Calidad en la prescripción de los inhibidores de la bomba de

Calidad en la prescripción de los inhibidores
de la bomba de protones en Comarca Araba
y efectos adversos asociados a un mal uso
o uso prolongado de los mismos
Sáez de Lafuente Moriñigo A, 1Cobos Campos R, 2Martínez Gorostiaga J
1
Unidad de Investigación de Álava. Hospital Universitario Araba
(sede Txagorritxu). Vitoria-Gasteiz
2
Comarca Araba. Vitoria-Gasteiz
Dirección para correspondencia: arantza.saezdelafuentemorinigo@osakidetza.net
1
Resumen
Objetivo: Calcular el porcentaje de reacciones adversas graves (hipomagnesemia,
fractura de cadera, neumonía, colitis pseudomembranosa y nefritis intersticial
aguda) ocasionadas por un uso inadecuado o prolongado de los inhibidores de
la bomba de protones (IBP).
Diseño: Estudio indicación-prescripción (de prevalencia).
Población a estudio: Pacientes mayores de 18 años pertenecientes a los centros
de salud de la Red Sanitaria Pública del País Vasco (Álava) que cumplan con los
criterios de inclusión/exclusión:
–Criterios de exclusión: pacientes con enfermedad renal previa, pacientes
mayores de 80 años.
Resultados: El objetivo final de este estudio es elaborar un informe o guía que
sirva a los gestores del sistema sanitario a destinar esfuerzos por conseguir una
prescripción de calidad y siembre basada en diagnósticos claros, mediante el
establecimiento de unos indicadores de calidad que puedan ser evaluados
periódicamente partiendo de los resultados obtenidos. Dada la prescripción
innecesaria de los IBP en Atención Primaria, que da lugar a un elevado gasto
sanitario y a la aparición de reacciones adversas, es necesario tomar medidas
destinadas a conseguir un uso racional del medicamento.
Conclusiones: No procede. Todavía no se tienen resultados.
Palabras clave: Inhibores de la bomba de protones; Gasto sanitario; Fracturas
osteoporóticas.
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
Proceso asistencial del Paciente
–Criterios de inclusión: pacientes con una prescripción activa de IBP en el año
2011, mayores de 18 años.
1
Sáez de Lafuente Moriñigo A, et al. Calidad en la prescripción de los inhibidores de la bomba...
Proceso asistencial del Paciente
2
Quality of prescription of proton pump inhibitors of Araba Primary Care and
side effects associated with a prolonged or a misuse of them
Abstract
Objective: To calculate the percentage of serious adverse reactions
(hypomagnesemia, hip fracture, pneumonia, pseudomembranous colitis, and
interstitial nephritis) caused by an misuse or prolonged use of proton pump
inhibitors (PPIs).
Design: Indication-prescription study (prevalence).
Study population: Patients over 18 years belonging to the health centers of the
Public Health System of the Basque Country (Alava) who meet the inclusion and
exclusion criteria.
– Inclusion criteria: Patients with active prescription of PPIs in 2011.
– Exclusion criteria: Patients with prior renal disease, patients older than 80 years.
Results: The final goal of this study is to develop a report or guide that is useful
to the health system managers to destine efforts to get a prescription witth quality
and based on clear diagnoses, by establishing quality indicators that can be
evaluated periodically based on the results obtained. Given the unnecessary
prescription of PPIs in primary care resulting in high health care costs and adverse
reactions is necessary to take measures to achieve a rational use of medicines.
Conclusions: Not applicable. There are no results.
Key words: Proton pump inhibitors; Health expenditure; Osteoporotic fractures.
Introducción
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fármacos de primera
elección en patologías que cursan con
aumento de la secreción ácida (tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal, profilaxis de la úlcera gástrica y
duodenal inducida por antiinflamatorios no esteroideos [AINE] en pacientes de alto riesgo, tratamiento del reflujo gastroesofágico y del síndrome
de Zollinger-Ellison)1. Además, aunque
no son indicaciones aprobadas, las
guías de práctica clínica recomiendan
asimismo la protección gástrica en pa-
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
cientes de riesgo que estén en tratamiento antiagregante, y en pacientes
en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) y fármacos gastrolesivos como
los AINE3-6.
