Asistencia mecánica circulatoria. Tratamiento temporal o

Asistencia mecánica circulatoria.
Tratamiento temporal o definitivo de
la insuficiencia cardíaca terminal.
Jesús M. Herreros
Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra,
Pamplona, España
Hasta hace varia décadas, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca era fundamentalmente farmacológico.
Inexorablemente estos pacientes alcanzaban un punto a partir del cual el desenlace era conocido por todos.
En 1934, con el desarrollo de pa primera bomba de rodillos, desarrollada por DeBakey [1] , comienza una
nueva era de la cirugía cardiaca. En 1.953, Gibbon realiza la primera circulación extracorporea en un
paciente. El grupo de Kantrowitz en 1.966, implantó a dos pacientes un sistema de asistencia ventricular
paracardiaca que recogía la sangre de la aurícula izquierda y la reinyectaba en la arteria femoral [2]. Los
primeros pasos habían sido dados, y todo el mundo comenzó a entender que la misión de la asistencia
mecánica era disminuir la precarga y, por lo tanto, la presión intraventricular, disminuyendo de esta manera el
consumo de oxígeno. Esto permitiría al músculo cardiaco permanecer en reposo hasta la recuperación
parcial o total de su función. En agosto de 1.966, DeBakey realizó la primera asistencia mecánica
paracorporea en un paciente de 37 años al que no fue imposible desconectar de la circulaci ón extracorporea.
Ante esta situaci ón, decidió mantener al paciente con una asistencia ventricular izquierda durante 10 días, al
cabo de los cuales la desconexión fue posible [3] .
Los programas clínicos de trasplante cardiaco abrieron una puerta al tratamiento de la insuficiencia cardiaca
terminal. Es la técnica quirúrgica con mayor diferencia entre la evoluci ón natural de la enfermedad y el
resultado de la cirugía, con una supervivencia en nuestro hospital del 91% al año y 85% a los cinco años. No
obstante, el número limitado de donantes ha alcanzado una meseta, mientras que el n úmero potencia de
receptores aumenta de una forma importante cada año. Para que sirva de ejemplo, en 1.999 hubo 4046
pacientes en lista de espera para trasplante cardiaco en Estados Unidos, de ellos sólo 2345 pudieron ser
trasplantados, con una mortalidad en lista de espera del 22%. El modelo "español", desarrollado por la
Organizaci ón Nacional de Trasplantes nos hace estar en una situación "privilegiada" con un periodo medio en
lista de espera de dos meses, mientras que en los países de nuestro entorno como Alemania y Francia, el
periodo en lista de espera supera un año.
Esta difícil situación ha obligado a buscar soluciones alternativas que permitan mantener con vida a los
enfermos en lista de espera hasta la aparición de un injerto compatible. Es as í como surge la idea de
remplazar la función cardiaca con bombas mecánicas intra o paracorpóreas en paralelo que permitan
mantener las funciones vitales durante un periodo mas o menos largo, como puente al trasplante o para
recuperación. Hoy, el concepto de asistencia mecánica como puente al trasplante cardiaco es una realidad,
pacientes con cardiopatías terminales y máximo soporte farmacológico en lista de espera de trasplante son
candidatos a una asistencia mec ánica en espera de un órgano adecuado. Los resultados, como puente al
trasplante cardiaco, de algunos sistemas de asistencia, en pacientes que han permanecido en lista de espera
durante periodos superiores a un año, han planteado reciente el desarrollo de programas clínicos de
asistencia definitiva o permanente, en pacientes con contraindicaciones absolutas o relativas al trasplante.
CONSECUENCIA HEMODINAMICAS DE LA ASISTENCIA VENTRICULAR
El principio de la asistencia es muy simple: recoge la sangre que llega del sistema venoso pulmonar o de la
circulación sistémica, mediante una cánula localizada en la eurícula o el ventrículo, enviándola de regreso a
la circulación a través de otra cánula situada en la aorta o en la arteria pulmonar. Dos son los efectos
inmediatos de dicho soporte: el primero y quizás mas importante es la disminución de la LVdP/dt max , esto
ocurre tras un incremento importante del flujo de la asistencia ventricular [4,5] . La disminución de la
LVdP/dt max es secundaria a la precarga ventricular, permitiendo al músculo cardiaco el tiempo necesario para
recuperar su funci ón. Si aplicamos la ley de Laplace (T = p x r/2h), vemos como la tensión (T) ejercida sobre
la pared ventricular es directament proporcional al radio ® y a la presión (p) intraventricular e inversamente
proporcional al espesor de la pared ventricular (h). La disminuci ón de la precarga ventricular va a disminuir la
tensión ventricular lo que produce, como ha sido demostrado en numerosos estudios, una disminución del
50% del consumo de oxígeno [6] . El estado de reposo del ventrículo va a permitir una recarga de fosfato de
alta energía (ATP), así como la disminución del edema muscular secundario al shock.
El mantenimiento de una presión arterial y un gasto cardiaco normal, gracias a la asistencia ventricular,
permite una correcta perfusión de órganos vitales como el cerebro, riñón e hígado, permitiendo su correcto
funcionamiento y evitando así el llamado fracaso multiorg ánico muy bien descrito por Charbonneau [7] .
Sukehiro [8] ha demostrado que la asociación de una asistencia ventricular y dosis bajas de inotrópicos
produce un incremento mayor del flujo sanguíneo hepático, renal y cerebral. Este aumento de la presión
arterial incrementa el flujo coronario y, por lo tanto, el aporte de oxígeno así como los elementos necesarios
para recargar energéticamente la célula mioc árdica.
INDICACIONES
Pero, ¿en qué momento debemos implantar una asistencia mec ánica? Quizás la frase que mejor define esta
situaci ón es "ni muy pronto ni muy tarde". Una indicación precoz pone al paciente en una situaci ón
innecesaria de riesgo, secundario a las complicaciones inherentes a estos aparatos. Un fallo multiorgánico
por hipoperfusión es una indicación tard ía que incluso el soporte mecánico no puede revertir.
Cuatro son las indicaciones para la asistencia ventricular:
1.
2.
3.
4.
Postcardiotomía
Puente al trasplante cardiaco
Shock cardiogénico
Definitiva como alternativa al trasplante
Asistencia temporal
El fracaso ventricular izquierdo después de cirugía cardiaca, postcardiotomía, es una de las principales
indicaciones de la asistencia ventricular. Afortunadamente, con el uso de soporte inotrópico, vasodilatadores
y balón de contrapulsación intra-aórtico, mas del 95% de los pacientes pueden ser desconectados de la
circulación extracorporea. Existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que la muerte sería inevitable
sin el uso de un adecuado soporte mecánico. Los criterios hemodinámicos para el implante de una asistencia
ventricular están descritos en la tabla I. Aunque estos criterios ya fueron definidos por Norman y cols [9] hace
mas de 25 años, continúan siendo válidos.
El shock cardiogénico agudo es otra de las indicaciones para la asistencia ventricular. Son pacientes
ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos por fracaso ventricular agudo, habitualmente después de
un infarto agudo de miocardio, y que a menudo reciben un soporte inotrópico máximo, balón de
contrapulsación intra-aórtico y en algunas ocasiones llegan a necesitar maniobras de reanimación. Ante la
ineficacia de los métodos antes descritos, si la edad del paciente y su situaci ón previa no son una
contraindicación, la asistencia ventricular puede permitir pasar la fase aguda de la insuficiencia cardiaca,
ganando el tiempo necesario para la mejor evaluación y tratamiento de la cardiopatía de base, bien sea con
medios farmacológicos o quirúrgicos.
Cuando tras un periodo de asistencia y un tratamiento correcto de la cardiomiopatía de base el paciente es
incapaz de mantener una función hemodinámica adecuada sin la asistencia ventricular, queda abierta una vía
alternativa para aquellos pacientes sin contraindicaciones al trasplante cardiaco. Este sería el llamado grupo
como puente al trasplante cardiaco. Dentro de este mismo grupo estarían aquellos pacientes con una
cardiopatía terminal, en lista de espera para trasplante cardiaco, con tratamiento máximo y función cardiaca
todav ía incapaz de mantener un m ínimo gasto cardiaco que, suplementado por la asistencia ventricular,
permitiría al paciente el tiempo de espera necesario para obtener un órgano. Las indicaciones del implante de
la asistencia ventricular en este particular grupo son controvertidas por los riesgos inherentes a la asistencia
ventricular [10 -12]. Otro punto crucial es el momento del implante, pues una indicaci ón prematura sometería al
paciente a un riesgo innecesario por la posible aparición de cualquier complicaci ón de tipo infeccioso,
embólico o hemorrágico que eliminaría al paciente de la lista de espera temporal o definitivamente,
perdiéndose, por lo tanto, el efecto deseado de la asistencia ventricular como puente al trasplante.
