Infecciones oportunistas en el paciente VIH

–V Taller de Farmacoterapia del paciente
VIH-SIDA
Infecciones oportunistas
en el paciente VIH
Dra. Eva León Jiménez
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología
Hospital Universitario de Valme, Sevilla
–Sevilla, 8 de marzo de 2012
Introducción
• El deterioro del sistema inmune del huésped
infectado por el VIH permite la aparición de
infecciones “oportunistas” que no ocurren en
inmunocompetentes.
• Microorganismos de diversa naturaleza:
bacterias, hongos, virus, parásitos.
• Desarrollo de tumores
• Las IO,s determinan la Clasificación CDC de la
infección VIH en estadíos A-B-C.
• Estadío C: definitorio de SIDA .
Infecciones oportunistas: Características
●Atipicidad
●Diseminación
●Cronicidad
●Recurrencia
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Aspectos generales (1)
• El TAR precoz es el mejor tratamiento y la
mejor prevención para las IO’s
• ¡¡ cuidado con el síndrome de reactivación
inmune !!
• Evaluar “ventana” de riesgo para cada IO
• PCP aparece cuando CD4+ <200
• MAC y CMV aparecen cuando CD4+ <50
• ¡ Cuidado con las caídas fulminantes de CD4+ !
• Importancia de las interacciones farmacológicas
Aspectos generales (2)
• Cuestiones fundamentales
–
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Diagnóstico rápido
Tratamiento agresivo y precoz (¿¿empírico??)
Si fracasa el tratº → pensar en un 2º patógeno
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria (hasta obtener  CD4 con el TAR a
un nivel de seguridad)
Infecciones oportunistas
• Tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar
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Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
TUBERCULOSIS Y VIH
COINFECCIÓN VIH-TBC
• Relación tan estrecha que se aconseja
descartar VIH en todo paciente con TBC
• Es la IO más frecuente en nuestro medio
• TBC 1ª causa de FOD-VIH
• Pauta estándar igual de eficaz que VIH-.
• En pacientes con CD4<200 prolongar el tto a
9 meses.
• Interacción de Rifampicina con Inhibidores de
proteasa.
TBC PULMONAR
• Forma clínica principal y que condiciona la
contagiosidad.
• Fiebre-febrícula, FOD
• Síntomas respiratorios: Tos, expectoración,
hemoptisis.
• Síndrome constitucional: astenia, anorexia,
pérdida de peso.
• IMP: Dg Microbiológico y test de sensibilidad
Hallazgos radiológicos
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Infiltrado apical: LLSS, >LSD
Cavitación: 45-60%
Fibrosis y calcificaciones
Condensación neumónica
Derrame pleural
Patrón miliar
TBC EXTRAPULMONAR (I)
TBC DISEMINADA/MILIAR
– Diseminación linfohematógena masiva de
M.TBC. Afectación 2 o más órganos.
– Potencialmente letal
– Inmunodeprimidos
TBC EXTRAPULMONAR (II)
– TBC Pleural
– TBC Ganglionar
– TBC intraabdominal
(Hepatoesplénica)
–
TBC Osteoarticular, genitourinaria,pericárdica
TBC EXTRAPULMONAR (V)
TBC del SNC
– Elevada mortalidad y secuelas
– Manifestaciones: meningitis, tuberculoma, abceso
cerebral, TBC miliar cerebral, encefalopatía
tuberculosa y vasculopatía tuberculosa.
– Tto precoz, prolongado a 12 meses
+ corticoides (3-6 sem)
– Cirugía
Meningitis tuberculosa
Diagnóstico por imagen
● Realce meníngeo y cisternal
● Agrandamiento ventricular
● Hidrocefalia comunicante
–Witheman M, et al. Am J Neuroradiol 1995; 16:1329-27
Meningitis tuberculosa
Diagnóstico por imágen
● Infartos isquémicos
–Witheman M, et al. Am J Neuroradiol 1995; 16:1329-27
Meningitis tuberculosa
Diagnóstico por imágen
● Tuberculomas
 Nódulos
 Únicos o múltiples
 Tamaño <1 cm Ø
 Sin efecto masa
 Sin edema circundante
Meningitis tuberculosa
Diagnóstico por imágen
● Abscesos tuberculosos
 Mayor tamaño
 Únicos
 Multilobulados
 Realce “en anillo”
 Con efecto masa y edema
–Witheman M, et al. AJNR 1995; 16:1329-27
¿Con qué tratar la Tuberculosis?
