P R O G R E S O S Obstetricia Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia D E y Ginecología Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Trabajo Original Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12 Hemorragia posparto secundaria o tardía Secondary postpartum haemorrhage Esther Álvarez Silvares, Sandra García Lavandeira, Paula Rubio Cid y María Elena Borrajo Hernández Servicio de Obstetricia y Ginecología. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense Resumen Palabras clave: Hemorragia posparto. Tardía. Secundaria. Introducción: la hemorragia posparto secundaria puede estar asociada a entidades poco conocidas, pero con capacidad para incrementar la morbimortalidad materna, por lo cual es necesario su conocimiento con el fin de instaurar las medidas terapéuticas oportunas. Objetivo: conocer la incidencia de la hemorragia posparto secundaria (HPS), los factores de riesgo, así como la prevalencia de las principales entidades implicadas en esta patología. Material y métodos: estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, mediante el análisis poblacional de las pacientes hospitalizadas con el diagnóstico de HPS, en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, en el periodo comprendido entre 2004 y el 31 de marzo de 2014. El criterio de selección se realizó de acuerdo con la definición de la OMS de la HPS: “sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto”. Resultados: la incidencia de HPS fue del 0,29%. Esta enfermedad se asocia con mayor frecuencia al antecedente de parto vaginal en el actual episodio. La causa más prevalente de HPS fue la retención de restos placentarios, la cual representó el 75,51% del total de casos. El tratamiento realizado con mayor frecuencia fue el legrado evacuador (77,55%). Hasta en el 14% de los casos se asocia con anemia severa que requiere transfusión sanguínea. Conclusiones: la principal causa de la HPS es la retención de restos placentarios. Existen otras causas menos frecuentes y menos conocidas, pero con un alto potencial de generar morbimortalidad. Abstract Key words: Postpartum hemorrhage. Secondary. Delayed. Background: Secondary postpartum hemorrhage may be associated with little known entities but with ability to increase maternal mortality and morbidity by which its knowledge is necessary in order to establish appropriate therapeutic measures. Objective: To determine the incidence of secondary postpartum hemorrhage (HPS), risk factors, and the prevalence of the main entities involved in this pathology. Material and methods: Descriptive and retrospective study using the population analysis of patients hospitalized with the diagnosis of HPS in the University Hospital Complex of Ourense, in the period between 2004 and March 31, 2014. Inclusion criteria was the WHO’s definition for HPS: “excessive uterine bleeding from 24 hours to 12 weeks after childbirth”. Results: The incidence of HPS was 0.29%. This entity is more strongly associated with previous vaginal deliveries in the current episode. The most prevalent cause of HPS was retained placental remnants, representing 75.51% of all cases. The treatment most frequently performed was evacuator curettage (77.55%). Severe anemia is observed in 14% of the women requiring blood transfusion. Conclusions: The principal cause of the HPS is placental retention. There are other less common and less well-known causes but with a high potential for morbidity and mortality. Recibido: 08/09/2014 Aceptado: 01/10/2015 Álvarez Silvares E, García Lavandeira S, Rubio Cid P, Borrajo Hernández ME. Hemorragia posparto secundaria o tardía. Prog Obstet Ginecol. 2016;59:7-12 Correspondencia: Esther Álvarez Silvares. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ramón Puga, 54. 32005 Ourense 8 E. Álvarez Silvares et al. INTRODUCCIÓN La hemorragia posparto secundaria o tardía (HPS) es una patología escasamente representada tanto en la literatura médica como en estudios de investigación; ello probablemente se explique por su asociación frecuente con la morbilidad materna y no tanto con la mortalidad (1) en las series publicadas en los países desarrollados. El objetivo del presente artículo ha sido conocer su incidencia en nuestro medio, así como la etiología, métodos diagnósticos y la repercusión materna de esta entidad. Posteriormente realizamos una revisión de esta patología, haciendo especial hincapié en los procesos etiológicos menos frecuentes y poco conocidos, pero con un alto potencial de ocasionar mortalidad materna. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo mediante el análisis poblacional de las pacientes hospitalizadas con el diagnóstico de HPS, en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de marzo de 2014; sobre una cohorte total de 16.742 nacimientos. Para la comparación de los datos estadísticos, se uso como población de referencia la Encuesta Perinatal de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología 2010-2011 (EPG) (2). El criterio de selección fue la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3) para HPS: “sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto”. Fue criterio de exclusión una amenorrea inferior a 22 semanas o peso menor a 500 g. Se empleó la historia clínica como fuente de información. Se analizan las principales variables asociadas en la literatura médica a la HPS (Tabla I). Definiciones: – Anemia según criterios de la OMS (4): anemia leve (Hb: 10-10,9 g/dl); anemia moderada (Hb: 7 9,9 g/dl); anemia severa (Hb < 7g/dl). Tabla I. Variables clínicas y analíticas estudiadas – Edad materna al parto – IMC – Paridad – Antecedente de cesárea – Patología gestacional – Amenorrea al parto – Tipo de inicio del trabajo de parto – Duración del expulsivo – Peso RN – Tipo de parto – Tipo de alumbramiento – Antecedente de hemorragia posparto primaria – Lactancia – Momento de la HPS (días) – Presencia de fiebre – Estudio ecográfico – Hemoglobina y hematocrito – Necesidad de transfusión – Tratamiento – Resultado anatomopatológico IMC: índice de masa corporal; RN: recién nacido. – Prematuridad: parto que acontece antes de las 37 semanas cumplidas de gestación. – Índice de masa corporal (IMC-kg/m2-): peso normal (18,524,9); sobrepeso (25-29,9); obesidad de tipo l (30-34,9); obesidad de tipo ll (35-39,9); obesidad de tipo lll o mórbida (≥ 40). El estudio estadístico se realiza mediante el paquete informático SPSS 15.0 y Epidat 3.1. Se consideró significación estadística para una p < 0,05. RESULTADOS Se diagnosticaron 49 casos de HPS que requirieron ingreso hospitalario y se calcula una incidencia del 0,29% en el periodo de estudio. La edad media fue de 32,59 ± 5,65 años, la mínima de 18 y la máxima de 46 años. El IMC presentó una media de 25,63 ± 3,04 (mínimo 15 y máximo 41,8). La distribución del IMC se puede observar en la tabla II. El 55,1% (n = 27) eran primíparas, y solo se encontró el antecedente de cesárea anterior en el 10,2% (n = 5) de los casos. No hubo mayor incidencia de complicaciones gestacionales en el grupo a estudio que lo descrito para la población general. Destaca la existencia de 2 casos de muerte fetal intrautero, lo cual supone una mortalidad fetal del 40,8‰ en nuestra muestra. Este dato presenta significación estadística (p = 0,01) al compararlo con los resultados publicados en la EPG (2), donde la mortalidad fetal referida es del 5,3‰ sobre una población de 29.200 nacimientos. La amenorrea media al parto fue de 38,11 ± 0,92 semanas, con mínima de 26,1 y máxima de 41,7 semanas. La tasa de prematuridad alcanzó el 18,36% (n = 9). La tasa de prematuridad en el grupo de HPS presentó significación estadística (p < 0,001) al compararla con la informada en la EPG (2); en este estudio la tasa de prematuridad informada fue del 5,93%. El riesgo relativo (RR) de la prematuridad para presentar una HPS fue del 2,82 (IC95%: 1,544-5,154). La distribución del “tipo de inicio de parto” se puede observar en la tabla III. Tabla II. Distribución de las pacientes según el grado de obesidad IMC % n Normal 44,9 22 Sobrepeso 46,93 23 Obesidad mórbida 8,16 4 Tabla III. Distribución según el inicio del trabajo de parto Inicio del parto % n Espontáneo 87,75 43 Inducción 8,16 4 Cesárea programada 4,08 2 [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12] HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA O TARDÍA 9 La duración del expulsivo osciló entre 0 y 180 minutos, con una media de 66,2 ± 31,82 minutos. En el 63,22% (n = 31) de la serie, el periodo de expulsivo presentó una duración inferior a 1 hora. Los pesos fetales variaron entre 1.010 g y 4.300 g, siendo la media de 3.039 ± 106 g. El porcentaje de recién nacidos con peso superior a 4.000 g fue del 6,12% (n = 3). El parto vaginal fue el tipo de finalización más frecuente, alcanzando el 85,71%. En la tabla IV se observa la distribución de la muestra según el tipo de finalización del trabajo de parto. Solo se describieron 2 casos (4,08%) con dificultad para el alumbramiento