Esteban Ribera Juan Carlos Juárez José Bruno Montoro

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Patrocinio científico:
Con la colaboración de:
SUS60607FITO
Portada
Esteban Ribera
Juan Carlos Juárez
José Bruno Montoro
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Fitoterapia e infección por el VIH:
Interacciones entre fármacos
antirretrovirales y plantas medicinales
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“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma
refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales
pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las
referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada
por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta”
“Las opiniones expresadas por los autores no reflejan necesariamente la posición de
GESIDA, ni de la Red de Investigación en SIDA.”
Imprime: Gráficas Enar, S.A.
Depósito Legal: M-44776-2007
I.S.B.N: 978-84-690-8573-8
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Fitoterapia e infección por el VIH:
Interacciones entre fármacos antirretrovirales y
plantas medicinales
Editores:
Esteban Ribera, Juan Carlos Juárez, José Bruno Montoro.
Autores:
Anna Farriols Danés
Servicio de Farmacia
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
María Rosa Gómez Domingo
Servicio de Farmacia
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Juan Carlos Juárez Jiménez
Servicio de Farmacia
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Rosa María López Galera
Servicio de Farmacia
Fundació per la Recerca i Docència
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
José Bruno Montoro Ronsano
Servicio de Farmacia
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Esteban Ribera Pascuet
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Elena Tomás Guillén
Servicio de Farmacia
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
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Abreviaturas utilizadas:
ARV:
Antirretroviral / antirretrovirales
VIH:
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
TAR:
Tratamiento antirretroviral, tratamiento antirretroviral de gran eficacia
AN:
Análogos de nucleósidos / nucleótidos
NN:
No análogos de nucleósidos / nucleótidos
IP:
Inhibidor de la proteasa / inhibidores de la proteasa
AUC:
Área bajo la curva concentración tiempo durante el intervalo terapéutico
de 8, 12 ó 24 horas (AUC0-8, AUC0-12, AUC0-24)
Cmax:
Concentración máxima durante el intervalo terapéutico
Cvalle: Concentración valle (antes de la siguiente dosis de fármaco)
Cmin:
Concentración mínima durante el intervalo terapéutico
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Glosario:
Aceite esencial: Obtenido a partir del destilado de determinadas partes de las
plantas medicinales. Presenta textura aceitosa y aroma intenso.
El uso suele ser externo.
Carminativo:
Principio activo que evita las flatulencias gástricas e intestinales.
Colagogo:
Principio activo que provoca la expulsión de la bilis hacia el duodeno debido a la contracción de la vesícula biliar.
Colerético:
Principio activo que estimula la secreción y excreción de la bilis
por el hígado.
Droga (vegetal): Se denomina droga vegetal todo producto natural utilizado en
terapéutica y no sometido a ninguna preparación farmacéutica.
Puede tratarse de una planta entera o parte de una planta (hoja,
raíz, corteza, fruto). Puede ser el jugo o látex (opio).
Emenagogo:
Principio activo que estimula o favorece el flujo menstrual, con
cierto efecto analgésico.
Extracto fluido: El extracto fluido consiste en disolver en alcohol los principios
activos de una droga manteniendo constante la relación de peso
entre la droga y el extracto (1 gr. de extracto fluido corresponde
a 1 gr. de la planta).
Extracto líquido: Solución alcohólica que se obtiene de la maceración de la droga.
Suelen expresarse en porcentaje v/v que expresa el número de
mililitros de sustancia en 100 ml de producto final.
Extracto seco:
Polvo concentrado extraído de la droga vegetal una vez que ésta ha perdido su humedad. Suelen expresarse en porcentaje de
masa/masa que expresa el número de gramos en 100 gramos de
producto final.
Flavonoides:
Polifenoles presentes en determinadas partes de las plantas,
presentan sobre todo propiedades antioxidantes.
Infusión:
Método de extracción de los principios activos de una planta
medicinal que consiste en verter agua caliente en las partes más
tiernas, como flores, hojas.
Látex:
Jugo, de composición compleja (proteínas, alcaloides, gomas y
otros) obtenido es algunas especies vegetales que circula por los
vasos laticíferos de la planta.
Planta medicinal: Según la OMS, es todo vegetal que contiene en uno o más de
sus órganos sustancias que pueden ser utilizadas con fines terapéuticos o que son los precursores de hemisíntesis farmacéutica.
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Rubefaciente:
Preparado fitoterapéutico que aplicado externamente produce
enrojecimiento de la piel, con aumento de calor.
Tanino:
Compuesto polifenólico de carácter astringente presente en
muchas especies vegetales.
Tintura:
Son soluciones obtenidas en maceraciones durante un determinado tiempo de plantas medicinales en un líquido, que puede
ser agua, alcohol, éter y otros disolventes. Según sea el líquido
utilizado se obtendrán tinturas acuosas, alcohólicas, etéreas y
otras. Las tinturas alcohólicas son las de más interés y se elaboran con determinadas partes de las plantas secas en proporciones adecuadas; generalmente el peso de la planta es el 20% del
peso del alcohol.
Tónico:
Método de extracción de los prinicipios activos que utiliza el vino como solvente.
Ungüento:
Preparado farmacéutico, que consiste en un excipiente graso,
en el que se diluyen los principios activos de algunas especies
vegetales solubles en este excipiente. Se utiliza fundamentalmente en uso externo, para el tratamiento de patologías de la
piel o como protector externo.
Vulneraria:
Preparado fitoterapéutico que favorece o permite la curación de
las heridas externas.
Xenobiótico:
Compuestos de estructura química poco frecuente en el medio
natural, obtenidos mayoritariamente por la síntesis artificial en
laboratorio, capaces de permanecer en la biosfera durante periodos largos de tiempo, siendo muy resistentes a la biodegradación.
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Índice
Capítulo
pág.
Introducción y generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La fitoterapia en la actualidad.
Fichas descriptivas de las plantas medicinales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Fármacos y principios generales del tratamiento antirretroviral . . . . . . . . . . .
61
Mecanismos de interacción de los fármacos antirretrovirales . . . . . . . . . . . . .
77
Sistemática de las interacciones entre plantas medicinales y
los fármacos antirretrovirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Aspectos prácticos para evitar las interacciones entre medicamentos
antirretrovirales y plantas medicinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Tablas resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Anexo (B.O.E. plantas con restricciones de utilización). . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
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Nunca tantas personas han utilizado
tantos productos medicinales sobre
los que se conoce tan poco
Thomas Moore, The Washingtonian
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Introducción y generalidades
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1. Introducción y generalidades
José Bruno Montoro, Juan Carlos Juárez
Muchas personas, con la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o
sufriendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) emplean habitualmente plantas medicinales –u otras terapias complementarias-, junto con los tradicionales fármacos antirretrovirales prescritos por su médico especialista. Con toda
probabilidad, esta afirmación difícilmente causará sorpresa a cualquier persona del
ámbito sanitario, o relacionada con la enfermedad. Ni provoca, en la mayoría de los
casos, la más mínima prevención en el caso del usuario, ni la toma de medidas de
control terapéutico en el caso del profesional sanitario. No obstante, y aún con la
etiqueta de producto natural, muchas plantas medicinales interaccionan –o podrían hacerlo, porque no lo sabemos- con los fármacos empleados habitualmente
para combatir la infección por el VIH, o las complicaciones de la misma.
El empleo de las así llamadas plantas medicinales como remedio para aliviar la enfermedad en sus distintas formas se remonta, no podemos ignorarlo, a los orígenes
de la humanidad. A lo largo del siglo pasado, las plantas medicinales pierden paulatinamente su papel preeminente como instrumento terapéutico, como consecuencia del pensamiento positivista y del auge de la química sintética. No
obstante, el interés por las terapias naturales en general y por la fitoterapia en particular, ha crecido de manera espectacular en las últimas décadas. Las razones de
esta nueva irrupción habría que buscarlas en una crisis de confianza en que el racionalismo cientifista pueda aportar solución a todos los problemas de salud del individuo; en la consecuente revisión o reevaluación de estrategias, con la mirada
puesta en la tradición clásica o en modelos culturales alternativos -que consideran
la terapia botánica como un componente esencial de sus prácticas de salud-, y sobre todo en la preconcepción, en muchos casos errónea, de que los remedios naturales a base de plantas son inocuos e incluso ventajosos por su supuesto carácter
natural. Un razonamiento poco compatible, en último extremo, con el hecho de
que su efecto beneficioso se atribuye o se justifica, por parte de los defensores de
su empleo, en base a un contenido concreto en principios activos con actividad farmacológica.
En cualquier caso, el interés por la fitoterapia y por las denominadas terapias naturales ha crecido de una forma desmesurada en nuestro entorno cultural. La literatura disponible sobre plantas medicinales, su origen, sus efectos y su forma de
empleo, e incluso sobre dónde encontrarlas y cómo recolectarlas, es enorme. Son
incontables las páginas web de Internet que hacen referencia directa o indirectamente a este tema. En último extremo, los límites de la etnobotánica tradicional se
han difuminado, puesto que es tan factible encontrar información sobre plantas
empleadas en nuestro entorno tradicional, como de plantas exóticas provenientes
de todas las culturas y rincones del planeta.
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La mayor parte de los usos de las plantas medicinales provienen de la tradición médica clásica, conservada como tal o deformada por el tiempo y distintas influencias.
Otros proceden de la medicina científica moderna, conservando su significado
científico o redefiniéndolo de nuevo en la cultura popular. Es sorprendente, en todo caso, cómo de algunas plantas de uso tradicional se han extraído nuevas propiedades –como, por ejemplo, reducir el colesterol sérico-. Finalmente, la cultura
popular ha aceptado el empleo de plantas absolutamente exóticas en su territorio,
algunas de las cuales son ya clásicos de nuestra cultura: café, té, eucalipto. Otras
son de reciente adquisición (ginseng) y proceden de sistemas antropológicos médicos muy distintos al nuestro.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Consumo de plantas medicinales
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En términos estrictamente numéricos, el mercado de plantas medicinales en el ámbito mundial aumenta desde hace varios años, especialmente en Europa y Norteamérica, estimándose que en Europa este mercado alcanza el 25% del mercado de
medicamentos sin receta médica. El incremento en el empleo de plantas medicinales fue, en Estados Unidos, del 380% entre 1990 y 1997, año en que aproximadamente un 12% de la población empleaba tales remedios. Sólo en España, las
empresas destinadas a comercializar plantas medicinales facturan ya más de 600
millones de euros por año, según la Asociación Española de Fabricantes de Preparados Alimenticios Especiales y Plantas Medicinales. Un estudio realizado por el
Colegio de Farmacéuticos de Madrid sitúa a España en el quinto lugar entre los
países de la Unión Europea, con un gasto total en remedios naturales de 16.700 millones de pesetas, frente a los 357.000 millones en el mercado alemán (datos de
1998).
Los estudios observacionales realizados en nuestro entorno indican que uno de cada cinco pacientes tratado con medicamentos consume hierbas medicinales por
automedicación (ámbito de la Comunidad Valenciana). En la atención especializada, la situación es similar puesto que, según una encuesta realizada en el hospital
madrileño Puerta de Hierro, un 22% de los pacientes ingresados reconoció tomar
alguna sustancia con finalidad terapéutica y sin calificación de especialidad farmacéutica. Las razones principales aducidas por los encuestados para el empleo de
estos preparados fueron, sus efectos revitalizantes (31%), antiestrés (14%), el alivio
de molestias gástricas (12%) o contra el estreñimiento (10%), entre las principales.
Un estudio descriptivo de la dispensación de fitoterapia en las oficinas de farmacia
de Cataluña, del que se presentaron los resultados en el Congreso Farmacéutico
Infarma 2003, se puso de manifiesto que el 40% de los usuarios de la oficina de farmacia que siguen tratamiento para enfermedades crónicas también son consumidores de fitoterapia. De éstos, el 44% la consumían para el mismo problema de
salud que la enfermedad crónica tratada.
Siguiendo con el análisis descriptivo anterior, los pacientes iniciaron el consumo
por consejo de un médico en un porcentaje llamativo, pero limitado (29%), el resto
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lo hizo por propia iniciativa o por consejo de no especialistas. En cuanto a la adquisición de las plantas medicinales, sólo un 25% lo hicieron en oficinas de farmacia; la
mayor parte (52%) lo hizo en herbolarios. Por otro lado, se hace evidente el escaso
conocimiento que los profesionales sanitarios, responsables de la atención al paciente, tienen sobre el consumo de plantas medicinales y la frecuencia con que este se realiza: en el estudio de Puerta de Hierro, el consumo de plantas medicinales
no se reflejaba en la historia clínica de los pacientes, a pesar de mantenerse el mismo incluso durante el ingreso. Este hecho es más relevante aún si se considera que,
en un estudio descriptivo de ámbito norteamericano, el 32% de los pacientes de
los pacientes de una consulta prequirúrgica ambulatoria admitieron, al ser activamente requeridos, que utilizaban plantas medicinales. Es interesante, de forma
complementaria, que en este estudio, más del 70% de pacientes no revelaron la
utilización de plantas medicinales durante la evaluación preoperatoria sistemática.
Las explicaciones ofrecidas posteriormente, sobre esta falta de revelación, incluyen
la opinión de que los médicos no saben mucho de plantas medicinales o tienen
prejuicios contra su utilización. Algunos pacientes confesaron miedo a admitir ante
sus médicos que utilizan terapias no convencionales. Otros, en cambio, olvidaron
mencionar que estaban tomando plantas medicinales cuando las utilizaban por razones percibidas como no relacionadas con su tratamiento médico. Una gran parte
de los pacientes no consideraron que estas sustancias tuviesen naturaleza medicamentosa y pasaron por alto mencionarlas cuando se les plantearon preguntas preoperatorias sistemáticas. Estos datos son indicativos de la poca consideración que,
por parte de los profesionales sanitarios y de los propios pacientes, merecen aún
hoy las plantas medicinales.
En el campo específico del paciente infectado por el VIH, distintos estudios descriptivos muestran que hasta un 68% de los pacientes habían empleado remedios
alternativos en los doce meses anteriores a la encuesta, independientemente del
empleo de los fármacos convencionales. Un 12% reconoció haber empleado alguna planta medicinal, en ese tiempo. Y que, además, habitualmente no comunican
este hecho a su médico especialista.
Marco legal
Con relación a las autoridades reguladoras, la situación no es muy diferente: en Estados Unidos, las plantas medicinales se clasificaron como suplementos dietéticos
en la Dietary Supplement Health and Education Act de 1994. Esta ley exonera a las
plantas medicinales de los requisitos de seguridad y eficacia y las regulaciones que
deben cumplir los medicamentos que se adquieren con receta y los de prescripción
libre (estudios preclínicos en animales de experimentación, estudios clínicos controlados previos a la comercialización o vigilancia post-comercialización). Así, es
responsabilidad de la Food and Drug Administration (FDA) demostrar que un preparado no es seguro antes de poder ser retirado del mercado. Además, la incapacidad de patentar plantas medicinales disuade a los fabricantes de llevar a cabo la
costosa investigación exigida para los fármacos convencionales. El mecanismo re15
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gulador actual apenas proporciona la seguridad de que las plantas medicinales comercializadas producen efectos farmacológicos predecibles y que el prospecto del
producto proporciona información precisa. La potencia de las plantas medicinales
varía de un fabricante a otro y de un lote a otro dentro de un mismo fabricante.
Pueden identificarse erróneamente o pueden ser reemplazadas deliberadamente
por alternativas de menor coste o más ampliamente disponibles.
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En nuestro país, existe una amplia controversia sobre la necesidad de regulación de
las plantas medicinales, puesto que en este mercado confluyen intereses comerciales y sanitarios diversos. Es probable, en cualquier caso, la aparición de un nuevo
Real Decreto que regule los productos y medicamentos a base de plantas en España, en relación a su vez con la aparición de una directiva europea sobre los así llamados “medicamentos tradicionales a base de plantas”. La tramitación de ambas
normativas ha sido objeto de una amplia polémica, con cruces de influencias entre
los intereses económicos en el sector, tanto de los fabricantes como de los distribuidores, y donde los intereses de las oficinas de farmacia resultan ser opuestos a
los de otros establecimientos interesados en la venta de estos productos. Pero
también se ha planteado otro tipo de conflicto entre dos principios: por un lado el
derecho de los ciudadanos al libre acceso a unos productos de consumo que desean y por otro lado la obligación de las autoridades de garantizar la protección de la
salud. A esto hay que sumar la enorme disparidad entre las normas y los usos que
regulan el empleo de las plantas medicinales en los distintos países de Europa.
En España, las plantas medicinales se hallan reguladas por la Ley del Medicamento,
de 1990, y la Orden Ministerial de 3 de octubre de 1973. Según la mencionada ley,
las plantas consideradas tradicionalmente como medicinales pueden venderse libremente, si se ofrecen sin referencia a sus propiedades terapéuticas, diagnósticas
o preventivas. Por otro lado, los productos que se presenten con utilidad terapéutica y se obtengan por un proceso galénico de transformación de la planta –cápsulas, jarabes, gotas– tienen la consideración de medicamentos y deben prescribirse
como fórmulas magistrales, preparados oficinales, o registrarse como medicamentos, es decir, deben demostrar su calidad, seguridad y eficacia.
Volviendo a la legislación estadounidense, donde, tal como se ha mencionado, en
1994 las plantas medicinales pasaron a considerarse suplementos dietéticos con la
consiguiente falta de intervención por parte de las autoridades, no han faltado voces críticas ante esta decisión, señalando los riesgos importantes y crecientes para
la salud que esto supone. Esta decisión, no obstante, fue coherente con otras previas en un país donde ya existe una larga lista de productos que están fuera de la
consideración de medicamento, a pesar de que se utilizan persiguiendo efectos
farmacológicos y terapéuticos y donde el papel de las autoridades se limita a velar
por una información al consumidor correcta y no engañosa. Ejemplos conocidos de
esta situación son el andrógeno dehidroepiandrosterona (DHEA) o la melatonina,
cuyos intentos de aparecer en el mercado europeo no han prosperado, por la necesidad de obtener una autorización como medicamento. En Europa y en España,
hasta ahora, el derecho de los ciudadanos a consumir libremente nunca ha tenido
un papel preponderante sobre la responsabilidad de protección de la salud, que se
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Introducción y generalidades
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ha delegado históricamente en el Estado. En este sentido, la propuesta europea
puede generar cierta confusión entre médicos y pacientes, puesto que consagra la
aparición de plantas medicinales que gozan de la categoría de medicamentos, pero sin embargo las exime, según la tradición de su uso, de la demostración de eficacia y seguridad según los estándares habituales de los medicamentos.
La propuesta de directiva establece un procedimiento especial y simplificado para
el registro y comercialización de hierbas medicinales tradicionales para las que, en
lugar de ensayos clínicos, será suficiente demostrar, mediante referencias bibliográficas o informes de experto, el uso medicinal del producto durante al menos 30
años. Si bien esto puede proporcionar ciertas garantías de seguridad, no garantiza
el conocimiento sobre los efectos farmacológicos del producto o sus posibles reacciones adversas e interacciones. La seguridad en la utilización de un producto con
actividad farmacológica no deriva de que se le ponga una etiqueta de medicamento o de que se venda en un establecimiento que se llame oficina de farmacia, sino
que deriva del conocimiento científico sobre sus efectos. No parece comprensible
establecer distintos raseros y que a unos principios activos de origen químico se les
exijan estudios de farmacodinamia, farmacocinética, interacciones, búsqueda de
dosis, demostración de eficacia terapéutica en ensayos clínicos controlados y seguimiento constante tras su autorización mediante programas de farmacovigilancia, mientras que a los productos a base de plantas, no sólo se les exima de eso,
sino que además se les otorgue la misma calificación de “medicamento” que otros
han obtenido tras demostrar unos estándares de calidad, eficacia y seguridad muy
estrictos y para los que la Agencia Europea o Española del Medicamento han evaluado toda la documentación científica disponible, publicada y no publicada.
Eficacia y Seguridad
Las plantas medicinales utilizadas comúnmente en la práctica que están avaladas
por estudios metodológicamente rigurosos, como pueden ser las propiedades antidepresivas del Hypericum perforatum, o la acción vasodilatadora del Ginkgo biloba, son, desgraciadamente, una parte minoritaria.
La mayor parte de la información que los consumidores obtienen acerca de los productos herbáceos procede del mismo entorno, de las personas que ofrecen los
productos o de libros, guías y folletos escritos y vendidos por estas mismas personas. Algunos de los datos provienen de reimpresiones de información publicada en
el siglo XIX. Mucha de esta información carece de validez científica, aunque en la
actualidad muchas moléculas, derivadas de algunas plantas medicinales, son útiles
en la medicina moderna –quinina, digital– y muchos otros fármacos se han desarrollado a partir de productos naturales como modelos estructurales.
No es extraño que plantas medicinales y especialidades farmacéuticas compartan
principios activos. Sin embargo, muchas personas prefieren el uso de estos productos naturales en lugar de la especialidad farmacéutica con el principio activo, aún a
pesar de que las condiciones de dosificación son más exigentes para aquella últi17
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ma. Es obvio, a título de ejemplo, que la eficacia de los derivados de la soja en la
prevención de los síntomas de la menopausia radica en su actividad estrogénica y,
sin embargo, se acepta su eficacia sin exigir el mismo nivel de conocimiento sobre
sus riesgos que se exige al 17- beta-estradiol a las dosis establecidas en las diversas especialidades farmacéuticas disponibles para esta indicación. Existe la percepción de que los productos naturales son inocuos en lo referente a efectos
secundarios y ventajosos, por su supuesto carácter natural, frente a los principios
activos utilizados por la medicina tradicional. Esta percepción se basa en la tradición de su uso en lugar de en estudios sistemáticos para evaluar su seguridad, en
general inexistentes. Sin estos estudios, sólo aquellos riesgos evidentes, muy frecuentes y de ocurrencia inmediata pueden ser detectados.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
El uso continuado durante años -o siglos- no es una garantía de seguridad y lo natural no tiene porque ser más seguro que los productos sintéticos. Los efectos terapéuticos se basan en la acción de los principios activos, presentes tanto en la planta
medicinal como en la especialidad farmacéutica convencional.
