Revista Laboratorio Actual Current Laboratory Journal

Revista Laboratorio Actual
Current Laboratory Journal
www.abj.org.co/revista-digital.html
Vol. 2016, No. 47, Págs 90 - 97
REPORTE DE CASO
SICI: 2500-5235(2016 01/06)2016:47<090:RDLHMEUCDSUH>2.0.TS;2-S
Recibido: 02.02.16 • Aceptado: 03.03.16 • Publicado Online: 09.03.16
Relevancia de los hallazgos morfológicos en un caso
de Sindrome Urémico Hemolítico
Relevance of morphological findings in a case of Hemolytic Uremic Syndrome
Paula Nossa-Agüero1 Gloria Inés Uribe Botero2*
2
1
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia
Hematología especial Laboratorio clínico Fundación Hospital de la Misericordia,
*E-mail: gloriainesuribe@gmail.com
ABSTRACT. Thrombotic Microangiopathies (TMA) are characterized by non-autoimmune hemolytic anemia,
thrombocytopenia and organ failure (renal and nervous system). The most common forms of TMA are hemolytic
uremic syndrome with its typical form (HUS) and its atypical form (aHUS) as well as thrombocytopenic thrombotic
purpura (TTP). All these pathologies have similar clinical manifestations that in some cases could overlap, making
its diagnostic very difficult. The most important find in laboratory is the schistocyte observation in the peripheral
blood smear (PBS); it deserves special attention for its importance in the diagnostic of TMA and the difficulty for its
observation and report. We report a case from a 3 years and 7 months boy without pathological background with nonautoimmune hemolytic anemia, thrombocytopenia, acute renal failure and neurological compromise. The patient was
treated with plasmapheresis and hemofiltration but these treatments were not effective, the patient had progressive
neurological damage and finally died. The case was diagnosed like aHUS by its rapid outcome and the severe
compromise of the central nervous system (CNS), nevertheless, a post mortem evaluation to validate the diagnosis was
not possible.
Key words: renal insufficiency, thrombocytopenia, anemia, hemolytic, atypical hemolytic-uremic syndrome.
I. INTRODUCCIÓN
Las microangiopatías trombóticas son un grupo de
enfermedades caracterizadas por la presencia de
anemia hemolítica microangiopática (anemia con
esquistocitos, LDH elevada y haptoglobina disminuida),
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (Ariceta et
al., 2009; Loirat, 2011; Cavero and Praga, 2015; Parra
et al., 2015). En este grupo se incluyen enfermedades
como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT),
síndrome hemolítico urémico (SHU) y síndrome
hemolítico urémico atípico (SHUa), (Parra et al., 2015),
definidas por el European Pediatric Research Group for
HUS (Kavanagh & Goodship, 2011).
Las lesiones histológicas del SHU se caracterizan por
la aparición de microangiopatía trombótica sistémica
que afecta principalmente a los vasos intrarrenales.
La mayoría de los casos de SHU son causados por
infección entérica por Escherichia coli productora de
toxina Shiga u otros microorganismos productores de
verotoxina (Campistol et al., 2015) y es mucho más
frecuente en niños (Kavanagh and Goodship, 2011;
Vanelle et al., 2015).
90
La púrpura trombocitopénica trombótica, por su parte,
afecta típicamente el sistema nervioso central mientras
que el síndrome urémico hemolítico se manifiesta
principalmente en el riñón, lo cual no excluye que
pueda haber daño de otros órganos en esta enfermedad.
Es por esto que el diagnóstico diferencial entre ambas
microangiopatías resulta difícil (Vanelle, et al., 2015).
Debido a que ambas patologías presentan características
comunes entre sí, el SHU debe ser distinguido de la PTT
mediante la determinación de ADAMTS13 A desintegrin
and Metalloproteinase with a TromboSpondin type 1
motif, member 13) y debe hacerse diagnóstico diferencial
descartando otras microangiopatías secundarias (Cavero
and Praga, 2015).
Gran parte de los pacientes que son diagnosticados con
SHU recuperan la función renal después del episodio
patológico (Kavanagh and Goodship, 2011). Sin
embargo, en pocos casos, la aparición de esta triada se
relaciona con causas diferentes (Lorait and Fréeaux,
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
2011) que aunque menos frecuentes, son de peor
pronóstico debido a que estos pacientes desarrollan
falla renal fulminante (Kavanagh and Goodship, 2011).
Todos los casos de síndrome urémico hemolítico con
etiologías diferentes a las típicamente infecciosas
descritas al inicio, se conocen como formas atípicas
del síndrome hemolítico urémico (SHUa), (Ariceta
et al., 2009). Típicamente, el SHUa se produce como
consecuencia de una desregulación de la vía alterna
del sistema de complemento por causas genéticas o
adquiridas (Campistol et al., 2015). Entre estas, se han
estudiado causas primarias y secundarias (Kavanagh
and Goodship 2011; Loirat, 2011). Sin embargo, se
han encontrado un 30% de pacientes con SUHa que
no presentan anomalías en el complemento, que es la
principal causa primaria de esta patología, sugiriendo la
presencia de mecanismos fisiopatológicos que aún no se
conocen (Lorait and Fréeaux, 2011).
