Enfermedad trofoblástica

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
DR VASQUEZ
AL.JORGE ARDILA REYES
GENERALIDADES
4 A.C DESCRIBIO LA MH COMO HIDROPESIA DEL
UTERO ACAUSA AGUA INSALUBRE
PROPENSIÓN INHERENTE A LA INVASIÓN Y A LAS
MT
ASOCIADA A
PROLIFERACIÓN
TROFOBLÁSTICA
NO REGULADA E
INVASION
DEFINICION
representa un desarreglo del
desarrollo del producto de la
concepción
ETG
PROPENSIÓN A LAS
METÁSTASIS
HEMATÓGENAS.
“ETS”
Anomalías genéticas 
fecundación, diferenciación ,
división pronuclear
TOLERANCIA
INMUNOLOGIVA
DEL HUESPED
genes supresores y
oncogenes
TIPOS DE TRANSTORNOS TROFOBLASTICOS
MOLA HIDATIFORME
85%
Completa
Parcial
46XX (90%)
TRIPLOIDE
ETG PERSISTENTE
Mola Invasora
15%
CC
4%
Tumor del sitio
placentario
CARACTERISTICAS NTG
1.
SE PUEDEN DETECTAR FACTORES DE ALTO RIESGO
2.
hCG MARCADOR TUMORAL SENSIBLE
3.
MUY SENSIBLE QMT
4.
MULTIPLES MODALIDAES DE TTO
5.
NEOPLASIA GINECOLOGICA MALIGNA CON > P DE CURACION
M.H.
86%
INCIDENCIA: 1/1000 embarazos
FACTORES DE RIESGO
1. EDAD: < 15 Y >40 AÑOS
2. NSE BAJO : NUTRICIONALES CAROTENO Y GRASA
ANIMAL
3. ANT. EMBARAZO MOLAR
A-10 VECES MAS RIESGO 8 (1/76)
B- + (1/65 ) >1 EMBARAZO MOLAR ( RIESGO DE
SECUELAS MALIGNAS)
CARACTERISTICAS
M. C.
M.P.
Hiperplasia trofoblástica
Difusa
Focal
Tumefacción hidrópica de las vellosidades
Difusa
Focal
Inclusiones trofoblásticas del estroma
Ausente
Presente
Tejido fetal o embrionario
Ausente
Presente
Cariotipo
46XX (90%)
46XY. paterno
Triploidia
69XXX.
69XYY
edad
<15 y >40
mayor
dg
Clinica 8-16
Aborto (i/r) 1022
PE
27% 1/trim
2/trim
HCG
> 50.000 mIU/ml
< 50. 000
mIU/ml
Quistes de la teca luteinicos
25-35%
Raro
Esper. Fertiliza a un huevo
vacio
Huevo normal
se fertiliza por dispermia
1. HIPERPLASIA
TROFOBLÁSTICA
2. PLACENTA Y FETO
3. CARIOTIPO
TRIPLOIDE: 69 XXX,
XYY, XXY
4. OVULO MÁS
DISPERMIA
5. OVULO + 2 ESPERMS
6. OVULO + ESPERMA
HAPLOIDE
7. OVULO DIPLOIDE +
ESPERMA HAPLOIDE
8. OVULO + ESPERMA
DIPLOIDE
1. PROLIFERACIÓN
TROFOBLÁSTICA
2. DEGENERACIÓN
HIDRÓPICA
3. 90% CARIOTIPO
NORMAL
4. OVULO HAPLOIDE +
ESPERMA
HAPLOIDE
5. OVULO HAPLOIDE +
2 ESPERMAS
HAPLOIDE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
•
RETRASO EN LA
MESTRUACION
¿EMBARAZO?
METRORRAGIA 1/3: ESCASA
DISCONTINUA , FG
SEROHEMATICO ,
PERSISTENTE
HIPEREMESIS GRAVIDICA
PE 1/3
HIPERTIROIDISMO :
URGENCIA
DISCORDANCIA DEL
TAMAÑO UTERINO
QUISTES TECALUTEÍNICOS
DEL OVARIO
EMBOLIZACIÓN
TROFOBLÁSTICA
CLINICA M.H.C.
