Las ITS en Atención Primaria. Actualización, Diagnóstico y
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Las ITS en Atención Primaria. Actualización, Diagnóstico y Tratamiento. Mª José Fuster Blanca Martinez Fernando Lozano Carmen Zamora 1 Introducción Las y los profesionales sanitarios de atención primaria, están en una posición privilegiada en el seguimiento a largo plazo de las personas pacientes con alguna ITS, por: •Las razones propias del nivel asistencial, como: la atención continuada, multidisciplinar, y próximidad. •Las razones las derivadas de la propia infección : mecanismos de transmisión definidos, sobre los que se puede actuar desde el primer nivel. • El comportamiento de algunas infecciones como una enfermedad crónica: permite el abordaje de los problemas que van apareciendo en las diferentes fases de la enfermedad y en los diferentes aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Los profesionales sanitarios de atención primaria, estamos en una posición privilegiada en el seguimiento a largo plazo de los pacientes VIH, por varias razones; Unas son propias del nivel asistencial, como: la atención continuada a lo largo del tiempo y situación vital del paciente, multidisciplinar, con implicación de diferentes profesionales y próxima, de acceso fácil y por conocer y desarrollarse en el propio marco social, familiar y personal del paciente. Otras razones son las derivadas de la propia infección, por ejemplo, del VIH: como es el hecho de ser una enfermedad infecciosa con unos mecanismos de transmisión definidos, sobre los que se puede actuar desde el primer nivel. El comportamiento de la infección como una enfermedad crónica en el momento actual, permite el abordaje de los problemas que van apareciendo en las diferentes fases de la enfermedad y en los diferentes aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Objetivos Las personas profesionales de AP pueden centranse en estos Objetivos: 1. • • Prevenir la aparición de Nuevos Casos de Infección: Medidas de prevencion Primaria: Información y consejo (practicas de riesgo) Diagnostico Precoz 2. Captación del Paciente por parte del Sistema Sanitario: Asesoramiento o counseling. 3. Evaluación inicial y seguimiento del proceso evolutivo: Acogida, derivación, tratamiento, atención a otros problemas de salud asociados o no,… 4. Participación Activa y complementaria con la unidad de Atención especializada que corresponda. Ejemplo VIH. La atención de estos pacientes por parte de los profesionales de primaria, se deberían centrar sobre todo en los siguientes objetivos: 1. Prevenir la aparición de nuevos casos de infección. Además de medidas de prevención primaria como aportar información y consejo en relación a las prácticas conocidas de riesgo, tanto en población general, como en el paciente seropositivo es necesaria la concienciación de los profesionales de atención primaria. En la actualidad cerca de la tercera parte de los pacientes VIH se diagnostican en las fases tardías de la infección, privando al paciente de los beneficios de la asistencia sanitaria, y de los tratamientos adecuados, empeorando el pronostico y aumentando su mortalidad individual, pero además el paciente infectado que desconoce su condición, es menos proclive a adoptar medidas para prevenir la transmisión a otros. Por el contrario el diagnostico precoz permite: incorporar al paciente al sistema sanitario, conocer la bolsa oculta de pacientes seropositivos, contribuir a la disminución de los nuevos contagios y colaborar así al control de la epidemia; En esta línea se manifiestan las recomendaciones del la CDC de 2006 ofreciendo las pruebas de diagnostico, no solo a los pacientes que lo solicitan después de una practica de riesgo, o a los pacientes que acuden por alguna enfermedad sugerente, como por ejemplo una infección de transmisión sexual, sino también ofrecerla como parte de un chequeo general a pacientes adultos sanos y sexualmente activos, en los que se ha demostrado que solicitar la prueba serológica es rentable en términos de coste –beneficio en poblaciones con prevalencia en torno al 1 %. 