el área médica del penal, un lugar seguro tanto para el entrevistado como para el entrevistador, sobre todo por que allí se pudo garantizar la confidencialidad y el anonimato de quienes participaron. De la misma manera las jornadas de observación se hicieron en el área del consultorio médico durante la jornada laboral de la doctora. 3.6.7 Procesamiento y análisis de la información: Las entrevistas se transcribieron en Microsoft Office Word. Posteriormente fueron procesadas y analizadas mediante procedimientos inductivos con apoyo del paquete informático ATLAS TI. La información obtenida por metodología cuantitativa se analizó mediante frecuencias y medidas de tendencia central con el paquete estadístico Epi Info 2004. 3.6.8 Validez y rigor metodológico: Dado que ninguna fuente de información está libre de sesgos, ni puede revelar en forma completa todos los rasgos relevantes de la realidad empírica necesarios para probar o desarrollar una teoría, para garantizar una mayor validez y rigor metodológico se utilizó la técnica de la triangulación, que en este caso consistió en complementar y contrastar la observación participante, la entrevista semiestructurada y la revisión de la literatura. La diversidad de fuentes de información y ésta aproximación metodológica nos permitió tener una visión más plural y holística de nuestro objeto de estudio. 43 3.6.9 Consideraciones éticas: Antes del inicio del trabajo de campo, tanto el protocolo como el consentimiento informado que lo acompaña, fueron sometidos y corregidos conforme a las consideraciones que para este fin, tuvo la comisión de ética del Instituto Nacional de Salud Pública. Todos los entrevistados participaron de forma voluntaria y se les leyó y entregó por escrito una carta de consentimiento informado donde se les explicó la naturaleza del estudio, antes de iniciar las entrevistas se les informó y se les pedió su autorización para que dichas entrevistas fueran grabadas. A todos los entrevistados se les explicaron sus derechos como participantes y la posibilidad de abandonar el estudio en cualquier momento. El consentimiento informado fue elaborado de manera que su información no influenciara las opiniones de los participantes y evitara mostrar conceptos, valores y preocupaciones del investigador en su contenido, garantizando el anonimato y la confidencialidad de los participantes. Dentro de las consideraciones éticas se tuvieron en cuenta los siguientes procedimientos. 3.6.9.1 Para minimizar el riesgo de los participantes y asegurar que la selección fura justa. La selección de informantes se hizo mediante pláticas previas, a las que se invitó a participar a las personas que cubrieran las condiciones de los grupos a estudio planteados en el estudio. Al invitarles se les indicaron los objetivos, alcances y limitantes del estudio y se les explicó que su participación era libre y que podían elegir no participar sin que ello tuviera consecuencias posteriores para su situación en el penal. 44 3.6.9.2. Para asegurar que el riesgo de los sujetos fuera razonable en relación a los beneficios anticipados. A todos los participantes se les informó que los beneficios anticipados del proyecto eran que con su participación contribuirían con información para que las autoridades de salud del estado, implementen acciones que permitan mejorar el nivel de salud de la población reclusa y garantizarle el acceso a la salud sin exclusión. De igual manera se les informó de los beneficios potenciales del proyecto. En el caso de que en la revisión de los expedientes se encontrase que algún interno padeciese alguna ITS u otra enfermedad, se les informó que ésta debería seguir siendo manejada y controlada por el personal médico del propio penal, dado que el objetivo de esta investigación no fue hacer exploraciones médicas. Los beneficios personales de participar en el proyecto están especificados en el consentimiento informado y consisten en gestionar y apoyar ante las autoridades penitenciarias y el sector salud una atención médica oportuna. 3.6.9.3. Sobre el consentimiento informado. A todo aquel que decidió participar voluntariamente se le entregó una carta en original del consentimiento informado firmada por el investigador responsable, que el informante también firmó. El investigador conservó una copia que también contiene ambas firmas. A quienes manifestaron no saber leer ni escribir se les leyó la carta de consentimiento informado en presencia de la persona que el informante designó y después se le solicitó que imprimiera su huella digital. 45 Es preciso enfatizar que la carta de consentimiento informado es un documento escrito y firmado por el investigador responsable, que quedó en poder de los informantes. En ella se les garantizó por escrito la confidencialidad y anonimato de su participación. Además se hizo explícito en ese documento el derecho del informante a negarse a responder las preguntas o temas que considerara, así como su derecho a suspender la entrevista en el momento que lo considerara oportuno. Las cintas magnetofónicas en que se grabaron las entrevistas se rotularon mediante caracteres alfa-numéricos relacionados con el nombre del penal, la fecha de la entrevista, el grupo al que pertenece el informante y el número relacionado con la seriación. No se catalogaron tomando datos de filiación personal del informante. Por ejemplo, Jo.040906.G2.03, donde Jo es Jojutla, 040906 es 4 de Septiembre del 2006, G2 corresponde a Grupo 2 y 03 representa la seriación numérica de entrevistas en el grupo correspondiente. 46 CAPITULO 4 RESULTADOS Hablar sobre el tema de la salud en las cárceles, a la mayoría de las personas incluida aquella que labora dentro del sector salud, no les agrada, pues lo consideran como algo oscuro, debido a que tienden a ver a las cárceles y a quienes allí habitan como algo “marginal”, apartado de su ámbito laboral, emotivo y racional, ven a las cárceles como esos lugares aislados de la sociedad, donde suceden cosas horribles, donde se pierden los derechos civiles y se violan sistemáticamente los derechos humanos, donde predominan el despotismo y la agresión, donde lo anormal se vuelve normal y cotidiano y, sobre todo, donde se justifica el encierro. El hecho de haber realizado un trabajo de tipo etnográfico y el haber podido observar minuciosamente al interior del penal de Jojutla, me permite tener una visión muy cercana de cómo son y cómo operan los servicios de salud que se brindan a los internos de ésta cárcel. Me permite también poder ver de una manera crítica como los conceptos de vulnerabilidad y exclusión en salud no sólo se originan sino que se relacionan con los comportamientos sociales de interacción que se dan dentro de las instituciones totales, 89 * como en el caso que nos ocupa. 89 Goffman, E. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Editorial Amorrortu, Buenos Aires, 1992 *Erwin Goffman llama “Instituciones Totales” a aquellas que producen una reorganización total de la vida del interno. Para lograr este efecto, las instituciones totales actúan sobre la identidad del sujeto: destruyen y reconstruyen su subjetividad. 47 LA POBLACIÓN DE LA CÁRCEL DE JOJUTLA Composición por sexo y edad En Jojutla como en la todas las cárceles del país, predomina la población masculina con 94%, siendo la población femenina solo 6%, cifra superior al promedio nacional que reporta que la población femenina en reclusión es de 4.5%. 90 (Tabla y Gráfico No 1). Tabla No 1. Composición por sexo Hombres 237 Mujeres 14 Total 251 Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2005 Este cambio sobre la identidad comienza con un proceso de desculturación: el interno no se puede mantener al día con los cambios recientes del mundo exterior, se va separando de él, ya no geográficamente sino culturalmente (no puede estar al tanto de lo que pasa, ni intervenir, ni ser intervenido por ello). Se lo separa de su entorno, a la vez que se invaden sus barreras de privacidad y pudor. Todos los límites y barreras que delimitan al sujeto y hacen a la autonomía de su voluntad son atacados por uno u otro ritual institucional. Señala Goffman con mucho detalle las agresiones al yo, cómo se mortifica habitualmente y por distintos procedimientos la identidad subjetiva del interno: anulación del rol social, obediencia ciega, humillaciones en el trato con los superiores, desposeimiento de posesiones u objetos personales, uniformización, imperativos de confesar la vida privada en público, control de movimientos (inmovilización, celdas especiales), violaciones de la intimidad, castigos y amenazas, malos tratos, etc. 90 Bergman M. Cárceles en México: Un Estado de Situación Informe presentado para el proyecto: PRISONS IN CRISIS: Understanding Latin America’s Most Explosive Problem Submitted by the Law, Jurisprudence, and Society Section of LASA. CIDE, México Sept. 2004 48 Gráfico No. 1 Composición por sexo 14, 6% Hombres Mujeres 237, 94% Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2005 En la cárcel de Jojutla, Morelos predominan los varones jóvenes 18-29 años que constituyen 47.5% de la población total. Les siguen los hombres de 30-45 años con 26.7%, luego el grupo de 46 a 60 años que alcanza el 21.1% del total. Los mayores de 60 años sólo son el 4.6%.(Tabla y Gráfico No 2). Los anteriores datos confirman el planteamiento de que las cárceles se encuentran llenas de varones jóvenes, encontrándose muy pocas personas de edades avanzadas. TABLA No 2 Población por grupos de edad 18-29 años 30-45 años 46-59 años 60 años o más TOTAL HOMBRES 113 68 46 10 237 Porcentaje 48% 28% 20% 4% Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 49 Gráfico No. 2 Población por grupos de edad 250 200 150 100 50 0 18-29 años 30-45 años 46-59 años 60 años o más TOTAL Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Este penal fue concebido para albergar población masculina, se constata que la población femenina es menor. Quizá el delito o las penas de privación de la libertad no son tan frecuentes en las mujeres. No se si usted se ha dado cuenta pero el caso no seria tan alarmante en el caso de los hombres como en el caso de las mujeres ¿porqué? porque es un rubro que se tiene muy descuidado en el país, salvo alguna que otra, alguna que otra cárcel específicamente destinada para mujeres las infraestructuras en las que se encuentran las mujeres son muy por debajo de lo inferior, en segunda, a la mejor las cárceles están diseñadas principalmente para hombres no para mujeres, otra cuestión, a la mejor los medios médicos que existen en el centro de reclusión no son tan amplios para una mujer como para un hombre ¿porqué? porque los hombres no necesitamos de tantos cuidados para nuestra higiene, no necesitamos de algunos implementos de higiene y las mujeres si, no necesitamos un instrumento especial para chocarnos y las mujeres si, entonces yo creo que algo por lo que ha pasado de noche en todas las estaciones penitenciarias en cuanto a salud es el caso de las mujeres ¿porqué? porque fíjese usted que hasta cierto punto no están destinadas las cárceles para las mujeres.