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Además de las reacciones producidas por la propia naturaleza de los principios activos, en la utilización de las plantas medicinales pueden presentarse otro tipo de
problemas como: intoxicaciones como consecuencia de una identificación errónea
de la planta medicinal en cuestión; contaminación por microorganismos, por otras
plantas o por productos químicos (pesticidas, productos de fumigación); adulteración accidental o intencionada con metales, alcaloides, fármacos sintéticos; presencia de alérgenos no deseados que pueden ser de especial riesgo en personas con
un sustrato alérgico previo; efectos derivados de la mezcla de distintas plantas medicinales cuyos principios activos es difícil o imposible identificar ya que proceden
de diferentes partes de la planta después de sufrir procesos como machacado, pulverización; efectos derivados de la marcada variabilidad del contenido de principios activos, incluso de especies definidas y conocidas, dependiendo de la estación
en que la planta ha sido recogida, la zona, las condiciones de crecimiento y la parte de la planta utilizada (tallo, raíz, hojas, etc.); y efectos indeseables por interacciones con medicamentos.
Puesto que no se dispone de un mecanismo de vigilancia post-comercialización, se
desconocen la incidencia y la naturaleza exacta de los efectos adversos. Las pruebas empíricas obtenidas a partir de una larga historia de utilización de plantas medicinales respaldan el concepto de que la mayoría son seguras. Sin embargo,
algunos de estos remedios se han asociado con efectos deletéreos de gravedad.
Antes de 1995 se documentaron a la OMS más de 5.000 sospechas de reacciones
adversas de plantas medicinales. Entre enero de 1993 y octubre de 1998, se documentaron a la FDA 2.621 efectos adversos, incluyendo 101 muertes, asociadas con
suplementos dietéticos. Sin embargo, los efectos adversos se comunican de manera insuficiente porque no se dispone de un mecanismo central para notificarlos
obligatoriamente como se establece para las medicaciones convencionales. Otros
factores que contribuyen a una comunicación insuficiente son que los médicos no
siempre reconocen los efectos adversos asociados a la utilización de plantas medicinales y que los pacientes son reacios a informar de las reacciones adversas y soli-
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Introducción y generalidades
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citar tratamiento para las mismas. Esta resistencia se ha atribuido a la creencia de
que no puede consultarse a los médicos sobre la utilización de terapias no convencionales y que los pacientes no están dispuestos a admitir que utilizan estos remedios a los médicos. Las deficiencias en la monitorización de los efectos adversos
para las plantas medicinales indican que los perfiles de seguridad se limitan habitualmente a los estudios en animales, informes de casos o predicciones derivadas
de resultados farmacológicos conocidos.
Una encuesta reciente a consumidores de plantas medicinales en el Reino Unido
encontró que el 26% consultaría a su médico si sospechase que sufre una reacción
adversa causada por un fármaco prescrito por el médico y dispensado en una oficina de farmacia, pero no para una reacción similar a una hierba medicinal. Así, no ha
sido hasta hace algunos años en que se ha identificado la nefrotoxicidad grave e
irreversible causada por algunas plantas medicinales -género Aristolochia- de uso
tradicional sobre todo en China, pero también en Europa, donde han sido responsables de un considerable número de casos de insuficiencia renal. Más recientemente, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios ha retirado
una especialidad farmacéutica a base de té verde que estaba indicada para el tratamiento complementario de las dietas de adelgazamiento en personas con exceso de peso a raíz de la notificación de 4 casos en España y 9 en Francia de
hepatotoxicidad grave atribuida a este producto.
Para evitar o paliar la toxicidad de las plantas medicinales se ha editado la Orden
Ministerial del 28 de enero de 2004 en el que aparece un listado de 197 especies
vegetales cuya venta al público queda prohibida o restringida. La Orden especifica
que la utilización de estas 197 especies vegetales se restringe a: la elaboración de
especialidades farmacéuticas, fórmulas magistrales, preparados oficinales, cepas
homeopáticas y a la investigación. Es importante considerar esta información,
cuando se consulte un tema de fitoterapia, ya que algunas de estas plantas aparecen todavía descritas con indicaciones terapéuticas totalmente en desuso.
Interacciones entre plantas medicinales y medicamentos
El conocimiento sobre las interacciones entre plantas medicinales y medicamentos
es limitado. Existen muchos factores responsables de ello, algunos ya citados: la
correcta identificación y caracterización de los agentes responsables, la falta de estandarización de los principios activos, la ausencia de estudios formales de interacciones, la falta de incorporación sistemática de las plantas medicinales a los
programas de farmacovigilancia, la falta de atención por parte de los médicos sobre el consumo de estos productos, la quizá poca relevancia clínica en la mayoría
de las interacciones. Sin embargo, existen los suficientes casos documentados para recomendar una actitud vigilante, especialmente cuando los pacientes se tratan
con medicamentos con potencial para provocar interacciones clínicamente relevantes (anticoagulantes, antiepilépticos, antirretrovirales, inmunosupresores). Además de las publicaciones y notificaciones de casos, existen múltiples compendios
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que pueden utilizarse como fuentes de información sobre plantas medicinales, con
un grado variable de aval científico para las distintas propiedades que se les atribuyen. Algunas de las fuentes reconocidas son las monografías sobre plantas medicinales de la Agencia Alemana del Medicamento, las de la ESCOP ( European
Scientific Cooperative on Phytotherapy) o las monografías de la OMS. Existen
interacciones potenciales basadas en el conocimiento de la farmacodinamia del
producto y la aplicación de principios básicos de la farmacología. Así, todas las
plantas que poseen efecto laxante por aumentar el bolo intestinal -sen, cáscara sagrada, Plantago ovata, fragula, anís verde- podrían disminuir la absorción de determinados medicamentos (calcio, hierro, litio, digoxina y anticoagulantes orales). En
aquellos productos con una actividad farmacológica identificada son posibles las
interacciones debidas al efecto aditivo de plantas con medicamentos habituales,
como por ejemplo los productos con efecto antiagregante plaquetar o los hipoglucemiantes. Uno de los más recientes ejemplos de interacción documentada ha sido
la descrita para el hipérico, que es un potente inductor enzimático del citocromo
P450 (isoenzima CYP3A4) y probablemente también de la glicoproteína P. Se han
publicado varios casos con sospecha de interacción con digoxina o anticoagulantes
orales. Así mismo se han notificado casos de rechazo de trasplante cardíaco en dos
pacientes que recibían tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y que recibieron concomitantemente hipérico. En ambos, las concentraciones plasmáticas de ciclosporina estaban por debajo del nivel terapéutico. La secuencia temporal y la
elevación de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina tras la supresión del
hipérico, señalan con un alto grado de certeza al hipérico como la causa del descenso de la concentración de ciclosporina, y por tanto, del rechazo del injerto. Se
ha investigado dicha interacción con un estudio formal en el que se han evaluado
los efectos del hipérico sobre los parámetros farmacocinéticos del indinavir, como
ejemplo de fármaco metabolizado por el citocromo CYP3A4 y en el que un descenso de sus concentraciones podría ser clínicamente relevante. El estudio incluyó 8
voluntarios sanos y los resultados demostraron que el hipérico redujo la concentración plasmática de indinavir en todos los voluntarios con un descenso del 57% del
área bajo la curva del indinavir.
Farmacovigilancia
Las plantas medicinales deben ser consideradas, por parte de los profesionales sanitarios, como posible origen de síntomas, reacciones adversas e interacciones medicamentosas en los pacientes. La notificación de estas sospechas al Sistema
Español de Farmacovigilancia es, probablemente, la mejor herramienta para mejorar el conocimiento sobre estos productos.
En este sentido, la OMS ha establecido recientemente las pautas básicas de la monitorización segura de las plantas medicinales en los sistemas de farmacovigilancia
(WHO Guidelines on safety monitoring of herbal medicines in pharmacovigilance
systems). Este documento es resultado de la colaboración entre el equipo de Medicinas Tradicionales, el equipo de Calidad y Seguridad de Medicinas de la OMS y
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Introducción y generalidades
1. Principio y cap 1
el Centro de Monitorización de Uppsala (Suecia). El texto se ha discutido con consultores en varias reuniones internacionales, la última de las cuales tuvo lugar en
Vancouver (Canadá) en febrero de 2004.
El documento cubre aspectos generales de farmacovigilancia y también consideraciones específicas cuando se informan y documentan sucesos médicos indeseados
que se sospecha están relacionados con productos de plantas medicinales. Las directrices abogan activamente por que se integre la monitorización de las plantas
medicinales con las actividades de farmacovigilancia general de un país.
Está perfectamente establecido que en el mundo se dejan de informar un número
gigantesco de sospechas de reacciones adversas asociadas con plantas medicinales. Es de esperar que estas directrices, junto con otras medidas, contribuyan decisivamente a una mayor concienciación de la necesidad de informar mejor sobre
reacciones adversas provocadas por plantas de uso medicinal, así como de la necesidad de identificar correctamente las plantas sospechosas, incluyendo las partes
de la misma y/o su extracto.
El paciente infectado por el VIH y los fármacos antirretrovirales
En la aproximación al campo específico del paciente infectado por el VIH y de los
fármacos antirretrovirales, la posibilidad de interacción entre plantas medicinales y
fármacos adquiere connotaciones especiales. Así, el paciente infectado por el VIH
es un enfermo crónico, y por lo tanto más vulnerable o susceptible al empleo de remedios naturales, puesto que en él se condensan todos los motivos y razones, ya expuestos, que llevan al individuo al empleo de opciones paliativo-curativas alejadas
de la ortodoxia farmacológica: un estado de morbilidad continuado, más o menos
evidente, que es únicamente revertido en parte por un tratamiento farmacológico
no exento, a su vez, de complicaciones en su manejo y de efectos adversos. En una
encuesta realizada recientemente en EEUU en pacientes infectados por el VIH,
aquellos que reconocían emplear plantas medicinales, daban las siguientes razones
para su uso: manejo de los síntomas, medicamentos y emociones; auto-experimentación para evaluar la progresión de la enfermedad; tener independencia de los regímenes de tratamiento farmacológico; y manejo del estigma asociado al SIDA.
Cabe destacar que, en este sentido, los principales fármacos antirretrovirales –inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversaempleados en nuestro entorno son metabolizados a través del complejo
enzimático del citocromo P450, isoenzima CYP3A4, lo que coloca al paciente en
riesgo de numerosas interacciones, con otros fármacos o con otras sustancias empleadas de forma concomitante. El estrecho margen terapéutico de los fármacos
antirretrovirales acentúa, más si cabe, el riesgo –las consecuencias– de una posible
interacción.
La administración de otros fármacos, junto con los antirretrovirales, no está contraindicada en sí misma, puesto que ello invalidaría un importante grupo de opcio21
1. Principio y cap 1
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Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
nes terapéuticas -en muchos casos esenciales-. En cualquier caso, el sistema de valores y creencias del paciente debe ser respetado. El elemento fundamental, en esta encrucijada, estriba en la conciencia del riesgo y en la diligencia con que se
monitoriza el tratamiento farmacológico cuando se produce una incidencia de esta
naturaleza, es decir, cuando se introduce o se retira un fármaco del esquema terapéutico. El riesgo de interacción se hace más evidente cuando el paciente se automedica –a través del empleo de especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) o
de otras alternativas terapéuticas, como las plantas medicinales–. En este caso, la
percepción del riesgo no es tan acentuada, y muchas veces es un factor desconocido para el propio médico responsable. Una buena educación al paciente, alertando de la necesidad de valorar y/o controlar los riesgos del empleo paralelo de
fármacos, suplementos dietéticos, o plantas medicinales, es esencial.
22
La tremenda expansión que recientemente ha tenido el empleo de plantas medicinales en nuestra sociedad, se ha traducido en la descripción de un número elevado
de interacciones entre los fármacos antirretrovirales y las propias plantas medicinales. Sorprendentemente, el ámbito de las interacciones antirretrovirales-plantas supera con frecuencia los restringidos límites del sistema metabólico: con frecuencia
la interacción se produce a nivel farmacodinámico. Aunque, probablemente, el mayor riesgo estribe en la potenciación, por parte de los preparados de plantas naturales, de los efectos adversos de los medicamentos. Por otro lado, el manejo y
prevención de este tipo de interacciones choca con todas las limitaciones expuestas anteriormente: poca conciencia de los riesgos del empleo de plantas medicinales, ausencia de estudios sistemáticos que caractericen la interacción, y ausencia de
documentación sobre el empleo de plantas medicinales en la historia farmacoterapéutica del paciente.
El hiperico (o en su acepción anglosajona, hierba de San Juan) induce el sistema
enzimático hepático, lo cual se traduce -y ha sido adecuadamente informado- en
un descenso de las concentraciones de indinavir o nevirapina. Efectos similares a
los observados con el cardo mariano o el ajo, en cantidades elevadas. Son ejemplos de plantas medicinales cuyo empleo debería evitarse en la población infectada por el VIH. O en su defecto, si su empleo se considera objetiva o subjetivamente
esencial, sujeto de una estrecha monitorización terapéutica.
Por otro lado, y para el caso concreto de la infección por el VIH, se da la circunstancia de que en entornos antropológicos distintos -caso concreto del continente africano- las plantas medicinales son empleadas, con frecuencia como tratamiento
primario frente al VIH o frente a las consecuencias de la infección por el mismo. En
concreto, dos especies de plantas llaman la atención: Hypoxis hemerocallidea
(o patata africana) y Sutherlandia frutescens. A pesar del apoyo explícito del Ministerio de Salud de la República de Sudáfrica y de catorce países del África subsahariana, no se dispone de evidencia clínica proveniente de ensayos clínicos que
justifique su empleo. Al contrario, la evidencia existente indica que pueden existir
riesgos con su empleo, dada su potencial capacidad para interaccionar con los fármacos antirretrovirales, puesto que ambas plantas presentan una clara capacidad
inhibitoria in vitro de la expresión del isoenzima CYP3A4 y de la glicoproteína P.
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Introducción y generalidades
1. Principio y cap 1
Queda, finalmente, para los profesionales sanitarios el deber de revisar y caracterizar el perfil farmacoterapéutico de cada paciente, para identificar potenciales
interacciones entre los fármacos antirretrovirales y las plantas medicinales, y así
prevenir y corregir cualquier acontecimiento adverso que pudiera derivarse de las
mismas.
Bibliografía
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16. Orden de 3 de octubre de 1973, por la que se establece el registro especial para preparados a base de especies vegetales medicinales. BOE núm 247, de 15 de octubre de 1973.
23
1. Principio y cap 1
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17. Orden de 28 de enero de 2004, por la que se establece la lista de plantas cuya venta al
público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad. BOE núm 32, de 6 de
febrero de 2004.
18. Orden SCO/190/2004, de 28 de enero, por la que se establece la lista de plantas cuya
venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad. (BOE núm 32
de 6 de febrero 2004).
19. Proposal of 17th January 2002 for a Directive of the European Parliament of the Council
amending the Directive 2001/83/CE as regards tradicional herbal medicinal products.
20. Proyecto de Real de Decreto por el que se regulan los medicamentos de plantas medicinales. 29 de Marzo 2001.
21. Rams N. L’ús de plantes medicinals. Butlletí d’Informació Terapèutica 2003; 15: 31-34.
22. Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, LüscherTF, Noll G. Acute trasplant rejection due to Saint
John’s wort. Lancet 2000; 355: 548-549.
23. Serrano A, Cabrera L, Saldaña M, Ruiz B, Avendaño C. Riesgos de las plantas medicinales en uso concomitante con medicamentos. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 27: 161-167.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
24. USA Department of Health and Human Services. Dietary Supplement and Education Act,
1994. En: http://www.fda.gov.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 1
2. La fitoterapia en la actualidad.
Fichas descriptivas de las plantas medicinales
Juan Carlos Juárez, José Bruno Montoro
Introducción
Con el fin de que el lector pueda conocer las plantas de uso medicinal que pueden
interaccionar o en las que se ha descrito alguna interacción con los fármacos antirretrovirales, en este capítulo se ofrece información básica sobre cada una de ellas.
Para cada planta se muestra una monografía básica que incluye la clasificación botánica, denominación vulgar en castellano, catalán, gallego y vasco, denominación
inglesa, familia, antecedentes históricos, parte de la planta o droga utilizada, principios activos, usos terapéuticos, indicaciones, farmacología, formas galénicas y
posología, efectos secundarios, intoxicación y precauciones, contraindicaciones,
preparados comerciales y bibliografía. Esta información se ha recopilado de diferentes fuentes bibliográficas, incluida la que ofrecen entidades europeas de prestigio en fitoterapia como son la Comisión E y la ESCOP.
La Comisión E -división independiente de la Agencia Federal Alemana de Salud- es
una organización dedicada al estudio y a la aplicación terapéutica de los principios
activos de las plantas medicinales. Publica una colección de breves monografías sobre cada planta en particular, que representa el estudio más completo y actualizado
disponible en el mundo. Las monografías anotan los detalles de cada especie, con
sus indicaciones y contraindicaciones, o efectos adversos si los hay. Se han publicado
más de 410 monografías, que cubren 324 plantas y combinaciones de hierbas. Además de evaluar los estudios clínicos sobre hierbas (en animales y humanos), la Comisión E, evalúa los estudios epidemiológicos, el uso histórico de las plantas y la
experiencia clínica.
Por otro lado, la ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytoterapy) es una
asociación que trata de agrupar y representar las sociedades nacionales de fitoterapia a nivel europeo. Ha publicado unas 60 monografías sobre los usos medicinales de algunas drogas vegetales, presentadas a las autoridades reguladoras de los
diferentes países europeos y aceptadas por el grupo de trabajo sobre medicamentos a base de plantas de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos
(EMEA).
En este libro se han recogido 14 monografías de las plantas medicinales: ajo (Allium
sativum L), cardo mariano (Sylibum marianum L) cimicifuga (Cimicifuga racemosa L),
curcuma canadiense (Hydrastis canadensis L), equinácea (Echinacea sp), ginkgo
(Ginkgo biloba L), ginseng (Panax ginseng C.A. Meyer), hipérico (Hypericum perforatum L), kava kava (Piper methysticum L), patata africana (Hypoxis hemerocallidea Fish &
C.A. Meyer), serenoa (Serenoa repens Bartram), sutherlandia (Sutherlandia frutescens
L), uña de gato (Uncaria tomentosa Willd) y valeriana (Valeriana officinalis L).
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2. Interacciones 1
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Las especies Piper methysticum L, Hydrastis canadensis L, aunque aparecen descritas
en algún capítulo de este libro por sus interacciones potenciales con algún fármaco
antirretroviral, actualmente se encuentran en total desuso como plantas medicinales.
Estas dos plantas se incluyen en la Orden Ministerial del 28 de enero de 2004 que
restringe su uso y prohíbe su comercialización en nuestro país (Nota informativa: 7-72000. Agencia Española del Medicamento. Circular del Consejo Nº 341/00.). Cabe
destacar que Piper methysticum L y Hydrastis canadensis L podrían adquirirse en algunos portales de Internet o por otros medios fuera de nuestro país. En lo que se refiere a la hierba del clavo, Geum Chiloense L que se describe de forma monográfica
en el capítulo de interacciones, su uso en fitoterapia es muy escaso en nuestro medio,
con poca información y básicamente utilizada como carminativa, y afrodisíaca por tribus indígenas latinoamericanas, por lo que se ha decidido no incluirla en este capítulo en una ficha descriptiva completa. Para no alargar el capítulo, tampoco se han
incluido aquellas especies agrupadas como plantas hipoglucemiantes, nefrotóxicas y
hepatotóxicas, invitando al lector, si tiene mayor interés, a consultar tratados de fitoFitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
terapia citados al final de este capítulo, en los que encontrará amplia información so-
26
bre sus propiedades medicinales.
Índice de plantas medicinales incluidas en el capítulo
1. Ajo (Allium sativum L).
2. Cardo mariano (Sylibum marianum L).
3. Cimicifuga (Cimicifuga racemosa L).
4. Curcuma canadiense (Hydrastis canadensis L).
5. Equinácea (Echinacea sp).
6. Ginkgo (Ginkgo biloba L).
7. Ginseng (Panax ginseng C.A. Meyer).
8. Hipérico (Hypericum perforatum L).
9. Kava kava (Piper methysticum L).
10. Patata africana (Hypoxis hemerocallidea Fischer and Meyer).
11. Serenoa (Serenoa repens Bentham).
12. Sutherlandia (Sutherlandia frutescens L).
13. Uña de gato (Uncaria tomentosa Willd).
14. Valeriana (Valeriana officinalis L).
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 1
Bibliografía general sobre fitoterapia
Libros:
1. Forget L, Goldrosen J, Hart JA, Hyun T, Meacham D, Tyler T, Wisneski LA. Hierbal Companion. American Society of Health-System Pharmacists 2001.
2. James B. Natural Therapeutics Pocket Guide. Lexi-comp’s clinical reference library. 20002001.
3. Fetrow CW, Avila JR. Profesional’s Handbook of Complementary & alternative medicines.
Tirad Edition. Springhouse, Pennsylvania.
4. Catálogo de Plantas Medicinales. Colección Consejo Plus 2005. Consejo General de Colegios oficiales de Farmacéuticos.
5. Libro: Berdonces Serra JL. Gran Enciclopedia de las plantas medicinales. Tikal ediciones.
Madrid.
Páginas Web:
Vademécum de plantas medicinales
http://www.fitoterapia.net/
About Herbs, Botanicals & Other Products (información descriptiva de las plantas medicinales e interacciones)
http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm
Software PDA:
Lexi-Interact (interacciones
www.lexi.com
de
medicamentos,
incluidas
plantas
medicinales)
Alticopeia (Descripción de plantas medicinales)
www.handango.com
Lexi-Natural Product (Descripción de plantas medicinales con efectos adversos interacciones y otras)
www.lexi.com
ePocrates Rx Pro (catálogo de medicamentos con un apartado de medicinas alternativas)
www.ePocrates.com
27
2. Interacciones 1
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AJO
Familia: Allilaceae
Allium sativum (L)
All (cat.), alho, alho-hortense (gall.), beratz,
baratxuri (vasc.) Garlik (Ingl.)
Historia: Su utilización data de la época de los
egipcios. En el siglo XVIII se preparaban decocciones para protegerse de las plagas.
Parte utilizada: Bulbo.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Sulfóxidos (2-3%). Derivados de la alquilcisteína como alliínas (alilalliína,
propenilalliína y metilalliína) en el bulbo intacto. En presencia del enzima aliínasa, (bulbo triturado) la aliína se convierte en allicina (1 mg de aliína se considera equivalente a
0,45 mg de alicina), que se condensa en ajoenos, oligosulfóxidos y vinil-ditiinos.
También contiene fructosanas, saponinas triterpénicas y sales minerales.
28
Farmacología: Debido principalmente a la alicina y sus productos de transformación, produce un efecto ligeramente hipolipemiante, antiagregante plaquetario, activador de la fibrinólisis, vasodilatador periférico, antimicrobiano y
antihelmíntico, especialmente frente a oxiuros.
Usos terapéuticos: Antiinfeccioso, antihipertensivo, hipolipemiante, antiagregante plaquetario, vasodilatador, expectorante, antihistamínico y antidiabético.
Indicaciones: Comisión E: tratamiento y prevención de la arteriosclerosis, hiperlipidemias e hipertensión arterial.
Tambien actúa como hipoglucemiante y antiinfeccioso intestinal, frente a las
oxiuriasis. En uso tópico: dolores osteoarticulares, dermatomicosis, hiperqueratosis y otras.
Formas galénicas y posología:
ESCOP:
- Profilaxis de la arteriosclerosis en adultos: el equivalente de 6-10 mg de aliína
(aproximadamente 3-5 mg de alicina) al día, cantidad que normalmente equivale al contenido de un diente de ajo o 0,5-1 g de polvo de ajo desecado.
- Infecciones de las vías respiratorias superiores en adultos: 2-4 g de polvo de
ajo o 2-4 ml tintura (1:5, 45% etanol), tres veces al día.
Comisión E:
- Para todas las indicaciones: 4 g/día de ajo fresco o preparaciones equivalentes.
Efectos secundarios: A las dosis recomendadas no se han descrito efectos adversos. A altas dosis destacan; por su frecuencia, el olor característico del
aliento y del sudor. El consumo de ajos frescos o de sus extractos en ayunas
puede producir molestias gastrointestinales del tipo: pirosis, náuseas, vómitos
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 1
y diarrea. Vía tópica puede producir dermatitis de contacto, ya que presenta
un efecto vesicante. La inhalación de polvo del ajo puede desencadenar accesos asmáticos.
Intoxicación y precauciones: Debido a su efecto antiagregante plaquetario, se
recomienda utilizar con precaución durante el perioperatorio, en pacientes con
trombocitopenia y en los tratados con warfarina y hemostáticos (especialmente
las formas extractivas concentradas).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a alguno de los compuestos presentes en
la droga. Los sulfóxidos son excretados en cantidades significativas por la leche
materna, por lo que puede afectar al niño. Se recomienda suspender su administración en la lactancia materna.
Preparados comerciales: Ajo Arkocapsulas, Ajo el naturalista, Cirkuvit perlas de ajo.
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29
2. Interacciones 1
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CARDO MARIANO
Familia: Asteraceae
Sylibum marianum (L)
Card marià, cardot, card burral, carxofa de
burro, card blanc (cat.), cardo de Santa María,ccardo leiteiro(gall.), Maria’ren kardia,
triaga(vasc.)
Milk thistle fruit, milk thistle herb (Ingl.)
Historia: Utilizado por la medicina griega y
en la época medieval para el tratamiento de
la ictericia y enfermedades hepáticas en general. Desde hace más de 30 años se ha descrito que el extracto de esta planta es útil
para el tratamiento de la cirrosis hepática,
hepatitis y otras patologías hepáticas.
Parte utilizada: Frutos.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Flavolignanos, silimarina, compuesta por silibilinas A y B, isosilibilinas A y B, silicristina y silidianina, flavonoides y esteroides.
30
Farmacología: Tanto ensayos in vivo como in vitro muestran que presenta acción hepato-protectora, generando una disminución de la permeabilidad de la
membrana del hepatocito de forma que impide el paso de toxinas. La silibilina
disminuye la actividad de las células de Kupffer con una acción antioxidante e
impidiendo la oxidación del glutation. Incrementa la síntesis proteica en el hepatocito, al estimular la actividad de la ARN polimerasa I.
Usos terapéuticos: Antiinflamatorio, hipolipemiante y protector hepático.
Indicaciones: Comisión E: Dispepsia biliar, litiasis biliar, colelitiasis, hepatitis crónica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática. También se ha utilizado en intoxicaciones por Amanita phalloides.
Formas galénicas y posología:
- Droga pulverizada: 12-15 g/ 24 h.
- Infusión: 3,0-3,5 g /150 ml/6-8 h.
- Extracto seco: 40 -70: 1 (g/g): equivalente a 100 – 200 mg de silimarina /12 h
- Tintura: 1:5 (g/ml): 1-2 ml/8 h.
También se comercializan cápsulas de la droga pulverizada. Las dosis expresadas en silimarina oscilan entre 200 – 400 mg.
Efectos secundarios: A altas dosis se han descrito trastornos digestivos y diarrea.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad y obstrucción biliar.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 1
Preparados comerciales: Cardo María Arkocápsulas, Cardo Mariano Soria Natural.
Bibliografía:
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
2. Catálogo de Plantas Medicinales. Colección Consejo Plus 2007. Consejo General de
Colegios oficiales de Farmacéuticos. Madrid.
3. Fetrow CW, Avila JR. Profesional’s Handbook of Complementary & alternative medicines. Third Edition. Springhouse, Pennsylvania.
4. Forget L, Goldrosen J, Hart JA, Hyun T, Meacham D, Tyler T, Wisneski LA. Hierbal Companion. American Society of Health-System Pharmacists 2001.
5. James B. Natural Therapeutics Pocket Guide. Lexi-comp’s clinical reference library.
2000-2001.
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2. Interacciones 1
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CIMICIFUGA
Familia: Ranunculaceae
Cimicifuga racemosa (L)
Black Cohosh (Ingl.)
Historia: Utilizada por tribus indígenas americanas como emenagogo y antiespasmódico. A principios del siglo XX se utilizaba en
algunos preparados vegetales.
Parte utilizada: Los rizomas y raíces.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Heterósidos triterpénicos
derivados del cicloartano (saponósidos): Acteína, 27-deoxiacteína, cimicifugósido, cimiacerósido A, cimiracemósidos A-H), derivados
del ácido hidroxicinámico: ácidos cafeico, ferúlico, isoferúlico, fukinólico, ácidos
cimicifúgicos A, B, E y F, taninos, ácido salicílico y una isoflavona; formononetina.
32
Farmacología: Tradicionalmente usada para el tratamiento de varios desórdenes ginecológicos, se considera actualmente una fuente de fitoestrógenos, sin
embargo, el mecanismo de acción de su extracto estandarizado no está definido. La formononetina parece ser responsable de su efecto estrogénico, ya que
esta isoflavona se une competitivamente a los receptores estrogénicos. El extracto estandarizado de esta planta también puede presentar actividad farmacológica no relacionada con las funciones endocrinas. Se ha observado que la
acteína antagoniza la entrada de calcio y la contracción inducida por norepinefrina en aorta aislada de rata; también se ha reportado que potencia los efectos de
medicamentos antihipertensivos en conejos y perros. Se ha realizado un estudio
clínico con un extracto etanólico del rizoma (Duker EM et al 1991) en mujeres
menopáusicas comparado con placebo. La administración de la planta produjo
una disminución de la LH estadísticamente significativo. Este hecho ratifica el
efecto estrogénico del estracto.
Usos terapéuticos: Trastornos ginecológicos (dismenorrea, síntomas de la menopausia, osteoporosis y espasmos uterinos), también en artritis, diarrea, dispepsia, problemas renales, malaria y como repelente de insectos.
Indicaciones: La comisión E aprueba el uso de Cimicifuga racemosa para el tratamiento del síndrome premenstrual y de los trastornos neurovegetativos asociados a la dismenorrea y menopausia.
Formas galénicas y posología: Posología recomendada por la Comisión E: Extractos alcohólicos, equivalentes a 40 mg de la droga. No debe prolongarse el
tratamiento durante más de 6 meses.
Efectos secundarios: Se tolera bien aunque se ha descrito: problemas gastrointestinales en algunas pacientes al inicio del tratamiento (dispepsia, náuseas y vómitos). En algunas ocasiones y particularmente con altas dosis del extracto se
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puede observar sudoración profusa, vértigo, dolor de cabeza, hipertensión o hipotensión, aumento del flujo menstrual, cambios en la frecuencia cardíaca (palpitaciones, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal o disminución de la frecuencia
de pulso), inquietud, y alteraciones visuales (visión borrosa). Muy raramente se
presentan reacciones alérgicas tipo enrojecimiento cutáneo.
Intoxicación y precauciones: Estudios experimentales demuestran que no tiene
efectos tóxicos, mutagénicos, carcinógenos o propiedades teratógenas; sin embargo, como no existen estudios controlados a muy largo plazo, se recomienda
no administrar en forma continuada por períodos superiores a 6 meses.
Contraindicaciones: Debido a su potencial efecto sobre la hormona luteinizante
(LH), cemifuga está contraindicada en niños y adolescentes hasta la edad de 18
años y no se recomienda su uso durante el embarazo, la lactancia y en pacientes
con enfermedades cardiovasculares. Tampoco debe utilizarse en pacientes con
cáncer de mama estrógeno dependiente.
Dado que puede tener efecto vasodilatador, se debe suspender su administración 2 a 3 semanas antes de una intervención quirúrgica.
Se desconoce con precisión su vía de eliminación y debe administrarse con precaución en enfermos con insuficiencia hepática o renal.
Preparados comerciales: Remifenin, Avala, Mediflor extracto Cimicifuga Racemosa.
Bibliografía:
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Second edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
2. Duker EM, Konpanski L, Jarri H, Wuttke W. Effects of extracts from Cimicifuga racemosa on gonadotropin release in menopausal women and ovariectomized rats. Planta
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2. Interacciones 1
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CURCUMA CANADIENSE, HIDRASTIS, SELLO DE ORO
Familia: Ranunculaceae
Hydrastis canadensis (L)
Hidrastis (cat.)
Golden Seal, common hydrastis (Ingl.)
Historia: Procedente de EEUU y Canadá, la
curcuma fue utilizada por tribus indias nativas.
Fue llamada “sello de oro” o “sello dorado”,
su denominación proviene de una planta griega que significa “convertir en agua” por su
efecto, a dosis elevadas, sobre la secreción de
las mucosas. Por este motivo se ha utilizado
para el tratamiento de infecciones de mucosas y membranas y como un tónico amargo.
En el tratamiento de infecciones se ha utilizado en uso concomitante con la equinácea.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Raíz y rizoma.
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Principios activos: Contiene principalmente tres alcaloides: la hidrastina (no es
soluble en agua), berberina y canadina. También contiene otros alcaloides como
coripalmina y reticulita, taninos, vitaminas y minerales.
Farmacología: La berberina tiene acción antibacteriana, antifúngica y antiprotozooaria. Inhibe in vitro el crecimiento de Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis y
Entamoeba histolytica. También actúa sobre Candida sp, C. vibrio y tripanosomas. También presenta acción inmunoestimulante. La hidrastina y la reticulina
presentan acción antimicrobiana. La berberina, además, presenta acción hipoglicemiante, antidiarreica, antiinflamatoria, analgésica, carminativa y colagoga.
No hay estudios clínicos con la droga, pero sí se han realizado estudios con berberina (Pizzorno JE et al 1985) mostrando eficacia en las diarreas causadas por
Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Salmonella paratyphi B, Klebsiella, Giardia
lamblia y Vibrio cholerae.
Usos terapéuticos: Gastritis, enteritis, diarrea, úlcera péptica, antigripal, anticatarral, colagogo e hipoglicemiante. Antiinfeccioso, antiinflamatorio, carminativo
y colagogo. Como uso externo y tópico se ha utilizado para laceraciones y abrasiones de la piel, en gargarismos para el tratamiento de faringitis, inflamaciones
óticas y conjuntivitis. También se ha usado en vaginitis, uretritis, hemorroides y
fisuras anales.
Formas galénicas y posología: Tinturas, extractos, comprimidos y cápsulas. La
posología de las cápsulas y comprimidos es de 500 mg a 2 g en tres tomas.
Efectos secundarios, intoxicación y precauciones: A dosis elevadas es tóxico,
provocando convulsiones, seguidas de parálisis bulbar y medular. Los síntomas
de toxicidad incluyen irritación de la garganta y boca, diarrea y vómitos. Puede
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2. Interacciones 1
producirse ulceraciones, tanto si se utiliza externamente como internamente. La
berberina puede prolongar el intervalo QT.
Contraindicaciones: Embarazo, lactancia e hipertensión y enfermedades cardiovasculares.
Preparados comerciales: Planta medicinal incluida en la Orden Ministerial del
28 de enero de 2004, Proctosor, por la que se prohibe su comercialización.
Bibliografía
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
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Bastyr College publications, 1985 (looseleaf).
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EQUINÁCEA
Familia: Asteraceae
Echinacea sp.: E. purpurea (Moench) E. angustifolia (L) E. pallida (Nutt)
Equinacea (cat.)
Echinacea angustifolia, echinacea pallida,
echinacea purpurea, purple cone-flower, cone
flower, black sampson (Ingl).
Historia: Hay datos que desde el siglo XVII
los indios americanos la utilizaban para tratar
las mordeduras de serpientes, lesiones orales, dolor, sepsis, tos, catarro y otros usos.
Parte utilizada: Flores, semillas, hojas, tallos,
y raíz.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Polisacáridos, flavonoides, ácidos fenólicos derivados del
ácido cinámico (felúrico, ácido caféico, achicórico, clorogénico y otros) isobutilamidas, alcaloides, glicoproteínas, derivados poliacetilénicos y aceite esencial.
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Farmacología: Se ha descrito tanto en modelos animales como en humanos
que la equinácea por vía oral o parenteral actúa sobre el sistema inmunológico
generando diversos efectos: estimulación de la fagocitosis, inducción de la producción de citoquinas, estimulación de la proliferación linfocitaria, inhibición de
la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, e inhibición de la hialuronidasa, entre otros. Estos efectos son el resultado de la combinación de la actividad de varios constituyentes, en particular, polisacáridos y glicoproteínas, alquilamidas y
ácido achicórico. Algunos extractos presentan actividad cicatrizante de heridas,
antivírica, antibacteriana y antifúngica, ya que estimula la proliferación de los fibroblastos. Un estudio doble ciego y randomizado (Turner RB et al 2005), mostró
que la administración de raíz de Echinacea angustifolea para la profilaxis de la
infección causada por rinovirus en humanos, no mostraba diferencias respecto
al placebo. Estos resultados han sido discutidos, por algunos autores, debido a
la utilización exclusiva de la raíz, (las partes áereas pueden ser más eficaces), dosis utilizadas por debajo de las recomendadas y la población seleccionada. Revisiones cuantitativas sistemáticas muestran, que aunque el diseño de los estudios
evaluados no son de suficiente calidad en cuanto al diseño, los extractos obtenidos de las partes aéreas de E. purpurea podrían ser eficaces en el tratamiento
del resfriado común.
Usos terapéuticos: Antimicrobiano, inmunoestimulante, antiinfeccioso y antiinflamatorio.
Indicaciones: En función de la droga utilizada
Parte aérea de E. purpurea:
- ESCOP: Vía sistémica, como coadyuvante en el tratamiento y profilaxis de infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior (resfriado común) y también del tracto urogenital. Vía tópica, como coadyuvante en el tratamiento de
heridas superficiales.
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2. Interacciones 1
- Comisión E: Vía sistémica, tratamiento de soporte en resfriados e infecciones
crónicas del tracto respiratorio y vías urinarias inferiores. Vía tópica, heridas de
difícil cicatrización y ulceraciones crónicas.
Raíz de E. purpurea:
- ESCOP: Vía sistémica, como coadyuvante en el tratamiento y profilaxis de infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior (resfriado común).
Raíz de E. pallida:
- ESCOP: Como coadyuvante en el tratamiento y profilaxis de infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior (resfriado común).
- Comisión E: Tratamiento de soporte en infecciones gripales.
Formas galénicas y posología:
Raíz y rizoma desecado: 1 g en infusión tres veces al día.
Extracto líquido: 0,25-1,0 ml, tres veces al día.
Tintura: 1-2 ml tres veces al día.
Efectos secundarios: La “American Herbal Products Association” (AHPA) la clasifica como planta inocua con el uso apropiado. Por vía parenteral, dependiendo
de la dosis, los preparados de equinácea pueden producir febrícula de corta duración, náuseas y vómitos. Por vía oral no se han descrito efectos secundarios.
Por vía tópica, en individuos sensibles pueden aparecer reacciones alérgicas.
Intoxicación y precauciones: Los tratamientos no deben prolongarse más de 8
semanas. Se recomienda prescribir en forma de tratamientos discontinuos (uno
a dos meses, seguidos de períodos iguales de descanso).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a plantas de la misma familia
botánica. Como en el caso de otros principios activos inmunoestimulantes, no se
recomienda su empleo en enfermedades autoinmunes, como la colagenosis y
esclerosis múltiple, y en diversos procesos infecciosos.
Preparados comerciales: Echinacea arkocapsulas, Equinacea aquilea, Equinacea diters, Equinácea Soria natural, Floracil Equinacea.
Bibliografía
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
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2. Interacciones 1
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GINKGO
Familia: Ginkgoaceae
Ginkgo biloba (L)
Ginkgo (cat.), ginkgo (gall), ginkgo (vasc.)
Ginkgo, ginkgo biloba (Ingl)
Historia: Utilizado durante siglos por la medicina china, los estudios actuales se centran en
la utilización del extracto estandarizado que
se obtiene de las hojas. Se han publicado
múltiples ensayos, por lo que se considera como una de las plantas medicinales más estudiadas.
Parte utilizada: Hojas desecadas del árbol (Ginkgo folium).
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Compuestos flavónicos: flavonoles libres como quercetina,
kempferol, isorramnetol y proantocianidinas. Lactonas terpénicas: ginkgólidos
A, B, C, J, M con una estructura diterpénica hexacíclica, y el sesquiterpeno bilobálido. También se han aislado fitosteroles.
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Farmacología: Inhibe la agregación plaquetaria, con un efecto protector sobre
la arteriosclerosis. Los ginkgólidos, sobre todo el ginkgólido B, inhiben la agregación, adhesión y degranulación plaquetaria. El extracto de ginkgo tiene actividad antioxidante debida a la captación de radicales libres y en la inhibición de la
generación de especies reactivas de oxígeno. Algunos estudios clínicos sugieren
que el extracto de ginkgo puede ser útil en el tratamiento de demencia asociada a degeneración neuronal (Le Bars et al 1997). A pesar de estos resultados, algunas revisiones cuantitativas sistemáticas, sobre la utilización de esta planta en
el accidente vascular cerebral concluyen que el diseño de los estudios carece de
la suficiente calidad como para recomendar su utilización en esta patología
(Zeng X et al 2005).
Usos terapéuticos: Vasodilatador arterial, vasoconstrictor, antiagregante plaquetario. Incrementa la tolerancia a la anoxia (aumento de la captación de glucosa y oxígeno y disminución de los requerimientos cerebrales de oxígeno);
antioxidante, neuroprotector y antitrombótico.
Indicaciones: Síndromes de demencia, incluidos demencia degenerativa primaria, demencia vascular y formas intermedias de ambas, que cursan con déficit de
memoria, trastornos en la concentración, estados distímicos, enfermedad de
Alzheimer y cefalea. Claudicación intermitente y otras arteriopatías oclusivas.
Vértigo y tinnitus de origen vascular e involutivo y también impotencia y síndrome de Raynaud. También se ha utilizado como antiasmático.
Formas galénicas y posología:
- Para el tratamiento sintomático de la insuficiencia cerebrovascular ligera o moderada: 120-240 mg de extracto seco nativo repartido en 2 ó 3 dosis diarias
durante un mínimo de 8 semanas en casos de efermedad crónica.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 1
- En claudicación intermitente: 120-160 mg de extracto seco repartido en 2 ó 3
tomas diarias durante un mínimo de 6 semanas.
- En vértigo y tinnitus: 120-160 mg de extracto seco nativo repartido en 2 ó 3 tomas diarias durante 6- 8 semanas. Se comercializan cápsulas.
Efectos secundarios: De forma muy poco frecuente genera molestias gastrointestinales y cefaleas. Puede provocar reacciones alérgicas, por la presencia de
ácido ginkgólido.
Intoxicación y precauciones: Por sus propiedades anticoagulantes se recomienda precaución en pacientes que sean sometidos a procesos quirúrgicos y en pacientes con coagulopatías.
Contraindicaciones: Contraindicado en la epilepsia. Hipersensibilidad individual a los componentes del ginkgo. Posible incremento del efecto anticoagulante del acenocumarol y la warfarina, y de la aspirina.
Preparados comerciales: Preparados compuestos: Aquiven, Gingoplan, Gingosul, Herbalpina activador local, Herbapressa vasovert, Nauta hemo.
Preparados con Ginkgo únicamente; Ginkgo arkocápsulas, Vitaherbal.
Bibliografía
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
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2. Interacciones 1
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GINSENG
Familia: Araliceae
Panax ginseng (Meyer)
Ginseng (cat.), ginseng (gall.), ginseng (vasc.)
Ginseng, asian ginseng, five fingers (Ing.)
Historia: Un siglo antes de nuestra era, la medicina China ya asociaba su uso con el aumento de la longevidad, virilidad y fuerza, un siglo
antes de nuestra era.
Parte utilizada: La raíz (Ginseng radix), formada por las raíces principales, secundarias y
capilares.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Destaca entre 2-3% de saponinas triterpénicas (ginsenósidos), también llamados panaxósidos que incluyen derivados del protopanaxadiol y protopanaxatriol, polisacáridos heterogéneos, panaxanos A-U,
panaxagina y quinqueginsina, peptidoglicanos, trazas de aceite esencial, ácidos
fenólicos derivados del ácido benzoico, panaxiol, panaxitriol y esteroides.
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Farmacología: Los distintos principios activos del ginseng actúan sobre el sistema
nervioso central, regulan la presión arterial, presentan acción inmunoestimulante,
hipolipemiante, hipoglucémica y anabólica. El ginseng muestra un efecto protector
frente varios agentes como radiaciones ionizantes, infecciones y toxinas, además
de favorecer la recuperación en casos de agotamiento físico y estrés psicológico.
Se han descrito los siguientes efectos:
- Actividad sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) La raíz de ginseng tiene acción
estimulante sobre el SNC. También se ha comprobado acción ansiolítica, analgésica, e incremento de la actividad dopaminérgica, en el SNC.
- Actividad cardiovascular.
La raíz de ginseng posee acción hipotensora o hipertensiva, dependiendo de la
proporción de los distintos tipos de ginsenósidos que contenga, debido a que
algunos muestran acción hipotensora y otros hipertensiva. El extracto acuoso
de la raíz, produce vasodilatación en las arterias cerebrales.
- Actividad inmunomoduladora.
La fracción ácida de polisacáridos aislados de la raíz presenta actividad antiproliferativa sobre las células esplénicas estimuladas con concanavalina A. Esta actividad
inmunomoduladora parece estar mediada por la producción de óxido nítrico.
- Actividad antioxidante.
Los ginsenósidos presentan un efecto neuroprotector, por una acción antioxidante. También disminuyen la oxidación de las proteínas LDL. Diversos ensayos clínicos muestran que la raíz de ginseng es capaz de aumentar las prestaciones físicas
e intelectuales, la capacidad de reacción y la función respiratoria.
- Actividad hipoglucemiante.
El ginseng incrementa la secreción de insulina y regula la formación de glucógeno hepático.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 2
Usos terapéuticos: Actualmente se utiliza como tónico, en la rehabilitación en el
paciente geriátrico, diabetes, úlcera, edema, procesos oncológicos, hipercolesterolemia, infertilidad, fatiga, catarros e infecciones víricas respiratorias recurrentes, menopausia y anemias.
Indicaciones: Comisión E: está indicado en estados de agotamiento físico, mental y astenia.
Formas galénicas y posología: Comisión E: la dosis media diaria por vía oral es
de 1-2 gramos de droga o la cantidad equivalente de otras preparaciones. No se
recomienda el uso del ginseng durante un período de más de 3 meses o a dosis
mayores de 2 g/día debido a que puede originar trastornos semejantes a los que
producen los corticoides (hipertensión arterial, nerviosismo, insomnio). Pueden
observarse también efectos estrogénicos (alteraciones ginecológicas). Se comercializan tanto en forma de cápsulas como en comprimidos.
Efectos secundarios: Únicamente se producen en caso de haber ingerido dosis
elevadas o durante períodos prolongados: insomnio, nerviosismo, diarrea matutina, metrorragias durante la menopausia hipertonía y otras.
Intoxicación y precauciones: Dosis elevadas pueden provocar: ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, hipertensión, dolor en el pecho, efectos estrogénicos, cambios en la menstruación y aumento de la líbido. Estos efectos remiten
al disminuir la dosis o interrumpir el tratamiento.
Contraindicaciones: Arritmias cardíacas, hipertensión, ansiedad, nerviosismo,
embarazo (debido a la posibilidad de inducción de abortos espontáneos por su
posible efecto estrogénico y androgénico) y durante la lactancia.
El ginseng interacciona con los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs).
Preparados comerciales: Aquiginseng, Ginseng Arkocápsulas, Ginseng Herbofarma al Vacío, Ginseng Rojo Diaseng, Ginseng Soria Natural, Herbalpina Ginseng, Radiseng, Redseng.
Bibliografía:
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
2. Buettner C, Yeh GY, Phillips RS, Mittleman MA, Kaptchuk TJ. Systematic review of the
effects of ginseng on cardiovascular risk factors. Ann Pharmacother. 2006;40(1):83-95.
3. Catálogo de Plantas Medicinales. Colección Consejo Plus 2007. Consejo General de
Colegios oficiales de Farmacéuticos. Madrid.
4. Fetrow CW, Avila JR. Profesional’s Handbook of Complementary & alternative medicines. Third Edition. Springhouse, Pennsylvania.
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2. Interacciones 2
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HIPÉRICO, HIERBA DE SAN JUAN
Familia: Hypericaceae
Hypericum perforatum (L)
Pericó, periquet, herba de Sant Joan (cat.),
hipericao, mil furada (gall.), ostoargal, milazilo(vasc.)
St. John´s wort, hardhay, tutsan (Ingl.)
Historia: El uso de esta planta medicinal se
remonta a la antigua grecia. Dioscórides e Hipócrates ya refieren su utilización. En Europa
se ha utilizado para el tratamiento de la gastritis, problemas renales, insomnio y depresión.
En 1996 se publicó un meta-análisis (Linde et al
1996) en el que los autores concluyeron que la
administración de esta planta era más eficaz que el placebo en tratar algunos tipos
de depresión. También se ha descrito eficacia en los desórdenes afectivos estacionales.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Las sumidades floridas (Hyperici herba).
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Principios activos: Derivados de naftodiantronas: hipericina, pseudohipericina,
isohipericina, protohipericina. Flavonoides: hiperósido, rutósido, quercitrósido,
isoquercitrósido. Bisflavonas: amentoflavona. Derivados del ácido caféico: clorogénico, gentísico, ferúlico. Proantocianidoles. Derivados prenilados del floroglucinol: hiperforina, adhiperforina. Aceite esencial, rico en alfa-pineno y otros
monoterpenos. Abundantes taninos. Fitosteroles: beta-sitosterol. Cumarinas:
umbeliferona.
La estandarización de los preparados fitoterapéuticos se hace frecuentemente
según la hipericina y pseudohipericina, aunque también se está considerando la
hiperforina.
Farmacología: Tradicionalmente el hipérico se ha usado como cicatrizante y antibacteriano. Diversos estudios clínicos han mostrado su eficacia frente a placebo en el tratamiento de las depresiones leves y moderadas, incluidos algunos
metaanálisis (Linde K et al 1996, Kim HL et al 1999) sin embargo, no se ha establecido claramente el principio activo responsable de la acción antidepresiva (se sugiere que están implicadas la hipericina, la hiperforina y los flavonoides), ni su
mecanismo de acción. La hipericina y pseudohipericina han mostrado en estudios in vitro capacidad de inhibición del crecimiento de virus como el herpes
simple tipo I y 2, y el VIH tipo 1 (Hudson JB et a 1991).
Usos terapéuticos: Por vía sistémica está indicado en el tratamiento de la ansiedad, depresión. Tópicamente se utiliza para el tratamiento de heridas, llagas,
quemaduras y eczemas.
Indicaciones:
- Comisión E: perturbaciones psico-somáticas, desórdenes depresivos moderados y suaves, ansiedad y fatiga nerviosa.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 2
- ESCOP: Estados depresivos leves o moderados, trastornos psicosomáticos como insomnio, ansiedad e irritabilidad.
Formas galénicas y posología: En adultos se emplea a dosis de 900 mg/día por
vía oral en tres tomas de extracto de hipérico (0,3% de hipericina). Al igual que
muchos fármacos antidepresivos, el efecto farmacológico se manifiesta a partir
de los 10-14 días de tratamiento.
Uso tópico: oleato de hipérico, tintura, extracto fluido o hidroglicólico.
Efectos secundarios: Temblores, trastornos del sueño, sequedad de boca, estreñimiento, fototoxicidad y reacciones alérgicas de hipersensibilidad.
Intoxicación y precauciones: Considerar el riesgo de fototoxicidad en pacientes
con el VIH. Normalmente se recomienda abandonar el tratamiento si a los 30-45
días de administrar la planta no se observa una mejoría significativa de los síntomas depresivos.
Contraindicaciones: Embarazo, lactancia y alergia a alguno de los componentes. Tratamiento de fármacos que se metabolicen por el isoenzima CYP3A4 del
citocromo P450.
Preparados comerciales: Grageas Herbales Kneipp de Hipérico, Hipérico Herbofarma al Vacío, Hipérico Soria Natural, Hipérico Zea Mais, Hypericum Natysal,
Relafit Hipericón.
Bibliografía:
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KAVA-KAVA
Familia: Piperaceae
Piper methysticum (Forster)
Kava kava (cat.)
Kava-kava, ava-pepper, intoxicating pepper
(Ingl.)
Historia: Originaria de las islas del pacífico
Sur, era utilizada por los indígenas de la polinesia, en forma de extracto como bebida social y en ceremonias. La principal utilización
ha sido como relajante y antiestrés con efectos depresores semejantes al alcohol. Presenta efecto adiptógeno, por lo que se le ha
denominando el acohol vegetal. Recientemente se han comunicado casos de hepatotoxicidad grave por esta planta por
lo que ha quedado en desuso.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Rizoma y raíces.
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Principios activos: Lactosas sesquiterpénicas (5-12%) o kavapironas (kawaina,
dihidrokawaina, metisticina y dihidrometisticina y charconas.
Farmacología: Sus principios activos producen anestesia local similar a la cocaína. También inhibe la COX I y COX II. Las kavapironas inhiben el sistema límbico
produciendo relajación y supresión de la excitabilidad. Los receptores α del
GABA, los D2 de la Dopamina y los μ y δ de los opiodes son los responsables de
la acción farmacológica de esta planta. Los efectos neurofarmacológicos incluyen analgesia, hiporreflexia y sedación. Algunos estudios han mostrado los efectos sedantes de esta planta. Un ensayo clínico aleatorizado frente a placebo
mostró diferencias en cuanto a la disminución de la ansiedad de origen no psicótico (Volz HP et al 1997). También se han realizado metaánalisis que han mostrado diferencias significativas respecto a placebo aunque con baja significación
estadística (Pittler MH et al 2000).
Usos terapéuticos: Hipnótico, sedante y analgésico.
Formas galénicas y posología: Las distintas preparaciones utilizadas en los estudios dosifican en función del contenido de kavapirona. Las dosis oscilan entre
70 – 240 mg de kavapirona cada 24 h. Algunos estudios usan 90-110 mg de extracto seco de kava para el tratamiento de la ansiedad. Las dosis de preparados
frescos de Kava oscilan entre 400 – 900 g semanales por vía oral.
Efectos secundarios: Parkinsonismo, cefalea, convulsiones, alteraciones de la visión, diarrea, fallo hepático, hepatitis, cirrosis, hipertensión, trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad cutáneas (dermopatía por Kava Kava), galactorrea.
Intoxicación y precauciones: Los ensayos clínicos iniciales valoraban sólo eficacia, sin obtener información sobre sus efectos adversos. Sin embargo, se han notificado diversos efectos adversos, algunos de ellos muy graves, incluyendo la
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necesidad de trasplante hepático. En el año 2001 una nota informativa de la
AEM (Nota informativa 5-12-2001. Agencia Española del Medicamento. Circular
del Consejo Nº 581/01) comunicaba el riego de toxicidad hepática y retiraba todos los productos con Kava Kava.
Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, y uso concomitante con fármacos depresores, pacientes con insuficiencia renal, neutropenia y trombocitopenia.
Preparados comerciales. Planta medicinal incluida en la Orden Ministerial del
28 de enero de 2004 que restringe y prohibe su comercialización en nuestro
país. Puede obtenerse información de diferentes preparados en distintos portales de Internet.
Bibliografía
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MELÓN CHINO AMARGO, MOMÓRDICA, CUNDEAMOR
Familia: Cucurbitaceae
Momordica charantia (L)
Momordica (cat.), melao de San Caetano
(gall.)
Momordica, bitter gourd, karela, balsam pear,
balsam apple (Ingl)
Historia: En la medicina ayurvédica (India), los
frutos de momórdica (Karavella) han representado un remedio tradicional de acción hipoglucemiante, tónica, estomacal, emética,
laxante y antihelmíntica entre otras.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Los frutos.
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Principios activos: La proteína MAP30, charantina, que consiste en una mezcla
de: alcaloides (momordicina), saponinas esteroídicas, aceite esencial, polipéptidos (péptido p-insulina), aminoácidos libres: ácido aspártico, serina, ácido glutámico, treonina, alanina, ácido gamma-aminobutírico y ácido pipecólico. Lectinas
y mucílagos. En las semillas se han purificado dos proteínas alfa y beta-momorcharina.
Farmacología: Estudios realizados con el zumo fresco del fruto en animales normoglucémicos y con diabetes inducida, han producido una disminución de las
concentraciones plasmáticas de glucosa. La charantina incrementa la síntesis de
glucógeno hepático, en el músculo y tejido adiposo. También incrementa la oxidación de la glucosa por la vía de la glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa. Las lectinas del fruto presentan una actividad antilipolítica y lipogénica. También se ha
descrito que las proteínas alfa y beta-momorcharina pueden inhibir la replicación del VIH por inhibición de las integrasas in vitro. Presenta cierta actividad citostática y citotóxica por un efecto inhibidor de la guanilato ciclasa sobre células
leucémicas.
Usos terapéuticos: Antidiabético, antivírico y antitumoral.
Indicaciones: Principalmente en diabetes tipo 2 no insulino dependiente.
Formas galénicas y posología: se han descrito dosis 50 ml de jugo fresco o 5 ml
de tintura 2-3 veces al día.
Efectos secundarios: A dosis altas puede causar dolor abdominal y diarrea. La
ingestión de las semillas puede producir favismo, caracterizado por dolor de cabeza, fiebre, dolor abdominal y coma.
Intoxicación y precauciones: Las proteínas alfa y beta-momorcharina son abortivas. Se han descrito algunos casos de hepatotoxicidad e infertilidad en animales
de experimentación, en concreto un efecto antiespermatogénico y antiesteroidogénico en ratas macho, con el uso de las semillas de momórdica como alimen-
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to durante un período largo de tiempo. Las semillas han causado intoxicaciones
en pacientes pediátricos.
Contraindicaciones: Embarazo y lactancia.
Preparados comerciales: Glucobetic.
Bibliografía:
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PATATA AFRICANA
Familia: Hipoxidae
Hypoxis hemerocallidea, Hypoxis rooperi
(Fischer and Meyer)
African potato (Ingl.)
Historia: Se trata de una especie vegetal utilizada durante siglos por las tribus Zulúes para el tratamiento de infecciones urinarias,
afecciones cardíacas, tumores internos y desórdenes nerviosos. Actualmente, forma parte
del grupo de “plantas africanas” inmunoestimulantes utilizadas para el tratamiento de
pacientes VIH positivos, en países Sudafricanos.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Rizoma.
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Principios activos: Glicósidos no lignanos (hiposóxido que genera en el intestino humano su aglicón, rooperol). Esteroides (β-sitosterol, stigmasterol), sus glicósidos como‚ β-sitosterol glicósido y estanoles como sitostanol o
estigmastenol.
Farmacología: El hiposóxido no se absorbe en el tracto gastrointestinal, sólo
mediante la‚ β-glucosidasa se transforma en rooperol que actúa como un potente antioxidante. Este compuesto se metaboliza por complejo enzimático del citocromo P450 isoenzima CYP3A4, actúando como un potente inhibidor. Al
rooperol se le atribuyen propiedades citotóxicas y antimutagénicas. Los esteroides incluidos en su rizoma presentan actividad inmunomoduladora.
Usos terapéuticos e indicaciones: Hipertrofia de la próstata, infecciones urinarias, desórdenes del sistema inmune, incluido la infección por el VIH, algunas neoplasias e hiperglicemia y artritis reumatoidea. Aunque hasta el momento no se
ha demostrado los efectos beneficiosos de esta planta en pacientes con SIDA, el
Ministerio de salud Sudafricano recomienda esta planta para el tratamiento de
la infección por VIH.
Formas galénicas y posología: Decocciones, comprimidos y cápsulas. Se recomiendan dosis diarias de 2,4 g del rizoma como dosis terapéutica efectiva.
Efectos secundarios: Aunque la toxicidad no ha sido claramente establecida,
se le han atribuido al hiposóxido; náuseas, vómitos y diarrea, en los ensayos clínicos en fase I que se han realizado. En cuanto al rooperol, se ha comprobado
que “in vitro” inhibe la síntesis de leucotrienos en los leucocitos polimorfonucleares.
Contraindicaciones: Embarazo y lactancia.
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Preparados comerciales: No disponible en nuestro medio.
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REGALIZ
Familia: Fabaceae
Glycyrrhiza glabra (L)
Regalèssia (cat.), regaliz (gall.), gotxeno(vasc)
Licorice (Ingl)
Historia: Utilizada tradicionalmente en Asia y
Europa. El interés en esta planta medicinal se
incrementó en los años 60, cuando se sintetizó la carbenoxolona, un éster del ácido glicirrético, el primer fármaco eficaz para el
tratamiento de la úlcera péptica. La glicirricina y el ácido glicirrícico -componentes de esta planta- son eficaces en el tratamiento de
las úlceras pépticas, aunque ambos presentan propiedades mineralcorticoides.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Las raíces.
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Principios activos: Saponósidos (5-13%): glicirricina, 24-OH-glicirricina, glabraninas A y B, glicirretol, glabrólido, isoglabrólido. Flavonoides: flavanonas (liquiritigenina, liquiritina), chalconas (isoliquiritina, isoliquiritigenina), glabrol,
isoflavonoides (neoliquiritina, hispaglabridinas). Triterpenos, esteroles. Polisacáridos (glicirrizano GA), almidón (25-30%), glucosa y sacarosa (3-10%).
La raíz de regaliz (Liquiritiae radix) consiste en la raíz y los estolones sin mondar
y desecados de Glycyrrhiza glabra. Contiene al menos un 4% de ácido glicirricínico. El extracto fluido etanólico normalizado de la raíz, contiene entre un 3-5%
de ácido glicirrícico.
Usos terapéuticos: Tradicionalmente la droga forma parte de tisanas laxantes,
por su acción antiespasmódica. Las saponinas producen un efecto emulsionante, que puede contribuir a reblandecer las heces, lo que permite reducir las dosis de laxantes antraquinónicos. También se emplea como digestivo en
dispepsias hiposecretoras y flatulencia. Tópicamente el ácido glicirrético (enoxolona) se emplea en afecciones inflamatorias de la piel (dermatitis seborreica
de la cara, eczemas atópicos, eritema del pañal, prurito vulgar, picadura de insectos) y forma parte de formulaciones indicadas en caso de irritaciones cutáneas, inflamación de la mucosa orofaríngea. El regaliz se utiliza también como
antitusivo, mucolítico y expectorante.
Otras acciones: antiulceroso gástrico, antiinflamatorio, antivírico, antibacteriano
antihepatotóxico, inmunoestimulante, citostático y cicatrizante.
El regaliz se emplea ampliamente en la industria alimentaria, como edulcorante; la
glicirricina tiene un intenso poder edulcorante, unas 50 veces superior a la sacarosa.
Indicaciones: Comisión E: catarros de las vías respiratorias, úlcera gástrica o duodenal.
Farmacología: La glicirricina se hidroliza mediante la flora intestinal a la forma
activa, el ácido glicirrético, potenciando el efecto de los corticoides endógenos.
La glicirricina estimula la síntesis de la mucosa gástrica debido a su actividad en
las prostaglandinas. En preparados fitoterapéuticos chinos que contienen esta
planta se ha documentado cierta actividad antiarrítmica, prolongando los inter-
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valos PR y QT. También se ha descrito que la glicirricina puede disminuir las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos, con efectos antianémicos, antihepatotóxicos e inmunosupresores. Lo flavonoides muestran cierta actividad
antibacteriana.
Formas galénicas y posología: Comisión E: 5-15 g de droga equivalente a 200600 mg de glicirricina al día por vía oral.
- En forma de infusión: en úlceras pépticas: 2-4 g de regaliz cruda en 120 ml de
agua en ebullición durante 5 minutos, 3 veces al día después de cada comida.
Utilizar 0,5-1 g en catarros de las vías respiratorias. La duración del tratamiento
no debe superar las 4-6 semanas.
Para prevenir la posible hipocalemia, se recomienda seguir una dieta rica en potasio.
Efectos secundarios: No se han descrito a las dosis habituales.
El uso prolongado de preparaciones a base de regaliz (equivalentes a más de
50 g de droga al día), puede provocar la aparición de hipoaldosteronismo secundario. También se ha notificado retraso de crecimiento y disminución de las concentraciones de testosterona. Estas alteraciones ceden al reducir o cesar la
ingestión de dichos preparados.
Intoxicación y precauciones: Su administración prolongada debe de ser controlada por el médico, especialmente en caso de hipertensión o insuficiencia cardíaca o renal ya que puede potenciar la pérdida de potasio inducida por diuréticos
y secundariamente el aumento en la eliminación de potasio podría potenciar el
efecto de la digoxina.
Contraindicaciones: Comisión E: hepatitis colestáticas, cirrosis, hipertensión arterial, hipopotasemia, embarazo. En pacientes diabéticos se recomienda su empleo con precaución, debido a su contenido en glúcidos.
Preparados Comerciales: Preparados compuestos: Abad Hamon Regulador hepático Renal, Aquilea pectoral, Biovit 10 laxante, bronpusol, Herbapressa Laxavert, Herbintes, Herbobat, Infusión Digest, Laxomax, Malvaliz, Roha-Max,
Roha-Med digestivo, Santa Flora 11-12 Lax, Sant Flora 3 descongestivo y respiratorio, Tisaplant depurativo, Tisaplant emenagogo, Tisaplant pulmonar, Tosherba, Yalufor estomacal, Yalufor obesidad, Zea expectos.
Preparados simples: Regaliz Acofar, Regaliz el Naturalista, Regaliz la Pirenaica,
Regaliz Zea Mais.
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SABAL
Familia: Aracaceae
Serenoa repens/Sabal serrulata (Bentham)
Saw Palmetto Berry (Ingl.)
Historia: Utilizada tradicionalmente por los
Indios Americanos como expectorante, sedante y diurética. A principios del siglo XX
constaba en la farmacopea Americana como
tratamiento de la cistitis, bronquitis crónica,
laringitis, asma y patologías de la próstata.
Actualmente se utiliza en la hiperplasia benigna de próstata y ésta incluía como un principio
activo de algunas especialidades farmacéuticas de nuestro medio.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Frutos.
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Principios activos: Ácidos grasos libres saturados e insaturados (capricho, caprílico, caproico, láurico, palmítico y ácidos oléicos). Esteroides libres y conjugados, polisacáridos y flavonoides.
Se utilizan preparados del extraco lipídico de S. repens que contiene entre un
85-95% de ácidos grasos y esteroides.
Farmacología: El mecanismo de acción es complejo y todavía no se ha establecido, hasta el momento, de forma definida. En estudios in vitro, el extracto lipídico inhibe la 5-α-reductasa. También puede inhibir la unión de la
dihidrotestosterona a los receptores androgénicos de la próstata, produce efectos antiinflamatorios, inhibe la secrección de prolactina y el factor de crecimiento de inductor de la proliferación celular prostática. Estudios clínicos en
humanos, muestran que disminuye las concentraciones de la dihidrotestosterona y presenta actividad antiestrogénica en pacientes con hiperplasia benigna de
próstata (Disilverio et al 1992). Una revisión cuantitativa sitemática (Wilt TJ et al
1998), que incluía 18 estudios clínicos aleatorizados realizados con S. repens,
mostró que el extracto de la planta mejoraba la sintomatología relacionada con
la micción (incontinencia urinaria, flujo de orina, nicturia) que produce la hiperplasia benigna de próstata, incluso comparable a la que produjo finasteride,
aunque la duración de los estudios no superaba las 48 semanas. Otros estudios
han mostrado resultados semejantes aunque carecían de un grupo control, por
lo que no se puede descartar un efecto placebo (Braeckman J et al 1997).
Usos terapéuticos e indicaciones: Comisión E: Tratamiento de la hiperplasia
benigna de próstata en estadios I y II.
Formas galénicas y posología: Fruto desecado: 0,5-1,0 g al día, Extracto: 160 mg
dos veces al día (dosificado como componentes activos del extracto en hexano
o etanol 90% v/v).
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 2
Efectos secundarios: La “American Herbal Products Association” (AHPA) la clasifica como planta inocua con el uso apropiado. Algunos efectos adversos descritos incluyen; cefalea, hipertensión, trastornos gastrointestinales, disminución
de la líbido, impotencia, disuria, retención urinaria.
Precauciones: Aunque esta planta medicinal puede aliviar los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata, no ha demostrado que disminuya el tamaño.
Además, los resultados de los ensayos clínicos son todavía controvertidos, por lo
que el tratamiento de esta patología, aunque se utilicen preparados fitoterapéuticos con esta planta considerados como medicamentos en nuestro país, necesita siempre del seguimiento de un facultativo especialista.
Contraindicaciones: Embarazo y lactancia. En pacientes tratados con terapia
hormonal.
Preparados comerciales: Especialidades farmacéuticas que contienen Serenoa:
Neo urgenin, Permixon, Seroprostat, Spasmo urgenin, Urgenin.
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SUTHERLANDIA
Familia: Papilioniceae
Sutherlandia frutescens (L)
Cancer Bush (Ingl.)
Historia: Utilizada tradicionalmente durante
siglos como planta tonificante por diferentes
culturas Sudafricanas. Una variedad de esta
planta, fue utilizada por tribus zulúes para mitigar la pandemia de gripe de 1918.
Parte utilizada: Semillas, hojas.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: L-canavanina (30-40 mg /g,
pinitol, ácido gamma amino butírico (GABA) y
glucósidos triterpénicos.
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Farmacología: Se ha descrito que la L-canavanina es un potente inhibidor de la
L-arginina, con propiedades antivíricas, antibacterianas y antifúngicas. Este aminoácido también es un inhibidor selectivo de óxido nítrico sintetasa generando
efectos beneficiosos en inflamación crónica y shock séptico. El pinitol podría
presentar efectos beneficiosos en pacientes con cáncer y SIDA. El GABA produce relajación y disminuye la sensación de ansiedad y estrés. Queda todavía por
aclarar, la actividad de los glucósidos triterpénicos que contiene específicamente. Debe destacarse que el mecanismo que produce el efecto inmunomodulador de esta planta no ha sido establecido. Si se ha comprobado in vitro, un
efecto antiproliferativo.
Usos terapéuticos e indicaciones: Inmunomoduladora, antiinflamatoria, vasodilatadora, analgésica, antivírica, antifúngica y antibacteriana y antineoplásica. Se
ha utilizado en el tratamiento del cáncer, tuberculosis, diabetes, síndrome de fatiga crónica, gripe, artritis reumatoide, osteoartritis, reflujo gastroesofágico, ansiedad e infección por VIH. Aunque hasta el momento no se ha demostrado
claramente los efectos beneficiosos de esta planta en pacientes con SIDA, el Ministerio de salud Sudafricano recomienda esta planta para el Tratamiento de la
infección por VIH.
Formas galénicas y posología: La dosis recomendada es de 9 mg/kg/día. Se comercializa como cápsulas de 400 mg.
Efectos secundarios: Esta especie vegetal ha sido utilizada durante mucho
tiempo, considerándose como una planta relativamente segura. Se han descrito
efectos gastrointestinales, como diarrea, sequedad de boca y también incremento de la diuresis así como temblores en pacientes caquéxicos.
Intoxicación y precauciones: La L-canavanina se ha asociado a toxicidad importante, como el síndrome lupus like.
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Contraindicaciones: No establecido.
Preparados comerciales: Sutherlandia cápsulas, Sutherlandia gel. Comercializado por Phyto Nova de Sudáfrica.
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UÑA DE GATO
Familia: Rubiaceae
Uncaria tomentosa (Willd)
Ungla de Gat (cat.)
Cats cloe (Ingl.)
Historia: Usada por las tribus indígenas de la
selva amazónica desde hace 2000 años por
sus propiedades antiinflamatorias, citotóxicas
y antivíricas. A finales de la década de los 90
se consideró como una de las diez plantas
medicinales más vendida en los EEUU.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Parte utilizada: Corteza de la liana, también
las hojas y las raíces.
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Principios activos: Alcaloides pentacíclicos oxindólicos: dihidrocorinanteína, isorincofilina, pteropodina, mitrafilina, rincofilina, especiofilina, hirsutina, isomitrafilina, N-óxido-isomitrafilina, N-óxido-dihidrocorinanteína, N-óxido-hirsutina,
uncarina F, yohimbina; alcaloide indólico: 5-alfa-carboxiestrictosidina, Heterósidos del ácido quinóvico. Triterpenos. Esteroides: beta-sitosterol, campesterol,
estigmasterol, colesterol. Ácidos ursólico y oleanólico. Polifenoles y proantocianidinas.
Farmacología: Presenta acción inmunoestimulante, antiinflamatoria y antimutagénica. Los alcaloides pentacíclicos estimulan la fagocitosis y activan los linfocitos T y los macrófagos. También suprimen el crecimiento tumoral,
estimulan la reparación de ADN, la respuesta mitogénica y la recuperación
leucocitaria tras el tratamiento quimioterápico. Se ha descrito que disminuye
los efectos adversos de la quimioterapia, como la pérdida de cabello, pérdida
de peso, náuseas, infecciones secundarias y otros. Los heterósidos del ácido
quinóvico presentan acciones antivíricas sobre los rinovirus y efectos antiinflamatorios, debido a su capacidad para inhibir el factor de necrosis tumoral alfa
y, en menor, medida la producción de prostaglandinas. Algunos ensayos clínicos demuestran su efectividad sobre el dolor articular en la artritis reumatoide
(Mur E et al 2002). La rincofilina, la hirsutina y la mitrafilina presentan efectos
vasodilatadores e hipotensores. También presentan efectos antiagregantes
plaquetarios.
Usos terapéuticos: Antiinflamatorio, antidiarreico, inmunoestimulante.
Indicaciones: Tradicionalmente se ha empleado en el tratamiento de las inflamaciones osteoarticulares (osteoartritis), cistitis, gastritis, úlceras gastroduodenales, diabetes, viriasis, alteraciones del ciclo menstrual, asma, convalecencia.
Actualmente sus principales indicaciones incluyen: procesos inflamatorios osteoarticulares, desórdenes del tracto digestivo, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, coadyuvante en tratamientos quimioterápicos, inmunodepresión
e infecciones recurrentes por virus como el herpes simple.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 2
Formas galénicas y posología: Decocción: al 2% durante 20 minutos. Tres o
más tazas al día.
Tintura (1:1 en solución de alcohol 70º): 50-100 gotas, una a tres veces al día. Se
comercializan cápsulas y comprimidos.
Efectos secundarios: Debido a su contenido en taninos y principios amargos,
pueden aparecer molestias gástricas a los pacientes con dispepsia hipersecretora. También se ha descrito diarrea.
Intoxicación y precauciones: Se debe monitorizar cualquier síntoma de sangrado (petequias, epistaxis) y advertir al paciente del riesgo de hipotensión, sobre
todo al levantarse.
Contraindicaciones: Pacientes trasplantados y en tratamiento con anticoagulantes. Embarazo y lactancia.
Preparados comerciales: Schuler Claw, Uña de gato Arkocapsulas, Uncaria Tomentosa Oscar Schuler.
Bibliografía:
1. Aguilar JL, Rojas P, Marcelo A, Plaza A, Bauer R, Reininger E, Klaas CA, Merfort I. Anti-inflammatory activity of two different extracts of Uncaria tomentosa (Rubiaceae).
J Ethnopharmacol 2002;81:271-6.
2. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
3. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Colección Consejo Plus 2007. Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid.
4. Fetrow CW, Avila JR. Profesional’s Handbook of Complementary & alternative medicines. Third Edition. Springhouse, Pennsylvania.
5. Forget L, Goldrosen J, Hart JA, Hyun T, Meacham D, Tyler T, Wisneski LA. Hierbal
Companion. American Society of Health-System Pharmacists 2001.
6. Hilepo JN, Bellucci AG, Mossey RT. Acute renal failure caused by ‘cat’s claw’ herbal remedy in a patient with systemic lupus erythematosus. Nephron 1997;77:361.
7. James B. Natural Therapeutics Pocket Guide. Lexi-comp’s clinical reference library.
2000-2001.
8. Mur E, Hartig F, Eibl G, Schirmer M. Randomized double blind trial of an extract from
the pentacyclic alkaloid-chemotype of uncaria tomentosa for the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:678-81.
9. Piscoya J, Rodríguez Z, Bustamante SA, Okuhama NN, Miller MJ, Sandoval M. Efficacy
and safety of freeze-dried cat’s claw in osteoarthritis of the knee: mechanisms of action of the species Uncaria guianensis. Inflamm Res 2001;50:442-8.
10. Reinhard KH. Uncaria Tomentosa (Willd) D.C.: Cats Claw, uña de gato, or saventaro. J.
Altern Complement Med 1999;5:143-51.
11. Rizzi R, Re F, Bianchi A, De Feo V, de Simone F, Bianchi L, Stivala LA. Mutagenic and antimutagenic activities of Uncaria tomentosa and its extracts. J Ethnopharmacol
1993;38:63-77.
12. Sheng Y, Li L, Holmgren K, Pero RW. DNA repair enhancement of aqueous extracts of
Uncaria tomentosa in a human volunteer study. Phytomedicine 2001;8:275-82.
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2. Interacciones 2
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VALERIANA
Familia: Valerianaceae
Valeriana officinalis (L)
Valeriana (cat.), (gall.), (vasc.)
Valerian root (Ingl.)
Historia: Las raíces y rizomas de esta planta
han sido considerados desde hace más de
diez siglos como un remedio para alteraciones
del sistema nervioso central, principalmente
por actividad ansiolítica y sedativo-hipnótica.
Es originaria del Norte de Europa y Asia, aunque actualmente se cultiva en distintos países
europeos.
Parte utilizada: Raíz, rizomas y estolones.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principios activos: Iridoides, Valepotriatos (Valtratos, presentes en planta fresca), aceites esenciales (monoterpenos y sesquiterpenos), ácido velerénico. Alcaloides y ácidos polifenólicos, esteroides, lignanos y taninos.
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Farmacología: Reduce las contracciones del músculo liso, mediante un aumento del GABA en los espacios sinápticos neuronales, debido al aumento de su liberación y a la disminución de su recaptación. Se han realizado diversos estudios
clínicos en humanos para evaluar la eficacia en los parámetros que evalúan el
sueño, cuyos resultados son difíciles de interpretar debido a la variedad de preparados de valeriana que utilizan, las diferentes dosis y la variedad en la población de pacientes seleccionados (Barnes J et al 2002). Una revisión cuantitativa
sistemática de los estudios aleatorizados frente a placebo, mostró que la evidencia de la valeriana en el tratamiento de insomnio no es concluyente y se necesitan más estudios controlados para justificar claramente su indicación
(Stevinson C, Ernst E 2000).
Usos terapéuticos: Hipnótico.
Indicaciones:
- Comisión E: Insomnio, Nerviosismo, Ansiedad.
- Otras: excitabilidad, estrés, cefalea, neuralgia, epilepsia, agitación y otras.
Formas galénicas y posología:
Se usa tanto la droga pulverizada, en infusiones, decocciones, extracto fluido o
seco y tinturas. También se preparan cápsulas y comprimidos.
Droga pulverizada: 2-3 g /8-24 h.
Efectos secundarios: A elevadas dosis, o en tratamientos crónicos puede producirse alteraciones digestivas, cardiovasculares, neurológicas (cefalea, nerviosismo e insomnio), oculares y osteomusculares. También se han notificado
reacciones alérgicas, dermatológicas y astenia.
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La fitoterapia en la actualidad. Fichas descriptivas de las plantas medicinales
2. Interacciones 2
Preparados comerciales: Fitokey Valeriana, Floracil Valeriana, Herbalpina Valeriana, Plantalia Valeriana, Radival, Refalit Valeriana, Relaxul Valeriana, Robis Valeriana, Valeriana Acofar, Valeriana Arkocápsulas Valeriana Bedar, Valeriana el
naturalista, Valeriana Herbofarma, Valeriana interapothek, Valeriana kneipp, Valeriana la pirenaica, Valeriana Macocaps, Valeriana Milvus, Valeriana Soria Natural, Valeriana Viviar, Valeriana Ysana Vida Sana, Valeriana Zea Mais, Valverde
Valeriana.
Bibliografía:
1. Barnes J, Anderson L, Phillipson D. Herbal Medicines. Herbal Medicines. Secon edition. 2002. Pharmaceutical Press. London.
2. Catálogo de Plantas Medicinales. Colección Consejo Plus 2007. Consejo General de
Colegios oficiales de Farmacéuticos. Madrid.
3. Fetrow CW, Avila JR. Profesional’s Handbook of Complementary & alternative medicines. Third Edition. Springhouse, Pennsylvania.
4. Forget L, Goldrosen J, Hart JA, Hyun T, Meacham D, Tyler T, Wisneski LA. Hierbal Companion. American Society of Health-System Pharmacists 2001.
5. James B. Natural Therapeutics Pocket Guide. Lexi-comp’s clinical reference library.
2000-2001.
6. Stevinson C, Ernst E. Valerian for insommia: a sistematic review or randomized clinical
trials. Sep Med 2000; 1: 91-9.
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2. Interacciones 2
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3. Farmacos y Principios
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
3. Fármacos y Principios Generales del Tratamiento
Antirretroviral
Esteban Ribera, Rosa María López
Introducción
Han transcurrido ya 25 años desde el inicio de la pandemia de SIDA. Afortunadamente, en este tiempo se han logrado importantísimos avances en el conocimiento
de los diferentes aspectos relacionados con la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y en su tratamiento.
El pronóstico de la infección por el VIH cambió radicalmente a partir de 1996 gracias a la aparición de una nueva familia de fármacos antirretrovirales (ARV), los inhibidores de la proteasa (IP), que usados en combinación con dos fármacos de la
familia de los análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (AN)
formaron el denominado tratamiento antirretroviral (TAR) de alta eficacia. El tratamiento de alta eficacia ha producido una importante disminución de la mortalidad
y de la incidencia de enfermedades oportunistas y ha conseguido convertir la infección por el VIH en una enfermedad crónica, no necesariamente progresiva, irreversible y mortal, como era antes de esa fecha.
La posterior aparición de la familia de los no análogos de nucleósidos (NN) permitió mejorar algunas características del TAR. Recientemente ha aparecido el primer
fármaco (enfuvirtida) de una nueva familia de ARV, los inhibidores de la fusión, que
ha mejorado las perspectivas de tratamiento en los pacientes en los que era difícil
poder confeccionar un tratamiento eficaz debido a la resistencia del VIH adquirida
por fracasos virológicos previos.
Nuevos fármacos de nuevas familias se encuentran en diversas fases de investigación básica y clínica a fin de ampliar las perspectivas terapéuticas de los pacientes
con infección por el VIH.
Los pacientes con infección por el VIH pueden recibir pues medicamentos de 4 familias de ARV (Tabla 1). Los diferentes fármacos de una misma familia suelen compartir una serie de características comunes a la clase o familia en cuanto a
toxicidad, resistencias, posibilidades de interacciones, etc, pero tienen algunas peculiaridades propias de cada fármaco. A continuación describiremos los diferentes
fármacos ARV, destacando las características que los hacen susceptibles a sufrir
interacciones farmacológicas con las plantas medicinales.
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3. Farmacos y Principios
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Tabla 1. Fármacos antirretrovirales.
Familia
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Siglas
Nombre comercial
1. Abacavir
2. Didanosina
3. Emtricitabina
4. Estavudina
5. Lamivudina
6. Tenofovir
7. Zalcitabina
8. Zidovudina
1. ABC
2. ddI
3. FTC
4. D4T
5. 3TC
6. TDF
7. ddC
8. AZT, ZDV
1. Ziagen
2. Videx
3. Emtriva
4. Zerit
5. Epivir
6. Viread
7. Hivid
8. Retrovir
Zidovudina
No análogos
de nucleósidos
Efavirenz
Nevirapina
EFV
NVP
Sustiva
Viramune
Inhibidores de
la proteasa
Amprenavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/r
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
Nelfinavir
APV
ATV
DRV
FPV
IDV
LPV/r
RTV
SQV
TPV
NFV
Agenerase
Reyataz
Prezista
Telzir
Crixivan
Kaletra
Norvir
Invirase, Fortobase
Aptivus
Viracept
Inhibidores de
la fusión
Enfuvirtida
ENF, T20
Fuzeon
Análogos de
nucleósidos
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Nombre genérico
Características de los fármacos antirretrovirales (ARV)
Análogos de nucleósidos/nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa (AN)
a. Formulaciones individuales:
1. Abacavir (ABC)
Nombre comercial: Ziagen®
Presentaciones: comprimidos de 300 mg, solución oral para pediatría (20 mg/mL).
Dosis habitual en adultos: 600 mg al día o 300 mg/12 horas
Estructura química: análogo de la guanosina.
Requerimientos dietéticos: no (puede tomarse con o sin alimentos).
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
Efectos secundarios más importantes: reacción de hipersensibilidad, escasas alteraciones digestivas.
Metabolismo: hepático (glucuronación -UDP-glucuronil-transferasa-, carboxilación
-alcohol deshidrogenasa-).
Eliminación: renal como metabolito inactivo.
Principales interacciones: alcohol, disulfiram, isoniacida, compuestos retinoides derivados de la vitamina A, metadona (puede requerir un ligero aumento de la dosis
de metadona).
Asociaciones contraindicadas: no descritas.
2. Didanosina (ddI)
Nombre comercial: Videx®
Presentaciones: cápsulas gastrorresistentes de 125 mg, 200 mg, 250 mg y 400 mg.
2 g polvo para solución oral (adultos y niños) (5 y 10 mg/mL). Los anteriores comprimidos tamponados ya no se utilizan.
Dosis habitual en adultos: 250 mg o 400 mg al día si peso superior a 60 kg.
Estructura química: análogo de adenosina (inosina).
Requerimientos dietéticos: si (los alimentos reducen su absorción, tomarlo preferentemente en ayunas).
Efectos secundarios más frecuentes: alteraciones digestivas (escasas con cápsulas
entéricas: náuseas, vómitos, diarrea), pancreatitis aguda, polineuritis, lipodistrofia,
hiperlactatemia, hiperuricemia.
Metabolismo: hepático (50%) (-xantino oxidasa-).
Eliminación: renal inalterada (50%) por filtrado glomerular y secreción tubular.
Principales interacciones: inhibidores de la xantino-oxidasa (alopurinol), fármacos
causantes de neuropatía periférica (cisplatino, talidomida, vinblastina, vincristina,
zalcitabina, isoniacida, fenitoína) o pancreatitis (pentamidina, tiacidas, valproato,
alcohol), ganciclovir (aumenta la absorción), tenofovir (disminuir la dosis de ddI a
250 ó 200 mg), ribavirina.
Asociaciones contraindicadas: ddC. Evitar si es posible: d4T, tenofovir, ribavirina.
3. Emtricitabina (FTC)
Nombre comercial: Emtriva®
Presentaciones: cápsulas de 200 mg
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Dosis habitual en adultos: 200 mg al día.
Estructura química: análogo de citosina.
Requerimientos dietéticos: puede tomarse con o sin alimentos.
Efectos secundarios más frecuentes: bien tolerado. Náuseas, irritabilidad, ansiedad, cefalea.
Metabolismo: escaso (13%) (fase II).
Eliminación: renal inalterado, por filtración glomerular y secreción tubular (85%) y
digestiva (10%).
Principales interacciones: fármacos nefrotóxicos y fármacos que se eliminan por vía
renal.
Asociaciones contraindicadas: 3TC, ddC.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
4. Estavudina (d4T)
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Nombre comercial: Zerit®
Presentaciones: cápsulas de 20, 30 y 40 mg. Solución oral para uso en pediatría.
Dosis habitual en adultos: 30 mg /12 horas o 40 mg/12 horas si peso > 60 kg. Algunos estudios sugieren que posologías más bajas (20 ó 30 mg/12 horas según peso)
pueden ser igualmente eficaces y menos tóxicas.
Estructura química: análogo de la timidina.
Requerimientos dietéticos: no (puede tomarse con o sin alimentos).
Efectos secundarios más frecuentes: lipoatrofia, polineuritis, hiperlactatemia, hepatotoxicidad, dislipemia, náuseas.
Metabolismo: hepático 50%.
Eliminación: renal inalterada 50%.
Principales interacciones: AZT (no administrar conjuntamente por interacción farmacodinámica), ddI o ddC (aumento de la toxicidad mitocondrial: neuropatía, pancreatitis, hiperlactatemia), doxorrubicina (interfiere la fosforilización de d4T).
Asociaciones contraindicadas: AZT, ddC. Evitar si es posible: ddI.
5. Lamivudina (3TC)
Nombre comercial: Epivir®
Presentaciones: comprimidos de 150 mg y de 300 mg, solución oral para pediatría.
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
Dosis habitual en adultos: 300 mg al día o 150 mg/ 12 horas.
Estructura química: análogo de la citosina.
Requerimientos dietéticos: no (puede administrarse con o sin comidas).
Efectos secundarios más frecuentes: Bien tolerada. Escasas alteraciones digestivas.
Metabolismo: escaso (5-10% hepático).
Eliminación: renal inalterado (70%) por filtración glomerular y secreción tubular.
Principales interacciones: fármacos nefrotóxicos y fármacos que se eliminan por vía
renal (trimetoprim y otros inhibidores de la secreción tubular renal como ganciclovir o foscarnet).
Asociaciones contraindicadas: FTC, ddC
6. Tenofovir (TDF)
Nombre comercial: Viread®.
Presentaciones: comprimidos de 300 mg (equivalentes a 245 mg de principio activo).
Dosis habitual en adultos: 1 comprimido al día.
Estructura química: análogo de adenosina.
Requerimientos dietéticos: sí (debe administrarse con alimentos, que aumentan la
absorción en un 25-40%).
Efectos secundarios más frecuentes: náuseas, vómitos, flatulencia, diarrea, astenia,
cefalea, hipofosfatemia, alteraciones renales.
Metabolismo: Hidrólisis rápida del profármaco a tenofovir por estearasas plasmáticas.
Eliminación: renal inalterada por filtración glomerular y secreción tubular activa.
Principales interacciones: fármacos nefrotóxicos (cidofovir, foscarnet, aminoglicósidos y otros, por aumento de la toxicidad renal), ddI (inhibición del metabolismo y
aumento de la toxicidad de ddI), atazanavir (disminución de las concentraciones
plasmáticas de atazanavir en un 25%), lopinavir/ritonavir (disminución del aclaración renal de tenofovir).
Asociaciones contraindicadas: Atazanavir no potenciado con ritonavir, fámacos nefrotóxicos.
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7. Zalcitabina (ddC)
Nombre comercial: Hivid®.
Presentaciones: comprimidos de 0,75 mg.
Dosis habitual en adultos: 1 comprimido/ 8 horas.
Estructura química: análogo de citosina.
Requerimientos dietéticos: no (puede administrarse con o sin comidas).
Efectos secundarios más frecuentes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, polineuritis, hiperlactatemia, lipodistrofia, estomatitis.
Metabolismo: hepático 5-10%.
Eliminación: renal inalterado 70%.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Principales interacciones: fármacos nefrotóxicos, fármacos que se elimina por vía
renal, doxorrubicina (interfiere la fosforilización de ddC).
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Asociaciones contraindicadas: ddI, 3TC, FTC, disulfiram, metronidazol, pentamidina ev, vincristina.
8. Zidovudina (AZT, ZDV)
Nombres comerciales: Retrovir®, Zidovudina Combino Pharm®, Zidovudina Andrómaco®.
Presentaciones: cápsulas de 100 mg, 250 mg y 300 mg, comprimidos de 300 mg,
viales iv de 200 mg, solución oral 50 mg/5 ml.
Dosis habitual en adultos: 250 ó 300 mg/12 horas.
Estructura química: análogo de timidina.
Requerimientos dietéticos: no (puede administrarse con o sin comidas).
Efectos secundarios más frecuentes: Alteraciones digestivas (náuseas, vómitos), cefalea, astenia, mialgias, fiebre, anemia.
Metabolismo: glucuronización hepática (75%).
Eliminación: por orina como derivado inerte, o el 25% sin modificar tanto por filtración glomerular como por secreción tubular.
Principales interacciones: fármacos que inhiben la glucuronización (aspirina, codeína, morfina, metadona) o que producen mielosupresión (ganciclovir, trimetrexato,
quimioterapia antineoplásica), probenecid.
Asociaciones contraindicadas: d4T
3. Farmacos y Principios
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1. Combivir®:
Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
b. Principios activos (AN) asociados en una misma forma farmacéutica
Composición: AZT 300 mg + 3TC 150 mg.
Dosis: 1 comprimido/ 12 horas.
2. Trizivir®:
Composición: AZT 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg.
Dosis: 1 comprimido/ 12 horas.
3. Kivexa®:
Composición: 3TC 150 mg + ABC 300 mg.
Dosis: 1 comprimido/ 12 horas.
4. Truvada®:
Composición: FTC 200 mg + TDF 300 mg.
Dosis: 1 comprimido/ 12 horas.
No análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NN)
1. Efavirenz (EFV)
Nombre comercial: Sustiva®.
Presentaciones: comprimidos de 600 mg, cápsulas de 50, 100 y 200 mg.
Dosis habitual en adultos: 600 mg/día.
Requerimientos dietéticos* : no (puede administrarse con o sin comidas, aunque la
biodisponibilidad aumenta con las comidas grasas).
Efectos secundarios más frecuentes: alteraciones neuropsiquiátricas (sensación de
inestabilidad cefálica, nerviosismo, insomnio sueños anormales, dificultades de concentración, cefalea), hipersensibilidad poco frecuente, teratogenicidad en monos.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato, inductor y en algunos casos inhibidor de este sistema enzimático.
Eliminación: renal 34%, heces 16-61%.
Principales interacciones: CYP450 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4)
Asociaciones contraindicadas: anticonceptivos orales, astemizol, bupropión, cisaprida, claritromicina, derivados de la ergotamina, midazolam, pimozida, saquinavir
no potenciado con ritonavir, terfenadina, triazolam, voriconazol.
2. Nevirapina (NVP)
Nombre comercial: Viramune®.
Presentaciones: comprimidos de 200 mg.
*Según ficha técnica se recomienda la administración de sustiva con el estómago vacío4.
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Dosis habitual en adultos: 200 mg/12 horas (inicial tratamiento con 200 mg/día durante 14 días). Datos farmacocinéticos y clínicos favorables a administración de 400
mg al día.
Requerimientos dietéticos: no (puede administrarse con o sin alimentos).
Efectos secundarios más frecuentes: Hipersensibilidad, hepatotoxicidad.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato e inductor.
Eliminación: renal 80% (metabolitos), heces 10%.
Principales interacciones: CYP450 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: anticonceptivos orales, ketoconazol, saquinavir no
potenciado con ritonavir.
Inhibidores de la proteasa (IP)
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
1. Amprenavir
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Nombre comercial: Agenerase®.
Ver fosamprenavir (profármaco de amprenavir al que ha sustituido en la práctica
clínica).
2. Atazanavir
Nombre comercial: Reyataz®.
Presentaciones: cápsulas de 100, 150 y 200 mg.
Dosis habitual en adultos: 300 mg + 100 mg de ritonavir/ día, 400 mg/día* (no potenciado).
Requerimientos dietéticos: si (tomarlo con alimentos: aumentan 35-75 las concentraciones plasmáticas).
Efectos secundarios más frecuentes: hiperbilirrubinemia indirecta, cefalea, escasa
intolerancia digestiva.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato e inhibidor.
Principales interacciones: CYP3A4 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4)
Asociaciones contraindicadas: anticonceptivos orales, astemizol, cisaprida, derivados de la ergotamina, estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina), irinotecan, midazolam, omeprazol y afines, pimozida, rifampicina, terfenadina,
triazolam.
*No aprobado en ficha técnica.
3. Farmacos y Principios
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
3. Darunavir (TMC114)
Nombre comercial: Prezista®.
Presentaciones: comprimidos de 300 mg.
Dosis habitual en adultos: 600 mg y 100 mg de ritonavir/12 horas
Requerimientos dietéticos: sí (tomarlo con alimentos)
Efectos secundarios más frecuentes: intolerancia gastrointestinal (diarrea), astenia,
cefalea, escasas alteraciones lipídicas, posible aumento del sangrado en hemofílicos.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato, ritonavir inhibidor.
Principales interacciones: CYP3A4 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: otros inhibidores de la proteasa, las propias de ritonavir.
4. Fosamprenavir
Nombre comercial: Telzir®.
Presentaciones: comprimidos de 700 mg.
Dosis habitual en adultos: 700 mg + 100 mg de ritonavir/12 horas. Posibilidades de
administración una vez al día (1400/200 mg o 1400/100 mg).
Requerimientos dietéticos: no (puede administrarse con o sin alimentos)
Efectos secundarios más frecuentes: intolerancia gastrointestinal (diarrea), exantema, cefalea, dislipemia, lipodistrofia, posible aumento de sangrado en hemofílicos.
Metabolismo: CYP3A4.
Principales interacciones: CYP3A4: sustrato e inductor (ritonavir inhibidor) (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: anticonceptivos orales, astemizol, cisaprida, derivados de la ergotamina, estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y pravastatina),
midazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina, triazolam.
5. Indinavir
Nombre comercial: Crixivan®.
Presentaciones: cápsulas de 200 y 400 mg.
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Dosis habitual en adultos: 800 mg + 100 mg de ritonavir/ 12 horas, 800 mg/8 horas
(no potenciado).
Requerimientos dietéticos: si (ingesta muy abundante de agua, en ayunas si es no
potenciado).
Efectos secundarios más frecuentes: Intolerancia gastrointestinal (náuseas, vómitos), cólicos nefríticos (nefrolitiasis por depósito de cristales de indinavir), hiperbilirrubinemia indirecta, dislipemia y resistencia a la insulina, lipodistrofia, posible
aumento de sangrado en hemofílicos.
Metabolismo: CYP3A4 y CYP2D6.
Principales interacciones: CYP 3A4: sustrato e inhibidor débil (ver tablas 2 y 3 del
capítulo 4).
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Asociaciones contraindicadas: astemizol, cisaprida, derivados de la ergotamina, estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y pravastatina), midazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina, triazolam.
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6. Lopinavir/ritonavir
Nombre comercial: Kaletra®.
Presentaciones: Comprimidos de 200/50 mg. Cápsulas de 133/33 mg para dosis
especiales.
Dosis habitual en adultos: 400/100 mg (2 compr.)/12 horas.
Requerimientos dietéticos: sí (administrar preferentemente con las comidas).
Efectos secundarios más frecuentes: Intolerancia gastrointestinal (vómitos, diarrea),
astenia, dislipemia y resistencia a la insulina, lipodistrofia, posible aumento del sangrado en hemofílicos.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato, inductor (lopinavir) e inhibidor (ritonavir).
Principales interacciones: CYP3A4 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: anticonceptivos orales, astemizol, bupropión, cisaprida, derivados de la ergotamina, estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y
pravastatina), flecainida, metamfetamina, midazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina, triazolam.
7. Nelfinavir
Nombre comercial: Viracept®.
Presentaciones: comprimidos de 250 mg, polvo para administración en pediatría.
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
Dosis habitual en adultos: 750 mg/ 8 horas o 1.250 mg/12 horas.
Requerimientos dietéticos: sí (tomar con alimentos grasos).
Efectos secundarios más frecuentes: diarrea, dislipemia y resistencia a la insulina, lipodistrofia, posible aumento del sangrado en hemofílicos.
Metabolismo: CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19.
Principales interacciones: CYP3A4: sustrato e inhibidor débil (ver tablas 2 y 3 del
capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: anticonceptivos orales, astemizol, bupropión, cisaprida, derivados de la ergotamina, estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y
pravastatina), midazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina, triazolam.
8. Ritonavir
Nombre comercial: Norvir®.
Presentaciones: cápsulas de 100 mg.
Dosis habitual en adultos: plena: 600 mg/12 horas (prácticamente no se utiliza ritonavir como fármaco ARV -a dosis plenas-), potenciación de otros inhibidores de la proteasa: 100 mg/día, 100 mg/12 horas o 200 mg/12 horas según el fármaco que potencia.
Requerimientos dietéticos: sí (tomar con alimentos).
Efectos secundarios más frecuentes: dependientes de la dosis. La dosis plena prácticamente se ha abandonado por los efectos adversos (parestesias orales, intolerancia gastrointestinal importante -vómitos, diarrea-, astenia, dislipemia y
resistencia a la insulina, lipodistrofia, posible aumento del sangrado en hemofílicos.
A dosis de potenciación son mucho más leves.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato y potentísimo inhibidor.
Principales interacciones: CYP3A4 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: amiodarona, anticonceptivos orales, astemizol, bupropión, cisaprida, cloracepato, clozapina, dextropropoxifeno, diazepam, derivador de la ergotamina, disulfiram, encainida, estatinas (excepto pravastatina),
estazolam, flecainida, flurazepam, meperidina, metanfetamina, midazolam, pimozida, piroxicam, propafenona, quinidina, terfenadina, triazolam, zolpidem.
9. Saquinavir
Nombre comercial: Invirase500®, Invirase®, Fortovase®.
Presentaciones: comprimidos de 500 mg, antiguas formulaciones de cápsulas duras de 200 mg (Invirase®) y cápsulas blandas de 200 mg (Fortovase®).
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Dosis habitual en adultos: 1.000 mg y 100 mg de ritonavir/ 12 horas. Posibilidades
de administración una vez al día (2.000/100 mg o 1.500/100 mg).
Requerimientos dietéticos: sí (tomar con alimentos grasos).
Efectos secundarios más frecuentes: escasas alteraciones gastrointestinales (diarrea), escasas alteraciones lipídicas, lipodistrofia, posible aumento del sangrado en
hemofílicos.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato, ritonavir inhibidor.
Principales interacciones: CYP3A4 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: las propias del ritonavir (asociado).
10. Tipranavir
Nombre comercial: Aptivus®.
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Presentaciones: cápsulas de 250 mg.
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Dosis habitual en adultos: 500 mg y 100-200 mg de ritonavir/12 horas.
Requerimientos dietéticos: sí (tomarlo con alimentos).
Efectos secundarios más frecuentes: Intolerancia gastrointestinal (diarrea), dislipemia, toxicidad hepática, hemorragia.
Metabolismo: CYP3A4: sustrato e inductor, ritonavir inhibidor.
Principales interacciones: CYP3A4 (ver tablas 2 y 3 del capítulo 4).
Asociaciones contraindicadas: Otros inhibidores de la proteasa, las propias de ritonavir.
Inhibidores de la fusión
1. Enfuvirtida
Nombre comercial: Fuzeon®.
Presentaciones: viales con 90 mg de enfuvirtida.
Dosis habitual en adultos: 90 mg/ 12 horas (inyección subcutánea).
Requerimientos dietéticos: no procede.
Efectos secundarios más frecuentes: reacciones locales en el lugar de la inyección.
Metabolismo: hidrólisis de las proteínas y reutilización de aminoácidos.
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
Principales interacciones: ninguna.
Asociaciones contraindicadas: ninguna.
Principios generales del tratamiento antirretroviral (TAR)
La mayoría de pacientes con infección por el VIH necesitan TAR a lo largo de la
evolución de la infección. El momento óptimo para iniciar el TAR ha cambiado
considerablemente a medida que ha ido mejorando el conocimiento de la enfermedad y los efectos adversos del TAR. La decisión de iniciar TAR siempre debe
individualizarse y es fundamental que el paciente este preparado y dispuesto a
realizarlo correctamente. Uno de los parámetros que actualmente se consideran
importantes para decidir el inicio del TA es la cifra de linfocitos CD4 y suele aconsejarse iniciar TAR cuando esta cifra es inferior a 350 células/mm3. Iniciar el tratamiento por encima de este valor no suele aportar beneficios clínicos
considerables y pueden ser más importantes los inconvenientes (repercusión en
la calidad de vida, gasto farmacéutico, efectos adversos a largo plazo, etc.) que
las ventajas. Es importante iniciar el TAR antes de que la cifra de CD4 sea inferior
a 200 células/mm3, pues cuando se inicia tratamiento por debajo de este valor las
posibilidades de fracaso terapéutico y de progresión de la enfermedad son mayores.
El TAR estándar consiste en la combinación de 3 fármacos antirretrovirales. Las
características del TAR han ido cambiando considerablemente con el tiempo y
también hay diferencias notables en los tratamientos iniciales o en los tratamientos que se administran cuando se ha producido fracasos terapéuticos previos.
El TAR que recibe un paciente que inicia tratamiento suele consistir en la combinación de dos AN y un NN o un IP. No todas las combinaciones de AN son igualmente recomendables. Las recomendaciones españolas de TAR incluyen como pautas
de elección uno de los siguientes cuatro fármacos: abacavir, didanosina, tenofovir o
zidovudina, asociado a uno de los dos siguientes fármacos: emtricitabina o lamivudina. Teniendo en cuenta las ventajas en cuanto a comodidad que proporcionan la
coformulaciones de fármacos las 4 combinaciones más habituales de AN para los
pacientes que inician TAR son: Combivir® (AZT+3TC, 1 comprimido/12 horas), Kivexa® (abacavir+3TC, 1 comprimido/día), Truvada® (tenofovir+FTC, 1 comprimido/
día) y didanosina + 3TC o FTC (2 comprimidos/día). Hace unos años eran también
combinaciones de elección AZT+ddI y d4T+3TC. Actualmente no se se consideran
pautas de elección, sino alternativas, debido a que las anteriormente indicadas han
demostrado superioridad en algún aspecto terapéutico, principalmente en tolerabilidad, pero las siguen tomando un buen número de pacientes. Algunos pacientes
que han tolerado bien el tratamiento continúan tomando d4T + ddI, pauta que actualmente se considera contraindicada como tratamiento de inicio por su toxicidad
mitocondrial.
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Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
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El tercer fármaco que completa la pauta terapéutica es un NN, un IP o un tercer
AN. Actualmente se considera de elección un NN o un IP potenciado con ritonavir,
pero este tercer fármaco ha ido cambiando con el tiempo. Recordemos que el denominado TAR de alta eficacia se inició en 1996-97 con los primeros IP disponibles:
saquinavir, ritonavir o indinavir. A pesar de sus inconvenientes (escasa biodisponibilidad, toxicidad, incomodidad manifiesta) estos tratamientos cambiaron espectacularmente el curso clínico de la infección por el VIH. Actualmente casi ningún
paciente continúa con estos IP. Algo más tarde se comercializó nelfinavir, que fue el
IP más utilizado los años 1998-99 y continúan tomando un buen número de pacientes. Después se conoció la importante mejora en la biodisponibilidad de la mayoría
de IP, que se producía al administrar el IP asociado a pequeñas dosis de ritonavir
(potenciación). Actualmente la mayoría de IP se administran potenciados con ritonavir. Además, apareció la coformulación de lopinavir/ritonavir, considerada durante mucho tiempo el “gold estándar” de los IP. A finales de 1997 se comercializó el
primer NN, la nevirapina, que por su tolerabilidad y comodidad de administración
se utilizó ampliamente como tercer fármaco en lugar de los IP. Un año después se
comercializó efavirenz, que por su eficacia se convirtió en el “gold estándar” del
TAR. Los NN permitieron simplificar considerablemente el TAR, mejorando la adherencia y la calidad de vida de los pacientes. Los laboratorios farmacéuticos están realizando esfuerzos notables para mejorar las formulaciones galénicas de los
fármacos y también para incluir diferentes principios activos en una sola forma farmacéutica. Está prevista la comercialización de tenofovir + FTC + efavirenz incluidos en un solo comprimido. La formulación de los IP ha cambiado notablemente y
actualmente pueden confeccionarse pautas relativamente cómodas. Los 4 IP potenciados con ritonavir más utilizados en pacientes sin mutaciones o con pocas mutaciones de resistencia son atazanavir, lopinavir, saquinavir y fosamprenavir.
Tipranavir y darunavir son muy útiles en pacientes con resistencia a los otros IP.
Las pautas con 3 AN no se consideran actualmente de elección en los pacientes
que inician TAR, pero la coformulación de AZT+3TC+abacavir (Trizivir®) es muy cómoda, tiene una eficacia considerable y puede ser una buena alternativa en pacientes en los que no se considera conveniente iniciar TAR con un NN o un IP
potenciado. Otras combinaciones de 3 AN que no contienen análogos de timidina
están contraindicadas por su baja eficacia.
En los pacientes que han presentado fracasos terapéuticos las opciones de tratamiento están limitadas principalmente por la aparición de resistencias a algunos o
muchos de los fármacos disponibles o también por toxicidad farmacológica y la eficacia de los nuevos tratamientos suele ser cada vez menor en fracasos sucesivos.
En estos pacientes el tratamiento deberá individualizarse en base a los fármacos
activos disponibles. En general, las mutaciones de resistencia que aparecen cuando se produce un fracaso virológico dependen del TAR administrado y del tiempo
de tratamiento en situación de replicación viral (fracaso virológico). Los primeros
fármacos frente a los cuales el VIH desarrolla resistencia son los de baja barrera genética, principalmente los AN 3TC y FTC y los NN (efavirenz y nevirapina). A medida que pasa el tiempo en situación de fracaso virológico, van acumulándose
mutaciones que conferirán resistencia a la mayoría de fármacos de la misma familia.
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Fármacos y Principios Generales del Tratamiento Antirretroviral
En los pacientes que han presentado un único fracaso virológico durante un tiempo no muy prolongado suele ser eficaz un TAR con 2 AN, por ejemplo d4T+ tenofovir, AZT+ tenofovir, AZT+ ddI o ddI + abacavir, y un IP potenciado con ritonavir.
En sucesivos fracasos terapéuticos el TAR se va complicando y los pacientes con
múltiples fracasos previos suelen recibir tratamientos que van de 3 a 6 fármacos de
diferentes familias. Estos tratamientos pueden incluir diversas combinaciones de
uno o varios AN que mantengan una cierta actividad, uno o varios IP potenciados
con ritonavir, enfuvirtida y, excepcionalmente, un NN. Con estas combinaciones las
posibilidades de interacciones farmacocinéticas con relevancia clínica son múltiples.
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Mecanismos de interacción de los fármacos antirretroviarles
4. Mecanismos de interaccion
4. Mecanismos de interacción de los fármacos
antirretrovirales
Rosa María López, Esteban Ribera
Introducción
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TAR), ha logrado reducir de forma
significativa la morbilidad y mortalidad, así como la incidencia de enfermedades
oportunistas en los pacientes con la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), la cual se ha convertido en una enfermedad crónica y controlable.
Como enfermedad crónica con algunas connotaciones especiales, el número de
fármacos que reciben los pacientes con infección por el VIH es considerable. Se estima que aproximadamente un 14% de los pacientes toman más de 10 fármacos
y/u otros productos con actividad farmacológica al mismo tiempo, pudiendo causar interacciones entre ellos y aumentar el riesgo de presentar efectos adversos. La
mayoría de estas interacciones (más del 75%) se producen en los pacientes que toman inhibidores de la proteasa (IP) y pueden ser de gran importancia y con repercusión clínica en el manejo de la farmacoterapia antirretroviral1,2.
Definición de interacción farmacológica
Mecanismos de interacción
Las interacciones se pueden clasificar en dos tipos, según su origen: farmacodinámicas y farmacocinéticas.
1. Interacciones farmacodinámicas
Se producen cuando una sustancia actúa sobre el mismo receptor farmacológico,
el mismo órgano o bien sobre el mismo sistema fisiológico que el fármaco, y pueden traducirse en la aparición de una toxicidad de incidencia y gravedad mayor o
menor a lo habitual, o en una disminución o aumento de la actividad terapéutica.
Como consecuencia de esta interacción se puede producir un efecto aditivo, sinérgico o antagónico. En general las interacciones farmacodinámicas son más difíciles
de valorar y predecir que las interacciones farmacocinéticas3.
2. Interacciones farmacocinéticas
Se producen cuando el principio activo interfiere en los procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación del fármaco, dando lugar a alteraciones de la
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4. Mecanismos de interaccion
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concentración plasmática del medicamento. Desde el punto de vista clínico las
interacciones que afectan al metabolismo son las más importantes. Las sustancias
que incrementan las concentraciones plasmáticas de los antirretrovirales aumentan
el riesgo de desarrollar toxicidad y las que disminuyen dichas concentraciones pueden condicionar la existencia de niveles infraterapéuticos de los fármacos y dar lugar a un fracaso virológico y a la aparición de resistencia al tratamiento
antirretroviral4.
2.1. Absorción
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Los fármacos pasan a torrente circulatorio atravesando el epitelio intestinal, la
membrana basal y el endotelio capilar por difusión pasiva, mecanismo que es directamente proporcional al gradiente de concentración del fármaco y a su grado de liposolubilidad. Las interacciones a este nivel pueden retrasar la absorción de los
fármacos o modificar la cantidad total absorbida. La absorción se altera si se produce alguno de estos procesos5.
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a. Cambios en el pH gastrointestinal, que afectará a aquellos fármacos que se absorben por difusión pasiva a través de membrana lipídica, pues la absorción depende de la lipofilia de la molécula y ésta de su pKa y el pH del medio. Un
ejemplo claro de interacciones a este nivel lo tenemos con la antigua formulación tamponada de la didanosina (ddI). Es un compuesto ácido lábil dependiente de pH gástrico, que necesitaba ir tamponado para una mejor disolución y
absorción intestinal6. Se observó que la administración simultánea de ddI y otros
ARV tales como atazanavir o indinavir, que requieren de un medio ácido para su
óptima absorción, producía una disminución importante de las concentraciones
plasmáticas de estos IP. El problema se resolvía al separar un mínimo de dos horas su administración7-8. Esta interacción no se produce con la nueva formulación
de didanosina en cápsulas entéricas o gastrorresistentes. Otro problema de importancia clínica debido a interacciones a nivel de la absorción se produce cuando se administran antiácidos o medicamentos que disminuyen la acidez gástrica
con atazanavir o indinavir. La administración conjunta de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabenprazol) y atazanavir está contraindicada, ya que se produce una disminución de las
concentraciones plasmáticas de atazanavir, incluso si se separa la administración
de ambos medicamentos. Pueden administrarse los antagonistas H2 (ranitidina,
famotidina) con atazanavir, pero las tomas deben estar separadas 12 horas8.
b. Absorción, quelación y otros mecanismos de formación de complejos del fármaco con sustancias presentes en los excipientes de las formulaciones, extractos
de las plantas, etc. Antibióticos como las quinolonas y tretraciclinas pueden formar complejos cuando se administran conjuntamente con productos que llevan
componentes metálicos como magnesio, aluminio, calcio o hierro, reduciéndose
significativamente su absorción. Los suplementos de hierro, antigua formulación
tamponada de ddI y antiácidos deben administrarse separadamente de quinolonas y tetraciclinas al menos de 2 a 6 horas, de esta forma puede evitarse este tipo de interacción3.
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Mecanismos de interacción de los fármacos antirretroviarles
4. Mecanismos de interaccion
c. Cambios de motilidad gastrointestinal. Los cambios en el vaciado gástrico afectan principalmente a los fármacos que se absorben en la primera parte del intestino delgado. Las plantas medicinales con efecto laxante que estimulan el
intestino como el sen, la frángula y la cáscara sagrada, pueden provocar este tipo de alteración. La administración conjunta con fármacos utilizados en la terapia antirretroviral puede dar lugar a una absorción inadecuada de éstos.
d. Malabsorción causada por fármacos. Existe la evidencia de que algunos fármacos específicos provocan depleción de ciertos componentes de la dieta e impiden una correcta absorción incluso a otros fármacos que se administran
conjuntamente. Se encuentran entre ellos el ácido aminosalicílico, antibióticos
de amplio espectro, colchicina, colestipol, colestiramina, fenitoína, fenobarbital
y neomicina. Se desconoce su efecto en los fármacos antirretrovirales, pero se
aconseja precaución en pacientes con la infección por el VIH que puedan tomar
algunos de los fármacos mencionados en terapia combinada3.
e. Enfermedades gastrointestinales. La absorción en un paciente con alguna enfermedad gastrointestinal (aclorhidria, gastrectomía, enfermedad de Crohn, pancreatitis, linfagiectasia,...) puede ser impredecible.
f. La presencia o no de comida en la toma de los fármacos. Algunos fármacos ARV,
sobre todo IP como el lopinavir/ritonavir, atazanavir, nelfinavir y saquinavir mejoran su biodisponibilidad oral y reducen su variabilidad farmacocinética en presencia de alimentos. Otros ARV como indinavir, didanosina y zalcitabina deben
tomarse con el estómago vacío y separado de las comidas para asegurar una
adecuada absorción. En cambio, el efavirenz se absorbe mejor con comida, pero
se aconseja la toma en ayunas por la noche para disminuir la incidencia de efectos adversos asociados a elevadas concentraciones3.
g. Metabolismo intestinal por la presencia de enzimas y/u otras sustancias endógenas. En la mayoría de casos, el paso de los fármacos a través de la mucosa intestinal es pasivo y sin ninguna alteración metabólica en el proceso; pero hay otros
en los cuales pueden sufrir un importante metabolismo en la pared intestinal. Se
han encontrado enzimas en el intestino que normalmente están presentes en el
tejido hepático con funciones asociadas de oxidación, reducción, hidrólisis y conjugación. En general la actividad y concentración de estos enzimas intestinales es
menor que en el hígado, especialmente la de los enzimas dependientes de citocromo P-450. A pesar de esta baja contribución en el metabolismo intestinal, en
condiciones especiales, como la presencia de un agente inductor o inhibidor, este metabolismo de pre-absorción aumentaría o disminuiría considerablemente
parte de la absorción del fármaco administrado por víal oral3.
h. Inhibición o inducción de las proteínas transportadoras que actúan como bombas de eflujo (de salida), que excretan xenobióticos y metabolitos al exterior de
la célula (ej. a la luz intestinal). La glicoproteína P es una proteína codificada por
el gen MDR (“Multi Drug Resistanse”) humano que limita la absorción de fármacos a partir del tubo digestivo. Su actividad puede verse alterada debido a diferentes polimorfismos genéticos presentes en el gen que la codifica, así como por
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la acción inductora o inhibidora de diversos fármacos (antineoplásicos, inmunosupresores, antifúngicos, antiarrítmicos, corticoides y antirretrovirales inhibidores
de la proteasa, entre otros)4.
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2.2. Distribución
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El fármaco una vez absorbido se distribuye por todo el organismo. Puede circular libremente por la sangre, pero generalmente parte de él va unido a proteínas plasmáticas, particularmente a la albúmina siendo el grado de unión de elevada
variabilidad. La mayoría de fármacos ARV se unen en un porcentaje superior al
90%. Esta unión es reversible y se establece un equilibrio entre las moléculas unidas y libres. Sólo la forma libre de las moléculas es farmacológicamente activa. Si
un fármaco reduce la unión a proteínas aumentará la concentración de fármaco libre y por lo tanto su actividad. Se debe evitar la administración conjunta de fármacos de elevada unión a proteínas plasmáticas, ya que pueden desplazar a los ARV,
aumentando su fracción libre. Sin embargo, se conocen pocas interacciones clínicamente relevantes que se produzcan por este mecanismo, debido a que al aumentar la fracción libre del fármaco también aumenta su eliminación. Será de
importancia clínica para aquellos fármacos con una limitada distribución, estrecho
margen terapéutico o larga semivida de eliminación. La mayoría de IP tienen un
grado de unión a proteínas muy elevado, de alrededor del 99%, y este tipo de
interacción no suele ser clínicamente significativa5.
2.3. Metabolismo
Los procesos metabólicos que sufren los fármacos se dividen en dos fases:
• Reacciones fase I: los fármacos y otras sustancias endógenas y exógenas son
transformados mediante diferentes reacciones de oxidación, reducción o hidrólisis en compuestos más polares. Interviene el citocromo P-450 (principal responsable) y otros enzimas.
• Reacciones fase II: los fármacos ya transformados se unen a moléculas endógenas
para formar productos de conjugación (glucoronidación) y excretarse más rápidamente.
El citocromo P-450 engloba una familia de hemoproteínas, todas ellas monooxigenasas de función mixta que se caracterizan por su versatilidad e inducibilidad por
los propios fármacos. Son enzimas asociados a membranas que al combinarse el
átomo de hierro del grupo hemo con monóxido de carbono forman un complejo
que presenta un pico máximo de absorbancia a 450 nm. Su clasificación se basa siguiendo un criterio común según la homología de la secuencia de ADN que los codifica: la raíz CYP-seguida de un número arábigo que indica la familia, una letra
mayúscula que designa la subfamilia y un segundo número arábigo que identifica al
enzima individual; además puede existir variantes alélicas en las que algunas bases
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del ADN se encuentran modificadas, originándose variaciones en la secuencia de
aminoácidos y se nombran con un asterisco (*) seguido de un número. La presencia
de estas variantes alélicas en determinados individuos es responsable, junto a otros
factores, de la variabilidad en la respuesta farmacológica o la diferente susceptibilidad a la acción de tóxicos9.
Se han identificado 57 isoenzimas del citocromo en humanos que se localizan principalmente a nivel hepático, aunque también se expresan a nivel intestinal y otros
tejidos del organismo. Las familias 1, 2 y 3 son las que catalizan la mayor parte de
las reacciones de biotransformación de fármacos siendo los principales isoenzimas:
CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4. Los dos más importantes son
CYP2D6 y CYP3A410-11. El CYP2D6 presenta un elevado polimorfismo genético responsable de la variabilidad de respuesta que para un mismo fármaco puede experimentar individuos distintos. Se han establecido 3 fenotipos del enzima que se
conocen como metabolizadores lentos (alelos defectivos), metabolizadores rápidos (forma nativa o variantes alélicas sin consecuencias funcionales) y metabolizadores ultrarrápidos (con múltiples copias del gen). En los metabolizadores
ultrarrápidos existe una sobreexpresión del isoenzima implicado en el metabolismo
del fármaco. Esto explica por qué en algunos pacientes no se alcanzan niveles plasmáticos deseados, mientras que en otras ocasiones se pueden producir efectos tóxicos, teniendo en cuenta que muchos metabolitos son activos y tóxicos. En los
metabolizadores lentos se produce una disminución de la expresión del isoenzima
que puede dar lugar a un aumento de la concentración de fármacos que sean metabolizados por dicho isoenzima, con los efectos tóxicos correspondientes12.
Se han descrito 4 genes distintos en humanos para el CYP3A: 3A4, 3A5, 3A7 y
A4*3. El CYP3A7 es una proteína fetal, y el CYP3A4 y CYP3A5 son isoenzimas activos en adultos13. El CYP3A4 representa el 30-40% de todos los isoenzimas, expresándose en el hígado y también a nivel de mucosa de intestino delgado. Es el
principal responsable del metabolismo de la mayoría de los IP y NN, pero en cambio no interviene en el metabolismo de los AN, que son eliminados mayoritariamente por vía renal, con o sin metabolismo previo vía reacciones fase II. La
administración conjunta de otros fármacos o sustancias farmacológicamente activas como son las plantas medicinales que también se metabolicen (sustratos) o
sean inductores o inhibidores de este sistema enzimático puede dar lugar a interacciones de importancia, disminuyendo (inducción del metabolismo) o aumentando
(inhibición del metabolismo) los niveles plasmáticos de los fármacos antirretrovirales o de los otros productos3. En la tabla 1 se exponen las familias, isoenzimas y localización de los genes del CYP 450 más importantes.
La inducción enzimática es el resultado de una mayor síntesis de enzimas del citocromo P450 tras la exposición duradera a un agente inductor, incrementando así la
tasa de biotransformación y disminuyendo la disponibilidad y actividad del fármaco
original, o bien aumentando la toxicidad del fármaco en el caso de que su biotransformación de lugar a metabolitos activos o tóxicos. Se ha demostrado que la inducción requiere una síntesis de novo de proteínas que dependerá de la concentración
de los ARN mensajeros que la codifican. Así mismo, en la mayoría de los casos, la
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inducción de los isoenzimas lleva consigo un aumento de la velocidad de transcripción del gen y en algunos también están involucrados mecanismos no transcripcionales, como pueden ser cambios en la velocidad de traducción de los ARN
mensajeros ya existentes o en la estabilización de la proteína por el propio agente
inductor. Algunos pacientes desarrollan “tolerancia” frente a algunos fármacos que
son autoinductores de su metabolismo como puede ser el caso del efavirenz. Si un
fármaco inductor u otra sustancia farmacológicamente activa con este efecto, como
las plantas medicinales, se administra conjuntamente con fármacos ARV, sería conveniente monitorizar de forma exhaustiva las concentraciones plasmáticas de los
ARV para evitar el fracaso del TAR y la aparición de resistencias virales3,5.
Tabla 1. Familia, isoformas y localización de los genes del CYP 450
FAMILIA
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
CYP1
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CYP2
CYP3
ISOFORMAS
CROMOSOMA
1A1
CYP gen 2
1A2
1B1
CYP gen 15
2C8 2C9 2C18 2C19 2E1
CYP gen 10
2A6 2A7 2A12 2B6 2B7 2F1
CYP gen 19
2D6 2D7 2D8
CYP gen 22
3A4 3A5 3A7
CYP gen 7
La inhibición enzimática consiste en una reducción de la actividad de los enzimas
microsómicos tras la administración de un agente inhibidor causando un aumento
de concentraciones plasmáticas del fármaco original, una prolongación del efecto
y una mayor incidencia y/o gravedad de efectos adversos. La inhibición es un proceso más rápido que la inducción y sus efectos pueden aparecer a los 2-3 días de la
administración conjunta. Puede ser de tres tipos:
a) Inhibición competitiva, en la que algunos fármacos o sustancias compiten por el
sitio activo del enzima, pero no son sustratos por sí mismos.
b) Inhibición no competitiva reversible en la que se produce una oxidación del fármaco o sustancia inhibidora por un enzima P450, siendo el caso del ritonavir que
es un potente inhibidor del CYP3A4, frecuentemente utilizado a dosis bajas para potenciar la inhibición del metabolismo de los otros IP y aumentar las concentraciones plasmáticas.
c) Inhibición “suicida” en la que se forma un enlace covalente con el enzima que
posteriormente se destruye. La importancia clínica de muchas interacciones por
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4. Mecanismos de interaccion
inhibición, dependerá en gran medida del margen terapéutico del fármaco inhibido3,14.
