Cirugía ortognática

ULACIT
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
Posgrado en Ortodoncia y Ortopedia Funcional
Monografía:
“Tratamientos quirúrgicos de pacientes clases III”
Residente:
Dra. Laura Fernández
Docente:
Dr. Brily Porras
2011
Introducción
Desde siempre el ser humano ha buscado el cómo calzar en los parámetros de
belleza que rigen en su época y aunque si bien es cierto éstos han cambiado
mucho y lo seguirán haciendo, el interés del ser humano por ellos es cada vez
más.
Los pacientes se acercan a la consulta de los ortodoncistas en busca de
mejorar su estética, como es el caso de los pacientes clases III, los que
normalmente no están conformes con la desarmonía facial que les causan sus
maxilares.
Y aunque la mayor preocupación de los pacientes es normalmente la parte
estética, son personas cuya funcionalidad y oclusión dental están
completamente comprometidas.
En el caso de los pacientes con una estructura cráneo facial clase III su
tratamiento ortodóntico no alcanza los resultados esperados y se debe recurrir
a la cirugía.
En esta monografía se analizará quiénes son estos pacientes y sus problemas
tanto funcionales como estéticos por causa de la maloclusión clase III.
Se presentarán otros tipos de tratamientos posibles para corregir las
maloclusiones clase III y se ahondará en los posibles tratamientos quirúrgicos
para resolver su padecimiento y examinaremos las implicaciones de estas
cirugías, sus ventajas y desventajas.
Objetivos:
1. Detallar que es un paciente clase III.
2. Describir las disfunciones dentales y funcionales que provocan una
relación CIII
3. Puntualizar los problemas estéticos que genera una relación CIII.
4. Definir los diferentes tratamientos que se pueden hacer para resolver
una CIII
5. Analizar el proceso quirúrgico para solucionar una anomalía de clases
III.
6. Determinar la importancia del ortodoncista en la resolución quirúrgica de
un paciente CIII.
7. Valorar la eficacia de los tratamientos quirúrgicos ante otras opciones de
tratamiento.
Resumen:
Los pacientes clase III son personas que tienen su funcionalidad y estética
comprometidas por la desarmonía de sus maxilares.
Al llegar a la consulta ortodóntica se debe hacer una consulta interdisciplinaria
para resolver los problemas que éstos presentan y con el cirujano máxilofacial
para determinar la resolución de su complicación.
Hay diversos tratamientos que buscan la mejoría entre ellos el interceptivo que
debe hacerse en los pacientes desde temprana edad y son prolongados, por lo
cual no todas las personas tienen acceso a este. El que se basa sólo en
ortodoncia fija, que lo que logra es un proceso compensatorio, que no siempre
alcanza buenos resultados, y el quirúrgico que es el que se describirá con más
detalle, desde su proceso ortodóntico pre quirúrgico, el transcurso de la cirugía
y los cuidados y fases ortodónticas postquirúrgicas.
Pacientes clase III:
El Síndrome de maloclusión clase III abarca defectos óseos que se presentan
durante el desarrollo y crecimiento del esqueleto máxilofacial.
La maloclusión clase III puede clasificarse de acuerdo con la causa en
esqueléticas, dentales o funcionales.
Hay que determinar si su origen es por una deficiencia del hueso maxilar o por
un exceso de mandíbula o por cambios ambas.
Estos pacientes se caracterizan por tener las siguientes características
esqueléticas y faciales:
Perfil cóncavo.
Labio inferior protruido.
Labio superior hipotónico.
Ángulo SNA pequeño (maxila retrógnata)
Ángulo SNB aumentado (mandíbula prógnata)
Tercio inferior facial disminuido.
El punto pogonion en el trazado cefalométrico está adelantado.
Cara corta.
Cara cuadrada.
Plano mandibular abierto.
Ángulo gonial obtuso.
Ángulo de la base craneal pequeño.
Fotografías tomadas en UDental por la Dra Laura Fernández en setiembre de 2010
Paciente con características representativas de la maloclusión de C III.
Las características dentales de estos pacientes incluyen una relación molar
clase III, descrita por Angle desde 1899 y aceptado mundialmente hasta la
actualidad. Dicho diseño dice que pueden existir tres tipos de relaciones
molares (Canut, J.A. 1992):
“Clase I: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en
el mismo plano que el surco mesio vestibular del primer molar inferior.”
“Clase II: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye
mesial al surco mesio vestibular del primer molar inferior.”
“Clase III: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye
distal al surco mesiovestibular del primer molar inferior.”
Los pacientes clase III también tienen una relación canina de este tipo donde la
relación del canino superior con el inferior clase I es cuando la cúspide
vestibular del canino superior ocluye directamente en el espacio interdental
entre el canino inferior y la primera premolar inferior, por lo que en estos
pacientes encontramos la cúspide del canino superior ocluyendo distal al
espacio interdental entre el canino y la primera premolar inferiores.
Problemas dentales y funcionales ocasionados por la relación clase III:
Los problemas del desarrollo en ambos maxilares, traen como resultado
muchas alteraciones al individuo que lo padece.
Los pacientes clase III tienen una relación dental oclusal alterada, por lo que
podemos encontrar, según Borboa, R., & Hernández, A. (2002):
sobremordida horizontal invertida.
dificultad para masticar y morder.
imposibilidad de corte con los dientes anteriores.
desviación dentaria.
mordidas cruzadas posteriores.
Este tipo de pacientes también presentan problemas funcionales de tipo no
dental que pueden ser: (Campbell, P. 1993)
dificultad para tragar.
dificultad para hablar o pronunciar ciertas palabras.
dolor o sonidos en la articulación temporomandibular.
dolor o alteraciones musculares, en cuello o cara.
dificultad respiratoria.
dolores de oído.
ronquidos.
desórdenes del sueño.
desviación esquelética.
adaptación funcional de la musculatura masticatoria.
Todos estos problemas hacen que al encontrarnos con un paciente de este tipo
en la consulta ortodóntica se deban hacer consultas interdisciplinaria para
determinar la resolución del problema y resolver las complicaciones agregadas.
Posibles tratamientos para pacientes clase III:
Para pacientes clases III una de las opciones de tratamiento es con aparatos
interceptivos, que se aplican aproximadamente antes de los ocho años de
edad, debido al potencial de crecimiento que aún tiene el individuo.
Aunque existen diversos métodos interceptivos que pueden ayudar a evitar que
un paciente se convierta en una maloclusión clase III, su uso es controversial,
ya que por los cambios que presentan los individuos en esta etapa temprana
del desarrollo donde los resultados de un tratamiento son poco estable,
muchos ortodoncistas prefieren dejar que el crecimiento siga su curso normal y
luego recurrir a la corrección quirúrgica de la maloclusión.
Campell en 1983 afirma que: “el diagnóstico temprano de las maloclusiones
clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea
e instaurar un tratamiento lo más temprano”
Y aunque se han reportado casos de uso de aparatos interceptivos
exitosamente, no existe un consenso sobre su uso por lo que queda a criterio
de cada profesional y su experiencia en el uso de la ortopedia si hacen uso de
ella en pacientes clases III o se camina directamente por la resolución
quirúrgica del caso.
Ventajas del tratamiento interceptivo:
Aumentar la autoestima del paciente.
Aumentar la satisfacción de los padres con el resultado del tratamiento.
Disminuir el futuro potencial de daño de las estructuras dentales.
Prevenir un crecimiento esquelético desfavorable.
Desventajas del tratamiento interceptivo:
El tratamiento se puede ver limitado por la temprana edad del paciente.
Si el objetivo del tratamiento no está bien definido o no es muy certero el
tratamiento va a fracasar.
Poco conocimiento del operador puede causar daños al paciente.
Errores de diagnóstico.
También tenemos la opción del tratamiento ortodóntico compensatorio que se
utiliza en pacientes que ya no pueden realizar tratamiento interceptivo y no
desean hacerse un tratamiento quirúrgico. Consiste en modificar los torques de
las piezas dentales para llevar a la posición más funcional posible y mejorar al
máximo su estética.
Ventajas del tratamiento compensatorio:
No se somete a un proceso quirúrgico.
Desventajas del tratamiento compensatorio:
La funcionalidad lograda está muy limitadas por el movimiento dental y
no es del todo satisfactoria.
El cambio estético no es muy notorio.
En general los resultados del tratamiento son limitados.
Tratamientos quirúrgicos para resolver una CIII:
La cirugía ortognática es la combinación de dos tratamientos, la ortodoncia y la
cirugía máxilomandibular, con el propósito de mover los dientes y los huesos a
una nueva posición, que sea más adecuada, y más funcional para la persona
que se somete a ella.
Hay diversos tipos de cirugías que se emplean según los requerimientos de
cada paciente pero todas tienen un planeamiento inicial muy similar.
“A partir de la segunda mitad del siglo XIX se publica información sobre
técnicas quirúrgicas encaminadas a la corrección de las relaciones maxilares.