65-73 88-93
Metrorragia -
97%
84%
+ T. Uterino +
PE
+
28%
51%
13%
27%
H. GRAVIDICA +
8%
26%
ANEMIA
-
54%
5%
HIPERTIROIDISMO
-
SDRA
-
7%
2%
EXPULSIÓN ESPONTÁNEA DE VESÍCULAS POR
VAGINA OCASIONAL PERO “PATOGNOMÓNICO”
DIAGNOSTICO
1. UTERO GRANDE
2. METRORRAGIA 1/3
D. DIFERENCIALES
1. EMBARAZO NORMAL
2. EMBARAZO
INTRAUTERINO
COMPLICADO
(GESTACIÓN
MÚLTIPLE)
3. AUMENTO UTERINO 2ª
A LEIOMIOMAS
4. AMENAZA DE ABORTO
1. ECOGRAFÍA: 1ª
ELECCIÓN ,ECOS
MULTIPLES
2. HCG: >100.000MUI/ML
SUGIERE DG. (+ DE 1
TOMA)
ECO +HCG(YALE) 89%
1. HEMOGRAMA
2. PRUEBAS TIROIDEAS
3. RX DE TX
4. ECOGRAFÍA ABDOMINAL
5. TAC- RNM
6. ESTUDIO HISTOLÓGICO
DIAGNÓSTICO DE
CERTEZA
ECO
1-FETO
Corte transversal del cuerpo uterino a
gran aumento donde se visualiza la línea
media endometrial ocupada por una
imagen de ecogenicidad mixta, con zonas
quísticas sonoluscentes, que traducen la
cavidad uterina ocupada por el tejido
trofoblástico (mola), con la típica imagen
de "zona nevada
2-QUISTES
LUTEINICOS DE
OVARIO
3-TEJIDO
TROFOBLASTICO
EXPULSION
PREOPERATORIO
ESTUDIO
A. Rh(-)
B. Gasometria
C. F. Tiroides
D. volorara el estado de volemia
METODOS DE EXPULSION
1. ELECCION :LEGRADO(SUCCION + RASPADO) 19%
COMPLICACION : p. Uterina , hemorragia , SDRA
1. HISTERECTOMIA 20%
2. HISTEROTOMIA 36%
CUANDO :11-15 s hay mas secuelas malignas 29%
<10 4% y >16 semanas 19%
Despues de
evacuacion de
MHC 15% mola
invasora (4% MT)
FACTORES DE RIESGO DE ETG
PERSISTENTE
DETERMINANTES DE CRECIMIENTO TROFOBLASTICO
1. hCG > 100.000mUI/ml
2. Aumento excesivo de tamaño uterino 57% V/S
3. Quistes TECALUTEÍNICOS > 6cm 16 %
EDAD: 37% >40A; 56% >50A
PRESENCIA DE FENÓMENOS PARANEOPLÁSICOS
EVACUACION POR HISTEROTOMIA 36 %
•NO DEBEN EXTIRPARSE YA QUE REGRESAN
ESPONTÁNEAMENTE.
•PUEDEN COMPLICARSE CON TORSIÓN OVÁRICA
O RUPTURA Y SANGRADO QUÍSTICO SIENDO
NECESARIA LA OOFERECTOMÍA.
TTO
EVACUACION
20% QUE DESARROLLARÁ
SECUELA MALIGNA
QMT
80% DE PAC CON EM REMISIÓN
ESPONTÁNEA Y CONSIDERANDO QUE
CON LOS NIVELES DE HCG
SEGUIMIENTO
1. HCG
2. ACO
3. EXPLORACION FISICA PELVICA
CURVA DE
REGRESIÓN DE HCG DESPÚES DE
EVACUACIÓN
MOLAR
1.DETERMINACIÓN DE -HCG CADA 1-2 SEM  2
VALORES NORMALES SUCESIVOS
a)LUEGO CADA 2 MESES DURANTE 1 AÑO
b)ANTICONCEPCIÓN DURANTE 6-12 MESES
2.EXPLORACIÓN FÍSICA (PÉLVICA) CADA 2 SEMANAS
HASTA LA REMISIÓN
a)LUEGO CADA 3 MESES DURANTE 1 AÑO
3.PLACA DE TÓRAX INICIAL
a)SE REPITE SÓLO SI EL TÍTULO DE HCG SE ESTABILIZA
O SE ELEVA
4-SE INICIA QT INMEDIATAMENTE SI:
A-TÍTULO DE HCG SE ELEVA O SE ESTABILIZA
DURANTE EL SEGUIMIENTO
B-SE DETECTAN MT
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
PRECEDIDA
50%
MH
25%
aborto o
Embarazo
ectópico.
