Una propuesta para el diagnóstico psicosocial

TITULO: Una propuesta para el diagnóstico psicosocial de la familia desde el ámbito
de la salud
AUTORES: D. Juan Manuel Herrera Hernández. Trabajador Social Psicoterapeuta y
Coordinador del Gabinete Psicosocial del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria, Dña.
Inmaculada Rodríguez Matos. Psicóloga Clínica del Gabinete Psicosocial del Ilmo.
Ayuntamiento de Candelaria. Dña. Cristina Arceo Melián. Trabajadora Social. Becaria,
Ruth María Herrera Hernández, Pedagoga.
RESUMEN
Se presenta a continuación una propuesta técnica para llevar a cabo el
diagnóstico familiar desde el ámbito sanitario, incluyendo seis dimensiones que los
autores consideran relevantes para poder realizar un diagnóstico del sistema familiar
que permita una intervención profesional adecuada.
PALABRAS CLAVES
Diagnóstico, test del dibujo de la familia, ecosistema de la familia, estructura y
funcionamiento de la familia, estilo de interacción, optimismo, resiliencia
SUMMARY
A technical proposal appears to continuation to carry out the family diagnosis from the
sanitary scope, including the test del drawing of the family, like projective technique to
know the world del smaller, thus like other aspects to consider to obtain a vision the
most guessed right of the family reality and the aspects which it is due to affect the
professional intervention.
KEY WORDS
Diagnosis, test of the drawing of the family, ecosystem of the family, structures and
operation of the family, style of interaction, optimism, resilience
1. INTRODUCCIÓN
El diagnóstico usa una metodología de intervención flexible y se ubica dentro
de la metodología de trabajo social con casos. Partiendo de las fases de intervención en
trabajo social, podemos ordenarlo de la siguiente manera:
ƒ
ƒ
Investigación ( diagnóstico ) que nunca es definitivo o se cierra
Intervención ( evaluación de resultados)
Tabla 1: Los momentos del diagnostico según algunos autores son los siguientes:
Moix (1995)
Recogida de datos
Estudio- valoración
Diagnostico
Aplicación de soluciones
Terminación
Fco García Fernández (1999)
Conocimiento de la realidad social
Interpretación técnica de la realidad
Diagnóstico
Estrategias profesionales
Terminación
PRONOSTICO
1
Los elementos más comunes a considerar en el diagnóstico son:
ƒ
ƒ
ƒ
La persona ( las motivaciones personales y los criterios sociales y cómo se ajusta a
éstos)
La institución ( flexibilidad, adaptación y respuesta al problema)
La demanda ( lo que desea y necesita la persona, la solución que aporta el
profesional y lo que la institución pude ofrecer)
El diagnóstico familiar debe centrarse al menos sobre las cinco dimensiones que a
continuación se detallan
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El nivel de desarrollo y crecimiento familiar: área familiar, escolar, social, higiene,
educativa, doméstica, salud, etc.
El nivel de estructura, funcionamiento y forma de interrelación con el medio dentro
del sistema familiar: el ecosistema de la familia( ecomapa, redes de apoyo social,
genograma, diagrama sistémico) , la estructura y funcionamiento de la familia (
organización, cohesión, estructuración, conflictividad, expresividad emocional,
adaptabilidad, tipo de representaciones mentales dominantes en la mentalidad
grupal, integración emocional del grupo, capacidad de expresión emocional,
momento o fase del ciclo vital, funciones emocionales que están más afectadas,
etc...), el estilo de interacción ( la afectividad y la comunicación)
La vulnerabilidad, la resistencia y la resiliencia de la familia
El optimismo en la familia
El estado emocional de los menores respecto a su adaptación al medio familiar y
social, las habilidades vitales para educar, el apego y las practicas educativas.
C
Consideramos que desde el ámbito sanitario y psicosocial a la hora de llevar a
cabo el diagnostico familiar, debemos centrarnos en más aspectos que permitan obtener
una visión más amplia de la realidad familiar y por ello en el siguiente apartado los
desarrollamos
2. PROCEDIMIENTO
A continuación detallamos las cinco dimensiones sobre las que se debe incidir para
disponer de un diagnóstico de la familia, detallando dentro de las mismas las distintas
técnicas e instrumentos más comunes a utilizar.
2.1.Primera dimensión: el nivel de desarrollo y crecimiento familiar: área familiar,
escolar, social, higiene, educativa, doméstica, salud, etc. ( este nivel hace referencia a
identificar indicadores presentes en cada una de las áreas de estudio, para disponer de
una descripción detallada de las condiciones en las que vive la familia y poder valorar la
vulnerabilidad y los riesgos reales y potenciales de la misma)
Debido a que generalmente el primer nivel de estudio va a depender del
Servicio, Programa o Institución desde la que se trabaje y que lo único que nos permite
es disponer de un fotografía descriptiva de las condiciones de vida de la familia, tarea
importante a la hora de establecer el plan de intervención, pero que resulta incompleta
pues no aborda el segundo nivel que nos permitirá encuadrar la intervención
profesional. Por ello este trabajo se centra en desarrollar los siguientes niveles
2
2.2.Segunda dimensión:
el nivel de estructura, funcionamiento y forma de
interrelación con el medio dentro del sistema familiar. Los aspectos o dimensiones
propuestos a explorar son los siguientes:
a) El ecosistema de la familia: para explorar el mismo proponemos las siguiente:
El Ecomapa
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ƒ
ƒ
Se dibuja a la familia y la importancia de las relaciones con el Subsistema dentro de
la sociedad ( escuela, centro de salud, servicios sociales, tejido asociativo, etc..)
Permite visualizar las redes de apoyo psicosocial de cada uno de los miembros
Dimensiones de la red social: tamaño, densidad y composición , así como el apoyo
que perciben ( afectivo, información, instrumental)
Su valor es el impacto visual, ya que muestra una panorámica del entorno
Las redes de apoyo social
Dentro del ecomapa debemos identificar las redes de apoyo de la familia, pudiendo
identificar los tipos de apoyo y como reciben el mismo y de quién según la perspectiva
de la propia familia. A continuación se recoge un cuadro que agrupa los distintos tipos
de apoyo:
Tabla 2: Los tipos de apoyo
Tipo de apoyo
Proveedor
Receptor
Apoyo emocional
Empatía, cuidado, preocupación
Apoyo a la estima
Atención positiva, animar a la persona,
comparar en términos positivos
Asistencia directa, ayuda económica /
práctica
Consejos, sugerencias, feedback
Seguridad, sentido de
confortabilidad y pertenencia
Fomenta la autovalía, sentido de
competencia, ser valorado
Reduce la tensión/ preocupación
Apoyo tangible/
Instrumental
Respaldo de
información
Red de apoyo
Buen recibimiento, experiencias
compartidas
Comunicación, autoeficacia /
autovalía
Sentido de pertenencia,
afiliación
Fuente: Val Morrison, Paul Bennett ( 2006)
El Genograma
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ƒ
ƒ
Se dibuja un árbol genealógico que registra información sobre los miembros de una
familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones.
Aportan información sobre los patrones familiares y permite elaborar hipótesis
acerca de cómo un problema clínico puede estar conectado con el contexto familiar
y la evolución del problema y del contexto con el tiempo.
Permiten mostrar:
ƒ La estructura de una familia.
ƒ Las relaciones entre los miembros de una familia
3
El diagrama sistémico:
Parte del genograma y es una taquigrafía para esbozar hipótesis provisionales al final
de la entrevista con la familia. Los símbolos que se utilizan son:
Tabla 3: Símbolos de los diagramas sistémicos
Alianza ( relación estrecha no
orientada contra un tercero)
Compromiso excesivo
Coalición (pacto secreto entre
personas contra otra)
Conflicto
Conflicto oculto
Desviación de un conflicto
Frontera difusa
................................................................
Frontera flexible
.................................................................
Frontera hermética
b) La estructura y funcionamiento de la familia cuyos elementos principales son:
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Organización: Hace referencia a cómo se reparten las tareas internas de la familia y
de la misma con los otros sistemas sociales ( escuela, salud, etc..)
Cohesión: si es una familia aglutinada, dispersa, unida ante los problemas, juegan
como un equipo o van por libre
Estructuración: respecto a los sistemas, si están trastocados el desempeño de los
roles, subsistemas ( paterno, filial, etc) dentro de la unidad familiar
Conflictividad: los motivos que hacen que estén enfrentándose( normas, falta de
responsabilidad, no expresión afectiva, etc.)