El pronóstico de los niños con síndrome urémico
hemolítico atípico es malo y por tratarse de una
patología poco común, la experiencia médica en su
manejo es escasa (Ariceta et al., 2009). Por esto, en
el diagnóstico del síndrome urémico hemolítico, se
hace necesario un adecuado trabajo interdisciplinario
que proporcione elementos para proveer un adecuado
tratamiento y reducir la mortalidad en los pacientes.
En este sentido, el laboratorio clínico juega un papel
importante en la orientación del diagnóstico de esta
patología. Uno de los hallazgos más relevantes es la
presencia de esquistocitos en el extendido de sangre
periférica, que aunque pueden observarse en algunas
patologías (Egan et al., 2004), aparecen siempre que los
pacientes se enfrenten a un proceso microangiopático
(Lesesve et al., 2001; 2012) y, debido a que pruebas de
laboratorio diferenciales como ADAMTS13 no son de
rutina, el diagnóstico de microangiopatía trombótica
(MAT) se sigue haciendo por la clínica y el hallazgo
de estas células en el frotis de sangre periférica (Egan
et al., 2004).
Es por esto que debe prestarse atención sobre este
importante parámetro ya que en estas patologías es
urgente el tratamiento, si no, el pronóstico suele ser
malo cuando no se presta soporte médico. No obstante,
la identificación de estas células difícil ya que en la
mayoría de los casos, los únicos parámetros del cuadro
hemático automatizado que pueden llegar a sugerir
la presencia de esquistocitos son el ADE (ancho de
distribución eritrocitaria) junto con el VCM, y si estos
no son interpretados correctamente por el personal de
laboratorio y por los clínicos, puede omitirse. Además,
debido a que los analizadores automatizados no realizan
diferenciación morfológica de eritrocitos, se requiere
del FSP para confirmar la poiquilocitosis. Al realizar
el examen del frotis se sangre periférica existe gran
variabilidad entre observadores (Zini et al., 2012) sobre
todo cuando los esquistocitos se presentan de manera
esporádica en el frotis de sangre periférica (Lesesve et
al., 2001).
En este trabajo se presenta un caso de un paciente
con síndrome urémico hemolítico de comportamiento
atípico fulminante, resaltando la relevancia del hallazgo
de esquistocitos en el frotis de sangre periférica en el
laboratorio clínico como elemento fundamental en el
direccionamiento del diagnóstico por parte del clínico
junto con la correcta interpretación de las demás pruebas
diagnósticas, para descartar patologías similares como
PTT y SHU típico.
II. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 3.7 años de edad
quién acudió al servicio de urgencias el por presentar
un cuadro de cuatro días de evolución consistente en
episodios eméticos repetidos asociados a deposiciones
diarreicas sin moco ni sangre con posterior aparición
de vómito y dolor abdominal. Se dio manejo en casa
con sales de hidratación oral, al no haber mejoría acudió
a una droguería donde se le suministró nitrazoxanida
100 mg cada 12 horas y se dio manejo antiemético
con metoclopramida, smecta y regeneradores de flora
bacteriana. Sin embargo, los síntomas persistieron y
un día antes de la consulta, presentó sangrado con la
deposición. Finalmente, la madre decidió consultar tras
un episodio de hematemesis franca.
Antecedentes: Paciente de sexo masculino, fruto de
primera gestación de madre de 21 años quien asistió a
controles prenatales completos. Parto a las 40 semanas
de gestación por cesárea. Fue hospitalizado a los 15
días de nacido por ictericia neonatal que se resolvió con
fototerapia. Por lo demás sin antecedentes patológicos,
farmacológicos ni alérgicos. La madre refirió al momento
de la consulta que el paciente había permanecido en casa
de la abuela quien vivía con 6 gatos la semana previa al
inicio del cuadro y negó noción de contagio.
Al momento del ingreso el paciente se encontraba con
deshidratación GII, taquicárdico, en regular estado
general, desorientado, con respuesta verbal incoherente
y con signos de mala perfusión por lo cual fue ingresado
al servicio de reanimación. Presentaba signos de
sangrado digestivo alto por lo cual se suspendió la vía
oral y se decidió introducir sonda naso-gástrica para
drenar.
91
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
III. RESULTADOS
Como hallazgos relevantes en los exámenes de laboratorio al ingreso se encontró: leucocitosis marcada, neutrofilia,
trombocitopenia, tiempos de coagulación prolongados, proteinuria, hematuria y signos de lesión pre-renal (Tabla 1).
Tabla 1. Datos paraclínicos del paciente.