En algunas formas de insuficiencia cardiaca severa, la asistencia produce una mejoría de la funci ón
ventricular que permite la retirada del sistema [13-15] . Esta indicación, denominada "puente a la
recuperación", tiene un interés creciente desde hace varios años en pacientes con una miocardiopatía que no
sea de origen isquémico.
Asistencia definitiva
El incremento del periodo de espera para un trasplante cardiaco en algunos países, ha mostrado una
supervivencia buena al año, en pacientes que eran mantenidos con el sistema Novacor o HeartMate. Estos
resultados han despertado un interés por la asistencia definitiva en pacientes con contraindicación para el
trasplante cardiaco con dos estudios cl ínicos en marcha actualmente, Intrepid y Rematch [17-18] .
En estos casos, la asistencia es un tratamiento definitivo descartándose el trasplante cardiaco. Estas
asistencias suelen ser completamente intracorpórea, saliendo solamente el cable que une el controlador y el
sistema de baterías. Existen varios dispositivos en la actualidad. Los mas utilizados y con mayor experiencia
cl ínica son los sistemas pulsátiles Novacor y TCI. El mayor inconveniente de estos sistemas es su tamaño.
Quizás por esta razón, han surgido dispositivos mas pequeños completamente implantables de flujo axial
(sistemas similares a las turbinas de las aviones) que aunque requieren menos espacio y teóricamente son
mas f áciles de implantar, todavía no han tenido tiempo de mostrar su eficacia a largo plazo.
Estas asistencias son únicamente izquierdas y está contraindicada su implantación en pacientes con
hipertensi ón pulmonar severa, con una resistencias pulmonares vasculares mayores de 5 unidades Wood.
Estos pacientes con hipertensi ón pulmonar severa pueden beneficiarse de un corazón total, como el Abiocor
(ventrículos, controlador, sistema de alimentaci ón) (Figura 1).
Figura 1
CLASIFICACION DE LA ASISTENCIA MECANICA
Si nos centramos en la asistencia mec ánica cuya finalidad es suplir en parte la funci ón ventricular mediante el
implante de prótesis uni o biventriculares, en posici ón heterot ópica, paracorpórea o intracorpórea, podemos
clasificar las asistencia mec ánicas, según se expone en la Tabla II.
Dependiendo del tipo de flujo, dos tipos de asistencia han sido propuestos: pulsátil en aquellas asistencias de
tipo neumático o eléctrico, o continuo en asistencias que utilicen bombas centrífugas o de rodillos. El principio
del flujo pulsátil fue definido por Harken en 1.958 [19]; básicamente es un modo mas fisiológico en el que la
asistencia mecánica trabaja como un corazón enviando a la circulación sistémica pulsos de un volumen
prefijado de sangre [20] . El flujo continuo es el mas antiguo de todos y la presión de perfusión se mantiene
gracias a un flujo permanente que depende del volumen de eyección y de las resistencias vasculares
sistémicas. En este tipo de flujo no existe onda de presión.
Si analizamos los diferentes tipos de ventrículos, actualmente podemos clasificarlos en dos grandes grupos
dependiendo de la fuente de energía: neumáticos o electromec ánicos. En el grupo de los neumáticos, la
fuente de energía que desplaza la sangre proviene de un compresor neumático que mueve un diafragma que
a su vez desplaza la sangre. El sistema de este tipo con mayor experiencia clínica es el Thoratec (Figura 2).
En el modelo electromecánico, una fuente de energía (batería), externa o interna, mueve unos rodillos o
platos electromec ánicos, intermitentemente, que desplazan volúmenes constantes de sangre. El sistema de
referencia el Novacor (Figura 3).
Figura 2
Figura 3
Las asistencia neumáticas a su vez se clasifican en dos grupos, dependiendo del modo de funcionamiento.
En el tipo diafragma, el aire enviado por el compresor desplaza un diafragma de poliuretano que a su vez
mueve la sangre. En el tipo sacular, los pulsos de aire provenientes del compresor van a comprimir un saco
donde est á contenida la sangre, produciéndose la sístole ventricular. Los detalles fisiológicos de cada tipo
son actualmente muy discutidos. Finalmente la asistencia puede ser univentricular, izquierda o derecha, o
biventricular (Figura 4).