El aumento progresivo de indicaciones para los que están autorizados,
junto a la alta prevalencia de estas patologías y el largo periodo de tiempo
de administración requerido en algunas de ellas, hace que constituyan uno
de los grupos terapéuticos más prescritos y por tanto con gran repercusión
en el gasto del sistema sanitario1). Sin
El principal motivo de su indicación es
la gastroprotección por AINE, indicación que supone entre el 46 y el 60%
del total, lo que pone de manifiesto
que su uso profiláctico supera ampliamente sus indicaciones como tratamiento. De Burgos Lunar et al. encontraron que el 77,6% del total de
prescripciones de IBP como gastroprotectores eran incorrectas11.
Por otra parte, la automedicación
irresponsable es muy prevalente. En
innumerables ocasiones hemos oído
“recetar” omeprazol (u otros IBP) entre población no médica7.
Todo ello ha provocado que desde su
aparición a finales del siglo XX el consumo de estos medicamentos haya
Otro aspecto importante a tener en
cuenta es la duración del tratamiento
con IBP, ya que su uso prolongado se
ha asociado con la aparición de reacciones adversas. Los IBP son fármacos
seguros y bien tolerados. Los efectos
adversos más frecuentes son leves y
reversibles: cefalea, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia y
diarrea. Sin embargo, recientemente
se han publicado algunos estudios
que los relacionan con posibles efectos adversos poco frecuentes, aunque
potencialmente graves1. Las limitaciones de dichos estudios no permiten
generar una verdadera señal de alerta;
no obstante, la extensión de la población expuesta a estos medicamentos
obliga a tener en cuenta estos efectos
a la hora de prescribirlos y reevaluar
periódicamente la necesidad de los
mismos. En este sentido, Targownik LE
et al.17 observaron que los pacientes
en tratamiento con IBP durante un periodo superior a seis años tenían un
mayor riesgo de fracturas osteoporóticas (odds ratio ajustada [ORa]: 1,92;
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
Sáez de Lafuente Moriñigo A, et al. Calidad en la prescripción de los inhibidores de la bomba...
Numerosos estudios evidencian una
inadecuada prescripción de los IBP,
tanto en Atención Primaria como en
especializada. Según la bibliografía revisada, la tasa prescripciones que no
se ajustan a las indicaciones aprobadas se sitúa entre el 36 y el 54%9-11 en
Atención Primaria y entre el 10 y el
66%12-14 en Especializada.
crecido enormemente. Según datos
del Estudio de Utilización de Antiulcerosos en España (2000-2008), el consumo de antiulcerosos en general ha
experimentado un incremento del
200,8%, y en concreto la utilización de
los IBP se multiplicó por 4,4 durante el
periodo estudiado, pasando de 21,81
dosis diarias definidas (DDD)/1000 habitantes y día en el año 2000 a 96,55
DDD/1000 habitantes y día en 2008.
Este aumento en el consumo del grupo de los antiulcerosos se ha visto
acompañado de una reducción considerable de precio, de aproximadamente un 64%, lo que ha mitigado el
incremento del coste a tan solo un
20% (de 550 667 502 euros en 2000 a
una estimación de 671 665 075 euros
en 2008)15. Además, en el año 2007 el
consumo de antiulcerosos en España
se situaba un 70% por encima de la
media europea16.
Proceso asistencial del Paciente
embargo, en ocasiones los IBP se pautan indebidamente durante largos periodos de tiempo y para afecciones
gástricas menores o indicaciones poco
precisas, como la dispesia o la gastroprotección en polimedicados que no
toman AINE, y profilaxis de la úlcera
de estrés en pacientes no ingresados
en la Unidad de Cuidados Intensivos1,2,7. La prescripción de IBP para el
tratamiento empírico de la dispepsia
es una de los motivos principales del
aumento de utilización de los mismos.
En el caso de que la dispepsia sea ocasional y no afecte a la calidad de vida,
la prescripción de antiácidos a demanda puede ser apropiada, pero si tras
dos meses de tratamiento la sintomatología persistiera, sería necesario investigar su causa8
3
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Proceso asistencial del Paciente
4
intervalo de confianza del 95% [IC
95%]: 1,16 a 3,18; p = 0,011). También
se observó un incremento en el riesgo
de fracturas de cadera después de cinco años de exposición al fármaco
(ORa: 1,62; IC 95%: 1,02 a 2,58; p =
0,04). Esto podría deberse a que los
IBP alteran la absorción del calcio.
Los IBP pueden aumentar el riesgo de
infecciones entéricas por Clostridium
difficile18 debido a la alteración en la
flora bacteriana intestinal provocada
por la supresión de la secreción ácida.
En una revisión sistemática, el uso de
IBP se asoció con un ligero aumento
de infecciones por C. difficile (riesgo
relativo: 2,05 [1,47-2,85]), así como
otras infecciones entéricas (gastroenteritis bacterianas) (OR: 3,33; IC 95%:
1,84 a 6,02)19. También se han relacionado con la aparición de neumonía20.
La FDA comunicó la posible asociación entre el consumo prolongado de
IBP (durante más de un año) y el descenso en los niveles sanguíneos de
magnesio a raíz de la detección de
más de 50 casos de hipomagnesemia.
En gran parte de los casos revisados,
la suplementación con magnesio no
fue suficiente para restablecer los niveles de magnesio y se precisó la retirada del tratamiento con IBP21. Además, en los últimos años, varios centros
de farmacovigilancia señalan a los IBP
como posibles causantes de nefritis
intersticial aguda1.
Todo ello ha provocado que hayan aumentado en los últimos años el número de estudios de indicación-prescripción por ser herramientas útiles para el
profesional sanitario y también para
los gestores interesados en el proceso
de mejora de la calidad asistencial.
Permiten detectar patrones de prescripción incorrectos, así como centrar
esfuerzos y adoptar medidas que mejoren la efectividad y la eficiencia del
plan terapéutico27 y reducir las reaccio-
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
nes adversas derivadas de un mal uso
de los fármacos.
En vista de todo lo anterior, se ha decidido realizar un estudio indicaciónprescripción con el objeto de detectar
la prevalencia de prescripciones de
IBP que no se ajusten a las indicaciones aprobadas en ficha técnica en el
ámbito de Atención Primaria. El objetivo secundario es la detección de
reacciones adversas graves (nefritis
intersticial aguda, cáncer, hipomagnesemia y fracturas, así como infecciones
entéricas) que pueden derivar de un
uso inadecuado de estos fármacos.
Hipótesis
El consumo excesivo de los IBP en la
población puede estar originado por
un elevado porcentaje de prescripciones que no se ajustan a las indicaciones aprobadas en ficha técnica y/o recomendaciones de las guías de
práctica clínica, pudiendo desencadenar reacciones adversas graves (RAG)
y un incremento excesivo del gasto
sanitario.
Objetivos
Objetivo principal
Calcular el porcentaje de RAG (hipomagnesemia, fractura de cadera, neumonía, colitis pseudomembranosa y
nefritis intersticial aguda) ocasionadas
por un uso inadecuado o prolongado
de los IBP.
Objetivos secundarios
– Calcular el porcentaje de prescripciones no adecuadas de IBP.
– Comparar el porcentaje de RAG
entre pacientes con indicación
adecuada y no adecuada de IBP.
– Determinar la variabilidad en la
prescripción inadecuada de IBP entre las diferentes Unidades de
Atención Primaria (UAP).
– Estimar el gasto sanitario ocasionado por un uso inadecuado de los IBP.
Metodología
– Diseño del estudio: estudio indicación-prescripción (de prevalencia).
– Población diana: pacientes mayores de 18 años en tratamiento con
IBP en el año 2011.