2. Captación del paciente por parte del sistema sanitario. Desde el momento en que se conoce la existencia de prácticas de riesgo, y en el momento en que se comunica el resultado de la prueba ofrecer Las ITS • Son infecciones producidas por un microorganismo (bacteria, virus..) cuya transmisión se realiza, fundamentalmente, a través de determinadas prácticas sexuales, no protegidas, con una persona infectada, aunque no tenga síntomas. • Afectan fundamentalmente a los genitales, aunque dependiendo de las prácticas, pueden localizarse en ano o zona oral. • También pueden generalizarse, afectando otros órganos ITS (Infecciones de Transmisión Sexual) Las ITS: ¿cuáles conocemos? • Infección por VIH y SIDA :la que da mas miedo • Infección por distintos virus del papiloma (VPH): pueden ocasionar condilomas y displasias • Infección por virus del herpes simple, tipo 1 y 2: muy frecuente. • Sífilis • Gonorrea • Infección por chlamydia (uretritis, cervicitis, LGV). • Hepatitis. • Trichomonas. • Sarna, ladillas. Las ITS: ¿cómo se manifiestan? • Secreción por la uretra • Flujo vaginal aumentado con cambio de color y mal olor. • Úlceras o llagas • Verrugas genitales • Ganglios inflamados • Vesículas o ampollas • Picor, quemazón, dolor genital • Sangrado entre reglas • Ningún síntoma Muchas veces cursan sin síntomas, éstos son muy leves o desaparecen sin tratamiento, pero no están curadas y se pueden transmitir Las ITS: ¿cómo se transmiten? • Relaciones sexuales con penetración (vaginal, anal , oral), sin preservativo, a través de sangre, semen, fluido vaginal de una persona infectada. • Por contacto directo entre mucosas, aunque no haya penetración, sobre todo si hay lesiones (caso del herpes, condilomas, sífilis. • Transmisión no sexual: Algunas de estas infecciones se pueden transmitir a través de la sangre, por compartir material de inyección. Vía vertical de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia. Por ropas infectadas . Las ITS: Algunas reflexiones • • • • • Son un importante problema de salud pública tanto por su incidencia y prevalencia, como por las posibles complicaciones si no se tratan precozmente. Es un problema que la sociedad no percibe como tal en su justa trascendencia. Su vía de transmisión implica hábitos de vida íntimos y comprometidos con nuestras emociones. Las desigualdades de género hacen más vulnerables a las mujeres a las ITS Pueden no dar síntomas, asegurando mas fácilmente su transmisión Complicaciones como EPI (enfermedad inflamatoria pélvica), esterilidad, embarazo ectópico Las ITS: Algunas reflexiones II • • • • Muchas de estas infecciones pueden contraerse más de una vez, si se vuelve a mantener prácticas sexuales con una persona infectada. Se transmiten en cadena: la persona infectada pude contagiar a otras personas y cada una de ellas originar a su vez nuevos contagios. El estigma que suponen hace que no se diagnostiquen ni traten precozmente, favoreciendo su transmisión Muchas ITS abren una puerta de entrada, favoreciendo la transmisión del VIH Se puede hacer aquí la dinámica del juego con globos para demostrar la facilidad de transmisión REALIDAD DEL VIH EN EL MUNDO: Se estima que en 2009 hubo 33,3 millones de personas que vivían con el VIH. También se produjeron 2,6 millones de nuevas infecciones por el VIH y 2 millones de fallecimientos relacionados con el sida. Europa occidental Europa oriental y Asia central y central América del Norte CULTURA 610 000 1,4 millones millones] Asia [480 000 – 760 000][920 000 – 2,1 millones] oriental D A D L A U IG S DE 1,0 millones [540 000 – 1,6 millones] millones] POBREZA Caribe Africa del Norte y Oriente Medio [270 000 – 780 000] [230 000 – 1,5 millones] millones] 440 000 540 000 1,1 millones [560 000 – 1,8 millones] millones] Asia meridional y sudoriental América Latina Africa subsahariana [1,3 – 2,2 millones] millones] [23,4 – 28,4 millones] millones] 1,7 millones 25,4 millones 7,1 millones [4,4 – 10,6 millones] millones] Oceanía 35 000 [25 000 – 48 000] EXPLOTACION map in the back of epi update. Es muy distinta la situación de los paises TENDENCIA DE LA INFECCION POR EL VIH EN PAISES “DESARROLLADOS” • Disminuyen los casos de sida, pero aumentan las infecciones por VIH • Incremento de la eficacia terapéutica • Disminuye la tasa de mortalidad específica • Incremento de personas VIH sanas, por lo tanto mayor probabilidad de exposición. • Retardo diagnóstico: Casi el 50% ya tienen síntomas en el momento del diagnóstico. Término mas correcto hablar de países enriquecidos y empobrecidos debido a las desigualdades Relación entre VIH- ITS frecuente y bidireccional Las ITS favorecen la adquisición del VIH Las ITS son más frecuentes en infectados con VIH, y su clínica se modifica a causa de la inmunodepresión ITS y VIH comparten vía de infección La evolución de la incidencia de ITS es un indicador de conductas sexuales de riesgo En muchas ocasiones la ITS abre la puerta de entrada al VIH, por lo que una vez tratada la ITS, pasado el periodo ventana, solicitar serología de VIH Prevención y control de las ITS Las medidas de prevención y control de las ITS persiguen tres objetivos: • disminuir su incidencia • disminuir su prevalencia, interrumpiendo la trasmisión y reduciendo la duración de la infección • prevenir complicaciones y secuelas en los pacientes afectados DETECCION PRECOZ de las ITS Mediante anamnesis, exploración y pruebas específicas en sangre, orina y secreciones de uretra, vagina o cervix. • Es fundamental para evitar complicaciones y cortar la cadena de transmisión. • Si hay síntomas de sospecha solicitar pruebas • Si ha habido prácticas de riesgo, aunque no haya síntomas, solicitar pruebas. Infectarse no depende de “que eres” sino de “como haces” • Cribado oportunista: por ejemplo embarazo • Si en la anamnesis se detectan conductas de riesgo de ITS. • Síntomas propios de ITS. • Diagnóstico de ITS. Descartar otras. • Pareja sexual de otra diagnosticada de ITS. ¿A quien solicitar pruebas diagnosticas? • Las ITS no entienden de cultura, raza, religión, orientación sexual… • NO HAY GRUPOS DE RIESGO • HAY PRACTICAS DE RIESGO No tener miedo a preguntar sobre prácticas sexuales en las consultas MOTIVOS PARA SOLICITAR PRUEBAS • El diagnóstico precoz es fundamental para controlar la transmisión. • Se visibiliza y adquiere percepción del riesgo. • Tras la realización de pruebas y el couselling, muchos reducen sus comportamientos de riesgo. • La instauración del tratamiento en el momento adecuado mejoraría claramente la morbilidad, evita posibles complicaciones y se reduce el riesgo de transmisión. ACTIVIDADES PARA PREVENIR LAS ITS • Educación para la salud y promoción del sexo seguro. • Inmunización frente a las ITS para las que se dispone de vacuna. • Detección precoz. • Evaluación, tratamiento y consejo de los contactos sexuales de los pacientes. • Vigilancia epidemiológica DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ITS CLASIFICACION CLINICA DE LAS ITS • URETRITIS/CERVICITIS: gonocócica no gonocócica • VULVOVAGINITIS/VAGINOSIS: tricomonas, cándidas, bacterias. • ULCERAS: sífilis, herpes, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal • VERRUGAS: condilomas acuminados, moluscum contagioso • SISTEMICAS: hepatitis, sida, sífilis secundaria,.. • INFESTACIONES CUTANEAS: sarna, pediculosis pubis ITS con Secreción • GONOCOCICAS: Gonococo • NO GONOCOCICAS: Clamydea Mycoplasma Ureaplasma Pueden infectarse: uretra, vagina, garganta, ano • TRICOMONAS • VAGINOSIS BACTERIANAS • CANDIDIASIS Las vaginosis bacterianas, gardnerella y candidiasis no se consideran de transmisión sexual, pero se incluyen por su alta prevalencia y diagnostico diferencial Neisseria gonorreae: gonococo La candidiasis es una ITS aunque a veces hay que hacer diagnóstico diferencial, Factores predisponentes: humedad, obesidad, diabetes, tratamiento con corticoides y hormonales, antibióticos, bajas defensas, uso de prendas ajustadas. Ulceras Genitales • • • • • CHANCRO SIFILITICO HERPES CHANCRO BLANDO (hemophilus) LINFOGRANULOMA VENEREO (clamydea.) GRANULOMA INGUINAL (klebsiella) El chancro es una úlcera de bordes indurados, fondo limpio, no dolorosa, que desaparece aunque no se trate, se acompaña de adenopatía inguinal. Según práctica podemos verlo en otras localizaciones. Se puede confundir con eccema. En algunas fases a la sífilis se la llama la gran simuladora. El genital es causado la mayoría de las veces por el Herpes simple tipo 2 El herpes labial suele estar producido por el tipo1. Se transmite por la saliva durante la infancia y adolescencia, casi el 90% de la población adulta, tiene Ac Ig G. Verrugas Genitales • • • • • Condilomas acuminados en : Pene, vulva, ano Infección VPH Muluscum contagioso Parásitos (piojo) Sarna El parásito de la sarna hace surcos debajo de la piel, se transmite por contacto íntimo y a través de las ropas y hacinamiento. Hay que buscarlo en los pliegues y en genitales Infecciones Sistémicas • Hepatitis A,B y C HEPATITIS B: Se puede transmitir a través de la sangre, del semen o fluidos vaginales de una persona infectada. HEPATITIS A: Su transmisión es oro-fecal HEPATITIS C: Se transmite a través de la sangre. • VIH/sida Recordatorio • Las pruebas de laboratorio disponibles, son sensibles y específicas. • Los tratamientos son eficaces, previenen las complicaciones e impiden o dificultan la transmisión a parejas sexuales. • La infección subclínica puede ocasionar graves problemas de salud. • El cribado es esencial para la detección (un alto porcentaje de personas no presenta síntomas ). Antes de pedir las pruebas Importancia de una adecuada anamnesis en clima adecuado, garantizando la confidencialidad, sin moralizar. Valorar prácticas de riesgo, parejas sexuales, síntomas y evolución…) Exploración física exhaustiva. Según laboratorio de referencia dispondremos variables