y en ambos casos se realizó alumbramiento manual. El antecedente de “hemorragia posparto primaria” estuvo presente en el 8,16% (n = 4) de la muestra, las causas que ocasionaron esta patología fueron: 1 atonía uterina, 1 desgarro vaginal y 2 pacientes con retención de restos placentarios. El 65,3% (n = 32) de la serie optó por la lactancia materna. El 8,16% (n = 4) refería el antecedente de fiebre termometrada durante el puerperio previo al inicio de la HPS. Encontramos una gran dispersión respeto al intervalo de aparición de la HPS, variando entre 3 y 84 días posparto; con una media de 23,36 ± 21,16 días. En el primer mes del puerperio ocurren el 75,51% (n = 37) de los casos. La frecuencia más elevada de casos se concentra en la segunda semana puerperal (entre día 8 y 15 del puerperio), alcanzado el 38,77% (n = 19) del total de la serie. En la figura 1 se representa la distribución por semanas posparto. La valoración subjetiva del sangrado al ingreso presentó la siguiente distribución: escaso en el 28,57% (n = 14), moderado el 44,9% (n = 22) y severo en el 26,53% (n = 13). Los valores de hemoglobina (Hb) oscilaron entre 5,1 y 14,2 g/dl; con un valor medio de 10,83 ± 3,9 g/dl. El hematocrito presentó valores entre 15,9 y 42%. Tabla IV. Distribución según el tipo de finalización del parto Tipo de parto % n Eutócico 69,38 34 Instrumental 16,32 8 Cesárea 14,28 7 Se procedió a clasificar la muestra según el grado de anemia, siguiendo los criterios propuestos por la OMS (4) (Tabla V). El 40,1% de las pacientes estudiadas presentaban anemia en alguno de sus grados y en el 14,28% fueron anemias severas. El 18,36% (n = 9) de la muestra precisó transfusión sanguínea debido a los valores del hemograma y a la situación clínica de la paciente. En el momento del ingreso, el 42,85% (n = 21) de los casos presentaba subinvolución uterina. Se realizó exploración ecográfica en toda la serie excepto en una paciente, siendo el principal diagnóstico la sospecha ecográfica de restos placentarios (RPOC) por la presencia de imagen hiperecogénica intrautero con estudio Doppler positivo, este hallazgo se observó en el 79,6% (n = 39) de los casos. El tratamiento realizado puede observar en la figura 2, en el 77,55% se practicó un legrado uterino evacuador y se precisaron 2 histerectomías (4,08%). Los diagnósticos anatomopatológicos encontrados se pueden observar en la tabla VI. Tabla V. Grado de anemia encontrado según la clasificación de la OMS Grado de anemia al ingreso % n Sin anemia 59,18 29 Anemia leve 8,16 4 Anemia moderada 18,36 9 Anemia severa 14,28 7 Legrado 81% Tratamiento médico 9% 6% Histeroscopia 4% Histerectomía Figura 2. Tratamientos en HPS. Tabla VI. Diagnósticos histológicos Figura 1. Distribución del número de casos por semanas de puerperio. [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12] Diagnóstico AP % n Restos placentarios 75,51 37 Subinvolución del lecho placentario 4,08 2 Endometritis crónica 2,04 1 Pólipo placentario 2,04 1 Seudoaneurisma de la arteria uterina 2,04 1 Sin muestra para el estudio 14,28 7 10 Los diagnósticos encontrados en los casos de anemia severa que requirieron transfusión fueron: RPOC (n = 4; 57,14%), subinvolución del lecho placentario (n = 1; 14,28%), mioma subseroso (n = 1; 14,28%) y seudoaneurisma de arteria uterina (n = 1; 14,28%). Las 2 histerectomías realizadas se correspondieron con el caso del seudoaneurisma de arteria uterina y en un caso de subinvolución del lecho placentario. DISCUSIÓN La hemorragia posparto secundaria o tardía (HPS) hace referencia al sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto (3,5-7). Aunque muchos autores solo aceptan hasta 6 semanas posparto (8,9), nosotros hemos preferido considerar el periodo que abarca hasta las 12 semanas por ser la definición utilizada por la OMS (3). La cuantificación de cuál es la pérdida de sangre normal en el puerperio no está bien documentada, por lo que es difícil establecer cuál es el volumen de sangre a partir del cual se debe considerar una hemorragia; sin embargo, algunos autores (1) proponen para su definición pérdidas hemáticas superiores a l.000 ml, aunque esta definición presenta el inconveniente de la dificultad de cuantificar el volumen de sangrado. En países desarrollados se estima que su incidencia es del 0,47-1% de las puérperas (1,8), si bien debemos reseñar que se trata de estudios epidemiológicos antiguos. En el presente año, Dossou y cols. (9) en un estudio realizado con población francesa