Arteritis de Takayasu. Presentación de un caso

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Arteritis de Takayasu. Presentación de un caso
Joaquín E. Montero1; Silvana Soli1; Natalia Egri1; Damián Carlson1,2; Roberto Parodi1,2; Simón Palatnik3; Alcides Greca1,2
1
Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario Argentina
1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario
3
Cátedra de Reumatología y Colagenopatías. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario
Rosario, Argentina
rlparodi@clinica-unr.org
2
Resumen
La arteritis de Takayasu es una vasculitis crónica de
etiología desconocida. El 80-90% de los casos
corresponden a mujeres. Afecta principalmente a la
aorta y sus ramas. La estenosis y/o dilatación arterial
determina una amplia variedad de manifestaciones
clínicas. Puede presentarse de manera asintomática o
ser catastrófica por afectación del sistema nervioso
central o cardiovascular. La resonancia magnética con
reconstrucción en 3 dimensiones y la cine-resonancia
tienen una gran sensibilidad para detectar el edema
mural de la pared vascular de la etapa temprana. Con
respecto al tratamiento, los glucocorticoides mejoran los
síntomas sistémicos y la anemia, disminuyen la
inflamación de la pared, pero no mejoran los síntomas
vasculares si ya se produjo fibrosis y obstrucción de la
pared. En relación al tratamiento de revascularización
las indicaciones precisas son hipertensión arterial
renovascular, claudicación severa de los miembros,
isquemia mesentérica, infarto agudo de miocardio o
accidente cerebrovascular. Presentamos el caso de una
mujer de 27 años con un cuadro de un mes de evolución
de dolor en brazo izquierdo acompañado de parestesias
y paresias homoloterales que aumentan con la actividad
y ceden con el reposo. Al examen físico presentaba
presión arterial 140/60mmHg en brazo derecho,
inaudible en brazo izquierdo, soplo carotídeo bilateral,
soplo sistólico 5/6 en focos aórtico y pulmonar. Pulsos
carotídeos, radial, femoral, tibial posterior y pedio
asimétricos, con disminución en hemicuerpo izquierdo.
La angioresonancia informa que ambas carótidas
primitivas muestran calibre muy fino, con aspecto
arrosariado, estenótico, especialmente en los dos
tercios inferiores. Cono de estenosis completo de
subclavia izquierda. A propósito de éste caso,
revisamos en la literatura las características clínicas,
imagenológicas y terapéuticas de la arteritis de
Takayasu.
Abstract
Takayasu's arteritis is a chronic vasculitis of unkown
origin. 80-90% of cases develop in women. The aorta
and its branches are mainly involved and stenosis or
arterial dilatation determine a wide variety of clinical
manifestations. The disease may be asymptomatic or
affect in a catastrophic way the central nervous system
or the cardiovascular system. Magnetic resonance
imaging, particularly with 3D reconstruction is very
sensitive for the early diagnosis of vessel wall edema.
Corticosteroid treatment may ameliorate systemic
symptoms and anemia, and diminishes inflammatory
vessel involvement but are not useful when fibrosis or
obstruction has already developed. Revascularization is
indicated in renovascular hypertension, severe limb
claudication, mesenteric ischemia, myocardial infarction
or stroke. Here we present a 27 year old female case of
one month lasting left arm pain, parestesia and paresia
which increase with activity and decrease during rest.
Blood pressure was 140/60 mmHg in the right arm and
undetectable in the left arm. Bilateral carotid murmurs as
well as systolic aortic and pulmonary murmurs were
present. Arterial pulses in carotids, radial, posterior tibial
and pedal arteries were diminished in the left side. Angio
MRI detected very thin carotid arteries with segmental
stenosis and total stenosis of the left subclavian artery.
A review of the literature as regards diagnosis and
therapy of Takayasu's arteritis was performed.
Key words: Takayasu's arteritis, parestesia, asymetric
pulses.