normativas y diferentes pruebas. Valorar diagnóstico de presunción y tratamiento empírico, así como seguimiento contactos. Counselling pre y post test • Informar de las pruebas que pedimos, ventajas de realizarlas y su aceptación de las mismas. • Comunicación de resultado positivo (consecuencias, adherencia al tto, sgto de contactos. Especial cuidado en persona sin síntomas o riesgo especial, que se somete a cribado. Posibilidad de falso positivo. • Comunicación de resultado negativo. • Conocer el periodo ventana de cada prueba Oportunidades para solicitar pruebas diagnosticas de ITS Persona que consulta por cualquier motivo y en la anamnesis se detectan conductas de riesgo. Reúne criterios para iniciar cribado oportunista (Programas de Embarazo, de P.F., DPCG… Consulta por síntomas propios de una ITS. Recibe un diagnóstico de ITS y no se han realizado todas las pruebas convenientes. Pareja sexual de otra diagnosticada de ITS. Recogida de Muestras Las muestras de ITS mal recogidas (volumen escaso, pocas células, iniciado tratamiento Ab, en contacto con desinfectantes) nos pueden llevar a errores diagnósticos. Muestras vaginales: Se precisa un espéculo que se introducirá sin la utilización de lubricante. Utilizando una torunda de alginato cálcico o dacrón, recoger exudado de la zona donde este sea más abundante, o en su caso, del fondo de saco vaginal posterior. Muestras cérvix: limpiar previamente, secreciones de vagina y con torunda introducir en orificio cervical Muestras de uretra: No debe haber orinado en al menos 2 horas previas a la realización de la toma de la muestra. Se deben usar torundas finas con varilla de alginato cálcico o dacrón , introducir unos 2 cm rotando Dependiendo de las prácticas, tomar muestras de faringe, ano. Transporte y conservación de Muestras Deben enviarse lo antes posible al laboratorio de referencia, bien etiquetadas, indicando localización y datos de interes. Muestras de exudado de uretra, vagina, cervix, faringe, ano, (para cultivo convencional, gonococo, hongos, trichomonas, SCA,) en Medio de Stuart-Amies y mantener en estufa a 35-37ºC o a temperatura ambiente . Para test de Clamydia y Micoplasma en medio líquido específico y mantener en frigorífico a 2-8ºC. Muestras de cervix, úlceras, uretra, ano, orina, para TAAN, en torunda seca y mantener en frigorífico a 2-8ºC Muestras de sangre, para serología, en tubo con gel separador, mantener en frigorífico a 2-8ºC. Muestras de orina, mantener en frigorífico a 2-8ºC. Técnicas Diagnosticas • • • • • FRESCO TINCION GRAM CULTIVO EN MEDIOS ESPECIFICOS TAAN (PCR) SEROLOGIA Reflexión Las ITS son un importante problema de salud pública tanto por su morbilidad como por sus complicaciones si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz. Muchas son asintomáticas, por ello, debemos pensar en ellas y realizar una adecuada anamnesis, para llegar a diagnosticar y tratar correctamente. En éstas patologías es fundamental el seguimiento de contactos y el asesoramiento en medidas de prevención. Dimension Social del VIH/sida Introducion al Modulo”el caso del VIH ” ANTEDECENTES EMPÍRICOS Ö Estudio FIPSE (2005) sobre discriminación arbitraria de las personas que viven con VIH o SIDA Existencia de discriminación arbitraria en 10 ámbitos de la vida social (asistencia sanitaria, empleo, educación…) Ö INE (2004). Encuesta de salud y hábitos sexuales: 1/3 españoles no estudiarían o trabajarían con una persona con VIH Ö Páez y cols (2003): 18.3% no dejaría al cuidado de sus hijos a una PVVIH y un 27,7% tendría dudas Que el estigma y la discriminación hacia las personas con VIH son una realidad en España, daban cuenta, hasta ahora diferentes estudios. El más amplio e importante de ellos es el estudio de FIPSE (2005). Este estudio que examinó el ámbito de la legislación, los reglamentos y la vida cotidiana, encontró que en España no existía discriminación en la legislación pero esta si se hallaba, en ciertos ámbitos, cuando se realizó un análisis de los reglamentos y protocolos internos de las diferentes instituciones y, apareció ampliamente documentada, en el ámbito de la práctica cotidiana donde se hallaron prácticas negativas en todas las áreas descritas. En este mismo sentido, la encuesta sobre hábitos sexuales realizada por el Instituto Nacional de Estadística en el año 2004, arrojó el dato de que uno de cada tres españoles afirmaba que no estudiaría o trabajaría con una persona infectada por el VIH. Otro estudio sobre la conducta sexual y de riesgo ante el VIH en la población adulta española encontró que un 18,3% de los españoles no dejaría en compañía o al cuidado de sus hijos a una persona seropositiva, y