Expresividad emocional: si expresan asertivamente o no lo que sienten, si lo hacen
continuamente o sólo cuando no pueden aguantar más, etc ..
Adaptabilidad( a lo largo del tiempo cómo han sabido buscarse la vida, cómo han
afrontado los problemas, quién asumió el liderazgo, quien se dejó llevar, como se
repartieron las responsabilidades, etc.
Tipo de representaciones mentales dominantes en la familia ( tienen la idea de un
modelo de familia a imitar vista en tv. ( todos nos queremos, nos respetamos, no
aceptamos....idealización de la familia ) y si el modelo que idealizan es distinto en
cada representación mental de los miembros
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Integración emocional de la familia ( capacidad de contención, tipos de relación,
organización afectiva ,...): quien consuela, muestra afecto, enfrenta el sufrimiento,
quien sufre más, quien carga sus penas en el otro, quien es el portador del problema,
quien va de víctima, etc.)
Capacidad de expresión emocional( si expresan emociones, cómo las expresan, si
todos/as se dan cuenta de cómo cada uno/a y cuando expresan sus emociones)
Momento o fase del ciclo vital de referencia primario
Funciones emocionales que están más afectadas( la situación problema a que está
afectando) ( no se expresan emociones entre ellos/as , no relaciones afectivas, etc...)
Indicadores de riesgo detectados a través de la entrevista familiar o según
protocolos de riesgo ( necesidades normativas)
c) El estilo de interacción: dentro de éste entra la forma de expresar la afectividad entre
los miembros que podemos catalogarla de ( fría, cálida, o subyugante), y la
comunicación entre los mismos que la podemos clasificar de ( caótica, adecuada,
estereotipada)
2.3. Tercera dimensión: La vulnerabilidad, la resistencia y la resiliencia en la familia :
ƒ
ƒ
ƒ
La vulnerabilidad: hace referencia a aquellos factores personales o relacionales que
incrementan los efectos negativos de las situaciones de riesgo (Luthar, 2006).
Supone identificar los factores de riesgo reales y potenciales individuales,
familiares, escuela y comunidad.
La resistencia o dureza: la capacidad de superar una dificultad personal pasado un
tiempo prudencial y salir ileso de la misma ( Herrera, 2008). Supone identificar las
situaciones adversas vividas e identificar las competencias y estrategias
desarrolladas para superar la situación y salir ileso física, emocional, cognitiva y
conductualmente.
La resiliencia: un proceso dinámico de carácter evolutivo que implica una
adaptación personal y social positiva del individuo a pesar de la exposición a
riesgos muy significativos (Cicchetti y Becker, 2000). También es definida como la
capacidad de conseguir una adaptación favorable y un funcionamiento competente
por parte del individuo, a pesar a la exposición a situaciones adversas o traumas
severos prolongados en el tiempo (Masten, Best, Garm,ezy, 1990).
A modo de resumen los procesos fundamentales de la resiliencia familiar y sobre los
que debemos centrarnos a la hora del diagnóstico son:
Tabla 4: Resiliencia en la familia
Elementos
Sistema de creencias en la familia
Patrones organizacionales
Procesos comunicativos
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Aspectos a valorar y sobre los que incidir
Sentido a la adversidad
Perspectiva positiva
Trascendencia y espiritualidad
Flexibilidad
Conexión
Recursos sociales y económicos
Claridad
Expresión emocional sincera
Resolución cooperativa de problemas
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2.4. Cuarta dimensión: el optimismo en la familia, entendido como aquello que una
persona valora como deseable para sí misma ( estilo cognitivo de explicar los
acontecimientos). Para ello consideraremos los siguientes aspectos:
ƒ
ƒ
ƒ
Permanencia frente a temporalidad
Universalidad frente a especificidad
Causa interna ( atribuida a uno mismo) o factores externos
Generalmente las razones de que haya un optimismo no realista dentro del sistema
familiar son :
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Falta de información
Probabilidad percibida ( expectativas sin inversión)
Comparación hacia abajo ( mirar a personas en situaciones peores )
Exención( si no ha pasado antes, no sucederá)
Motivación ( creer que lo lograrán sin hacer inversión)
Medidas preventivas ( percibir que controlan la situación)
2.5. Quinta dimensión: la valoración especifica del menor, las habilidades vitales para
educar, el apego y las practicas educativas
a) El test del dibujo de la familia :
Para comprender los dibujos de los niños existen pautas orientadoras, pero hay que
tener claro que la interpretación no depende sólo de éstas, sino de otros aspectos cómo:
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La experiencia del profesional que tenga formación al respecto.
