Hay tres tipos de cáncer de ovario (Ca de ovario): ⇒ Epiteliales

 Hay tres tipos de cáncer de ovario (Ca de ovario): ⇒ Epiteliales (representan el 90%): vienen de la capa más externa del ovario. Cuando hablamos de Ca de ovario no solo hablamos del tumor que se localiza a ese nivel, sino también hablamos del primario de peritoneo se considera y se comporta como un Ca de ovario y el Tumor de trompas de Falopio también se trata como si fuera un Ca de ovario. O sea el primario de peritoneo, el de trompas y el epitelial de ovario SE TRATAN IGUAL. ⇒ Tumor de ovario de células germinales, como el que aparece en testículos, y se tratan como si fueran un Cáncer de testículo de células germinales. Estos inician en las células germinales del ovario. ⇒ Están los de céulas estromales que son un poco más complicados, y no siempre reciben quimioterapia. El cordón sexual también puede ser un sitio donde aparecen los tumores borderline o los tumores de células estromales. El Ca de ovario es muy sensible a quimioterapia, tiene muchas opciones de tratamiento y aunque el pronóstico es pobre (la gran mayoría de estas pacientes mueren de esta enfermedad), estas pacientes pueden vivir bastantes años comparado con otros tumores, gracias a su buena respuesta a tratamientos. Aproximadamente, el 90% de Ca de ovario corresponde a Ca de ovario de células epiteliales que a su vez se subdivide en cuatro subtipos. Esto es muy importante para efectos de pronóstico: 1. Seroso: el más frecuente 2. Endometroide 3. Mucinoso 4. Células claras: mucho más agresivos Como parte de la patogénesis, se menciona que el epitelio de la superficie ovárica se está renovando constantemente cuando se ovula. El primario de peritoneo, el de trompas y el epitelial de ovario tienen un origen embriológico común, se dice que vienen del epitelio celómico. Existen procesos que van a alterar los procesos de daño y reparación epitelial del ovario, y así se produce el cáncer. Hay factores implicados en la patogénesis: • La acumulación gradual de anomalías genéticas • La inflamación (un paso muy importante en TODOS los tumores). • También se habla de la estimulación autocrina y paracrina, que tienen un papel importante en el Ca de ovario. • Las sobrecargas hormonales durante la ovulación aumentan riesgo. La edad común de presentación de este tumor es alrededor de los 63 años. Con alguna frecuencia se puede ver en pacientes muy jóvenes, que probablemente tengan un síndrome genético relacionado al cáncer, pero en general la mayoría serán adultas mayores. La sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial vascular está ampliamente estudiada en este tumor, de hecho es una de las vías principales; es por esto que estas pacientes se benefician con tratamiento con anticuerpo antiangiogénesis como Bevacizumab (anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelial vascular) al igual que el cáncer de cérvix. Características del ovario: Normalmente es DIFICIL DE PALPAR ya que está profundamente ubicado en la pelvis, así que aquel que diga que diagnosticó un Ca de ovario palpando el abdomen miente (es importante que sepamos examinar los anexos al hacer TV). No existe un método para detectar una transformación maligna NO ES UNA ENFERMEDAD QUE TENGA TAMIZAJE, a diferencia que el cáncer de cérvix. Factores protectores de cáncer de ovario: Factores de riesgo para cáncer de ovario: Histerectomía, lactancia, ligadura de las trompas, La dieta muy grasosa, obesidad, fumado, consumo de anticonceptivos alcohol, TRH, sedentarismo, infertilidad, nuliparidad, (Cuando a una mujer se le realiza una ooforectomía el ginecólogo historia familiar (genes relacionados con Ca de mama y debe hacer una resección de trompas de Falopio porque este es un ovario como BRCA2 (sobretodo este) y BRCA1) sitio donde puede aparecer el cáncer de ovario) Epidemiología: • Promedio de edad