25%
EMBARAZO
TERMINO
NTG
CARACTERISTICAS MHI
%
15
CC
4
INVASION
UTERINA
DIFERENCIADO
SI
SI
SI
SI
NO
1/2
METASTASIS
15%
+++
+
POTENCIAL
MALIGNIDAD
Regresa
Fatal bajo
espontaneamente s/tto
–
–
–
MT a pulmón
(80%)
MT a vagina (30%)
MT pelvis (20%)
T.T.del S.P.
1. MT a cerebro (10%)
2. MT hepáticas (10%)
PROTOCOLO DE PARA NTG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ANAMNESIS Y E.F.
RX TORAX
HCG PREVIO AL TTO
P. HEMATOLOGICO
P.BIOQUIMICAS
TAC CEREBRAL
ECO PELVICA
GAMMAGRAFIA HEPATICA
CLASIFICACIÓN DE LA NTG
NO METASTASIS
METASTASIS
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
DESFAVORABLE
FAVORABLE
1. Duración corta (último
embarazo < 4meses)
2. Título de hCG bajoo
antes del tto
(<100.000UI/24hrs o
<40.000 mUI/ml pl)
3. Sin metástasis en el
cerebro o hígado
4. Sin QT previa
significativa
1.
Duración larga (último
embarazo > 4meses)
2. Título de hCG alto
antes del tto (>
100.000UI/24hrs o
40.000 mUI/ml pl)
3. MT en cerebro o hígado
4. QT previa significativa
5. Embarazo a término
NTG
Coriocarcinoma
Mola
Evacuación y títulos
Sem de hCG
hCG 
hCG meseta o 
Vigilancia y anticoncepción
cuidadosas
Investigación
Metastásica
Sistema de cuantificación de OMS
PUNTUACION
0
1
EDAD
 39
> 39
EMBARAZO PREVIO
MH
Aborto
A término
4
4-6
7-12
12
103
103-104
104-105
105
OxA
AxO
B
AB
3-5
5
Bazo- Rñ
GI- Hígado
Cerebro
1-4
4-8
8
De agente
único
2 o +agentes
Factores Pronósticos
MESES DESDE EL ÚLTIMO
EMBARAZO
HCG (UI/L)
ABO (MUJER X HOMBRE)
TU MÁS GRANDE (CM)
ZONA DE MT
Nº DE MT
QT PREVIA
2
4
4: BAJO RIESGO; 5-7 RIESGO MEDIO;  8: ALTO RIESGO
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
Fase I: Enfermedad confinada al útero
Fase Ia: Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo
Fase Ib:Enfermedad confinada al útero con 1 factor de riesgo
Fase Ic:Enfermedad confinada al útero con 2 factores de riesgo
Fase II: Tu se extiende fuera del útero pero limitado a estructuras genitales (anexos, vagina,
ligamento ancho)
Fase IIa: Tu afecta estructuras genitales sin factores de riesgo
Fase IIb: Tu afecta estructuras genitales con 1factor de riesgo
Fase IIc: Tu afecta estructuras genitales con 2 factores de riesgo
Fase III: Tu se extiende a pulmones c/ o s/ afectación conocida del tracto genital
Fase IIIa: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital sin factores de riesgo
Fase IIIb:Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 1 factor de riesgo
Fase IIIc: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 2 factores de riesgo
Fase IV: Diseminación al resto de las zonas de metastásis
Fase IVa:Diseminación al resto de las zonas de metastásis sin factores de riesgo
Fase IVb:Diseminación al resto de las zonas de metastásis con 1factor de riesgo
Fase IVc:Diseminación al resto de las zonas de metastásis 2 factores de riesgo
Factores de riesgo: 1. hCG > 100.000 mUI/ml; 2. Duración de enfermedad
> a 6 meses desde el final del embarazo previo
EVALUACIÓN PREVIA A TTO
1.
2.
3.
4.
5.
