ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA 1915 – Agosto Segunda contribución a las causas de la ceguera M. Menacho405 Procedimiento original de tonometría manual Tomás Blanco415 Nuevo procedimiento operatorio del entropión del párpado inferior Manuel Marín Amat419 Parálisis del recto externo consecutiva a la raquiestovainización S. Fernández Balbuena422 Herida penetrante de la órbita con retención del proyectil Palomar de la Torre424 Epitelioma pavimentoso primitivo, con globos y en forma de cuerno, en la carúncula lagrimal Ant. Menacho427 ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA HISP A N O -A M E R ICA N O S I. — TRABAJOS ORIGINALES S E G U N D A C O N T R IB U C IÓ N A L A S C A U S A S DE LA C E G U E RA P or el D r . M. M enacho En Junio de 1910 di una conferencia en el Anfiteatro de la Facul­ tad de M edicina de Buenos Aires, en la que me ocupé de las «Causas de la ceguera y su prevención», apoyada en una estadística de 10,000 pacientes no hospitalizados. Al proceder a las operaciones estadísticas necesarias para formar los cuadros en que distribuí los diferentes casos observados, me convencí de las dificultades que se presentan para eliminar las causas de error, y me propuse llevar por mí mismo y con todo detalle, las observaciones que habían de servir para otro trabajo análogo que quería publicar ulteriormente. Ese trabajo, helo aquí, y aunque desprovisto de las reflexiones generales y por capítulos que acompañaban a aquél y que pueden consultarse en los A r c h i v o s O f t a lm o lo g ía de H i s p a n o -A m e r i c a n o s del mes de Octubre de 1910, en que fueron publicados, pues son perfectamente aplicables a éste, representa una considerable suma de trabajo, en el que me ha prestado eficaz ayuda el D r. Antonio Menacho. Como no he seguido paso a paso el mismo orden de mi primer trabajo, por el afán de mejorarlo, cúmpleme hacer alguna aclaración previa. El número de cuadros que era de siete en aquél, es de diez en éste; pero con el propósito de facilitar su confrontación, los añadidos llevan las cifras II', III' y IV' por su relación con los que les preceden; así es, que el II se refiere a los casos de ceguera agrupados por eda­ des, y el II' a los de semiceguera; el III' ofrece en resumen las lesiones y sus causas entre los pacientes con semiceguera binocular, y el IV ', las lesiones y sus causas entre los semiciegos de un ojo y ciegos del congénere, categoría que, por aproximarse tanto a la ce­ guera binocular, convenía desglosar de las demás para ofrecer una gradación más precisa del demérito ocular en mi estadística. I. — C uadro de la ceguera entre 10,000 pa c ie n t e s NO HOSPITALIZADOS He eliminado de mis cuadros, en el presente trabajo, la categoría de ciegos interinos, porque en realidad de verdad venían a gravar con un peso excesivo e injustificado las cifras del demérito visual. Digo que era injustificado, porque en mi anterior trabajo figuran 267 ojos con V. < de Vio a causa de cataratas, los que en realidad sólo son 1 Los c o m p re n d id o s en esta clase de c egue ra m o n o c u la r, fig u ra n por do s ojos, porque el c o n g é n e re es se m iciego. II. — C u a d ro ENTRE d e l a 10,000 c e c u e r a , P A C IE N T E S s e g ú n NO l a e d a d y e l s e x o , H O S P IT A L IZ A D O S ciegos interinos, ya que se hallan en el caso de recuperar la visión mediante la intervención quirúrgica. También he eliminado de entre los semiciegos aquellos casos de leucoma, cuya mejoría ulterior me­ diante la operación, me ha parecido evidente. De mi primer trabajo, como de éste, eliminé los pacientes que por hallarse sufriendo un proceso agudo, de resultado incierto, no era posible encasillarlos con precisión, pero a posterior/', los coloqué en su lugar cuando fué posible hacerlo por haber seguido hasta el fin el curso de la enfermedad. M i estadística comprende los siguientes grupos: Cuadro general de la ceguera; Cuadros generales según la edad y el sexo. 1.° Ceguera binocular, dividida en tres clases: \.— Ceguera absoluta (ciegos), entendiendo por tal, cuando la visión queda reducida a contar los dedos a menos de un metro, corrigiendo la re­ fracción cuando a ello haya lugar; II. — Ceguera relativa (semiciegos) en la que figuran los individuos cuya visión, corregida su refracción, es inferior a O'l, y superior a la que caracteriza la ceguera absoluta; III. — Ciegos de un ojo y semiciegos del oír o (tuerto-semi- ciego), categoría que no figuraba en m i anterior trabajo. 2.“ Ceguera monocular, dividida en dos clases: I. — Ceguera absoluta (tuertos); II. — Ceguera relativa (semituertos). Y dicho esto, pongo a continuación los cuadros a que me he refe­ rido, sin añadir otras consideraciones, que cada uno podrá hacerse, parangonando mi primer trabajo con el presente. Dejo para otro trabajo ulterior, en el que aportaré otro contin­ gente de observaciones, hacer consideraciones de carácter general que vengan a representar las conclusiones que puedan deducirse del material acopiado. 1 V éase A r c h iv o s d e O f t a l m o l o g ía H is p a n o - A m e r ic a n o s , tomo X , p ág . 521. P R O C E D IM IE N T O O R IG IN A L D E T O N O M E T R ÍA M A N U A L 1 Por el D r . T o m á s B l a n c o (V alencia) Forman legión numerosa los clínicos que, desengañados de la fidelidad de los diversos tonómetros que han ensayado, han vuelto a la fonometría manual o digital. Yo me encuentro en este caso por múltiples razones. La mayoría de ellas son de tal índole, que aun a priori me han hecho prescindir del empleo de muchos de ellos, en­ salzados con evidente exageración, no siempre por sus mismos auto­ res, pero sí muchas veces por un interés más industrial que científico. Si con un espíritu imparcial de crítica se Ies emplea repetidas veces, con poco intervalo entre ellas, y con el fin de precisar la tensión de un mismo ojo, por excepción dan siempre la misma cifra. La discordancia entre sus indicaciones en observaciones hechas en estas condiciones, pero por varios observadores, es aún más notable; evidenciándose con ello, que en toda determinación tonométrica entra por mucho la manera especial de obrar del que explora. Si el tonómetro se emplea sin previa anestesia local, los reflejos de defensa del sujeto falsean ciertamente el resultado. Si a su empleo precede aquélla, es evidente que la influencia del anestésico en la tensión constituye grave causa de error. Tanto más, cuanto que es variable según el fármaco elegido y el grado de la anestesia. Recuérdese que, con respecto a la influencia que tienen en la tensión cada uno de los anestésicos comúnmente empleados en oftalmoterapia, no están de acuerdo los experimentadores; acaso porque no es siempre la misma, debido al estado del ojo, o al de su inervación sensitiva y vasomotriz. Aparte de estos defectos genéricamente imputables a todo tonó­ metro, hay otros varios peculiares a cada uno en particular, según su especial mecanismo. El mejor, según la mayoría de los que se han ocupado moderna­ mente de fonometría, es el Oftalmotonómetro de Fik, modificado por T ra b a jo presen tad o al C o n g re so anual de la S o c ie d a d O fta lm o ló g ic a H ispano-A m erican a , c e le b ra d o en 1914. Ostw alt ( Revue Générale d'Ophtalmologie, Noviembre de 1895). Tanto en éste como en el original de Fik, el pequeño disco d e 6 ’5 m ilí­ metros debe aplicarse sobre el globo del ojo, de modo que produzca en él una faceta del mismo diámetro. Para conseguirlo con exactitud, precisa ver, cosa no fácil, si todo el contorno circular se halla justa­ mente en contacto, sin presión, con la superficie globar. Por esto, sin duda, el mismo O stw alt dice: «se deben hacer varias aplicaciones en serie en cada sesión y tomar como verdadera la cifra media entre todas las observaciones». Como quiera que la superficie del globo del ojo está siempre humedecida por las lágrimas, y la capilaridad las adhiere al disco, el momento del contacto es difícilmente observable, aun suponiendo que el ojo consienta en estar completamente inmóvil. Un quemosls, siquiera sea poco acentuado, falsea por completo el resultado de la aplicación. El que la córnea esté insensible en los casos de fuerte hipertonía, si no fuese verdad a medias, limitaría a ellos el empleo de la oftalmometría instrumental hecha sobre la superficie querática. Frecuentemente difiere la tensión a nivel de la esclerótica, de la tensión a nivel de la córnea. Para que las observaciones sean compa­ rables, deben hacerse, pues, sistemáticamente, en la una o en la otra. Del modo que comúnmente se practica la tonometría digital, es decir, a través del párpado superior, tiene en su contra también múltiples causas de error, por su carácter de mediata; pues el pár­ pado interpuesto introduce en el problema a resolver factores múlti­ ples, que lo hacen excesivamente complejo. Entiendo que se debe dar la preferencia a la tonometría digital, despojándola en lo posible de sus causas de error; a este fin la prac­ tico ha muchos años de la manera que Voy a describir: Sentado el sujeto en la silla de curación, de cara a la luz (natural más bien que artificial) y apoyada la cabeza sobre un plano mediana­ mente resistente \ se coloca el explorador a su lado derecho, sentado 1 En mi c o n s u lta p a rtic u la r u tiliz o en la s illa de c u ra c ió n el a po p a c a b e z a s acom o da rse a todas las estaturas. P a ra c ono ce rlo de ta lla da m en te , v é ase d'Ophtalmologie, A g o sto de 190B. de O ppen- y facilid ad de Revue Générale h e im e r. D e él estoy m uy satisfecho po r su se n c ille z , re siste nc ia, lig e re z a también, en la actitud habitualmente empleada para la curación de adultos. Se invita al explorado a que abra moderadamente sus ojos y fije la vista en un punto, mirando hacia el ojo derecho del explora­ dor, por ejemplo. Precauciones todas necesarias para asegurar la buena iluminación y la fijeza del ojo explorado. Cuando se dese;a explorar la tensión en el segmento posterior, se debe invitar al enfermo a que mire al lado opuesto al ojo que se ex­ plora. Con mi proceder puede hacerse indistintamente la tonoscopia del segmento anterior o la del posterior, a nivel del ecuador del ojo. La comparación entre una y otra es frecuentemente útil. Para observar bien el ojo, conviene que esté medianamente abierto, de modo que queden al descubierto unos dos tercios de cór­ nea. A este fin, y para asegurar la inmovilidad palpebral, se mantiene levantado el párpado superior con la mano izquierda del explorador, en pronación completa, apoyando los cuatro últimos dedos sobre la región frontal del sujeto y elevando un poco el párpado con el pulpejo del pulgar, que le fija, haciendo suave presión sobre él contra el reborde orbitario. E n esta situación las partes, el pulpejo del índice derecho del explorador trata de comprimir la mitad inferior de la córnea, a nivel de la línea de unión del tercio inferior con el medio de la misma, a través del borde del párpado inferior, cual si se pretendiera hundirle en el ojo; apreciando entonces por el tacto la fuerza que hay que desarrollar para producir en la córnea una leve depresión; visible por la deformación que sufre su superficie y las que se observan en las imágenes de reflexión en ella producidas. D a un cierto grado de rigidez al índice que explora, el apoyar hacia la mitad del borde radial de su cara palmar el extremo libre del pulgar homónimo, en semiflexión. Los tres últimos dedos de esta mano se flexan para que no estorben. D ebe tenerse en cuenta muy especialmente, que la presión tonométrica computable no es toda la empleada en el experimento, sino sólo la necesaria para producir un cierto grado de depresión en la su­ perficie del globo del ojo, desde el momento en que la deformación se inicia, hasta el en que alcanza un determinado grado de profundidad. Pronto se habitúa el dedo a esta suerte de exploraciones, y a dar próximamente la misma profundidad máxima a todas las depresiones que produce en los actos de tonometría. Pequeñas diferencias en esto carecen, sin embargo, de significación, y ella resulta completamente anulada si en cada acto exploratorio se repiten varias veces las pre­ siones, comparando al mismo tiempo entre sí las sensaciones que se reciben cada vez; lo que deja en la mente como dominante una sensa­ ción igual a la media entre tódas las percibidas. Como se ve, es la sensibilidad muscular de algunos flexores de la mano, la que ponemos a contribución en esta especial metría, preci­ samente la sensibilidad muscular consciente más exquisita que posee­ mos, la que utilizamos desde la infancia para determinar toda consis­ tencia que nos interesa conocer, y por ello resulta ser en nosotros la que tenemos más ejercitada, la que por ello goza de mayor delicadeza. Esta mi especial manera de determinar la tensión infraocular, está a cubierto de todas las objeciones que se hacen a los demás procederes de tonometría, porque con ella se ve cuándo el ojo se hunde en la órbita huyendo delante del dedo, cosa que no sucede con los otros procederes de exploración digital; con ella no se necesita anestesia previa, porque no despierta reflejos lastimando termina­ ciones nerviosas sensitivas, cual los tonómetros. En lo posible, queda mi proceder a cubierto también de las causas de error procedentes del estado de los párpados. Cierto que en él se comprime el globo a través del borde libre del párpado inferior, pero precisamente esta parte, a no estar enferma a su vez, tiene una gran consistencia, poco variable de un sujeto a otro, porque casi en tota­ lidad la forma el fieltro tarsiano, de suyo resistente y poco Variable como tejido esquelético. Por lo demás, las variaciones de consistencia del borde palpebral pueden descontarse casi en absoluto, porque, si es menor que la nor­ mal, cede a la presión creciente del dedo antes que la superficie del ojo se deforme, y la cantidad de fuerza empleada para esto no se toma en cuenta en la determinación. Si la consistencia es mayor que la normal, la más ligera presión digital se transmite al globo del ojo y no constituye causa de error, porque todo el borde palpebral se traslada en masa hacia atrás, deprimiendo el globo, deformándole, sin ser deformado por el dedo. No tiene este proceder la pretensión, y en esto asemeja a los demás digitales, de medir exactamente al milímetro cual un baróme­ tro; pero sí la de ser el más fácil y seguro de los procederes manuales, estando a cubierto de la mayor parte de las causas de error de todos los medios hasta hoy conocidos de oftalmotonometría. Aspiro a que lo reconozca así esta docta Asamblea y a que le adoptéis y practiquéis corrientemente en lo sucesivo. El perfeccionar, simplificándoles, los procedimientos explorato­ rios, los pone al alcance del mayor número, los vulgariza, contribu­ yendo más a la difusión del progreso, que la invención de ingeniosos aparatos no asequibles a todos, de los que no es posible se halle provisto todo médico, sino que forzosamente han de quedar monopo­ lizados por el especialista. Precisamente las variaciones de la tensión intraocular deben ser fácilmente reconocibles por todo médico, si éste ha de dar la voz de alarma a las familias cual le corresponde en los casos de glaucoma. Así se podrá evitar en muchos una terminación funesta, por desgracia más frecuente de lo que debiera ser, de lo que sería si todo médico en general supiera interrogar la tensión. NUEVO P R O C E D IM IE N T O O P E R A T O R IO DEL PÁ R PA D O D E L E N T R O P IÓ N IN F E R IO R Por el D r . M a n u e l M a r í n A m a t , oculista del Hospital Provincial de Almería. Con el título de «Un nuevo procedimiento operatorio del entropión del párpado inferior», presentamos una comunicación al Congreso para el progreso de las Ciencias, celebrado en Granada en Junio de 1911 Dicho trabajo, basado sobre una cifra bastante pequeña de entropiones operados por nosotros, según dicho procedimiento, inmediata1 A r c h iv o s de O f t a l m o l o g ía H is p a n o - A m e r ic a x o s . F e b re ro de 1912, p á g . 5 0 . mente después de la descripción de los tiempos de que consta, termi­ naba con los dos siguientes párrafos: «Los resultados obtenidos con este procedimiento han sido bas­ tante satisfactorios, aunque de ningún modo comparables a los que obtenemos en el párpado superior con nuestro método. »E sta técnica operatoria la reservamos solamente para aquellos casos de entropiones acentuadísimos y en los cuales la experiencia nos ha enseñado la ineficacia de los procedimientos corrientes. Por esta misma razón, nuestra estadística es poco numerosa, alcanzando únicamente la cifra de 55 casos, que si bien son pocos para formar opinión definitiva, son los bastantes para darnos una idea de su efica­ cia comparada con los restantes procederes.» Pues bien; nada más elocuente y honrado que nuestra propia de­ claración sobre la bondad de dicho método, y que a fuer de pesados repetimos algunas de sus palabras: «la reservamos solamente para aquellos casos de entropiones acentuadísimos» ¡..y que «da una ¿dea de su eficacia comparada con los restantes procederes. » Bien a las claras decíamos en aquella época que seguíamos utilizando otros métodos operatorios, si bien en los muy acentuados empleába­ mos aquél... a falta de otro mejor. Durante algún tiempo estuvimos utilizando con éxito bastante aceptable dicho método operatorio, que tenía de original el seccionar el cartílago tarso, superponiendo el colgajo superior formado por el borde ciliar sobre el colgajo inferior formado por el resto del tarso, interponiendo de este modo entre las pestañas desviadas y el globo ocular todo el espesor del colgajo inferior y en suturar el borde ciliar así trasplantado en su nueva posición. Los casos que hasta entonces habíamos operado y los que opera­ mos después, nos dieron un número bastante crecido de éxitos, pero que, sin embargo, no nos podía satisfacer, dado el gran contingente de entropiones que por razones de nuestro cargo nos vemos obligados a operar. Y así como con la modificación introducida por nosotros al procedimiento clásico de Panas en el entropión del párpadosuperior jamás tenemos que lamentar una recidiva, nuestros deseos eran tener, a ser posible, un procedimiento infalible a la vez que sencillo, para la corrección de todos los casos de entropión del párpado inferior. 1 C o m u n ic a c ió n p re s e n ta d a d e 1910. ( A r c h i v o s d e O a la f t a l m o l o g ía S o c ie d a d O f t a lm o l ó g ic a H is p a n o - A m e r ic a x o s . H is p a n o - A m e r ic a n a . F e b r e r o de 1911.) M ayo Por fortuna, a fuerza de repetir experiencias, hemos encontrado un procedimiento, a la vez que de una ejecución facilísima, de una bondad insuperable. He aquí su descripción: P r i m e r t i e m p o . — Incisión. — Previa anestesia local con nues­ tra solución anestésica 1 o con novocaína, que indistintamente emplea- mos, hacemos una incisión horizontal paralela al borde ciliar en toda su extensión y a tres o cuatro milímetros de la zona de implantación de las pestañas, lo suficientemente profunda para llegar a la aponeu­ rosis obturatriz anterior a la órbita. S e g u n d o t i e m p o . — Colocación de los puntos de sutura. — Separados los labios de la incisión y puesto al descubierto el fondo de la misma, se dan tres puntos de sutura, uno medio y dos laterales, introduciendo la aguja en cada uno por el labio inferior, cogiendo con ella el fondo de la herida y sacándola por el labio superior (fig. 1 ). En los casos muy acentuados, en vez de tres se dan cuatro, y como máximum, cinco puntos de sutura. Excepcionalmente y en casos de 1 C o m u n ic a c ió n d e 1907. ( A p re s e n ta d a r c h iv o s d e O a la S o c ie d a d f t a l m o l o g ía H is p a x o O f t a lm o l ó g i c a -Am k r ic a n o s . H is p a n o - A m e r ic a n a . S e p t ie m b r e d e 1907.) Mayo fuerte hipertrofia del músculo orbicular por blefarospasmo permanente, se debe hacer la resección de algunas de las fibras de dicho músculo. Sin entrar en detalles comparativos con los diferentes métodos operatorios empleados, y que sería cuestión de copiar lo tantas veces repetido, hemos de resumir nuestra impresión sobre la bondad de este sencillísimo procedimiento operatorio, que hemos practicado desde el 20 de Junio de 1912 hasta la fecha, en la respetable cifra de 491 ve­ ces, diciendo que sistemáticamente debe emplearse, y que nosotros lo empleamos en todos los casos de entropión del párpado inferior, sea cualquiera su intensidad, sin que haya hasta hoy, que sepamos, ningún procedimiento operatorio que que le iguale en sencillez ni en resulta­ dos definitivos, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Para terminar, diremos que éste es un método operatorio que en nuestras inhábiles manos no nos ha fracasado jamás, y que humilde­ mente nos permitimos recomendar a nuestros distinguidos compañeros. P A R Á L IS IS D E L RECTO EXTERNO C O N S E C U T IV A A LA R A Q U IE S T O V A IN IZ A C IÓ N Por el Dr. S. F e r n á n d e z B a l b u e n a (G ijó n ) Las parálisis del sexto par consecutivas a la inyección intrarraquídea de estovaína son generalmente tardías, se presentan de dos semanas a un mes después de la inyección, curan pronto sin dejar huellas, suelen ir precedidas de fuertes dolores de cabeza y vómitos; otras veces, se presentan desde luego como en el caso siguiente: Una mujer de cuarenta años filé operada de extirpación de la trompa y ovario derecho, empleando en la anestesia la estovaína en inyección intrarraquídea. A los quince días notó que veía dobles los objetos y que bizqueaba de su ojo izquierdo. Al mes de notar estas molestias vino a consul­ tarme. Comprobé todos los síntomas de una parálisis del sexto par, deduciendo, por exclusión de otros antecedentes, que la causa de tal parálisis fué la inyección de estovaína. El yoduro potásico pareció favorecer la curación, que fué completa a los dos meses. Análoga a ésta se han publicado otras veinte observaciones en las que no se ha podido comprobar más causa de parálisis que la in­ yección intrarraquídea de estovaína. Lo que resulta de difícil explicación es la patogenia de estas pa­ rálisis. Desde luego parece inaceptable la explicación mecánica, pues si el aumento de tensión fuera la causa, los accidentes serían inmedia­ tos y transitorios, ya que la tensión intrarraquídea recupera pronto el tono normal, aparte de que siempre se extrae cierta cantidad de hu­ mor cefalorraquídeo antes de la inyección. Suponer que se trata de accidentes histéricos es abusar del his­ terismo y obscurecer más la cuestión. Tampoco me parece muy clara la explicación de Pechin, que piensa en una perturbación óculomotora de origen laberíntico, conse­ cutiva a la presencia de estovaína en el líquido cefalorraquídeo que baña el aparato ampular. M ás cerca de la realidad parecen estar los que piensan en una me­ ningitis atenuada, pues ya se ha publicado algún caso de meningitis por la inyección de cocaína, y en casos menos intensos, se ha observado linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo, signo de reacción meníngea. La meningitis, ya de origen medicamentoso o de origen infeccioso, por faltas de técnica, podrá explicarnos la paraplejia, para aclararnos algunos casos de vómitos, cefalea, etc.; pero estas parálisis del sexto par resultan de patogenia muy obscura. Merece tenerse en cuenta el hecho de que, mientras la acción terapéutica de la estovaína se ejerce principalmente en territorio sen­ sitivo, las'complicaciones ocurren principalmente en territorio motor. Se han registrado como accidentes, la paraplejia, la parálisis de los cuatro miembros, la parálisis del gran oblicuo, parálisis vesicales, de los músculos del hombro, de la nuca, del facial y del hipogloso. Q u izá encontraremos una explicación a estos hechos, siguiendo las teorías de Ehrlich sobre el organotropismo de las substancias quími­ cas, y es posible que una investigación minuciosa pueda evidenciar las afinidades químicas particulares de cada territorio nervioso en relación con sus funciones, explicándonos entonces estas parálisis solitarias. H E R ID A P E N E T R A N T E D E LA Ó R B IT A D E L P R O Y E C T IL Por el D r . P a l o m a r de la CON R E T E N C IÓ N T o r r e (Zaragoza) Domingo A ., de treinta y tres años, bien constituido, sufrió el día 25 de ju lio último, en Utrillas (T eruel), una herida de la pared F ig . i interna de la órbita izquierda, producida por un proyectil de plomo de grueso calibre (núm . 