Variables secundarias
Indicación adecuada
– Indicaciones de la ficha técnica: 1)
tratamiento de úlcera duodenal y
gástrica (CIE9: 531.0-534.0); 2) tratamiento de úlcera gástrica inducida por AINE; 3) tratamiento de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (CIE9: 530.81); 4)
mantenimiento de la ERGE; 5) erradicación de Helicobacter pylori
(CIE9: 041.86); 6) síndrome de Zollinger Ellison (CIE-9: 251.5), y 7)
prevención de la úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo que presenten
alguno de estos factores de riesgo:
Historia previa de úlcera o complicaciones (CIE-9 úlcera gastroduodenal: 531.0-534.0).
Edad avanzada (>65).
- Criterios de exclusión: pacientes
con enfermedad renal previa, pacientes mayores de 80 años.
Tratamiento concomitante con
anticoagulantes, antiagregantes o corticoides orales. Presencia de comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular o
hepática grave). CIE-9 enfermedad cardiovascular 391, 393398, 410-459; CIE-9: enfermedad hepática grave: 570-753.
Tratamiento con AINE en dosis altas durante periodos prolongados.
Evalulación de resultados
Tratamiento simultáneo con ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis
bajas.
– Población a estudio: pacientes mayores de 18 años pertenecientes a
los centros de salud de la Red Sanitaria Pública del País Vasco (Álava)
que cumplan con los criterios de
inclusión/exclusión:
- Criterios de inclusión: pacientes con
una prescripción activa de IBP en el
año 2011, mayores de 18 años.
Variable principal
Aparición de RAG (sí/no). Se considerarán RAG: fractura de cadera (CIE-9
– Recomendaciones según las guías
de práctica clínica: 1) pacientes en
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
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– Comparar el porcentaje de RAG
entre los pacientes cuya duración
de la terapia ha sido inferior a un
año, de uno a cinco años y más de
cinco años.
820), hipomagnesemia (CIE-9 275.2;
trastornos del metabolismo del magnesio), nefritis intersticial aguda (CIE-9
583.89), neumonía (CIE-9: 486) y colitis
pseudomembranosa (CIE-9 008.45).
Proceso asistencial del Paciente
– Estimar el porcentaje de pacientes
cuya duración de la terapia ha sido
inferior a un año, de uno a cinco
años y más de cinco años.
5
Sáez de Lafuente Moriñigo A, et al. Calidad en la prescripción de los inhibidores de la bomba...
Proceso asistencial del Paciente
6
tratamiento concomitante con ISRS
y fármacos gastrolesivos como AINE
o fármacos que alteran la función
plaquetaria como antiagregantes o
anticoagulantes orales3,4; 2) pacientes en tratamiento con ISRS e historia de sangrado gastrointestinal
(CIE-9 578)3; 3) pacientes con alto
riesgo de un efecto adverso gastrointestinal con el tratamiento antiagregante, si presentan los siguientes factores de riesgo5,6:

Antecedentes de hemorragia
digestiva alta (CIE-9 578).

Doble antiagregación: AAS y
clopidogrel (evitar omeprazol y
esomeprazol).
Tratamiento concomitante con
un anticoagulante principio activo (lansoprazol, omeprazol,
rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol).

duración de la terapia: <1
año/1-5 años/>5 años.
fecha de aparición de la RAG.

medicación concomitante: bifosfonatos, subgrupos terapéuticos M05BA y M05BB; AINE,
subgrupo terapéutico farmacológico M01A; AINE en combinación con corticosteroides,
subgrupo químico terapéutico
farmacológico M01BA; ISRS,
subgrupo químico terapéutico
farmacológico A04AA; AAS
como antiagregante, código
ATC principio activo B01AC06,
o como analgésico, código ATC
principio activo N02BA01; corticoides, subgrupo químico terapéutico farmacológico H02AA y
H02AB; tratamiento erradicación Helicobacter pylori,
subgrupo químico terapéutico
farmacológico A02BD.
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
UAP a la que pertenece el paciente.
– Otras: edad (años), sexo (mujer/
hombre), UAP.
Desarrollo del estudio
Se solicitará a la Subdirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza información de todas las prescripciones
activaS de IBP durante los años 2011,
2010 y 2006. Esta información consistirá en edad, sexo, principio activo, indicación, si ha presentado alguna de las
RAG descritas y fecha de aparición de
la misma, medicación concomitante y
UAP a la que pertenece el paciente.