un 27,7% tenía dudas. CATEGORÍAS DE ESTIGMA VIH: SUPERPOSICIÓN DE ESTIGMAS Ö Clasificación Goffman Deformidades físicas (ej. discapacidades) Defectos del carácter (ej. homsexualidad, enfermedad mental) Estigmas tribales (ej. personas de otra raza). Ö Clasificación Marichal y Quiles: Estigmas físicos: apariencia física, deficiencia física , alteraciones orgánicas y enfermedades Estigmas socioculturales: etnia, comportamiento desviado, características religiosas,… Estigmas psicológicos: alteración mental La primera taxonomía sobre los tipos de estigma la realizó Goffman (1963). Según su clasificación, los rasgos estigmatizadores pueden agruparse en tres categorías perceptivas distintas: deformidades físicas, que son aquellos estigmas basados en deformidades corporales como la obesidad o la discapacidad física; defectos del carácter, que son aquellos atribuidos, por ejemplo, a los delincuentes, alcohólicos o enfermos mentales y, estigmas tribales, que son aquellos asignados a los miembros de otro grupo o cultura. Otras clasificaciones más recientes distinguen entre tres categorías de estigmas: físicos, psicológicos y socioculturales (Marichal y Quiles, 2000). Los estigmas categorizados como físicos tienen en común aspectos como apariencia física, deficiencia física y mental, alteraciones orgánicas y enfermedades. Los estigmas socioculturales se definen por rasgos de etnia o procedencia geográfica, comportamiento desviado, características religiosas, víctimas de conductas desviadas y víctimas de desigualdades sociales. Finalmente, los estigmas psicológicos se identifican únicamente por su alteración mental. Estas autoras, comprueban en su investigación, que las fronteras entre las tres categorías son imprecisas, ya que, debido a la gran diversidad de estigmas, las personas estigmatizadas forman parte de las distintas categorías. Aunque, sin duda, hay aspectos comunes, cada estigma provoca un grado de rechazo diferente y además ese rechazo se basa en emociones diferentes. En el caso del VIH, podríamos hablar de estigmas superpuestos. El VIH engloba en ocasiones ciertas deformidades o discapacidades físicas o se asocia también con otros estigmas sociales, como la homosexualidad, la adicción a drogas, la inmigración, etc. 35 EL ESTIGMA Y LA ENFERMEDAD Ö Enfermedades históricamente asociadas al estigma: lepra, cáncer, tuberculosis, enfermedad mental… Ö Enfermedades infecciosas, sexualmente transmitidas: sifilis, VIH Ö Metáforas sociales, indeseables: necesidad de ser destruidas Históricamente, muchas enfermedades han estado asociadas con el estigma. Ejemplos de ellas, son la lepra, el cáncer, la tuberculosis, enfermedades dermatológicas, enfermedades mentales y neurológicas como la epilepsia o la esquizofrenia, y enfermedades infecciosas, especialmente las sexualmente transmitidas, como la sífilis o la infección por VIH (Tsutsumi y Izutsu, 2010). . Ya Goffman (1970) manifestaba que cuando una enfermedad es estigmatizada, las personas afectadas por la misma son también estigmatizadas, volviéndose por tanto presas de una identidad ambivalente, avergonzándose en ocasiones de su propia identidad y produciéndose por tanto una identidad deteriorada. Estas enfermedades estigmatizadas adquieren en la imaginación cultural el estatus de metáforas sociales, siendo indeseables y necesitando por tanto ser destruidas. Una de las enfermedades que en los últimos años ha adquirido una cualidad especialmente estigmatizante y con mayor capacidad de echar a perder una identidad, es la infección por VIH. Las metáforas asociadas a las enfermedades producen un efecto de estigmatización, demonización y desnaturalización de la enfermedad y de los enfermos, siendo en este sentido mitos negativos que hay que abolir y olvidar. 36 EL ORIGEN DEL ESTIGMA ASOCIADO AL VIH 5 junio de 1981: 5 casos varones homosexuales “Pneumocistis Carinii” 1982: 19 personas haitianas “Peste rosa” “Síndrome de las cuatro H” Casos en personas usuarias de drogas Transmisión heterosexual = asociación con prostitución “GRUPOS DE RIESGO” 1993: identificación del agente causal Explicaciones causalidad moral Tras un periodo de duración desconocida denominado de silencio o propagación selectiva, el sida entra en la historia de la humanidad en 1981. Los primeros casos diagnosticados lo fueron por una neumonía extraña en 5 hombres homosexuales, posteriormente se diagnostico esta patología en personas haitianas. El desconocimiento del agente causante, contribuyó a que inicialmente se acuñaran términos como “peste rosa”, “cáncer gay” o el síndrome de las cuatro H en referencia a los grupos en los que empezaba a hallarse la nueva