formulario de envío de muestras entomológicas culícidos: colecta

DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA
SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SECCIÓN PARASITOLOGÍA
V 4, 06-01-2016
Anexo 5, IT-213.01-008
FORMULARIO DE ENVÍO DE MUESTRAS ENTOMOLÓGICAS
CULÍCIDOS: COLECTA MATERIAL
1. ANTECEDENTES DEL REMITENTE
FECHA ENVÍO
NOMBRE *
DIRECCIÓN *
CIUDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
2. ANTECEDENTES DE CAPTURA *
NOMBRE COLECTOR
FECHA DE LA CAPTURA
HORA DE CAPTURA
LOCALIDAD
COORDENADAS
ALTITUD
COMUNA
2.1 ADULTOS
CANTIDAD DE EJEMPLARES
NUMERO LOCAL DE LA MUESTRA
LUGAR DE COLECTA
(CASA, EXTERIOR, ETC)
2.2 INMADUROS
CANTIDAD LARVAS
CANTIDAD PUPAS
NUMERO LOCAL DE LA MUESTRA
LUGAR DE COLECTA
(FLORERO, ESTANQUE, ETC)
2.3 OVITRAMPAS
CANTIDAD DE PALETAS
NUMERO LOCAL DE LA MUESTRA
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
U
U
D
P
Ú
B
C
A
U
S
O
E
X
C
U
S
V
O
N
S
U
O
D
E
S
A
UD
DP
PÚ
ÚB
BLLLIIIC
CA
A
US
SO
OE
EX
XC
CLLLU
US
SIIIV
VO
OIIIN
NS
STTTIIITTTU
UTTTO
OD
DE
ES
SA
ALLLU
***U
U
N
D
A
D
D
E
R
E
C
A
U
D
A
C
O
N
UN
NIIID
DA
AD
DD
DE
ER
RE
EC
CA
AU
UD
DA
AC
CIIIO
ON
N
N
C
O
N
U
M
E
R
O
D
E
R
E
C
A
U
D
A
N
DA
AC
CIIIO
ON
NU
UM
ME
ER
RO
OD
DE
ER
RE
EC
CA
AU
UD
N
TTTIIIM
Ó
N
C
M
B
R
E
R
E
C
A
U
D
A
ÓN
N
DA
AC
CIIIÓ
MB
BR
RE
ER
RE
EC
CA
AU
UD
***U
U
E
S
R
A
S
U
N
D
A
D
R
E
C
E
P
C
O
N
Y
O
M
A
D
E
M
ES
STTTR
RA
AS
S
UN
NIIID
DA
AD
DR
RE
EC
CE
EP
PC
CIIIO
ON
NY
YTTTO
OM
MA
AD
DE
EM
MU
UE
TTTIIIP
P
O
D
E
M
U
E
S
R
A
PO
OD
DE
EM
MU
UE
ES
STTTR
RA
A
TTTIIIM
M
B
R
E
R
E
C
E
P
C
Ó
N
S
P
MB
BR
RE
ER
RE
EC
CE
EP
PC
CIIIÓ
ÓN
NIIIS
SP
P
Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________
Av. Marathon 1000, Ñuñoa Santiago
Telefono: 5755397 – 5755399 Fax 5755660 Email: parasito@ispch.cl