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DETECCIÓN TEMPRANA EN TRASTORNOS BIPOLARES Nota: Esta entrega no pudo ser efectivizada por el Dr Marcelo Cetkovich- Bakmas, por motivos editoriales, por lo cual fue realizada por la Dra Lopez Mato en base a distintos artículos publicados en colaboración con el Dr Pablo Beretta. Consideraciones generales Este apartado es muy importante ya que durante años se ha subestimado la incidencia y el impacto sanitario generado por los trastornos bipolares con sobre-diagnóstico de enfermedad depresiva unipolar. Actualmente, a nuestro criterio, hay una sobre-dedicación (y un sobre- diagnóstico) de bipolaridad. Sabemos que la unipolaridad y la bipolaridad tienen diferentes pronósticos y contradictorias terapeúticas que influyen en su evolución. Por esto intentaremos revisar los aspectos más importantes y más tempranos de la enfermedad bipolar destacando con particular interés, los episodios mixtos y los de rápida ciclación por su complejidad diagnóstica (neurobiológica y terapéutica, aunque no sean objeto de esta actualización) Revisión histórica con aportes prácticos Recordemos que la revisión de la historia nosológica, tantas veces citada por todos los autores actuales, se hace imperativa para comprender la complejidad diagnóstica. Como todos sabemos fue Areteo de Capadocia quien, en el año 150 AD describió síntomas de manía y melancolía en el mismo paciente. Aunque recién en 1854, Falret y Baillarger describen la locura circular y la locura a doble forma y en 1867, Griessinger encuentra que la manía y la melancolía forman parte de una misma enfermedad. Es Kahlbaum quien en 1882 incluye la ciclotimia en el grupo de enfermedades circulares. Tengamos presente que el conocido concepto de locura maníaco depresiva fue concebido por Kraepelin en 1913; y es Kleist, en 1953, quien divide los subtipos bipolares y unipolares. Sin embargo, este concepto de polaridad tan mentado actualmente es remarcado recién desde Leonhard en 1957. En 1960 Angst y Perris advierten las diferencias de curso clínico y genética entre monopolares y bipolares (fenómeno que parece opacarse en las nociones espectrales tan en boga). Con el advenimiento de nuevos tratamientos, Schou describe el mismo año el switch process (o viraje) con el uso de antidepresivos. Recién en 1971 Dunner distingue la manía de la hipomanía, acercándose al concepto de bipolar II; mientras que Mendels en 1978 comienza a esbozar la idea más abarcativa del concepto distinguiendo las depresiones bipolar like o bipolares símiles. Ese mismos año, Pope y Lipinsky lo consideran psicosis no esquizofrénicas, con criterios diagnósticos algo confusos aún hoy en discusión. Pero todos sabemos que la revolución de la dimensión espectral de la bipolaridad comienza en 1980 con H. Akiskal. ("espectro bipolar", que ha pasado por varias revisiones y que su creador llama ahora "espectro multipolar"). Recordemos que incluye (por ahora…) • Bipolar 1/2 Esquizobipolar (esquizoafectivo-DSM IV). • Bipolar I Manía y episodios depresivos francos. • Bipolar I 1/2 Hipomanías duraderas (no destructivas) y episodios depresivos. • Bipolar II Hipomanía y depresión. • Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento ciclotímico. • Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida por fármacos. • Bipolar III 1/2 Abuso de sustancias (con fin de inducir hipomanía). • Bipolar IV Depresión tardía en temperamento hipertímico. En otras categorías pueden incluirse (según la revisión del espectro) las enfermedades bipolares de la senectud y las psicosis cicloides (originalmente descriptas por Kleist y Leonhard). Recordemos, también que el DSM IV ordena su nosografía y nosología en bipolares tipos I y tipo II, incluyendo entre las categorías diagnósticas a la ciclotimia y describiendo las características del ciclado rápido. Precisa códigos y especificaciones para los distintos episodios como leve /moderado/ grave, con o sin síntomas psicóticos, en remisión parcial o total, sintomatología mixta, con síntomas catatónicos, de inicio post parto, con patrón estacional, etc... Nos parece interesante la discusión que se ha suscitado sobre el cambio de "nombre" de la entidad. La psicosis maniaco depresiva a pasado a conocerse como enfermedad bipolar ¿es esto una ventaja? Para algunos autores como Jamison (reconocida psiquiatra y autoreconocida paciente