Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) Carmen del Villar Alarcón HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU Residente de Hematología Caso clínico: z Varón, 48 años, natural de Perú, vive en España desde hace 10años. Odontólogo. z Antecedentes patológicos – – – z Antecedentes quirúrgicos – z Rinitis alérgica Dermatitis atópica sin tratamiento Dislipemia de diagnóstico reciente, sin tratamiento. Apendicectomía en la juventud. Tratamiento habitual – Corticoides (spray nasal). Enfermedad actual: Derivado del Hospital General de Cataluña. z Tiempo de enfermedad: 1 semana z Signos y síntomas: Astenia progresiva ( que no limita el trabajo) Æ día previo al ingreso MEG, astenia y coluria sin síndrome miccional. z Exploración física inicial: Afebril, ictericia, petequias en hombro derecho y aparición rápida de equímosis en zona de punción. Examen neurológico anodino. ANALÍTICA HOSPITAL GRAL DE CATALUÑA z Hb 15.6g/dL Plaquetas 8x109/L, Leucocitos 6 .7x109/L con fórmula normal. z Coagulación: INR 1.07RATIO z Bilirrubina 5.31 mg/dl Bilirrubina directa 0.30mg/dL AST 64U/L ALT39U/L GGT 28U/L LDH 3023U/L CK 672U/L CK-MB 6 U/L z Función renal: Urea normal y Creatinina 1.2 mg/dl TP 16” TTPA 30.7 Fibrinógeno 3.46g/L PRUEBAS DE LABORATORIO z Sedimento de orina: – – – z Nitritos: positivo Se observan 50-100 hematíes por campo (x40) Se observan de 5-10 leucocitos por campo Frotis Sangre Periférica: – – – No se observan alteraciones morfológicas. No se ven células inmaduras. Se observan en algunos campos hasta 4 esquistocitos. SOSPECHA z z z z z Plaquetopenia Aumento de LDH Aumento de bilirrubina a predominio indirecto Coluria Frotis sp: esquistocitos Probable Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) URGENCIAS HSCSP 06.07.11 z Buen estado general. z Refiere: Cansancio, micciones más claras. Presenta además náuseas, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. z Examen físico: Ictericia, equímosis ya descritas, SIN síntomas neurológicos z Eco abdominal: Esteatosis hepática. ECG normal. LABORATORIO z Analítica 06.07.11: LDH: 1873U/L U 7.2mmol/L Cr 79µmol/L Bil:107µmol/L AST: 100U/L ALT: 49U/L FA: 54U/L HB: 145g/L Plaq 10.0x10e9/L Leucocitos 7.30x10e9/L * 0.8% de esquistocitos Coagulación normal. GGT: 42U/L z Analítica 07.07.11: LDH: 2137U/L U 9.2mmol/L Cr 103µmol/L Bil:107µmol/L AST:115U/L ALT: 51U/L FA: 50U/L GGT: 40U/L HB: 139g/L Plaq 9.0x10E9/L Leucocitos 7.11x10e9/L *Coombs directo negativo z HEMOSTASIA 6.7.12: ADAMTS-13 : pdte – INHIBIDOR ADAMTS-13: pdte … Ante la sospecha de purpura trombótica trombocitopénica (PTT)… • Se inició: * Infusión de PFC y corticoides (MTP 1mg/kg/día) Æ al día siguiente: Recambio plasmático diario. Unos días después del inicio del tratamiento: • • ADAMTS 13: 0% Inhibidor ADAMTS 13: positivo Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA z 1925 :Descrita por primera vez por Moschowitz : trombos hialinos en varios órganos. PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA z z 1947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.” 1966. Amorosi and Ultmann: 271 casos publicados, PENTADA CLÁSICA (88-98%): – – – – – Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Signos y síntomas neurológicos Alteración de la función renal Fiebre MORTALIDAD 90% PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA z 1976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con exanguinotransfusión z 1977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de PFC para el tratamiento z 1970-1980. La infusión de plasma y la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas adquiridas idiopáticas de PTT PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA z 1982. Moake: Presencia de multímeros de gran peso molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrente. z 1991. Rock; Bell: Superioridad de los recambios plasmáticos sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con PTT z 2001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS” EPIDEMIOLOGíA z Incidencia de PTT idiopática: 4 casos/millón de habitantes año J Thromb Haemost 2005; 3: 1432–6. z z z Sospecha PTT-SHU — 11 casos/millón x año Idiopática PTT-SHU — 4.5 casos/millón x año Déficit severo ADAMTS-13 — 1.7 casos/millón x año 1996 and 2004 from the Oklahoma TTP-HUS reg. z z Más frecuente en mujeres (3:2) Factores de riesgo: raza negra y obesidad PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA Tipos •IDIOPÁTICA Congénita: Síndrome de Upshaw – Schulman. Recaídas cada 3-4 semanas. Niveles de ADAMTS 13 < 5-50% Adquirida: Adultos 45-75% episodio único Recaídas múltiples en el 25-55%. Niveles ADAMTS 13 reducidos sólo durante el episodio agudo. PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA Tipos z Secundaria – – Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. Coli 0157:H7, Shigella), VIH Otras causas z z z Fármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, FK506) Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites normales; mala respuesta al tratamiento con plasma FISIOPATOLOGÍA Moake JL. N Engl J Med 2002;347:589-600. CUADRO CLÍNICO - PENTADA CLÁSICA PRUEBAS DE LABORATORIO ANATOMIA PATOLOGICA Tissue Specimens Obtained at Autopsy from a Patient with Abnormalities Characteristic of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935. TRATAMIENTO Sin tratamiento: mortalidad en el 90% de los casos (Infarto agudo de miocardio - IAM) Tratamiento de 1ª línea: Recambios plasmáticos z Empezar infusión PFC Æ 15 mL/Kg de peso cada 12 horas hasta que se sea posible iniciar los RP. TRATAMIENTO z Recambio plasmático - Remisión en el 80-90% de los casos - Diariamente hasta alcanzar respuesta (>150x109/L plaquetas x2 días, disminución LDH y normalización de la clínica) - Volumen de recambio: 1,5xvolemia plasma z Glucocorticoides (1-2mg/kg/día) TRATAMIENTO …En recaída (25-55% de casos): – – – – – Esplenectomía Vincristina Farmacos antiplaquetares Rituximab Fármacos recombinantes Julio der Rio, VI Curso de Formación Continuada en Trombosis y Hemostasia, noviembre 2011 En nuestro paciente… sospecha PTT: z z z Trombopenia + Frotis de SP con esquistocitos LDH, Bilirrubina. Hematuria Æ Recambios plasmáticos … Inició infusión de PFC Confirmamos Dx: ADAMTS 13 : 0% Inhibidor de ADAMTS 13: positivo Æ 22 sesiones en total Æ Glucocorticoides zHowever, results of these tests should not influence the initial treatment decision to initiate plasma exchange. Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO SESION 6 SESION 22 Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO ALGORITMO FINAL PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA Gracias…