es de 63 años • Edad media es de 51 años. • La incidencia ajustada para la edad es de 13.1 por 100000 mujeres/año • La tasa de mortalidad ajustada es de 8.8 por 100000 mujeres/ año (enorme) • Hay pacientes que han llegado a vivir 7-­‐8 años gracias a la quimioterapia, teniendo enfermedades avanzadas Debido a la localización de los ovarios, es muy difícil diagnosticar esta enfermedad en etapas tempranas. Las veces que se detectan temprano es porque un US reporta un quiste complejo en alguno de los ovarios (los quistes simples no tienen que ser biopsiados ni nada por el estilo, pero los complejos sí). Clínica: Los síntomas son inespecíficos: • Inflamación • Aumento de la frecuencia • Sangrado vaginal urinaria o del hábito • Ascitis • Sensación de saciedad intestinal • Dolor pélvico • Náuseas • Estreñimiento • Diarrea • Pérdida de peso Al examen físico los datos que vamos a encontrar son casi siempre de enfermedad metastásica: • Ascitis es la más frecuente (aumento del diámetro • Compromiso de linfáticos pélvicos, por lo que es abdominal es de lo que más se quejan las pacientes) frecuente el edema en MIs • Metástasis de parte alta del abdomen: palpación del • Cérvix fijo y duro omento endurecido • Compromiso de los ganglios inguinales, entonces es importante recordar revisarlos El signo de un cáncer de ovario precoz es una masa asintomática detectada por US o un exámen abdomino-­‐vaginal, torsiones (tanto benignos como malignos, llega la paciente quejándose de un dolor intenso de inicio súbito con náuseas.) El tumor se tiende a fijar a la pelvis, por lo que se dificulta la exploración y los ginecólogos la describen como una “pelvis congelada”. Diagnóstico: • Examen físico e historia clínica • AHF • CA125: marcador típico del cáncer de ovario, NO HACE DIAGNÓSTICO, pero es altamente sugestivo de que la enfermedad se encuentra en el ovario y se utiliza sobretodo para vigilar la respuesta al tratamiento que tiene la paciente. • Imágenes: TAC y US son las más útiles. • En esta enfermedad, A DIFERENCIA DEL CÁNCER DE CÉRVIX, la cirugía es ESENCIAL. Aunque la paciente tenga enfermedad avanzada, la cirugía es esencial. Las pacientes en los que el cirujano logra quitar los implantes y dejar enfermedad MENOR A 1cm se benefician más y viven más que las pacientes a las que no se les realiza cirugía. Por eso siempre se pregunta “fue una cirugía óptima o fue una cirugía subóptima?”. En el cáncer de ovario aunque la paciente tenga implantes, enfermedad avanzada y ascitis, estas pacientes antes de recibir quimioterapia, se benefician de una cirugía LO MÁS RADICAL POSIBLE. Incluso algunas de estas pacientes llegan a requerir que se reseque parte del intestino delgado o intestino grueso , con el fin de dejarlas lo más libres de enfermedad que se pueda y esto tiene que ver con el tipo de tumor que tienen. Esto facilita que la quimioterapia penetre a nivel de cavidad abdominal. Recordemos que en el Ca de cérvix solo los estadios tempranos se veían beneficiados de cirugía, mientras que en este caso es casi a TODAS. • En pacientes con enfermedad temprana se evitan biopsias con aguja fina, ya que al ser tan vascularizados al hacer la biopsia con aguja fina se puede diseminar a cavidad pélvica. Entonces lo que se hace son estudios de extensión y se llevan a sala. • Antes de la cirugía es importante determinar si existe enfermedad metastásica, pero esto no es una contraindicación para la cirugía, es para efectos de determinar el estadiaje. El estadiaje es PRONÓSTICO, o sea me permite decir si va a vivir más o menos. Para el sistema de estadiaje, al igual que con los Ca de cérvix, se utiliza la clasificación de FIGO, que utiliza información que se obtiene de la cirugía, por lo que el que mejor puede estadiar a los pacientes con Ca de ovario es el cirujano. Le hacen una histerectomía radical total, le remueven ovarios y