anexo vi: declaración jurada de cumplimiento de la lprl por

AREA
AYUNTAMIENTO
DE
DE
PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORALES
BRUNETE
Plaza Mayor 17
Tel.: 91815 90 66
Fax: 91 815 90 32
28690 BRUNETE
Email: promocionempresas@brunete.org
ANEXO VI: DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LA LPRL POR
AUTÓNOMOS CON TRABAJADORES O CON ACTIVIDADES ANEXO I
Dña/D.
con DNI y en calidad de
de la empresa
DECLARA
En relación a las obras y servicios contratados que se realizarán en el centro de trabajo
, y de
acuerdo a lo establecido en el Real Decreto 171/2004, en materia de coordinación de actividades
empresariales acredita el cumplimiento de los siguientes puntos sobre prevención de riesgos laborales:
1. Evaluación de riesgos.
2. Planificación de la actividad preventiva.
3. Información y formación de los trabajadores que van a prestar sus servicios.
4. Pone a disposición de sus trabajadores los equipos de protección individual necesarios para el
ejercicio de la actividad contratada
5. Los trabajadores que van a ejercer su actividad en esta/s instalación /es municipales :
Han sido declarados aptos para el trabajo concreto para el que se les ha contratado
Han recibido formación e información específica en materia de prevención sobre los
riesgos, medidas preventivas de la actividad a realizar.
Utilizarán los equipos de protección individuales a la actividad que se va a ejercer
6. Que todos los equipos de trabajo y maquinaria a utilizar son adecuados y adaptados al trabajo
que debe realizar, y que cumplen con los requisitos establecidos en el Real Decreto 1215/1997,
de 18 de julio.
7. Dispone de las fichas de datos de seguridad química de las sustancias o preparados peligrosos
utilizados.
En caso de subcontratación de servicios, deberán presentar la información solicitada de cada una
de las empresas subcontratadas.
NOTA: se debe adjuntar al presente anexo:
AREA
AYUNTAMIENTO
DE
DE
PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORALES
BRUNETE
Plaza Mayor 17
Tel.: 91815 90 66
Fax: 91 815 90 32
28690 BRUNETE
Email: promocionempresas@brunete.org
Copia de la evaluación de riesgos en donde se reflejan los riesgos de la actividad contratada por el
Ayuntamiento de ese trabajador autónomo o de los trabajadores contratados por aquél y sus medidas preventivas,
así como entrega de las fichas informativas sobre los mismos a esos trabajadores,
Evaluación de los riesgos que se pudieran generar por dicha actividad a los trabajadores del Ayuntamiento de
Brunete y sus medidas preventivas.
En
a
de
de
Fdo.: