Visión de Futuro - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Polí%ca de
Medicamentos
Esenciales vs
Polí%ca
Individualizada de
Medicamentos:
Visión de Futuro
Dr. Gustavo H. Marin (CUFAR-OPS)
EnfoqueMedicinaActual
FocoenlaEnfermedad(yaseaen
prevenirlaocurarla)
ListadodeMedicamentosEsenciales
ProtocolosyGuíasdeTratamiento
ANALISIS PARA LA OBTENCION DE UN LME
•  DeterminarlaHistoriaNaturaldelaEnfermedad.
•  EstablecerlaFisiopatología(ej.Asociadoareceptores
hormonalesono).Ubicarsi?osdeacciónconfármacos
•  Plantearobje?vosTerapéu?cos(Curación?Palia:vo?)
Variablesdurasyblandas.Tiempodelbeneficio
•  SeleccióndeTratamiento
Eficacia
Seguridad
CostoEfec:vidad
RazóndeCosto-Efec?vidadincremental(RCEI)=Costo2–Costo1
Eficacia2–Eficacia1
CienciayTecnología
NUEVOSESCENARIOS
NuevasMoléculas:dirigidasatargetcelularesespecíficos
MedicinaGenómica:empleodetecnologíasdegené?camolecularparaatenderde
formaindividualizadaacadapaciente,enbasealconocimientodesugenoma.Incluye
conocimientosobrelaenfermedad,elriesgodesufrirla,suevoluciónunavezquela
desarrolle,elpronós?coylarespuestaalosfármacos.
Herramientas-Microarrayscapacesdeestudiar20.000genesalavezen1solamuestra
-Epigené?cacambiosquímicosdelasecuenciadeADN(epigenoma),que
modulalaexpresióndegenesoproteínas
Clasificacióndelosindividuossegúnsususcep?bilidadaciertaenfermedadoasu
respuestapotencialauntratamientoespecífico.
EJEENELINDIVIDUO
DIAGNOSTICODEFACTORESDE
RIESGOPASIVOS(Gené?cos)
Cambiaelconcepto
dePREVENCION
porPREDICCIÓN
Unbiomarcador“decide”siesetratamientoserá
eficazenelpaciente.
Eltestdiagnós?copasaaserlafuentede
rentabilidadparalascompañíasfarmacéuIcas,más
queeltratamientoensí.
Elmercadoesperapodergeneralizarelusodeestos
testsengrandessegmentosdelapoblacióny
venderloaunpreciorentablealaSeguridadSocialo
AseguradorasPrivadas
ParaCáncerdeMama
Adopcióndenuevosmedicamentos
“Elciclodevidadeunmedicamentobiologico”
modelodereacción
desesperada
NecesidadesdelaPoblación
Generanuevasnecesidades
Necesidades
Infinitas
Recursos
Finitos
Demanda
Oferta
Nuevos
productos
MERCADO
Ciencia,
Innovacióny
Tecnología
GustavoH.Marin–gmarin2009@gmail.com
CuantolecuestaalSistemadeSaludcubrirtratamientospersonalizadosyla
incorporacióndenuevaTS
Elavancedelastecnologíasmédicasexplicaentreel33%yel50%delincrementodel
gastosanitario.Elciclotecnológicoesengranparteexógenoalosgobiernos,.
PorquelasnuevastecnológicasaumentanelGasto?
-Apropiacióndelasplusvalías,porindustriasfarmacéu?caprotegidasporpatentes
(“beneficiosschumpeterianos”quedanpreservadosparalosdescubridores)
-Aumentaelnúmerodepacientestratadosyaquesetratanpersonasquehoyestán
sanas,obiencambianlosumbralesparaempezaratratar(ej.cifrasdecolesterol,etc)
-Seamplíanlasindicaciones.
-Losnuevostratamientosnosus?tuyen,sinocomplementan,alostradicionales
LostratamientospersonalizadospresionanlospresupuestosdelosEstadosyde
lasaseguradoras,públicasoprivadas
Ciudadanos
demandan
Estado
Regula
EficienciaoEquidad?
Sinohayacuerdo:víajudicial–“MedicinaBasadaenlaSentencia”
Esteaumentodelgastosanitario,¿serásostenibleenel?empo?
GustavoH.Marin–gmarin2009@gmail.com
DerechosIndividuales
DerechosColecIvos
GustavoH.Marin–gmarin2009@gmail.com
•  4832234personas
•  2392901mujeres
•  >20años1.850.610mujerespotencialmenteen
riesgodesufrirCa.deMama
•  Incidencia44.09/100.000
•  882casosnuevosporaño(mortalidad12%)
•  Entre5850y7762casosacumula?vos(aprox6.000)
AlgunosEsquemas
deTratamiento
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(600mg/m2)
5Fluorouracilo(200mg/m2)
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(600mg/m2)
Pacitaxel(175mg/m2)
Tratamientos
“Clásicos”
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(900mg/m2)
Pacitaxel(175mg/m2)
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(600mg/m2)
Pacitaxel(175mg/m2)
Trastuzumab(6mg/Kg)
Capecitabine(2500mg/m2/dx14)
Doxatacel(75mg/m2)
Gemcitabine(1gr/d/1,8,15)
CisplaIno(75mg)
Tamoxifeno(20mg/d)
Tratamientos
“Innovadores”
Exemestane(25mg/d)
Everolimus(10mg/d)
Trastuzumabemtansine(3.6mg/kg)
Doxatacel(75mg/m2)
Trastuzumab(8mg/Kg)
Pertuzumab(420mg)
TerapiaadjuvanteconAntraciclina-taxanoshanmejoradolasobrevida
globaldetodaslaspacientesconCa.deMama.
TrastuzumabcomparadoconQTestandarenpacientesHER2+:metaanalisisdemuestranreduccionenelriesgodemuerte(OR=0.78p=0.001);
reduccionderecurrencialocoregional(OR=0.53p=0.001);yreduccionde
recurrenciaadistancia(OR=0.62p=0.001).
Tamoxifeno:cdoCadeMama?enenreceptores+paraEstrogenosdados
x5añosreducenlarecurrenciaenlos10años(RR0.53p<0.00001)y
reduciondeuntercioenlamortalidadenlosprimeros15años.
Inhibidoresdearomatase(anastrozole,exemestaneyletrozole),son
alterna?vasatamoxifenenposmenopausicasER+.Igualsobrevidaglobal
aunqueunaventajaconLetrozoleenevitarrecurrenciasenlaspacientes
quecompletaron5añosdeTamoxifeno.(HR0.70p=0.00005).
Exemestane–Everolimus:Inhibdearomatasa+inhibdeMTORproteina
queregulaelciclocelularNodemostraronbeneficiosdeSLEoOS.
Pertuzumab:an?cuerpomonoclonalqueseunealHER2eimpidesudimerizacion.
EnsayoClínicoCLEOPATRA
1.PertuzumabconTrastuzumab+docetaxel(400pacientes)
2.Trastuzumab+docetaxel+placebo(400pacientes).
Resultados–
Mortalidad23vs17%afavordelPertuzumab(sinvalorestadís?co)
Sobrevida+5.8meses.
Efectosadversosgraves(neutropenia,fiebre,infecciones)paraelgrupodePertuzumab.
(N.EngJMed2012,JoseBaselga–EstudiopagadoporRoche).
Trastuzumabemtansine
Trastuzumab-DM1estácompuestoporelan?cuerpomonoclonal(trastuzumab),
enlazadoquímicamenteaunagentecitotóxico(emtansine).EnsayadoenCa.Mama
HER2+conmetastasis.Sinprolongaciondelasobrevida.
Esquema
deTratamiento
Costox
unidad
Costo
xciclo
Costo
Costoparatratartodaslas
total pacientesdeCostaRicacon
(6u12ciclos)
Ca.Mama
%del
presupuesto
ensalud
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(600mg/m2)
5Fluorouracilo(200mg/m2)
3.88
3.65
1.19
5.61
3.65
4.76
67.32
43.8
57.12
1.002.000
0.19
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(600mg/m2)
Pacitaxel(175mg/m2)
3.88
3.65
7.06
5.61
3.65
11.08
67.32
43.8
132.8
1.463.520
0.29
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(900mg/m2)
Pacitaxel(175mg/m2)
3.88
3.65
7.06
5.61
3.65
11.08
67.32
60.2
132.8
1.505.520
0.31
Doxorrubicina(60mg/m2)
CFM(600mg/m2)
Pacitaxel(175mg/m2)
Trastuzumab(6mg/Kg)
3.88
3.65
7.06
1954.71
5.61
3.65
11.08
2250.44
67.32
43.8
132.96
27005.28
163.533.360
32.50
Doxatacel(75mg/m2)
Trastuzumab(8mg/Kg)
Pertuzumab(420mg)
15.53
1954.71
5642.86
19.54
2615.34
5642.86
234.48
31384.08
67714.32
595.992.000
118.47
25.41
5.56
25.41
10.12
304.92
121.44
2.550.000
0.50
Tamoxifeno(20mg/d)
2.03
2.03
36.02
216.000
0.042
Exemestane(25mg/d)
Everolimus(10mg/d)
320.68
2970.02
320.68
2970.02
3848.16
35640.24
236.928.000
47.09
Trastuzumabemtansine(3.6mg/kg)
4573.62
6859.3
82314.08
493.884.000
98.21
Capecitabine(2500mg/m2/dx14)
Doxatacel(75mg/m2)
984.23
15.53
984.23
19.54
7585.84
156.32
46.446.000
9.23
Gemcitabine(1gr/d/1,8,15)
CisplaIno(75mg)
Pertuzumab
•  Sinevidenciadebeneficioclaro.
•  SiselesproveeapacientespacientesHER2+enCostaRicase
debeinver?rel35,99%delpresupuestototalenSaluddeCosta
RicasoloenlacompradePertuzumabyde118%paracubrira
todaslaspacientes.
Exemestane–Everolimus
Costoporpaciente6ciclos:82314dolares.
Siselesproveealas6000pacientessedebeinver?rel47%delpresupuesto
desaluddeCostaRica.
PresupuestoSalud2015CostaRica–503.061.931dólares-C$270.611millones
Juicios
cienjficos
Evidencia
Análisis
delaevidencia
Juicios
depreferencias,
económicos
Juicios
devalor
Informaciónsobreoutcomes
Decisión
PolíIca
Derechos al Acceso a la Salud ¿Cuantoaccesoyaqueprestacionesoinsumos?
Innovación
Acceso
Nueva
tecnología
Protección
Gasto
Excesivo
Comunidad
IndustriaFarmacéuIca
Tensión
COMERCIO
Derechos
Individuales
MarinGH.OPS
Regul
ación
Derechos
Colec?vos
Estado
(Gobierno)
ROLDELESTADOCOMOGARANTEDEDERECHOS
COLECTIVOSyADMINISTRADORDEFONDOSPÚBLICOS
Desarrollo
Otros ejemplo con
medicamentos
que %ene eficacia
AnálisisdeCaso:ejemplode2patologíasconaltaybajaprevalencia
Enfermedad
Cáncer de Pulmón
LMC
Erlotinib
Imatinib
150 mg
400mg
Costo diario DDD (US$)
1250
3700
Costo anual por paciente (US$)
15000
45000
16.800 casos
potenciales ◊
4000 (768 cada
año) ◊◊
250 millones de US
$
170 millones de
US$
980 casos
potenciales
14,700,000 de
US$
330 casos
potenciales
14,850,000 de
US$
15/1♣
62/1♣♣
MAC
DDD ◙
Costo total (US$)♥ para el
tratamiento
del total de pacientes en
(teniendo en cuenta la
prevalencia en cada país y
el
costo anual de tratamiento
por paciente)
Argentina
Costa Rica
Relación costo MAC versus tratamiento
convencional
NOTICIAENELDIARIODEMAYORTIRADADEARGENTINA
NotadeTapa:
LaSoluciónpara
laOspeoporosis
Enelinteriorlanota:
(LosBifosfonatos
reducenal50%las
tasasderefracturas
enmujeres
osteoporóIcas)
Datosepidemiológicos
MujeresArgenInaspost-menopáusicas:aprox.6.580.500
PorcentajedemujerespostmenopáusicasqueIenenfracturas:10-18.9%
(CureCAetal.FrecuenciadeFracturasenMujeresPostmenopáusicas;RevMetabÓseoMin2014;2(3):167-170).
Mujerespost-menopáusicasconosteoporosis:1.498.743
Mujerespost-menopáusicasquetendránfracturas:175.515-ysolo
2.1%tendránrefracturas.Debotrataratodasellasdurante5años
paratenerunbeneficioenel1800pacientes.
Costos
.CostodelAlendronatoMensual:(de70mgx4comp.)$228
CostoAlendronatoportratamiento/año:$2736
PARATRATARATODASLASMUJERESCONRIESGOx5Años(175.515):
Sedebepagar$2.401.045.200
Garantizar el Acceso.
Quien pierde porcion de la
torta en salud?
Sostenibilidad del
Sistema
ACCESO
Gastosen
Medicamentos
yTecnología
24,2%
Año1963
HonorariosProfesionales75.8%
MunicipiodeaPlata,
BuenosAires,Argen?na.
MarinGHetal.2011
32
Gastosen
Medicamentos
yTecnología
79,3%
MunicipiodeaPlata,
BuenosAires,Argen?na.
MarinGHetal.2011
Año2009
Honorarios
Profesionales
20,7%
33
Precios de la Innovación
Presión de la Industria
Respeto de Patentes
Presión de la Comunidad
Presión Judicial
Garantía del Acceso
(sin fundir el
sistema de salud)
Regular
Comunicar
Política Exterior Conjuntas
Seleccionar Racionalmente
¿Coberturadelademandadepocosocubrirlasnecesidadesdemuchos?
Gracias
Gustavo Marin
gmarin2009@gmail.com