Se estimará asimismo la duración de la
terapia en cada paciente; para ello, se
realizarán tres cortes, el mismo día y
mismo mes en cada uno de los años
indicados, estableciéndose tres categorías (<1 año, entre 1 y 5 años, y >5
años). Los pacientes que tengan una
prescripción activa de IBP en al menos
dos cortes consecutivos se considerará que tienen continuidad en el tratamiento.
Para conocer si la indicación es o no
adecuada y para conocer si el paciente ha desarrollado una RAG, desde la
Unidad de Investigación se proporcionarán a la Subdirección de Asistencia
Sanitaria los CIE-9 de las indicaciones
que se consideran correctas y los CIE9 de las reacciones adversas consideradas graves. Con el fin de recoger
todos los episodios de RAG que no
aparezcan registrados en Osabide,
también se solicitarán al Hospital Universitario Araba los datos de los ingresos por las RAG descritas durante los
últimos diez años.
Las prescripciones de IBP que no tengan asociado ninguno de estos CIE se
considerarán no adecuadas. Con los
Se va a disponer de la información de
toda la población de Álava, que consta de 319 227 habitantes y en la que se
estima que puede haber un 50%28 de
consumo de IBP.
Análisis estadístico
Se describirán las características generales de la muestra.
Las variables cualitativas se expresarán
con el porcentaje y el IC 95%, y las
continuas con la media y la desviación
estándar. La prescripción adecuada/
inadecuada de IBP, la indicación más
frecuente, la incidencia de RAG y el
porcentaje de pacientes con duración
de la terapia <1 año, entre 1 y 5 años y
>5 años, se expresará en número absoluto junto el porcentaje y el IC 95%.
Para analizar la influencia de la calidad
de prescripción de IBP en la variable
resultado, aparición de RAG (sí/no), se
construirá un modelo de regresión logística, crudo y ajustado por variables
confusoras como son sexo, edad, duración de la terapia y consumo de bifosfonatos.
Para analizar la influencia de la duración de la terapia en la variable resultado, aparición de RAG (sí/no), se utilizará la misma prueba.
Para determinar la variabilidad en la
prescripción entre las diferentes Unidades UAP, se calculará el coeficiente
de variación (CV5-95) y el coeficiente
ponderado de variación para el rango
percentil 5-95 (WCV5-95).
Para valores superiores a 0,30 se considerará la variabilidad moderada o alta
(29,30). Se utilizará el programa estadístico IBM SPSS Statistic versión 19.0.
Se utilizará un valor de alfa de 0,05. El
análisis estadístico se realizará por intención de tratar.
Limitaciones
– La principal limitación es la falta de
código CIE-9 relacionado con la
prescripción de IBP, ya que esto no
es un campo de cumplimentación
obligatorio cuando se realiza una
prescripción.
– Otra limitación importante a tener
en cuenta es que, para determinar
la duración de la terapia, se realizarán cortes en un momento determinado del tiempo. Se realizará un
primer corte en noviembre de 2011,
otro corte en noviembre de 2010 y
otro en noviembre de 2006, de esta
manera podemos categorizar la duración de la terapia en un año o menos, entre uno y cinco años, y cinco
años o más. Se asumirá continuidad
en la toma del fármaco entre cortes.
– Infrarregistro en relación a la aparición de reacciones adversas.
– El CIE de la hipomagnesemia corresponde a trastornos del metabolismo del magnesio, que incluyen tanto la hiper- como la
hipomagnesemia. Únicamente se
han notificado casos de hipomagnesemia en relación con IBP, por lo
que se considerará que todos los
trastornos del metabolismo del
magnesio que aparezcan en pacientes consumidores de IBP serán
casos de hipomagnesemia.
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Tamaño muestral
La variabilidad del procedimiento se
considerará baja para valores de CV595 o WCV5-95 de hasta el 0,30.
Proceso asistencial del Paciente
datos proporcionados, se determinará
el porcentaje de prescripciones inadecuadas y el porcentaje de pacientes
con una RAG.
7
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Proceso asistencial del Paciente
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