Recomendaciones GESIDA
 La pauta estándar de tratamiento de la
tuberculosis en pacientes infectados por el
VIH-1 tiene la misma eficacia que en la
población general y por tanto, las
recomendaciones en cuanto a regímenes de
tratamiento realizadas para la población
general son aplicables a pacientes infectados
por el VIH-1 (A-I)
 Los regímenes basados en rifampicina se
consideran de uso preferente en el
tratamiento de la tuberculosis (A-I)
PAUTAS DE TRATAMIENTO
1ª LINEA
PREPARADOS COMERCIALES
–Frasco con la primitiva
comercialización de la estreptomicina.
EFECTOS ADVERSOS
ISONIACIDA
RIFAMPICINA
PZN
Gastrointestinales
Gastrointestinales
Hepatitis
Neuropatía
Colostasis
Hiperuricemia
Hep.subclínica(1020%)
Hepatitis (2.7%)
Hepatitis aguda(0.14%)
Hipersensibilidad (110%)
ETAMBUTOL
Neuritis óptica
ESTREPTO
Ototoxicidad auditiva y
vestibular
Hematológicos
INTERACCIONES
 Las rifamicinas aceleran el metabolismo de los
IP y ITINN mediante la inducción del
citocromo P450.
• Niveles subterapéuticos de éstos
• Retraso en el metabolismo de las
rifamicinas, incremetando sus niveles
sanguíneos.
 La rifabutina tiene menor capacidad
inductora
• Mayor complejidad y dificulta la adherencia.
¿Qué TAR usamos en pacientes con TBC?
Recomendaciones GESIDA
 Un régimen basado en efavirenz a dosis de 600 mg
al día (800 mg si peso >60 Kg), se considera el TAR
de uso preferente para el tto de pacientes infectados
por el VIH-1 con tuberculosis (AI)
 En pacientes en los que no es posible utilizar
efavirenz un régimen basado en nevirapina sería la
opción de TAR alternativa (A-I)
 En caso de no poder utilizar EFV o NVP no existen
evidencias para recomendar otras opciones de TAR.
Se puede considerar el empleo de otras pautas de
tratamiento basadas en RAL o MRV u otras
estrategias como el uso de rifabutina con un IP/r (CIII)
¿Cuándo iniciar TAR?
Recomendaciones GESIDA
 Se debe iniciar el TAR durante el tratamiento de la
tuberculosis ya que aumenta la supervivencia (A-I)
 Con cifras de linfocitos CD4 <50 células/μL se debe
iniciar el TAR en las primeras semanas del tratamiento
de la tuberculosis ya que ello reduce el riesgo de
muerte (A-I)
 Si CD4 >50 células/μL se puede diferir el inicio del
TAR hasta finalizar la fase de inducción del tratamiento de la tuberculosis ya que ello reduce el riesgo
de efectos adversos y SIRI sin comprometer la
supervivencia (A-I)
 Excepto en meningitis tuberculosa (y criptocócica) por
la gravedad intrínseca de la infección y por las
consecuencias nocivas del deterioro paradójico del
SIRI (B-II)
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (MR)
 Enfermedad producida por cepas resistentes
a 2 o más fármacos de primera línea,
habitualmente H y R
 Resistencia primaria/ secundaria
 Asociado a tto inadecuado de la enfermedad.
–Curas de aire
PAUTAS DE TTO TBC RESISTENTE
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS
• Paciente VIH con MANTOUX (+) ≥5MM
• MANTOUX (-)
• Pacientes VIH en contacto con paciente
con tuberculosis activa.
• VIH anérgicos en riesgo.