bipolar) no lo es, ya que tiende a pensar en la misma como menos grave, como una presentación compleja pero obscura y difícil de abordar. Para otros, entre los que nos incluimos, el término es exacto ya que califica la entidad por sus polos sintomáticos, donde los fenómenos psicóticos son solo una adjetivación (que puede estar presente o no) y la ciclación es lo prioritario. Clínica de los episodios Los estudios y la experiencia clínica muestran que el trastorno bipolar más frecuentemente comienza con un episodio depresivo. El mismo tiene diferente evolución y merece diferente tratamiento que el del trastorno depresivo mayor, por lo que deberán agotarse las instancias semiológicas y neurobiológicas para diferenciarlos. I-Debut hipomaníaco o maníaco Cuando debuta la enfermedad con un episodio maníaco se diagnostica siempre como trastorno bipolar debido a que para el DSM no existiría la forma maníaca pura, aunque la misma está suficientemente descripta en la semiología leonhardiana. Recordemos que en la manía el paciente presenta hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable, autoestima exagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, taquilalia, verborrea, taquipsiquia y fugas de ideas, disprosexia y alteraciones de la conducta hacia la exageración, desinhibición sexual, etc. Sabemos que la hipomanía es considerada como una forma de intensidad menor, que no requiere hospitalización y que no alcanza a provocar el deterioro social o laboral importante. Así, la gravedad y la jerarquización del episodio de ánimo elevado es lo que diferencia el subtipo I (con manía) del II (con hipomanía). La duración de los síntomas para el diagnóstico de hipomanía es para el DSM IV de al menos cuatro días, pero estudios recientes encabezados por Angst ponen el punto de corte en 2 días. Otros autores consideran entre los "soft criteria" variaciones de un día o menos. Otro punto a resaltar es la posibilidad de cuadros maníacos secundarios o sintomáticos. El asunto debería ser claro al notar que se trata de pacientes sin historia de trastorno afectivo con debut en episodio maníaco tardío. Se debe descartar la presencia de un factor orgánico o el consumo de sustancias psicoactivas o medicamentos. Del mismo modo, cuando los síntomas maníacos se presentan en un prepúber, es más factible encontrar una alteración neurológica. Podemos describir pacientes con manía secundaria a esteroides, estimulantes del SNC (anfetaminas, metilfenidato, cocaína, levodopa, IMAO), toxinas, causas metabólicas (post hemodiálisis y post operatorio), infecciones (post influenza, fiebre Q, neurosífilis y post encefalitis), neoplasias (meningioma parasagital, espongioblastoma polar y craneofaringioma) y epilepsias. También pueden manifestarse como manía otras enfermedades sistémicas como hipertiroidismo, Cushing, LES, artritis reumatoidea, esclerosis múltiple, sarcoidosis cerebral, enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, traumatismos craneoencefálicos, ACV, crisis parciales complejas, tumores diencefálicos, migraña, déficit de oligoelementos (vitamina B12, ácido fólico, niacina, tiamina), anoxia, hemodiálisis, hidrocefalia de presión normal, enfermedad cerebelosa familiar, enfermedad de Lyme, y SIDA. Entre las enfermedades neurológicas, las lesiones del lado derecho y de la línea media están más frecuentemente relacionadas con manía secundaria. II- Debut mixto Las innumerables formas clínicas del trastorno y de sus dos (¿o varios?) polos pueden ser consultados en la bibliografía sugerida, igualmente queremos resaltar algunas formas especiales que, por su "confusa" presentación, pueden llevar a mayores errores diagnósticos. La detección temprana de los mismos lleva a un diagnostico certero y a una terapéutica adecuada Una de ellas es la "manía confusional" que es considerada una de las variaciones más atípicas, pues junto a los síntomas afectivos y motores, aparecen desorientación temporoespacial y alucinaciones visuales vívidas no secundarias a factores tóxicos o metabólicos. El tono afectivo es muy oscilante, pudiendo variar desde la euforia hasta la disforia intensa. La actividad psicomotora se hace muy bizarra: los sujetos se arrastran, husmean, hacen intentos impulsivos de suicidio, se quitan la ropa y pierden completamente la asociación ideativa. La otra es la "manía psicótica", cuadro de frecuente aparición y