trombosis esfuerzo del miembro inferior
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Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NOTAS CLINJCAS TollO XVI NúiiERO 4 síntomas parapléjicos, a la par que un aumento de la cífoescoliosis; en contraste evidente con la mejoría de su síndrome parkinsoniano. Nuestro enfermo diferénciase de la mayor parte de los consignados en la literatura por su lenta evolución. RESUMEN Los autores pasan someramente revista a las cuarenta observaciones de paraplejía escoliótica consignadas en la literatura, y hacen notar que este proceso es posiblemente mucho más frecuente de lo que se había creído. Exponen con detalle un caso personal, seguido durante más de tres años: las manifestaciones parapléjicas discretas desde el punto de vista clínico vienen confirmadas por la maniobra de Queckenstedt, por las punciones escalonadas de los espacios subaracnoideos, por la enorme disociación albuminocitológica del líquido lumbar y la detención del lipiodol. Después de analizar las distintas clases de escoliosis, atribuyen a la de su enfermo un origen congénito, fundados en su asociación a trastornos dismórficos (pies en garra, trastornos morfológicos lumbosacros, etc.). La época de aparición de las manifestaciones parkinsonianas que presenta el enfermo, en relación de dependencia con un proceso febril sufrido a los 40 años, hace a los autores admitir estos trastornos como un hecho de coincidencia. Terminan poniendo en evidencia las diferencias evolutivas que existen entre su caso y los consignados por otros autores. BIBLIOGRAFíA f 1 ANDRE-TUOMAS, SORREL 11 MME. SoRR&. DEJERINEI. - La paraplegie scoliotique, 80, 1.542, 1933. ALA·JOUANINE. - R ev. Neur., 2, 861, 1934. BARRA, J. A.; COSTE, FL. 1J A. y J. SIC.\RO.- Rev. Neur., 75, 254, 1943. BERCMAN.- Acta Chir. Scandinav., 64, 222, 1928. ÜHAVANY.- Rev. Neur., 2, 861, 1934. ÜOLLIER.- Proc. Roy. Soc. Med. (Sect. Med.). 1925. DBCOURT 1J CoSTE. - Prcs. Med., 86, 1.6&9-1.672, 26, 10, 1935. EMSLIE. - Proc. Roy. Soc. Med. (Orthop.), 1925. G!ETZB.- Acta Chor. Scandiv., 64, 224, 1928. FIOR!Nl.- Polidinico (Scz. pratt.), 15, 24, 937, 1984. liAGLUNO.- Acta Chir. Scandin., 64, 224, 1928. lUGUENAu 11 GAUTHIER-- Rev. Ncur., 1, 623, 1937. JAROSCHY.- Bcitr. Z. Klin. Chir., 1923. Burns. Beitriige, 142, 1928. KL!:INBEJUJ.- Jour. of Bone and Joint Surg., 1928. LBHRNRECHER.- Zentralblat. f. Chir., !928. BE.'i W. LICRTENSTEIN.- Arch. of neur, and P sych ., 44, 792, 811, 1940. lllACKENZIE.- Archiv. of Surgery., agosto 1927. llAUCLAlRE.- Tr. Interna t. Cong. Med., 1918 London, 1914. Subsect. VU a Orthop. pt. 2. ｾｎａｒｄＮＭ Rev, d'Orthop., 18, 1931. utONTANARO 11 GONZÁLEZ. - La Sem. Méd. Buenos Aires, 42, 28. 1.618, 1935. iUECH.- Rev. Neur., 1, 623, 1987. S lDLON.- Jour. A m. Med. Ass., 1916. ACHs.- J our. of Bone and J oint Surgery, 1925. SI!18NBR.- Zur behandlung der Komprcsionsliihmung des BuckensSc Inarks bei schwerer Skoliose Chirur., 15, 7, 1980. V 11 AEFFER.- Pres. Med., 18, 226, 1941. VALminN 11 PUTSCHAR.- Zeitsch. fur orthopad. Chir., 57, 1982. . 10ANo. - Rev. Orthop. mars-avril 1938. Archivio di Orthopedte, w 48, l. WHITE.- Tr. Roy. Mcd. Chir. Soc. Glaagow, 210-212, 1982-1988. REnlLAD.- Acta psych et Neurol., 14, S-4, 617, 1989. 29'l TROMBOSIS POR ESFUERZO DEL MIEMBRO INFERIOR F. MARTORELL Sección de Cirugía Vascular del Instituto Policlínico de Barcelona Aunque en el síndrome conocido con el nombre de trombosis por esfuerzo siga en pie la discusión sobre el papel que dicho esfuerzo pueda jugar en su géneMs, es lo cierto que existen numerosos casos publicados y que, día tras día, van apareciendo nuevas observaciones sobre dicho síndrome localizado en el miembro superior. Por el contrario, para el miembro inferior, tal proceso parece ser prácticamente inexistente ya que rarísima vez se hace mención del mismo. Sin embargo, del análisis de algunas observaciones personales y de la lectura de casos publicados por otros autores, aunque no con tal designación, parece desprenderse que la trombosis por esfuerzo existe en el miembro inferior quizá con mayor evidencia que en el superior. Vamos a exponer estas obs!'rvaciones. Observación núm. 1. (MARTORELL) . - El 2o-IX-1944 acude a nuestra consulta un hombre fuerte, de 48 años, alemán, por molestias en su pierna derecha que le impiden la deambulación normal. Como antecedentes, cabe resaltar que su madre era varicosa, que él desde muy joven tiene varices muy pooo manifiestas y que h ace 1 6 años. después de una pleuresía purulenta, tuvo edema en la extremidad inferior derecha que le obligó a guardar dos meses cama recuperándose completamente más tarde ｈｴｾ｣･＠ un mes, jugando al tenis. tuvo un brusco dolor en. la pantorrilla derecha, que más tarde se hinchó, apareciendo· una mancha equimótica, obligándole a un reposo de tres semanas. Al levantarse y pretender reanudar la vida habitual, reaparece el edema, con cianosis, frialdad en el pie derecho y dolor a la flexión dorsal del pie que le obliga a andar cojeando. El edema es reductible por el decúbito y se encuentra prácticamente ausente al levantarse por la mañana. La exploración pone de manifiesto la existencia de un ligeroedema cianótico a nivel de maleolos y pierna derechos, la ausencia de pulsatilidad a nivel de pedía y tibia! posterior derechas, oscilometría sensiblemente igual en los dos lados, disminución marcada de la temperatura local en el pie derecho, dolor a nivel de los gemelos por la presión directa, por la presión del brazal del oscilómetro y por la flexión dorsal del pie (signo de Homans). Le aconsejamos practicar una anestesia del simpático lumbar, realizándolo el día 2 r -IX -1944. Antes de la anestesia, la termometría local de :os pies tomada con el Dermalor dl la casa "Mac Kesson", da una temperatura a nivel del dedo gordo derecho, enfermo, de 2 7• 7° y de 28° a nivel del dedo gordo izquierdo sano. A los 35 minutos de la anestesia del simpático lumbar, la termometría local se invierte completamente, dando en el dedo gordo derecho enfermo 32,9° y en el dedo gordo izquierdo sano 2 7, ¡•, o sea, 5 grados de diferencia a favor del pie enfermo. Por otra parte, el índice oscilométrico en el tem o inferior de la pierna era antes de la anestesia de 2 en ambos lados, después de la anestesia pasa a 3 en lado afecto en el que reaparece la pulsatilidad de la pedía y tibia! posterior. El enfermo mueve su pie sin ninguna m olestia. Una semana más tarde, vemos de nuevo al enfermo extra ordinariamente mejorado. El edema ha desaparecido casi totalmente, el dolor a la flexión dorsal se ha convertido en una muy ligera tirantez a nivel de la pantorrilla al andar. la frialdad ha desaparecido. el dolor a la presión de la masa muscular de la pantorrilla no existe El aspecto de la pierna es sensiblemen te igual al de la opuesta, sana. La termometría local da en el dedo gordo derecho, enfermo, 29 grados y en el dedo gordo, izquierdo, sano. 29,4 •. El índice oscilométrico es igual en Jos dos lados. El pulso de la pedía y de la tibial .. ... . ' Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. '298 REVISTA CLJNICA ESPAIVOLA posterior se encuentra perfectamente. Ha desaparecido la vasodilatación prO\'OCada por la anestesia del simpático lumbar igualándose la oscilometría y la termometría local, pero al cesar los efectos de dicha anestesia, no ha reaparecido el arteriospasmo que mantenía más frío el pie enfermo y sin pulso perceptible la pedía y la tibia) posterior. Poco a poco se recuperó completamente y el 5 -XI- 1 944 nos comunicó que estaba curado. Obsérvese como en este caso existe, en primer lugar, el hecho de una contracción brusca a nivel de los músculos de la pantorrilla; en segundo lugar, signos evidentes de hemorragia interna puestos de manifiesto por la equimosis; en tercer lugar, un edema persistente, dolor a la presión de los músculos de la pantorrilla provocado también por la flexión dorsal del pie, signos que caracterizan la trombosis del sistema profundo de la pierna: y en último término, síntomas evidentes de un arteriospasmo permanente, puesto de manifiesto por la falta de pulsatilidad periférica y por la disminución de la temperatura local. V em os así como se suceden varios fenómenos que permiten explicar el cuadro clínico: contractura muscular. desgarro venoso, hemorragia interna, trombosis venosa y arteriospasmo pern:anente. Observación núm. 2. (MARTORELL).-EI 4-XII-1944 acude a nuestra consulta una enferma de 50 años, acompañada por su sobrino, cirujano, la cual aqueja molestias en su pierna izquierda desde hace cinco meses, que le impiden la deambulación normal. Enferma de buena salud, sin orco antecedente que algún cólioo hepático, manifiesta que hace cinco meses, al intentar hechar a correr, sintió un brusco dolor en la pantorrilla izｱｵｩｾｲ､｡＠ seguido de sensación de distensión y de la aparición, m.ís tarde, de una ligera equimosis. El examen de la pierna mostraba que realmente se hallaba hinchada, y asistida por su sobrino cirujano, le colocó un vendaje de cola de cinc, vendaje que renovado algunas veces, ha seguido llevando hasta ahora. La exploración pone de manifiesto la existencia de un ligero edema cianótico a nivel de maleolos y pierna izquierdos, pulso presente en pedía y tibia! posterior del mismo lado, índice oscilométrico disminuido en el lado enfermo, temperatura local disminuida en el pie enfermo, dolor a nivel de los gemelos por la presión directa, por la presión del brazal del oscilómetro y por la flexión dorsal del pie (signo de Homans). Aconsejamos a la enferma inyecciones de Acetilcolina y calor local y en caso de no mejorar rápidamente, una anestesia del simpático lumbar. Sin más noticias de esta enferma. En este caso, como en el anterior, vemos cómo se suceden idénticos fenómenos: contractura muscular, desgarro venoso, hemorragia interna, trombosis venosa y arteriospasmo permanente. Veamos ahora un caso publicado por HOMANS 1 • Observación núm. J. (HOMANS).- Un hombre atleta, de 48 años. sufrió, jugando al tenis. una torcedura de la pierna izquierda, seis semanas antes de presentarse a la consulta. Le dol ió mucho, pero siguió jugando Más tarde, tuvo una extensa equimosis. edema y dolor. Una semana de reposo en cama hizo desaparecer todos estos signos. Pero al reanudar la vida habitual reaparecieron. Guarda de nuevo cama nueve días y otra vez desaparecen y reaparecen los síntomas mencionados, de igual forma. Al presentarse a observación, ha guardado cama por tercera vez. La pierna izquierda parece normal, pero el pie está más frío y cianótico que el opuesto. Al colocar el pie en flexión dorsal experimenta una sensación desagradable de tensión en la pantorrilla. A la mañana si-guiente sale hacia su oficina con un vendaje aplicado a la pierna, pero el pie se torna cianótico y la pierna se edematiza. En estas circunstancias se le practica una ligadura de la femoral inmediatamente por debajo de la entrada de la femoral profunda. La femoral no está trombosada a nivel de la 28 febrero lVt¡ sección. En la misma mesa de operaciones el pie recupera después de la ligadura, su temperatura normal y desaparece Ｑｾ＠ cianosis. Al cabo de una semana abandona el hospital con un ｶ･ｮ､ｾｪ＠ semielástico. f\1. principio ｴｵｾｯ＠ ligero edema maleolar reductble por el decub1t0. A las se1s semanas. curación ab. sol uta . El diagnóstico establecido por HOMANS fué "ruptura muscular (¿y venosa?). Tromboflebitis de las venas profundas de la pierna izquierda". Así vemos que aunque HOMANS no hable de trombosis de esfuerzo. describe fases evolutivas semejantes a los casos anteriores: contractura muscular, desgarro venoso, hemorragia interna, trombosis venosa y arteriospasmo permanente. Por último y para resaltar la importancia que en determinados casos puede alcanzar el arteriospasmo por su intensidad, vamos a copiar de la magnífica obra de JOAO Cro DOS SANTOS :: una observación parecida a las anteriores que llegó a diagnosticarse de "embolia arterial" . Copiamos literalmente de la obra de dicho autor en la página 93 los siguientes párrafos: "Al lado de los síndromes isquémicos por tromboflebitis. paréceme bien colocar, aunque sea provisionalmente, síndromes isquémicos determinados por una lesión venosa aún mal caracterizada queparecen consistir en la ruptura espontánea de una vena profunda, de lo que he observado dos casos. Observación núm. 4. (J OAO CID DOS SANTOS) . - Un hombre joven, sin antecedente9 particulares, al cruzar una calle con paso normal. sintió bruscam en te en la masa musco· lar de la pantornlla izquierda , un dolor agudo tan sens1blt· mente parecido a una pedrada, que se volvió para reconocer al agresor. Inmediatamente, impotencia funcional de todo el miembro y sensación de enfriamiento. Examinado seguidamente . por d os cirujanos, éstos diagnosticaron una embolia de la poplítea y enviáronme al paciente a quien vi casi dos horas después del accidente. En aquel momento los dolores se mantenían a lo largo de toda la pierna izquierda que st presentaba pálida y claramente más fría que la del lado opuesto. La palpación provocaba dolor en la región poplítea, pero también y sobre todo, en la cara posterior de la pierna. Arte· rías poplítea, pedía y tibia! posterior palpábanse solamente en el lado derecho. Oscilometría en los tercios inferior y su· perior de la pierna: índice 2 en la derecha, índice o en la iz· quierda. La exploración no facilita ninguna indicación en cuanto al origen posible del émbolo. Le hago una arteriogra· fía del miembro inferior izquierdo para ratificar el diagnós· tico de embolia de la poplítea, la cual revela, con gran sorpresa mía, la integridad absoluta del sistema arterial, visualizándose perfectamente la femoral y los vasos de la pierna, no viéndose colaterales, estando claramente reducido el calibre de los vasos principales visualizados. Una infiltración lumbar ｩｺｱｵ･ｲ､ｾ＠ transformó rápidamente el aspecto del miembro que se calento y se tornó rosado al mismo tiempo que los dolores disminuían mucho en su intensidad. sin desaparecer todavía completame.nte. La pedía izquierda tornóse palpable notándose un índ1ct oscilométrico de media división en el tercio inferior de la pierna. La impotencia funcional desaparece y el paciente ｰｾﾷ＠ de salir po r su pie aunque con alguna dificultad. Al día si· guiente los dolores persisten. si bien amortecidos y se nota un ligero edema en el tercio inferior de la pierna enferma. Dos o tres días después, aparecía una equi mosis en la cara ￡ｮｴ･ｲｾﾭ externa de la pierna que se tornó más definida los días SI' ｧｵｩ･ｮｴＮｾ＠ El edema aunque discreto, alcanzaba toda la ｰｩ･ｲｾ｡Ｎ＠ Las infiltraciones lumbares se mantuvieron, al principio, ｾｴ｡ﾷ＠ riamente y, después, a días alternos, hasta que cerca de ve1n:e días después el miembro tomó su aspecto normal. La ｭｯｶｾﾭ lidad era perfecta. En el transcuroo evolutivo de la dolencia un examen tlebográfico no reveló ninguna interrupción en ｬｾｳ＠ venas profundas de la pierna, si bien el número reducido e éstas permite aceptar que otras a su lado estaban ｯ｢ｬｩｴ･ｲｾ､｡｟ｳＮ＠ Hasta hoy han pasado cinco años y el miembro conunua normal. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TollO XVI Nt'llllliO' NOTAS CLINICAS "El síndrome inicial y sobre todo la evolución de la enfermedad, no pueden ser interpretados como una exteriorización de una tromboflebitis aguda. antes parece haber habido, inicialmente, una ruptura venosa de causa desconocida en los tejidos profundos de la pierna que fué responsable del síndrome isquémico, aunque secundariamente se pudiera haber constítuído una trombosis de las venas próximas. Aquí el espasmo parece relacionarse con la ruptura de la pared venosa y con la extravasación brusca de sangre." Veamos en esta última observación cómo podían sucederse las fases que hemos visto se repetían en todas las anteriores: la lesión venosa, la hemorragia interna, la trombosis y el arteriospasmo, en este caso tan intenso que simula una embolia, son evidentes. La contractura muscular, en cambio, parece inexistente; el enfermo sien te el dolor brusco al cruzar una calle, situación que si bien es propicia a contracturas bruscas de ser dicha calle de mucho tráfico, hay que tener presente que el autor remarca que llevaba su paso normal. Esto nos conduce para el miembro inferior a un problema semejante al creado para el miembro superior, esto es. la existencia de trombosis de esfuerzo sin esfuerzo. Así, repasando nuestro fichero hallamos otra observación semejante a las anteriores si bien no figura como antecedente un esfuerzo capaz de originar una ruptura venosa y, así. la hemorragia se presenta como un hecho espontáneo de forma parecida al caso de Dos SANTOS. Observación nlÍm. 5. (MARTORELL). - E l 24-VIII- I 942 acude a nuestra consulta el -:lector URUÉ, acompañando a un enfermo de 3 5 años. robusto. sin ningún antecedente importante Acude a la consulta quejándose de molestias en la pierna izquierda que le impiden la deambulación normal. Manifiesta el enfermo que hace dos meses notó un brusco dolor en la pa ntorrilla derecha la cual se hinchó poco tiempo después y más tarde presentó una equimosis. ｾｳｴ｡Ｎ＠ la hinchazón y el dolor cedieron en muy pocos días. recuperándose el enfermo completamente. Hace 1 2 días se presentó un cuadro análogo en la pantorrilla izquierda: dolor de aparición brusca . sensación de distensión. hinchazón y gran equimosis. La exploración muestra ligera hinchazón cian ótica del tobillo y pierna izquierdos. La pulsatilidad periférica y la oscilometria son normales. La temperatura local está francamente disminuida en el lado izquierdo. En la región poplítea se palpa el cayado de la safena externa engrosado, indurado y doloroso a la presión. La flexión dorsal del pie provoca una sensación de tensión dolorosa a nivel de los gemelos y del tendón de Aquiles (signo de Homans). No hemos sabido ｮ｡､ｾ＠ más de este enfermo, si bien supo nemos que fué mejorando progresivamente su cuadro clínico. . En este caso parece evidente que la hemorragia tiene lugar espontáneamente e incluso se repite de tal forma que no puede precisarse el origen de la misma. los demás signos son en todo semejantes a las observaciones anteriores. Si analizamos todas las observaciones mencionadas, destaca en primer lugar que este síndrome se ｐｾ･ｳｮｴ｡＠ en personas que gozan de excelente salud. e Incluso personas que llaman la atención por su ro｢ｾｳｴ･ｺＬ＠ vida deportiva y carencia de taras patológicas. En segundo lugar, vemos que, salvo en las dos últimas observaciones, existe como causa desencadenante del síndrome un esfuerzo capaz de originar, por la brusca contractura muscular, la rup- 299 tura de una vena de los músculos de la pierna. La existencia de esta hemorragia interna se pone de manifiesto, en todos los casos, por la aparición, más o menos rápida, de una equimosis de mayor o menor magnitud. Los signos de trombosis del sistema profundo de la pierna son evidentes en todas las observaciones. La repercusión de esta trombosis sobre el sistema arterial se presenta constantemente y se traduce en unos casos por la simple disminución de temperatura local, alcanzando, en otros, tal intenｾｯｩ､｡＠ que el síndrome fué confundido, momentáneamente. con una embolia arterial. Así, en el miembro inferior existiría una trombosis de esfuerzo semejante a la descrita en el miembro superior. Su mecanismo etiopatogénico podría explicarse de la siguiente forma: Una contractura muscular brusca de los músculos de la pantorrilla en individuos que gozarían de excelente salud originaría un desgarro venoso en el interior de la masa muscular, este desgarro y la hemorragia subsiguiente se traducirían clínica'mente por el dolor a nivel de la pantorrilla que constituye el primer síntoma de la trombosis de esfuerzo. Si la trombosis venosa surgida con finalidad hemostática es de poca extensión, el proceso no adquiriría mayor trascendencia que el de una pequeña h emorragia interna de origen venoso. Pero si aun siendo ésta mínima, la trombosis se hace desproporcionada, se propaga y extiende, se convierte en una trombosis del sistema profundo de la pierna, con lo cual el proceso adquiere caracteres de tromboflebitis cuyo cuadro pasa al primer plano quedando muy en segundo término el hecho hemorrágico en sí. Esta trombosis del sistema profundo de la pierna se exterioriza clínicamente por edema, dolor a la presión de las masas musculares, sensación de tensión dolorosa a nivel de los gemelos y tendón de Aquiles al realizar la flexión dorsal del pie (signo de Homans) y dificultad al andar y subir escaleras, por la misma razón. La trombosis del sistema profundo de la pierna repercute sobre el sistema arterial de la misma. determinando una vasoconstricción más o menos intensa y, así, a la sintomatología propia de la trombosis se le sobreañaden signos isquémicos tales como frialdad subjetiva, cianosis, termometría local disminuída, disminución del índice oscilométrico y abolición del pulso arterial más periférico (pedía y tibia! posterior). Si el arteriospasmo es de gran intensidad, el cuadro clínico semeja el de una embolia arterial. La anestesia d(.>l simpático lumbar correspondiente. anulando el arteriospasmo reflejo, hace desaparecer todos los sí ntomas y constituye la mejor medida terapéutica. En resumen. sí reflexionamos un poco acerca de todo lo antedicho vemos que el síndrome característico de la trombosis de las venas profundas de la pierna se presenta en ocasiones como consecuencia de una hemorragia venosa interna y que si bien. a veces, aparece ésta sin causa justificada, es en otras dependiente, con toda evidencia, de una contracción muscular brusca que desgarra las venas musculares. Si la trombosis y el espasmo arterial que tienden a facilitar la hemostasia, sobrepasan por su magnitud , .. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. -- 300 - REVISTA CLINICA ESPAROLA extensión o duración las necesidades de dicha hemostasia, la reacción vascular desproporcionada, arterial y venosa, origina un síndrome que, por su semejanza con hechos similares acaecidos en el miembro superior, parece lógico catalogarlo como trombosis por esfuerzo del miembro inferior. BIBLIOGRAFíA 1 2 HO:viANS. - Circulatory diseases of the extremitiee, Macmillan. Co., 243. Nueva York, 1989. CID DOS SAN:ros, .J. - Pato logia Geral. das lsquémias dos ｭ･ｾ＠ bros. LIVrarJa Luso-Espanhola, L. D., 93. Lisboa, 1944. RESUMEN TERAPÉUTICO DE ACTUALIDAD ESTREl'l'IMIENTO HABITUAL H. G. MOGENA Profesor Auxiliar. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo Cátedra de Patolog ía Médica de la Universidad de Madrid Director: PROF. C. JIMÉNEZ DfAZ DEFINICIÓN. - De tres diferentes maneras se puede considerar el estreñimiento: cuando se depone con menos frecuencia de lo habitual. si las heces son escasas en cantidad o bien en caso de ser las heces más duras y secas que normalmente. La frecuencia con la cual se depone es consecuencia de un hábito adquirido; así en los niños en la primera infancia son 2 a 3 las deposiciones diarias, mientras que en los adultos generalmente se autoeduca el intestino para no evacuar más de una vez cada 24 horas. Sin embargo, son muchas las personas que normalmente evacuan su intestino más de una vez en el día, por lo general después de las comidas, a semejanza de los niños, y, según dice SHEPPARD, entre los turcos es corriente deponer tres veces al día. Por el contrario, frecuentemente encontramos personas evacuando el contenido intestinal cada dos o tres días, sin tener el menor trastorno. Se encuentran citados en la literatura casos en los cuales el intestino solamente se vacía con largos intervalos, sin que ello produzca ninguna molestia; no son raros los sujetos que nos dicen deponen cada 8 ó 1 o días y eso por medio de un enema o laxante, no atreviéndose a dejar pasar más días aun cuando no sentían molestia alguna. MORTON, de Edimburgo, dice haber visto a mujeres ya viejas cuyo intestino se evacuaba cada cuatro o cinco semanas; URRUTIA refiere el caso de un señor el cual durante sus frecuentes viajes a Cuba, hace más de 20· años, no sentía a bordo necesidad de deponer. Otras veces nos encontramos con sujetos contándonos evacuan varias veces en el día, pero en cantidades muy exiguas, y de vez en cuando expulsan con ayuda de un enema grandes cantidades de heces; esta forma de estreñimiento puede compararse con los retencionistas de orina por hipertrofia de próstata que orinan continuamente por rebosamien- to; como estos sujetos es frecuente se quejen al médico de diarrea, habrá que tener en cuenta esa falsa diarrea al fijar el tratamiento. Esta forma de estreñimiento fué descrita por FIELD con el nombre de "estreñimiento acumulativo", y como ejemplo entre los casos notables que desde entonces se vienen mencionando de este tipo de estreñimiento, tenemos el citado por EWALD, en el cual, a pesar de ser la evacuación diaria, y sin mostrar síntoma alguno, se encontró en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen un gran tumor, como la cabeza de un niño, de consistencia dura, hallándose el recto lleno de masas fecales pétreas, desapareciendo la gran tumoración al vaciarse el recto. Una variante del estreñimiento acumulativo es el referido por BOAS como "estreñimiento fragmentario", en donde el deseo de defecar se repite bastantes veces en el día con resultado infructuoso unas veces o expulsión de muy pequeña cantidad de heces después de grandes esfuerzos. Por último, puede la deposición ser diaria y suficiente, pero seca, de consistencia casi pétrea, indicando el mucho tiempo que estuvo retenida. En la práctica no solemos encontrar una forma pura de las descritas; se unen unas a otras variantes; así, por ejemplo, es muy frecuente observar sujetos con evacuación no diaria fragmentaria con heces escasas, secas y de consistencia muy dura, siendo esto debido a una hiperactividad del colon caracterizada por reabsorción rápida del agua o bien a un retardo en el paso de la masa fecal a través del colon, con el consiguiente mayor tiempo para la deshidratación. Si generalmente se habla de estreñimiento cuando se pasan más de dos días sin defecar, puede también deponerse todos los días y, sin embargo, haber una gran retención de heces, según acabamos de referir, y también entonces hay que decir existe estreñimiento o retardo en la evacuación intestinal. Es posible que las heces retenidas irriten el colon. el cual responde con una secreción exagerada, dando lugar a la emisión de heces líquidas, en medio de las cuales se encuentran escíbalos duros. haciendo creer al enfermo tiene diarrea cuando se trata de verdadero estreñimiento enmascarado por esta seudodiarrea. .,._.