• Pauta elección: Isoniacida 300 mg/día, 9
meses
Infecciones oportunistas
• Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci
(P. carinii)
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Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(1)
 Puede ser el debut de la infección VIH
 Clínica
 Fiebre y síntomas respiratorios agudos/subagudos
 Disnea progresiva
 Rx: infiltrados intersticiales hiliófugos bilaterales
 Hipoxemia
  LDH
 Diagnóstico diferencial
 Tuberculosis
 Neumonía bacteriana (H. influenzae)
 Criptococosis pulmonar
 Neumonitis por CMV
 Sarcoma de Kaposi pulmonar
 Linfoma, etc
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(2)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(3)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(5)
 Tratamiento
 Elección: cotrimoxazol (SMX-TMP)
 2 x 800/160 mg cada 8 horas, oral o IV, 21 días
 Alternativas
 Casos graves:
 Pentamidina 4 mg/Kg/día, IV (en 60’)
 Casos leves o moderados:
 Dapsona 100 mg/día oral + trimetropin 15 mg/Kg/día (en 3
dosis)
 Atovaquona 750 mg/12 h, oral
 Primaquina 15-30 mg/día oral + clindamicina 300-450/6-8 h.,
oral
 Corticoides (si PaO2 <70 mmHg)
 40 mg/12 h., oral
 metilprednisolona 30 mg/12 h., IV
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(6)
• Profilaxis
– Indicación
• CD4+ <200 (Profilaxis primaria)
• antecedente de COF
• antecedente de neumonía por P. jiroveci (P.secundaria)
– Suspender si: CD4+ >200 más de 6 meses
– Fármacos
• Cotrimoxazol, 1 comp. de 800/160 mg al día, tres días
por semana (p. ej.- L, X y V)
• Dapsona 100 mg/día, oral
• Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorin 25
mg, oral, una vez por semana
• Pentamidina aerosol, 300 mg., una vez al mes
Infecciones oportunistas
• Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
• Neumonías bacterianas
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Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Neumonías bacterianas (1)
• Más frecuentes en VIH
• Etiologías más usuales:
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Pseudomonas aeruginosa (sospechar si:
CD4+<100 o antec. de Pseudomonas o
bronquiectasias o neutropenia)
• Diagnóstico: como en VIH (-)
Neumonías bacterianas (2)
Neumonías bacterianas (3)
• Tratamiento:
– Ceftriaxona/cefotaxima
– Cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam
Infecciones oportunistas
• Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
• Neumonías bacterianas
• Mycobacterium avium complex
(MAC)
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Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Mycobacterium avium complex (MAC)(1)
∀ ↓↓ frecuencia con TAR
• Tercera causa de FOD-VIH en España (tras TB
y leishmaniasis visceral)
• Se produce con CD4+ <50-100
• Clínica
– síndrome febril prolongado
– síndrome constitucional
– sudoración profusa, diarrea
– poliadenopatías
Mycobacterium avium complex (MAC)(2)
• Tratamiento más eficaz
– claritromicina 500 mg/12 h + etambutol 15
mg/Kg/día + rifabutina 300 mg/día, 12 meses
– suspender luego solo si CD4+ >100 por más de 3-6
meses (profilaxis secundaria)
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
• Leishmaniasis visceral
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Candidiasis oral y faríngea
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Leishmaniasis visceral
Dra . Ana Valle
Hospital San Cecilio de Granada
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
• Candidiasis oral y faríngea
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Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Infecciones por Candida spp.
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Muy frecuentes si CD4+ <200
Es el criterio B (CDC) más usual
No suele ser una patología grave ni urgente
Localizaciones más frecuentes
– mucosa oral (muguet)
– mucosa esofágica
– mucosa vulvovaginal
• La candidemia es excepcional
• Recidivas muy frecuentes si CD4+ <50
Candidiasis oral (1)
Candidiasis oral (2)
Infecciones por Candida spp.: Tratamiento
• Tratamiento estándar (emplear el mínimo tiempo posible)
– muguet: fluconazol oral 100 mg/día, 7 días
– esofagitis: fluconazol oral 100 mg/día, 14-21 días
– c. vulvovaginal: fluconazol oral 150 mg, dosis única
• Alternativas (fracaso, resistencia, etc.)
– Itraconazol sol. oral, 200 mg/día, 7-14 días
– Voriconazol oral, 200 mg/12 h.