Palabras claves: Arteritis de Takayasu, parestesias,
asimetría de pulsos
Caso clínico
Mujer de 27 años que consultó por un cuadro de un mes
de evolución de dolor en brazo izquierdo acompañado
de parestesias y paresias homoloterales que
aumentaban con la actividad y cedían con el reposo.
Antecedentes:
12 años antes: Fiebre Reumática tratada con penicilina
benzatínica durante 7 años
4 años antes: Embarazo ectópico en trompa de Falopio
con ooforectomía izquierda
3 años antes: Episodio de dolor lumbar de comienzo
súbito durante una actividad física tratado con
corticoides que abandonó por cuenta propia
2 años antes: Diagnóstico de anemia, tratada con
hierro intramuscular durante un año
1 año antes: Disminución de la agudeza visual y
fotofobia durante la actividad física que persiste hasta la
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Arteritis de Takayasu. Presentación de un caso
actualidad. Episodio de taquicardia y disnea de
comienzo súbito que requirió internación en Unidad de
Terapia Intensiva. Se diagnosticó taquicardia sinusal y
comenzó tratamiento con atenolol
8 meses antes: Cefalea de inicio súbito, intensa,
holocraneana acompañada de hipertensión arterial por
lo cual fue internada para estudio. Desde entonces está
en tratamiento con enalapril
Hábitos:
>
Alcohol: ocasional
>
Tabaco: niega
>
Alergia: al yodo (episodio de prurito y exantema
durante la administración de contraste iodado)
Medicación habitual:
Atenolol 50mg/día, enalapril 10mg/día, alprazolam
0.5mg/día, omeprazol 20mg/día, prednisona 10 mg/día
Examen Físico:
Signos vitales: PA 140/60 mmHg en brazo derecho,
inaudible en brazo izquierdo; FC 96 lpm; FR 18 cpm;
Tº 36.1º C
Cabeza y Cuello: pulsos carotídeos asimétricos con
disminución franca del lado izquierdo, frémito carotídeo
derecho, soplo carotídeo bilateral
Cardiovascular: soplo sistólico 5/6 en focos aórtico y
pulmonar que irradia a cuello y aumenta con la
inspiración.
Pulsos radial, femoral, tibial posterior y pedio
asimétricos, con disminución en hemicuerpo izquierdo
Abdomen: hígado palpable a 1cm del reborde costal
Miembros: disminución de la fuerza en hemicuerpo
izquierdo. Tono, trofismo, temperatura conservada
Laboratorio:
Hematocrito 36%, Hemoglobina 12 g/dL, Glóbulos
blancos 9300/mm3, Plaquetas 284000/mm3, Glicemia
112 mg/dL, Urea 37 mg/dL, Creatinina 0.6 mg/dL, Na
134 mEq/L, K 3.3 mEq/L, plasma no ictérico, ASAT 17
UI/L, ALAT 37 UI/L, Proteínas totales 8.8 g/dL, Albúmina
4.7 g/dL, Tiempo de protrombina 13.3 segundos, KPTT
33 segundos, Velocidad de eritrosedimentación 70
mm/1º hora.
Orina completa: pH 6, leucocitos abundantes, hematíes
aislados, piocitos aislados.
Radiografía de tórax:
Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones en el
parénquima pulmonar
Ecografía abdominal:
Hígado: forma, contornos conservados. Parénquima
homogéneo sin imagen de lesión.
Bazo: no se observa esplenomegalia.
Riñones: excursionan con la respiración, tamaño y
194
situación habitual, buena relación cortico-medular.
Aorta: de calibre y trayecto conservado, diámetro 15
mm.
Ecocardiograma:
>
Ventrículo izquierdo de tamaño normal
>
Leve hipertrofia miocárdica concéntrica
>
Fracción de eyección 65%
>
Función diastólica conservada
Ecodoppler arterial de vasos de cuello:
Severa proliferación fibrosa medio intimal de vasos de
cuello extracraneales bilaterales. Se observa flujo
turbulento aumentado de velocidad en todos los vasos
evaluados. Flujo retrógrado permanente de arteria
vertebral izquierda. Oclusión de arteria subclavia
izquierda. Se observa flujo monofásico de baja
velocidad a partir de arteria axilar izquierda que llega por
circulación colateral (Figuras 1, 2 y 3).