Figura 4
Mas recientes son las bombas de flujo axial (Figura 5 a y b). Son sistemas no oclusivos de flujo continuo,
mas pequeños y cuya técnica quirúrgica de implantación es mas sencilla [21]. Se han desarrollado tres
dispositivos de este tipo: HeratMate II, Jarvik 2000 y DeBakey.
Figuras 5 a y b
EXPERIENCIA CLINICA
La asistencia mecánica de media-larga duración se realiza actualmente con dispositivos intra o
paracorpóreos que son capaces de generar un flujo superior a 5 litros/minuto. La indicación de uno u otro
sistema depende la situación clínica del paciente así como de la enfermedad de base, pron óstico y
posibilidades de trasplante cardiaco. El incremento del periodo en lista de trasplante en algunos países, con
periodos superiores a un año en Estados Unidos, Alemania y Francia, ha incrementado el número de
asistencias como puente al trasplante. Así, según los datos del "Cardiac Transplant Research Database
Research Group", el número de pacientes en lista de espera de trasplante que precisaron una asistencia
mecánica-puente, pasó del 2% en 1.990 al 16% en 1.997 [12]. Las principales limitaciones de estos sistemas
son las infecciones, coagulopatías y disfunción del sistema [22] .
En 1.986, nuestra institución adquirió un sistema de soporte circulatorio paracorpóreo, pulsátil, paracorpóreo
y con posibilidad de ser usado uni o biventricular. La asistencia Thoratec (Figura 2 y 4), nos ha permitido
asistir a mas de 30 pacientes que estaban en lista de espera o presentaban un shock cardiogénico. El tiempo
de asistencia osciló entre dias y meses, hasta que pudimos obtener un injerto adecuado para el paciente con
asistencia ventricular. La indicación en estos casos sigue siendo como puente al trasplante, dentro del
programa de trasplante cardiaco y cardio -pulmonar de la Clínica Universitaria de Navarra. Recientemente
hemos incorporado también la asistencia temporal Medos como puente al trasplante.
Cuando analizamos la experiencia internacional con la asistencia Thoratec como puente al trasplante,
observamos que ha predominado la asistencia biventricular sobre la univentricular; el 60% fueron
trasplantados, presentando una supervivencia del 86%. En este estudio, un paciente permaneció 515 días
con la asistencia Thoratec. Aparentemente los resultados podrían no parecer óptimos, pero no debemos
olvidar que sin ningún tipo de dispositivo mecánico, la mortalidad de este grupo de pacientes hubiera estado
próxima al 100%. Estos resultados mejorarían si no se implanta la asistencia demasiado tarde. En la
actualidad este sistema ha evolucionado, disponiendo de una consola portátil lo que permite una mayor
movilidad, incluso la salida del hospital de modo temporal hasta la llegada de un órgano. En un futuro
próximo, dispondremos de un ventrículo totalmente implantable (intracorpóreo).
Los resultados de las bombas axiales de última generación son satisfactorios [21] , su simplicidad y coste es
menor, aunque es necesaria una experiencia mayor y resultados a medio plazo.
Si bien estas asistencias nos permiten tratar un grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca terminal en
espera de trasplante cardiaco, comenzamos a tener un grupo de pacientes que con mayor frecuencia, deben
esperar un periodo largo en lista de espera (grupos sanguíneos poco frecuentes, pesos importantes,
resistencias pulmonares elevadas), o bien que por edad u otras enfermedades asociadas no tienen
indicación de trasplante cardiaco. Hay varios estudios sobre el beneficio de la asistencia mecánica a largo
plazo o definitiva, tales como el Intrepid (Novacor), Rematch (TCI-HeartMate), Abiocor (Abiomed) y Cubs
(LionHeart, Figura 6). Los estudios Intrepid y Rematch son en pacientes con tienen contraindicaciones para el
trasplante y los resultados muestran que la asistencia mejora significativamente la supervivencia con
respecto al tratamiento médico máximo (Figura 7).