EXAMEN
RESULTADO DIA 1
RESULTADO DIA 2
RESULTADO DIA 3
INTERVALOS DE
RFERENCIA
548+
366
Pruebas de coagulación
Fibrinógeno(mg/dl)
742 +
646 +
PT (s)
20.3+
18.40 +
23.3 ×
14.1
PTT (s)
30.7+
35.20 +
60.9 ×
30.4
5.5-15.5
Parámetros hematológicos
Leucocitos(x10 / µl)
53.14 +
35.77 +
37.53 +
Neutrófilos (%)
77 +
68 +
74 +
25-60
Linfocitos (%)
12 -
16 -
15 -
25-50
Monocitos (%)
9+
15 +
8+
1-6
Hb (g/dl)
17 + *
8.8 -
5.7 -
10.8-14.7
Hcto (%)
46.7 + *
25.3-
16.1-
31-43
VCM (fL)
72.7 -
72.4 -
72.5 -
81± 2
Esquistocitos
Negativo
+
+++
Negativo
Plaquetas (x10 / µl)
91 -
12 -
44 ×
217-497
BUN (mg/dl)
54.9 +
61.0 +
81.3 +
15-36
3
3
Pruebas de función renal
92
Creatinina (mg/dl)
0.95+
1.56 +
2.42 +
0.26-0.42
Depuración de creatinina
(ml/min)
9.97 -
3.38 -
ND 80-140
Ácido úrico (mg/dl)
9.9 +
9.8+
10.2+
1.8-5.5
Proteínas en orina (mg/dl)
150 +
150 +
150 +
Negativo
Eritrocitos en orina (/µl)
250 +
250 +
250 +
Negativo
ALT (U/L)
15.2
94.4+
<39
AST (U/L)
42.8+
67 +
135+
26-31
LDH (U/L)
1320+
ND
2850 +
120-300
Bilirrubina total (mg/dl)
ND
2.4 +
1.0
0.2-1.0
Bilirrubina directa (mg/dl)
ND
0.7 +
0.5
0-0.3
Bilirrubina indirecta
(mg/dl)
ND
1.7 +
0.5
Pruebas de función hepática
23
+: valor por encima del intervalo de referencia, -: valor
por debajo del intervalo de referencia. *Valor falsamente
elevado por deshidratación. × Valor post transfusión.
ND: dato no disponible
de la interacción con el medio ambiente sin control
del patrón respiratorio por lo cual fue trasladado a la
unidad de cuidados intensivos pediátrica para continuar
el manejo.
En las primeras horas de hospitalización, el paciente
presentó signos de deterioro neurológico con pérdida
Se realizó una ecografía abdominal que permitió el
diagnóstico de pancolitis por lo cual se inició tratamiento
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
antibiótico con piperacilina-tazobactam ante sospecha
de sepsis de origen intestinal. Tras 12 horas del ingreso,
el paciente comenzó a presentar descenso del recuento
de plaquetas y anemia (Tabla1).
En el segundo día de hospitalización, el paciente presentó
deterioro clínico progresivo con alteración del patrón
respiratorio con apneas cada vez más prolongadas,
movimientos anormales en las extremidades e
hipertensión por lo que se decidió intubación orotraqueal y ventilación mecánica bajo sedación y
analgesia como medidas de neuroprotección.
Los histogramas del cuadro hemático automatizado
analizados en conjunto (Figura 1), pusieron en
evidencia que además de presentar trombocitopenia
severa, el paciente podría estar atravesando por un
proceso hemolítico ya que la desviación del histograma
de plaquetas podría sugerir la presencia de fragmentos
eritrocitarios y/o plaquetas grandes. Por esto, se realizó
el examen del frotis de sangre periférica en donde
inicialmente se observó anisocitosis con microcitos
(Tabla 2), sin embargo, ese mismo día, unas horas más
tarde se observaron esquistocitos ocasionales en el frotis
de sangre periférica (Figura 2A), que acompañado con
la elevación de azoados y bilirrubina elevada a expensas
de la indirecta, signos claros de un proceso hemolítico.
Las pruebas de función renal indicaban lesión con
incremento del BUN y creatinina (Tabla 1).
Tabla 2. Reportes de Frotis de sangre periférica (FSP)
del mismo día en turnos diferentes.
FSP (Mañana)
FSP (Tarde)
Anisocitosis+
Microcitos+
Hipocromía + poiquilocitosis+ con esquistocitos +,
anisocitosis+ microciticos+ granulaciones toxicas ++
Figura 2. Diferencias
morfológicas entre esquistocitos
y fragmentos eritrocitarios.
A: esquistocitos en SHU,
B: fragmentos eritrocitarios
en talasemia, C: fragmentos
eritrocitarios en anemia
ferropénica.
El Doppler de vasos renales mostró nefromegalia y
hallazgos en relación con enfermedad parenquimatosa
renal difusa, aumento del índice de resistencia a nivel
del sistema arterial renal, aumento de la velocidad
picosistólica a nivel de la arteria renal derecha sin
alteración de la onda espectral como hallazgo aislado.
Estudio negativo para trombosis renal.
Tabla 3. Pruebas de laboratorio especiales realizadas al
paciente durante el período hospitalario.