Fondo de ojo: sin alteraciones
Laboratorio inmunológico:
>
FR, FAN, anti ADN, ANCA, Ac. Antimitocondriales:
negativos
>
Complementemia y proteinograma por electroforesis: normales
Determinaciones hormonales: Tirotrofina (TSH):
2,92uUI/L
Eco doppler de vasos renales: Índice de resistencia y
velocidades de picos sistólicos dentro de los valores
normales.
Angioresonancia de vasos intracraneles y cuello
con contraste:
Cayado de la aorta de buen lleno sanguíneo, calibre
conservado y aspecto regular de sus paredes. El tronco
braquiocefálico derecho nace con calibre correcto y se
va afinando paulatinamente hasta una franca estenosis
ya en la arteria subclavia, luego de la emergencia de la
carótida primitiva. El resto del trayecto de la arteria
subclavia muestra suboclusiones múltiples. Ambas
carótidas primitivas tienen calibre muy fino, con aspecto
arrosariado, estenótico, especialmente en los dos
tercios inferiores. La carótida primitiva izquierda nace
también del tronco braquiocefálico derecho y no del arco
aórtico. Cono de estenosis completo de subclavia
izquierda, sin poderse observar el nacimiento de la
arteria vertebral izquierda; de ésta última se observan
trazas de lleno vascular quizá retrógrado. Los vasos
arteriales intracraneales no muestran alteraciones
significativas. A nivel de las arterias renales se observa
obstrucción severa bilateral y presencia de vasos
colaterales (Figuras 4, 5, 6 y 7)
Evolución:
Se realizaron 3 pulsos de 1g/día de metilprednisolona
endovenosa.
Posteriormente inició tratamiento con prednisona 20 mg
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cada12 horas y metotrexate 15 mg/semana, ambos por
vía oral.
Presentó mejoría de la sintomatología y disminución de
la asimetría en pulsos periféricos.
por millón de habitantes.
Afecta predominantemente a mujeres entre 10 y 30
años. Compromete a la aorta y sus ramas. La estenosis
y/o dilatación arterial determina una amplia variedad de
manifestaciones clínicas.
Discusión
Ante la presencia de un cuadro clínico con
manifestaciones sistémicas, anemia, velocidad de
eritrosedimentación (VES) elevada y alteración de la
aorta y sus ramas, debe pensarse en aortitis y dentro de
éstas, en las arteritis de células gigantes (arteritis de
Takayasu). Menos frecuentemente puede deberse a
sífilis, enfermedad de Behcét, espondilitis anquilosante,
aneurismas micóticos (estafilococo y salmonella los
más comunes) o ser idiopáticas. También la infección
por micobacterias y la artritis reumatoidea pueden
originarlas. Las enfermedades del colágeno cómo
Marfan y Ehlers Danlos pueden presentar lesiones
similares a las de nuestra paciente. (1,2,3)
Los criterios diagnósticos establecidos por el American
College of Rheumatology en 1990 continúan vigentes.
(4,5) Entre estos se incluyen la edad mayor de 40 años,
claudicación en las extremidades, disminución de los
pulsos braquiales, diferencia de presión entre ambos
miembros mayor de 10 mmHg, la presencia de soplos
en las subclavias y aorta y la arteriografía (actualmente
discutido su rol) anormal. Tres de estos criterios tienen
una sensibilidad del 90.5% y una especificidad del
97.8% para el diagnóstico de arteritis de Takayasu. (6)
Nuestra paciente reunía criterios suficientes para el
diagnóstico.
La arteritis de Takayasu es una vasculitis crónica de
etiología desconocida. Se ha vinculado con la fiebre
reumática (antecedente que presenta nuestra
paciente), infecciones estreptocóccicas, artritis
reumatoidea y otras colagenopatías.
Histológicamente se observa infiltración de la capa
media por células gigantes y granulomas, hiperplasia de
la íntima y posteriormente se produce destrucción de las
láminas elásticas lo cual condiciona debilidad de la
pared con formación de aneurismas.
La incidencia varía en distintas partes del mundo,
siendo en Japón de 150 nuevos casos al año mientras
que en Europa y Estados Unidos es de 3 casos nuevos
Con respecto a la fisiopatología, es fundamental el rol de
las células dendríticas, presentadoras de antígenos.
Estas se activarían en respuesta a un antígeno aún no
Figura 1
Figura 4
Figura 2
Figura 5
Figura 3
Figura 6
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Figura 7
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Arteritis de Takayasu. Presentación de un caso
identificado. (8) Producirían interleuquinas, citoquinas y
expresarían receptores que permiten la interacción con
los linfocitos T. Estos últimos producen interferón
gamma el cual activaría a los macrófagos, estimularía la
formación de células gigantes y la producción de
metaloproteinasas, reactantes intermedios de oxígeno
y factor de crecimiento endotelial. Toda esta respuesta
determina el aumento del número de los vasa vasorum
de la pared arterial y desde allí, salida de las células
inflamatorias. La destrucción de las láminas elásticas de
la pared llevan a debilitarla y posteriormente a la
formación de aneurismas. Además se produce
hiperplasia de la íntima a expensas de células
mioepiteliales con la posterior obstrucción de la luz
vascular.
Clínicamente puede presentarse de manera asintomática o ser catastrófica por afectación del sistema
nervioso central (SNC) o cardiovascular. Los síntomas
generales como astenia, fiebre, pérdida de peso,
sudores nocturnos, artralgias y mialgias son característicos de la fase pre-oclusiva. A medida que avanza la
inflamación y progresa la obstrucción, aparecen los
síntomas característicos de la enfermedad, siempre
condicionados por el desarrollo de la circulación
colateral.
La frialdad, la sensación de ardor y la claudicación
intermitente de los miembros superiores son
características de la afectación de la arteria subclavia.
Las ulceraciones isquémicas y la gangrena no son
frecuentes debido al desarrollo de circulación colateral.
Vértigo, síncope, ortostatismo y cefaleas son los
síntomas más frecuentes de la afectación de las arterias
carótidas y vertebrales. Menos frecuentes son la
disminución de la agudeza visual, el accidente
cerebrovascular y la demencia de tipo vascular. El dolor
torácico, la disnea y la hemoptisis indicarían la
afectación de la arteria pulmonar. Dolor abdominal y
hemorragia digestiva pueden ser manifestaciones de
afección de la arteria mesentérica. Por último, angina de
pecho e infarto de miocardio puede presentarse por
compromiso de las arterias coronarias.
Al examen físico la presencia de soplos en cuello, tórax
y abdomen, la asimetría de los pulsos y la diferencia de
la presión arterial entre ambos miembros son los
hallazgos más característicos. La hipertensión arterial
se presenta en un 30 a 50% de los pacientes y estaría
indicando afectación de la arteria renal.
En el laboratorio, no hay cambios específicos. Puede
haber anemia y elevación de la VES y proteína C
reactiva (PCR). De manera característica, el laboratorio
inmunológico es normal.
La biopsia de la pared vascular no está indicada por la
localización de las lesiones.
Dentro de los estudios por imágenes, la radiografía de
tórax podría mostrar ensanchamiento mediastinal.
196
La ecografía de los vasos del cuello, torácicos y
abdominales permiten observar engrosamiento de la
pared (signo de Macaroni). (9) La ecografía doppler y de
alta resolución aumentarían la sensibilidad para
detectar estas lesiones (fase temprana, preoclusiva).
La angiografía, hasta hace unos años, de utilidad
indiscutida para el diagnóstico de esta enfermedad,
permite localizar las lesiones, evaluar el compromiso de
las arterias pulmonar y coronarias (10) y realizar
intervenciones terapéuticas, pero evalúa sólo la luz
vascular y no el resto de la pared, por lo cual no
permitiría un diagnóstico temprano. También puede
asociarse a complicaciones por el procedimiento y por el
uso de contraste.
La resonancia magnética (RM) con reconstrucción en 3
dimensiones y la cinerresonancia tienen una gran
sensibilidad para detectar el edema mural de la pared
vascular en etapa temprana. (11) El gadolinio rara vez
causa anafilaxia y es menos nefrotóxico. El método
tiene pobre resolución para los vasos pequeños y puede
sobreestimar el grado de estenosis. Es útil tanto para el
diagnóstico como en el seguimiento.
Otros métodos utilizados son la tomografía computada
(TC) convencional con scanning angiográfico, la TC
multicorte y la tomografía con emisión de positrones con
18-fluorodesoxiglucosa. (12) Este metabolito es
captado por las zonas donde hay inflamación.
Resultados preliminares sugieren que puede ser más
sensible que la RM en la detección de inflamación
arterial segmentaria. Útil para diagnóstico y seguimiento
de estos pacientes.
Con respecto al tratamiento, los glucocorticoides
mejoran los síntomas sistémicos y la anemia así como
también disminuyen la inflamación de la pared pero no
mejoran los síntomas vasculares si ya se produjo
fibrosis y obstrucción. La dosis recomendada es de 40 a
60 mg de prednisona por día o dosis equivalente (en
dosis única o dividida). El seguimiento puede realizarse
con la VES y RM. Cuando no hay signos de mejoría
pueden combinarse con metotrexate, azatioprina y
ciclofosfamida. Otros agentes que se han utilizado con
escasa experiencia son mofetil micofenolato,
etanercept e infliximab. (13)
En relación al tratamiento de revascularización puede
realizarse en forma percutánea (14) o quirúrgica.(15)
Existen indicaciones precisas de revascularización
tales como:
>
Hipertensión arterial renovascular
>
Claudicación severa de los miembros
>
Isquemia mesentérica
>
Infarto agudo de miocardio
>
Accidente cerebrovascular
Las complicaciones más importantes son la reestenosis, presente en el 31.7% de los casos y los
aneurismas de la unión vascular y la prótesis. El 90% de
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las re-estenosis se producen en el primer año. La
realización del procedimiento fuera de la etapa de
inflamación activa y el uso de inmunosupresores
disminuyen los riesgos de estas complicaciones. (16)
El control de otros factores de riesgo cardiovascular es
fundamental, como también el tratamiento de la
hipertensión arterial, de la dislipemia y el abandono del
hábito tabáquico.
El ácido acetilsalicílico está recomendado en estos
pacientes no sólo por su efecto antiagregante sino
también porque algunos trabajos sugieren que
disminuiría la producción de interferón gamma. Las
estatinas estarían recomendadas aún en pacientes sin
dislipemia por sus efectos pleiotrópicos.
Dos aspectos son característicos de esta enfermedad
son la coexistencia de lesiones vasculares difusas
separadas por segmentos arteriales sanos y la
yuxtaposición de imágenes de estenosis y de ectasia.
La evolución es impredecible, pero es habitual la
progresión lenta en un período de meses o años. La
morbilidad y mortalidad dependen de la presencia de
complicaciones severas, las cuales incluyen la
retinopatía, la hipertensión arterial secundaria, la
regurgitación aórtica y aneurismas aórticos o de otras
arterias. La insuficiencia cardíaca y los accidentes
cerebrovasculares son causas frecuentes de muerte.
Sin embargo, la combinación de esteroides, agentes
citotóxicos y la cirugía si ha sido necesaria, lleva a una
mayor supervivencia en la mayoría de los pacientes.
Conclusión
El diagnóstico temprano (en la fase pre-oclusiva) de la
arteritis de Takayasu requiere una alta sospecha clínica,
ya que los síntomas son inespecíficos cómo fiebre,
astenia y pérdida de peso; los cambios vasculares
pueden no ser lo suficientemente prominentes cómo
para causar isquemia, determinante ésta última de la
presencia de múltiples síntomas y signos.