“ (Interno-36 años) 50 Nivel de Escolaridad El nivel de escolaridad de la población masculina de la cárcel de Jojutla es bajo, pues 13.3% de los internos son analfabetas, 34% cursó primaria, 46.5%, secundaria, 4.6% hizo preparatoria y únicamente 1.3% tiene estudios universitarios. Esta cárcel supera por mucho la tasa de analfabetismo nacional, reforzando el postulado de que las prisiones están llenas de seres humanos que no sabe leer ni escribir. Factor que los hace más vulnerables en todos los sentidos, pues no solo no pueden hacer valer sus derechos civiles y humanos, sino que en ellos se cometen toda suerte de abusos, por ejemplo algunos internos analfabetas han sido engañados por abogados inescrupulosos y por su condición de analfabetas son incapaces de conocer su expediente y por ende su estatus jurídico, lo que los deja en franca desventaja frente a un sistema de impartición de justicia voraz, que les condena por “ignorantes”,”pobres”. 91 (Tabla y Gráfico No 3). TABLA No 3 Nivel de escolaridad Analfabetas Primaria Secundaria Preparatoria Universitarios HOMBRES 31 86 107 10 3 Porcentaje 13% 36% 46% 4% 1% Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 91 Comisión Interamericana de Derechos Humanos. CIDH. Informe sobre la Situación de los Derechos Humanos en Haití y Nicaragua. Presentado ante la Asamblea General de la OEA 51 (OEA/Ser.L/V/II.46 doc.66 rev.1) Agosto de 1978 Gráfico No. 3 Nivel de Escolaridad 120 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 100 80 60 40 20 ve rs it a rio s Un i Pr ep ar at or ia ia Se cu nd ar ar ia Pr im An al fa be t a 0 Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 La gran mayoría de los entrevistados se mostraban parcos y renuentes al inicio de la entrevista y en ocasiones con cierto temor del entrevistador. Con excepción de dos entrevistados que tienen titulo universitario, de los cuales uno era médico y el otro que estudió informática, los restantes entrevistados todos manifestaron saber leer y firmar, a excepción de tres internos a quienes me tocó leerles el consentimiento informado puesto que no sabían leer pero si sabían firmar. Estrato o nivel socioeconómico La cárcel de Jojutla se encuentra habitada predominantemente por población de clase baja 97.6% de los hombres pertenecen a este nivel socioeconómico de acuerdo al perfil socioeconómico elaborado por el área de trabajo social del propio penal, entre tanto solo 2.3% de los hombres se ubican dentro de un nivel medio. No existen internos que pertenezcan al nivel socioeconómico alto. (Tabla y 52 Gráfico No 4). Tabla No 4 Nivel Socioeconómico HOMBRES 232 5 0 BAJA MEDIA ALTA Porcentaje 99% 1% 0 Fuente: Información obtenida de la dirección del reclusorio. Basada en la clasificación socioeconómica del área de Trabajo social del Penal. Marzo de 2006 Gráfico No. 4 Nivel Socieconómico 250 200 150 100 50 0 BAJA MEDIA ALTA Fuente: Información obtenida de la dirección del reclusorio. Basada en la clasificación socioeconómica Del área de trabajo social del Penal. Marzo de 2006 Soy y seré pobre pues mi trabajo nunca dio para más y pues a veces nuestra mediocridad no nos deja ver mas allá de lo que somos. (Interno-32 años) Fíjate que en muchas ocasiones se puede pensar que en los penales si corre el dinero a raudales, este penal de Jojutla es un penal muy jodido, muy pobre en extremo, son muy pocos los que pueden contar con recursos. (Ex recluso-26 años) Se podría decir entonces que la cárcel es para los pobres, en los que encarnó toda la delincuencia. 92 Esta prisión como todas las demás tiende a castigar la pobreza, al poner bajo custodia de la ley a los que nada tienen, y al hacer que unos pobres los custodios de las cárceles, cuiden de otros pobres, que se 92 Tijoux María E. Op.Cit 53 encuentran encarcelados. 93 La cárcel no sólo atrapa a los más pobres, sino que además les supone un empobrecimiento económico adicional, al hacerles perder ingresos y obligarles a incurrir en gastos adicionales. Acá pierde todo uno, valores, económicamente todo pierde uno. (Interno-47 años) Es duro porque no se tiene lo que se quiere o sea tenemos algunas comodidades como por decir no nos falta la comida, tenemos ese derecho, tenemos agua, luz, pero la libertad es más que nada lo que falta. (Interno-35 años) 93 Wacquant. L. Las cárceles de la miseria, Editorial Manantial, Buenos Aires, Argentina, 1999 54 Grupo étnico y nacionalidad La gran mayoría de los internos de esta prisión son nacionales provenientes casi en su mayoría del estado de Morelos (98%), 2.3% de los internos manifestaron ser indígenas, sólo hubo un interno extranjero, de nacionalidad panameña. (Tabla y Gráfico No 5). Tabla No 5. Grupo étnico y nacionalidad HOMBRES 5 Indígenas Mexicanos (Mestizos) Extranjeros 231 1 Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Gráfico No 5 Grupo étnico y Nacionalidad 250 200 150 100 50 0 Indígenas Mexicanos (Mestizos Extranjeros Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Estatus procesal El 60% de los hombres de este penal se encuentran condenados. El resto de varones que allí se encuentran privados de su libertad, están como indiciados o procesados. (Tabla y gráfico No6) 55 Tabla No 6 Estatus procesal Sentenciados (condenados) Procesados TOTAL 112 125 237 Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Gráfico No.6 Estatus Procesal de los varones 250 200 150 100 50 0 Sentenciados (condenados) TOTAL Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Tiempos de condena Del total de internos 21.4% % tiene condenas menores a 4 años, 40.17% purgan condenas de entre 5 y 15 años, 18.75% de 16 a 25 años y 11.65% de 26 a 40 años. No hay condenados a penas superiores a los 40 años. gráfico No7) 56 (Tabla y Tabla No 7 Tiempos de condena Tiempos de condena 1 a 4 años 5 a 15 años 16 a 25 años 26 a 40 años 40 años o más No 24 45 21 13 0 % 21.42% 40.17% 18.75% 11.60% 0% (*) Los restantes internos se encuentran procesados. Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Gráfico No 7 Tiempos de Condena 50 40 30 20 10 0 1a4 años 5 a 15 años 16 a 25 años 26 a 40 años 40 años o mas Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Tipología de los delitos El delito más frecuentemente cometidos por los internos de este penal es el hurto con 30.8%, seguido por el delito de violación carnal con 19.83% luego el homicidio con 11.39%, mientras que el restante 32% consiste de delitos diversos como secuestro, narcotráfico, fraude, lesiones, amenazas. (Tabla y gráfico No 8) 57 Tabla No. 8 Tipología del delito Tipo de delito Homicidio Violación Hurto Secuestro Delitos contra la salud Otros delitos Total No 27 47 73 7 7 76 237 % 11.39% 19.83% 30.80% 2.95% 2.95% 32.06% 100% Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 Gráfico No 8 Tipologia del delito H o m ic idio O t ro s de lit o s V io la c ió n D e lit o s c o nt ra la S a lud H urt o S e c ue s t ro Perfil epidemiológico El perfil epidemiológico de esta prisión es similar en términos generales al de la población general, sin embargo difiere notablemente pues el primer lugar de morbilidad lo ocupan el estrés y las enfermedades relacionadas a este padecimiento como algunas enfermedades psicosomáticas con 42.8%, seguido 58 por las enfermedades crónico degenerativas como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus con el 12.5% luego se ubican defectos de la agudeza visual con 4.8%, los trastornos psiquiátricos donde predomina la depresión con 3.8%, las IRAS(Infecciones Respiratorias Agudas) y las EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas) con 3.4%. Llama la atención que no hay diagnosticado ningún caso de cáncer, ni de VIH o ITS (Infecciones de Transmisión Sexual). Por otro lado debo señalar que hay tres internos discapacitados físicos: dos hombres no pueden caminar y requieren de ayuda o silla de ruedas, un interno con una falla cardiaca severa que le impide la deambulación y un interno con insuficiencia renal. (Gráfico No 9) Gràfico No 9. Perfil Epidemiológico D e p r e si ó n C a nc e r c e r v i c out e r i no H i p e r t e n si ó n a r t e r i a l 11% 11% o mamar io 2% D i a be t e s M e l l i t us En f e r m e d a d e s 17 % gi ne c ol ógi c a s 4% I n su f i c i e n c i a R e n a l 2% T r a st o r n o s p si q u i a t r i c o s I n su f i c i e n c i a C a r d i a c a 7% 2% Ep i l e p si a T r a st o r n o s d e l a 4% a g u d e z a v i su a l 36% D i sc a p a c i t a d o s f i si c o s 4% Fuente: Información obtenida de los expedientes de los internos de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006. Enfermedades psicosomáticas: Aunque el perfil epidemiológico presentado en gráfico No 9 solo toma en cuenta los trastornos psiquiátricos más fuertes, la 59 realidad es que los registros de atención médica del penal, muestran que la demanda de consulta se debe primordialmente a padecimientos psicosomáticos como diarrea psicógena, trastornos respiratorios tipo “asma”, neurodermatitis, cefalea tensional, inapetencia, insomnio, que son originados todos por el estrés carcelario. Mortalidad: Del año 2000 a la fecha no se han presentado muertes atribuibles a causa de enfermedad, violencia física, suicidio al interior del penal, hecho destacable y que llama mucho la atención. CONDICIONES DE LA CÁRCEL, LOS ASISTENCIALES Y ALTERNATIVAS DE APOYO SERVICIOS MÉDICO Sobrepoblación y hacinamiento La cárcel de Jojutla en su anexo varonil presenta un 113% de sobrepoblación superando el promedio nacional en materia de sobrepoblación que se ubica en 35%. Esta situación conlleva a que celdas o “trinarias” que fueron construidas para 3 personas se encuentren ocupadas por 7 y en algunos casos hasta por 8 internos, lo que está generando graves problemas de hacinamiento. (Tabla No 9 – gráfico No 10) Tabla No 9. Capacidad instalada y sobrepoblación. Anexo Varonil Capacidad Instalada 111 No de Internos 237 Porcentaje de sobrepoblación 113% Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 60 Gráfico No 10 Capacidad Instalada y Sobrepoblación 250 200 150 100 50 0 Capacidad Instalada No de Internos Porcentaje de sobrepoblación Fuente: Información obtenida de los expedientes de los y las internas de la cárcel distrital de Jojutla, Morelos. Avalada por la dirección del reclusorio. Marzo de 2006 La sobrepoblación y el hacinamiento de la cárcel de Jojutla superan su capacidad instalada lo que ocasiona inconformidad y en ocasiones agresiones para hacer respetar su espacio. El penal aquí esta hecho para determinada cantidad de gente y estamos más del doble, quiero decir hay en una celda que propiamente era de tres personas, ahora hay hasta siete u ocho personas y no se puede pues estar viviendo tranquilamente, vamos, ni siquiera puede estar uno a gusto en su lugar, en su cama, en su litera, en el suelo, donde haya sido no está uno tranquilo por la cantidad de gente tan amontonada que está. (Interno-62 años) Bueno la mayoría son riñas, riñas entre los mismos compañeros por estar tan amontonados unos con otros en la noche estamos casi encimados uno con otros, en el piso todo el piso, todo lo ancho de la celda esta lleno de gente, entonces cuando uno tiene necesidad de bajar a orinar a la taza los que tenemos cama o litera entonces no podemos pisar sobre alguno de ellos, por mucho cuidado que tengamos los molestamos y de ahí viene y se provocan todos esos problemas, ahora para la alimentación que tenemos pues los comedores son tan insuficientes que no cabemos, tenemos que estar comiendo en la misma cama donde estamos recluidos. (Interno-62 años) 61 El hacinamiento en la cárcel de Jojutla es una situación de extrema gravedad que se está convirtiendo en algo cruel, inhumano y degradante. De acuerdo con Elías Carranza, 94 la sobrepoblación carcelaria “es una variable que incide negativamente sobre todas las otras condiciones carcelarias, ya que en condiciones de hacinamiento no es posible lograr un buen estándar en casi ninguna de las funciones penitenciarias esenciales de salud, alimentación, higiene, seguridad, visita, siendo este otro factor más de vulnerabilidad para esta población. Como se observa el hacinamiento genera mal funcionamiento de los reclusorios, afecta la armonía de la comunidad penitenciaria, deteriora los derechos fundamentales de los internos y va en detrimento de la dignidad como seres humanos. Alimentación y condiciones higiénicas del penal Se podría decir en términos generales que la alimentación es aceptable, pues refieren que nunca les dan alimentos descompuestos o en malas condiciones, sin embargo algunos internos mencionan que en ocasiones les dan poca cantidad de comida, con mal sabor o fría. En ocasiones se distribuye inequitativamente, por lo que gran parte de los presos recibe alimentos de sus familiares. En la mañana, nos dan café o té y una telera; como a las nueve nos dan de almorzar que es variado y a las dos de la tarde nos 94 Carranza E.. Sobrepoblación penitenciaria en América Latina y el Caribe, en AAVV, Justicia Penal y sobrepoblación penitenciaria, Elías Carranza (coordinador); ILANUD, Naciones Unidas y Siglo XXI, 1ra. ed.,México, 2001 62 dan comida y a las seis, seis y media por ahí nos dan la merienda. (Interno-37 años). Se prepara un menú mensual el cual es supervisado por la nutrióloga de Atlacholoaya y ese se les da diario, se les da su desayuno, su almuerzo, su comida y su merienda.(Directivo-55 años) Pues si, si es regular porque yo creo que en parte se les pasa la mano de que la dejan afuera y se descalienta, yo he comido dos o tres veces y me ha hecho daño, me he enfermado por eso mis hijas me dicen “te vamos a traer diario” y del diario me traen pues” (Interno-39 años) El aseo es primordial en esta cárcel, quizás sea lo más imperativo para todos los internos. La cárcel cuenta con agua de un pozo que cavaron los propios reclusos, por tanto nunca falta, la ponen 2 veces al día en la mañana y en la tarde, pero por un problema de las tuberías no llega agua a las celdas, por lo tanto deben recoger cubetas con agua para la limpieza del excusado de las celdas y otros menesteres. Todos los internos están obligados a participar de acuerdo al reglamento a las labores de limpieza del penal. (Directivo-55 años) En mi caso tiene que lavarse diario el piso porque ahí duermen tres o cuatro personas en el piso y a veces duermen nada mas con una cobijita dado el clima que hay, entonces tiene que lavarse diario el piso y además porque el tilde que nos cae de la caña eso es muy molesto por eso tenemos que lavar diario. (Interno-62 años) Bueno el agua debemos de juntar la mayor proporción de agua para el día porque como aquí el agua no cae directamente de la llave sino hay que bombearla del pozo y la bombean nada más en la mañana y en la tarde. (Interno-41 años) 63 El aseo tanto del interior de las trinarias, como del exterior, los excusados y las regaderas es impecable, no hay malos olores ni presencia de moscos o bichos. Bichos no hay, tampoco cucarachas, vienen a fumigar seguido periódicamente cada quince días, dependiendo de como se requiera, hasta ahorita gracias a Dios el tiempo que tengo aquí tres años no he visto, al menos pues acá. (Interno-45 años) El penal les proporciona garrafones con agua para consumo humano a todos los internos e internas, ningún interno de los entrevistados se quejó por este motivo. Calidad, disponibilidad y acceso a los servicios de salud El equipamiento del área médica de ésta cárcel es mínimo, obsoleto y el poco que existe se encuentra en mal estado y sólo permite realizar acciones médicas básicas como la consulta externa y ocasionalmente si las circunstancias lo ameritan, atender pequeñas lesiones y heridas. No cuentan con abasto suficiente y adecuado de medicamentos. Se revisó la existencia de 51 claves básicas para atención de primer nivel y sólo se encontraron 10 claves, lo que significa un desbasto de 81%. Respecto al número de consultas atendidas por el único médico del penal se observa que el servicio médico se encuentra rebasado, no existen actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tampoco cuentan con atención médica especializada en áreas como ginecología (anexo femenil), psiquiatría, psicología ni tampoco existe servicio odontológico. 64 Tabla No 10 Tabla No 1 Productividad-Infraestructura y equipamiento del Área médica 2006 Promedio de consultas por año 3080 Promedio de Consultas por Mes 256 Número de médicos generales 1 Jornada Laboral Médicos Generales Lunes a Viernes a.m. - 4 p.m. Tabla No 11 Tabla No 2 Actividades de salud ofertadas Área médica 2006 8 Consulta Medicina General Si Número de Enfermeras 3 Vacunación No Jornada Laboral Enfermeras Lunes a Domingo 24 x 48 hs Papanicolau No Número de Médicos Especialistas 0 Baciloscopías No Inexistente Promoción de la Salud No Farmacia Completa Sutura de heridas Si Manejo de lesiones traumáticas leves Si Cuadro Básico 19% Mesa para Examen 1 Baumanometro 1 Estetoscopio 1 Estuche de Diagnostico 0 Oxigenerapia No Lámpara de mano 0 No Lámpara de chicote 1 Observación u Hospitalización Cilindro de Oxigeno 0 Equipo de resucitación 0 Hospital o Unidad de Referencia** Hosp. Jojutla y C.S Urbano-área médica CERESO Atlacholoaya Carro rojo 0 Equipo de succión 0 Bascula con estadimetro 0 Equipo de pequeña cirugía 1 Fuente: Registros médicos. Cárcel Distrital de Jojutla Fuente: Registros médicos. Cárcel Distrital de Jojutla 65 Tabla TablaNo No123 Relación número de médicos/reclusos Cárcel Distrital de Jojutla. Morelos 2006 Total Población Reclusa ambos sexos 254 Número de médicos generales 1 Número de Enfermeras 3 Fuente: Registros médicos. Cárcel Distrital de Jojutla.Morelos. Tabla TablaNo No13 4 Tabla No 14 Tabla No 5 La principal causa de referencia de pacientes tanto al 2º nivel de atención (Hospital Ernesto Meana San Román de Jojutla), como al área médica del penal de Atlacholoaya, es justamente que no existen los servicios médicos suficientes dentro del penal. En cuanto a la calidad de los servicios de salud se constata que son deficientes y de mala calidad, pues la cárcel no cuenta con lo mínimo indispensable para 66 que el personal del área médica haga su labor. A pesar de ello los internos tienen una buena opinión del personal de salud que allí labora. Los doctores nos tratan muy humanamente, son muy buenas personas, aun que cambien un doctor o el otro, el otro son muy buenas personal. (Interno-62 años) Expediente clínico: Si bien todos los internos cuentan con sus expedientes clínicos, estos no reúnen los requisitos exigidos por la NOM 168 pues están mal estructurados e incompletos. No cuentan con historia clínica, ni con los reportes de personal profesional, técnico o auxiliar, tampoco cuentan con las notas médicas de urgencias y las referencias realizadas. El acceso a los servicios de salud dentro del penal cuando hay doctor se hace mediante la solicitud de una ficha, que se entrega a 10 o 12 personas en las primeras horas de la mañana, quienes no alcanzan ficha deben esperar hasta el día siguiente para ser atendidos. En ocasiones hemos pasado hasta 3 meses sin médico en el penal” (Interno-49 años-Veracruz, Veracruz) Porque pues a veces uno esta muy solo aquí o no, este, ¿cómo explicarle? No tenemos lo necesario pues para cuando uno se siente mal que luego, luego nos lleven al doctor o nos atiendan, nos llevan ya hasta los dos o tres días. (Interno-37años) En ocasiones es un poquito difícil, porque la persona que está encargada del área médica tiene un horario, fuera de ese horario es un poco difícil. (Interno-36 años) Este penal cuenta con un consultorio adaptado en lo que al parecer fue una fría 67 y oscura celda, cuenta con una mesa de exploración que ya cumplió su ciclo de vida útil, el baumanómetro está descalibrado y no funciona adecuadamente y el estetoscopio se encuentra remendado, lo mismo que una vieja lámpara de chicote que no tiene foco. No cuentan con estuche de diagnóstico y la doctora del penal tiene que traer el suyo cuando un paciente lo requiere. No cuentan con báscula, ni negatoscopio. En cuanto al abasto de medicinas existe una pequeña vitrina donde se guardan las pocas medicinas de que disponen; en general el abasto de medicamentos es insuficiente para el tipo de atenciones y la cantidad de pacientes que demandan el servicio. Las condiciones del consultorio son muy infrahumanas definitivamente, yo veo que es una celda y ahí la habilitaron en algo pero la verdad no tiene ni consultorio, ni nada. (Interno-62 años) Pues debería haber suficiente medicamento ya que muchos internos son de bajos recursos y no alcanzan a veces a comprar el medicamento porque no tienen dinero. (Custodio-48 años) El medicamento que tenían ahí en la Enfermería es escaso, generalmente usaban la neomelubrina como la panacea para todos los males ¿no? la cura de todas las enfermedades y cualquier dolor que tenias o cualquier malestar que tenias era neomelubrina lo que siempre recomendaban, lo que siempre le daban a los internos. (Ex recluso-26 años) El recurso humano del área médica lo integra una doctora para 246 internos(as) quien labora de lunes a viernes de 9.a.m. a 3. p.m., está contratada por el gobierno del Estado y recibe un salario de $ 4,200.oo pesos al mes, viene desde Cuernavaca, se encuentra muy insatisfecha por su salario y por las condiciones en que labora. Menciona que en cualquier momento deja este puesto si consigue otro mejor. El penal también cuenta con tres enfermeras que 68 laboran 24 horas x 48 horas de descanso y su salario es inferior al de la doctora :$ 3,200.oo mensuales. Sin embargo las enfermeras mencionan sentirse más a gusto que la médica en su trabajo; solo comentan que hacen lo que pueden con lo poco que tiene. Es una situación difícil, en primera creo que aquí estamos no a lo que queremos sino a lo podemos, en segunda, tal vez nosotros quisiéramos tener mas elementos o mas puntos para poder hacer mejor las cosas pero no se puede, a veces nos encontramos coartados en cuanto a condiciones de estructuras, nos encontramos coartados en cuanto a cantidad y calidad de medicamentos ¿si? y sobretodo es un espacio demasiado pequeño, es espacio con las condiciones y la infraestructura no tan básicas como para tener un encierro de este tipo. (Interno-36 años) Cuando un interno requiere atención de urgencias es difícil sacarlo al hospital, pues el interno le debe avisar al custodio, este a su vez al supervisor y este debe llamar al director del penal, quien reporta a nivel central la novedad. Se toman las medidas de seguridad pertinentes y si hay vehiculo disponible el interno es trasladado al hospital de Jojutla. Tienes que estar prácticamente al borde de la muerte para que te puedan sacar porque imagínese la situación tan complicada para un interno que se enferma a las dos, tres de la mañana que se siente muy mal ¿no? lo llevaran a la Enfermería pero para sacarlo al hospital o a algún lugar es una situación mas complicada, mucho mas complicado pero casi no les hacen caso y tienen que estar al borde de la muerte para prestarle la atención en un caso de emergencia. (Ex recluso-26 años) Algo similar sucede cuando un interno requiere atención por médico especialista o la realización de algún estudio o análisis clínico; debe ser revisado y atendido por el médico del penal quien debe reportar el caso a la dirección o a trabajo social para conseguir la cita; una vez que cuenta con la 69 cita se repite todo el trámite como en el caso de las urgencias. En una ocasión metí un escrito para que me estuvieran llevando al Seguro Social, tengo derecho al Seguro Social, lo que me contestaron que no se puede que porque se gasta mucha gasolina y que no tienen tiempo y que no hay camioneta. (Interno 37 años) De acuerdo con los criterios de la Secretaria de Salud Federal para acreditación de unidades que brindan atención médica (calidad, capacidad y seguridad), el área médica de la cárcel de Jojutla no reúne ninguno de los requisitos exigidos, por consiguiente “no acreditaría” en caso de ser evaluada. En otras palabras, no es una unidad apta para brindar atención médica a seres humanos. Gasto de bolsillo El gasto de bolsillo es el componente del gasto privado que se realiza directamente por parte de las personas para pagar un servicio o bien de salud, tal como una atención de salud, un copago o medicamentos. 95 En el caso que nos ocupa y ante la precariedad en el abasto de medicamentos al interior del penal de Jojutla, el gasto de bolsillo resulta ser una práctica cotidiana y hasta cierto punto considerada como “normal” por parte de los internos. Le digo que cuando estuve medio malo del dolor de todo esto me compraron inyecciones de allá fuera, La otra vez se me quitó porque le digo que me han traído medicina de afuera, por ejemplo para la gripa, la tos, esa me la han traído de afuera. Me han traído, este, le digo que apenas me inyectaron vitaminas pues. (Interno-39 años) 95 OPS/OMS. Guía metodológica para la caracterización de la exclusión social en salud. Op.Cit 70 Si, me he dado cuenta que algunos, este, luego requieren algún medicamento y he escuchado que dice la enfermera “no lo hay, te voy a dar de otro” entonces le da otro tipo de medicamento parecido, o lo debes mandar a traer pues. Lo que pasa es que con el presupuesto que tenga el gobierno pues debería haber suficiente medicamento ya que muchos internos son de bajos recursos y no alcanzan a veces a comprar el medicamento porque no tienen dinero. (Custodio-48 años) El pago de bolsillo se considera una de las formas menos eficientes y menos justas de financiar un sistema de salud. El financiamiento a través de pagos directos de bolsillo tiende a ser inequitativo y es susceptible de generar altos costos y riesgos de empobrecimiento para las familias. 96 En efecto este tipo de gasto en personas privadas de su libertad y quienes tiene poco o nulo ingreso monetario, afecta enormemente su pauperizada economía, convirtiéndose en un eslabón más en el proceso de exclusión en salud, 96 Knaul F. Arreaola H. Méndez O. Martínez A. Justicia financiera y gastos catastróficos en salud: impacto del Seguro Popular de Salud en México. Salud Pública de México / vol.47, suplemento 1 de 2005 71 Recursos presupuestales para la prestación de los servicios y apoyo del sector salud Ni el director, ni los custodios y menos los internos conocen el presupuesto para proveer servicios de salud al interior del penal. Menciona el director que todo se hace a nivel central desde el nombramiento del personal, hasta el envío de las medicinas que requieren. No, desconozco completamente nosotros. (Directivo-55 años) no manejamos números Comenta el Director del centro de reclusión que recibe apoyo del hospital de Jojutla Dr. Ernesto Meana San Román, dependiente de los Servicios de Salud de Morelos, cuando un interno o una interna requiere ser trasladado para atención de urgencias o para consulta especializada. De igual manera hace mención al apoyo que le brinda el centro de salud de Tlaquiltenango donde les toman el papanicolau a las internas y reciben servicio odontológico, todos estos servicios de manera gratuita. Bueno cuando encontramos alguna falta tenemos el apoyo del Hospital Meana San Román, de inmediato reunimos los requisitos o las condiciones, de inmediato es trasladado y tenemos todo el apoyo por parte de esa institución. (Directivo-55 años) Apoyo de la familia y amigos La respuesta social organizada en el ambiente de las cárceles se basa en el apoyo que le brinda al interno su familia en cuanto a la satisfacción mínima de las necesidades más urgentes, como son 72 el apoyo jurídico, alimentación, dinero, utensilios de aseo, ropa, cobijas. Con el tiempo y de acuerdo con las necesidades de salud del propio interno, son sus familiares y excepcionalmente sus amigos, quienes les apoyan en la consecución de citas médicas, medicamentos, exámenes de laboratorio, etc. El apoyo familiar, en especial el de la madre y la esposa es fundamental, como puede observarse en las siguientes citas: Mi madre, si mi madre es la única que me ha estado apoyando. (Interno-35 años-Zacatepec, Morelos). Mi esposa pues en eso que me traen mi jabón, mi pasta, mi shampoo, rollo y que me van dejando así para un refresco, no mucho pues, me van dejando que cuarenta pesos, que veinte, así.(Interno-36 años) Sí si me han apoyado desde el día que yo entré aquí siempre me han apoyado, toda mi familia, lo que es mi madre cuando vivía eh mis hermanos, mis hijos, toda mi familia, me visitan al mes al mes y medio. (Interno-62 años). Por el contrario los amigos y amigas de los internos, parece que los olvidan una vez que entran a prisión. ¿Mis amigos? Pues si al principio si, es como todos se fastidian, al principio si y ya después se van olvidando de uno hasta que queda uno en nada, pues es la verdad. (Interno-62 años). Aquí viene a conocer uno a los verdaderos amigos porque afuera pues se dicen ser amigos y no. (Interno-47 años) 73 No se encontraron redes de apoyo entre los internos, pues al interior de este penal no existen grupos o pandillas que se brinden apoyo. Se observa que cada quien protege su vida e integridad y resuelve sus problemas individualmente. Pues así que diga yo así que tenga un apoyo de mis compañeros, que diga yo que tengo un apoyo de ellos no, yo aquí si lo tengo bien y si no “hay arréglatelas como puedas con tus propias uñas” a veces. (Interno-36 años) Mis hijos solos, desamparados. (Interno-41 años) La acción de las redes sociales de apoyo al interior de la cárcel debería ser una estrategia de supervivencia para estos grupos vulnerables, pues su ausencia dificulta y deteriora la identidad y la integración, la resolución de problemas y la satisfacción de necesidades. Seguridad social En México al momento de ingresar a prisión ningún ciudadano pierde su derecho constitucional a la salud y a la seguridad social, solo pierde algunas prerrogativas electorales, de libre asociación y para enlistarse en el ejército, tal como lo ordena el Artículo 38, constitucional. En principio la derechohabiencia no se pierde, pero en la práctica no siempre se otorgan los servicios aduciendo la falta de recursos para el traslado de los presos. Así por parte de mi esposa tengo seguro ahorita, anteriormente yo le había dado seguro a mi esposa y ahora que ella está 74 trabajando ella me aseguro a mi para que me atiendan. (Interno32 años) Tengo derecho al Seguro Social, lo que me contestaron que no se puede que porque se gasta mucha gasolina y que no tienen tiempo y que no hay camioneta. (Interno-37años). Actividad laboral generadora de ingresos dentro de la prisión El trabajo con los presos dentro de los centros penitenciarios pretende orientarlos para su próxima reinserción a la sociedad, potenciando cualidades fundamentales como la autoestima, la dignidad y la responsabilidad. Sin embargo en el caso de la cárcel de Jojutla, con excepción de las tareas diarias de limpieza y aseo, los presos tienen muy poco trabajo que realizar, con excepción del TOKAI® que consiste en ensamblar el sistema interno de los encendedores para estufas marca Tokai®, actividad por la cual les pagan en el mejor de los casos aproximadamente $ 100 pesos a la semana. También cuentan con el taller donde realizan actividades artesanales, de carpintería y enmarcado de cuadros para lo que cada quién debe proveerse sus propios materiales. Una vez elaborado el producto lo venden dentro del mismo penal a las personas que van de visita. De esta actividad mencionan que les queda muy poco dinero, con el cual tienen que subsistir en prisión y en la gran mayoría de los casos debe apoyar a sus familias. No recibo ayuda de nadie, aquí yo trabajo, cuando yo hago mi trabajo, este, laboral y hago un trabajo que yo me pongo a hacer, cositas así que yo voy haciendo, como tenemos ahí un taller de, este, de madera, compro mi maderita y me pongo a hacer cositas así cuadritos, este, cosas de artesanos. Las vendo aquí el día de visita con la familia, como yo soy familiar me pongo a hacer mi 75 negocito para poder vivir aquí. En promedio me gano treinta a cuarenta pesos a la semana. (Interno-50 años) Me empleo en lavado y planchado y hacer talachas, hacer aseos pues y si o sea gano pues para comprarme un refresco o comprarles paletas a mis hijos cuando vienen a verme. (Interno-34 años) Sin lugar a dudas desarrollar cualquier actividad generadora de ingresos dentro de prisión, confiere la posibilidad a los internos de poder efectuar “gasto de bolsillo” así sea exigua y excepcionalmente para procurar de esta forma la atención de su salud, como está ocurriendo actualmente en la cárcel de Jojutla. Alternativas de atención de atención y otros servicios médicos Con excepción de aquellos internos que disponen de dinero para costearse algún tipo de servicio externo, los internos e internas no tienen manera de obtener atención médica si no es en el área médica de la cárcel y de los servicios gratuitos que ofrece el hospital de Jojutla. La única alternativa diferente de atención que han tenido los internos de esta cárcel, fue durante el tiempo en que se encontraba detenido un doctor, que les brindaba atención y apoyo a sus compañeros enfermos cuando se lo permitían. Por ejemplo ayer, ayer uno de los internos se sintió mal en la noche, ya no había enfermeras, tenia una diarrea espantosa, tenia algunos problemitas, estaba taquicárdico, estaba hipertenso, tenia fiebre, entonces me pidieron de favor que los apoyara y yo entré con el a la enfermería. (Interno-36 años) No en la noche ya no hay ningún tipo de servicio excepto el que te pueda prestar un Doctor que esta interno ahí que yo creo que 76 para desgracia de él cayo en ese lugar pero para fortuna de nosotros que estuvimos internos llego él porque él esta haciendo una labor muy aplaudidle, él a pesar de la tragedia personal que esta viviendo en estar en este lugar presta un buen servicio, muy buen servicio y nos esta apoyando. (Ex recluso-26 años) En las prisiones se manejan las necesidades humanas mediante una estricta organización burocrática. Se traza una línea invisible pero infranqueable entre internos y custodios, poniendo a los internos en franca desventaja y vulnerabilidad. Yo no puedo pasar por encima de las cadenas de mando, yo no puedo llegar y decirle al custodio o al comandante que este de cargo “óigame déjeme pasar” así no más. (Interno-36 años) Doctor, doctor, ¿no traerá usted su maletín de médico?, me preguntó un custodio. Es que tenemos un interno que le dan “ataques epilépticos” y esta convulsionando desde las 9 de la mañana y no le han parado esos ataques. ¿Que hacemos?, es que la Doctora No vino hoy. (Cita textual de algo que me sucedió a las 11 de la mañana durante una de mis visitas de trabajo de campo.) Siendo médico y por no contar en ese momento con los elementos mínimos indispensables para la atención de esta tipo de casos, me sentí profundamente frustrado por mi impotencia ante esta grave situación. Finalmente y después de completar todos los trámites burocráticos y de seguridad, el interno pudo ser trasladado al hospital Meana de Jojutla donde recibió atención especializada. Afortunadamente y pese a la duración de su cuadro convulsivo, no tuvo consecuencias graves, excepto el deterioro mental consecuente. El no contar con otras estrategias o formas alternativas de atención en salud, sumado al hecho de que los internos se encuentran imposibilitados para 77 modificar las circunstancias o situaciones que perciben como amenazadoras y dañinas, es una realidad desventajosa que puede llevarlos a la desesperación, que sin lugar a dudas puede afectar en mayor o menor grado no sólo la salud física y mental de los presos, sino incluso su propia vida. 78 CAPITULO 5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Los resultados de esta tesis comprueban fehacientemente como la vulnerabilidad y la exclusión en condiciones de reclusión son el resultado de múltiples factores todos ellos relacionados entre si como son: Su bajo nivel de escolaridad 13% son analfabetas, y el hecho que la mayoría de las personas que viven en ésta prisión (97.6%) pertenecen al estrato socioeconómico bajo (según la clasificación suministrada por el área de trabo social del penal). Aquí la pobreza se convierte en un círculo perverso que perpetua la compleja problemática de quienes han tenido la mala fortuna de encontrarse privados de su libertad, demostrándose como la falta de activos para acceder o disponer de los servicios de salud dentro de prisión, se constituyen como otro factor más de vulnerabilidad y exclusión en salud para esta población (Sagone 2003). Corroborándose como la vulnerabilidad en prisión puede ser no solo producto de la pobreza sino también de la exclusión. En cuanto a las enfermedades encontradas en los dos grupos de población seleccionados en el universo de estudio, es importante destacar que en ambos grupos al igual que en la población general, prevalecen enfermedades propias de la transición epidemiológica como son: hipertensión arterial, diabetes mellitus, infecciones respiratorias, las cuales se ven agravadas con patologías 79 como insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca, que no son adecuadamente atendidas debido a la precariedad en el abasto de medicinas en la enfermería del penal. La gran mayoría de internos cuentan con el apoyo de sus familias para solucionar su problemática de salud, pero por tratarse de familias de bajos recursos, no cuentan con el dinero necesario para garantizarles un adecuado tratamiento. Destaca el hecho de que la primera causa de consulta en esta prisión (42.8%), se deba a las enfermedades psicosomáticas relacionadas con el estrés propio del ambiente carcelario y con la problemática de la violencia en particular, como son la diarrea psicógena, trastornos respiratorios tipo “asma”, insomnio, depresión, ansiedad, angustia, neurodermatitis. Estas patologías se quedan sin ser atendidas adecuadamente, debido a que este reclusorio carece de servicios especializados de este tipo. La situación de sobrepoblación (113%) que genera graves problemas de hacinamiento. Este hecho vulnera los más elementales derechos humanos de las personas. El hacinamiento, se convierte en una forma de pena adicional, cruel, inhumana y degradante. En síntesis, a mayor hacinamiento, menor es la calidad de vida de los internos y la garantía de sus Derechos Humanos. Las anteriores circunstancias aunadas al hecho de ser una comunidad que vive en condiciones permanentes de encierro y aislamiento que se encuentra sujeta a diferentes situaciones de violencia (física, sexual y psicológica), reducen la 80 capacidad de los reclusos para prevenir y responder a las enfermedades. Este contexto genera una exposición permanente a toda clase de riesgos, disminuyendo no solo su capacidad de respuesta sino imposibilitándolos para reaccionar activamente ante cualquier problema de salud. De acuerdo con mi planteamiento del “circulo perverso” (Pobreza, exclusión social, exclusión en salud, inequidades), queda demostrada la exclusión en salud como proceso dentro de la cárcel de Jojutla. Proceso que se produce por la existencia de factores ya descritos, además de otros como la pobre alimentación. Un sistema penitenciario sin los recursos suficientes para atender la salud de su población, un modelo de reclusión donde no se castiga para borrar un crimen, sino para trasformar a un “culpable”, perpetúan y agravan la exclusión en salud de las personas presas. En efecto, los servicios de salud en la cárcel distrital de Jojutla son precarios, no cuentan con lo mínimo indispensable para atender la población. A pesar de contar con un médico, no tienen programas de promoción de la salud ni de prevención de la enfermedad y reportan un grave desabasto de medicamentos y material de curación. Estos aspectos además de hacer vulnerables a los reos, son determinantes de exclusión en salud. 81 La carencia medicamentos obliga a esta población a recurrir al apoyo de sus familias o tener que hacer gasto de bolsillo para poder atender su salud, lo que es una práctica normal y cotidiana en esta prisión. Los internos de esta cárcel cuentan con pocos o nulos recursos alternativos para atender su salud. No cuentan con una adecuada actividad laboral generadora de ingresos dentro de la prisión, o es inexistente o mínima, pues lo poco que pueden hacer, les genera magros ingresos que no alcanzan ni para lo mínimo indispensable. Los presos de esta cárcel no tiene la posibilidad de acceder a otros servicios médicos alternativos o alternativas de atención diferentes como el IMSS o el ISSSTE, pues a pesar de que algunos de los internos cuentan con el beneficio de la seguridad social, se les priva de ejercer su derecho argumentando la no disponibilidad de traslado por falta de combustible para los coches o por encontrase estos ocupados en otros menesteres. Considero que se consiguió el propósito de esta investigación, pues se logró identificar y demostrar las condiciones de exclusión en salud y de vulnerabilidad dentro de la cárcel distrital de Jojutla Morelos. Finalmente espero que con la información suministrada por esta tesis, puedan no solo las autoridades penitenciarias, sino las de salud en el estado de 82 Morelos, implementar acciones o programas que permitan mejorar los servicios de salud para la población reclusa. CONCLUSIONES A las personas que habitan esta cárcel se les mortifica persistentemente, se les anula su rol social. Algunos reos reportan malos tratos por parte de los superiores, no se les permiten posesiones u objetos personales más allá, de los utensilios de aseo; a los condenados se les exige portar un uniforme amarillo fuerte muy vistos; los procesados llevan un uniforme color habano, a todos sin excepción se les da una alimentación precaria. Aquí el hacinamiento y las malas condiciones de vida predominan e impera la ley del silencio. Por cuestiones “técnicas” y de espacio se les limitan sus movimientos. Tienen muy poca intimidad, viven con temor a las represalias, a los castigos y a las amenazas. A pesar de que todos los entrevistados sin excepción lo negaron, es indudable que existen las adicciones, la violencia física y psicológica. También existen prácticas sexuales de riesgo, o desprotegidas. Los servicios de salud son deficientes y de mala calidad. Todo este entorno hace que a los internos de la cárcel de Jojutla no se les garanticen sus derechos fundamentales y se encuentren excluidos en materia de salud, lo que finalmente los convierte en un grupo humano vulnerable. En esta prisión la exclusión en salud se convierte en un proceso derivado de la 83 falta de acceso a los bienes, servicios y oportunidades. 97 La exclusión en salud en la prisión de Jojutla Morelos es el resultado de múltiples variables donde además de la pobreza existen otros factores como son: la edad, el género, el bajo nivel educativo el hacinamiento, la violencia, a los que se les agregan otras circunstancias segregativas como: la étnia, la raza, la homosexualidad, las discapacidades físicas, las adicciones y la discriminación, como resultado del aislamiento y de los patrones culturales propios de la prisión. De igual manera incide el deficiente modelo carcelario de provisión de servicios de salud, por la deficiente infraestructura en salud y por la pobre asignación de recursos para atender la salud. Se comprueba que en la cárcel de Jojutla la noción de vulnerabilidad se relaciona directamente con la menor disponibilidad de activos materiales y redes sociales, que dejan expuestos a los internos a riesgos y a sufrir alteraciones bruscas y significativas en sus condiciones de vida, agregándose la incapacidad de respuesta de ellos y la inhabilidad para adaptarse activamente, creando redes de apoyo. Por "condiciones de vida" entendemos el equipamiento y/o provisión de bienes y servicios que les permitirían alcanzar niveles mínimos de empleo, educación, salud y recreación. 98 97 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Organización mundial de la salud (OMS). Agencia sueca para el desarrollo internacional (ASDI).Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe Serie No. 1 Extensión de la Protección Social en Salud. Washintong D.C.2003 98 Nélida B. Perona N. Rocchi G. Vulnerabilidad y Exclusión social. Una propuesta metodológica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares. Kairos. Revista de Temas Sociales Año 5.No 8. Universidad Nacional de San Luís. San Luís Argentina. 2º Semestre.2001 84 Recursos insuficientes, escasez de personal médico, falta de medicinas, de equipo e instrumental, son los principales factores que impiden que las autoridades penitenciarias asuman la obligatoriedad de otorgar servicios médicos oportunos y de calidad a los internos de la cárcel de Jojutla. La vulnerabilidad de esta población se refleja en su perfil epidemiológico, que si bien en términos generales es semejante al de la población general, difiere notablemente por el hecho de que entre los reclusos predominan el estrés y las enfermedades relacionadas a este (enfermedades psicosomáticas, insomnio, ansiedad, angustia, neurodermatitis) como primeras causas de consulta, seguidas por las enfermedades crónico degenerativas propias de las transición epidemiológica. Destaca el hecho de que en la cárcel de Jojutla no hay casos positivos de VIH-SIDA, tuberculosis, hepatitis B o C y enfermedades de transmisión sexual como en otras prisiones. En materia de mortalidad es quizá esta cárcel un caso sui géneris en el ambiente penitenciario mexicano y de América Latina puesto que en los últimos seis años no se reportan casos de muerte, lo que nos hace pensar, que a pesar de los pésimos servicios de salud y el pobre apoyo institucional, los internos logran sobrevivir. Es probable que esta situación pueda explicarse por el hecho de que la población de esta cárcel está compuesta mayoritariamente por varones jóvenes presumiblemente sanos previo al ingreso al penal, y que cumplen tiempos de condena cortos. 85 Siendo la salud un bien meritorio con un alto valor simbólico, por el cual las personas están dispuestas a realizar actos fuera de lo común con tal de obtener el restablecimiento o la mejoría de su salud física y emocional, resulta que en prisión se crea un proceso de discriminación en perjuicio de los presos, que no poseen los recursos ni las oportunidades necesarias para generar opciones alternativas de atención, al mismo tiempo que se les priva de la atención médica debida y de un acceso igualitario a los servicios de salud. Los reclusos no conservan por lo tanto su derecho fundamental de gozar a una buena salud, tanto física como mental, así como de una atención médica apropiada, similar a la que goza población en general. Finalmente, cuando el Estado priva a un individuo de su libertad, asume la responsabilidad de cuidar de su salud, no sólo en lo que respecta a las condiciones de detención, sino también al tratamiento individual que pueda ser necesario como consecuencia de dichas condiciones. 99 La decisión de privar de su libertad a una persona acarrea la responsabilidad de velar especialmente por el respeto y la protección de sus derechos, incluyendo el derecho a la salud. 99 Centro Internacional de Estudios Penitenciarios, ed., La administración penitenciaria en el contexto de los derechos humanos: Manual para el personal penitenciario, 2002, pág. 49. 86 BIBLIOGRAFÍA 1 García J, Vera E, González F. Utilización de recursos hospitalarios por la población reclusa antes y después de la introducción de los tratamientos con inhibidores de las proteasas. Revista Española de Sanidad Penitenciaria; 2001: .3: 65-71 2 Observatorio Internacional de Prisiones. Informe 1997.Las Condiciones de detención de las personas encarceladas. México D.F 1997 3 López Trujillo Javier E. La readaptación social en México -Universidad Abierta.2001-San Luís Potosí, México. 4 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C. (CMDPDH) Investigación sobre el Sistema Penitenciario Mexicano: México D.F. 2002 5 Comisión Nacional de los Derechos Humanos CNDH Informe especial sobre la situación de los derechos humanos en los Centros de Readaptación Social y Reclusorios Preventivos Varoniles y Femeniles del Distrito Federal. México D.F 2002 6 Organización de las Naciones Unidas (ONU). Reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos: Adoptadas por el Primer Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevención del Delito y Tratamiento del Delincuente, celebrado en Ginebra en 1955, ONU Doc. A/CONF/611, annex I, E.S.C. res. 663C, 24 U.N. ESCOR Supp. (No. 1) p. 11, ONU Doc. E/3048 (1957), amended E.S.C. res. 2076, 62 U.N. ESCOR Supp. (No. 1) p. 35, ONU Doc. E/5988 (1977) . 7 Gobierno del estado de Morelos. Reglamento de establecimientos penales del estado de Morelos. Periódico Oficial Tierra y Libertad. No 3647.Tercera sección.. Cuernavaca, Morelos México. Julio 1993 8 Secretaría de Gobernación . Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos. Diario Oficial. México D.F. Junio 29 de 1992 9 Secretaría de Gobernación. Reglamento Interno que regula en materia penitenciaria en los artículos 2, fracciones I a XX, y 20, fracciones I a XXVI. México. D.F. Febrero de 1989 10 Secretaría de Gobernación. Reglamento de los Centros Federales de Readaptación Social. En él se establecen los derechos y las obligaciones de los reclusos y de las autoridades. México. D.F.. 30 de agosto de 1991 11 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C. (CMDPDH) Investigación sobre el Sistema Penitenciario Mexicano: México D.F. 2002 12 Azzolini A-De la Barreda L-Ortiz A-Ovalle J-Sabido J- Sanchez A. Los derechos humanos en La Prisión. Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal. México D.F 1997. 13 Organización Mundial la Salud.( OMS). Informe sobre la salud en el mundo 2003. Ginebra 2004 14 Oviedo E.- March J , Ramos Mª J, Ballesta R, PrietoM. Percepción del estado de salud y utilización de servicios sanitarios por parte de las personas internas en una prisión andaluza, 1999 . Rev. Esp. Salud Pública, ene.-feb. 2005, vol.79, no.1, p.35-46 15 Izazola S, Labastida A, Villanueva R. Estudios de caso de prácticas adecuadas sobre VIH/SIDA en América Latina y el Caribe. En la situación actual del VIH/SIDA en prisiones en México. México D.F: Funsalud. 1998 16 Diario oficial de la federación. Ley que establece las normas mínimas sobre readaptación social de sentenciados. México D.F Mayo 19 de 1971 17 Azzolini A-De la Barreda L-Ortiz A-Ovalle J-Sabido J- Sanchez A. Los derechos humanos en La Prisión. Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal. México D.F 1997. 18 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C. (CMDPDH).Sistema Penitenciario Mexicano. CMDPDH México.D.F 2002 19 Subsecretaría de Readaptación Social del Estado de Morelos. Censo penitenciario. Cuernavaca, Morelos, México Nov 2004 20 Bentham J. El panóptico. Madrid. Ediciones de la Piqueta, 1979 21 Dato obtenido en una visita realizada a la cárcel distrital de Jojutla el día 8 de julio de 2004 87 22 Bergman M. Cárceles en México: un estado de situación. Informe presentado para el proyecto: PRISONS IN CRISIS: Understanding Latin America’s most explosive problem submitted by the law, jurisprudence, and society section of LASA.CIDE, México D.F.2004 21 Servicios de Salud de Morelos, Diagnóstico situacional de los servicios de salud penitenciarios. Cuernavaca, Noviembre de 2004 22 Bergman M. Cárceles en México: OP. Cit 23 Servicios de Salud de Morelos, Diagnóstico situacional de los servicios de salud penitenciarios. Cuernavaca, Noviembre de 200423 Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial de Salud 2000.OMS. Ginebra 2000. 24 Bergman M. Cárceles en México: OP. Cit 25 Fernández H, Varela M, Sotelo Monroy G. Comisión Nacional de Arbitraje Médico Acromegalia , Revista Facultad de Medicina UNAM. 26 Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos. Artículo 57- Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Ginebra, Suiza.2002 27 Reglamento de Reclusorios y Centros de Readaptación Social del Distrito Federal. Articulo 11. publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 20 de febrero de 1990 28 Código de Conducta para Funcionarios Encargados de Hacer Cumplir la Ley. Artículo 6- Adoptado por la Asamblea General en su resolución 34/169.Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos Ginebra, Suiza .diciembre de 1979 29 Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial de Salud 2000.OMS. Ginebra 2000 30 Alleyne George A. O. La equidad y la meta de salud para todos. Revista Panamericana Salud Publica vol.11 no.56 Washington May/Junio 2002 31 Sonis Abraam . Equidad y salud Arch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 253 32 Bersh D. El concepto de salud. Documento inédito. Fudesco .Armenia. Q. Colombia.1999. 33 Hernández Rosete, Daniel; Gabriela Sánchez, Blanca Pelcastre y Clara Juárez; Del riesgo a la vulnerabilidad. Bases metodológicas para comprender la relación entre violencia sexual e infección por VIH/ITS en migrantes clandestinos, en Salud Mental, Vol. 28, No 5, Octubre 2005, pp. 20-26. 34 Hernández Rosete, Daniel; et al, Op.Cit 35Hernández Rosete, D., et al, Op.Cit 36 Behm Hugo. Op.Cit 37 Bengoa J. Pobreza y vulnerabilidad. Boletín de Programa de Pobreza y Políticas Sociales de SUR .Temas sociales. Abril 1996. 38 Bengoa J. Op.Cit 39 Perona, Nelida y Rocchi, Graciela. “Vulnerabilidad y exclusión social. Una propuesta metodológica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares’. Revista Kairos. Año 5, Numero 8. 2 do. Semestre de 2001. UNSL. San Luís. 40 Behm Hugo. Las Desigualdades Sociales ante la muerte en América Latina. Centro Latino Americano de Demografía, Organización Holandesa para la Cooperación Internacional en Educación Superior. Santiago de Chile.1992 41 Sagone M.A, Mata J.P, Castillo R, Cabrera N. Vulnerabilidad social: Hacia un enfoque pro activo de la seguridad social en Guatemala. Red Nacional de Seguridad Social. RENASES. Guatemala, octubre 2003 42 Sagone M.A, Op.Cit 43 Moser, C. (1998), "The Asset Vulnerability Framework: Reassessing Urban Poverty Reduction Strategies", World Development, vol. 26, N° 1, Gran Bretaña, Elsevier Science. 44 Moser, C. Situaciones críticas. Reacción de las familias de cuatro comunidades urbanas ante la vulnerabilidad y la pobreza. Washington, D.C. Banco Mundial, 1996 45 Mann J. Las tribus del sida y los efectos civilizatorios de la solidaridad .Op.Cit 46 Mann J. Op.Cit 47 Instituto de Enseñanza para el Desarrollo Sostenible.(IEPADES). Vulnerabilidad Social. IEPADES Guatemala, Guatemala. Enero 2005 88 48 Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL - Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía CELADE. Vulnerabilidad sociodemográfica: viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. Santiago de Chile: CEPAL. Mayo de 2002 49 ONUSIDA, Colombia. Aspectos sicosociales. La vulnerabilidad. Santafé de Bogotá: ONUSIDA 2004 50 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Organización mundial de la salud (OMS). Agencia sueca para el desarrollo internacional (ASDI).Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe Serie No. 1 Extensión de la Protección Social en Salud. Washintong D.C.2003 51 OPS/ OMS/ ASDI. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Op.Cit 52 OPS/ OMS/ ASDI. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Op.Cit 53 OPS/ OMS/ ASDI. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Op.Cit 54 Rawls J. A theory of justice Op. Cit 55 Organización Panamericana de la Salud- Organización Mundial de la Salud. Acuña María C. Exclusión, protección social y el derecho a la salud. Unidad de Políticas y Sistemas de Salud. Área de Desarrollo Estratégico de la Salud. OPS-OMS. Washington. Marzo 2005 56Molano A. Penas y Cadenas. Editorial Planeta. Santafé de Bogotá.2004 57 Molano A. Penas y Cadenas. Op. Cit 58 Hernández Rosete, D., Op. Cit 59 Hernández Rosete, D, Op. Cit 60 Dr. Dobry E. Violencia institucional y violencia social.(Nuestra gran deuda interna).Instituto Hannah Arendt. Rivadavia Argentina.2004. 61 Instituto Ciudadano de Estudios Sobre la Inseguridad A.C Violencia Social y Vulnerabilidad Juvenil. México DF2002. 62 González N. Comisión Estatal de Derechos Humanos de Sinaloa.2004 63 González N. Op.Cit 64 E. Goffman, Internados. Ensayo sobre la situación de los enfermos mentales, Buenos Aires, Argentina. Amorrortu,; 1970 65 Durkeim E. Las reglas del método sociológico, Buenos Aires, Argentina. , La Pléyade; 1985 66 Foucault M. Vigilar y castigar, México. D.F: Siglo Veintiuno Editores. 33 ª Edición en español. 2004 67 Observatorio Internacional de Prisiones. Informe 1997.Las Condiciones de detención de las personas encarceladas. México D.F 1997 68 López Trujillo Javier E. La readaptación social en México – Op cit. 69 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C Op-Cit 70 Comisión Nacional de los Derechos Humanos CNDH Informe especial sobre la situación de los derechos humanos en los Centros de Readaptación Social y Reclusorios Preventivos Varoniles y Femeniles del Distrito Federal. México D.F 2002 71 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C Op-Cit 72 Hernández M - Espinosa J. La atención a pacientes con trastornos mentales en las prisiones. Documento presentado en la conferencia multilateral organizada por el consejo de Europa – programa de actividades para el desarrollo y la consolidación de la estabilidad democrática. Estrasburgo. Diciembre 1999 73 Hernández M.- Espinosa J.Op.Cit 74 Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos A.C Op-Cit 75 Mann J. Op.Cit 76 Del Olmo R. Por qué el actual silencio carcelario. En Violencia, sociedad y justicia en América Latina. CLACSO. Buenos Aires Argentina:2001 77 Sánchez - P. José. Despensar la pobreza desde la exclusión Revista Debate. No 51. Quito Ecuador 2000 78 Tijoux María E. Cárceles para la tolerancia cero: Clausura de pobres, y seguridad de ciudadanos. Ultima Década Nº16, Centro de Investigación y Difusión Poblacional de Viña Del Mar, Chile .Marzo 2002.181-194 89 79 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe. OPS: Washington. 2004 80 Azzolini, et al .Los Derechos Humanos en La Prisión. Op.Cit 81 López JE. La readaptación social en México. Op.Cit 82 Servicios de Salud de Morelos. Diagnóstico situacional de los servicios de salud penitenciarios en Morelos. Op.cit 83 Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organizational aspects of health care in prison. Consejo de Europa, 199879 Schutz, A. Luckmann T. Las estructuras del mundo de la vida, Buenos Aires Amorrortu. 2001 84 Schutz, A. Luckmann T. Las estructuras del mundo de la vida, Buenos Aires Amorrortu. 2001 80 Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organizational aspects of health care in prison. Consejo de Europa, 1998 85 Taylor y Bogdan.Introducción a los métodos cualitativos de investigación.Ed Paidos. Buenos Aires 1987 86 Zimmerman, Don H. and D. Lawrernce Wieder.. Ethnomethodology and the Problem of Order: Comment on Denzin.@ in Jack Douglas (ed). Understanding Everyday Life.: Aldine Publishing Company. Chicago 1970 87 Rice PL, Ezzy D. Qualitative Research Methods:A Health focus. Oxford Univ.Press.1999 88 Sabino, Carlos A. El proceso de investigación. Argentina (1996). Ed. Lumen - Humanitas 89 Goffman, E. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Editorial Amorrortu, Buenos Aires, 1992 90 Bergman M. Cárceles en México: Un Estado de Situación Informe presentado para el proyecto: PRISONS IN CRISIS: Understanding Latin America’s Most Explosive Problem Submitted by the Law, Jurisprudence, and Society Section of LASA. CIDE, México Sept. 2004 91Comisión Interamericana de Derechos Humanos. CIDH. Informe sobre la Situación de los Derechos Humanos en Haití y Nicaragua.Presentado ante la Asamblea General de la OEA (OEA/Ser.L/V/II.46 doc.66 rev.1) Agosto de 1978. 92 Tijoux María E. Op.Cit 93 Wacquant. L. Las cárceles de la miseria, Editorial Manantial, Buenos Aires, Argentina, 1999 94 Carranza E.. Sobrepoblación penitenciaria en América Latina y el Caribe, en AAVV, Justicia Penal y sobrepoblación penitenciaria, Elías Carranza (coordinador); ILANUD, Naciones Unidas y Siglo XXI, 1ra. ed.,México, 2001 95 OPS/OMS. Guía metodológica para la caracterización de la exclusión social en salud. Op.Cit 96 Knaul F. Arreaola H. Méndez O. Martínez A. Justicia financiera y gastos catastróficos en salud: impacto del Seguro Popular de Salud en México. Salud Pública de México / vol.47, suplemento 1 de 2005 97 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Organización mundial de la salud (OMS). Agencia sueca para el desarrollo internacional (ASDI).Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe Serie No. 1 Extensión de la Protección Social en Salud. Washintong D.C.2003 98 Nélida B. Perona N. Rocchi G. Vulnerabilidad y Exclusión social. Una propuesta metodológica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares. Kairos. Revista de Temas Sociales Año 5.No 8. Universidad Nacional de San Luís. San Luís Argentina. 2º Semestre.2001 99 Centro Internacional de Estudios Penitenciarios, ed. La administración penitenciaria en el contexto de los derechos humanos: Manual para el personal penitenciario, 2002, pág. 49 90 ANEXOS ANEXO 1. GUÍA DE ENTREVISTA PARA LA POBLACIÓN PENITENCIARIA Primera parte Datos generales 1.1 Lugar y fecha de nacimiento. 1.2. Años de estudio, Escolaridad. 1.3. Estado civil. 1.4. Número de hijos. 1.5 Clase de empleo, tiempo y lugar de trabajo anteriores. 1.6 Estado de salud previo. Segunda parte La prisión 2.1 La vida en prisión. 2.1.1 Motivo de ingreso a prisión. 2.1.2 Estado del proceso (indiciado-procesado, sentenciado, fuero común-federal). 2.1.2 Tiempo en prisión. 2.1.3 Tiempo de la condena. 2.1.3 Condiciones de vida en la prisión (internos x trinarias, recreación, estudio, trabajo). 2.1.4 Ingreso económico por actividades laborales en la prisión, aportaciones de familiares y amigos. 2.1.5 Quién depende económicamente del interno. 2.2 Los servicios de salud. 2.2.1 ¿Sufre alguna enfermedad crónica o antigua? 2.2.2 Describa cuándo fue la última vez que se enfermó. 2.2.3 Describa qué hizo en caso de enfermedad 2.2.4 Describa el estar enfermo y vivir en prisión. 2.2.5 Gasto de bolsillo. 2.2.6 Cómo percibe la calidad de los servicios de salud (instalaciones, trato adecuado, oportunidad en la atención, pláticas, abasto de medicamentos, referencia a otros niveles de atención). 2.2.7 ¿Tiene seguridad social? 2.3 La alimentación. 2.3.1 Describa tipo, frecuencia, calidad y cantidad de los alimentos. 2.4 Redes sociales. 2.4.1 Qué familiares (¿cuáles?). 2.4.1.1 ¿le brindan apoyo…de qué tipo? 2.4.1.2 ¿Lo visitan cada día de vista, cada mes, cada año, no lo visitan.? 91 2.5 Condiciones higiénicas y sanitarias. 2.5.1 Agua-drenaje, aseo, roedores, insectos. 2.5.2 Condiciones de los dormitorios. 2.5.3 ¿Cuántos internos habitan por dormitorio? 2.6 Derechos humanos. 2.6.2 Cómo son las relaciones con las autoridades dentro de la prisión. 2.6.3 ¿Ha recibido algún tipo de agresión dentro del penal? 2.6.4 ¿Quien lo ha agredido? 2.6.5 ¿Por que fue la agresión? 2.6.6 Peligros y contextos por el hacinamiento. 2.6.7 Problemas de acceso a los servicios de salud 92 ANEXO 2 GUÍA DE ENTREVISTA CON PERSONAL DE SALUD QUE LABORA EN LA PRISIÓN Primera parte Datos generales 1.1. Profesión. 1.2 Cargo que desempeña, antigüedad en el cargo. 1.3 Lugar de residencia. 1.4 ¿Se encuentra a gusto con su trabajo? Segunda parte La prisión 2.1 Descríbame cómo es la vida suya en prisión. 2.1.1 Coménteme sobre las condiciones de vida en la prisión (internos x trinarias, recreación, estudio, trabajo). 2.1.3 ¿Sabe usted de quién dependen económicamente los internos? Los servicios de salud. 2.2.1 Describa las condiciones en las que desarrolla su trabajo. 2.2.2 ¿Cuenta con los elementos mínimos indispensables para prestar los servicios de salud adecuadamente? (¿Qué le hace falta?) 2.2.3 ¿Cuenta con el abasto de medicamentos mínimo para prestar los servicios de salud adecuadamente? (¿Qué le hace falta?) 2.2.4 ¿Qué siente usted por estas situaciones? 2.2.5 Describa cómo es la prestación de los servicios médicos a los internos ¿Conoce a alguien enfermo y que esté interno? 2.1.6 Descríbame la calidad de los servicios de salud (instalaciones, trato adecuado, oportunidad en la atención, pláticas, abasto de medicamentos, referencia a otros niveles de atención). 2.2.7 ¿Existen problemas de acceso de los internos a los servicios de salud? 2.2.8 ¿Sabe usted si existe alguna cooperación del sector salud? 2.2.9 ¿Conoce el presupuesto asignado para los servicios de salud de la prisión? 2.3 Sabe usted qué tipo de alimentación brindan a los internos. 2.3.1 Tipo, frecuencia, calidad y cantidad de los alimentos. 2.4 Describa las condiciones higiénicas y sanitarias. 2.4.1 Agua-drenaje, aseo, roedores, insectos. 2.4 Sabe usted si a todos los internos su familia y amigos 2.4.1.1 ¿Le brindan apoyo…de qué tipo? 2.4.1.2 ¿Lo visitan cada día de vista, cada mes, cada año, no lo visitan.? 2.6 Derechos humanos. 2.6.2 Como son la relaciones con las autoridades dentro de la prisión. 2.6.3 ¿Ha recibido algún tipo de agresión dentro del penal? 2.6.4 ¿Quien lo ha agredido? 2.6.5 ¿Por que fue la agresión? 2.6.6 Peligros y contextos por el hacinamiento. 2.6.7 Problemas de acceso a los servicios de salud Tercera parte 3.2Conocimiento sobre Leyes y normas. 3.2.1 ¿Conoce usted la legislación vigente en materia de derechos humanos y de protección a la salud para las personas privadas de la libertad? 93 ANEXO 3. GUÍA DE ENTREVISTA PARA (CUSTODIOS, DIRECTIVOS-FAMILIARES) RELACIONADOS CON LA PRISIÓN Primera parte Datos generales 1.1. Cuál es su relación con la prisión, autoridad, custodio, ex recluso, familiar, otro. 1.2. Escolaridad. 1.3 Cargo que desempeña, antigüedad en el cargo. 1.4 ¿Se Siente a gusto en su trabajo? Segunda parte La prisión 2.1 Descríbame cómo es la vida de los internos en prisión. 2.1.1 Descríbame cómo son las condiciones de vida en la prisión (internos x trinarias, recreación, estudio, trabajo). 2.1.3 ¿Sabe usted de quién dependen económicamente los internos? 2.2 Los servicios de salud. 2.2.1Describa las condiciones en las que desarrollan su trabajo los doctores y las enfermeras. 2.2.2 ¿Sabe usted si el consultorio médico del penal cuenta con los elementos mínimos indispensables para prestar los servicios de salud adecuadamente? (¿Que le hace falta?) 2.2.3 ¿Sabe usted si el consultorio médico del penal cuenta con el abasto de medicamentos mínimo para prestar los servicios de salud adecuadamente? (¿Qué le hace falta?) 2.2.4 ¿Qué siente usted por estas situaciones? 2.2.5 Describa cómo es la prestación de los servicios médicos a los internos ¿Conoce a alguien enfermo y que esté interno? 2.1.6 Descríbame la calidad de los servicios de salud (instalaciones, trato adecuado, oportunidad en la atención, pláticas, abasto de medicamentos, referencia a otros niveles de atención). 2.2.7 ¿Existen problemas de acceso de los internos a los servicios de salud? 2.2.8 ¿Sabe usted si existe alguna cooperación del sector salud? 2.2.9 ¿Conoce el presupuesto asignado para los servicios de salud de la prisión? 2.2.10 ¿Se cumple con lo estipulado en el Artículo 34 del reglamento de establecimientos penales del estado de Morelos? 2.3 ¿ Conoce la alimentación de los internos ? 2.3.1 Tipo, frecuencia, calidad y cantidad de los alimentos. 2.4 Sabe usted si a todos los internos su familia y amigos 2.4.1.1 ¿Le brindan apoyo…de qué tipo? 2.4.1.2 ¿Lo visitan cada día de vista, cada mes, cada año, no lo visitan.? 2.6 Derechos humanos. 94 2.6.2 Cómo son la relaciones con las autoridades dentro de la prisión. 2.6.3 ¿Ha recibido algún tipo de agresión dentro del penal? 2.6.4 ¿Quién lo ha agredido? 2.6.5 ¿Por que fue la agresión? 2.6.6 Peligros y contextos por el hacinamiento. 2.6.7 Problemas de acceso a los servicios de salud Tercera parte Otras preguntas 3.2 Conocimiento sobre Leyes y normas. 3.2.1 Legislación vigente en materia de derechos humanos y de protección a la salud para las personas privadas de la libertad. 95 ANEXO 4 GUÍA DE OBSERVACIÓN PARTICIPANTE 1. Generalidades 1.1. Condiciones general del penal 1.2. Aseo, basuras, insectos, roedores, etc. 2. Los servicios de salud. 2.1 Instalaciones donde se prestan servicios de salud, amplitud, condiciones generales 2.2 ¿Cuentan con baumanómetro, funciona? 2.3 ¿Cuentan con estetoscopio, funciona? 2.4 ¿Cuentan con estuche de diagnóstico, funciona? 2.5 ¿Cuentan con mesa de examen, se encuentra en buen estado? 2.6 ¿Tienen equipo de curación? 2.7¿Cuentan con equipo de suturas?.(¿Completo, estado?) 2.8 ¿Tiene botiquín de primeros auxilios? 2.9 ¿Tiene farmacia o botiquín donde almacenan las medicinas y el material de curación? 2.10 ¿Cuentan con el cuadro básico mínimo de medicamentos (cotejar con lista)? 2.11 ¿Cuenta con equipo dental la prisión? 2.12 ¿Dispone de todos los elementos y materiales requeridos para prestar servicios básicos de odontología? 2.13 ¿Cuentan con archivo clínico? 2.14 ¿Tienes todos los internos expediente clínico? 2.15 ¿Existe un sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes? 2.16 ¿Existe un sistema de información en salud? 2.17 ¿Cómo funciona la prestación de los servicios médicos? 2.18 ¿Cómo es el trato que ofrecen médicos y enfermeras a los internos? 2.19 ¿Se observan problemas de acceso a los servicios de salud? 2.20 Revisar si existe algún convenio con el sector salud. 2.21 Revisar el presupuesto asignado para los servicios de salud de la prisión. 2.22 Observar diariamente la alimentación de los internos. 2.23 Tipo, frecuencia, calidad y cantidad de los alimentos. 2.4 Observar las condiciones higiénicas y sanitarias. 2.4.1 Agua-drenaje, aseo, roedores, insectos. En baños, trinarias, talleres, en general en toda la prisión. 2.5 Derechos humanos. 2.5.1 Observar si hay algún tipo de violación de los derechos humanos hacia los internos. 2.5.2 Observar cómo es la relación de las autoridades con los internos dentro de la prisión. 2.5.3 Observar si hay agresiones por parte de las autoridades y/ de los mismos internos. 2.5.4 Revisar el número de personas por celda y si hay hacinamiento…contrastar contra el número de habitantes para el que fue creada la cárcel. 2.6 Observar si hay consumo de alcohol, fármacos y drogas. 2.7 Observar si hay comercio sexual. 96 Anexo 5 CARTAS DE DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Presentación. Me llamo JORGE MARIO LÓPEZ ARANGO, soy estudiante del Instituto Nacional de Salud Pública. Estoy desarrollando un proyecto sobre los servicios de salud dentro de la cárcel distrital de Jojutla, con el propósito conocer la situación de los servicios de salud dentro del penal de Jojutla y las formas de respuesta que brindan las autoridades, y presentar propuestas para su mejora. Este penal ha sido seleccionado para desarrollar el proyecto por su cercanía con la ciudad de Cuernavaca, por las características del penal y por conveniencia para el investigador. Me interesaría tener una entrevista con usted con el propósito de conocer su opinión o su punto de vista sobre los servicios de salud que se prestan en este penal, con el fin de conocer la posibilidad de contar con su colaboración para proponer acciones que permitan mejorar los servicios de salud penitenciarios. Confidencialidad y consentimiento. Su participación es voluntaria, en caso de que no desee participar, no desee responder a alguna pregunta o si decidió participar y desea terminar esta entrevista en cualquier momento, le garantizo que por ser ésta una entrevista confidencial y anónima nadie se enterará de su decisión, y no tendrá ninguna consecuencia. Sus respuestas son completamente confidenciales y la información que me proporcione sólo será utilizada con la finalidad de conocer la situación de los servicios de salud dentro del penal de Jojutla y las formas de respuesta que brindan las autoridades. Para garantizar el anonimato y la confidencialidad ésta entrevista tendrá un código alfa numérico, usted no debe proporcionar su nombre ni sus datos personales. Esta entrevista tardará alrededor de 1 hora. Se llevará a cabo en el área de consultorio médico del penal con el propósito de salvaguardar su anonimato. En el caso de que durante la entrevista o en la revisión de los expedientes se encontrase que usted padece alguna enfermedad, le informo que ésta deberá ser tratada y controlada por el personal médico del penal. No ofrecemos apoyo médico o psicológico, dado que el objetivo de esta investigación no es hacer diagnósticos ni exploraciones médicas individuales. En caso de ser necesario solamente podemos ofrecerle hacer gestiones para procurarle una atención oportuna. Con su participación se podrá aportar información a las autoridades de salud del estado para que tomen acciones que permitan mejorar el nivel de salud de la población reclusa y garantizar el acceso a la salud sin exclusión. La información que me proporcione sólo será utilizada con la finalidad de conocer la situación de los servicios de salud dentro del penal de Jojutla y las formas de respuesta que brindan las autoridades ¿Está dispuesto a participar? Me gustaría grabar su entrevista para registrar con fidelidad su opinión o punto de vista sobre los diferentes temas que abordemos. ¿Me permite grabar la entrevista? Le agradeceremos muchísimo que nos ayude con este estudio. 97 Huella Digital _____________________________________ (Firma del informante certificando que ha otorgado el consentimiento informado para ser entrevistado y grabar la entrevista) Testigo No 1 Nombre:________________________________________________________ Dirección:_______________________________________________________ Relación con el entrevistado:________________________________________ ___________________________________ (Firma del testigo certificando que conoce de qué se trata el proyecto además del formato de consentimiento informado que se aplicará al entrevistado y de que se grabará la entrevista) Testigo No 2 Nombre:________________________________________________________ Dirección:_______________________________________________________ Relación con el entrevistado:________________________________________ ___________________________________ (Firma del testigo certificando que conoce de qué se trata el proyecto además del formato de consentimiento informado que se aplicará al entrevistado y de que se grabará la entrevista) 98