Estas carecían de rigor científico y eran crueles para el paciente.” (Nuñez
Aguilar, J.)
La cirugía con el paso del tiempo se ha perfeccionando y se ha ido
encontrando mejores técnicas para el reposicionamiento de los maxilares, con
el menor trauma posible y eliminando al máximo las secuelas iatrogénicas, por
lo tanto cada vez es más aceptada por los pacientes.
La determinación del diagnóstico, que da el ortodoncista, es el paso más
importante, ya que de este criterio dependerá el tipo de intervención quirúrgica
que el cirujano máxilofacial le realizará al paciente.
Técnicas sobre el maxilar superior:
Cualquier procedimiento sobre esta estructura ha de tener en cuenta su
vascularización.
Con la técnica de la fractura horizontal se puede conseguir un avance
considerable del maxilar superior, pero por la vascularización se debe realizar
un injerto de tejido generalmente de la zona retromolar.
La retracción está limitada por las estructuras anatómicas inmediatas distales a
la fisura pterigo-maxilar.
Las principales técnicas sobre el tercio facial son, según Nuñez Aguilar, J:
Osteotomías segmentarias:
o Osteotomías segmentaria maxilar alveolo dentaria anterior.
o Osteotomías segmentaria maxilar alveolo dentaria subnasal.
o Osteotomías segmentaria maxilar alveolo dentaria posterior.
Osteotomías completas:
o Osteotomías Le Fort tipo I.
o Osteotomías Le Fort tipo II.
Fractura Le Fort tipo I
Fractura Le Fort tipo II
Técnicas sobre la mandíbula:
Vamos a distinguir tres grandes grupos, según Nuñez Aguilar, J:
Osteotomías segmentarias sobre el proceso dentoalveolar:
o Osteotomía fundamentalmente segmentaria.
o Osteotomías de la mandíbula alveolodentaria inferior.
Osteotomía segmentaria sobre el mentón:
o Osteotomía horizontal oblicua deslizante.
o Osteotomía horizontal en escalón.
Osteotomías completas:
o En región de la sínfisis.
o Del cuerpo mandibular.
o Del ángulo.
o Del cóndilo.
o De la rama ascendente:
o Osteotomía vertical, sagital y horizontal.
o Osteotomía subcondílea oblicua.
o Osteotomía en “L” invertida.
o Osteotomía en “C” deslizante.
A. Osteotomía sagital de la rama. B.Osteotomía vertical. C.Osteotomía en “L” invertida
Período pre quirúrgico inmediato (una semana antes de la cirugía):
El objetivo que se quiere alcanzar con la ortodoncia antes de la cirugía es
corregir el apoyo oclusal que favorece a la máxima estética que se pueda dar
durante la cirugía.
Según Birbe J, 2006, se debe de:
Aumentar el calibre del arco de ortodoncia 0.018” x 0.025”
Se deberá colocar ganchos soldados o realizar un arco con pequeños
loops, para posterior a la cirugía ayudar a la estabilidad de los maxilares.
Se le ordenará al paciente nuevamente la toma de modelos dentales de
estudio y también se volverá a tomar nuevas radiografías y fotografías.
Elaboración de modelos de estudio, que se cortarán conforme a lo
determinado en el plan de tratamiento, ya sea una cirugía mono a
bimaxilar, segmentación del maxilar superior, etc.
Elaboración de la o las férulas.
Si la cirugía a realizarse es de ambos maxilares la mayoría de las veces se
necesitan dos férulas quirúrgicas para las intervenciones sobre ambos
maxilares.
Si en la cirugía sólo se va a intervenir un maxilar, hace falta exclusivamente
una férula final.
Éstas férulas son dispositivos de acrílico transparente que se utilizan para
conseguir una correcta relación entre la maxila y la mandíbula durante el acto
quirúrgico.
Los tipos de férulas según la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial,
son:
 Férula intermedia: se utiliza durante el proceso quirúrgico a la mitad de
la intervención, para conseguir una correcta posición del maxilar superior
en el espacio con respecto a la situación originaria por corregir de la
mandíbula.
 Férula final: coloca la mandíbula en la posición deseada con respecto al
maxilar ya modificado y fijado con placas de osteosíntesis.
Actualmente gracias a las nuevas e innovadoras tecnologías también se
pueden realizar estas placas quirúrgicas con el sistema tridimensional de
computación asistida o CAD/CAM.
La cirugía ortognática deberá realizarse en un centro hospitalario que reúna
todas las condiciones para este tipo de intervención, en un quirófano y bajo
anestesia general. Los tiempos quirúrgicos varían entre dos a cuatro horas
dependiendo de la experiencia del cirujano y la complejidad de la intervención.