Figura 6
Figura 7
El Registro Novacor, muestra que de los 1.307 pacientes incluidos, en el 4% (53 pacientes) la indicaci ón se
realizó como alternativa al trasplante cardiaco. La experiencia con este sistema muestra un seguimiento
acumulado de 484 años, 106 pacientes con un seguimiento superior a un año y una supervivencia m áxima
que supera cinco años. Nosotros hemos iniciado recientemente el programa cl ínico con el sistema Novacor
para aquellos pacientes a los que no se puede realizar un trasplante cardiaco. La elección de este sistema
frente a otros comercializados mas recientemente, obedece a:
a) La experiencia internacional de este sistema, en asistencias prolongadas, superando en algunos pacientes
los cinco años;
b) La reincorporación a una vida activa, reiniciando incluso la actividad laboral;
c) Los cambios introducidos en el sistema con una incidencia menor de complicaciones tromboembólicas.
La implantación de nuestro programa Novacor ha generado el desarrollo, conjuntamente con WorldHeart Edwards, de un Equipo Móvil Novacor para asistencia a otros hospitales ibéricos. Este Programa está
desarrollado en el Anexo adjunto "Mobile Novacor". Durante el periodo 1986-1990, Charles Hahn dirigió un
equipo m óvil desde Ginebra, utilizando la asistencia mec ánica Pierce Donachy, como puente al trasplante
cardiaco. Recibieron 70 llamadas de 21 hospitales en 6 países europeos: 29 casos fueron rechazados por
incumplimiento del protocolo; 3 casos fueron rechazados por imposibilidad logística de desplazamiento y 38
casos fueron aceptados. El 83% de los pacientes fueron trasplantados y de éstos, el 72% fueron dados de
alta en buen estado. Estos resultados son mejores que los publicados en varios registros de la época y
demuestran la importancia de un equipo con experiencia.
Los objetivos de este "Equipo M óvil Novacor" son prestar asistencia y apoyo a los hospitales ib éricos
acreditados por WorldHeart para implantación, mantenimiento y seguimiento del sistema de asistencia
Novacor. Este equipo está coordinado por el Servicio de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Universitaria de
Navarra y WorldHeart-Edwards LifeSciences. Los objetivos son:
a) Optimizar los recursos humanos y materiales;
b) Mejorar la calidad del procedimiento y optimizar los resultados.
La participación de la Clínica Universitaria de Navarra consiste en la asistencia-apoyo en el hospital donde se
realiza el implante durante las primeras 24-96 horas y a distancia después. En este Programa pueden
participar únicamente aquellos hospitales que hayan sido acreditados, siendo requisitos necesarios para la
acreditación disponer de un Servicio de Cirugía Cardiaca con unos resultados dentro del rango EuroSCORE,
el compromiso de un equipo multidisciplinario y el compromiso del Laboratorio de Hematología. Los
hospitales, antes de ser acreditados, seguirán un curso de entrenamiento teórico-práctico y recibirán también
cursos de mantenimiento y formaci ón continuada. El equipo de la Clínica Universitaria de Navarra,
compuesto por cirujanos cardiovasculares, anestesistas -intensivistas, enfermera de quirófano-perfusionista y
hematólogo, se desplazar á al hospital donde se va a realizar la implantaci ón para apoyar y resolver los
problemas que surjan.
Está claro que las indicaciones de la asistencia mec ánica han cambiado en los últimos años debido al
creciente número de pacientes con insuficiencia cardiaca, al limitado número de donantes potenciales y a la
aparición de sistemas de asistencia mas eficaces y seguros. Si hace unos años pensábamos en la asistencia
como un tratamiento temporal, hoy debemos comprender que para un número pequeño pero creciente de
pacientes, este tipo de sistema puede ser una opción terapeutica única y definitiva para mantenerlos con vida
fuera del medio hospitalario.
En conclusión, la asistencia mecánica ya no es una utopía, es una realidad clara y una herramienta mas en el
arsenal terapéutico de la insuficiencia cardiaca terminal. Así lo hemos entendido, manteniendo en nuestra
cartera de servicios asistencias temporales como puente al trasplante cardiaco (Thoratec y Medos,) para
permitirnos ganar tiempo en espera de un injerto cardiaco válido, e incluir un programa clínico Novacor para
aquellos pacientes a quienes la realizaci ón de un trasplante cardiaco no sea posible. Asimismo, el desarrollo
del programa "Equipo Móvil Novacor" nos permitirá prestar un apoyo y soporte a hospitales que quieran
iniciar un programa de asistencia definitiva.
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Actualización: 25-Sep-2003
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