DDA-005 - Indecopi

Dirección de Derecho de Autor
Sello de recepción
Solicitud de Registro de Fonograma
1. Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
¿Es usted?
(puede marcar
más de 1 opción)
Productor de fonogramas1
Titular de derechos2
2. Datos del solicitante (*)
(persona natural o jurídica representada)
Apellido Paterno
Apellido Materno
DNI/RUC
Nombre / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia
Distrito
Departamento
Teléfono
3. Datos del representante o apoderado
(opcional)
Apellido Paterno
Apellido Materno
DNI/RUC
Nombre / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia
Distrito
Departamento
Teléfono
4. Datos del Fonograma (*)
El Título es:
Inédito
Lugar de publicación
Fecha de 1ra. grabación
CD
USB
Publicado
Nro. de ejemplares
Otros:
El derecho de autor protege exclusivamente la forma original y creativa, mediante la cual las ideas del autor son descritas, exlicadas, ilustradas e incorporadas a las obras. no son objeto
de protección las ideas contenidodas en las obras literarias y artísticas, o el contenido ideológico o técnico de las obras científicas, ni de su aprovechamiento industrial o comercial.
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5. Datos de las obras o producciones grabadas o fijadas en el fonograma (*)
Nº
Título
Nombres y apellidos - (Autor Letra/Autor Música/Arreglista)
Autor de la letra:
1
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
2
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
3
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
4
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
5
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
6
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
7
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
8
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
9
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
10
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
11
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
12
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
13
Autor de la música:
Arreglista:
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Nº
Título
Nombres y apellidos - (Autor Letra/Autor Música/Arreglista)
Autor de la letra:
14
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
15
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
Autor de la música:
16
Arreglista:
Autor de la letra:
17
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
18
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
19
Autor de la música:
Arreglista:
Autor de la letra:
Autor de la música:
20
Arreglista:
6. Datos de los artistas intérpretes y ejecutantes
Nº
Nombres y apellidos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Si usted necesita más espacio, puede utilizar hojas adicionales
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Tipo de Doc. y Número
7. Datos del productor fonográfico o titular de derechos
Apellido Paterno
Apellido Materno
DNI/RUC
Nombres / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito
Provincia
Departamento
Teléfono
En caso exista más de un productor o titular, consignarlo en una hoja adicional
8.
Autorización o Cesión de Derechos
(marcar con “X” en caso de ser afirmativa su respuesta)
Declaro tener la autorización escrita de todos los autores de la letra de las obras o producciones fijadas.
Declaro tener la autorización escrita de todos los autores de la música de las obras o producciones fijadas.
Declaro tener la autorización escrita de todos los arreglistas de las obras o producciones fijadas.
Declaro tener la autorización escrita de todos los artistas intérpretes de las obras o producciones fijadas.
Declaro tener la autorización escrita de todos los artistas ejecutantes de las obras o producciones fijadas.
a.
b.
c.
d.
e.
3
9. Otras Autorizaciones
Sí
No
Sí
No
¿Acepta Ud. que el título de su obra con una breve sumilla del contenido sea publicado en el Boletín Electrónico de la Dirección de
Derecho de Autor?
Sí
No
¿Acepta Ud. la producción digital de su obra para su conservación en el Archivo del Registro Nacional deDerecho de Autor y Derechos
Conexos?
¿Acepta Ud. que la obra sea exhibida en las exposiciones que la Dirección de Derecho de Autor organice?
Correspondencia
Entrega personal (Vía courier)
Autorizo la entrega de las NOTIFICACIONES
a la siguiente dirección en Perú:
Domicilio - Vía ( Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia
Departamento
Distrito
País
E- mail / Telefax
Firma del Solicitante
NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
(*) Obligatorio
1 Persona natural o jurídica bajo cuya iniciativa, responsabilidad y coordinación, se fijan por primera vez los sonidos de una interpretación o ejecución
y otros sonidos, o representaciones digitales de los mismos.
2 Calidad del titular de derechos reconocidos por el Decreto Legislativo Nº 822.
3 Cabe señalar que las referidas autorizaciones no implican el acceso de terceros a obras o producciones inéditas.
En cumplimiento de lo dispuestos por la Ley Nº 29733, Ley de protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos proporcione serán
utilizados y/o tratados por el Indecopi (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para administrar el sistema de promoción, registro y protección de derechos
de propiedad intelectual (signos distitntivos, invenciones y nuevas tecnologías, y derecho de autor) en sede administrativa, así como, de ser el caso, para las actividades
vinculadas con el registro de usuarios del sistema de patentes, pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podría compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su información a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades
antes mencionadas.
Usted podrá ejercer, cuando corresponda, sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales en cualquier momento, a través
de las mesas de partes de las oficinas del Indecopi.
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