La detección de soplos y disminución de los pulsos en
una mujer joven reduce los diagnósticos diferenciales.
La elevación de la VES y PCR, proporcionan apoyo
adicional de la existencia de un proceso inflamatorio.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se basa en los
hallazgos clínicos e imágenes del árbol arterial por RM,
TC o arteriografía, demostrando estenosis, ectasias y
engrosamiento parietal de las arterias.
La RM tiene un rol fundamental en el diagnóstico
temprano de la enfermedad y además es útil para el
seguimiento de la misma, el cuál debería realizarse en
forma anual con este método.
La arteriografía se prefiere fundamentalmente en
aquellos casos en que está en peligro la vida del
paciente, ya que permite realizar revascularización
inmediata.
Bibliografía:
9 S. Meini, MD; V. De Franco, MD; A. Auteri, MD; D. Pieragalli, MD.
Takayasu's Arteritis: The “Macaroni Sign”. Circulation 2006; 114; 544.
1 Tavora F, Burke A. Review of isolated ascending aortitis: differential
diagnosis, including syphilitic, Takayasu's and giant cell aortitis.
Pathology. 2006;38(4):302-8.
10 Marcio V. Nastri, MD, Luciana P. S. Baptista, MD, et all. Gadoliniumenhanced Three-dimensional MR Angiography of Takayasu's Arteritis .
RadioGraphics 2004; 24:773-786.
2 Fiessinger JN, Paul JF. Inflammatory and infectious aortitis. Rev
Prat. 2002; 52(10):1094-9.
11 Eijun Sueyoshi, Ichiro Sakamoto and Masataka Uetani. MRI of
Takayasu's Arteritis: Typical Appearances and Complications. AJR
2005; 184:1945-1950.
3 Vayssairat M, Mathieu JF, Housset E. Inflammatory lesions of the
aorta and its branches, Introduction and etiological aspects (excluding
Takayasu's disease) (author's transl). J Mal Vasc. 1982; 7(1):3-6.
4 S L Johnston, Takayasu arteritis: a review. Journal of Clinical
Pathology. 2002; 55:481-486.
5 Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J et al. Takayasu arteritis. Ann
Intern Med 1994;120:919–29
6 Ishikawa K. Long-term outcome for 120 japanese patient with
Takayasu´s disease, clinical and statistical analyses of related
prognostic factor. Circulation 1994; 90: 1855-1860.
7 Slobodin G, Naschitz JE, Zuckerman E, Zisman D, Rozenbaum M,
Boulman N, Rosner I. Aortic involvement in rheumatic diseases. Clin Exp
Rheumatol. 2006; 24(2 Suppl 41):S41-7.
8 Weyand C M. Medium and large vessel vasculitis. N England J Med
2003; 349: 160-9.
12 J. Andrews and J. C. Mason. Takayasu's arteritis recent advances in
imaging offer promise. Rheumatology 2007; 46(1):6-15.
13 Shinjo SK, Pereira RM, Tizziani VA, Radu AS, Levy-Neto M.
Mycophenolate mofetil reduces disease activity and steroid dosage in
Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol. 2007; 26(11):1871-5.
14 Srinivasa A. Rao, K. Ravi Mandalarn, Vedula R. Rao, Arun K. Gupta.
Takayasu's Arteritis: Initial and Long-term Follow-up in 16 Patients after
Percutaneous Transluminal Angioplasty of the Descending Thoracic and
Abdominal Aorta. Radiology 1993; 189:173-179.
15 Miyata T. Long-term survival after surgical treatment of patient with
Takayasu's arteritis. Circulation 2003; 108: 1474-1480.
16 M. C. Park, S. W. Lee, Y. B. Park, S. K. Lee, et all. Post-interventional
immunosuppressive treatment and vascular restenosis in Takayasu's
arteritis. Rheumatology 2006; 45(5):600-605.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
197