diagnóstico por la imagen. recomendaciones para su obtención e

SANTIAGO VILA GAY.
Museo Arqueológico de Cataluña.
RESUMEN
Actualmente se dispone de una gran variedad de métodos para el "diagnóstico por la imágen" en medicina.
Para los diagnósticos en paleopatología disponemos de la misma variedad, aunque no todos son viables en
esta especialidad.
Los métodos inviables en la actualidad son los Ultrasonidos y la Resonancia Magnética Nuclear.
Con referencia a la Densitometría es un método de diagnóstico especial para cuantificar la masa ósea.
Estas restricciones descritas no disminuyen la gran variedad de métodos utilizables para el diagnóstico por
la imágen. Aunque los más utilizados en paleopatología, son la radiología convencional y la tomografía
computarizada.
Conviene resaltar, que el diagnóstico por la imágen en paleopatología, no precisa de grandes medios, ni
macroinstalaciones para su realización. Solamente es necesario una buena metodología, gran meticulosidad y
atención continuada, en los estudios.
Haciendo referencia a los diagnósticos, en paleopatología, se debe ser prudente.
Para realizar el diagnóstico por la imagen en paleopatología, se utilizan los mismos métodos que lo utilizados en los seres vivos. Con excepciones, como los Ultrasonidos.
Actualmente tampoco es posible el uso de la Resonancia Magnética Nuclear. (N. M. R.).
ULTRASONIDOS
No es viable su utilización en paleopatología, debido a que el componente óseo mayoritario es el calcio y este no permite el paso de la ondas sónicas, tanto del interior del hueso
como las que emitiera la sonda. (Transductor).
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR. ( N.M.R.)
Actualmente es inviable su aplicación en paleopatología. Debido a que la formación de la
imagen es a partir de los núcleos de Hidrógeno, que al someterlos a los efectos de un campo
magnético, los protones del átomo de Hidrógeno, tienden a desplazarse emitiendo un impulso de señal de radiofrecuencia. Estas señales son captadas por unos detectores y procesadas electronicamente para poder visualizarlas en un monitor de televisión..
El Hidrógeno se encuentra en gran cantidad en el organismo, pero no en el hueso. En la
actualidad se realizan trabajos de investigación utilizando otros núcleos. Si el resultado de
estas investigaciones es positivo con otros núcleos, y se pudiera realizar con un núcleo que
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se encontrara en abundancia en el hueso, quizá sería posible su empleo para el diagnóstico
en paleopatología.
Nos consta que se han realizado algunos estudios, con este método, en momias
rehidratadas; aunque los resultados no han compensado la problemática que esta técnica
plantea.
Comentados estos dos métodos, que no son aplicables en paleopatología, se podrá comentar la Densitometría.
DENSITOMETRÍA
Esta es una técnica que sirve para la cuantificación de la masa ósea, poco usada en
paleopatología.
Para el empleo de esta técnica se sirven de varios métodos como son la radiología convencional, radiografía digital cuantificada, tomografía computarizada y un método muy
nuevo que es el "análisis de activación neutrónica."
Sin entrar en detalles de cada técnica específica, se puede decir que la radiología convencional tiene un inconveniente importante para este método. Cuando se manifiesta una pérdida de masa ósea, ya se ha perdido un 30% de ella. Es lo que se conoce por "Osteo-porosis
Radiológica. "
Los otros métodos más utilizados en densitometría son:
Densitometría Fotónica Simple. (D.F.S.)
Densitometría Fotónica Dual. (D.F.D.)
Estos métodos juntamente con los citados anteriormente, pudieran tener un inconveniente para la determinación de la masa ósea total en paleopatología y la información que
pudieran aportar. Este inconveniente es que la masa ósea se reparte entre los d'iferentes
huesos del organismo, generalmente cuando se estudia un resto óseo, en ocasiones un hueso aislado o un fragmento. Este hecho ocasiona que el estudio se centra en una parte muy
limitada del esqueleto, por lo que se generalizarían unas conclusiones de una muestra muy
pequeña. Por otra parte los diferentes procesos de pérdida de masa ósea, no siempre afectan
a la vez y de forma paralela a todas las estructuras óseas.