15 y 26 gramos de peso), disparado por arma corta a 20 metros de distancia, y. deformado por rebote sobre un muro. No hubo pérdida de conocimiento ni hemorragia. Le fué practi­ cada la cura antiséptica y vendaje oclusor. A los ocho días le recibí en mi consulta de Zaragoza, y por mi encargo, los doctores V. y A. Marín y Corralé hicieron una excelente F ig . 2 radiografía de frente y otra de perfil, que revelaron con toda preci­ sión la presencia, forma, dimensiones y situación de un grueso proyec­ til en el fondo de la órbita izquierda, con lo cual prescindí de toda otra tentativa de exploración, y ahorré al paciente los peligros de un intempestivo sondeo. El aspecto de la lesión era a simple vista, según puede observarse en la fotografía, el de una herida por contusión que hubiese destruido la comisura interna y región del saco lagrimal izquierdo, por la que asomaba tejido esfacelado. El párpado inferior estaba partido verti­ calmente y vuelto a unir de una manera viciosa. El globo del ojo, inmóvil y algo propulsado hacia adelante y dirigido hacia arriba; su tensión aumentada; midriasis; enorme desprendimiento de la retina que cubría la papila. No ha sentido desde el primer momento el más pequeño dolor, ni ha dejado de dormir y hacer sus funciones naturales. Párpados algo edematosos, principalmente el superior, inmóvil y caído. Previas las precauciones de asepsia, y reconocida con d estílete la situación del proyectil, así como su superficie rugosa por deforma- F ig . 3 ción más fácilmente prensible, hube de dilatar el orificio de entrada, notablemente reducido, y desde luego mucho menor que el tamaño de la bala. Esta se hallaba enclavada e inmóvil. Su prensión la hice fác il­ mente mediante unas pinzas fuertes de dientes de ra tó n ; bastaron ligeros movimientos de laterahdad para desimplantarla, después de lo cual la extracción se hizo suavemente sin pérdida de sangre ni salida de pus. Sutura del párpado inferior, previo refrenamiento de los bordes de la herida anterior, que estaban espontáneamente mal coaptados. Venda-je oclusor. Cura diaria sin complicaciones hasta los diez días, que apareció un pequeño foco supurativo motivado por una esquirla del unguis y que cedió inmediatamente que filé extraída. El día 25 de Agosto volvía a su pueblo curado de sus heridas y conservando el ojo, pero con ambliopía, epífora e inmovilidad del globo ocular izquierdo. El aspecto estético muy aceptable. La observación de este herido sugiere las siguientes considera­ ciones : La órbita en su profundidad puede alojar sin protesta cuerpos extraños de gran tamaño y peso. Para su descubrimiento, la radiografía es el mejor e insubstituible medio de diagnóstico. A un en caso de tolerancia, la extracción debe ser la regla; pues en el peor de los casos simplifica el problema, dejándolo reducido a una herida penetrante ordinaria y libre de complicaciones ulteriores. E P IT E L IO M A P A V IM E N T O S O P R IM IT IV O , C O N GLOBOS Y EN F O R M A D E C U E R N O , E N LA C A R Ú N C U L A L A G R IM A L Por el Dr. A n t . M e n a c h o Es tan pobre la literatura oftalmológica en descripciones histopatológicas de casos de epitelioma primitivos de la carúncula lagrimal, que me ha parecido oportuno presentar ante esta docta Asamblea, uno nuevo e interesante, para añadir a los pocos que sobre la localización primitiva en la carúncula, de la forma pavimentosa estratificada del tumor epitelial, se encuentran reseñadas en libros, revistas o monografías. Don E. C ., de cincuenta y cinco años, se presenta el día 20 de M arzo de 1914 en la Consulta diciendo que su carúncula izquierda (que siempre había sido de tamaño mayor que la del otro lado) hacía dos meses que había adquirido un crecimiento rápido y progresivo, llegando a tener, en el momento del examen, una longitud de unos ocho milímetros. El tumor ocupaba bien delimitada la carúncula; por su forma recordaba al cuerno cutáneo, su color era amarillento y su aspecto clínico era el de un papiloma sin pelos y con hiperplasia sebácea. El neoplasma era indoloro y no dificultaba la visión, que era: O . D. V = 1’19. O . I. V = i ’ 19. Hm. 0’50 V = 1M9. IIm . 0’50 V 1’19. Fondos normales, Se propuso la extirpación del tumor, que fué practicada el día siguiente. La exéresis fué amplia. No hubo ningún contratiempo en el acto operatorio ni después de la intervención. La pieza fué fijada en formol e incluida en celoidina. Se hicie­ ron coloraciones con varios métodos. El tumor, observado al microscopio, nos revela una formación epitelial y un estroma conjuntivo. La primera, según la dirección del corte, aparece como cordo­ nes ramificados o como islotes; unos y otros bien delimitados, ya que las células más periféricas de los cordones están provistas de una membrana basal que las separa del tejido conjuntivo, peri o intercordonal. En muchas células epiteliales y en particular en las más perifé­ ricas, es dable adivinar fases carioquinéticas. Entre los elementos celulares poliédricos, de gran tamaño, se ven con el método de Achúcarro, al tanino y plata, hilos comunicantes. En algunos cordones existen globos epidérmicos jóvenes, siendo muy raros los globos completamente queratinizados, La mayoría de estas características formaciones epiteliales están formadas por cé­ lulas aplastadas, con núcleo distinto, que se sitúan alrededor de grandes células muy transparentes y con degeneración mucosa. En estos globos en vías de formación resulta muy interesante e instruc­ tivo el empleo de los métodos tricrómicos de Cajal y C alleja, pues, según el grado de vitalidad de las células, éstas admiten el color rojo del colorante básico, el azul del carmín de índigo o el amarillo del ácido pícrico. El armazón conjuntivo, bastante denso, consta de hacecillos colágenos, fibras elásticas, células cebadas de Ehrlich, células co­ nectivas embrionarias, linfocitos y abundantes vasos sanguíneos, que respetan siempre, sin penetrar en ellos, los cordones epiteliales. En las regiones próximas a la producción tumoral, se observa una regular reacción inflamatoria. No he de esforzarme en defender el diagnóstico anatomopatológico. Pertenece nuestro caso al grupo de tumores neoplásicos de Virchow , y reproduce un sistema en que domina un tejido pura­ mente celular sin substancia intercelular y en que los tejidos vascu­ lar y conectivo representan un papel meramente nutritivo. Es, pues, un tumor epitelial. La localización, la disposición y morfología de las células determinan la especie, y la presencia de hilos comunicantes y de globos epidérmicos, caracteriza de modo neto la variedad. Desmarres cita diez o doce casos de pretendidos epiteliomas de la carúncula. Lagrange y otros autores, analizando la descripción de estas neoplasias, vinieron a deducir que se trataba de sarcomas. Se citan también algunos casos de epitelioma secundario de la carúncula, pero hasta ahora la literatura oftalmológica sólo registra dos casos indudables de epitelioma primitivo de la carúncula lagri­ m al: el de Despagnet, con examen histológico de Latteux, y el de Petit. Tengo noticia de un caso de Guaita (1885), pero ni me ha sido dable leer su reseña, ni aparece como caso real e irrecusable en los autores consultados. Nuestro caso difiere del de Despagnet en que éste no tenía glo­ bos y era, además, de naturaleza melánico; y del de P etit, en que, si bien tenía unas formaciones análogas a los globos epidérmicos, era de naturaleza distinta, como lo prueban sus cualidades tintóreas. El caso reseñado por Petit, ofrece la particularidad de que tenía toda la apariencia de papiloma, y el nuestro, de cuerno epitelial; tumores cuya malignidad difiere notablemente de la del epitelioma. De lo que se deduce que el cirujano no debe fiarse de la apariencia clínica y debe practicar sistemáticamente una amplia extirpación en los tumores de la carúncula, salvo en aquellos casos en que una biopsia hubiera demostrado la naturaleza benigna de la noviformación. Hasta ahora el epitelioma primitivo de la carúncula aparece como neoplasia rara, quizá si en todos los casos el cirujano pidiera al laboratorio la ratificación o rectificación del diagnóstico, se re­ gistrarían con más frecuencia casos de esta enfermedad. La ciencia y el enfermo saldrían ganando de llevarse a cabo esta práctica. II. — S O C IE D A D E S A C A D E M IA Y L A B O R A T O R IO DE C IE N T ÍF IC A S DE C IE N C IA S M É D IC A S CATALU ÑA En la sesión que la Academia y L aboratorio de Ciencias M édicas de C ataluña celebró el 5 de M ayo de 1915, el Dr. Ju an V idal se ocupó de las enfermedades oculares en su relación con las alteraciones del aparato genital de la mujer, dem ostrando cómo la menstruación, ya sea por las alteraciones que determina en la sangre en concepto de tensión, toxici­ dad o por los trastornos a que da m otivo, agrava algunas afecciones crónicas del aparato ocular. Hace notar que en la pubertad, en las mujeres dism enorreicas y amenorreicas, no faltan los trastornos ópticos que, en concepto del diser­ tante, son de origen tóxico úricos. L a m asturbación, el embarazo, obran por el mismo mecanismo. En apoyo de su tesis presenta una escleroqueratitis tuberculosa en la que se presentaba una recaída en cada período menstrual, una conjun­ tivitis sarcomatosa influida mensualmente por el menstruo, y como éstas cita dos casos de estenopatías, de am bliopía y retinitis albuminúricas. Aconseja examinar la Visión durante el embarazo y en el caso de am aurosis urèmica, con fracaso del tratam iento general, y a estar lejos el parto, se inclina por el aborto como único fin de librar la madre de una ceguera definitiva. El Dr. C aral interviene manifestando que existen muchas neuritis tóxicas en las amenorreas que, de no com batirse restableciendo el mens­ truo, acaban por una atrofia. También cita las iritis insidiosas, pe riód i­ cas de la menopausia, que no deben confundirse con las reumáticas, palúdicas, sifilíticas, etc. Referente a las retinitis album inúricas gravídicas, suelen obtenerse grandes curaciones después del parto, y por esto no cree que estemos autorizados a provocar el aborto con todas sus graves consecuencias. Tam poco el Dr. M ias aconseja el aborto ni el parto prematuro en los casos de ceguera gravidica, que no pocas veces pueden reducirse. El D r. Figueras Parés cree que estos trastornos son debidos a una alteración de la sangre por mengua de sus elementos constitutivos ( c lo ­ rosis por ingreso de substancias tóxicas o por acciones reflejas). En la sesión que esta Academia celebró el día 16 de Ju n io , el D r. F i­ gueras Parés, de Gerona, a propósito de un caso de úlcera antigua de la córnea y dificultades que se presentaron para su curación, describe un caso clínico de úlcera de la córnea y pone en evidencia que cuando no se tratan apropiadam ente se hacen crónicas y entonces resultan difíciles de curar. Expone los síntomas de las queratitis agudas y menciona el* tratam iento que a su juicio debe seguirse. Hace una ligera descripción de las diferentes causas etiológicas, como también de la influencia que ofrece la diastesis sobre la cronicidad. Cree útil hacer remarcar : 1.° La poca im portancia que los autores dan a estas cuestiones; 2.° Las dificul­ tades que se presentan para obtener la curación, y 3.° La antigüedad de esas lesiones. Pasa a continuación a tratar de las queratitis crónicas, exponiendo su sintom atologia y los datos más im portantes del diagnóstico. R efe­ rente al pronóstico, debe hacerse siempre reservado, ya que las co m pli­ caciones no tienen siempre el mismo valor, según la lesión esté en la periferia o en el centro de la córnea. En cuanto a su profilaxia, aconseja se tenga gran cuidado en tratar las queratitis agudas, como también el estado general, y hace mención de los diferentes medicamentos antiguos y modernos que ha utilizado y el resultado obtenido con el uso de los mismos. III.— PRENSA OFTALMOLÓGICA Archiv für O p hthalm o lo gie Tomo L X X X V III. A ño 1914 A nálisis por el D r . D o r (Traducción de A. M e n a c h o ) Sob re la c u estión de la adap tación clara bin ocu la r y de lo s v a lo r e s de e x c ita c ió n m ín im a b in ocu lar. — D o c t o r e s R o f .l o f s y Z e e m a n De las numerosas investigaciones realizadas por R oelofs y Zeeman con el aparato de Piper sobre el ojo en estado de adaptación claro u obscuro, resulta: 1.