solicitud individual de seguro de vida colectivo sin requisitos de salud

SOLICITUD INDIVIDUAL DE SEGURO DE VIDA COLECTIVO SIN REQUISITOS DE SALUD
La presente declaración será llenada por el solicitante, previa lectura de la primera parte del Art. 5° de la Ley de Seguros N° 17.418 que dice: “Toda declaración falsa o toda
reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador
hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato”.
1) Datos del Contratante:
Razón Social: _____________________________________________________ Póliza N°: _____________________ Vigencia: ____________
Fecha de ingreso al empleo: ____________________________________________ Certificado N°: _____________________ Jubilado: SÍ
NO
Legajo N°: _______________________________ Sueldo Actual y/o Categoría: ________________________ Capital Asegurado: $ ______________
Apellidos /s y Nombre /s del Asegurable: ___________________________________________________________________________________
Documento (Tipo y N°): ___________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad Actual: ____________________
Ocupación: _________________________________________________ Cargo: _______________________________________________
.
2) Datos de los Beneficiarios:
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Parentesco
N° de Documento
Porcentaje de Beneficio
___________________________________ ____________________ _____________ ____________________ ______________
___________________________________ ____________________ _____________ ____________________ ______________
___________________________________ ____________________ _____________ ____________________ ______________
___________________________________ ____________________ _____________ ____________________ ______________
.
3) Seguros en Vigencia:
¿Tiene Usted Seguros de Vida en esta u otra compañía? SÍ
NO
. En caso afirmativo completar el cuadro:
Nombre de la Compañía
Capital Asegurado
N° de Póliza
4) Datos del Cónyuge:
Asegura a su Cónyuge? SÍ
NO . En caso afirmativo indicar:
A - Apellidos y Nombres completos del Cónyuge: ______________________________________________________________________________
B - Fecha de Nacimiento: ______________________ Documento (Tipo y N°): ________________________ Ocupación: ________________________
.
Firmado en ______________________________________________ , el _________ de _________________________ de _____________ .
Informamos a Usted que de acuerdo a la Resolución 429/00 del Ministerio de Economía:
1. Los únicos sistemas habilitados para cancelar premios son:
1.1 Medios electrónicos de cobro.
1.2 Entidades bancarias: pago en ventanilla (Cuenta Recaudadora) o débito en cuenta.
1.3 Tarjetas de débito, crédito o compras.
2. En el caso que la percepción de premios se realice en forma directa, sin utilizar los sistemas habilitados que se mencionan en el punto 1, el Productor y/o la Compañía de Seguros deberán:
A) Ingresar el pago por los sistemas habilitados (Entidades Bancarias, tarjetas de crédito), dentro de los 2 (dos) días hábiles de percibidos.
B) Poner a disposición del Asegurado o Tomador el comprobante de cancelación en el domicilio que la entidad aseguradora o el Productor determine, dentro del término de 24 hs. posteriores al ingreso. Dicho domicilio
no podrá distar en más de 25 km del domicilio constituído por el Tomador o Asegurado.
C) Entregar comprobantes provisorios al momento del cobro efectivo que deberán contener los requisitos mínimos enunciados en la Resolución 429/00, y el detalle del domicilio donde será entregado el comprobante
de cancelación definitivo con descripción del horario de atención.
Si el comprobante provisorio no describe el domicilio de entrega del comprobante definitivo, se presumirá el domicilio del tomador o asegurado como el lugar donde deberá hacerse definitiva la entrega.
Cabe aclarar que el pago realizado de esta forma no es cancelatorio de la obligación del Asegurado, hasta tanto no se realice el ingreso de los fondos por alguno de los sistemas mencionados en el ítem 1.
LD0077 Versión 09/2013
Dejo expresa constancia que autorizo a mi empleador a descontar la cuota de la prima pertinente al Seguro de referencia, la cual será deducida de mis haberes, si así correspondiera.
_________________________
Firma del Asegurable
_________________________
Aclaración de la firma
_________________________
Firma del Contratante
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Sello y/o aclaración de la firma
SMG LIFE Seguros de Vida S.A. - Arenales 1826 (C1124AAB) Buenos Aires - Argentina
Tel.: (011) 4814-9900 / Fax: (011) 4814-9911 - Centro de Atención al Cliente: 0810-222-7645 - www.smg-life.com.ar