Aunque tengo que resaltar que carezco de experiencia práctica en la realización de estos
estudios en Paleopatología.
RADIOGRAFÍA DIGITAL
Se diferencia de la radiología convencional en que no utiliza película como receptor de
imagen, para ello se utilizan detectores de radiación.
La imagen es inicialmente analógica, pero se transforma en digital y se muestra en un
monitor de televisión, despues de ser procesada por un computador.
Las radiografías obtenidas por este método son muy parecidas a las de la radiología convencional, aunque en estas apenas hay radiación difusa. Este también, es otro punto de
diferencia con la radiología convencional.
El empleo de este método en paleopatología es un poco restringido, por una parte debido
a la escasez de instalaciones y, por otra parte, a su elevado coste económico.
TOMO GRAFÍA COMPUTARIZADA. (T. C.)
La idea básica de este método, parte de hecho de que los rayos X, que pasaban a través
del cuerpo humano, contenían una información de todos los constituyentes del cuerpo en el
camino del haz de rayos X, y que mucha de esta información, a pesar de estar presente, no se
recogía en el estudio convencional con placas radiográficas.
La tomografía computarizada es la reconstrucción de un plano tomográfico de un objeto,
por medio del computador.
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Actualmente es un método cuyo uso cada día es más frecuente en los estudios paleopatológicos. Tiene una indicación específica cuando se quiere evitar la superposición de
imágenes, como pudiera ser en el estudio de las momias.
En los restos óseos tiene una gran aceptación, aunque por regla general, su empleo suele
circunscribirse al cráneo, especialmente en los estudios del temporal. Este método permite
que, a partir de una serie de cortes practicados, seleccionados previamente, se puede realizar una reconstrucción de un segmento o de la totalidad de la pieza estudiada.
Este método es utilizado en los exámenes del esqueleto postcraneal.
ORTOPANTOMOGRAFÍA
Este método tiene unas indicaciones muy precisas para el estudio del aparato masticador,
ya sea en su totalidad o referido de forma independiente a la maxila o a la mandíbula.
Su indicación principal en paleopatología es el estudio de los dientes tanto para la valoración del desgaste de su estructura,como mal posiciones dentarias. Presencia de deciduos
y / o permanentes, valorar la erupción dentaria para poder determinar la edad cronológica
del individuo.
Permite el estudio simultáneo de la maxila y la mandíbula, así como el estudio del estado
óseo de ambas.
En un ser vivo se obtiene la misma información, aunque permite la valoración de las
articulaciones temporo-mandibulares. En los estudios paleopatológicos no siempre es posible esta valoración, ya que en muchas ocasiones, estas articulaciones no están completas, se
encuentran deformadas o rotas por fenómenos tafonómicos. Además, estas se encuentran
desarticuladas. En estos casos conviene recurrir a la radiología convencional para el estudio
de estas articulaciones.
Para realizar los estudios ortopantomográficos es necesario disponer de un ortopantomógrafo, también llamado panorámico, equipo habitual en la mayoría de los servicios de
radiodiagnóstico y en muchos casos en los gabinetes de estomatólogos.
El ortopantomógrafo es un equipo de radiología que consta de un tubo de rayos X y un
tambor rotatorio, unidos por un brazo, que hace girar a ambos alrededor de la cabeza del
paciente, describiendo una semielipse, a la vez que el tambor giratorio lo hace sobre sí mismo.
En los estudios paleopatológicos, para poder posicionar un cráneo o una mandíbula, en
ocasiones sólo se dispone de esta última, se debe acondicionar un soporte, en los estudios
que realizamos, utilizamos uno de goma-espuma sobre una base de porespan, ambos materiales son radiotransparentes.
Cuando realizamos el estudio de un cráneo completo, primeramente se debe de relacionar con la mandíbula. Para ello se debe recurrir a la posición anatómica de ambas articulaciones temporo-mandibulares y a la posición de máxima intercuspidación (oclusión máxima respetando las facetas de desgaste). Si por alguna razón faltase alguno de los cóndilos de
la mandíbula, o el cráneo no estuviera completo, faltando una cavidad glenoidea o ambas,
para poder articular la mandíbula, solamente tendríamos la posición de máxima
intercuspidación y el resto articular que se conservara, como indicación anatómica.
En caso de disponer solamente de la mandíbula, la metodología a seguir sería la misma
que para los estudios de un cráneo con mandíbula, que se describe a continuación.
Concluida la reconstrucción anatómica y articulada se debe "abrir la boca" . De esta forma
se evita la superposición de las arcadas dentarias, de tal manera que los incisivos se situen
en un mismo plano. Para realizar estas maniobras se utiliza la "guía de mordida" y esta, será
la que nos indicará la abertura, el posicionamiento preciso de los incisivos y el lugar exacto
para colocar el cráneo en el soporte, para la realización de la radiografía. En el caso de disponer solamente de una mandíbula, para el estudio radiográfico se utilizara de igual forma la
"guía de mordida".
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Concluidas las maniobras de reconstrucción, intercuspidación y abertura de la oclusión,
se tiene que fijar la abertura con cera y la mandíbula al cráneo con cinta adhesiva
radiotransparente, manteniendo la "guía de mordida" entre los incisivos.
Para poder realizar la radiografía se debe colocar un filtro de aluminio por la parte posterior de ambas arcadas dentarias y de un grosor diferente. Tiene que ser mas grueso en la
parte central, zona de incisivos, y más delgado en los extremos, zona de premolares y molares.
La misión de este filtro es la de compensar los elementos que faltan de los seres vivos a
los restos esqueléticos.
Centrado del cráneo o mandt'bula.
En primer lugar se tiene que fijar el soporte al ortopantomógrafo. Para la colocación,
posicionamiento y centrado del cráneo se recurre a la conjunción de unas referencias, tanto
del cráneo como del ortopantomógrafo.
Referente al cráneo se basan en unos puntos anatómicos utilizados en radiología que son:
Meato Auditivo Externo. (M.A.E.)
Línea Infraorbitaria.
Plano Sagital.
Línea Antropológica base. (L.B.A.) Llamada también plano de Virchow.
(Figura 1, esquema del libro Guide Practique de Technique du Radiodiagnostic de R
Trial / A. Rescanieres. Ed. Vigot-Freres).
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Figura 1. Planos fundamentales del cráneo.
1.- Línea Antropológica Base. (Plano de Virchow). 2.- Línea Base de Reid. 3.- Plano Sagital. 4.- Plano Frontal.
Referente al ortopantomógrafo utilizamos como referencia los posicionadores de cabeza,
guía de mordida y soporte de la guía de mordida.
Posicionamiento del cráneo en el soporte.
El M.A.E. de cada lado (si existe) se posicíona en línea con el posicionador de la cabeza por
su parte posterior y situados a la misma altura.
La Línea Infraorbitaria tiene que estar horizontal.
El Plano Sagital perpendicular a la Línea Infraorbitaria.
L.B.A. forma un ángulo de aproximadamente 5-10 grados con la horizontal, teniendo el
vértice de este ángulo en el M.A.E.
Concluído el centrado del cráneo en el ortopantomógrafo ya se puede realizar la radiografía. Los parámetros utilizados habitualmente son de 50 kV. Y5 mA. el tiempo de exposición viene determinado por el equipo utilizado.
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
Aunque los distintos avances tecnológicos son considerables, en la actualidad, sigue siendo
el método más utilizado en paleopatología.
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Para seguir un orden en la exposición, en primer lugar se hará referencia al cráneo y
posteriormente al esqueleto postcraneal.
En los estudios de paleoestomatología, además del método anteriormente citado se utilizan otras dos técnicas que son:
Teleradiografía Lateral de Cráneo. (TL.C).
Teleradiografía Frontal de Cráneo. (T.FC) ..
La técnica más utilizada, ya sea en paleoestomatología como en el ser vivo es la T.L.e.
Aporta datos que permite valorar la relación que las diferentes estructuras óseas mantienen entre sí. También su comparación con otros individuos, tanto de su entorno como de
entornos espacio-temporales diferentes. Aunque su empleo mayoritario es para el estudio
del macizo facial y de las arcadas dentarias.
Para la práctica de ~stos estudios se debe articular siempre la mandíbula de forma anatómica. Para el estudio de una mandíbula solitaria no tiene objeto esta técnica.
La sistemática a seguir en estos estudios es la siguiente:
Teleradiografía Lateral de Cráneo. (TL.C)
a) La distancia del foco de rayos X a la placa debe ser como mínimo de 1,5 metros. De esta
forma la magnificación en la radiografía obtenida es muy pequeña.
b) El centrado del cráneo, se debe situar de tal manera que al posicionarlo en lateral
(mirando hacia un lado). La Línea Antropológica Base, se situe horizontalmente y el Plano
Sagital paralelo a la placa radiográfica.
Ocasionalmente, se pueden emplear filtros de aluminio a nivel del macizo facial, ya que
la bóveda craneal está hueca y la parte cráneo-facial es rica en estructuras óseas. De esta
manera se igualaría de forma artificial, la densidad del cráneo.
Actualmente los equipos de rayos X permiten el empleo de "alto voltaje" y gracias a su
uso, no es necesario el utilizar filtros.
Teleradiografía Frontal de Cráneo. (TF.C)
La finalidad de esta técnica es la misma que en la T.L.e. aunque desde otra proyección,o
sea de frente.
Se posiciona el cráneo con la mandíbula articulada, de forma que "mire hacia la placa" es la
llamada proyección posteroanterior o frente. El centrado del cráneo se basa en los mismos
parámetros que en la T.L.e. de forma que la Línea Antropológica Base esté horizontal, el
Plano Sagital perpendicular a la placa y a la Línea Infraorbitaria. Para la práctica de esta
radiografía no es necesario el empleo de filtros.
Aunque con estas proyecciones radiográficas se puede visualizar la bóveda craneal, para
su estudio y valoración, son necesarias otras proyecciones radiográficas, más específicas.
Generalmente se suelen emplear las denominadas estándar, que son el frente y perfil.
Proyecciones radiográficas para el estudio del cráneo.
Es muy importante la correlación de cráneo-placa y cráneo-foco de rayos X. Habitualmente se tiende a citar frente y perfil, pero en el cráneo es muy importante relacionar la
incidenc'ia dependiendo de la zona a estudiar. Las incidencias más utilizadas son:
a) Posición posteroanterior. (p.a.). Se tiene que colocar el cráneo de forma que esté "mirando hacia la placa". De forma que el frontal está situado sobre la placa radiográfica y el rayo
central situado en el occipital. A esta incidencia se suele llamar 'jrontoplaca". Otros
parámetros que se utilizan para el centrado correcto son los M.A.E. de ambos lados se
tienen que colocar a la misma altura y la L.B.A. perpendicular a la placa.
b) Posición anteroposterior. (ap.). Se posicionCl el cráneo de forma que esté"de espalda a la
placa". De tal forma que el occipital se apoya en la placa radiográfica y el rayo central en el
frontal. A esta incidencia puede llamarse "occipitoplaca". El centrado del cráneo es el mismo en cuanto a los parámetros de referencia que en la proyección posteroanterior.
c) Anteroposterior semiaxial. El centrado del cráneo es el mismo que en la posición
anteroposterior. La variable es, que en esta incidencia, el tubo de rayos X, tiene una inclina..
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ción cráneo-caudal (dirección de la cabeza hacia los pies) de aproximadamente 10°-15°.
Esta inclinación evita la superposición de las órbitas.
d) Posición lateral. Se coloca el cráneo de forma que"mire de lado" de manera que la Línea
Infraorbitaria se sitúe perpendicular al Plano Sagital y este, paralelo a la placa.
