SUPERVIVENCIA EN EL LARGO PLAZO DE PACIENTES CON

SUPERVIVENCIA EN EL LARGO PLAZO
DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN
HEMODIÁLISIS EN EL PERÚ
Angeles Pablo, Cieza Javier, Pinares Frank, Meneses Victor, Bonilla Juan
Resumen:
Introducción: En nuestro país los servicios de Hemodiálisis se han masificado
disposición de la población en general, sin embargo en nuestro país no existe
información acerca de los efectos del tratamiento de la Hemodiálisis crónica a
través del tiempo y en el largo plazo. Objetivo: Describir la supervivencia a
largo plazo de pacientes que ingresaron a un programa de hemodiálisis crónica
(HD) en Lima, Perú y las variables que la afectaron estadísticamente. Material
y Método Fueron incluidos todos los 604 pacientes que ingresaron a un
programa crónico de HD en una institución prestadora de servicios al sistema
peruano de seguridad social entre el año 1982 y el año 2009. La supervivencia
fue estudiada mediante las curvas de Kaplan Meier y el estudio discriminante
del modelo de variables válidas mediante el análisis multivariado de Cox.
Resultados: La edad promedio ±DS de la población fue 51,95±16,17 años. El
42,9% fueron mayores de 60 años. Hubo 56,6% varones y 43,4% mujeres. Las
cuatro agrupaciones etiológicas más frecuentes fueron las Glomerulopatías
primarias (21%), la Diabetes Mellitus (20%), la Hipertensión Arterial (12%) y las
Nefropatías intersticiales y uropatías obstructivas (11%). La supervivencia
general ±ES a los 1, 5, 10, 15 y 20 años fue 0,80±0,017 (n=423); 0,47±0,022
(n=210);
0,25±0,021
(n=94);
0,17±0,019
(n=58)
y
0,11±0,017
(n=26)
respectivamente. El modelo de Cox identificó al adulto mayor y al diabético
como variables desfavorables en la supervivencia y al trasplantado renal como
variable favorable. Conclusión: Se concluye que la supervivencia a largo plazo
es comparable a otras series en el largo plazo. El ser adulto mayor y diabético
fueron variables desfavorables y el haber recibido trasplante renal favorable.
Abstract:
Introduction: In our country Hemodialysis services have become highly
accessible for the general population, however there is no information on the
effects of chronic hemodialysis treatment over time and in the long run
Objective: To describe the survival of patients insured in EsSalud (formerly
IPSS) admitted to an HD program and the variables that affect it positively or
negatively. Materials and Methods: It is a cohort of 604 patients admitted to a
chronic HD program a private institution provider of services to EsSalud
(formerly IPSS) from the start of service delivery in 1982 until 2009.The survival
was studied using the Kaplan Meier and discriminant model study valid
variables among those considered in survival by multivariate analysis Cox.
Results: the mean age and standard deviation of the population was 51.95 ±
16.17 years, of which 53.6% were under 60 years and 42.9% were older than
60 years. There were 56.6% men and 43.4%. The four most common etiologic
groups were GN (21%), DM (20%), hypertension (12%) and the IN (11%). The
observed ± overall survival DS throughout follow-up was the 1, 5, 10, 15 and 20
years was 0.80 ± 0.017 (n = 423); 0.47 ± 0.022 (n = 210); 0.25 ± 0.021 (n = 94);
0.17 ± 0.019 (n = 58); 0.11 ± 0.017 (n = 26) respectively. Conclusion: We
Conclude that the lower survival of our patients in the long term, is related to the
condition of being an older adult, to be diabetic and not having the possibility of
renal transplantation.
INTRODUCCION
La Hemodiálisis es un procedimiento que cambió notablemente la historia de
los servicios médicos para aquellas personas que hasta entonces, unos
sesenta años atrás, morían inexorablemente en el corto y mediano plazo como
consecuencia de la pérdida total de la función renal ( 1 ). En el Perú, su oferta
progresiva a la población ocurrió desde en febrero del año 1967 cuando el Dr.
Alfredo Piazza implementó el servicio de hemodiálisis crónica (HDC) en el
entonces Hospital Obrero del Perú y se masificó como una política del
tratamiento crónico de pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5
(ERC5) tanto dentro como fuera de los hospitales del entonces Instituto
Peruano de Seguridad Nacional (IPSS) hacia el año 1967 (2)
Desde entonces estos servicios progresivamente se han masificado, de tal
manera que a la actualidad, la oferta se encuentra plenamente a disposición
de la población en general aunque siempre con las restricciones propias de
nuestro país como el acceso real a los servicios de salud, de educación y de
una información idónea.
Es pues interesante y oportuno conocer objetivamente los efectos del
tratamiento de la HDC a través del tiempo y en el largo plazo, dado que esta
información como tal no existe en nuestro país y es aún limitada en la
información científica de países vecinos. De otro lado, esta información
permitirá tener una visión clara y objetiva de este servicio que debería ser
considerada para la toma de decisiones a nivel de país, mucho más cuando el
costo para este tratamiento es relevante para el Estado Peruano cuando se lo
compara con el gasto promedio de salud per cápita en general (GSPC).
Hay información nacional que ha mostrado que hasta los cinco años la
supervivencia de pacientes tratados en el hasta entonces IPSS, es comparable
a lo reconocido en la literatura internacional y que la supervivencia en el tiempo
no cambia cuando ciertas variables que influyen en la mortalidad son
controladas.
Sin embargo, desde esa publicación hasta la actualidad, han transcurrido casi
diez años más y por un lado las condiciones generales de vida de nuestra
población ha cambiado favorablemente como se podría inferir por el
crecimiento del PBI, el GSPC y la disminución de la tasa de analfabetismo y
mortalidad materna y por otro lado los efectos a largo plazo (más de cinco o
diez años), pueden ser relevantes en el pronóstico de los pacientes.
Este estudio tiene como objetivo describir la supervivencia de pacientes
asegurados en EsSalud (antes IPSS) que ingresaron a un programa de HD
desde 1982 hasta el 2009 y seguidos hasta el año 2015, así como las variables
que la afectan favorablemente o adversamente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se siguieron prospectivamente una cohorte de 604 pacientes que ingresaron a
un programa crónico que brindó servicios de HD a la institución prestadora de
servicios de salud del Perú de la seguridad social entre el año 1982 hasta el
año 2009. La institución estuvo sujeta al control y supervisión de la institución
aseguradora durante todo este período de tiempo y cumplió todas las
exigencias de brindar una diálisis adecuada en este período (Kt/V, tasa de
reducción de urea y controles biológicos). El inicio de seguimiento de cada
paciente fue considerado desde su primera diálisis en la institución hasta su
fallecimiento o hasta el 31 de diciembre del 2015, tomada como fecha final de
la observación. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad
referidos para tratamiento. En cada paciente se consideró la edad cuando inició
el tratamiento de hemodiálisis crónica, el sexo, su documento nacional de
identificación, la etiología de la enfermedad causal de la enfermedad renal
crónica terminal y la condición de haber sido trasplantado del riñón.
Para efectos del análisis de los datos, la edad fue categorizada como menor de
60 años o haber tenido 60 años o más. El punto inicial de seguimiento de cada
paciente fue la fecha de ingresar al programa de HD y la situación final de estar
vivo o muerto fue definida según el Registro Nacional de Identificación de
ciudadanos (RENIEC), consignándose la fecha en caso de fallecimiento o
como vivo al 31 de diciembre del 2015. Se consignó la situación de haber
tenido trasplante renal durante su evolución, independientemente de haber
recibido riñón vivo o cadavérico. Los diagnósticos causales de la enfermedad
renal crónica fueron categorizadas en Diabetes Mellitus (tipo I y II) (DM),
Nefroangioesclerosis (Hipertensión Arterial-HTA), Nefropatías intersticiales de
cualquier causa y uropatías obstructivas (NI-UPO), Enfermedad Renal
Poliquística del adulto (PQR), Glomerulopatías primarias o idiopáticas (GNP),
Glomerulopatías secundarias a un enfermedad sistémica de cualquier tipo
(GNS) y de otras causa diferentes a las anteriores o de etiología no definida al
ingresar al programa de HD (Otras).
La supervivencia fue estudiada mediante las curvas de Kaplan Meier y el
estudio discriminante del modelo de variables válidas que influenciaron la
supervivencia mediante el análisis multivariado de Cox. Respecto a las
etiologías, en un primer análisis se consideraron todas las variables, en un
segundo análisis se consideró solamente los cuatro diagnósticos más
frecuentes (DM, GNP, HTA, NI-UPO) y finalmente se consideró la variable de
etiología de la ERC como categórica (DM o no DM).
Para el análisis estadístico se trabajó con el paquete SPSS V18, aceptándose
como significancia estadística un p<0,05.
RESULTADOS
Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes (n=604) referidos a la
institución referente desde el 1 de setiembre de 1982 hasta el 1 de junio del
año 2009. La edad promedio y desviación estándar de la población fue
51,95±16,17 años. Un 53,6% fueron menores de 60 años y 42,9% fueron
mayores de 60 años. Hubo 56,6% varones y 43,4% mujeres. Las cuatro
agrupaciones etiológicas más frecuentes fueron las GNP (21%), la DM (20%),
la HTA (12%) y las NI-UPO (11%). La PQR y las GNS estuvieron presentes en
el 5% de frecuencias cada una. Hubo 26% de pacientes cuya etiología no pudo
ser definida con certeza.
Se encontró fuerte asociación estadística entre los grupos etarios y los
diagnósticos (p<0,001), siendo el grupo etario cuya edad fue igual o mayor de
60 años más prevalente en la DM y la HTA (65,7% y 61,4% respectivamente),
en tanto que la mayor prevalencia del grupo etario de menores de 60 años fue
observada en las GNS y GNP (83,3% y 82,5% respectivamente), seguidos de
PQR y NI-UPO (74,1% y 57,1% respectivamente). El grupo de diagnósticos
“Otras” tuvo una prevalencia de menores de 60 años de 55,7%. (Tabla 1)
Tabla 1.
ASOCIACIÓN ENTRE LOS GRUPOS ETARIOS Y LOS DIAGNÓSTICOS
EXISTENTES
Diagnóstico causal de la ERC5*
Diabetes Mellitus
Glomerulopatías Primarias
Glomerulopatías Secundarias
Hipertensión Arterial
Nefropatías Intersticiales-Uropatías
Enfermedad Renal Poliquística del
Obstructivas
Otras
causas
y
etiología
adulto
desconocida
Edad<60
Edad≥60
p
años (%)
34,3
82,5
83,3
38,5
74,1
57,1
55,7
años (%)
65,7
17,5
16,7
61,5
25,9
42,9
44,3
<0,001
También se halló una asociación fuertemente estadística entre el haber sido
trasplantado, los diagnósticos (p=0,003) y el período de ingreso a HD
(p<0,001). Se observó que ningún paciente con diagnóstico DM fue
trasplantado, en tanto que los mayores índices de trasplante los tuvieron la
GNP, GNS y NI-UPO (12,4, 10,0 y 9,2% respectivamente). Los pacientes con
HTA y Otras tuvieron 4,2 y 4,4% de índices de trasplante renal.
En relación al período de ingreso a diálisis se observó que cada agrupación
diagnóstica tuvo variaciones estadísticamente significativas (p<0,001) en su
frecuencia entre el primer al tercer período estudiado. El diagnóstico DM
aumentó de 18,0 a 41,8% respectivamente, mientras la NI-UPO disminuyó de
44,6 a 14,3% respectivamente. En igual sentido fue la variación de las GNP
que disminuyó de 39,5 a 27,1% respectivamente. La GNS fluctuó entre 33,3 y
50,0%, mientras la HTA lo hizo entre el 31,9 y 36,1% y la PQR entre 52,6 y
14,3% durante los tres períodos estudiados respectivamente.
El grupo de diagnósticos agrupados en “otros” fluctuó en los tres períodos entre
21,5 y 42,4. (Tabla 2). En el primer período el diagnóstico más frecuente fue
Glomerulopatías Primarias (28,7%), seguido de las Nefropatías intersticiales y
Uropatías Obstructivas (16,3%) resaltando que las causas no definidas y otras
etiologías fueron el 19,1% y la Diabetes Mellitus fue el 12,4%. En el segundo
período el diagnóstico más frecuente fue ya Diabetes Mellitus con 20,4%
seguido de las Glomerulopatías Primarias (17,9%) y siendo las causas no
definidas y otras etiologías un 27,9% del total de pacientes que ingresaron a
HD.
En el tercer período el diagnóstico más frecuente también fue la Diabetes
Mellitus seguida de las Glomerulopatías Primarias con 27,4% y 18,8%
respectivamente y las causas no definidas y otras etiologías tuvieron una
frecuencia de 30,6%.
Tabla 2
EVOLUCIÓN PORCENTUAL DE LOS DIAGNÓSTICOS CAUSALES DE
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LOS PACIENTES INGRESADOS A
HEMODIÁLISIS CRÓNICA A TRAVÉS DEL TIEMPO (n=604 pacientes)
Diagnósticos\Período de ingreso a HD
Diabetes Mellitus
Glomerulopatías Primarias
Glomerulopatías Secundarias
Hipertensión Arterial
Nefropatías
Intersticiales-Uropatías
Enfermedad Renal Poliquística del
Obstructivas
Otras causas y etiología desconocida
adulto
198218,0%
1989
39,5%
33,3%
31,9%
44,6%
32,1%
21,5%
199040,2%
1999
55,5%
50,0%
31,9%
38,5%
52,6%
42,4%
200041,8%
2009
27,1%
16,7%
36,1%
14,3%
14,3%
36,1%
%
100
100
100
100
100
100
100
La supervivencia general observada ± ES durante toda el seguimiento fue a
los 1, 5, 10, 15 y 20 años fue de 0,80±0,017 (n=423); 0,47±0,022 (n=210);
0,25±0,021 (n=94); 0,17±0,019 (n=58); 0,11±0,017 (n=26) respectivamente.
Al realizar el análisis multivariado de Cox para definir las variables significativas
influyentes en la supervivencia se halló como modelo inicial el resultado
presentado en la Tabla 3.
Tabla 3
MODELO INICIAL DEL ANÁLISIS MULTIVARIADO DE COX PARA DEFINIR
LAS VARIABLES INFLUYENTES EN LA SUPERVIVENCIA DE TODOS LOS
PACIENTES ESTUDIADOS (n=604)
Variables evaluadas
p
Sexo
0,331
Grupo Etario
0,000
Diagnóstico
0,033
Haber sido
0,001
trasplantado
Período de ingreso a
0,075
HD
Estadística global del modelo p=0,000
El modelo final definido según el Análisis Multivariado de Cox en pasos
sucesivos es el que se presenta en la Tabla 4.
Tabla 4
MODELO FINAL DE LA SUPERVIVENCIA EN HEMODIALISIS MEDIANTE
EL ANÁLISIS MULTIVARIADO DE COX (n=604)
Grupo Etario
Haber sido
trasplantado
Ser o no ser
Diabético
p=0,000
B
ET
,655 ,11
4
-,932 ,29
7
-,004 ,00
1
Wald
Sig. Exp(B)
33,099 ,000 1,926
9,825 ,002
,394
10,633 ,001
,996
En los gráficos 1, 2 y 3 se presentan las supervivencias en función de las tres
variables que mostraron sostenibilidad estadística significativa según el modelo
hallado anteriormente. Las variables Período de Ingreso a HD, sexo y
diagnósticos en términos generales no mostraron significancia estadística. Sin
embargo, las agrupaciones diagnósticas sí mostraron significancia estadística
cuando se trabajó el concepto de ser o no ser diabético.
Gráfico1
SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DEL GRUPO ETARIO
(ser menor de 60 años o tener 60 años o más)
Gráfico 2
SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DE HABER SIDO
TRASPLANTADO O NO HABER SIDO TRASPLANTADO
Gráfico 3
SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DE SER DIABÉTICO
O NO SER DIABÉTICO
DISCUSION
El presente estudio tuvo como objetivo conocer la supervivencia en el largo
plazo de los pacientes admitidos a tratamiento crónico en HD en el Perú y las
variables que la influenciaron. La observación se realizó usando la base de
datos de una institución privada prestadora de servicios al instituto peruano de
seguridad social cuya denominación actual es EsSalud. Se obtuvo el acceso a
toda la base de datos desde el inicio en la prestación de sus servicios en el año
1982, hasta la finalización de los mismos en el año 2009. Con la información,
se hizo el seguimiento de cada paciente en el registro nacional de identificación
de los ciudadanos peruanos (RENIEC) hasta el 31 de diciembre del año 2015
para verificar su situación de estar vivo o muerto y si así lo fuera, la fecha
exacta de su fallecimiento. Las variables consideradas fueron la edad, sexo,
fecha de inicio del tratamiento de hemodiálisis, causa fundamental de la
enfermedad renal crónica y situación de haber sido trasplantado o no.
La institución fuente de datos cumplió las exigencias de prescribir diálisis
adecuadas durante su prestación de servicios según evolucionó este concepto
en el tiempo. En el primer período de tiempo (1982-1989) las exigencias
estuvieron focalizadas en proveer un Kt/V mayor de 1, pero en los siguientes
períodos el Kt/V fue igual o mayor a 1,2. En el primer período de tiempo las
diálisis fueron realizadas plenamente con baños de acetato de sodio y filtros
con membranas de cuprofano, mientras en el tercer período de observación la
plenitud de las diálisis fue realizada con baños de bicarbonato de sodio y filtros
de membranas de polisulfonas en su totalidad. El segundo período de
observación
tuvo
características
intermedias
de
los
procesos
antes
mencionados. En relación a la reutilización de filtros, en los tres períodos estos
fueron
reutilizados
siempre
bajo
patrones
de
seguridad
convenidos
internacionalmente, con la atingencia que en el primer período de observación
la reutilización de filtros fue por más de 19 veces, mientras que en el segundo y
tercer período de observación la reutilización de filtros fue hasta de 19 veces
como máximo.
En el primer período de tiempo las máquinas de hemodiálisis fueron sistemas
importados de tanque central con un convertidor para proveer el líquido de
hemodiálisis al filtro de fibra hueca con una transición progresiva a máquinas
manufacturadas en el Perú hacia el segundo período y básicamente con
máquinas importadas convencionales en el tercer período.
El resultado general de la supervivencia de todos los pacientes es comparable
a los resultados observados en otros países del área latinoamericana como
España y Argentina (3, 4, 5) aunque formas de tratamiento especial parecerían
dar resultados algo más favorables como la diálisis prolongada de cinco horas
y de alto flujo con esquema inter diario constante para pacientes de alto riesgo
(6). También es importante considerar ciertos factores que influencian
negativamente en la supervivencia como la pobreza (7) y la vulnerabilidad
biológica del paciente, vista por ejemplo con el empleo del ángulo de fase por
bioimpedancia eléctrica (8). Sin embargo, debemos subrayar que la mediana
de seguimiento es inferior al de otras publicaciones como las de Otero en
España (3) quien tiene en su análisis una mediana de seguimiento general de
su población en 4,97 años en tanto que la del presente estudio es de 2,52 años
con un promedio en 5,02±5,96 años. Esta situación puede reflejar las políticas
usuales de EsSalud que permiten una importante migración de pacientes entre
instituciones prestadoras de servicios de HD dentro de la misma ciudad de
Lima, situación que creemos importante a considerar, dado que un modelo de
manejo integral podría dar resultados diferentes como parece ya traducirse de
un trabajo peruano publicado previamente (12).
Un primer aspecto relevante es resaltar las variables directamente relacionadas
a mayor supervivencia como la edad menor de los sesenta años, no ser
diabético y haber sido trasplantado del riñón. Estas variables, con énfasis en la
edad, están plenamente identificadas en la literatura internacional (2,3,13) y
nacional (11) como las más relevantes relacionadas a la supervivencia en la
gran mayoría de las publicaciones internacionales y no merecen mayor
comentario.
Debemos subrayar sin embargo, que Marinovich muestra el efecto de la mayor
edad en la menor supervivencia cuando estudia si la tasa de filtración
glomerular (TFG) al iniciar el programa afecta la supervivencia (4).
Paradójicamente, en su estudio los pacientes con mayores TFG tienen la peor
supervivencia; pero luego el autor
demuestra que este resultado está
claramente influenciado por el hecho que en este grupo están los pacientes de
mayor edad, que son incluidos precozmente en estos programas de
hemodiálisis. Esta situación no es extrapolable al presente trabajo, puesto que
en esta población todos los pacientes ingresaron a HD con TFG menor a los 5
ml/min.
Otro aspecto tratado en la literatura es el pobre pronóstico de supervivencia en
HD de pacientes admitidos en situación de pobreza y que podría llevar a
considerar el efecto de esta variable en el análisis. Al respecto, debemos
mencionar que la población estudiada en el presente trabajo proviene de
personas que han tenido o tenían empleo económicamente remunerado, que
es la característica de ESSalud en el Perú, por lo que la observación no es
aplicable al presente estudio. En este tipo de pacientes, Tsuchida mostró en
1999 que la baja ingesta proteica al iniciar hemodiálisis no tuvo efecto en la
supervivencia, quedando la edad como la única variable influyente en ella y
permitiendo inferir el efecto de la HD en sí misma a través del tiempo. Esta
observación aun cuando no traduce necesariamente lo relativo al estado de
pobreza, sí conlleva la reflexión que ciertas variables marginales no
consideradas podrían actuar como variables
de confusión y deberían ser
considerada. En el presente estudio, esta variable es de poca influencia en el
resultado final por lo ya comentado.
Debemos aceptar que para el resultado final el trabajo tiene limitaciones para el
análisis, como el no contar en el registro de datos con variables críticas como la
enfermedad cardiovascular que sí es relevante, pues está demostrado que esta
comorbilidad afecta la supervivencia tanto en pacientes con ERC antes de
ingresar a programas de diálisis como en los que ya reciben el tratamiento. (14)
También es importante también resaltar que el período de ingreso al programa
de hemodiálisis no influenció mayormente en la probabilidad de supervivencia,
situación que ya fue observada en un trabajo nacional previamente publicado
(11) y que de alguna manera es acorde con otras publicaciones.
Nuestro estudio permite concluir que la menor supervivencia de nuestros
pacientes en el largo plazo, está relacionada a la condición de ser un adulto
mayor, a ser diabético y a no haber tenido la posibilidad de trasplante renal. No
necesariamente la supervivencia estuvo asociada al período de ingreso al
programa de hemodiálisis, pero si lo estuvo a temas biológicos estructurales
del paciente antes que a situaciones técnicas que suelen cambiar con el
tiempo. Esta reflexión final nos invita a pensar en la planificación económica de
los servicios pensando primariamente en la característica del enfermo antes
que en la inversión en tecnología, que aunque útil e importante, no debiera ser
antepuesta al cuidado del paciente, mucho más en un servicio de alto costo
para países en vías de desarrollo en donde debiera hacerse uso racional y
justo de los pocos recursos económicos existentes.
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