– Caspofungina IV, 50 mg/día
– Anfotericina B deoxicolato IV, 0,3 mg/Kg/día
– Anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg/día
Infecciones por Candida spp.: Profilaxis
• ¡¡ No recomendada !! → induce resistencias
• En casos excepcionales
– fluconazol o itraconazol en orofaríngeas
– azoles tópicos en vulvovaginal
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
• Infección por Citomegalovirus (CMV)
• Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
• Infecciones por Rhodococcus equi
• Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Infección por CMV (1)
• Incidencia ↓↓ con TAR: actualmente excepcional
– era pre-TAR: 21-44% pacientes desarrollaban
enfermedad por CMV
• Factores de riesgo:
– CD4+ <50
– nivel de viremia CMV
• Mucho más frecuente en homosexuales
Infección por CMV (2)
• Localizaciones más frecuentes
– retinitis
– esofagitis
– enteritis y colitis
– neumonitis
– encefalitis
– radiculitis
– adrenalitis
Infecciones extraneurológicas por CMV (3)
Infecciones extraneurológicas por CMV (4)
Encefalitis por CMV
RNM
● Aumento del tamaño de
los ventriculos
● Hiperintensidad de
sustancia blanca
periventricular en T2
Tratamiento de infección por CMV en VIH
• Opciones:
– Ganciclovir IV, 5 mg/Kg/12 h, 14-21 días
• mielotóxico (valorar G-CSF en neutropenias)
– Foscarnet IV, 60 mg/Kg/8 h, 14-21 días
• Nefrotóxico
– En encefalitis: combinación de ambos fármacos.
– Valganciclovir oral, 900 mg/12-24 h, 14-21 días
• mielotóxico
– En retinitis: Implantes oculares de ganciclovir
• duran 6-8 meses
• hay que asociarlo a tratº sistémico, usualmente con ganciclovir
iv o valganciclovir vo
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infección por Citomegalovirus (CMV)
• Infecciones por Herpes simplex y
Herpes zóster
• Infecciones por Rhodococcus equi
• Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Infecciones por Herpes simple
• Muy frecuente en VIH
• zonas que afecta:
– genital
– perirrectal
– oral
– esofagitis
• Recaídas muy frecuentes
Infecciones por Herpes simple
Infecciones por Herpes simple :Tratamiento
• Opciones:
– casos moderados o graves
• aciclovir IV, 5 mg/Kg/8 h → pasar a oral tras mejoría
– casos leves
• aciclovir oral, 400 mg/8 h
• valaciclovir oral, 1 g/12 h
• famciclovir oral, 500 mg/12 h
• Duración: hasta que las lesiones estén completamente
curadas
• Si recidivas frecuentes: aciclovir oral 400 mg/12 h,
indefinido
• Si R a aciclovir: foscarnet o cidofovir
Infecciones por Herpes zóster (1)
• Usualmente, comportamiento como en VIH (-)
• 20-30% sufren alguna recurrencia
• Es poco frecuente:
– la enfermedad diseminada
– la afectación visceral
• La afectación oftálmica es la más grave
Infecciones por Herpes zóster (2)
Infecciones por Herpes zóster (3)
Infecciones por Herpes zóster: Tratamiento
• HZ localizado:
– famciclovir oral, 500 mg/8 h, 7-10 días
– valaciclovir oral, 1 g/8 h, 7-10 días
• HZ diseminado y/o visceral
– aciclovir IV 10 mg/Kg/8 h hasta resolución
• No se recomienda profilaxis primaria ni
secundaria
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
• Infecciones por Rhodococcus equi
• Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC
Infecciones por Rhodococcus equi (1)
• Poco frecuente
• En pacientes muy inmunodeprimidos
• Neumonía necrotizante subaguda/crónica
– DD con anaerobios
– DD con tuberculosis
• Muy bacteriémica (75% casos)
• Diagnóstico:
– hemocultivos
– PAAF pulmonar
Infecciones por Rhodococcus equi (2)
Infecciones por Rhodococcus equi: tratamiento
• Elección:
– eritromicina o imipenen + rifampicina
• Duración: >2 semanas (según evolución Rx)
• Recaídas muy frecuentes
• No se recomienda profilaxis
Infecciones oportunistas
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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
Neumonías bacterianas
Mycobacterium avium complex (MAC)
Leishmaniasis visceral
Candidiasis oral y faríngea
Infección por Citomegalovirus (CMV)
Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster
Infecciones por Rhodococcus equi
• Toxoplasmosis cerebral y otras
infecciones del SNC
–Taller de de la Infección VIH
Infecciones Oportunistas del
Sistema Nervioso Central
Toxoplasmosis cerebral
Toxoplasmosis cerebral
Clínica
● Comienzo subagudo e insidioso
● Cefalea (característicamente poco intensa)
● Síntomas neurológicos focales
● Febrícula
● Alteraciones del estado mental
● Convulsiones
Toxoplasmosis cerebral
Diagnóstico por TC
Lesiones hipodensas:
● 1-3 cm Ø , en corteza, tálamo y núcleos
● Múltiples (70%) o únicas (30%)
● Edema circundante
● Realce tardío del contraste en forma de
anillo
● Mejoran con tratamiento en 7-14 días
● Desaparecen en 20-180 días.