° Q ue no se produce adición de excitación, en la mirada de campos de claridad mayor que la mínima (contornos visibles), y'que este defecto de adición es enteramente independiente del estado de adaptación en que se encuentran los ojos; 2.° Q ue se comprueba un Valor de excitación mínimo para la luz, más elevado en la observación m onocular que en la binocular, hecho dem ostrado por los autores, lo mismo en la adaptación clara que en la adaptación obscura. Estas com ­ probaciones no concuerdan con las de Piper, que admiten la adición de excitación en la adaptación obscura, y no son favorables a la teoría de la duplicidad. Confirm an la teoría de Hering sobre los colores de tono franco. S in embargo, el segundo grupo de com probaciones de los au to­ res parece estar en contradicción con el primero, contradicción aparente pues en su primera serie de investigaciones intervenía, al mismo tiempo que el sentido luminoso, el sem ido de la forma (con torn os Visibles), lo que no tuvo lugar, probablemente, en la segunda serie. La teoría de Hering puede explicar hasta cierto grado estas diferencias; sin embargo, los autores creen que deben hacer intervenir un elemento psíquico, la com probación (c o n tro l) de los ojos (e l uno para el o tro ) en cuanto a la form a y a la claridad de un objeto, la ausencia de esta intervención y el sostén de los ojos el uno para el otro, si se trata simplemente de impresión luminosa. Hay así contraste entre el sentido de la form a y el sentido luminoso. T u m o r e s c o n ju n tiv o s c o m p lejos de la glánd ula lagrim al. — D r . H aslinger En vista de la incertidumbre que reina todavía respecto a la natura­ leza de ciertos tumores conjuntivos de constitución com pleja, de la glándula lagrimal y de glándulas que presentan con ellas las mayores analogías, las glándulas salivales, el autor cree que debe publicar la observación de un caso de este género y los resultados del examen anatom opatológico (con plancha que contiene dos figuras y una figura en el texto). Se trata de un tum or encapsulado con armazón conjuntivo, que con­ tiene un tejido mixomatoso sembrado de islotes cartilaginosos y atrave­ sado el todo por form aciones celulares de apariencia epitelial y de aspecto muy diverso. Y a son grandes cúmulos celulares sin estructura, que recuerdan el sarcoma, ya son cordones o tubos celulares ram ifi­ cados, dando en ciertos puntos al tum or un aspecto plexiforme o fo r­ mando quistes tapizados de un revestimiento de células cilindricas o cúbicas o planas. En medio de los cordones o tubos de células, se observan con frecuencia formaciones celulares cilindricas o esféricas de capas concéntricas, que recuerdan las perlas del cancroide, de las que se distinguen por la ausencia de puntos intercelulares y de transform a­ ción córnea. O tro carácter, observado con frecuencia, y que de un modo general distingue las células de estas diversas form aciones de verdade­ ras células epiteliales, es la ausencia de delim itación manifiesta entre el cuerpo celular y los tejidos circundantes. Estos aspectos tan diversos que han dado lugar a tan Variadas denominaciones para este tumor, derivan todos, según el autor, de un solo y único proceso: la prolifera­ ción del endotelio vascular, seguida secundariamente de la degeneración hialina, mucosa y cartilaginosa del tejido conjuntivo. C iertos capilares incluidos en los tabiques conjuntivos presentan con frecuencia un efecto de proliferación de su endotelio, cuyos elementos celulares m ultipli­ cados son idénticos a las grandes células que envuelven en ciertos puntos los capilares de un revestimiento en forma de vaina, idénticos también a las células de los cordones y tubos esparcidos en el tum or. Se trata, pues, en suma, de neoplasmas de origen puramente conjuntivo, mesodérmico, que se distinguen clínicamente por su benignidad, por la lentitud de su evolución, por la ausencia de metástasis y, en fin, por la frecuencia de las recidivas locales. S o b re la a n g lo g lio m a to s is de la retina (lla m a d a en ferm edad de H ippel) D o c to re s G ln s b e k g y S p iro En consideración a las opiniones contradictorias emitidas respecto a la naturaleza de la retinitis de Hippel, afección vascular según Hippel, Czerm ak, etc., afección neuróglica según G oldziehr y Meller, Ginsberg y S piro no han considerado inútil publicar la observación de un nuevo caso de esta afección para agregarlo a los veintitrés ya conocidos, tanto más cuanto han podido observar el mal desde su principio en 1905, y, por otra parte (circunstancia bastante rara), han podido practicar el examen anatom opatológico, Se trata de un muchacho de catorce años (en 1905) cuyo ojo iz ­ quierdo, llegado progresivamente al estado amaurótico, tuvo al fin que ser enucleado por razón de repetidos accesos glaucom atosos, y cuyo ojo derecho, que presentaba desde el principio en la periferia y abajo, sobre el trayecto de los vasos retinianos, un pequeño nodulo característico, sin trastornos funcionales, no ha sufrido hasta el presente modificación alguna; indicio de un pronóstico menos desfavorable de lo que acostum­ bra a ser esta afección. Las lesiones del ojo izquierdo, que al principio se presentaron clínicamente bajo la form a de una neuritis aguda tem po­ ral, después, de un tumor del borde temporal de la papila, y, por último, de un desprendimiento de la retina, consisten, al nivel de la lesión inicial, en una producción neoplásica constituida por vasos y neuroglia en estado de proliferación, y para el resto de la retina, en una proliferación neuróglica que va en dism inución desde la entrada del nervio óptico al ecuador, y desde allí se extiende hasta la ora serrata. En opinión de los autores, las alteraciones vasculares, consistentes en proliferación de las células de las paredes vasculares, lo mismo que las alteraciones de la neuroglia, son resultantes de dos procesos neoplásicos paralelos, y ni las unas ni las otras lo son de un proceso reaccional inflam atorio, siendo prueba de ello la mezcla íntima de ambas suertes de lesiones, que además se dis­ tinguen claramente de las alteraciones inflamatorias, tanto Vasculares como neuróglicas, que residen alrededor de la neoplasia primitiva. D e­ bemos, pues, colocar en el mismo plano la lesión vascular y la lesión neuróglica; ninguna de ellas es consecutiva a la otra, y las dos son esenciales, en proporciones variables, según los casos, para caracterizar la enfermedad de Hippel, a la que el autor propone se dé el nom bre de angiogliom atosis de la retina. A la publicación va unida una plancha con ocho figuras. De la sign ificación y del v a lo r del pelidol en o f t a lm o lo g ía .— D r . D utoit El autor ha tratado por la pomada de pelidol, sucedánea del rojo escarlata, 15 casos de queratoconjuntivitis eczematosa, 7 casos de que­ ratitis eczematosa recidivante con úlcera y pérdida de substancia de la córnea, 4 casos de herida traum ática infectada de la córnea, y 4 casos de úlcera catarral de la córnea. El autor concluye afirm ando, que en las afecciones eczematosas de la córnea y de la conjuntiva, así como en la queratitis recidivante, los resultados obtenidos han sido siempre favora­ bles y a veces sorprendentes, lo mismo que en las heridas infectadas de la córnea; pero en este caso es necesario un tratamiento antiséptico previo, para esterilizar y deterger la herida, ya que el pelidol no tiene por sí mismo acción antiséptica y no obra bien sino sobre las úlceras detergidas. El pelidol tiene sobre el rojo escarlata la ventaja de no co lo ­ rear el ojo ni los objetos de cu rac ión ; se soporta bien, activa la cura­ ción, y muchas veces las cicatrices consecutivas son de una translucidez inesperada. Estos resultados confirman hechos observados por Haass. En una nota suplementaria, declara el autor que no tiene la pretensión de contradecir las ideas emitidas por Schreiber ( Archiv fiir Ophthal- mologie, L X X X V II, página 174) relativamente a la acción comparada del rojo escarlata y del pelidol. Cree, sin embargo, que el pelidol puede desempeñar un papel útil en oftalm ología, y que, el inconveniente de la acción colorante del rojo escarlata no es para despreciado en la clientela particular. L os q u istes e sp o n tá n e o s del iris. — D r. T e rts c h Tertsch, a propósito de un caso, del que publica la observación clínica y anatom opatológica, hace un estudio de conjunto de los quistes espontáneos del iris, en un trabajo de 29 páginas, acompañado de nutrida bibliografía y de una plancha que contiene 3 figuras. Em pieza el autor resumiendo brevemente los 40 casos conocidos de quiste del iris, cuyo origen espontáneo es incontestable, o sea 33 casos (19 de ellos con examen anatóm ico) de quiste cuya pared está constituida por epitelio y tejido uveal, y 7 casos de quistes intraepiteliales. Discute después las muy diversas opiniones de los autores relativamente a la patogenia de estos quistes, sobre todo de los del primer grupo, y luego expone sus ideas personales, basadas en el estudio del caso que él publica. En este caso se trata de la expansión consecutiva de un espacio quístico, preformado, de la cara posterior del iris, espacio constituido por la adherencia durante la Vida em brionaria de un proceso ciliar normal con el borde pupilar o con otro proceso ciliar que quedó a este nivel, en el m omento de la retracción de los procesos ciliares hacia la periferia del iris. En consecuencia, el autor admite tres grupos de quistes espontáneos del iris: 1.° Quistes del estroma in d ian o , cuyas paredes están constituidas por el mismo tejido del iris y que form an saliente en la cara anterior del iris y en la cámara anterior; 2.° Q uistes resultantes de la expansión de un espacio preformado en ia cara posterior del iris a consecuencia de adherencias de procesos ciliares, quistes com pleta­ mente por fuera del estroma iriano y form ando saliente, ya hacia ade­ lante, ya hacia atrás, o bien igualmente en ambas direcciones; 3.° Q u is ­ tes intraepiteliales, situados entre las dos capas del epitelio pigmentario del' iris, form ando saliente únicamente en la cámara posterior y resul­ tando de la expansión de los espacios quedados abiertos, entre las dos hojitas de la vesícula ocular secundaria, en la región del seno circular de S zlly. C ontribución al e stu d io del d ia gn óstico precoz del g l a u c o m a . — D k, S e id e l Seidel, en un trabajo de 55 páginas con 7 planchas, que contienen 39 figuras, estudia los signos precoces del glaucoma, llevando sus inves­ tigaciones entre el campo visual con el auxilio de objetos de prueba, Vistos con un pequeño ángulo Visual, según el m étodo de Bjerrum ligeramente m odificado, en 28 casos de glaucoma de sintom atología más o menos negativa. E l autor ha observado en muchos ojos, en apariencia sanos, pero que en un momento dado sufrieron una elevación de tensión, pequeños escotomas arriba o abajo, o bien a veces arriba y abajo de la mancha ciega, escotomas lim itados del lado del punto de fijación por una línea cóncava, escotomas más pequeños que los observados por Bjerrum, escotomas en relación manifiesta con la mancha ciega. Estos escotomas se muestran igualmente sobre el ojo en apariencia completamente sano de individuos cuyo otro ojo es francamente glaucom atoso, o sobre ojos que presentan clínicamente los signos del primer estadio del glaucoma, pero con fonom etría negativa. Su com probación es un elemento muy im portante para el diagnóstico precoz en los casos dudosos de glau­ coma, con sintom atología borrosa, presentando, por ejemplo, en lo concerniente a la papila, un poco de palidez de ésta sin la excavación típica, lo que puede observarse lo mismo en el glaucoma antiguo que en el reciente. Los pequeños escotomas, como por otra parte los escotomas circulares o semicirculares de Bjerrum , pueden desaparecer después del descenso de la tensión ocular, de la cual dependen manifiestamente. En este caso, puede observarse una transform ación del escotoma de B je­ rrum en pequeño escotoma, que puede persistir o también desaparecer completamente, si bien que el pequeño escotoma debe ser considerado com o el estadio precoz del escotoma de Bjerrum. O p hthalm olo gy A nálisis por el D r. F ra n c isc o M a r ía F e r n á n d e z (H a ban a) Volumen X , Octubre de 1913 a Ju lio de 1914 E tio lo g ía y dirección óptica de la m iopia. — D r . C . W . Le Fever (F ila d e lfia ) Estim a que la teoría de que la m iopia se debe al trabajo cerca de los ojos (sastres, escribientes, litógrafos, etc.) es errónea, siendo estas ocupaciones más bien el resultado que la causa de la miopia. La miopia estacionaria no produce, generalmente, cambios en el fondo del ojo, siendo debida a defectos en la córnea, mientras que la m iopia progresiva, si no se atiende de seguida, produce trastornos des­ tructivos en el fondo del ojo. E l autor afirma que el ojo m iòpico debe ser considerado como un ojo enferm o, debiéndose su afección, principalmente, a la mala nutrición de las capas vasculares, lo que produce una tendencia a la atrofia, así como a la delgadez de la esclerótica y a la falta de soporte en la misma. La resistencia debilitada tiende a producir más miopia, establecién­ dose un círculo vicioso en el cual la miopia produce la atrofia, y ésta es la causante de la anterior. Se debe hacer la corrección completa y usar los lentes constante­ mente, pues esto aumenta la nutrición y endurece las paredes del globo ocular, debiéndose recomendar, excepto en los casos en que exista alguna lesión destructiva reciente, que se trabaje de cerca con los ojos. lufección oc u la r d e sp u é s de la o p eració n de la c a tarata D r . H. W . W o o d ru ff (Jo llie t, Illin o is) Describe el autor un caso en que sobrevino con las inyecciones subconjuntivales de cianuro evitado la pérdida de la Vista en otros casos m ientos; pero estima como mejor y más rápido una infección, que curó de mercurio. Dice haber mediante otros procedi­ el cianuro de mercurio. D a c r io c istitis, a b s c e so orbitario y n eu r itis ó p t i c a . — D r . A. C . S n e l l (Rochéster, Nueva Y o rk ) Describe un caso de dacriocistitis con ambas complicaciones. Estima que se debió el absceso, por lo menos, a que el enfermo, para evacuar por sí mismo el contenido del saco, se apretaba la región del mismo con las manos. La disección cuidadosa del saco infectado, m ejoró notable­ mente la neuritis óptica. E tio logía y tra ta m ie n to de la coro id itis. — Dr. A. E u w a r d D a v is ( Nueva Y o r k ) El autor sólo tom a en consideración en este trabajo las coroiditis no supurativas. C o nfirm a la afirm ación de Fuch referente a que hay muchos casos obscuros que no pueden ser considerados como debidos a la sífilis. Para poder averiguar la etiología, se debe entrar bien en detalle sobre los antecedentes del caso, y cuando éstos no nos faciliten una cosa clara, se debe ir al examen del sujeto con toda exactitud. M en­ ciona los medios diversos de que se dispone para lograr esa finalidad: pruebas serológicas, tuberculinas, índice opsónico de W rig ht, examen local. Respecto al tratam iento, en los casos específicos, si se les ve tem­ prano, no hay inconveniente en que se use el salvarsán. Después de dos dosis de 0’30, se puede dar el tratam iento mercurial. En los casos de coroiditis tuberculosa, se debe hacer uso repetidamente de la tuberculina, al mismo tiempo que el tratamiento local y general tónico, higiénico y dietético. E n casos de origen tóxico, hay que hacer desaparecer la causa infec­ tiva y hacer uso, en lo posible, de la vacunoterapia, especialmente la autógena. El tratam iento local, igual que otras afecciones inflam atorias agudas del ojo. D islo c a ció n e sp o n tá n e a del c ristalin o. — D (Seattle, W a sli) r. H. V. W ürd e m an n C om ienza describiendo la em briología del ligamento de Z in n, pasa a la anatom ía de dicha región, describe su fisiología y afirma, como consecuencia, que la ectopia lentis se debe a la falta de tracción, por falta de desarrollo en las fibras zonulares y fibrovasculares alrededor del cristalino. La luxación espontánea, debido a la influencia de la gravedad, se presenta, generalmente, hacia abajo y nunca hacia arriba, y sólo puede realizarse cuando la zónula ha sido destruida parcial o totalmente. La luxación congènita fué descrita por primera vez de modo com­ pleto por D e Graefe. D e entonces para adelante cada vez más se han presentado los casos de esta naturaleza, y Jaeger, Dixon y Hippel acla­ raron después los m étodos del diagnóstico. El autor describe un caso suyo de luxación espontánea o congènita, con producción de cataratas, que fueron operadas ambas por medio del colgajo deslizado de Van Lint. D irección de lo s c a s o s de p slc o n e u r o s is o c u la re s. — (P o rtlan d , O r e g ó n ) D r . F. B. E a to n Considera que el oculista, después del neurólogo o psiquiatra, es quien más casos de neurosis tiene que recibir, y trata en su trabajo acerca de los casos neuróticos con trastornos mentales. En estos casos hay síntomas de fatiga y lo que Freíid ha llamado «neurosis ansiosas», y el oftalm ólogo no debe considerarse sólo como oculista, sino también como diagnosticador y como médico general. La alteración de la perso­ nalidad debe ser notada en seguida y se debe recurrir a interrogatorios com pletos, con lo que se logrará discernir el estado real de los enfer­ mos, que en la mayoría de los casos son del sexo femenino, y sólo se quejan de que los ojos se les turban y nublan cuando leen o escri­ ben. La investigación personal, generalmente, acusa que no duermen bien o que durmieron poco. Pero es necesario tratar de hacerlas confe­ sar de modo indirecto la causa principal, que existe sin que los pacientes se den cuenta de ello. La causa, generalmente, es algo que les produce miedo, temor, y, a parte de la corrección completa de cualquier error de refracción que pueda existir, se debe tratar de infundir ánim o en estos pacientes. A menudo hay necesidad de recurrir a efectos psíquicos, como el ejercicio de prismas o el uso de las corrientes de alta frecuencia, así como a la persuasión optim ista de que habló Paul D ubois. La q u er a titis in te rsticia l en n u estra práctica ofta lm o ló g ic a D r . J u a n S a n t o s F e r n á n d e z (H a ban a) D e scríbela enfermedad, que se caracteriza, dice, por una infiltración de las células linfáticas en las capas medianas y profundas de la córnea. Después de un resumen com pleto de cuanto se ha manifestado acerca de la etiología, frecuencia y tratam iento de la queratitis específica o, mejor dicho, de la queratitis intersticial, el autor describe los 387 casos que ha tenido en unos 48,000 enfermos de los ojos, que le da un promedio de 0’80 por 100. C on referencia a la etiología específica de esta enfermedad, el autor tan lo cree así en la mayoría de los casos, que está conform e con la opinión de Jacqueau, de que casi la mitad de los mismos presentan sín­ tomas de artritis al-mismo tiempo. C on referencia al tratam iento, aun usa el calóme!, por vía intrabucal y en dosis fraccionadas, además, desde luego, de otros medios locales y generales. Termina describiendo extensamente 15 casos de los 387 que ha observado. Las nuevas o p e r a c io n e s para el g la u c o m a agud o D r . L. W ebster y crón ico Fox (F ila d e lfia ) Manifiesta que en la sección de oftalm ología del reciente Congreso de M edicina de Londres, lo que más llamó la atención fué la discusión acerca de las operaciones por el glaucoma. Además del gran número de oftalm ólogos allí congregados, era aquella reunión notable por la presencia de los doctores Lagrange, de Burdeos, y E llio t, de Madras, India. Lagrange describió el modo como desenvolvió su m étodo de esclerotomía, y dió el resultado com parativo de los 137 casos operados por su m odificación. El teniente coronel E llio t mantuvo que la trepanación era el método más rápido y seguro, así como el mejor, para obtener un buen drenaje, confirm ándolo así en 900 casos que había operado en la India. Sin dism i­ nuir la im portancia del trabajo realizado por Von Graefe mediante el descubrimiento de la iridectomía, la sección de oftalm ología reconoció que en los últim os cinco años se había adelantado tanto como con los trabajos de De Graefe. La iridectomía ha sido y sigue siendo la operación por excelencia para el glaucoma agudo, aunque la operación de E llio t es igualmente beneficiosa. Los casos en que queda un drenaje permanente a través de una cicatriz quistiform e son los mejores. En 1901, De W ecker trató de hacer cicatrices filtrantes mediante la prisión del iris en la herida, y después Herbert, cirujano m ilitar que ejercía en la India, m odificó la operación, haciendo de ella una esclerotomía modificada. Ahora se usan dos cuchillos, un queratótom o, para la incisión primaria, y otro corto, de punta roma y hoja estrecha, para los cortes laterales. Heine, en 1905, describió su operación, que él llamó «ciclod iálisis», que es esencial­ mente una separación del cuerpo ciliar, y efectúa una correlación entre el espacio supracoroideo y la cámara anterior. En 1906, Lagrange intro­ dujo su operación, por la cual trataba de dejar una cicatriz filtrante sin que el iris quedase preso en los bordes de la herida, y él estima que lo ha logrado mediante una operación en que combina la iridectom ía y la esclerotomía. Esta operación, que ha sido usada extensamente en F ra n ­ cia, ha sido m odificada por H olth, D or, Jacqueau y C oppez. Bettremieux, en 1908, ha descrito una operación de esclerotomía simple, que él ha llam ado «n o perforante». E l teniente coronel E liio t realizó en M adras un gran número de tre­ panaciones, sin saber que en Europa se estaban haciendo tam bién; su primera trepanación la realizó el 2 de Agosto de 1909, y fué publicada en el Ophflia/moscope de Diciembre de 1909, y el Dr. Freeland Fergus, de G lasgow , había realizado una dos meses antes, que se publicó en el British Medica! Journal del 2 de Octubre de 1909. Sin embargo, la idea de trepanar la esclerótica no era nueva, pues Argyll R obertson la recomendó en 1876, cuando no fuera posible prac­ ticar la iridectomía. El autor pasa después a describir extensamente el modo de operar y las m odificaciones que distintos autores han introducido, entre otros, él mismo y Van Lint. La electr icid a d ind ustrial corno c a u sa de la ca ta ra ta . — D r . E. L a u d e r (C leveland, O h ío ) Describe un caso de un joven que cayó sobre dos alambres eléctri­ cos, quedando inconsciente y sufriendo una quemadura en la región glútea, así como en la piel de los párpados. A los catorce meses del accidente com enzó a padecer de pérdida de vista, que se acentuó hasta form arse cataratas en ambos ojos, de carácter peculiar, en cuanto a que parecían partículas de polvo casi inmediatas a la cápsula. L as ad e n o id es c o m o fa c to r e s e tio ló g ic o s en la am bliopía D r . C . F. A d a m s (T renton, Nueva Jersey) M enciona dos casos, de sinusitis frontal el primero, en el cual se advirtieron síntomas de ceguera binocular, encontrándose palidez de las papilas y depósitos fibrinosos a lo largo de los vasos del fondo del ojo. El segundo caso, también de sinusitis, en el que se produjo una neurorretinitis de carácter grave. El autor cree que la causa de las sinusitis es con frecuencia la misma que la causa de la am bliopía, esto es, que las adenoides inflam adas, al interrum pir la circulación sanguínea en la nariz, lo hacen también con la de los ojos, produciendo una hiperemia y trastornos en la pigmenta­ ción de la coroides, que puede advertirse con el oftalm oscopio. Cuando se extirpan a tiempo las adenoides en niños, los síntomas visuales irán desapareciendo con rapidez. La tr ep a u a c ió n para el g la u c o m a . — D r . N lls R e m m e n (C h ic a g o ) C onsidera como factor principal, el tratar de que la tensión no esté muy elevada para poder practicar con esperanzas de éxito la trepanación en el glaucoma. Hace uso del tenóm etro de Schiott para medir la tensión intraocular, y del trépano de Sydney Stephenson para la operación. Ha operado 19 casos, y considera muy superior esta operación a la iridectoniía, y opina que debe hacerse aun cuando el glaucoma esté en sus comienzos. Las b a s e s de tr a ta m ie n to lum ínico para las e n fe rm e d a d es de lo s ojos D r . F k i t z S c h a n z (D resde, A lem ania) En unión del Ing. Stockhausen, investigó primeramente qué partes del ojo absorbían más o menos luz y qué clases de rayos lumínicos eran transform ados por las distintas partes del ojo, haciendo minuciosas y com pletas investigaciones. Después de hacer una reseña de los tras­ tornos que los rayos invisibles hacen en el aparato ocular, el autor estima que en intensidad fisiológica, los rayos fluorescentes y los que disminuyen la adaptación de la retina aceleran la fatiga ocular, por lo que las personas que hacen funcionar mucho sus ojos deben excluir esos rayos. Las medidas profilácticas que deben ponerse en ejecución son las siguientes: hay que protegerse contra esos rayos, no sólo con luz a rti­ ficial, sino a veces en la luz natural. De día aparecen más fácilm ente en las expediciones polares, viajes alpinos y ascensiones aerostáticas. Amundsen ha manifestado que en su viaje polar sólo dos personas fueron inmunes a la ceguera de la nieve, él y Helmer Hansen, y am­ bos fueron los únicos que llevaban cristales Euphos, ordenados por el autor. En Viajes anteriores, sin embargo, Amundsen sufrió repetidos ataques de dicha ceguera, lo que prueba que él no era inmune a la misma. La alta ascensión aerostática que el Dr. Flemm ing realizó comprueba tam bién esto, pues mientras él llevaba cristales Euphos de tinte ligero, y su compaflero unos cristales de tinte gris obscuro, éste sufrió desva­ necimientos que no experimentó Flemming. La oftalm ía eléctrica, tan frecuente en los que trabajan en oficios de esa nataraleza, puede, en opinión del autor, evitarse perfectamente, m ediante el uso de cristales que absorban los rayos cortos perjudiciales, al igual que los que trabajan en grandes fundiciones y derretideros de metales, etc. El autor ha curado casos de ulceraciones, pannus e infiltraciones de la córnea, pasando los rayos luminosos a través del cristal Uviol azul con un filtro W oo d. O b se r v a c io n e s sob re o fta lm o lo g ía en O rieute. — D r . F . B . T if f a n y El incansable viajero, Profesor de la Universidad de Kansas City, describe sus experiencias sobre oftalm ología en Oriente. La oftalm ía purulenta constituye el factor mayor en E gipto y Palestina, con un número de ciegos muy considerable, al extremo, que es raro, asegura, encontrar nativos que no padezcan de los ojos. El tracom a es excesiva­ mente com ún, y abundan mucho los casos de catarata. El estrabismo, sobre todo el convergente, es también frecuente. En la India, las condiciones varían, pues no sólo hay menos polvo, sino que la religión del mahometano parece ser algo sucia, mientras que la de los indostanes les exige bañarse, por lo menos, una vez al día. E l autor visitó la clínica de M cPherson, en Bom bay, el cual no tiene una opinión favorable de la operación del M ayor Sm ith, ni aun practi­ cada por el mismo Sm ith. K ilkelly ha hecho una estadística de los 23 casos que en la clínica de M cPherson operó Smith, y encontró un gran porcentaje de prolapso del vitreo, así com o del iris y del hialitis. C ree M cPherson que esta operación debe reservarse para cuando hay hipermadurez. M cPherson practica casi siempre la extracción com binada y realiza en todos sus casos el lavado de la cámara anterior, y hace uso del colgajo conjuntival amplio. En Am ritsar, T iffany conoció a Sm ith, que lleva realizadas 30,000 ex­ tracciones de catarata, casi todas en su cápsula. La incisión tom a casi la mitad superior de la córnea, y es hecha casi en el lim bo; pero dentro de la córnea, practicando, generalmente, la extracción simple, Sm ith, dice T iffany, no venda sus pacientes a menos que hayan síntomas fuera de los ordinarios, pero los hace permanecer diez días en cama. El estima de más valor la antisepsia que la asepsia, e irriga con bicloruro de mer­ curio los ojos antes y después de la operación. La pupila muy a menudo queda excéntrica, por lo que Tiffany no se muestra partidario de la ope­ ración de Smith. Sm ith está usando, últimamente, un método para evitar el desarrollo de la catarata, que consiste en la inyección subconjuntival de una solu­ ción al 1 por 6,000 de cianuro de mercurio. En Calcuta, T iffany encontró al Dr. Maynard, que opera 30 casos los martes y los viernes, y en los hospitales de aquella ciudad, en todos los cuales está el trabajo oftalm ológico encomendado al Dr. M ay­ nard, T iffany vió varios casos de dislocación de la catarata, producida por charlatanes nativos que practican con frecuencia el abatimiento. Dos c a s o s raro s de e x o fta lm ía pu lsátil. — Dr. (Sydney, A ustralia) W. O d il l o M a h e r Describe dos casos curados por la ligadura de la carótida externa del lado opuesto al en que apareció la exoftalmía. C olobom a b ilateral del crista lin o . — D r . F. P h i n i z y C alhoun (Atlanta, Georgia) Describe tres casos de esta rara afección, y aunque hubo sus dudas expuestas acerca de si realmente eran colobom as, estimándose por alguien que podían ser reabsorciones parciales del cristalino opaco, el D r. W tirdem ann manifiesta que, habiendo examinado los casos, la bilateralidad del primero y el hecho de que el coloboma en ambos cristalinos era hacia abajo y adentro, le confirm aron que se trataba de un caso auténtico de colobom a. Los otros dos casos fueron también de colobom a, y el tercero presentaba, al mismo tiempo, colobom a del iris y de la coroides. La madre de la niña objeto de la tercera observación, pre­ sentaba también, en el ojo derecho, colobom a del iris y de la coroides y un segmento pequeño del cristalino ausente. El total de casos realmente era de cuatro. E dem a de la z o n a m a c u la r de la retina. — D r. Ch. C. S tuart (Cleveland, O hío) Describe el caso de una joven de veinticuatro años, casada, que com enzó a sentir nublada la visión del ojo derecho, extendiéndose al izquierdo, junto con náuseas y vómitos, sobreviniendo después una am igdalitis y una supuración del seno maxilar. Hubo sospechas de conta­ m inación específica y se advertía un edema en la zona de la mácula, que aum entó en intensidad con el tiempo, localizándose en la zona del haz papilom acular de fibras nerviosas. Estos fenómenos se lim itaron al ojo derecho, sobreviniendo una atrofia de dichas fibras y de parte de la papila. El autor descarta la posibilidad de que sea una lesión bilateral prim aria de la úvea, o de la retina, estimando que pudiera ser un pequeño goma que apareció en el centro del haz de fibras nerviosas m encionado. A cción d e leté re a eu lo s o jo s de la se c a c o r n in a . — Dr. J. F eje r (Budapest, H ungría) D ió cuenta de un caso en que se había usado ginecológicam ente la secacornina para provocar la más rápida involución del útero, y en el cual se advirtieron señales parecidas a las de em bolia de la arteria central de la retina, sin el punto cereza rojo de ésta. Fejer cree que se debió a contracciones intensas de los vasos retinianos, con anemia acentuada y ligera opacidad del centro de la retina. H ubo que abandonar la secacornina, y desde el día inmediato la paciente m ejoró hasta curar. La cantidad que en conjunto tom ó la enferma, fué de 255 gotas de la secacornina «R o c h e », que es un extracto acuoalcohólico de la seca­ cornina, preparado por la dialización. Uso de los c ilin d ros c ru za d o s de J a c k s o n . — D r . W . K im b e r l in (K ansas C ity, M isso u ri) Se queja de que no se conozcan estos cilindros que ideó el Dr. Ja c k ­ son. Se trata de cristales cilindricos com binados con ejes distintos. De igual graduación, pero de ejes opuestos. E stu dio n e u r o ló g ic o de la facu ltad de la fusió n . — D r. J. F. B u r k h o ld e r (C h ic a g o ) Considera la fusión como un mecanismo complicado de reflejos voluntarios, compuesto de un número de componentes elementarios simples, con receptores, conductores y efectores, o agencias emisoras. Los componentes elementarios son reflejos. La interpretación de las impresiones visuales en los vertebrados superiores se efectúa en la cor­ teza del lóbulo occipital, y el lugar de visión más aguda yace en el lóbulo cuneiforme, inmediato a la fisura calcariría. Al considerar las com unica­ ciones de los neurones de la retina a los músculos externos del ojo, la primera localidad donde es posible que ocurran posibles asociaciones reflejas fisiológicas es en el nervio óptico; pero las conexiones hetero­ géneas que el Chiasina tiene con partes del encéfalo, aparentemente irrelativas, no es posible suponer que la facultad de la fusión lleve a cabo allí. La parte superior de los cuerpos cuadrigém inos es de gran im por­ tancia en los vertebrados superiores, y por medio de ella se regula la actividad integral de los doce músculos externos del ojo, actuando la misma como un centro de coordinación para los movimientos mayores de los mismos, mientras que las com binaciones más delicadas de ellos se producen por los centros de fusión localizados en la corteza del lóbulo occipital; pero también por intermedio de dicha parte, Los lóbulos ópticos bastan para la visión monocular o simple, como en los peces, anfibios y aves; pero para la visión binocular existe una com binación de reflejos más complicada, y el lugar donde éstos residen debe estar en inmediata proximidad al órgano de sensación e interpreta­ ción visual, y, como consecuencia, cerca o en la corteza occipital. IV . — ÍNDICE Y ANÁLISIS BIBLIOGRÁFICOS De la s a n o m a lía s m o n o c u la r e s del se n tid o c ro m á tico D r . R oschtscheyski Examinando desde el punto de vista del sentido crom ático cada ojo separadamente, con el auxilio del anomaloscopio de Ncigel, el autor ha podido descubrir, entre 2,000 ojos examinados, muchos casos de anoma- lías monolaterales, evidentes; siendo normal uno de los ojos exami­ nados y ofreciendo el congénere una dism inución del sentido crom ático. A este efecto refiere las dos observaciones típicas siguientes: Se trata, en una, de un sabio químico que desde mucho tiempo atrás observó que, para orientarse mejor respecto al momento de la aparición de la decoloración, al hacer sus investigaciones químicas, cerraba un ojo, que el autor encontró que tenía debilitada la percepción para el rojo. En todos los demás aspectos, los dos ojos eran enteramente normales. En el segundo caso se trata de un agente de ferrocarriles (conductor de locom otora), deuteranope, es decir, con percepción debilitada para el verde, el cual, al ser examinado por los cuadros de Nagel y de S tilling, guiñaba su ojo izquierdo, anormal, y que, para distinguir mejor las se­ ñales de la vía guiñaba el mismo ojo. (R . y V. norm ales.) — ( Wiestnik Ophthalm., tom o X X X , págs. 1019-1024.) Un c a so de enferm ed ad de la h ip ófisis, con a fecció n del ojo y acro m e g a lia D r . V yd h o d h pew R efiere el autor la observación de un joven de veinte años, el que cinco años antes notó que sus manos, pies, cara y lengua empezaban a aumentar, sobreviniendo a seguida dolores de cabeza atroces, perió­ dicos, y una debilitación de la vista. En 1911, en la clínica del Profesor D olganow se com probó una atrofia doble de los nervios ópticos y una agudeza visual de 20-20° a la derecha y de 8-200° a la izquierda. Dos años después, V. derecho 1-200°, izquierdo 4-200°. A su entrada en el hospital se com probó una acromegalia típica. La rontgenoscopia mostró una ex­ cavación muy marcada de la silla túrcica con destrucción de los senos esfenoidales y una dilatación muy marcada de la entrada de la silla tú r ­ cica. E l examen rinológico m ostró una incurvación muy acentuada del tabique de la nariz hacia la izquierda, y una hipertrofia muy pronunciada de los cornetes, sobre todo a la derecha; V, izquierdo 8-200°, ojo de­ recho 4-203°. Fué operado en la clínica. El tumor, que había invadido ya el seno esfenoidal, ha resultado ser, al examen histopatológico, un ade­ noma eosinófilo. Las consecuencias de la operación fueron sencillísimas. Cinco meses después, el enfermo no se quejaba ya de los dolores de cabeza, que habían dism inuido notablemente, pero la acromegalia co nti­ nuaba en el statu quo. V. ojo izquierdo 4-200°, ojo derecho 1-200°. C o n ­ servada la reacción pupilar a la convergencia; conservada a la derecha la reacción a la luz. M edido el campo visual con ayuda de una débil lamparita eléctrica; a la derecha, muy reducido; a la izquierda, n a d a .— ( Wiestnik Ophthalm., tomo X X X , págs. 1014-1019.) Algo m á s so b re la refracción de lo s a n im ales. — D r . C a r d o -Si s s o c io De las observaciones practicadas por el autor sobre más de 266 a n i­ males, entre ellos 119 mamíferos, 135 pájaros y 10 peces, deduce las siguientes conclusiones: La refracción de la mayor parte de los animales es hipertnesiendo inferior la hipermetropía (se aproxima a E ) de los ani­ males pequeños. Débese esta diferencia, no al género de la vida del animal, sino a sus dim ensiones; 2.a La miopia es excepcional; 3.a En la primera edad se observa un grado superior de H, que con la edad disminuye rápidam ente, alcanzando su grado normal antes de que el animal llegue a su madurez; 4.a E l astigmatismo se encuentra en un grado insignificante, y no excede al fisio lógico ; 5.a La acom odación es completamente insignificante en los m am í­ feros, no existiendo apenas en las cabras, ovejas y conejos, y siendo muy débil en los caballos; esta debilidad está más acusada en el gato, 1 — 2’S; en los perros, 2 — 7’08. En cuanto a los pájaros, es más pronun­ ciada en los que se alimentan de granos y en los individuos más jóvenes; 6.a La atropina y la eserina no obran de un modo más o menos marcado sobre la acom odación y sobre la pupila de los pájaros y de los peces, pero ejercen notable influencia en la de los mamíferos. — {Wiestnik Oplitlialm., tomo X X X , págs. 1004-1010.) 1.a trópica, Un caso r a r o de h e ri d a del ojo p o r p a r t íc u la de cristal. — D r . W k i n s t e i n Se trata de un joven, estudiante, de diez y nueve años, que traba­ jando en un laboratorio recibió una herida del ojo, por una partícula de cristal. Pocas horas después del accidente, el enfermo presentaba una herida perforante de la esclerótica del ojo izquierdo, y al oftalm oscopio una burbuja de aire y un largo trayecto negro, delante de la cual se per­ cibía un reflejo brillante, habiendo conservado su transparencia el cris­ talino. V. del ojo = 0 ’60. El enfermo curó al cabo de algunos días y a su salida del hospital tenía una visión de = 0 ’80 con -f- 1’504. Pero cuatro meses después se presentó de nuevo el enfermo en el hospital con fenóm enos de iridociclitis en el mismo ojo, permaneciendo indemne el congénere. El ojo fue enucleado, y después de endurecimiento y fijación fué cortado en dos, pudiendo entonces com probar en la cavidad, una partícula de cristal, cuyo extremo externo estaba enclavado en la herida. Las dimensiones de esta partícula eran: un centímetro de longitud, un m ilímetro de ancho y medio milímetro de espesor. El examen m icroscópico revela el cuadro típico de una iridociclitis. — ( Wiestnik Ophthahn., tomo X X X , páginas ÜS-I-9S9.) La d iaterm ia en O fta lm o lo g ía .— D r . F. B est (D resde ) Recientem ente han visto la luz pública algunos trabajos relativos al empleo de la diatermia en el tratam iento de las enfermedades de los ojos. Desde 1911 he venido ensayando la diatermia en distintos casos, y cre­ yendo que mis experiencias contienen algunas enseñanzas útiles, he querido escribir acerca de las aplicaciones de dicho m étodo en oculística, auxiliándom e, por otra parte, de la literatura existente sobre el particular. Séam e permitido, ante todo, hacer algunas consideraciones de orden físico para quienes 110 están fam iliarizados con el empleo de la diater­ mia o termopenetración. S i hacemos pasar por el cuerpo una corriente eléctrica galvánica o faràdica, ésta encuentra en él una resistencia, que varía algo según los tejidos. Al vencer la resistencia, se produce naturalm ente calor, que 110 notamos con las corrientes débiles que ordinariamente suelen emplearse. Pero si logramos introducir mayores cantidades de corriente, entonces se produce en el lugar de la resistencia de los tejidos un calor notable. A hora bien; sabemos que la piel tiene una resistencia relativamente grande; así es, que al paso de la corriente se calentará más y se quemará más pronto que los demás tejidos. Es de suponer, desde luego, que en el órgano visual, la córnea y la esclerótica se calentarán más que el interior del ojo, respecto al cual se puede suponer una resistencia parecida a la de una solución fisiológica de cloruro sódico. El medio de hacer pasar cantidades relativamente grandes por el cuerpo, nos lo da la corriente alternativa, una modalidad eléctrica cuya dirección cambia tan rápidamente, que la corriente no tiene tiempo para provocar en los tejidos del cuerpo un movimiento de partículas y produ­ cir con esto una irritación, pues el impulso siguiente de la corriente en dirección contraria suspende el primer impulso. . Se puede suponer con Nernst, que el efecto irritante de la corriente es producido por el transporte de partículas ( iones) cargadas eléctrica­ mente, y el siguiente cambio de concentración en las células. El cambio enormemente rápido en la dirección de la corriente que es necesario p aralograrlainnocuidad fisiológica, se obtiene intercalando un espinterómetro (salta chispas); como es sabido, en la chispa eléctrica cambia la dirección de la descarga muchas veces, a pesar de su breve duración. M ientras que la intensidad de las corrientes ordinarias, empleando eléctrodos de tamaño mediano, 110 pasa de algunos miliamperios, la de las corrientes alternativas de alta frecuencia a su paso por el organismo, puede llegar a un amperio y más, según el tamaño de los eléctrodos em­ pleados. Las corrientes diatérmicas son de baja tensión con alta frecuen­ cia en el cambio. Al ocuparnos ya ahora del empleo de dichas corrientes en oftalm o­ logía, he de hacer notar que en la época en que yo empecé mis ensayos, se conocían solamente los experimentos en animales de Kruckmann ’ , los cuales no habían dado resultados satisfactorios. . Kruckmann com probó, diaterm izando ojos muertos, que la córnea y el iris se coagulaban y quemaban, cuando la temperatura del interior del ojo alcanzaba la normal de la sangre. A pesar de esto, consideraba justi1 K ruckm ann : « E in ig e B e m e rk un g e n iiber rh eum atisclie E rk ra n k u n g e r und w arm ew irk un g en ani v o rd e re n A u g e n a b s c h n n itt.» (Ber. iiber d. 37 Ver's. d. ophHi. Oes., H e id e lb e rg , p ág . 1(5, 11)11. ) ficados los experimentos en el hombre. Kruckmann experimentó en sí mismo, en Vista de que la elevación de la temperatura en el interior del cuerpo ofrece en todas las regiones las mismas dificultades. Al diaterm izar cualquier órgano profundo, siempre se quemará la piel, a causa de su gran resistencia, antes de que se produzca en el inte­ rior un calor notable, sobre todo cuando se obre rápidamente. Por el contrario, si empleamos corrientes débiles durante mucho tiempo, obten­ dremos un calentamiento mejor de los órganos interiores. Kruckmann sabía, por otra parte, que el cráneo puede ser diatermizado sin peligro. En efecto, en los experimentos verificados prim era­ mente en otoño de 1911, se comprobó, que con la diaterm ia se podían obtener muy buenos efectos de calor, sin peligro para el ojo, y sin des­ agradables impresiones subjetivas. El que quiera emplear la diaterm ia, debe primeramente ejercitarse en sus propios ojos. Los efectos de la termopenetración en el ojo normal son, en primer lugar, la hiperemia de la conjuntiva y del iris. El enrojecim iento del ojo desaparece después de algunos minutos, pero puede también durar algo más. Generalmente, la pupila se dilata ligeramente, aunque por poco tiempo. En el fondo del ojo no se observa por lo común ninguna varia­ ción, como tampoco ninguna hiperemia notable en las papilas de los ner­ vios ópticos. La presión interior del ojo baja ordinariam ente, si bien ello puede ser atribuido a la presión de los eléctrodos. Q lausnitz 1 observó tam bién la hiperemia de la conjuntiva y del iris, la dilatación y deform ación de la pupila con notable reacción perezosa y el descenso de la presión del ojo, pero otras veces ésta no fué influenciada; una vez la presión bajó de 15 a 6 milímetros. Q u rin - observó, aparte d é la inyec­ ción de los vasos conjuntivales y palpebrales, un mayor grado de hipe­ remia capilar de las pupilas. El calor que se nota en el ojo y en los párpados, como también en los huesos de la órbita, es bastante agradable, si no se aumenta dema­ siado la intensidad de la corriente. En ningún caso hay que temer una quemadura de la córnea o de las partes inferiores del ojo; al principio, antes de dom inar bien la técnica, produce varias veces quemaduras en la piel de los párpados y de la nuca, siempre muy superficiales, pero nunca he visto quemaduras en el ojo. En un paciente cuya sensibilidad sea normal, no puede ocurrir ni siquiera esto, pues las quemaduras que se producirían antes en la piel de los pár­ pados, provocarían pronto un movimiento de defensa. No se produce ninguna otra sensación en el ojo o en la cabeza, par­ ticularm ente ninguna sensación faràdica, si el aparato funciona bien, cosa que no se puede decir en los aparatos antiguos. Hecho interesante: no se producen fosfenos por efecto de la dia­ termia. Esta observación destruye el supuesto de una irritación de los ner­ vios ópticos por la transform ación de la luz en calor; además, permite desechar la idea de la asociación de cualquier efecto secundario eléctrico al efecto térmico. El grado del calórico producido por la termopenetración, ha sido de­ term inado y dado a conocer en una serie de publicaciones. La temperatura normal de la conjuntiva es notablemente más baja que la de la sangre; también la cám ara anterior es más fría que el resto 1 C la u s n itz : « D e r E influss de r D iath e rm ie auf den in tra o k ulare n D r u c k .» ( Klin. Mbl. /'. pa g . 755, Ju n io de 1912.) Q u r in : « U e b e r D iath e rm ie am A u g e .» ( Zsclir. f. Aughlk., pag. 130, F eb rero de 1914.) Anghlf., 2 del cuerpo. Según Hertel por medio de compresas calientes, se puede elevar la temperatura del saco conjuntival del cobayo hasta 40’5° c. C on la diatermia se obtuvo más. Zahn 2, que fué el primero que pu­ blicó experimentos hechos en el hombre, calentaba la conjuntiva hasta 40° y 42°, y en los conejos calentaba el cuerpo vitreo hasta 40’7°, y la órbita hasta 40’2°. A los 45° se presentaba una perturbación de la córnea, mientras las partes profundas permanecían normales. W aldm ann 3 com probó que el ojo humano toleraba muy bien el ca­ lentam iento del saco lagrimal hasta 42°. Q urin 4 indica como tempera­ tura máxima medida por él, en el saco lagrimal, 43’6°. Para form arse una idea del calentam iento de la órbita, dicho autor hizo sus experimentos en personas tuertas, en cuya órbita vacía ponía un ojo fresco de anim al; de esta manera obtenía en la órbita una temperatura de 1° a 2° más que el saco lagrim al. C on terinóforos eléctricos, Q urin alcanzaba también 40’6° en el saco lagrimal, pero en todos los experimentos en la órbita lograba menos de 38°, lo cual prueba el mayor poder de penetración de la diatermia. Todas estas medidas se verificaron con term óm etros de mercurio, que fueron introducidos en el saco lagrimal, y no indican, por consi­ guiente, la verdadera temperatura de los tejidos con el empleo de la dia­ termia. Esto últim o ha sido definitivam ente com probado por Kruckmann y Telemann con el experimento siguiente: hicieron pasar una corriente de dos amperios por el ojo de un animal, leyendo en el termóm etro, co lo ­ cado en el globo del ojo, 75°, a pesar de que la esclerótica comenzaba a carbonizarse, prueba indudable de que la temperatura era más elevada. Por eso Kruckm ann y Telemann ', a quienes debemos las investigaciones más exactas y científicas acerca de las bases de la diatermia, determ i­ naron la temperatura de los tejidos termoeléctricamente. Experimen­ tando en animales, fué posible introducir una aguja termoeléctrica en la córnea o en el cristalino, y el límite hasta el cual la córnea pudo ser calentada sin peligro de daño, fué fijado en 45°, de conform idad con la opinión de otros autores. El experimento no se puede hacer en el hombre. Pero K. y T. pudie­ ron medir la tem peratura de la córnea del hombre durante la termopenetración, empleando un eléctrodo líquido, una cám ara de cristal, que llenaban con una mezcla de 12’5 partes de solución fisiológica de sal co­ mún, y 100 partes de agua destilada. Esta mezcla ofrece la misma resistencia que la córnea, y se calienta durante el paso de la corriente diatèrmica de la misma manera; sola­ mente hay que observar que cuando cesa la corriente, el enfriam iento se hace de un modo desigual. Los autores han conseguido calentar la córnea de animales durante bastante tiempo hasta 43° y 45°, bajo com pro­ bación de temperatura, y esperan que esto será posible también, en el hombre, sin peligro. M ientras vemos que es muy fácil alcanzar una tem­ peratura de 40° y 42°, un aumento mayor, por el contrario, es muy difícil de obtener. Esto se explica por el hecho de que los párpados, a causa de su gran resistencia, se calientan mucho antes que la córnea y el interior del ojo se puedan calentar. K. y T. creen que empleando mayores eléc1 H e rle l : « U e b e r die W irk u n g v on k a llen und w ai'm en U e be rsc h lüg e n auf die Temperatur des A ú p e s .» (Arch. /'. ophth., 49.) 2 Z a h n : « U e b e r die A n w e n d u n g der D iath e rn iie ani A u g e .» (Klin. Mbl. f. Aug/ilf;, p á g . 371, A b r il de 1912.) a W a ld m a n n : Arch. f. Aughlk., 76, Ju n io de 1914. 4 Q u r in : « U e b e r D iatherniie ani A u g e .» ( Zschr. /'. Aughlk., pág. 130, F e b re ro de 1914.) 5 K ru km an n un t T e le m a n n : « U n te rs u c h u n g e n ü b e r die n atiirliclien un k un tsliche n Temp e ra tu rv e rh a ltn is s e am A u g e mit H ilfe de r T lie rm o p e n e tra tio n .» (Arch. /'. Ophlh, 8(5. tom o III, p á g . 397. ) trodos, la más grande cantidad de corriente pasaría alrededor del ojo, cosa que niega Bucky '. Para juzgar estas circunstancias, es importante el conocimiento de las resistencias eléctricas de los tejidos. Según K. y T., la resistencia de la córnea, la esclerótica e interior del ojo, es como sigue: 3’1 : 2’8 : 1, de conformidad con las investigaciones anteriores de Hertel, Toruton, y otros. Los huesos, tendones, y finalmente la piel, ofrecen mucha resisten­ cia. Los músculos y nervios muy poca, y todavía menor la grasa. Por eso se puede muy bien suponer que gran parte de la corriente pasa alrededor del ojo cuando el eléctrodo es más grande que él. Por otra parte, la órbita recibirá mucha corriente pero se calentará poco. Lo mismo se puede decir del cristalino, cuando se quiere for­ zar la entrada de la corriente por la córnea. Bucky recomienda, para calentar más el cristalino, el empleo de altas intensidades de corriente, pero brevemente y con interrupciones, a fin de que la esclerótica que ha sido calentada más, pueda comunicar su calor al cristalino. Nos­ otros consideramos tal procedimiento poco aconsejable, a causa del peligro de producir quemaduras; además, las curvas de Kruckmann demuestran que con el empleo lento de corrientes débiles se puede obte­ ner lo mismo. De todos modos, la difusión del calor del cuerpo vitreo es menor, a causa de la falta de la circulación de sangre, que en la órbita, mien­ tras que la esclerótica, como tejido más calentado, pierde poco a poco el calor por conducción. Cuanto más se emplea el termómetro más se no­ tan las diferencias de los tejidos vecinos para la conducción de calor; pero las corrientes fuertes no se pueden hacer obrar mucho tiempo, porque se toleran poco rato. Respecto a si las corrientes alternativas de alta frecuencia y baja tensión, pueden desarrollar en el cuerpo otros efectos físico químicos, parece dudoso. Indirectamente, es decir, a consecuencia del calor, dichos efectos se producen desde luego. Sattler 2 ha observado que después de la diatermia se produce un au­ mento de albúmina en el humor acuoso de la cámara anterior del ojo, y llama la atención sobre la presencia de anticuerpos en la misma. Para determinar estos fenómenos, se ha evidenciado también la superioridad de la diatermia sobre las compresas calientes. El humor acuoso, en su estado normal, contiene sólo ‘/ m por 100 de albúmina; después de aplicar compresas calientes sobre la piel afeitada del párpado del conejo, se ha visto aumentar esta substancia hasta Vio y Va por 100 (W essely) y continuando la aplicación de compresas a 55° durante media hora, la ha visto aumentar Sattler a ‘/4 por 100. En cambio, basta sólo un cuarto de hora de termopenetración para aumentar esta substancia a un 1 por 100 (Sattler). Además, después de esta apli­ cación, aumenta la cantidad de anticuerpos del humor acuoso hasta un grado tal, que llega casi a igualar a la que contiene de la sangre La diatermización prolongada con corrientes muy débiles, ocasiona un aumento mayor de albúmina que una aplicación breve con corrientes más fuertes. Otros efectos indirectos hemos de mencionar aún de la dia­ termia: la dilatación de las pupilas y la paralización de la acomodación que siguen al empleo de las instilaciones de atropina y cocaína, des­ aparecen en el acto, si se aplica la termopenetración; la diatermia no 1 B u c k j» : « D isk u ssio n sb e m e rk . Z . d. V o rtrag . v. K rü c k m a n n .» (Klin. Mbl. f. AughlU\ p ág . 155, E n ero de 1914, y Zschr. /'. AughlU.-, pás;. 272, M a rz o de 1914.) 2 S a t tle r : « E x p e r im e n te lle s z u r D ia th e r m íe .» ( Bcr. ttber </. 38 Vers.dev Ophlh. Gcs., H e ld e lb e rg , p ág . 379, 1912.) produce, en cambio, ningún efecto si el envenenamiento por estas subs­ tancias data ya de algún tiempo. Antes de ocuparnos de los efectos de la diatermia en las enfermeda­ des de los ojos, liemos de decir dos palabras sobre la técnica de su empleo. El mejor procedimiento nos ha parecido el siguiente: El eléctrodo para los ojos no debe ser elegido demasiado grande; debe tener lo más 3 centímetros de diámetro. Cerrados los párpados, se cubren con el eléctrodo, protegido por una gruesa compresa de algodón mojado en agua, o en una solución de sal común. Dicho eléctrodo queda sujeto por medio de una cinta. El otro eléctrodo, también suficientemente protegido con algodón humedecido, se pone en la nuca sujetándolo como el del ojo. Si se quiere influir sobre la parte anterior del ojo o de los pár­ pados, el eléctrodo de asiento es preferible. En las termopenetraciones de ojo a nuca, se puede suponer, por el contrario, que la corriente pasará en gran parte por el interior del ojo y por la órbita, lo que 110 es proba­ ble ocurra con el otro procedimiento. El eléctrodo del ojo se puede qui­ tar tranquilamente, mientras dura el efecto de la corriente, sin peligro de quemaduras. Si se quieren obtener efectos muy profundos, conviene mojar repetidas Veces el algodón con agua, o mejor aún, con solución de sal común. La fuerza de la corriente depende del tamaño del eléctrodo. Cuanto más pequeño es el eléctrodo, más concentrado es el efecto de la co­ rriente sobre la puerta de entrada, y, por lo tanto, es mayor el peligro de ocasionar una quemadura. Con pequeños eléctrodos se puede llegar, al principio, hasta 0’2 amperio; después con O’l amperio, y menos, es bas­ tante. Para elegir la fuerza de la corriente, es lo mejor dejarse guiar por el paciente según como soporte el calor. La medida de la temperatura con termómetro de mercurio es inútil, porque no previene las quemadu­ ras como Kruckmann ha demostrado; además, la sensibilidad respecto al calor es individualmente muy distinta, y hay que tener en cuenta este hecho. Por otra parte, se puede comprobar la temperatura sobre el sujeto, palpando el eléctrodo del ojo. La duración de la termopenetración debe ser por lo menos de quince a veinte minutos. En cuanto a los aparatos para la diatermia, he tenido a nú disposición, gracias a la bondad de mis colegas von Tiusiedel y Fischer, los de las casas Reiniger y Sterzel. Pero necesitándose en oftalmología solamente co­ rrientes débiles, otros aparatos más pequeños y más baratos hacen el mismo servicio. Weisser 1 ha construido hace poco un aparato ade­ cuado para la terapéutica de los oídos, que es también muy apropiado a nuestros fines. Los autores citados por mí, se separan en detalles del instru­ mental. Por de pronto, han sido construidos eléctrodos especiales. Ausln, para suprimir el ayudante, ha inventado un eléctrodo que se sujeta a la cabeza. Bucky 2 ha construido un vaso de irrigaciones que forman al mismo tiempo un eléctrodo, y se coloca sobre el límite de la órbita. Kruchtnann y Telemann emplean un eléctrodo de cámara de vidrio, que se coloca sobre la córnea, lo que significa para el empleo práctico una difi­ cultad, pero por otro lado facilita una mayor concentración déla corriente sobre el ojo. Waldmann emplea también algodón mojado. Qurln ha indicado un termómetro especial. Si se quiere medir absolutamente la 1 W e is s e r: « E in n e u e r A ppa ra t z u r D ia th e rm ie b e h a n d lu n g von O h re n k ra n k h e ite n . » U '.,p ás;. 2521, 1913). « Ic h . habe den W e ise rsc h e n A pparat a lle rd in g n u r k urze Z eit a usp ro b ie re n k ö n n e n .» 2 B u c k y : « K o m b in ie rte A ug e n e le k tro d e und A u g e n ir rig a tio n s g e fä s s .» (M. m. W. p á ­ g in a 186, 1913.) [M. m. temperatura, la única posibilidad es el empleo de Vasos de irrigación con líquido de igual resistencia eléctrica que la córnea, según indicaciones de Kruckmann. Y vamos a ver ahora los resultados clínicos de la diatermia ocular. He empleado la diatermia en los casos en que las compresas calientes estaban indicadas, y también para tratar procesos reumáticos de las par­ tes profundas, a las cuales no llega el calor de las compresas, o cuando se podía esperar un efecto beneficioso de la hiperemia. Creo superior la diatermia a las compresas calientes, en el herpes corneal, en la episcle­ ritis y queratitis esclerósica, en las iritis y ciclitis; además, creo útil su empleo en las neuralgias, en la neuritis óptica retrobulbar, y en las pará­ lisis de los músculos del ojo. La diatermia está contraindicada: 1." En la anestesia de la piel de los párpados, porque a pesar de las medidas de la temperatura, podrían producirse quemaduras; 2.° En las variaciones infraoculares de la presión de los vasos (arterieesclerosis, glaucoma). Aunque no debamos hacernos exageradas ilusiones del empleo de la diatermia, no por ello hemos de dejar de admirar este hermoso procedi­ miento, que por su sencillez, resultados y ausencia total de peligros, constituye el método de la práctica expedita y elegante. Acaso algún día podamos con su empleo destruir, respetando los tejidos sanos, las bac­ terias patógenas que viven en las profundidades de los órganos y que resisten a los actuales medios de curación. En la blenorragia ocular de los adultos, mis ensayos no dieron resul­ tado; en la blenorragia de los recién nacidos, es demasiado arriesgada la termopenetración, porque éstos no pueden expresar sus impresiones; me inclino a creer lo mismo respecto al ulcus corneal, pues con el calor sólo desperlamos fuerzas defensivas del organismo en vez de destruir las bacterias. Daños producidos por la diatermia, no he visto nunca; una vez se produjo, poco después de su aplicación, un derrame de sangre en la cámara anterior, pero desde este momento se inició una mejoría nota­ ble en la enfermedad. Se trataba de una iritis gotosa reumática, una de las formas que conducen rápidamente a la más fuerte inyección, vivo te­ mor a la luz y dolores, fuerte enturbiamiento del humor acuoso, y a me­ nudo, aumento de presión, presentándose derrames espontáneos con frecuencia, pero que también sin diatermia se curan ordinariamente sin dejar rastro, a pesar de su Violento principio. Las indicaciones que apuntan otros autores (Q urin, Waldmann, Maldutis) ', son casi las mismas. Qurin dice que en las afecciones de la córnea, la diatermia no es tan eficaz como en la iritis de origen gotoso reumático y en la episcleritis; dicho autor nos informa acerca de un gran éxito obtenido en un paciente con mielitis y atrofia del nervio óptico. Con referencia a esto, ya he dicho que en la atrofia óptica no he obtenido ninguna Ventaja de este procedimiento, pero no quiero tampoco desaconsejar la prueba. El glaucoma es una contraindicación según Qurin. Clausnitzer des­ aconseja la diatermia por el aumento de presión que se produce. W ald­ mann aconseja emplear la diatermia para los catarros de primavera, y la queratitis parenquimatosa, aparte de las otras enfermedades ya menciona­ das. De todas estas comunicaciones, resultará probablemente que a me­ nudo podremos emplear la diatermia, cuando otros procedimientos hayan sido probados en vano; lo cierto es que produce mejores efectos que el calor empleado en otra forma. 1 M a ld u tis : Petersburger Ophthalmol. Ges.f S itz u n g v on 14.111, 13. S oc ie d a d A n ó n im a L a N e o t i p i a . — R a m bla de C a ta lu ñ a , 11(3, T elé fon o 7 9 0 8 . — B a r c e l o n a