Historia clínica y examen físico completo
Medición de hCG sérica
Pruebas de función hepática, tiroidea, renal
Determinación de GB y plaquetas,
Investigación de MT:
1.
2.
3.
4.
Rx de Tx o TAC
US o TAC de abdomen y pelvis
TAC cerebro
Angiografía selectiva de órganos abdominales
y pélvicos
Enfermedad
uterina
MT
pélvicas
MT
Pulmón
MT a
distancia
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Qt con un agente
o
histerectomía
Qt combinada +Qx +RT
Calcular el
riesgo
Elevado
Bajo
Vigilancia
Resistencia
Control de la QT de agente único
A. Quimioterapia:
1.
2.
Se repite a intervalos de 7 a 10 días en función de la toxicidad
Se inicia anticoncepción
B. Se continua el régimen QT hasta que la hCG sea normal
C. Se cambia si:
1.
2.
3.
Título de hCG sube (10% o +)
Título de hCG se estabiliza
Hay signos de nuevas MT
D. La QT no se repite a menos que:
1.
2.
3.
Leucocitos > 3.000/mm3
PMN > 100.000/mm3
BUN, GOT, GPT en límites normales
E. Otros problemas de toxicidad que obliguen a suspender la QT:
1.
2.
Ulceración oral o GI grave
Curso febril
F. La remisión se define como 3 títulos semanales normales
consecutivos
REMISIÓN Y SEGUIMIENTO
1. 3 títulos semanales normales consecutivos de hCG
2. Determinación de títulos de hCG cada 2 sem durante 3
meses.
• Después mensualmente durante 3 meses.
• Después cada 2 meses durante 6 meses
• Después cada 6 meses
3. Examen pélvico frecuente
4. Anticoncepción durante al menos 6 meses
ENFERMEDAD
RECIDIVA
SIN METASTASIS
3/139
METASTASIS DE PRONOSTICO
FAVORABLE
3/55
MATASTASIS DE PRONOSTICO
DESFAVORABLE
13/63
ENFERMEDAD
REMISION
SIN METASTASIS
139/139
100%
METASTASIS DE PRONOSTICO
FAVORABLE
55/55
100%
MATASTASIS DE PRONOSTICO
DESFAVORABLE
42/63
66%
2.1%
5.4%
21%
HAY AUMENTO EN RIEGO TE TENER LEUCEMIA . CA
MAMA Y COLON
TTO DE LA NTG MALIGNA CON QT ES COMPATIBLE
CON LA CONSERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
DE 27 AÑOS DE EDAD CON G3P2A1
HISTORIA 1 EMBARAZO MOLARES
CASO
CLINICO
Consulta en el SU debido convulsiones generalizadas tonico clonicas
PREGUNTAS
NTG
FIGO
EXAMENES
TTO
PREGUNTAS VO F
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
LA MOLA COMPLETAS HAY EMBRION
MOLA INCOMPLETA ES FECUNDADA POR 2 ESPERMIOS
LA MOLA COMPLETA ES 46XY
TTO M.C. SE UTILIZA QUIMIOPROFILAXIS CON MTX
LA MOLA COMPLETA HAY REMISION EN 20%
EL HIPERTIROIDISMO SE DEBE A HCG ESTIMULA A LA HIPOFISIS
PRODUZCA TSH
M.COMPLETA GENERALMENTE TIENE UN UTERO NORMAL
EL TTO DE ELECCION M.C. ES LA HISTERECTOMIA
HCG LA PRODUCE CITOTROFOBLASTO
QUISTES LUTEINICOS SE RESERCAR SIEMPRE
FIGO ETAPA III SIEMPRE SE UTILIZAN QMT MULTIPLE
M.C SE DEBE MANTENER ACO DEBIDO AL RIEGO DE
MALFORMACIONES CONGENITAS POR QMT
LA METASTASIS HEPATICA TIENE PEOR PRONOSTICO QUE SNC
NTG DE MAL PRONOSTICO SIN QMT PREVIA
NTG DE BUEN PRONOSTICO RECIDIVA EN 60%
NTG SE ASOCIA DIRECTAMENTE A LA PODUCCIONES OTRAS
NEOPLASIA
EL TRIUNFO DE LA MUERTE,
PIETER BRUEGHEL
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