Toxoplasmosis cerebral
Diagnóstico por imagen
Toxoplasmosis cerebral
Tratamiento
●Tratamiento episodio agudo.
– 1ª elección:
Sulfadiacina 1g/6h + pirimetamina 50mg/d +
ácido folínico (25 mg/d)
– Alternativas:
Clindamicina + pirimetamina + folínico
Atovacuona + pirimetamina + folínico
–
Atavacuona + sulfadiazina.
–
Macrólidos+ pirimetamina + folínico.
Toxoplasmosis cerebral
Profilaxis
● Profilaxis primaria (CD4 <100; IgG a T. gondii +).
– 1ª elección:
Cotrimoxazol 800/160 mg, 3d/semana
– Alternativas:
Dapsona o pirimetamina
●Profilaxis secundaria.
– 1ª elección:
– Sulfadiacina 1g/12h + pirimetamina 25mg/d + Folínico
– Sulfadiacina 1g/12h + pirimetamina 50mg/d 3d/sem.
– Alternativas:
Igual que en el episodio agudo pero a menor dosis.
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP)
LMP: Generalidades
● Papovavirus JC (casos aislados SV40 y bk)
● Reactivación de infección latente (65% población
IgG+)
● CD4+ <100 células/μL (media: 85)
● 4-7% de los casos de Sida
LMP: Manifestaciones clínicas
–Comienzo insidioso, focalidad múltiple y progresión
● Afasia
52%
● Ataxia
13%
● Hemiparesia
30%
● Paraplejia
12%,
● Amaurosis
30%
● Fiebre
● A. Mentales
30%
● T. Conciencia 0%
● Convulsiones
20%
0%
LMP asociada al SIDA
Diagnóstico por la imagen
LMP asociada al SIDA
Diagnóstico por la imagen
Meningitis criptocócica
Meningitis criptocócica en el sida
Clínica
Una cefalea en un paciente con infección por
VIH avanzada es una meningitis criptocócica
mientras no se demuestre lo contrario
Shankar SK, et al.
Indian J Med Res 2005; 468-88.
Meningitis criptocócica en el sida
Diagnóstico
● El diagnóstico de meningitis criptocócica sólo
requiere un simple examen del LCR
● Implicaciones
– Es muy fácil
– Permite el inicio inmediato del tratamiento
– Su precocidad se relaciona con la supervivencia
Meningitis criptocócica en el sida
Diagnóstico
● Lesiones
cutáneas (si
presentes)
Meningitis criptocócica en el sida
Tratamiento
INDUCCIÓN
- Anfotericina B
+/- Fluorocitosina
-AB liposomal + Flu.
Alternativa: fluco 800+
fluorocitosina, vo
0,7 mg/kg/día iv
25 mg/kg/6 h iv, vo
2 semanas
4mg Kg /d iv
CONSOLIDACIÓN
- Fluconazol
Alternativa: Itraconazol
400 mg /día vo
200mg /12h vo
MANTENIMIENTO
- Fluconazol
200 mg/día vo
8 semanas
<200 CD4/μL