Uso de fármacos en psiquiatría en el embarazo y lactancia

Uso de fármacos en psiquiatría en el
embarazo y lactancia
Tito A. Rosan1, Julieta S. Rosan2
Alcmeon, Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, vol. 16, Nº 2, marzo de 2010,
págs. 105 a 111.
sidered as an attempt to provide efficient help
for the specialists in the situation of prescribing a given drug to pregnant or lactating
women.
Resumen
Key words
Este breve trabajo presenta un conjunto
de noventa fármacos de utilización corriente
en la práctica asistencial psiquiátrica, categorizados según su 'potencial teratogénico' y clasificados por su 'riesgo potencial de dañar al
lactante'. En este sentido, debe ser considerado como un intento de prestar una ayuda
eficaz al especialista que se encuentra ante la
necesidad de prescribir un fármaco a una paciente embarazada o en período de amamantamiento de su hijo.
Palabras Claves
Psicofármacos. Embarazo. Teratogenia.
Lactancia
Abstract
This brief paper presents a group of ninety prescription drugs, of common use in the
practice of psychiatric assistance, categorized by their 'teratogenic potential' and classified according to their "potential risk for
unweaned babies". As such, it should be con-
Psychotropic drugs. Pregnancy. Teratology. Lactation.
Se entiende por 'teratogénesis' al proceso
que da lugar a la producción de malformaciones congénitas en diversos estadios del desarrollo fetal. En orden a éste concepto, los fármacos en general y por ende los psicofármacos pueden comportarse como 'agentes teratogénicos'.
No es para nada infrecuente que el especialista en Psiquiatría se encuentre, en su tarea asistencial, ante la realidad de una paciente
que llega a la consulta en estado de gestación
o en período de amamantamiento de su hijo, o
bien una mujer que hallándose en tratamiento
psiquiátrico queda embarazada o expresa el
propósito de tener un hijo. Todo médico conoce el riesgo que representan estas situaciones vitales, cuando debe prescribir a la paciente algún medicamento. La peculiaridad del
mecanismo de acción y de la farmacocinética de los psicofármacos acentúa aún más, en
muchos casos, dicho riesgo.
1 Dr. Tito Antonio Rosan. Médico.UBA. Especialista en Psiquiatría, CCPM. titorosan@fibertel.com.ar
2 Dra. Julieta S. Rosan Médica. Universidad Austral. julieta_rosan@hotmail.com
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La finalidad de este trabajo consiste en
prestar una ayuda rápidamente disponible y a
la vez consistente al psiquiatra que debe enfrentar alguno de los citados contextos, ofreciéndole un modo práctico de 'encuadrar' un
determinado psicofármaco al momento de
decidir sobre la indicación o mantenimiento
de un tratamiento farmacológico. Es necesario dejar perfectamente establecido que una
decisión de semejante magnitud debe ser prudentemente ponderada y consensuada con la
propia paciente y su cónyuge, y/o familiares
directos involucrados si fuere el caso, a través de la adecuada información que el especialista pueda brindar con la participación -de
ser factible- de un tocoginecólogo, teniendo
siempre presente que incluso los fármacos que
se consideran 'seguros' conservan -de algún
modo- un difuso margen de imprevisibilidad
teratológica. Es recomendable, por tanto, solicitar un consentimiento informado sobre la
terapéutica que se propone.
A estos efectos, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha elaborado progresivamente, a partir de 1979, una
categorización de fármacos según su 'potencial teratogénico' o capacidad eventual de
causar daño fetal, que va desde la categoría
"A" (la de menor riesgo) hasta la categoría
"X" (de contraindicación absoluta). Esta clasificación es aún discutida por algunos autores en razón de estar basada no sólo en los
riesgos de malformaciones observadas en
animales y seres humanos, sino también en la
valoración simultánea de los beneficios. Esto
determinaría que los psicofármacos ubicados
en las categorías "B" y "C" resulten los más
recomendables (no los hay en la categoría
"A"), mientras que sólo una muy atenta evaluación clínica personalizada justificaría la
prescripción de los fármacos de la categoría
"D" durante el primer trimestre de la gesta-
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ción. Importa resaltar aquí que éste trimestre
es el que más riesgos teratogénicos conlleva
y, dentro del mismo, entre los días 18 y 55 por
ser el período de la formación cardíaca.
Si bien es de público conocimiento que la
FDA se halla actualmente abocada en un proceso de revisión y eventual reformulación de
estas categorías, consideramos que el objetivo de este trabajo es debidamente apropiado,
habida cuenta del tiempo que le demandará a
esa Administración llevar adelante dicha revisión. Presentamos, entonces, en este trabajo, un listado de fármacos de utilización corriente en Psiquiatría, con su 'potencial teratogénico' obtenido de una amplia variedad de
fuentes confiables, y categorizados según lo
propuesto por la FDA al respecto en la "FDA
Pregnancy Risk Categories"; haciendo la salvedad de que estas categorías no siempre distinguen claramente entre los riesgos basados
en datos de experimentación en animales y
sus diferencias en frecuencia, gravedad y tipo
de toxicidad en el desarrollo fetal humano.
Por otra parte, hay coincidencia en admitir que -en principio- todos los psicofármacos
son excretados en la leche materna, por lo
cual debe considerarse que el niño quedará
expuesto a sus posibles efectos adversos, los
cuales hasta el presente siguen siendo contradictorios por estar apoyados en informes
de casos aislados. La farmacocinética de esta
excreción es un proceso complejo que depende de una heterogeneidad de factores difícilmente controlables hasta la actualidad. En
atención a la realidad descripta, anexamos
también para cada fármaco el 'riesgo potencial de provocar algún tipo de daño en la salud del lactante', ofreciendo para ello una clasificación ajustada a éste propósito. Exponemos a continuación los cuadros Nº 1 y Nº 2
que muestran las mencionadas categorías para
la gestación y la lactancia.
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Cuadro Nº 1
Categorías de "potencial teratogénico".
Categoría A. Considerado seguro a dosis habituales. No hay evidencia de riesgo
fetal.
Estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar un riesgo para el feto
en el primer trimestre del embarazo (y no hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores).
Categoría B. Uso aceptado. Riesgo fetal en humanos no demostrado.
Estudios de reproducción en animales no han podido demostrar un riesgo para el feto y
no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; ó estudios en
animales han demostrado un efecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados
en mujeres embarazadas no han podido demostrar un riesgo para el feto en ningún trimestre.
Categoría C. Potencialmente riesgoso. Evaluar riesgo/beneficio.
Estudios de reproducción en animales han demostrado un efecto adverso sobre el feto
y no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero beneficios potenciales
pueden justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de los potenciales
riesgos.
Categoría D. Hay evidencias de riesgo fetal. Usar como último recurso.
Hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos de reacción adversa a partir de experiencia en investigación o marketing ó estudios en humanos,
pero beneficios potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a
pesar de potenciales riesgos.
Categoría X. Contraindicado. No usar en mujeres embarazadas.
Estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales y/o hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos sobre reacción adversa
a partir de experiencia en investigación o marketing, y los riesgos involucrados en el uso de
la droga en mujeres embarazadas son claramente mayores que potenciales beneficios.
Cuadro Nº 2
Categorías de "riesgo potencial de daño al lactante".
Categoría 1. Seguro a dosis habituales: sin riesgo para el lactante.
Categoría 2. Probablemente seguro: información insuficiente sobre efectos adversos
en el niño o sus efectos adversos son clínicamente no significativos.
Categoría 3. Potencialmente riesgoso: pueden causar efectos adversos leves o moderados en el lactante o cuya farmacocinética puede sugerir un riesgo potencial de toxicidad.
Categoría 4. Contraindicado: no debe usarse durante la lactancia, por riesgo de efectos
adversos severos en el niño.
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Presentamos, a continuación, un grupo de
seis 'tablas' con quince (15) fármacos cada
una, de uso corriente en la atención psiquiá-
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trica, dispuestos por orden alfabético para facilitar la localización del medicamento requerido.