refieren una incidencia del 0,23%. Es posible que la dispersión de la incidencia referida se deba en parte a la dificultad para definir HPS y por la complejidad en la cuantificación del sangrado en el puerperio. Nosotros, sobre una muestra de 16.742 nacimientos, encontramos una incidencia del 0,29%, muy próxima a la descrita por el grupo francés (9). Según Hoveyda y cols. (8), tras la realización de una revisión de 132 HPS, vinculan, como únicos predictivos de HPS, la hemorragia posparto primaria con una OR de 7 y el antecedente de alumbramiento manual (OR = 4). En nuestra serie solo fuimos capaces de identificar estos factores en el 8,16% y 4,08%, respetivamente. A pesar de nuestros datos, el antecedente de hemorragia posparto primaria es una constante en la literatura médica como factor de riesgo para la HPS, oscilando su frecuencia entre el 7,23 y el 31,6 (1, 10). Dossou y cols. (9) encuentran una frecuencia del 19%. Hoveyda y cols. (8) informan de que el 19% de los casos de HPS ocurren en los 7 primeros días, el 41% en la segunda semana, el 23% entre los días 15 y 21 y solo el 5% de los casos tiene lugar después de un mes del parto. Nosotros observamos que durante el primer mes posparto ocurren el 75% de los casos, y coincidimos con la mayoría de los autores en que la mayor frecuencia se concentra en la segunda semana posparto. Observamos también que más de la mitad de las pacientes afectadas de HPS eran primíparas (55,1%) y presentaban sobrepeso. En un estudio realizado por Marchanti y cols. (7), de tipo casos y controles (243 casos de HPS frente a 486 controles), E. Álvarez Silvares et al. observan mayor frecuencia de esta entidad en multíparas (60%, pero sin significación estadística) y también encuentran un mayor riesgo de HPS en las mujeres con IMC > 30. No encontramos mayor incidencia de patologías gestacionales, tales como diabetes, hipertensión asociada a la gestación o retraso de crecimiento intrautero. Se ha descrito que la RPOC ocurre con mayor frecuencia en pacientes con el antecedente de cuadros hipertensivos de la gestación o restricción de crecimiento intrauterino (11), lo cual podría reflejar una interacción aberrante materno-placentaria. En nuestra serie encontramos el antecedente de “feto muerto intrautero” en el 4,08% de la muestra, lo que determina una mortalidad fetal del 40,8‰. La mortalidad fetal intrautero presentó significación estadística al compararla con una muestra poblacional de nuestra autonomía (2). Sin embargo, no fue posible calcular el riesgo relativo del antecedente de “feto muerto intraútero” para la HPS por tener un número pequeño de casos. Esta asociación también ha sido publicada recientemente por Endler y cols. (12). Encontramos que las gestantes con partos prematuros presentan un mayor riesgo de HPS (RR: 2,82), sobre todo secundaria a la RPOC. Numerosos estudios previos avalan este hallazgo. Endler y cols. (12), al comparar gestaciones pretérmino con gestaciones a término, describen que el riesgo de RPOC se incrementa al decrecer la amenorrea a la que acontece el parto. Así, con una amenorrea al parto entre 35-36 semanas la OR sería de 1,55 y entre 32 y 34 semanas, calculan una OR de 2,35. La mayoría de las pacientes que presentan HPS finalizaron su gestación mediante parto vaginal, con una frecuencia superior al 85%; en este punto coinciden todos los autores revisados (1,3,6,9,11,14,15). En la HPS intervienen los mismos factores que participan en la hemorragia puerperal precoz, sin embargo la frecuencia de estos es diferente (Tabla VII). Las dos causas más frecuentes de HPS son la infecciosa y la causada por RPOC (1,6,9) y, a menudo, es difícil su diferenciación, ya que pueden coexistir en una misma paciente. Además, ambas patologías pueden provocar sangrado puerperal abundante por la insuficiente obliteración de los vasos sanguíneos subyacentes del lecho placentario (11), y en particular Tabla VII. Entidades descritas como etiología de la HPS – Endometritis – Retención de restos placentarios (RPOC) – Subinvolución del lecho placentario – Lesiones del canal del parto – Anormalidades de la placentación – Miomas uterinos submucosos – Inversión uterina subaguda y crónica – Alteraciones de la coagulación – Coriocarcinoma – Alteraciones vasculares: • Seudoaneurisma de la arteria uterina • Malformación arteriovenosa uterina [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12] HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA O TARDÍA la RPOC puede actuar a nivel