enfermedad, homosexuales, heroínomanos, haitianos y hemofílicos. En estos orígenes empieza a sembrase la estigmatización hacia las personas con VIH. La evolución en los diagnósticos hizo pensar en que se trataba de una enfermedad infecciosa y fue en 1993 cuando se identificó el virus causante de la nueva enfermedad. Es en este momento histórico cuando el acrónimo sida (síndrome de la inmunodeficiencia adquirida) se convierte en el nombre oficial de la enfermedad producida por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Hoy día, los datos disponibles apuntan a que el VIH fue el resultado de una mutación de un virus que afectaba a otras especies animales. Este virus, el virus de la inmunodeficiencia símica (VIS), pudo pasar a la especie humana por el contacto con la sangre infectada durante prácticas relacionadas con la caza y la preparación de la carne de mono para el consumo humano. El caso documentado más antiguo se remonta a una muestra tomada en 1959 en Leopoldville (actual Kinshasa, capital de la República Democrática del Congo), si bien se sospecha de otros casos anteriores que habrían tenido lugar en las primeras décadas del siglo XX. De hecho, las investigaciones más recientes calculan que el VIH, tipo 1, dio el salto a la especie humana hace unos cien años. 37 ACTITUDES DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA HACIA LAS PERSONAS CON VIH A continuación se exponen los resultados del único estudio realizado en España que analiza las actitudes y creencias de la población española hacia las personas con VIH. Este estudio se llevó a cabo por a Sociedad Española Interdisciplinaria del Sida (SEISIDA). Metodología y muestra • Técnica: entrevista telefónica a población de más de 16 años. • Muestra: 1607 entrevistas. Distribuidas por cuotas de sexo y edad. • Error: ± 2,51 (para un nivel de confianza del 95,5% en el escenario de máxima dispersión p=q=0,5) CUESTIONARIO • Encuesta estigma. (Herek 1999) • Encuesta Kaiser Family Foundation • Indicadores ONUSIDA • HIV Knowdlege Questionnaire (Carey, 1997) El ámbito poblacional de la encuesta consistía en las personas residentes en el territorio español, correspondientes al tramo de edad entre 16 y 90 años. La recogida de datos se llevó a cabo en septiembre del 2008. Se realizó un muestreo aleatorio estratificado semi-proporcional de doble paso. En una primera etapa se seleccionó el hogar en el que se solicitaría pasar la encuesta. Los hogares fueron seleccionados atendiendo a la población existente por comunidad autónoma, es decir, 17 estratos, y el tamaño de hábitat o residencia en función de cinco estratos. En una segunda etapa se seleccionó al individuo dentro del hogar atendiendo a cuotas de sexo y edad. La muestra constaba de 1607 personas, ofreciendo un margen de error de más menos 2.51% para un nivel de confianza del 95,5% en un escenario de máxima dispersión. La fuente principal de la encuesta diseñada para este estudio fue Aids and Stigma: 1999 Survey Items (Herek, 1999). Este cuestionario ha sido administrado a la población americana cada dos años, entre 1991 y 1999. Asimismo, se han adaptado ítems del HIV-Knowledge Questionnaire (Carey, 1997), de encuestas realizadas por la Kaiser Family Foundation en EEUU (2006) y de los indicadores propuestos por ONUSIDA (2007) para medir el estigma. PREJUICIO Y EVITACION HACIA LAS PERSONAS CON VIH El 58,8% de la población se sentiría algo, bastante o totalmente incómodo si algún compañero de colegio de su hijo estuviera infectado por el VIH o padeciera la enfermedad del SIDA. 58,8% 50 40,3 40,1 40 30 20 14,3 10 4,2 0 Nada Incómodo Algo incómodo Bastante incómodo Absolutamente incómodo NS/NC; 3,7 El 40,1% cambiaría a su hijo de colegio si pudiera. Si ; 40,1 No; 56,2 Base: personas que han contestado “algo”, “bastante” o “totalmente” incómodo Para valorar la cantidad de prejuicio existente y el comportamiento discriminatorio, se evaluaron tres escenarios de la vida cotidiana de las personas: el colegio, el trabajo y la tienda del barrio. Respecto al primero, vemos como, más de la mitad de la población se sentiría incómoda si algún compañero de colegio de su hijo tuviera el VIH. De los que manifestaron sentir incomodidad, el 40.1.% dijo que cambiaría a su hijo de colegio si pudiera PREJUICIO Y EVITACIÓN HACIA LAS PERSONAS CON VIH El 30,8% de la población se 100 incómodo si alguno de sus 90 compañeros de trabajo 70 80 30,8% 68,6 60 estuviera infectado por el VIH 50 o padeciera la enfermedad del 40 SIDA. 20 30 23,0 6,1 10 1,7 0 El 31,1% pediría que esa Nada Incómodo Algo incómodo Bastante incómodo Absolutamente incómodo persona fuera cambiada a otro sitio o se cambiaría si NS/NC; 1,6 Si ; 31,1 pudiera. No; 67,3 Base: personas que han contestado en P.6 “algo”, “bastante” o “totalmente” incómodo Asimismo, cerca del 31% de la población se sentiría incómoda si alguno de sus compañeros de trabajo tuviera esta infección. De ellos, el 31.1% pediría que esa persona fuera cambiada a otro sitio o se cambiaría ella misma de trabajo si pudiera PREJUICIO Y EVITACIÓN HACIA LAS PERSONAS CON VIH El 44,5% de la población se sentiría algo, bastante o totalmente incómodo si un empleado de la tienda donde compra habitualmente estuviera infectado por el VIH o padeciera la enfermedad del SIDA. 44,5% 100 90 80 70 60 53,7 50 40 30,2 30 20 10,7 3,6 10 0 Nada Incómodo Algo incómodo Bastante incómodo Absolutamente incómodo NS/NC; 6,1 El 52,3% trataría de ir a comprar a otra tienda si pudiera. Si ; 52,3 No; 41,6 Base: personas que han contestado “algo”, “bastante” o “totalmente” incómodo Finalmente, algo más del 44% de la población se sentiría incómoda si un empleado de la tienda donde compra habitualmente tuviera el VIH. De ellos, más de la mitad trataría de ir a comprar a otra tienda si pudiera. DISCRIMINACIÓN HACIA LAS PERSONAS CON VIH El 20% de la población está totalmente o más bien de acuerdo con el hecho de que la Ley debería obligar a que, en ciertos lugares, las personas infectadas por el VIH o con la enfermedad del SIDA estuvieran separadas para proteger la salud pública. 80 65,6 70 60 50 40 18,1% 30 20 10 10,3 7,8 14,0 0 Totalmente Más bien de Más bien en Totalmente de acuerdo acuerdo desacuerdo en desacuerdo 80 70 59,2 60 50 20% 40 30 20 10 18,9 8,9 11,1 0 Totalmente Más bien de Más bien en Totalmente de acuerdo acuerdo desacuerdo en desacuerdo El 18,1% de la población cree que los nombres de las personas infectadas por el VIH o con la enfermedad del SIDA deberían hacerse públicos para que la gente que quisiera pudiera evitarlos. Este estudio halló también que el prejuicio de la población se traducía en actitudes discriminatorias más graves expresadas a través del apoyo a posibles políticas cuya finalidad sería la segregación social e incluso física de las personas con VIH. En este sentido, el estudio arrojó dos datos significativos: el 20% de la población opinaba que la ley debería obligar a que, en ciertos lugares, las personas con VIH estén separadas del resto de la población para proteger la salud pública y; el 18%, pensaba que los nombres de las personas con VIH deberían hacerse públicos para que la gente que quisiera pudiera evitarlos. LA CONTROLABILIDAD DEL ESTIGMA 80 70 El 19,3% de la población considera que las personas infectadas con el VIH o que padecen el SIDA son culpables de padecer su enfermedad. 60 46,6 50 40 23,9% 30 20 20,6 12,8 11,1 Totalmente de acuerdo Más bien de acuerdo 10 0 Más bien en desacuerdo El 17% de la población considera que las personas que han contraído el virus del VIH a través de las relaciones sexuales o mediante el consumo de drogas tienen lo que se merecen. Totalmente en desacuerdo 80 70 60 52,8 17% 50 40 25,5 30 20 10 8,7 8,3 Totalmente de acuerdo Más bien de acuerdo 0 Más bien en desacuerdo Totalmente en desacuerdo Se hablaba al inicio de esta presentación de que existen ideologías que justifican el estigma. La más relevante en el tema que nos ocupa es La creencia en un mundo justo. Esta ideología consiste en creer que vivimos en un mundo justo en que cada uno alcanza lo que se merece y la conclusión que se deriva de esta premisa, es que si un grupo o persona es discriminado o rechazado es porque de alguna manera se lo merece. En el caso que nos ocupa, El VIH puede considerarse como un castigo por la homosexualidad, el consumo de tóxicos y la “promiscuidad”. Si estos comportamientos son los responsables del Sida, entonces la enfermedad puede entenderse como un castigo merecido por la trasgresión, la justa retribución deparada por la naturaleza o por Dios a conductas inmorales, a la desviación, al pecado. Este estudio puso de manifiesto que la sociedad española culpabiliza a las personas con VIH. De esta forma, el 19.3% de la población consideraba que las personas infectadas con el VIH son culpables de padecer su enfermedad y el 17% de la población consideraba que las personas que han contraído el virus del VIH a través de las relaciones sexuales o mediante el consumo de drogas tienen lo que se merecen. CONOCIMIENTO DE LAS VIAS DE TRANSMISIÓN 45,7 Nada probable El 14,9% de la población cree que puede infectarse con el VIH si una persona que está infectada tose o estornuda cerca de ellos. 34,1 Poco probable 9,4 Bastante probable 14,9% Muy probable 5,5 ns/nc 5,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 23,7 Nada probable El 34,4% de la población cree que es “bastante o muy probable” poder infectarse con el VIH mediante la picadura de un mosquito. Poco probable 29,2 18,5 Bastante probable 34,4% 15,9 Muy probable 12,7 ns/nc 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Además, casi el 15% pensaba que podía infectarse si una persona con VIH tose o estornuda cerca de, y el 34.4% que es “bastante o muy probable” poder infectarse con el VIH mediante la picadura de un mosquito. COLECTIVOS ASOCIADOS A LA INFECCIÓN Las prostitutas, los consumidores de droga y la gente promiscua, son los colectivos con más posibilidades de infectarse con el VIH según la opinión pública. 72,2 Prostitutas Consumidores de drogas Gente promiscua Homosexuales Los jóvenes Los pobres Inmigrantes Los ricos Los hombres Las mujeres Ninguno 66,5 60,6 39,1 9,4 8,7 5,0 3,0 2,7 1,9 0,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 La opinión de las personas entrevistadas puso de manifiesto que perdura la asociación de la infección con estereotipos negativos. Opinaba la población que las prostitutas, los consumidores de droga, la gente promiscua y los homosexuales, son los colectivos con más posibilidades de infectarse con el VIH. CONSECUENCIAS EL ESTIGMA Salud pública: obstáculo para la prevención 54,0 Le preocupa que el resultado sea positivo 43,9 Teme que le rechacen si el resultado es positivo 34,8 Le da pavor que se entere su familia 28,6 No considera que se encuentre en riesgo 14,7 Su médico no se lo ha recomendado 11,8 No sabe dónde acudir a hacerse la prueba Le preocupa que los datos no sean confidenciales 9,1 5,8 Siente temor por las agujas y la sangre 2,6 Otras razones 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Esta investigación ha puesto también de manifiesto que el estigma tiene importantes consecuencias en la salud pública. Así, la entrevista exploró cuales eran los principales motivos por los que la gente no se hace la prueba del VIH. Los resultados muestran que estos se relacionaban directamente con el miedo a enfrentarse al resultado y con el estigma asociado a esta infección. En este sentido, las respuestas que más mencionaron las personas entrevistadas fueron “le preocupa que el resultado sea positivo”, seguido de “teme que le rechacen si el resultado es positivo” y de “le da pavor que se entere su familia. 47 CONSECUENCIAS EL ESTIGMA Obstáculo para la prevención Exclusión moral y social de las PVIH Implicaciones en la salud psicológica o Sentimientos de culpa o Auto‐desprecio o Vergüenza o Depresión y angustia o Aislamiento social o Disminución autoestima o ….. Negación de un proyecto de vida Implicaciones en la salud física de las PVIH El estigma, el prejuicio y la discriminación tienen graves consecuencias para las personas que lo sufren. En el caso del VIH constituye uno de los mayores obstáculos para la prevención de nuevas infecciones ya que hacen invisible y ocultan la epidemia, ocasionando consecuencias nefastas para la salud pública (Onusida, 2002). Asimismo, las personas con VIH están en riesgo o en situación de exclusión social, ya que muchas de ellas, no pueden acceder al empleo, a la vivienda o están aisladas o carentes de apoyos, entre otras cosas. Se produce también una exclusión “moral” de las PVIH ya que quedan fuera de las preocupaciones morales de la población mayoritaria. Además, el prejuicio y la discriminación tienen graves implicaciones también en la salud psicológica de las personas afectadas y por ende, en el afrontamiento tanto físico como psicosocial del proceso. Alguna de estas importantes consecuencias son la autoestigmatización o la vergüenza sentida por las personas con VIH. cuando interiorizan las respuestas y reacciones negativas de los demás. Esta autoestigmatización puede conducir a sentimientos de culpa y autodesprecio, aislamiento y depresión, disminución de la autoestima y en definitiva, la negación de un proyecto de vida. Sin duda, y tal y como demuestra la investigación, estos factores pueden reducir o exceder los recursos adaptativos de un individuo. Las consecuencias de este estrés y malestar psicológico pueden afectar al sistema inmunológico incrementando la vulnerabilidad a padecer más número de infecciones pudiendo desembocar en una más rápida progresión de la enfermedad (Strachan, 2007) 48 “Que tierra esta que es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio” Aunque Einstein ya señaló hace mucho tiempo la dificultad que entraña desterrar los prejuicios, no debemos rendirnos, ya que es posible avanzar hacia la reducción del estigma. Los estudios de que disponemos nos dan algunas claves para ello.