La condición biográfica y familiar del niño
La historia personal del niño y el significado que éste le otorga al dibujo
El contexto en que está hecho
La problemática que presenta
El proceso vivido y el objetivo que se plantee con la evaluación diagnóstica, para
proceder a la intervención terapéutica
Teniendo en cuenta la evaluación de todos estos aspectos , junto con la
conversación que se puede establecer con el niño a través del dibujo, serán un gran
aporte para entender la cosmovisión del mundo infantil y a estar alerta en caso de
identificar algo que llame la atención y pueda repercutir en el desarrollo evolutivo del
menor y proceder a realizar la intervención terapéutica con el menor y con la familia o
unidad de convivencia.
El test del dibujo de la familia, es un test proyectivo que evalúa
fundamentalmente el estado emocional del niño con respecto a su adaptación al medio
familiar principalmente y social y que puede ser aplicado a niños desde la edad
preescolar.
Llevar a cabo el test del dibujo de la familia es un procedimiento
estandarizado que requiere aplicar una serie de instrucciones.
6
Como pauta general, y con el objetivo de facilitar la proyección de los
sentimientos subjetivos de los niños, se sugiere NO utilizar la indicación "dibuja TU
familia" y cambiarla por la consigna "dibuja UNA familia". Esta indicación da una
mayor libertad al niño y por tanto permite una mejor expresión de sus tendencias más
inconscientes.
La técnica de aplicación del test consta de tres pasos:
Paso 1:
ƒ
ƒ
ƒ
Ubicar una mesa a la altura del niño
Disponer de un lápiz y lápices de colores.
Dar una de las siguientes indicaciones:
ƒ
ƒ
ƒ
Dibuja una familia
Imagina una familia que tú conoces y dibújala
Dibuja todo lo que quieras: las personas de una familia, objetos, animales
Paso 2:
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ƒ
ƒ
ƒ
Estar atentos junto al niño.
Explicitar que NO es una tarea con nota, de modo de disminuir su stress.
Poner especial atención a los períodos de inactividad entre el dibujo de un personaje
y otro.
Consignar la ubicación de la página en la cual se inició el dibujo, y el orden el que
se dibujó a los personajes.
Paso 3:
Felicitarlo por su dibujo.
ƒ Pedir al niño que nos explique que dibujó.
ƒ Luego preguntar:
ƒ Identificación general:
ƒ ¿Dónde están?
ƒ ¿Qué están haciendo ahí?
ƒ Nómbrame todas las personas que están, desde la primera que dibujaste"
Preferencias afectivas:
ƒ ¿Cuál es el más bueno de todos en esta familia?
ƒ ¿Cuál es el menos bueno de todos?
ƒ ¿Cuál es el más feliz?
ƒ ¿Cuál es el menos feliz?
ƒ ¿Y tú, en esta familia, a quién prefieres?
Dictar nuevas preguntas, según las situaciones puntuales de la entrevista.
ƒ
ƒ
ƒ
Reconocer en el dibujo:
Identificación propia:
¿Suponiendo que formases parte
Preguntar la causa de su elección.
de
esta
familia,
¿quién
serías
tú?.
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ƒ
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Reacciones afectivas:
Consignar estados de inhibición, incomodidad y/o reacciones anímicas particulares
al dibujar a un personaje o al interrogarle.
Finalmente, preguntar si está contento con su dibujo; y si tuviera que hacerlo de
nuevo si lo haría parecido o cambiaría cosas.
Importante: No olvidar registrar la composición verdadera de la familia.
La interpretación del test de dibujo de familia se realiza en tres planos: el plano gráfico,
el plano de las estructuras formales y el plano del contenido.