PRUEBAS ESPECIALES
Examen
Resultado
Intervalos de
referencia
Hemocultivo
Negativo
Negativo
Procalcitonina
72.93 +
Hasta 0.2
PCR (mg/l)
96 +
<6
Coombs directo
Negativo
Negativo
T3 (ng/dl)
0.38-
0.8-2.0
T4 (ng/dl)
0.661-
0.93-1.7
TSH (µUI/ml)
1.21
0.7-5.97
Cortisol AM (µg/dl)
155.9 +
6.2-19.4
IgA (mg/dl)
26-
30-240
IgG (mg/dl)
136 -
610-1300
IgM (mg/dl)
30
20-108
C4 (mg/dl)
12.40
10-40
C3 (mg/dl)
40.80 -
90-180
ADAMTS13 (%)
72.7
≥66
+:valor por encima del rango de referencia.
-: valor por debajo del rango de referencia.
Al tercer día, el paciente presentó progresión a muy
malas condiciones generales con persistencia de la
falla ventilatoria, sin compromiso hidrodinámico.
Por el continuo incremento de azoados, se decidió
colocar catéter para terapia de reemplazo renal por
hemofiltración veno-venosa. Debido a la condición
crítica del paciente y ante la sospecha de PTT se realizó
plasmaféresis empírica. Además, por el marcado
descenso de la hemoglobina (5.7 mg/dl), se procedió
a transfundir glóbulos rojos. Se presentó además
compromiso hepático con elevación de transaminasas
(Tabla 1).
Se mantuvo deterioro en el estado neurológico del
paciente quien presentó ausencia de reflejos de tallo
incluyendo: ausencia de oculocefalogiros, ausencia de
respuesta corneal o de reflejo ciliar, ausencia de reflejo
93
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
nauseoso, atonía global, ausencia de reflejos musculotendinosos y dilatación pupilar espontánea no reactiva
por lo que se realizó un TAC de cráneo simple que
mostró lesión hipodensa de ganglios basales bilateral
y signos de edema cerebral leve con predominio en
lóbulos occipitales, datos compatibles con isquemia de
ganglios basales de origen microangiopático. Debido
a estos hallazgos, se decidió retirar sedoanalgesia para
poder evaluar de manera más precisa la función cerebral.
Dicha complicación neurológica, sugirió el desarrollo
de una PTT adquirida secundaria a proceso infeccioso
vs congénita, motivo por el cual se solicitó medición de
la actividad de ADAMTS13 (Tabla 3).
Al cuarto día de hospitalización, a pesar del alto soporte,
el paciente mostró evolución muy tórpida, se realizó test
de apnea que resultó positivo para muerte encefálica y
un Doppler transcraneal mostró ausencia de flujo en
carótidas. El paciente presentó hipotermia persistente,
hipotensión sostenida, bradicardia, desaturación, entró
en asistolia y finalmente falleció el 21 de Agosto, cuatro
días posteriores a su ingreso.
IV. DISCUSIÓN
Debido a las características que comparten el
SHU, SHUa y la TPP como anemia hemolítica y
trombocitopenia, con daño principalmente del SNC en
la PTT y renal en el SHU, resulta importante realizar
el diagnóstico diferencial ante la presencia de estas
manifestaciones clínicas. Es por esto que algunos
autores han clasificado estas dos enfermedades dentro
del término microangiopatía trombótica PTT/SHU
(Lorait and Fréeaux, 2011). Sobre todo por la posibilidad
de que se presente daño del SNC en SHU y daño renal
en PTT.
A pesar del parecido entre los síntomas de las tres
patologías, existen pruebas de laboratorio que
facilitan la identificación de cada una de ellas. La PTT
generalmente es causada por un déficit o disfunción de
la proteína ADAMTS13 que se encarga de la escisión
del factor de VonWillebrand (FvW). Esta deficiencia
puede evaluarse midiendo la actividad de la enzima en
plasma (Contreras et al., 2014).
Por su parte, el SHU es más común en niños y su
aparición está relacionada con las toxinas tipo Shiga
secretadas por microorganismos, las cuales generan una
disrupción en el epitelio gastrointestinal permitiendo
el paso de neutrófilos, monocitos y plaquetas que
transportan dichas toxinas hasta la microcirculación
renal, donde tienen un efecto proinflamatorio que
termina produciendo apoptosis y lesión renal (George
and Nester, 2014). En este sentido, la prueba más
94
idónea para su diagnóstico es la determinación en
materia fecal de la toxina Shiga tipo 1 Y 2 por PCR o
pruebas rápidas (Bitzan et al., 2004). Finalmente, en el
SHUa se produce injuria de la microvasculatura por una
activación descontrolada del sistema de complemento de
manera que se produce un incremento en la formación
del complejo de ataque a membrana. En este caso, la
actividad de ADAMTS13 es mayor o igual a 5% y la
prueba de toxina Shiga negativa (Cataland and Wu,
2014). Es posible evaluar mutaciones en las proteínas
del complemento como apoyo diagnóstico para el SHUa
(Córdoba et al, 2015).
