FORMA DE CONSENTIMIENTO HIPAA Nombre de Paciente: ____________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Fecha: ______________________ HIPAA- Notificación Practicas de Privacidad HIPAA es una ley federal prove un estándar para la protección de su información de salud. El propósito de la Notificación Practicas de Privacidad es para explicar como Vine Dental, Sun Park DDS PC pueda usar or reveler su información de cuidado de salud. La Notificación tambien explica sus derechos que son garantizados bajo regulación HIPAA. Aunque, Vine Dental, Sun Park DDS PC siempre toma gran cuidado para protejer la integridad de su información cuidado de salud, ahora necesario por la regulación HIPAA distribuir esta Notificación a ud. y obtener reconocimiento que ud. a recibido esta Notificación. Con su firma ud. indica que a recibio Notificación Practicas de Privacidad. Yo, e recibido una copia de Vine Dental, Sun Park DDS PC Notificación de Practicas de Privacidad. ________ Iniciales de Paciente/Guardian Permiso para compartir información medica Mi información medica puede ser obtenida e intercanbiada por: ______________________________________________________________ Nombre/ Relación ________ Iniciales de Paciente/Guardian Permiso para facturar a su Seguro Dental Asignacion de Sueguro: Yo autorizo lanzamiento de cualquier informacion necesaria y tambien autorizo que mi seguro page directamente a esta oficina de acuerdo lo que cubre mi poliza. Todos los servicios profesionales hechos son cobrados a el paciente. El paciente es responsable por los cargos, a pesar de la cobertura bajo la poliza. Yo entiendo que mi firma autoriza lanzamiento de la information de el asegurado or agencia dado a Vine Dental, Sun Park DDS PC para participacion en el plan de seguro de salud. ________ Iniciales of Paciente/Guardian La autorización para hacer contacto con el paciente por ______ Telefono _____ Correo Electronico ______ Texto _____ Mensaje detallado ____Correo de voz pidiendo devolver la llamada Terminos y Condiciones Yo entiendo que la cuota estimada por este procedimiento dental puede ser extendida por un period de 90 dias de la fecha de examen del paciente. Tambien entiendo que para poder recolectar mi deuda, mi historial de credito puede ser revisado por medio de me numero de seguro social o otra informacion que yo previsto. ________ Iniciales of Paciente/Guardian Hay una pago de $25 por citas no canceladas con 24 horas de anticipacion. Firma de Paciente/Guardian Fecha VINE DENTAL, SUN PARK DDS PC