Período postquirúrgico:
Los primeros días inmediatos a la cirugía la dieta deberá ser de preferencia
líquida, también se pueden ingerir licuados y son recomendables los
suplementos alimenticios.
Entre los siete y quince días posteriores a
blanda.
la cirugía, la dieta podrá ser
La actividad física deberá ser limitada los primeros cinco días, deberá hacerse
reposo moderado pero no estar del todo en cama.
Ortodoncia Postquirúrgica:
Una vez que el paciente pasó la etapa de recuperación quirúrgica el cirujano lo
enviará de nuevo para continuar y finalizar el tratamiento de ortodoncia. En
esta fase el ortodoncista realizará los ajustes finales necesarios a la oclusión,
dependiendo del caso.
El arco 0.019”x0.025” se utilizará y se mantendrá durante la fase de
cicatrización, unos 6 meses.
El tratamiento ortodóntico se basa en la utilización de elásticos ligeros que
refuerzan la corrección quirúrgica.
Los objetivos de la colocación de elásticos inmediatamente tras la cirugía son,
según Birbe, J. y Serra,M.:
- Estabilizar la nueva posición quirúrgica.
- Facilitar una guía funcional a la nueva relación intermaxilar.
Estas fuerzas elásticas que normalmente son menores de 225 gr, deben
aplicarse de forma consistente tras la cirugía y se utilizarán según la
maloclusión inicial.
“Si se aplican fuerzas elásticas con arcos de poco calibre éstos se deformarán
y ejercerán fuerzas incontroladas sobre los dientes. Para evitarlo, debemos
utilizar un arco rectangular rígido de 0.018” x 0.025” o más grueso
(dependiendo la ranura del bracket).” (Lagraña, R. 2007)
Ventajas del tratamiento quirúrgico:
Hay una resolución satisfactoria de la estética del paciente.
Se logra una relación oclusal correcta de las piezas dentarias del
paciente.
Se logra que las piezas dentales queden bien en sus bases óseas.
Desventajas del tratamiento quirúrgico:
Más traumático para el paciente.
Requiere de un tiempo de incapacidad posquirúrgico, para recuperarse
de la intervención.
Económicamente más costoso.
Conclusiones:
Un paciente clase III es aquel que reúne un conjunto de características
dentales, faciales y óseas que lo hacen entrar dentro de un grupo de
anomalías dentofaciales que provocan alteraciones funcionales y estéticas.
Dentalmente un paciente clase III tiene todos sus movimientos funcionales
alterados, ya que al cambiar la posición inicial correcta de cualquier
movimiento se perturba también su curso y propósito, por lo cual las piezas
dentales y sus estructuras de soporte se ven afectadas.
Un paciente clase III por sus características óseas posee una relación entre
los ángulos SNA y SNB alterada, lo cual le provoca un perfil cóncavo con un
tercio facial inferior disminuido, que hace que su cara se vea corta y
cuadrada, también tiene el labio inferior protrusivo y superior hipotónico.
Todo esto hace que estéticamente no sea una persona armoniosa.
La anomalía dentofacial de clase III en un paciente puede ser resuelta por
medio de tres tipos de tratamiento el interceptivo, el compensatorio y el
quirúrgico.
El proceso quirúrgico varía según el caso del paciente pero el ortodoncista
sigue un patrón usual de tratamiento, donde lo más importante es el
diagnóstico inicial dado al paciente y seguidamente el máxilofacial procede
a la cirugía, donde normalmente se utilizan férulas y después de ella se vale
de métodos como la colocación de elásticos intermaxilares para la fijación
de los maxilares y dar una guía a la nueva función de ambas estructuras
óseas.
El proceso de una resolución de un caso de paciente clase III es
completamente en conjunto entre el odontólogo máxilofacial y el
ortodoncista, el cual da el diagnóstico del paciente para que de ahí el
máxilofacial defina el tipo de cirugía que se realizará. Así como también el
ortodoncista es de gran importancia postoperatoria para terminar de
armonizar la oclusión y estética del paciente
Aunque el proceso quirúrgico es más invasivo, arduo para el paciente y de
mayor costo económico, es el único de los tres tratamientos probables que
nos asegura una óptima resolución del caso.
Fuentes de consulta:
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Revista Cebid online. Consultada el 23 marzo de 2011.
ANEXOS:
Algunos casos clínicos representados en una secuencia fotográfica.
Caso #1: