Solicitud de Membresía

CASAL CATALA “JORGE BUTIÑA I CARDONA”
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN COMO SOCIO/SOCIA
SOL.LICITUD D’INSCRIPCIÓ/ RENOVACIÓ COMO SOCI / SÒCIA
Por favor complete la siguiente información para su registro como socio/socia. La ficha puede ser
entregada físicamente en la sede del Casal o enviada vía mail. Los datos de contacto los encuentra
al pie de página.
Si us plau completi la següent informació per al seu registre com a soci / sòcia. La fitxa pot ser
lliurada físicament a la seu del Casal o enviada per correu electrònic. Les dades de contacte es
troben al peu de pàgina.
Quota anual Cuota Anual
20$ Estudiante
50$ Individual
80$ Familiar
Noms Nombres
Cognoms Apellidos
Lloc i data de naixement
Lugar i fecha de nacimiento
DNI / Passaport No.
Cédula / Pasaporte No.
Domicili o adreça postal
Domicilio o dirección postal
Correu electrònic Correo electrónico
Telèfon fix Teléfono fijo
Tel. mòbil Teléfono celular
Formació / Estudis / Professió /
Activitat
Formación/Estudios/Profesión/Actividad
¿Cuál es su nivel de Catalán?
Quin és el seu nivell de Català ?
Hablado
Escrito
No lo habla
No lo escribe
Básico
Básico
Intermedio
Intermedio
Avanzado
Avanzado
Nombres y apellidos cónyugues
Nom i cognom del cònjuge
Nombre de fills i edat
Número de hijos y edad
Nom i cognom de fills
Nombre y apellidos de hijos
Comentarios sobre lo que usted espera/ y o actividades que le gustaría que realice el Casal
Comentarios sobre cómo usted puede aportar al Casal Català “J.B.C“
Casal Català “Jorge Butiñá i Cardona” www.casalcuenca.com Dirección: Luis Cordero 5-27 y Honorato Vazquez.
Teléfono (07)2840388 correos: secretaria@casalcuenca.com; casal.catalajbc@yahoo.es
Cuenca- Ecuador.