El diagnóstico del SHU es urgente y a pesar de la
existencia de las pruebas mencionadas anteriormente,
por no tratarse de pruebas de rutina que puedan hacerse
para definir rápidamente un diagnóstico y dar tratamiento
(Egan et al., 2004), mientras se obtiene el resultado, el
primer hallazgo para sospechar de una microangiopatía
trombótica es la presencia de esquistocitos en el
frotis de sangre periférica (Lesesve et al., 2012). En
este sentido, como se observó en el caso expuesto, el
reporte de estas células es un parámetro ampliamente
discutido en los comités de estandarización ya que su
identificación varía mucho de un observador a otro
(Tabla 2), es por esto que el comité de estandarización
de hematología ha propuesto unos parámetros para a su
identificación (Zini et al., 2012). Resulta importante,
además de identificar estas células, correlacionar con las
demás manifestaciones clínicas ya que los esquistocitos
pueden verse en muchos otros procesos hemolíticos
(Zini et al., 2012).
El recuento automatizado de esquistocitos es la principal
herramienta para realizar un informe cuantitativo de estas
células (Lesesve et al., 2012). En la actualidad muchos
equipos que cuentan con dicho parámetro, sin embargo,
resulta importante correlacionar los histogramas con
la morfología observada en el FSP. Como se observa
en la figura 1, el histograma de plaquetas mostró
trombocitopenia y presencia de esquistocitos que
se muestran al final del histograma (Jaramillo and
Acevedo, 2013). El histograma de rojos por su parte,
presento la típica desviación a la izquierda dada por
la microcitosis y la presencia de esquistocitos. Estos
hallazgos fueron correlacionados con la observación
del FSP (Figura 2A). En estos casos, es importante
correlacionar los hallazgos con el volumen corpuscular
medio (Tabla 1) para hacer una interpretación correcta
de los histogramas.
Como se muestra en la figura 2, los esquistocitos
morfológicamente pueden confundirse con fragmentos
eritrocitarios que se presentan en patologías como
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
talasemias (Figura 2B) como consecuencia directa
de la síntesis desequilibrada de cadenas de globina
(Rodak, 2004) y en anemias ferropénicas (Figura 3B)
como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz (Rodak,
2004). Por eso, es importante aprender a diferenciarlos.
Como se muestra, los esquistocitos poseen un patrón
de hemoglobina uniforme lo que les da la un aspecto
reteñido, mientras que los fragmentos eritrocitarios
tanto de la talasemia como de la anemia ferropénica son
fragmentos con muy poca hemoglobina.
Por la clínica del paciente presentado en este caso,
se dio diagnóstico de SHUa, sin embargo, como se
explicará más adelante, el diagnóstico es muy difícil
de hacer cuando los síntomas no son tan específicos y
se sobrelapan como en el caso de este niño de manera
que resulta fundamental para el personal médico y del
laboratorio conocer cuáles son las pruebas diagnósticas
importantes y los hallazgos que pueden orientar el
diagnóstico, teniendo en cuenta que hay formas atípicas
que de no ser diagnosticadas y tratadas a tiempo, pueden
tener un desenlace fatal.
El SHU tiene mayor prevalencia en la población infantil.
Según Lorait and Frémeaux-Bacchi (2011), el 70% de
los niños presentan el primer episodio de la enfermedad
antes de los 2 años de edad y aproximadamente el 25%
de éstos, antes de los 6 meses. La edad del paciente
presentado en este caso, coincide con las medias de
edad presentadas en varios estudios en diferentes partes
del mundo situándose entre 3 y 4 años (Giménez et al.,
2008).
El paciente cumplía con varios de los requisitos que
propone la “Guía para la investigación y terapia
inicial para el síndrome urémico sin diarrea” para la
identificación de un SHU. Una de ellas era ser mayor
a 6 meses de edad y presentar diarrea sanguinolenta.
En cuyo caso, la guía sugiere evaluar la presencia de
ECEH y Shigella dysenteriae tipo 1 (Ariceta et al.,
2009). Sin embargo, la detección del microorganismo
o la toxina causante de la diarrea no fue posible en este
caso debido a que el paciente, por retiro de la vía oral
a su ingreso, no presentó deposiciones que pudieran ser
empleadas en la detección de los mismos. Además, el
uso de antibióticos ante el diagnóstico de pancolitis,
en caso de haber obtenido una muestra de materia
fecal, pudiese haber impedido que se recuperaran los
microorganismos en el cultivo, por lo que se hizo el
diagnóstico sin saber la etiología exacta, orientándose
más por las manifestaciones clínicas.
El SHU se diagnóstica típicamente cuando se
presentan los siguientes hallazgos: anemia hemolítica
con Hb menor a 10 g/dl, presencia de eritrocitos
fragmentados (esquistocitos) en el frotis de sangre
periférica, trombocitopenia (plaquetas <150.000/
mm3) y compromiso renal (creatinina sérica por
encima de los intervalos biológicos normales para la
edad), niveles altos de lactato deshidrogenasa (LDH)
y niveles indetectables de haptoglobina. Estos últimos
dos parámetros confirman un procesos de hemólisis
intravascular (Lorait and Frémeaux, 2011). Se puede
observar que el paciente presentado en este caso
cumplió con todos estos criterios aunque al momento
de su ingreso, solamente presentó trombocitopenia
y signos de falla renal aguda, con el tiempo se hizo
evidente la anemia (Tabla 1), llegando a un nivel
mínimo de 5.7 mg/dl antes de la transfusión de glóbulos
rojos. Estos hallazgos se relacionan con lo encontrado
por Giménez et al., (2008) en un estudio de 58 casos
de SHU en el cual se observó que todos los pacientes
presentaron anemia hemolítica e insuficiencia renal.