La colocación del cráneo sobre el lado derecho o izquierdo no es aleatoria, sino que tiene
que ser específica, dependiendo del lado en que se localice la zona tributaria del estudio.
Siempre se tiene que colocar de forma que la zona a estudiar esté en contacto con la placa
radiográfica, para evitar parte de la magnificación y obtener más nitidez en la radiografía.
Además de las proyecciones citadas, para el estudio del cráneo, se emplean otras más
complejas. Estas proyecciones se utilizan para estudiar unas estructuras muy precisas, alguna de estas proyecciones son:
Schüller I, se emplea para el estudio de las mastoides de forma unilateral.
Schüller JI, su uso está indicado para la visión de los peñascos en las órbitas.
Hirtz, está indicada esta proyección para el estudio de la base de cráneo.
(Figura 2, esquema del libro Manual de Técnicas Radiográficas del Cráneo.G. Korach / J.
Vignaud. Ed. Toray-Masson)
Además de las proyecciones descritas, existen otras. Aunque actualmente es casi nulo su
empleo, tanto en los seres vivos, como en los estudios paleopatológicos. Esta circunstancia
es debida al empleo del SCANNER.
Todas las proyecciones citadas es para cuando se dispone de un cráneo poco deteriorado
y bastante completo. En ocasiones solo se dispone de un hueso o fragmento, se debe adecuar la técnica radiográfica a éste. Para ello se tiene que intentar realizar un frente y alguna
proyección complementaria como pueden ser las proyecciones oblícuas o tangenciales.
Figura 2. Esquema mostrando las diferentes
angulaciones del tubo de rayos X para visualizar las
diferentes estructuras del cráneo.
ESQUELETO POSTCRANEAL
Para los estudios radiográficos del esqueleto postcraneal, se tienen que seguir con rigor
los criterios antes mencionados. Las proyecciones siempre se realizaran dos, las llamadas
estándar (frente y perfil). En referencia a la posición se tiene que colocar, la pieza a estudiar,
de forma paralela a la placa y en contacto con ella. De esta forma se consigue que, la pieza,
esté perpendicular al rayo central y no se desvirtúe la imagen obtenida.
Para evitar la rnagnificación se tiene que respetar la distancia foco-placa que en estos
casos será un poco más de 1 metro.
En esta exposición, se ha remarcado que siempre se realizarán dos incidencias, como
mínimo, de la pieza estudiada. Esta indicación es para asegurar que la imagen representada
es real, sea patológica o no, al estar visible en más de una incidencia.
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Todas las proyecciones citadas, se pueden realizar sin gran complicación, en los restos
óseos, aunque muchas de ellas no serían factibles en un ser vivo.
Una premisa importante para obtener una buena representación radiográfica, es no realizar radiografías de un conjunto de huesos, aunque pertenezcan todos a un mismo individuo o la densidad sea similar. Unicamente se puede realizar una radiografía de conjunto,
cuando los huesos pertenezcan a una misma articulación (codo, rodilla, cadera, etc...), aunque siempre articulados y conservando la posición anatómica.
La articulación de dos o más huesos puede plantear ciertos problemas, al articularlos en
la mesa de rayos X, ocasionalmente procedemos previamente a su unión con "pegamento
imedio" (nombre comercial registrado), para consolidar la articulación. Esta técnica no deteriora los huesos, por cuanto se puede desprender facilmente con acetona.
Algunas veces se radiografía un conjunto de piezas para comprobar una patología soschada, que el estudio preliminar no determina, comparándola con fragmentos de otro
individuo, pero que pertenezcan a la misma región anatómica y que sabemos, son normales,
repitiendo los mismos parámetros de kilovoltaje y miliamperios-segundo.
Las técnicas empleadas para la práctica de estas radiografías, no son complejas, aunque
se debe ser muy meticuloso.
MATERIALES
Los materiales empleados para la práctica de las radiografías, en los restos óseos, son los
que se utilizan habitualmente en cualquier servicio de radiodiagnóstico, para las exploraciones en los seres vivos.
Aunque siempre que sea posible se deben utilizar pantallas de refuerzo lentas y la película radiográfica de grano fino, esta combinación permite utilizar kilovoltios muy bajos
(longitud de onda larga) y tiempos de exposición moderadamente largos. Esta combinación
proporciona unas radiografías de gran contraste, con una excelente calidad.
Hoy en día es dificil encontrar esta combinación, ya que la tendencia es todo lo contrario,
porque el uso del alto kilovoltaje (longitud de onda corta) y las pantallas de refuerzo rápidas, reducen la dósis de radiación recibida en los seres vivos.
Independientemente de esta combinación es importante para la ejecución de estos estudios, no utilizar parrillas antidifusoras, en caso de tener que utilizarlas, es aconsejable utilizar las llamadas móviles.
REVELADO
Aunque se preste el mayor cuidado en la práctica de las radiografías, un factor determinante, que puede malograr todo el estudio, es el revelado. Ante este hecho, se deben tomar
todas las precauciones. Por ello se debe utilizar una procesadora lo más fiable posible, procurando que todos los estudios pertenecientes a un mismo individuo, el revelado se practique por la misma procesadora.
El revelado manual, hoy en día es casi imposible.
CALIDAD
La calidad radiográfica, según nuestro criterio, puede ser el siguiente:
BLANDAS.- El objeto radiografiado se muestra de forma blanquecina y no se aprecia estructura ósea.
DURAS.- El objeto radiografiado se muestra de forma oscura y tiene pérdida de
estructura ósea.
CORRECTAS.- El objeto radiografiado se muestra, nítido, bien representado, con buena
visualización de la estructura ósea.
Se debe mencionar un criterio de calidad radiográfica que denominamos "UTIL" es el
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empleado para las radiografías que pueden ser, blandas o duras, pero permiten el examen
preciso de una zona concreta.
Con todo lo expuesto, para el "DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN" no son necesarios
grandes medios, ni macroinstalaciones, podrían realizarse estos estudios hasta con un aparato portátil. Solamente se necesita una atención continuada, gran meticulosidad y una buena metodología en los estudios.
Es muy importante la realización de una correcta técnica radiográfica ya que una técnica
inadecuada o incorrecta, podría ocasionar imágenes pseudopatológicas.
INTERPRETACIÓN
Para poder interpretar correctamente una radiografía es necesario seguir una sistemática, a nuestro criterio puede ser así:
a) La lectura se realizará en un negatoscopio
b) Visión general de la radiografía.
c) Visionar la radiografía de arriba-abajo.
d) Visionar la radiografía de izquierda a derecha.
e) Ennegrecer los laterales para dejar visible solamente la zona que interesa.
Una vez leída, la interpretación de las imagenes es como en cualquier estudio radiográfico,
teniendo en cuenta la ausencia de otras estructuras ya que el hueso está solo.
En referencia a los estudios del cráneo, éste está "hueco".
En la emisión de un diagnóstico se debe ser prudente, ya que una imagen puede corresponder a diferentes patologías y no disponemos de una anammesis que nos oriente. Es importante conocer la procedencia de la pieza y el estado de conservación de la misma, ya que
pueden tener en su interior restos de tíerra o impurezas que pueden enmascarar una patología o todo lo contrario, representar una patología.
Un ejemplo de este caso pudiera ser, al observar un engrosamiento en un hueso, tributario de una fractura. Al realizar la radiografía se puede confirmar que se trata de una
fractura o de otra patología.
En otros casos, al observar una vértebra en "cuña" puede corresponder a un aplastamiento por osteoporosis o bien a un Mal de Pott.
Ocasionalmente al observar un agujero en un cráneo, puede indicar si se trata de una
trepanación o de una perforación tafonómica. En otros casos clarificará si una lesión es ante
o post-mortem.
Debido a la gran variedad de signos radiológicos, no es posible citarlos todos en esta
breve comunicación.
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