Fármaco
Acamprosato
Agomelatina
Alprazolam
Amisulprida
Amitriptilina
Aripiprazol
Atomoxetina
Biperideno
Bromazepam
Bromperidol
Bupropion
Buspirona
Carbamazepina
Citalopram
Clobazam
Teratogénesis
C
C
D
C
D
C
C
C
D
C
B
B
D
C
D
Lactancia
4
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2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
2
3
2
Fármaco
Teratogénesis
Lactancia
Clonazepam
Clorazepato dipotásico
Clordiazepóxido
Clorimipramina
Clorpromazina
Clotiapina
Cloxazolam
Clozapina
Desipramina
Diazepam
Disulfiram
Donepecilo
Duloxetina
Escitalopram
Eszopiclona
D
D
D
C
C
C
D
B
D
D
X
C
C
C
C
2
2
2
2
2
3
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2
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3
4
4
3
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3
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Fármaco
Teratogénesis
Lactancia
Flunitrazepam
Fluoxetina
Flurazepam
Fluspirileno
Fluvoxamina
Gabapentín
Galantamina
Haloperidol
Hidroxicina
Imipramina
Ketazolam
Lamotrigina
Levomepromazina
Litio
Loprazolam
D
C
X
C
C
C
C
C
D
D
D
C
C
D
D
3
3
3
3
2
2
3
2
3
2
3
4
3
4
2
Fármaco
Teratogénesis
Lactancia
Lorazepam
Memantina
Metilfenidato
Mianserina
Midazolam
Milnacipran
Mirtazapina
Moclobemida
Modafinilo
Naltrexona
Nortriptilina
Olanzapina
Oxazepam
Oxcarbazepina
Paliperidona
D
B
C
C
D
C
C
C
C
C
D
C
D
D
C
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Fármaco
Teratogénesis
Lactancia
Paroxetina
pemolina magnésica
Perfenazina
Pimozida
Pipotiazina
Pregabalina
Prometazina
Propericiazina
Quetiapina
Risperidona
Rivastigmina
Sertindol
Sertralina
Sulpirida
Tiaprida
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
B
C
C
2
4
3
3
3
2
3
3
3
2
2
3
2
2
3
Fármaco
Teratogénesis
Lactancia
Tioridazina
Topiramato
Tranilcipromina
Trazodona
Triazolam
Trihexifenidilo
Trifluperazina
Trimipramina
Valproato
Venlafaxina
Zaleplón
Ziprasidona
Zolpidem
Zopiclona
Zuclopentixol
C
D
C
C
X
C
C
C
D
C
C
C
B
C
C
3
3
3
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4
3
2
4
2
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2
3
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Las 'tablas' precedentes ofrecen una excelente oportunidad para hacer algunas consideraciones sobre la acción potencial durante el embarazo, la más crítica de las dos situaciones que aquí se tratan, de algunos grupos
de fármacos en función de su utilidad tera-
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péutica: antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos e hipnóticos benzodiacepínicos.
Las mismas contienen veintidós (22) antidepresivos, pudiéndose observar que una
amplia mayoría de ellos se encuentran en la
categoría "C", lo cual significa que -salvo al-
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gunas excepciones- su prescripción en una
mujer gestante debe ser evaluada en función
del riesgo/beneficio: si bien su administración
es potencialmente riesgosa, no están contraindicados en forma absoluta.
Poniendo ahora la atención en los antipsicóticos, vemos que el listado expone veinticinco (25) de estos fármacos. Excepto la 'temida' Clozapina que se encuentra en la categoría "B" (uso aceptado; riesgo fetal en humanos no demostrado), todos los demás antipsicóticos están ubicados en la categoría "C",
lo que implica -al igual que en los antidepresivos- que su utilización en mujeres embarazadas debe ser evaluada según riesgo/beneficio
y que no se hallan formalmente contraindicados para ser administrados durante la gestación.
En cuanto a los ansiolíticos e hipnóticos
benzodiacepínicos las 'tablas' presentan dieciséis fármacos, de los cuales catorce (14) se
hallan en la categoría "D", esto es "con evidencias de riesgo fetal" (usar como recurso
extremo), y dos (2) en la categoría "X", es
decir con "contraindicación absoluta" de administración durante el embarazo.
Este aporte es de real importancia ya que
muchos médicos, en general los no especialistas en Psiquiatría, suelen indicar a las mujeres gestantes estos fármacos ansiolíticos -de
amplio uso en la población general- por ser
medicamentos 'suaves' o 'livianos' y -con alguna frecuencia- suspendiendo las drogas
antipsicóticas que pudiera estar tomando una
paciente por ser psicofármacos 'pesados' o
'peligrosos'. Obviamente que esto ocurre por
desconocimiento de lo que acabamos de poner en evidencia en este trabajo.
Hacemos mención, por último, de los denominados 'antirrecurrenciales' o 'estabilizadores del ánimo', todos ellos fármacos antiepilépticos; podemos observar que cuatro (4)
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sobre cinco (5) que figuran en las 'tablas' de
este trabajo están encuadrados en la categoría "D", significando esto que su administración en el embarazo genera serios riesgos para
el feto dadas las evidencias en tal sentido: sólo
deben ser prescriptos como último recurso.
Para terminar, entendemos que es recomendable evitar el uso de psicofármacos de
reciente introducción en el mercado farmacéutico, dado que probablemente no se dispone aún de información suficiente sobre sus
potencialidades teratogénicas.
Esperamos, con esto, haber realizado una
útil contribución para el manejo racional de
los fármacos en la práctica asistencial psiquiátrica, en estos dos estados 'especiales' de la
vida de la mujer.
Bibliografía
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