trompas de Falopio, el omento y le hacen un lavado peritoneal. • La etapa en el momento del diagnóstico tiene una gran importancia para el pronóstico: las mujeres que tiene enfermedad en etapa IV, tienen sobrevidas a 5 años de menos del 20%. Aun así un 20% no es tan malo, porque por ejemplo en el caso de Ca de pulmón solo el 5% sobreviven a 5 años. Mostró la clasificación de FIGO, pero dijo que no le interesa que nos la aprendamos, pero que tenemos que saber que a diferencia del Ca de cérvix, en este caso la mayoría son candidatas a cirugía. Dijo que le interesa que sepamos: • Etapa IV es cuando ya hay compromiso del hígado o de otro órgano. Es importante saber que si hay lesiones subcapsulares en el hígado NO SE CLASIFICA COMO ETAPA IV, tienen que haber lesiones PARENQUIMATOSAS HEPÁTICAS para clasificarlo como estadio IV. Tratamiento: • La cirugía es el tratamiento estándar en TODAS las etapas de Ca de ovario. A todas las mujeres con Ca de ovario se les practica cirugía, a menos que se considere que la enfermedad del todo es inoperable, y esto tiene más que ver con la condición de la paciente. Por ejemplo una viejita de 83 años con Ca de ovario súper avanzado, con muchas comorbilidades, para las cuales es un riesgo enorme ir a sala de operaciones. El resto de pacientes, todas las que no tengan contraindicaciones para cirugía, DEBEN SER OPERADAS. • El objetivo de la cirugía es la máxima citoreducción tumoral posible. En la nota postoperatoria ponen “resección óptima” o “resección máxima posible” o “residual menor a 1cm”, pero si ponen “residual mayor de 1cm” ya sabríamos que tiene peor pronóstico. El status de la citoreducción tiene impacto en la sobrevida. Aquellas pacientes con lesión residual, que tienen una citoreducción subóptima tienen peor sobrevida libre de enfermedad y peor sobrevida global que aquellas en las que se logre quitar toda la lesión. • El tratamiento no va a funcionar igual entre las que se realizó citoreducción óptima vs. a las que se les realizó una subóptima. • Solo las que tienen grado 1, estadio 1A y 1B, NO VAN A RECIBIR QUIMIOTERAPIA, EL RESTO TODAS RECIBEN QUIMIOTERAPIA. O sea a partir de grado 2 reciben quimioterapia. • Hay una excepción, que serían las que tienen tumor de células claras, que son los menos frecuentes, pero son los más agresivos. Entonces si una paciente llega con un estadio clínico 1A, pero es un tumor de células claras VA A RECIBIR QUIMIOTERAPIA, mientras que si es un 1A pero endometroide o seroso papilar NO RECIBEN QUIMIOTERAPIA. • En etapa 1 las pacientes van a recibir de 3-­‐6 ciclos, si son claras. • En etapa 2-­‐4 las pacientes reciben de 6-­‐8 ciclos de quimioterapia. • La combinación más utilizada es Cisplatino-­‐Paclitaxel o Carboplatino-­‐Paclitaxel, que demostró una sobrevida global mediana de hasta 50 meses, y una sobrevida libre de progresión de 20 meses. • Los beneficios clínicos entre Cispatino-­‐Paclitaxel son similares a los de Carboplatino-­‐Paclitaxel. La diferencia es que el carboplatino tiene un perfil de toxicidad más aceptado, entonces se pueden utilizar intercambiables dependiendo de la edad la paciente. • Entonces la gran mayoría deben de pasar por una cirugía y quimioterapia con la intensión de curarse. “PREGUNTAS DE EXAMEN” • ¿El peritoneal primario y el de trompas se tratan igual? SÍ • ¿El US transvaginal es el tamizaje de cáncer de ovario? NO HAY TAMIZAJE, SCREENING O CRIBADO. • Mencionar factores de riesgo para cáncer de ovario • En una paciente joven, lo más frecuente sería un cáncer de ovario? NO • ¿CA 125 es parte del diagnóstico? NO, SOLO SE UTILIZA PARA SEGUIMIENTO, como el resto de marcadores que se utilizan. Puede SUGERIR un cáncer de ovario, pero JAMÁS es diagnóstico. • En el Ca de cérvix solo los estadios tempranos se ven beneficiados de cirugía, mientras que en el Ca de ovario casi que TODAS se ven beneficiadas.