de obligatoriedad diagnóstica, máxime si tenemos en cuenta que cualquier primer episodio psicótico suele corresponder en su mayoría (55%) a un trastorno bipolar I y que, un 50% de los episodios maníacos están acompañados de una idea delirante (grandeza o persecución), un 15% de una alucinación y un 20% de un trastorno formal del pensamiento. Recordemos que la manía psicótica con delirios incongruentes con el estado de ánimo (cuya primera frontera diagnóstica es la esquizofrenia) tiene mal pronóstico, pobre respuesta al litio y uso recomendado de clozapina u otros antipsicóticos atípicos. III- Debut depresivo Es, obviamente la forma de comienzo más difícil de diagnosticar como parte de la enfermedad bipolar. Recordemos que cuanto más temprano es la diferenciación entre un episodio depresivo unipolar y un cuadro depresivo bipolar, mayor será el beneficio de la terapéutica adecuada. Sabemos que se halla discutido el uso de medicación antidepresiva en la enfermedad bipolar ya que puede provocar gatillo a manía y además empeorar los periodos interepisódicos. Pero el diagnóstico diferencial no siempre es fácil, ni categórico ni certero. Tratemos de brindar algunas consideraciones para ayudar en esta tarea En los episodios depresivos recordemos que el paciente presenta hipertimia displacentera, anhedonia o pérdida de sentir placer por aquellas cosas que antes del episodio le interesaban, desgano o hipobulia, disminución o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga sentimientos de inutilidad, desesperanza, ruina o culpa y pensamientos recurrentes de muerte. La presencia de síntomas somáticos lo diferencia de la personalidad depresiva. Hay que tener presente que en la presentación del cuadro existe un neto predominio de los síntomas depresivos. En realidad, la relación descripta entre los síntomas maníacos y depresivos es de 1:3 para las formas tipo I y de 1:4 para las formas tipo II en su inicio. Por último, dentro de estas pequeñas consideraciones clínicas resaltamos la más precisa de las dificultades diagnósticas. Sigue siendo un desafío el diagnóstico diferencial entre depresiones unipolares y bipolares en pacientes que han presentado episodios depresivos pero que al momento no han presentado episodios maníacos o hipomaníacos. Angst encuentra que las fases son más cortas en los bipolares con casi igual prevalencia en ambos sexos y que, en cambio, en monopolares, la frecuencia es menor, con mayor herencia monopolar, y mayor incidencia femenina. Debemos recordar que nos orienta hacia la depresión bipolar la edad de comienzo precoz, los cambios de humor estacionales, la duración menor del episodio (generalmente 3 a 6 meses), la hipersomnia y/o inhibición psicomotora, la anhedonia severa, el mayor número de intentos de suicidio, la presencia de elementos catatónicos / psicóticos, la historia familiar de bipolaridad, la aparición de manía o hipomanía a consecuencia del tratamiento farmacológico, la historia de recurrencia de episodios depresivos breves, y el inicio en el postparto. Ghaemi en 2002 propone criterios para el diagnóstico de depresión bipolar (o enfermedad recurrente como él dice) que exceden el objetivo de este apartado pero pueden consultarse en la bibliografía sugerida. IV- Debut alternante Ante el frecuente debut depresivo de la enfermedad bipolar, surge un interrogante: ¿es la forma depresiva tan clara como posibilidad de inicio? Para tratar de responder con fines pedagógicos, y siguiendo a Gustavo Vázquez, podríamos graficar los episodios maníaco y depresivo como dos polos opuestos geográficos y la eutimia como la línea del Ecuador. La normalidad (eutimia) no es una línea sino toda una franja que incluye a todas las variaciones normales del ánimo (del mismo modo que la línea del Ecuador no es una línea angosta sino toda una franja). La pregunta que debiéramos hacernos es si los pacientes se mantienen alguna vez en el Ecuador. Recordemos que Solomon describe que las recurrencias están acompañadas de síntomas significativos entre los episodios. Estos pueden ser residuales del último episodio, síntomas prodrómicos del próximo, constituir síntomas de comorbilidad con otro trastorno del eje I o eje II, o ser simplemente efectos colaterales de las medicaciones utilizadas. El modelo conceptual que surge de los estudios sobre los síntomas subclínicos del trastorno bipolar sugiere que la mayoría de los pacientes están sintomáticos todo el tiempo, y los episodios afectivos mayores serían solamente el pico más pronunciado de dicha sintomatología. Dentro de los síntomas prodrómicos depresivos más frecuentes encontramos el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad en la concentración, y dentro de los síntomas prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes observamos el incremento de la actividad, el ánimo elevado y la falta de sueño. Quede claro que la única posibilidad diagnóstica continúa siendo poder apreciar a tiempo los signos de hipomanía (agitación, gastos, hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo, taquipsíquia) e indagar sobre los antecedentes familiares y de respuesta a antidepresivos en episodios anteriores. El concepto de espectro en el diagnóstico temprano Algunos autores como Kraepelin, Angst y Akiskal consideran que la enfermedad bipolar es una sola entidad o un continuum que va desde la personalidad depresiva y la depresión unipolar a la enfermedad bipolar psicótica como su máxima expresión. Por lo contrario, autores como Perris, Winokur y Leonhard piensan que se trataría de enfermedades diferentes. Joffe, en una postura intermedia, piensa que las formas depresivas (unipolares y bipolares) pertenecen a una misma entidad pero que la manía se trataría de otra entidad diferente. El concepto de espectro, que como sabemos revolucionó la concepción de la enfermedad bipolar tiene ventajas y desventajas. Entre las ventajas del espectro bipolar están el reconocimiento de la importancia del temperamento (el temperamento irritable lleva a episodios mixtos, el temperamento distímico lleva a episodios depresivos, el temperamento ciclotímico e hipertímico llevan a trastorno bipolar), de los síntomas tempranos para la prevención, de los síntomas maníacos subumbrales y el hecho de diferenciar la ciclotimia del trastorno borderline o de la personalidad antisocial. Entre las desventajas del espectro incluimos a la excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad, la disminución del real significado del trastorno afectivo, la delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y el síndrome, y la facilitación de medicar situaciones no patológicas. Errores diagnósticos y diagnóstico temprano Nos basemos en los angostos criterios del DSM o en los ampliados criterios de los espectros, los diagnósticos errados de inicio de la enfermedad bipolar son por todos conocidos y han merecido muchas páginas en consensos de expertos y en la bibliografía especializada. La NDMDA (National Depressive and Manic Depressive Association) comunica que los diagnósticos iniciales para estos trastornos son depresión 60%, ansiedad 26%, esquizofrenia 18%, trastorno de la personalidad 17% y abuso de alcohol 14%. Esto quiere decir que lamentablemente el 35% de los pacientes sintomáticos estuvieron diez o más años antes de ser diagnosticados correctamente, de los cuales el 26% tuvo tres o más evaluaciones. Por esto es recomendable preguntar activamente por síntomas de hipomanía y manía al paciente y a sus familiares e investigar antecedentes familiares de bipolaridad. En cuanto al pronóstico, se consideran predictores de mal pronóstico cuando el primer episodio o el último fue mixto, el mayor número de episodios previos, cuando el ciclado es rápido, en presencia de estacionalidad o de comorbilidad con otras enfermedades de eje I o con abuso de sustancias tóxicas. También afectan la evolución la presencia de enfermedades orgánicas, los síntomas psicóticos, los antecedentes familiares positivos, el mayor número de acontecimientos vitales negativos (estresantes), los trastornos de personalidad, el escaso apoyo social y la disfunción laboral. El curso de ciclado rápido, y el episodio mixto actual o en los últimos doce meses, son los predictores de recurrencia más importantes. En cuanto a la evolución, luego de dos años de un primer episodio maníaco, casi el 100% se recupera del síndrome pero el 60% sufrirá un nuevo episodio, y alrededor del 40% seguirá sintomático y con alteraciones funcionales. El tiempo que le lleva al paciente lograr la remisión una vez iniciado el tratamiento es menor en el episodio maníaco y mayor para los episodios mixtos. Posibilidad suicida y diagnóstico temprano Otro de los aspectos fundamentales de la necesidad de diagnóstico temprana es la mayor tendencia al suicidio de las depresiones bipolares respecto de las unipolares La tasa de suicidios es de 10 al 15%. Tondo menciona una tasa de 0.4% por año en el hombre y la mujer, siendo 20 veces mayor con respecto a la población general. Para este autor, los actos suicidas aparecen a veces temprano en el curso de la enfermedad y en asociación con las fases depresivas severas y las disfórica-agitadas, especialmente después de repetir depresiones severas. Para Post el 34% de los pacientes encuestados tienen historia de intentos de suicidio. En la mayor parte de los estudios epidemiológicos, los pacientes graves (que tienen más conductas parasuicidas) suelen tener mayor historia familiar y personal de abuso de drogas, mayor historia personal de tempranos y actuales estresores traumáticos, mayor número de hospitalizaciones por depresión, curso de manía severa, mayor comorbilidad del eje I, II y III. Hay varios estudios de comorbilidad con trastornos de ansiedad pero no parecen corroborar con la severidad del trastorno bipolar, pero sí con peor respuesta al tratamiento. Es de observación clínica frecuente la alta prevalencia de abuso y/o dependencia al alcohol y drogas en los bipolares, con más riesgo en mujeres pero mayor severidad en hombres. Siempre decimos que este fenómeno podría ser un intento del organismo para automedicarse en ambas fases aprovechando los efectos sedativos y desinhibitorios del alcohol (sabemos que no son genuinamente antidepresivos). Diagnóstico temprano a edad cada vez más temprana A esta altura de lectura, tendremos claro la importancia de diagnosticar tempranamente la bipolaridad en pacientes que se presentan con sintomatología depresiva. Este axioma debe ser más firme aún, si tenemos en cuenta la cada vez más temprana edad de inicio. El debut actual es a edades más tempranas que en la época Kraepeliniana y esto parece obedecer no solo al mejor diagnóstico, al viraje y anticipación por drogas o estrés mayor en nuestra cultura, sino que se postula un verdadero fenómeno de anticipación genética (en que en cada generación se tendería a la aparición más temprana como sucede en muchas enfermedades neurodegenerativas). Las bipolaridades de inicio infantil abundan en la literatura y el diagnóstico diferencial con los trastornos por déficit atencional son difíciles. Creemos que tal vez en la actualidad haya un ligero sobrediagnóstico de los últimos y asistimos a una tendencia de encontrar demasiadas comorbilidades y enfermedades llamadas duales. La diferenciación es de suma importancia ya que los estimulantes que son la base del arsenal terapéutico de los trastornos atencionales empeoran la evolución y el pronóstico de los pacientitos bipolares. Diagnóstico temprano de tipos específicos Hasta acá, el diagnóstico inicial puede aparecer claro pero se complejiza (y parece más complejo cuantos más años de formación tiene el profesional interactuante) cuando aparecen episodios mixtos o cuadros con ciclado rápido en el primer año de detección. Ya describimos el debut mixto pero ahora nos referiremos a formas clínicas evolutivas. Respecto a los cuadros mixtos, para algunos autores la pregunta sería, como se explica, desde un modelo en el que la manía y la depresión son estados que se alejan de la normalidad en direcciones opuestas, la posibilidad de su coexistencia. Dicho de otro modo, ¿cómo se hace para estar en dos lugares a la vez? Esta pregunta sólo tiene respuesta si se entiende al trastorno bipolar como un continuum de menor a mayor gravedad entre la depresión y la manía, y no como dos condiciones antagónicas que alternan. Akiskal adhiere a esta postura diciendo que el episodio mixto se trata de un estado afectivo intermedio entre la manía del trastorno bipolar y la depresión unipolar. Recordemos que para Akiskal, el hecho de encontrar entre los unipolares algunos síntomas de hipomanía, como distractibilidad, ideas aceleradas, agitación, y actividades riesgosas, los convierte en mixtos. Hoy se considera que el 40% de los cuadros afectivos son mixtos y que tienen mal pronóstico; tienden a evolucionar en forma crónica, y tienen una elevada probabilidad de suicidio. Entre los diagnósticos diferenciales de los cuadros mixtos debemos mencionar al trastorno límite de la personalidad o borderline (donde los cambios de ánimo están relacionados con vivencias de abandono y no presentan alteraciones marcadas del apetito y del sueño) y a la esquizofrenia (valorando la historia personal y familiar, los delirios de influencia, el aplanamiento afectivo en lugar de la disforia) Respecto a los cicladotes rápidos, fueron inicialmente descriptos por Dunner por la preponderancia de elevada frecuencia de cambios patológicos del estado de ánimo (criterio clínico) y por su resistencia al tratamiento con litio (criterio terapéutico) Por consenso diagnóstico, este subtipo de bipolares deben haber presentado al menos cuatro episodios de alteración del estado de ánimo en los doce meses previos y que deben cumplir los criterios para episodio depresivo mayor, maníaco, mixto, o hipomaníaco. Su forma clínica más habitual cursa con depresiones y manías más graves y con mayor riesgo suicida. El inicio más frecuente es con un episodio depresivo de aparición más temprana. Como ya hemos consignado, algunos autores siguiendo a Angst, han descripto episodios que duran días (ciclaje ultrarápido) u horas (ultra-ultrarápido). Es de observación clínica que algunos son cicladores "tan" rápidos que ni siquiera presentan períodos de eutimia. Algunas condiciones médicas favorecen la aparición del ciclado rápido, como son el hipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lóbulo temporal, y el retraso mental. También lo precipitan el consumo de sustancias tóxicas y el tratamiento con antidepresivos (tal como esbozamos antes). El diagnóstico antes del diagnóstico. La cuestión de los temperamentos Ya descriptas las formas de inicio del trastorno bipolar, debemos enseñar un dilema diagnóstico más difícil y más complejo. Esto significa la diferenciación entre los estados depresivos o hipomaniacos de la enfermedad y las variaciones (no siempre patológicas) de los temperamentos ¿Son los trastornos bipolares la "patologización" de los temperamentos normales? Consignemos que para Miller, la psicosis maníaco-depresiva es la forma más grave y hospitalaria de la ciclotimia ambulatoria. Valga de ejemplo que Kretschmer utilizó el término “temperamento cicloide” para definir el tipo de personalidad psicótica que más tarde se manifestaba en forma depresiva maníaca, hipomaníaca, irritable y ciclotímica. Observó que no todas las personalidades cicloides evolucionaban hacia una psicosis maníaco depresiva, e introdujo los conceptos de vulnerabilidad y continuum entre el temperamento cicloide situado en un extremo y la enfermedad maníaco depresiva situada en el otro, y entre ellos, clasificó al trastorno cicloide. Decía que la patología era una exacerbación de las formas temperamentales normales. También Kalbaum creía que el temperamento ciclotímico era una forma benigna de enfermedad bipolar e incluía fases depresivas (distímicas), hipomaníacas (hipertímicas) y mixtas (ciclotímicas). Para Leonhard, los temperamentos afectivos son frecuentes en las familias de los enfermos como una especie de atenuación de la manía, de la melancolía y del estado mixto. La autorizada palabra de H. Akiskal indica que el temperamento se corresponde con el tono afectivo basal, los humores, el nivel de actividad individual y con la intensidad, reactividad y varibilidad de la respuesta. Dice que la personalidad y sus desórdenes representan fenotipos distales y refieren a las operaciones interpersonales y su patología, y cuya comorbilidad complica el estudio de los trastornos afectivos. Es decir que, también Akiskal, ve a los temperamentos como formas frustradas de los trastornos afectivos. Los divide según sus características fenomenológicas y conductuales en: Por lo antedicho tengamos en cuenta, para mayor exactitud diagnóstica, que Akiskal describe las siguientes características temperamentales en los principales temperamentos. - Los depresivos o distímicos son caracterizados por la baja energía, el negativismo, la tristeza, la rumiación, la indolencia, la introversión, la pasividad, la tendencia a la hipercrítica, el escepticismo y el sacrificio - Los irritables son caracterizados por la tristeza dominada por períodos de irritabilidad., la inquietud disfórica, la insatisfacción, la quejosidad,, el malhumor, la mordacidad , la permanente inorpotunidad y la incapacidad de placer - Los ciclotímicos son caracterizados por sus polos de necesidad de sueño, la introversión o la sociabilidad desinhibida., la tristeza inexplicable o la jocosidad animada, la letargia o la eutonía, el embotamiento o la agudeza sensoperceptiva, la autoestima vacilante y las rumiaciones pesimistas u optimista - Los hipertímicos son caracterizados por la expresividad y la jocosidad, la alegres, la exuberancia, la seguridad, la confiabilidad, la jactanciocidad, la infatigabilidad, la energía, la versatilidad, la calidez y la extroversión. Son comunicativos hasta la impertinencia, buscadores de estímulo con facilidad para el éxito y el peligro (cualquier similitud con la autora de este apartado, no es mera coincidencia) Akiskal recalca que todos los temperamentos son rasgos adaptativos valiosos y que están presentes porque son (o fueron) necesarios para la evolución de las culturas en un momento dado. Dice que se convierten en patológicos si se hacen desadaptativos, y aun así hay rangos de pase. (Por ej. el paso de la hipertimia a la hipomanía). A pesar de muchos estudios concluyentes sobre la relación entre temperamento de base y el inicio de enfermedad bipolar (Dell Osso, Peruggia, Akiskal, Vazquez entre otros) muchos pensadores no concuerdan sobre el hecho que rasgos temperamentales normales yazcan bajo las enfermedades mentales ni que sean formas diluidas de enfermedades. En resumen, para muchos, los temperamentos afectivos representan la expresión fenotípica más frecuente del genotipo alterado en los desordenes bipolares y estos son una aberración y existe simplemente porque los genes se conformaron en modelos oligogénicos útiles por fines evolucionarios. Tener en cuenta el temperamento de base, pero no enceguecernos con él, nos permitirá suponer (o incluso predecir) la forma de evolución de determinada forma de inicio. Sobre la irritabilidad como elemento “confusor” del diagnóstico Describimos ad supra el temperamento irritable. Ahora nos referiremos a la irritabilidad como síntoma., ya que tiñe las formas de comienzo y por ello dificulta el diagnóstico temprano. La irritabilidad puede estar presente en los episodios maníacos, depresivos y mixtos. Si existe en el episodio maníaco parece fácil diferenciarlo por la hipertimia (placentera o displacentera), recordando que la irritabilidad forma parte de las emociones básicas. Pero cuando existe irritabilidad en el episodio depresivo y en el mixto, diferenciarlos no siempre es tan sencillo y habrá que tener ciertos recaudos sobretodo por las implicancias terapéuticas Recordemos que la necesidad de diagnosticar el cuadro de base (mono o bipolar) se hace imperioso ya que los antidepresivos disminuyen la irritabilidad de las depresiones mayores, pero la incrementa en los bipolares mixtos. Sabemos que en este último caso se deben agregar estabilizadores del ánimo y/o antipsicóticos atípicos. Históricamente la irritabilidad y ataques de rabia han sido tradicionalmente vistos como indicadores de bipolaridad. Pero los nuevos datos de Jain y de Ludlow indican que es improbable que estén relacionados con la misma y que la frecuencia de aparición es mayor en depresiones unipolares con trastornos de ansiedad comorbida. No olvidemos, por otro lado, que la irritabilidad es uno de los síntomas cardinales del trastorno de personalidad borderline. Por esto queremos consignar las diferentes miradas sobre la aparición de irritabilidad en cuadros depresivos de inicio El fundamento tradicional de vincular irritabilidad con bipolaridad se basa en trabajos de Perlis, quien encuentra irritabilidad en el 62% de las depresiones bipolares y en el 26% de las depresiones unipolares, por lo que concluye nuevamente que la irritabilidad podría ser un predictor de bipolaridad. También, Benazzi, al encontrar irritabilidad presente en 60% de pacientes bipolares y en sólo 38% de depresiones unipolares, dice que se puede hablar de la naturaleza bipolar de la irritabilidad. Analiza los predictores de bipolaridad divididos en tres grupos: • depresiones unipolares sin ataques de rabia. • depresiones unipolares con ataques de rabia. • depresiones bipolares tipo II. Concluye que las depresiones unipolares con ataque de rabia podrían estar en un lugar intermedio entre las depresiones unipolares y bipolares tipo II. Akiskal, en un estudio de hace pocos años, sostiene que entre las depresiones unipolares la irritabilidad se asocia con rasgos bipolares como la edad de comienzo temprana, depresión atípica, estado depresivo mixto, e historia familiar bipolar. A pesar de la evidencia aportada por los trabajos anteriores, algunos autores deducen que si el 40% de los episodios depresivos se acompañan de irritabilidad, y teniendo en cuenta la mayor prevalencia de la depresión unipolar que de la depresión bipolar, la mayoría de los episodios depresivos con irritabilidad tiene que ser entonces unipolares. Ya lo decía S. Freud: "a veces un episodio depresivo mayor -aún con irritabilidad- es sólo un episodio depresivo mayor." Pero, sostenemos nosotros que el 60% de los episodios mixtos presentan irritabilidad, por lo tanto en una depresión irritable se presenta la duda: ¿se tratará de un episodio mixto? La respuesta nunca puede ser definitiva La única posibilidad diagnóstica continúa siendo poder apreciar a tiempo los signos de hipomanía (agitación, gastos, hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo, taquipsíquia) e indagar sobre los antecedentes familiares y de respuesta a antidepresivos en episodios anteriores. Conclusiones sobre la importancia del diagnóstico temprano Terminamos con las mismas consideraciones del inicio. El diagnóstico temprano es necesario en cualquier cuadro psiquiátrico en aras de permitir un tratamiento temprano que pueda variar o suavizar la evolución y el pronóstico de la enfermedad. Ningún tratamiento será eficaz si el diagnóstico no es correcto. La certeza diagnóstica es valida si la misma logra enlentecer la discapacidad personal y social que la misma produce. Pero esto es más evidente en la enfermedad bipolar ya que el error diagnóstico inicial puede llevar a agravamientos evolutivos. El mundo bipolar es fascinante, amplio y difícil de abordar. El mundo bipolar se nos abre y se nos cierra en dimensiones y categorías. Se multiplican espectros y surgen nuevos abordajes que sin embargo no logran mejorar certeramente la calidad diagnóstica. Las controversias sobre el estudio biológico de la polaridad son espejo de las controversias de presentación de esta enfermedad de, sin duda, más de dos polos. BIBLIOGRAFÍA Akiskal H, Mallya G. The bipolar spectrum: new concepts in classification and diagnosis. Amendan Psychiatric Press. 1983. Akiskal H.S, Pinto O.: The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV Psychiatr Clin North Am-. 2005 Akiskal HS. Irritable- hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005 Akiskal HS; Akiskal KK; Haykal RF; Manning JS; Connor PD TEMPS-A: progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire J Affect Disord 2005 Akiskal H, Cetkovich-Bakmas M, García Bonetto G, Strejilevich J, Vázquez G. Trastornos bipolares. Conceptos clínicos, neurobiológicos y terapéuticos. Ed. Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 2006. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 50. 1998. Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major depressive disorders. J Clin Psychiatry Aug 2005 Beretta P, Lopez Mato A. Trastornos Bipolares. En: Psiconeurinmunoendocrinología 3. Los últimos serán los primeros. Editorial Sciens. Buenos aires. 2008 Dunner DL, Fieve RR. Clinical factors in lithium carbonate prophylaxis failure. Arch Gen Psychiatry 1974 Fava M, Rosenbaum J. Anger attacks in patients with depression. J Clin Psychiatry Suppl 15 1999. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. "Cade's disease" and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry. 2002. Mackin P, Young AH. Rapid cycling bipolar disorder: historical overview and focus on emergencie Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G. The prevalence and clinical correlates of anger attacks during depressive episodes in bipolar disorder. J Affect Dis Apr 2004 Perlis J, Fava M. Prevalence and clinical correlates of irritability in major depressive disorder. J Clin Psychiatry Feb 2005 Perugi G; Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am 2002 Post RM. The Impact of Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry2005; 66(Suppl5):5-10 Rosembaum J, Fava M. Anger attacks in depression. J Clin Psychiatry. 1999. Schneck CD, Miklowitz DJ, Calabrese JR, et al. Phenomenology of rapid cycling bipolar disorde: Data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program. Am J Psychiatry 2004 Vazquez GH, Kahn C, Akiskal HS. Trastornos Bipolares y Temperamentos Afectivos: Estudio Nacional Familiar sobre los Endofenotipos y los Cuadros Subafectivos en Buenos Aires. Journal of Affective Disorders 2008