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ƒ
ƒ
El plano gráfico recoge: la amplitud del trazado, la fuerza, el ritmo, el sector de
la página donde dibuja, etc.
El plano de las estructuras formales recoge : el dibujo de figuras humanas y las
personas que representa.
Plano del contenido (correlación con la composición real de la familia) que
recoge: las omisiones de personas, el orden en que dibuja a los personajes, el
tamaño y detalles de las figuras y la identificación de símbolos según el contexto
familiar
b) El apego
Fue definido por Bowlby (1973: 292), como “cualquier forma de conducta que
tiene como resultado el que una persona obtenga o retenga la proximidad de otro
individuo diferenciado y preferido, que suele concebirse como más fuerte o más sabio.
Mary Ainsworth y su colegas ( Ainsworth, Blehar , Waters and Wall, 1978)
sugirieron que los patrones organizados de conducta infantil pueden usarse para
identificar estilos de apego hijo- madre y para ellos perfilaron tres estilos de apego que
se presentan a continuación
Tabla 5: Características de los tres principales estilos de apego infantil
Estilo de apego
Evitativo (grupo A)
Seguro (grupo B)
Ansioso- ambivalente
( grupo C)
Conducta infantil
Conductas de
distanciamiento, evitación
del cuidador
Exploración activa, disgusto
ante la separación, respuesta
positiva ante el cuidador
Conducta de protesta,
ansiedad de separación,
enfado ambivalente ante el
cuidador
Características del cuidado
Conductas de rechazo, rigidez,
hostilidad, aversión al contacto
Disponibilidad, receptividad,
calidez
Insensibilidad, intrusividad,
inconsistencia
Por todo ello y según DeWolff y Ijzendoorn (1997), los buenos cuidadores, que
generen apego seguro, deben reunir seis atributos: sensibilidad ( ser reponsivo a las
necesidades del niño), actitud positiva ( expresar afecto), sincronía ( reciprocidad y
suavidad ), mutualidad ( interacciones donde la madre e hijo atienden a lo mismo),
apoyo ( atención despierta y ayuda), estimulación( dirigir con frecuencia acciones hacia
el niño)
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c) Las habilidades vitales para educar
Habilidades
Habilidades
ƒ Calidez y afecto en las relaciones y reconocimiento de los logros
educativas
evolutivos alcanzados a la medida de sus posibilidades
ƒ Control y supervisón del comportamiento infantil gracias a la
comunicación y fomento de la confianza en sus buenas intenciones y
capacidades
ƒ Estimulación y apoyo al aprendizaje: fomento de la motivación,
proporcionar ayuda contingente a las capacidades del niño,
planificación de las actividades y tareas, orientación hacia el futuro
ƒ Adaptabilidad a las características del niño: capacidad de
observación, flexibilidad o perspectivismo ( ponerse en el lugar del
otro),sensibilidad ante la necesidad del otro y reflexión sobre las
propias acciones y sus consecuencias
Habilidades de
ƒ Autoeficacia parental: percepción de las propias capacidades para
agencia personal
llevar a cabo el rol de padres
ƒ Locus de control interno: percepción de que se tiene control sobre
sus vidas y capacidad de cambiar lo que ocurra a su alrededor que
deba ser cambiado
ƒ Acuerdo en la pareja: se acuerdan en pareja los criterios educativos y
los comportamientos a seguir con los hijos
ƒ Percepción ajustada del rol parental: se tiene una idea realista de que
la tarea de ser padres implica esfuerzo, tiempo y dedicación
Habilidades de
ƒ Implicación en la tarea educativa
autonomía personal ƒ Responsabilidad ante el bienestar del niño
y búsqueda de apoyo ƒ Visión positiva del niño y de la familia
social
ƒ Buscar ayuda de personas significativas con el fin de complementar
el rol parental en lugar de sustituirlo o devaluarlo
ƒ Identificar y utilizar los recursos para cubrir las necesidades como
padres y como adultos
Habilidades para la ƒ Control de los impulsos
vida personal
ƒ Asertividad
ƒ Autoestima
ƒ Habilidades sociales
ƒ Estrategias de afrontamiento ante situaciones de estrés
ƒ Resolución de conflictos interpersonales
ƒ Capacidad para responder a múltiples tareas y retos
ƒ Planificación y proyecto de vida
Fuente: Rodrigo, Máiquez y otros( 2008:74)
d) Las prácticas educativas
Hablamos de prácticas educativas y no de estilos educativos. Según Stewart y
Bond ( 2002), los estilos hacen referencia a patrones de conducta que se dan en una
amplia gama de situaciones y crean una atmósfera o clima donde tienen lugar la
relación padres- hijos. Por prácticas se entiende como pautas educativas llevadas a cabo
en situaciones concretas y, por tanto, pueden tener significados diferentes según las
culturas. Además es muy poco común que un padre y una madres se comporten
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siempre en relación a un estilo educativo, cuando lo más adaptativo es que conozcan un
repertorio amplio a utilizar según las situaciones ( Rodrigo, Maiquez y otros, 2008).
Cuando hablamos de estilos educativos nos referimos a los siguientes:
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ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Disciplina autoritaria
La disciplina a través del chantaje o control emocional
La negligencia y el dejar hacer como forma de disciplina
Una variante de la negligencia educativa: La educación democrática o de
negociación
La disciplina inductiva
Metas y prácticas educativas asociadas a las teorías implícitas de los padres sobre el
desarrollo y la educación
Teorías
Innatista
ƒ
Ambientalista
ƒ
Metas
Evitación
de
conflictos,
autoaceptación,
autogestión
Sobreprotección,
respetoconformidad,
obedienciadisciplina
ƒ
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ƒ
ƒ
Naturista
Constructivista
ƒ
ƒ
Supervivencia:
salud
y
educación
ƒ
Confianza
–
comunicación,
autonomía,
empatía,
reflexión
ƒ
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ƒ
ƒ
ƒ
Prácticas educativas
Permisividad
Normas con límites rígidos que no
tienen en cuenta las necesidades
educativas
Uso exclusivo de refuerzos y
castigos sin relación con la situación
Control restrictivo que no deja
iniciativa
Prácticas sólo centradas en satisfacer
las necesidades físicas
Disciplina incoherente en los temas
restantes
Explicar el sentido de la norma
Argumentar y negociar
Control guía que deja iniciativa el
menor
Normas con límites flexibles,
teniendo en cuenta las necesidades
del los menores
Fuente: Rodrigo, Máiquez y otros( 2008: 38)
10
3. A MODO DE CIERRE
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ƒ
Sabemos que se pueden estudiar muchas más dimensiones, pero debemos ser
realistas y partir de la práctica profesional y la disponibilidad de tiempo que se tiene
en las Organizaciones sanitarias para prestar la atención a la familia.
Hemos querido trascender de la dimensión que generalmente se valora en la familia
y de la que se parte para llevar a cabo la intervención : el nivel de desarrollo y
crecimiento familiar: área familiar, escolar, social, higiene, educativa, doméstica,
salud, etc., por considerar que éste nivel de valoración se queda corto a la hora de
planificar una intervención profesional adecuada.
Las cuatro dimensiones que proponemos profundizan a otro nivel e inciden en
descubrir otras variables relevantes a tener en cuenta y que pueden condicionar el
éxito de la intervención profesional
4. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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ƒ
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Feeney ,J, Noller, P ( 2001) Apego adulto, Desclée , Bilbao.
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diferentes modelos. Ed. Desceleé de Browner. Bilbao.
Herrera Hernández, J.M (Dirección) y otros (2008) Estilos educativos familiares en
la prevención de las drogodependencias y procesos fundamentales de resiliencia
familiar. Ed. Ayuntamiento de Santa Úrsula. Tenerife.
Herrera Hernández, J.M y otros (2006) La Educación: Mis hijos/ as y yo: Guía
padres, madres y/o tutores/ as. Ayuntamiento de Santa Úrsula. Tenerife
Herrera Hernández, J.M. y otros: “ Resultados del Gabinete Psicosocial municipal
del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria”. Revista Trabajo Social y Salud , Marzo de
2008, nº 59
o “ El Trabajo Social en un Gabinete Psicosocial municipal” . Revista
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o “ Las intervenciones con familias desde Atención Primaria de Salud por el
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Editorial. Madrid.
Walsh, F. (2004) Resiliencia Familiar: Estrategias para su fortalecimiento.
Amorrortu editores. Madrid
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