intrauterino como “cuerpo extraño” dificultando la función contráctil del útero y secundariamente la hemorragia. En nuestra serie el principal diagnóstico confirmado histológicamente fue la RPOC, que estuvo presente en más del 75% de los casos. En un estudio prospectivo realizado por Van den Bosch y cols. (15) se observa que el diagnóstico de RPOC tras el parto a término se realiza en el 2,7% de las mujeres. Según otros autores (14,15), la incidencia de sospecha de RPOC con ingreso hospitalario que requiere tratamiento fue del 0,92% del total de partos, y el tiempo medio transcurrido entre el parto y el diagnóstico fue de 11 días. Endler y cols. (12) describen una tasa global de RPOC del 2,17%; y encuentran un riesgo incrementado en las mujeres que han sido diagnosticadas de preeclampsia (OR ajustada: 1,37), muerte fetal (OR ajustada 1,71), crecimiento intrautero retardado (OR ajustada: 1,47) y parto prematuro espontáneo (OR ajustada: 2,35). Llaman la atención los pocos casos que hemos hallado de endometritis. Es probable que se deba a la coexistencia de ambas patologías en la misma paciente y a la dificultad en su diferenciación. Por otro lado, los factores predisponentes más relevantes para el desarrollo de la infección puerperal son la cesárea, el parto instrumental, la rotura prolongada de membranas y la extracción manual de la placenta. La cesárea es el factor de riesgo más importante para la infección posparto y oscila entre 1,1 al 25% en comparación con el parto eutócico que solo presenta un riesgo del 0,2 al 5,5% (10), si bien el uso sistemático de antibióticos durante la cesárea ha minimizado este riesgo. También se ha sugerido que las hemocidinas generadas a partir de fragmentos de hemoglobina durante el parto pueden ser un factor protector del endometrio durante el puerperio, justificando, en parte, la diferencia en la incidencia de endometritis de los partos vaginales con respecto a las cesáreas (11). En nuestro estudio el porcentaje de cesáreas fue bajo: 14,28%. La ecografía transvaginal es la prueba complementaria de elección en las HPS; así, cuando se trata de RPOC, se observa típicamente un útero subinvolucionado y la presencia de una imagen ecogénica intrauterina, generalmente hipervascularizada y con señal Doppler de baja resistencia (IR < 0,45), junto con un engrosamiento endometrial mayor de 10 mm y una interfase irregular entre el endometrio y el miometrio (16). La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para el diagnóstico de RPOC varía notablemente en la bibliografía, pero cuando se combina con el estudio Doppler se incrementan ambos parámetros. Atri y cols. (18) consiguen una sensibilidad con la asociación de ambas técnicas del 81%, con una especificidad del 71%. En nuestra serie se realizó exploración ecográfica a prácticamente el 100% de las pacientes y se sospechó retención de restos placentarios en el 79,6%, pero estos solo se confirmaron histológicamente en el 75% de los casos. Las HPS es una entidad poco representada en la literatura médica, probablemente por presentar una incidencia baja de mortalidad materna, pero su morbilidad se encuentra habitualmente infravalorada. En este estudio observamos que el 14,28% de las [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12] 11 pacientes presentó anemia severa, fue necesaria la transfusión de hemoderivados en el 18,36%, el 4,08% necesitó una histerectomía y el 77,55% fueron sometidas a legrado evacuador. Aunque no encontramos ninguna complicación del legrado, es bien sabido que los legrados puerperales tienen mayor frecuencia de complicaciones, entre ellas: perforación uterina (3-4% de los legrados puerperales (10,19), desarrollo de adherencia uterinas (síndrome de Asherman), que pueden comprometer una futura fertilidad, infección y evacuación incompleta que requiere nuevos tratamientos quirúrgicos y que incrementa la probabilidad de complicaciones. Otras alternativas incluyen el tratamiento médico, la evacuación ecoguiada y la evacuación de RPOC mediante resectoscopio con visión directa (18). En la actualidad múltiples trabajos valoran positivamente la resección con resectoscopio de los restos placentarios, dado que esta técnica presenta menos complicaciones que el legrado tradicional, reduce significativamente la incidencia de adherencias y aumenta las tasas de gestación posterior (20,21). Las patologías poco frecuentes de HPS son las que conllevan una mayor morbilidad y una eventual mortalidad materna; así, nosotros encontramos que las dos histerectomías que se practicaron fueron secundarias a un seudoaneurisma de la arteria uterina y a una subinvolución del lecho placentario. La subinvolución del lecho o sitio placentario se caracteriza por la persistencia anormal de arterias uteroplacentarias de baja resistencia en ausencia de restos placentarios. Es un diagnóstico histológico encontrado tras el estudio de material de legrado, por el cual siempre es imprescindible el estudio anatomopatoló­ gico del material de legrado. La sospecha ecográfica de subinvolución del lecho placentario (22) se realiza a través de la visualización de vasos tortuosos de baja resistencia localizados en el tercio interno del miometrio (dentro del contexto clínico adecuado). En el estudio Doppler pulsado se observa una onda de baja resistencia con aumento de la velocidad sistólica máxima. Estas lesiones se van a encontrar típicamente en el área de implantación placentaria que se habría documentado en la exploración ecográfica del segundo o tercer trimestre. El diagnóstico diferencial de estas lesiones se plantea con las malformaciones arteriovenosas tanto congénitas como adquiridas, si bien estas presentan un patrón de alto flujo uterino (23). El seudoaneurisma de arteria uterina consiste en la colección extraluminal de sangre con flujo arterial a través de un defecto en la pared vascular. Cuando se lesiona una arteria uterina, el cúmulo de sangre en el espacio perivascular diseca los tejidos adyacentes, esto origina el seudoaneurisma (24). Al romperse produce una hemorragia profusa. Este sangrado puede ser intermitente porque los propios límites de la malformación vascular actúan como válvulas. Se diferencia de un aneurisma verdadero en que no participan las tres capas de la pared vascular; el seudoaneurisma está contenido únicamente por el tejido conectivo circundante. Se relaciona con la existencia de un traumatismo previo, frecuentemente una cesárea con dilatación avanzada o un legrado por retención de restos placentarios. La sospecha clínica es muy complicada debido a su baja incidencia. Aunque la angiografía sigue siendo el “patrón oro” en el diagnóstico, la ultrasonografía 12 con Doppler es una herramienta válida y no invasiva para su confirmación (25). Así, podemos observar una formación paracervical con flujo multidireccional, alta velocidad y bajo índice de pulsatilidad y resistencia. El manejo depende del estado hemodinámico de la paciente; en caso de ser inestable la única vía de tratamiento es la histerectomía. Si la paciente se encuentra estable y se dispone de radiología intervencionista, se podría realizar una embolización selectiva. Un paso intermedio con la intención de ganar tiempo sería la colocación de un balón intrauterino; con el aumento de la presión se colapsaría la malformación vascular y provocaría un cese del sangrado (26). CONCLUSIÓN Teniendo en cuenta los diferentes factores etiológicos, se puede afirmar que la HPS es un evento heterogéneo y no un diagnóstico. Es una entidad que engloba diferentes procesos fisiopatológicos, por lo que es primordial una evaluación clínica seguida de una investigación etiológica y el tratamiento de la causa específica. Los diagnósticos poco frecuentes, tales como el seudoaneurisma de arteria uterina, tienen la capacidad de poner en peligro la vida de la paciente en un corto intervalo de tiempo, por lo que consideramos que es fundamental conocer estas entidades poco prevalentes, con el fin de tenerlas presentes ante cuadros de HPS con sangrado severo que no responden a los tratamientos habituales. Es importante realizar siempre un estudio histológico del material de legrado, con el objetivo de diferenciar la RPOC, la endometritis y la subinvolución del lecho placentario; siendo esta última a día de hoy la única posibilidad diagnóstica. RESPONSABILIDADES ÉTICAS Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29(4):394-8. 2. Álvarez Silvares E, Canedo Carballeira EM, Dueñas Carazo MB, Aguiar Couto R, Álvarez Menéndez L, Martínez Martínez O et al. Encuesta Perinatal de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología 2010-2011. Prog Obstet Ginecol 2014;57(3):109-6. E. Álvarez Silvares et al. 3. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, 2009 (Citada 21/01/2014). Disponible en: http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/44171/1/9789241598514_eng.pdf?ua=1. 4. Organización Mundial de la Salud (OMS). 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