La anemia hemolítica se caracterizó por la presencia
de hemoglobina menor a 8 g/dl, negatividad del test de
Coombs y la presencia de esquistocitos en el frotis de
sangre periférica, parámetros observados en el paciente
que se describe en este trabajo. Dado que los síntomas
iniciales no eran específicos de alguna enfermedad
particular, cuando comenzaron a aparecer esquistocitos
en el frotis de sangre periférica, se realizó una prueba
de Coombs y como se observa en la tabla 3, se pudo
descartar que se tratara de una causa autoinmune, lo que
apoyó el diagnóstico de SHU ya que los pacientes que
cursan con este síndrome presentan un daño mecánico
de los eritrocitos que no está relacionado con causas
autoinmunes (Loirat, 2011).
No obstante, aunque los síntomas clásicos del SHU son
los ya mencionados, es importante tener en cuenta que
se han reportado casos donde el paciente cursa con un
microangiopatía trombótica de tipo SHU con recuentos
de plaquetas dentro de los rangos de referencia (Giménez
et al, 2008). Por eso, aunque el paciente mencionado en
este reporte presentó trombocitopenia antes que anemia
(Tabla 1) debe tenerse en cuenta en el diagnóstico de
esta patología, que no es posible descartar un síndrome
urémico en ausencia de trombocitopenia cuando haya
varios signos y síntomas sugestivos de SHU.
A pesar de que lo hasta aquí mencionado podría tratarse
de un síndrome hemolítico urémico típico, lo que desvió
la atención de los clínicos hacia otro diagnóstico fue la
aparición de síntomas neurológicos que es más común,
como se mencionó antes, en PTT o en SHUa.
Aunque el SHUa se conoció por mucho tiempo como
una patología en la cual no se presentaba diarrea (Ariceta
95
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
et al., 2009), ahora se sabe que un evento infeccioso
gastrointestinal previo, puede generar un SHUa en la
mitad de los casos. En un estudio realizado en Francia
por Sellier et al., (2007) se evidenció entre un 23 y un
28% de pacientes con SHUa que habían sufrido de
episodios diarreicos previos. También, existen reportes
en la literatura de casos de pacientes que cursaron con
diarrea por STEC y que fueron clasificados como SHUa
por su curso fulminante (Sellier et al., 2007; Lorait and
Frémeaux, 2011). Es por esto que la diarrea en este caso
no fue un motivo para descartar un SHUa.
El daño neurológico y su progresivo aumento fue el
factor que más llamó la atención en este caso ya que las
lesiones en el SNC son poco frecuentes en pacientes que
cursan con SHU presentándose convulsiones, coma,
hemorragia cerebral y hemiparesia. Sin embargo, en
pocos casos resulta en desenlace fatal, por lo general, este
daño deja secuelas pero no causa la muerte (Giménez et
al., 2008). Es por esto que a todos los niños con sospecha
de SHUa debe hacérseles un screening para deficiencias
en el metabolismo de la cobalamina (homocisteinuria
con aciduria metilmalonica) ya que se ha visto que
estos pacientes pueden presentar deterioro neurológico
debido a dichas deficiencias, por lo que el pronóstico
podría empeorar a largo plazo (Lorait and Fréeaux,
2011). Ante este importante hallazgo, decidió analizarse
la posibilidad de que se tratara también de una PTT de
manera que se evaluó la actividad de la ADAMTS13
(Tabla 3) pues se han reportado casos de pacientes con
deficiencia de esta enzima y que inicialmente presentan
una clínica compatible con SHU aunque esto es muy
raro y usualmente estos pacientes con esta deficiencia
tienen un fenotipo para PTT (Ariceta et al., 2009). Sin
embargo, el paciente no presentó esta deficiencia por
lo cual, apoyándose en los demás datos clínicos, se
descartó una PTT.
Debido a que el diagnóstico apuntaba más a un SHUa,
se midieron los niveles de C3 y C4 y como se aprecia
en la tabla 3, el nivel de C3 se encontró disminuido. Se
sabe desde 1970 que los pacientes con SHUa presentan
niveles bajos de C3 en plasma (Cameron and Vick,
1973) ya que se presenta la formación de depósitos
de C3 a nivel glomerular (Castellano et al., 2006);
sin embargo, es posible encontrar una disminución
de las proteínas del complemento C3 y C4 en SHU,
secundaria a la activación del complemento por toxinas
o microorganismos asociados con esta patología, la
activación del plasminógeno que puede activar C3 o
la activación de la vía alterna por el daño endotelial
(Castellano et al., 2006).
96
También, es posible encontrar pacientes con una
desregulación del complemento que presentan SHUa,
que no necesariamente tienen alterados los niveles
séricos de C3. Pero pese a esto, generalmente un nivel
bajo de C3 está relacionado con una desregulación del
complemento. Es por esto que medir los niveles de las
proteínas del complemento resulta útil en el diagnóstico
de SHU, aunque un resultado normal no excluye un
desorden del sistema de complemento (Ariceta et al.,
2009).
Como se observa, las pruebas realizadas a este paciente
no permitieron hacer un diagnóstico definitivo antes
de su muerte y hechos como que aunque la mayoría
de pacientes que cursan con PTT presenten deficiencia
de la enzima ADAMTS13 pero existan reportes en
la literatura que mencionan que entre un 10-25% de
estos pacientes tienen una actividad normal de esta
enzima y que un 30% de los pacientes que cursan con
SHUa puedan no tener deficiencia en las proteínas del
complemento (Fakhouri and Fremeaux 2007), hacen
que el diagnóstico se complique y que sea más difícil
proporcionar un tratamiento adecuado.
Generalmente, en pacientes como este que fallecen
sin un diagnóstico confirmado, resulta útil hacer
necropsia con el fin de comprobar la etiología. La lesión
histológica renal característica del SHU atípico es la
microangiopatía trombótica arteriolar mientras que en
el grupo de SHU típico, la lesión más frecuentes es la
micrcroangiopatía trombótica glomerular (Giménez et
al, 2008). Sin embargo, aunque esta herramienta es muy
útil sobre todo en el campo de la investigación, debe
contarse con el consentimiento de los padres quienes en
este caso no autorizaron el procedimiento.
V. CONCLUSIÓN
Las microangiopatías trombóticas (SHU/PTT) son
enfermedades que tienen una clínica muy parecida y
en algunos casos la sintomatología de las mismas se
sobrelapa impidiendo hacer un diagnóstico rápido.
El hallazgo de esquistocitos en sangre periférica es
una herramienta de apoyo diagnóstico que cuando se
interpreta de manera correcta junto con los parámetros
hematológicos automatizados y la clínica del paciente,
permiten orientar el diagnóstico hacia una MAT.
Por eso es importante que el personal de laboratorio
conozca plenamente las diferencias entre esquistocitos
y fragmentos eritrocitarios que puedan confundirse con
otras patologías.
Las complicaciones neurológicas son comunes en
PTT, sin embargo, cuando estas se presentan, se debe
Hallazgos morfolígicos en SHU
Nossa, et al.
Vol.2016 No. 47, Págs 90 - 97
descartar un SHU o SHUa, patologías en las cuales
este tipo de lesiones son de menor incidencia y pueden
resultar mortales.
Agradecimientos
Agradecemos a la gerencia científica del Hospital de la
Misericordia (HOMI), a los laboratorios de patología
y laboratorio clínico del HOMI y a la Pontificia
Universidad Javeriana por servir de escenarios de
investigación y proporcionar los medios necesarios para
que esta investigación se desarrollara.
Conflicto de intereses
Las autoras del trabajo declaran que no se presentó
ningún conflicto de interés durante el desarrollo del
mismo.
VI. REFERENCIAS
Ariceta G, Besbas N, Johnson S, Karpman D, Landau D, Licht C,
Loirat C, Pecoraro C, Taylor CM, Van de Kar N, VandeWalle J,
Zimmerhackl LB. (2009) Guideline for the investigation and
initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome.
Pediatric Nephrology 24(4):687-696.
Bitzan M, Bickford BB, Foster GH. (2004) Verotoxin (shiga toxin)
sensitizes renal epithelial cells to increased heme toxicity: Possible
implications for the hemolytic uremic syndrome. Journal of
American Society of Nephrology 15:2334–2343.
Cameron JS, Vick R. (1973) Letter: Plasma-C3 in haemolytic-uraemic
syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura. Lancet
2(7835):975.
Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa M, Grinyó
JM, Praga M, Torra Roser, Vilalta R, Rodriguez de Cordoba S.
(2015) Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico:
diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Revista
Nefrología 33(1):27-45.
Castellano I, Pereira LF, Gómez-Martino JR, Covarsí A. (2006)
Síndrome hemolítico urémico, descenso de C3 y ANCA positivos.
Nefrología 26(1):146-147.
Cataland SR, Wu HM. (2014) How I treat: the clinical differentiation
and initial treatment of adult patients with atypical hemolytic
uremic syndrome. Blood 123(16):2478-2484.
Cavero T, Praga M. (2015) Protocolo diagnóstico del síndrome
hemolítico-urémico. Medicine 11(82): 4935-4937.
Contreras E, de la Rubia J, del Río-Garma J, Díaz-Ricart M,
GarcíaGala JM, Lozano M. (2014) Guía diagnóstica y terapéutica
de las microangiopatías trombóticas del Grupo Español de Aféresis.
Medicina Clinica 144(7):e1-e13.
Córdoba JP, Contreras KM, Larrarte C, Espitaleta Z, González LE,
Ibarra M, Echeverri JE, Carrascal M, Valderrama LA, Prada
M. (2015) Síndrome hemolítico urémico atípico, revisión de
la literatura y documento de consenso. Enfoque diagnóstico y
tratamiento. Revista Colombiana de Nefrología 2 (1):19-40.
Egan JA, Hay SN, Brecher ME. (2004) Frecuency and significance of
schistocytes in TPP/HUS patients of the discontinuation of plasma
exchange therapy. Journal of Clinical Apheresis 19:165-167.
Fakhouri F, Fremeaux-Bacchi V. (2007) Does hemolytic uremic
syndrome differ from thrombotic thrombocytopenic purpura?
Nature Clinical Practice Nephrology 3:679-687.
George JN, Nester CM. (2014) Syndromes of Thrombotic
Microangiopathy. The New England Journal of Medicine
371(7):654–666.
Giménez-Llort A, Camacho-Díaz JA, Vila-Cots J, Vila Santandreu
A, Jordán-García Y, Palomeque-Rico A, Suñol-Capella M. (2008)
Síndrome hemolítico urémico: Revisión de 58 casos. Anales de
Pedriatría 69(4):297-303.
Jaramillo-Arbeláez PE, Acevedo-Toro PA. (2013) Interferencia de las
alteraciones morfológicas de los eritrocitos en el plaquetograma
en pacientes con anemia de volumen corpuscular medio bajo,
hospitalizados en la IPS de la Universidad de Antioquia sede
clínica Leon XIII. Universitas Médica 54(4):443-460.
Kavanagh D & Goodship T. (2011). Atypical Hemolytic Uremic
Syndrome, Genetic Basis and Clinical Manifestations. ASH
Education Book 2011: 15-20.
Lesesve JF, Salignac S, Lecompte T. (2001) Schizocytes: quelle
definition retenir et quelle methodologie utiliser pour les identifier
et les compter? Resultats d’une enquete aupres de 24 biologistes.
Annales de Biologie Clinique 59:49–52.
Lesesve JF, Asnafi V, Braun F, Zini G. (2012) Fragmented red
blood cells automated measurement is a useful parameter to
exclude schistocytes on the blood film. International Journal of
Laboratory Hematology 34(6):566-576.
Lorait C & Frémeaux-Bacchi V (2011) Atypical hemolytic uremic
syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 6: 60.
Parra-Velasco P, Buitrago N, González D. (2015) Púrpura
trombocitopénica trombótica: diagnóstico diferencial con el
síndrome hemolítico urémico. Presentación de un caso. Ciencia e
Investigación Médico Estudiantil Latinoamericana 20(1):1-5.
Rodak
B. (2004) Hematología: fundamentos y aplicaciones
clínicas. Segunda edición. Médica Panamericana. Buenos Aires,
Argentina, 884p.
Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacchi V, Macher MA, Niaudet
P, Guest G, Boudailliez B, Bouissou F, Deschenes G, Gie S,
Tsimaratos M, Fishbach M, Morin D, Nivet H, Alberti C, Loirat
C. (2007) Differential impact of complement mutations on clinical
characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. Journal of
American Society of Nephrology18:2392-2400.
Zini G, d’Onofrio G, Briggs C, Erber W, Jou JM, Lee SH,
McFaddenS, Vives-Corrons JL, Yutaka N & Lesesve JF. (2012)
ICSH recommendations for identification, diagnostic value,
and quantification od schistocytes. International Journal of
Laboratory Hematology 34(2):107-116.
RESUMEN. Las microangiopatías trombóticas (MAT) se caracterizan por anemia hemolítica no autoinmune,
trombocitopenia y daño orgánico (renal y del sistema nervioso). Las formas más conocidas son el síndrome urémico
hemolítico con su presentación típica (SHU) y atípica (SHUa); y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Todas
estas patologías tienen manifestaciones clínicas similares que en algunos casos pueden llegar a sobrelaparse, lo que
dificulta su diagnóstico. El principal hallazgo útil para orientar el diagnóstico, es la observación de esquistocitos en el
frotis de sangre periférica (FSP) que merece especial atención por la dificultad que hay en su reporte e identificación.
Se presenta el caso de un niño de 3 años 7 meses sin antecedentes patológicos de importancia quien presentó un cuadro
clínico consistente en anemia hemolítica no autoinmune, trombocitopenia, insuficiencia renal aguda y compromiso
neurológico. Ante el rápido deterioro, se realizó tratamiento con plasmaféresis y hemofiltración las cuales no tuvieron
un efecto positivo sobre la evolución del paciente quien progresó a daño neurológico severo y finalmente falleció.
El caso se diagnosticó como un presuntivo SHUa por el rápido desenlace fatal y el severo compromiso del sistema
nervioso central (SNC), sin embargo, no se logró hacer una evaluación post mortem que validara dicho diagnóstico.
Palabras clave: insuficiencia renal, trombocitopenia, anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urémico.
97