Ritonavir es un potente inhibidor del isoenzima CYP3A4 y moderado del CYP2D6
pero también tiene capacidad de inducción del isoenzima CYP1A2, e in vitro puede inhibir al CYP2B6. Otros IP como indinavir, nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir,
lopinavir y atazanavir son inhibidores moderados del CYP3A4, siendo el saquinavir
el que menos inhibición produce en este isoenzima. La combinación de lopinavir/ritonavir se basa precisamente en el efecto inhibidor del ritonavir sobre el CYP3A4
para conseguir concentraciones plasmáticas óptimas de lopinavir en el tratamiento
antirretroviral15. En la actualidad, la mayoría de IP, se administran asociados a dosis
bajas de ritonavir, que no se administra como IP sino como potenciador de las concentraciones del otro IP, gracias a su potente efecto inhibidor de CYP3A4. Otros IP
pueden, así mismo, actuar como inductores del CYP3A4 cuando se combinan con
algunos fármacos de su mismo grupo u otras sustancias que se metabolizan por esta vía, tal es el caso del amprenavir y su profármaco fosamprenavir que pueden inducir el metabolismo del ritonavir, indinavir, saquinavir y lopinavir/ritonavir cuando
se administran conjuntamente16,17. El lopinavir/ritonavir incrementa la actividad del
isoenzima CYP2C19 y en menor medida también la del CYP2C9, demostrando una
reducción significativa del área bajo la curva de diversos fármacos que son metabolizados principalmente por estos isoenzimas como es el omeprazol (sustrato de
CYP2C19) y la warfarina (sustrato de CYP2C9) y que pueden requerir de aumento
de dosis cuando se administran conjuntamente con este IP18. El nelfinavir es el único IP que tiene un metabolito con actividad antiviral (M8) y que contribuye relativamente al efecto antirretroviral; el nelfinavir también es metabolizado de forma
moderada por los isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19 e in vitro puede inhibir al
CYP2B6, en cambio su metabolito M8 es biotransformado vía CYP3A416. A los efectos que tienen los IP sobre los isoenzimas CYP, debe añadirse que ritonavir y nelfinavir también pueden inducir la actividad de la glucuronosiltransferasa, y como
resultado disminuyen de forma sustancial concentraciones plasmáticas de otros fármacos que se eliminan por esta vía de conjugación16,17. El tipranavir es sustrato, inductor e inhibidor del CYP3A4 aunque el efecto neto cuando se asocia a ritonavir
(única administración aprobada para su uso) es el de inductor; diversos estudios en
microsomas hepáticos humanos indican que también es inhibidor de CYP1A2,
CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6. No se dispone de datos que indiquen si inhibe o induce las glucuronosil transferasas, ni si induce los isoenzimas CYP1A2, CYP2C9 y
CYP2C1919.
En cuanto a los NN, la principal vía de metabolización de la nevirapina es a través
del CYP3A4, siendo además un potente inductor de este isoenzima, mientras que
el efavirenz se metaboliza principalmente por el CYP2B6 y parcialmente por el
CYP3A4, con el que presenta un efecto mixto de inhibición/inducción de efectos
impredecibles cuando se coadministra con otros fármacos3,20. El efavirenz también
puede inhibir in vitro al CYP2B6.
Se han realizado diversos estudios in vitro en los cuales algunas plantas medicinales
pueden ser sustratos de un isoenzima CYP o inhibir o inducir la producción de ese
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isoenzima (o incluso ambas acciones sobre distintos isoenzimas), entre las más conocidas están la hierba de San Juan o hipérico (Hypericum perforatum) y equinacea
(Echinacea angustifolia). El isoenzima mayormente afectado es el CYP3A4 por lo
cual una administración conjunta con fármacos antirretrovirales como los IP o NN
puede dar lugar a interacciones con consecuencias clínicas21,22.
En la tabla 2 y 3 se presentan los fármacos antirretrovirales y no antirretroviales más
habituales en el tratamiento de los pacientes con infección por el VIH, como sustratos, inductores o inhibidores de los principales isoenzimas del metabolismo del
CYP450.
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Tabla 2. Fármacos antirretrovirales.
Enzimas, sustratos, inductores e inhibidores del CYP 450
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ENZIMAS
SUSTRATO
INDUCTOR
INHIBIDOR
CYP1A2
———-
Ritonavir
Tipranavir
CYP2B6
Efavirenz
————
Efavirenz
Nelfinavir
Ritonavir
CYP2C9
Nelfinavir
Lopinavir
Efavirenz
Ritonavir
Tipranavir
CYP2C19
Nelfinavir
Lopinavir
Efavirenz
Ritonavir
Tipranavir
CYP2D6
————
————
Ritonavir
Tipranavir
CYP3A4
Amprenavir
Atazanavir
Darunavir
Efavirenz
Indinavir
Lopinavir
Nelfinavir
M8 (metabolito)
Nevirapina
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
Amprenavir
Efavirenz
Nevirapina
Ritonavir
Tipranavir
Amprenavir
Atazanavir
Efavirenz
Indinavir
Lopinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
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Tabla 3. Fármacos no antirretrovirales.
Enzimas, sustratos, inductores e inhibidores del CYP 450.
ENZIMAS
CYP1A2
SUSTRATO
Cafeína, Clozapina,
Fluvoxamina,
Imipramina,
Naproxeno,
Paracetamol, Teofilina,
R-Warfarina
INDUCTOR
INHIBIDOR
Fenitoína,
Fenobarbital,
Omeprazol,
Rifampicina,
Tabaco
Cimetidina,
Diltiazem,
Eritromicina.
Fluvoxamina,
Isoniazida,
Ketoconazol
Fenobarbital,
Rifampicina
Cimetidina,
Cloranfenicol,
Tiotepa
Carbamacepina,
Fenitoína,
Fenobarbital,
Rifampicina
Amiodarona,
Atovaquona,
Cimetidina,
Cotrimoxazol,
Fenilbutazona,
Fluconazol,
Fluvastatina,
Isoniazida,
Lovastatina,
Metronidazol,
Ticlopidina
CYP2B6
Buproprión,
Ciclofosfamida,
Ifosfamida
CYP2C9
Diclofenaco,
Ibuprofeno, Meloxicam,
Naproxeno, Piroxicam.
Tolbutamida, Gliburida,
Glizipida.
Cotrimoxazol,
Fenitoína, Fluoxetina,
Fluvastatina, Losartan,
Ibersartan, Tamoxifeno,
S-Warfarina
CYP2C19
Omeprazol, Lansoprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol,
Rabenprazol
Diazepam, Fenitoína,
Carbamacepina,
Fenobarbital
Amitriptilina, Citalopram, Prednisona,
Imipramina, Clomipramina. Rifampicina
Ciclofosfamida,
Metadona, Propranolol,
Proguanil, Progesterona,
R-Warfarina
Fluconazol,
Fluoxetina,
Fluvoxamina,
Felbamato,
Ketoconazol,
Omeprazol,
Lansoprazol,
Ticlopidina,
Tranicipromina
CYP2D6
Amitriptilina, Clomipramina,
Imipramina, Desimipramina,
Nortriptilina.
Amiodarona,
Bupropión,
Cimetidina,
Dexametasona
¿Rifampicina?
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Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina,
Venlafaxina.
Carvedilol, Metoprolol,
Propanolol, Timolol.
Ecainida, Flecainida,
Mexiletina, Propafenona.
Clorpromazina,
Flufenazina, Haloperidol,
Perfenazina, Risperidona,
Tioridazina.
Codeína, Dextrometorfano,
Tramadol.
Extasis, Fenformina,
Metoxianfetamina,
ondansentron,
Tamoxifeno.
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CYP3A4
Amlodipino, Diltiazem,
Felodipino, Nifedipino,
Nicardipino, Nitrendipino,
Verapamilo.
Amiodarona, Digoxina,
Lidocaína, Quinidina,
Propafenona.
Eritromicina, Claritromicina,
Clindamicina, Rifampicina.
Itroconazol, Ketoconazol,
Fluconazol.
Astemizol, Clorfeniramina,
Ebastina, Loratadina,
Terfenadina.
Etinilestradiol.
Alprazolam, Diazepam,
Midazolam, Triazolam.
Alcaloides de la vinca,
Tamoxifeno, Taxol.
Cortisol, Hidrocortisona,
Progesterona, Testosterona.
Atorvastatina, Lovastatina,
Simvastatina.
Ciclosporina, Tacrolimus,
Rapamicina, Everolimus.
Codeína, Dextrometorfano,
Metadona.
Cisaprida, Buspirona,
Haloperidol, Pimozida,
Quinina, Sildenafilo.
Clomipramina,
Clorfeniramina,
Fluoxetina,
Haloperidol,
Metadona,
Paroxetina,
Propoxifeno,
Propafenona,
Quinidina,
Ranitidina,
Sertralina
Amiodarona,
Diltiazem.
Claritromicina,
Eritromicina.
Carbamacepina,
Cimetidina,
Fenitoína,
Ciprofloxacino,
Fenobarbital.
Zumo pomelo,
Dexametasona,
Itroconazol.
Hipérico o Hierba
Fluconacol,
de San Juan,
Ketoconazol,
Rifabutina,
Fluoxetina,
Rifampicina
Fluvoxamina.
Metronidazol,
Nafazodona,
Verapamilo
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2.4. Glicoproteína P
Es una proteína transportadora que constituye una bomba dependiente de energía
(ATP-binding cassette transporters) y se localiza en las membranas de algunas células del epitelio de intestino grueso y delgado, células endoteliales de cerebro, hígado, riñón y linfocitos. En general sus funciones consisten en expulsar los
fármacos y los metabolitos al exterior de las células (a la bilis desde el hígado, al lumen intestinal desde la pared, a los túbulos renales desde el riñón) y limita el acceso al interior del cerebro y linfocitos, y al torrente circulatorio a partir de la pared
intestinal, de forma que ejerce una considerable influencia sobre el grado de absorción, disminuyendo la cantidad de fármaco total absorbido23,24. La biodisponibilidad va a depender de la actividad de la ATPasa (hidrólisis del ATP), por tanto las
acciones de bombeo de la glicoproteína P pueden ser inducidas o inhibidas por algunos fármacos o plantas. La inhibición se puede dar por unión directa a la glicoproteína P o bien por inhibición de la proteincinasa C (PKC). En muchos casos es la
responsable de la resistencia a múltiples fármacos sobre todo citostáticos, dependiendo dicha resistencia de un aumento de la síntesis o sobreexpresión de la glicoproteína P. Dicha expresión puede estar modulada por distintos y numerosos
compuestos naturales, como los extractos de hipérico (Hipericum perforatum) que
la estimulan. Los IP y los NN son sustratos de la glicoproteína P tanto a nivel intestinal como hepático, por lo que su metabolismo y su posterior eficacia pueden
afectarse con el uso concomitante de determinadas plantas medicinales22,25. El sistema enzimático CYP450 y la glicoproteína P son sistemas complementarios para
detoxificación del organismo y los IP y los NN suelen ser sustratos e inhibidores o
inductores de ambos sistemas.
Algunos fármacos o sustancias que inhiben o inducen a la glicoproteína P también
son inhibidores o inductores del CYP3A4. Como resultado las sustancias que inducen a ambos prolongan la exposición del sustrato en el lumen intestinal e incrementan el metabolismo mediado por el CYP3A4 limitando la absorción. Al
contrario, los inhibidores de estos sistemas enzimáticos disminuyen generalmente
flujo y metabolismo del sustrato al lumen, incrementando la absorción sistémica. La
co-modulación de glicoproteína P y CYP3A4 también puede alterar el metabolismo
de los fármacos y flujos a nivel hepático23,24. Concretamente, el ritonavir es un potente inhibidor de la glicoproteína P y del CYP3A4, de forma que cuando se co-administra con otros IP va a aumentar la exposición de éstos. Recientes estudios
demuestran que el atazanavir también es inhibidor de la glicoproteína P y de la
proteína asociada a múltiple resistencia de fármacos (MDRP), además de que el
efecto inhibitorio es mayor cuando se combina con ritonavir que cuando se usa solo26,27. El tipranavir es un sustrato de la glicoproteína P, inhibidor débil y un potente
inductor de esta proteína; el efecto neto variará dependiendo de la afinidad relativa a CYP3A4 y glicoproteína cuando se asocie a otros fármacos o sustancias y del
grado de metabolismo de primer paso y del flujo de salida intestinal19. Algunos IP
son sustratos de la glicoproteína P a nivel de cerebro y otros sitios de difícil acceso,
de manera que la inhibición de esta proteína puede incrementar la exposición de
estos fármacos ARV en los santuarios y células linfocíticas28,29.
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En general los fármacos o sustancias como los IP que son sustratos específicos tanto del isoenzima CYP3A4 como de la glicoproteína P presentan mecanismos más
complejos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación y ello dificulta extraer conclusiones del papel específico de la glicoproteína-P en las interacciones
de este grupo de fármacos antirretrovirales3.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
2.5. Eliminación renal
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Los cambios en el pH urinario, en la secreción tubular activa renal y en el flujo sanguíneo renal pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmáticas de un
determinado fármaco. Las interacciones más frecuentes a nivel renal se producen
por competición de la vía de secreción como sistema de transporte activo. La glicoproteína P y otras proteínas transportadoras se han identificado como participantes en los mecanismos de transporte de fármacos a nivel del túbulo proximal. La
modulación de estas proteínas puede alterar potencialmente las concentraciones
plasmáticas de los fármacos por interferencia con la secreción renal de éstos. En
concreto, el ritonavir, por su efecto inhibidor de la glicoproteína P puede disminuir
la excreción de sustancias que presentan especificidad por la glicoproteína P en el
riñón. Por otro lado, la inhibición del transporte renal de proteínas por el ritonavir
puede causar acumulación de tenofovir en las células del túbulo proximal, de forma
que contribuirá a aumentar la incidencia de nefrotoxicidad asociada a tenofovir
cuando estos dos fármacos se convienen en la terapia antirretroviral29,30.
2.6. Otros mecanismos de interacción
Muchos de los AN son eliminados principalmente por vía renal, sin que intervenga
el sistema enzimático del CYP450. La zidovudina es mayoritariamente glucuronidada y sólo una pequeña parte se excreta inalterada en orina. Los fármacos o sustancias que inhiban la glucuronidación hepática pueden aumentar las concentraciones
en plasma de zidovudina31. En cambio el abacavir no sufre eliminación renal, es metabolizado por los enzimas alcohol deshidrogenasa y glucuronil transferasa; la ingesta de alcohol aumenta las concentraciones de abacavir en un 41%, pero no
tienen relevancia clínica significativa32.
Los AN son profármacos que requieren fosforilación intracelular para incorporarse
al DNA y bloquear su elongación. Las interacciones pueden ocurrir por competencia
de otros fármacos en la activación de las cinasas celulares, disminuyendo la capacidad de fosforilación de los AN. Las interacciones que alteran las concentraciones
intracelulares de los AN pueden afectar a la eficacia virológica y causar toxicidad
mitocondrial33,34. Como ejemplo, la ribavirina aumenta la concentración intracelular
de la didanosina activada facilitando la fosforilación y el riesgo de toxicidad mitocondrial y también interfiere en la fosforilación intracelular de la zidovudina y estavudina a nivel del enzima timidinacinasa35,36. Así mismo, zidovudina y estavudina
compiten por la fosforilación y no se pueden administrar conjuntamente en la tera-
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4. Mecanismos de interaccion
pia antirretroviral37. La didanosina puede aumentar sus concentraciones plasmáticas entre un 40 y 300% cuando se coadministra con alopurinol, ganciclovir o tenofovir por un mecanismo no identificado, aunque se sugiere como posible causa
cambios en la absorción oral y una interacción a nivel de la enzima catabólica purínnucleósido-fosforilasa (PNP). Debido a esta interacción la dosis de didanosina debe
reducirse cuando se administra con tenofovir, independientemente de tomalo con
comida o en ayunas38.
Se han descrito estudios en los cuales el tenofovir altera las concentraciones plasmáticas de otros antirretrovirales por mecanismos de interacción hasta ahora desconocidos; disminuye el área bajo la curva concentración tiempo (AUC) de
atazanavir en un 26%, incrementándose el AUC de tenofovir en un 25%, por lo que
se aconseja que no se administren conjuntamente sin la combinación de dosis bajas de ritonavir39. Una interacción similar presenta el tenofovir con lopinavir/ritonavir, en la cual el AUC de tenofovir aumenta y la del IP disminuye ligeramente
aunque no parece ser de importancia clínica significatica30.
Importancia de las interacciones farmacológicas
La importancia o gravedad de las interacciones entre fármacos y/o sustancias farmacológicamente activas puede ser muy variable, desde las que no tienen ningún
significado clínico hasta las que representan un riesgo de reacción adversa severa
para el paciente o las que pueden dar lugar a un fracaso terapéutico, con aparición
de resistencias que comprometen futuros tratamientos.
Se ha estimado que si un paciente está tomando cinco medicamentos, existe una
probabilidad del 50% de que se produzca una interacción clínicamente relevante.
Si el número de medicamentos se eleva a siete, la posibilidad se incrementa al
100%, y el 20% podrían ser reacciones adversas graves. Los fármacos utilizados en
la terapia ARV son grandes candidatos a cumplir algunos de los factores implicados
en la aparición de interacciones de importancia clínica. Además, el número de fármacos que se combinan suele ser elevado y complejo en el caso de que el paciente presente alguna patología asociada a la inmunodeficiencia por el VIH. Se debe
valorar la posibilidad de no asociar ciertos fármacos o sustancias con los fármacos
ARV para evitar la interacción, pero si la combinación es muy importante o inevitable, es conveniente realizar un estricto seguimiento clínico del paciente para determinar la aparición de efectos adversos o de fracaso virológico.
La farmacocinética es una herramienta que puede ayudar a evitar, corregir o controlar la interacción entre fármacos u otras sustancias farmacológicamente activas.
El uso adecuado de los fármacos y la monitorización estrecha de éstos son esenciales en la prevención de las reacciones adversas producidas o favorecidas por interacciones. Muchas de estas interacciones son dosis dependiente y ajustando las
dosis se puede controlar los efectos adversos. En estos casos estaría justificada la
monitorización de las concentraciones plasmáticas para evaluar la sobredosificación (toxicidad) o la disminución de niveles (fracaso virológico) y poder efectuar las
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intervenciones terapéuticas adecuadas40,41. El metabolismo es el factor que más influye en la farmacocinética de los fármacos ARV, particularmente de los IP y de los
NN, que se metabolizan principalmente por el citocromo P450. Poder prevenir las
interacciones a nivel metabólico puede ser esencial para que el tratamiento sea seguro y eficaz41.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
La farmacogenética/farmacogenómica tiene como objetivo identificar los determinantes genéticos de la respuesta a los fármacos. Con respecto a los genes que codifican algunos enzimas implicados en el metabolismo, es factible la determinación
del genotipo o fenotipo individual. La aplicación fundamental de la farmacogenética en la clínica es la de permitir identificar y definir poblaciones específicas de pacientes en los que el beneficio terapéutico puede ser máximo para que la terapia
sea más efectiva e individualizada. Los métodos farmacogenéticos aportan información acerca de por qué un paciente concreto puede requerir una dosis mayor o
inferior a la habitual, o incluso un fármaco diferente42.
90
Los enzimas del citocromo P-450 presentan una gran variedad de localizaciones,
sustratos, inhibidores, inductores, variantes alélicas funcionales, afuncionales, hiperfuncionales, etc. El conocimiento previo de un genotipo particular, en el caso de
aquellos genes funcionalmente polimórficos, es cada vez más útil en aquellas terapias que incluyan fármacos de alta toxicidad con un estrecho margen terapéutico.
Cada vez son más conocidos diversos polimorfismos genéticos que pueden ser determinantes de las características farmacocinéticas de algunos fármacos (IP, NN)
que son metabolizados por diferentes isoenzimas del citocromo P-450. Dichos polimorfismos se relacionan con la eficacia, la toxicidad y las interacciones que se producen con otros grupos de fármacos o sustancias farmacológicamente activas10,42.
Conclusión
El conocimiento de las interacciones farmacológicas que pueden producirse entre
los fármacos ARV y otros principios o sustancias farmacológicamente activas, es
fundamental para prevenir las consecuencias a nivel clínico. Si se sospecha o se conoce que puede producirse una interacción debe valorarse la repercusión clínica
que puede tener y la importancia o necesidad de realizar dichos tratamientos. Según esta valoración se decidirá si debe evitarse la asociación que da lugar a la interacción farmacológica, si puede mantenerse la asociación sin problemas relevantes,
o si es preciso realizar algunas intervenciones complementarias (modificaciones en
las dosis, monitorización terapéutica de las concentraciones plasmáticas de los fármacos, etc.) para minimizar los problemas (toxicidad, ineficacia) que pueden producirse con la interacción.
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Mecanismos de interacción de los fármacos antirretroviarles
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Mecanismos de interacción de los fármacos antirretroviarles
4. Mecanismos de interaccion
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4. Mecanismos de interaccion
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Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
5. Sistemática de las interacciones entre las plantas
medicinales y los fármacos antirretrovirales
Autores: Anna Farriols, Elena Tomás
Introducción
El uso de plantas medicinales ha aumentado en los últimos años. Uno de los principales motivos es que las plantas medicinales se perciben como algo “natural” y por
tanto, inocuas. Se han descrito, sin embargo, varias reacciones adversas con el empleo de plantas y diversas interacciones con otros medicamentos.
Generalmente todas las especies vegetales debido a su metabolismo secundario,
son capaces de biosintetizar un elevado número de compuestos fenólicos, algunos
de los cuales son indispensables para sus funciones fisiológicas y otros son de utilidad para defenderse ante situaciones de estrés (hídrico, luminoso y otras). Algunos
de estos compuestos, así como sus metabolitos, pueden inhibir o bien estimular el
complejo enzimático del citocromo P-450 presente en la mucosa intestinal y en el
hígado.
En el presente capítulo se mostrarán diferentes casos de interacciones entre plantas medicinales y fármacos antirretrovirales descritas en la bibliografía, que obligan
a incorporar definitivamente en la anamnesis el interrogatorio sobre el uso de medicina alternativa, especialmente en el empleo de plantas. Estos casos muestran,
así mismo, que se debe actuar con precaución, y al menos conocer los mecanismos
de acción e interacciones medicamentosas de los fitofármacos.
Por otro lado, en función del rigor científico de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado
procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de
gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí y se basan en el origen de los datos que sustentan la evidencia (Tabla 1). La
mayor parte de la información revisada se podría englobar en los niveles de evidencia III y IV. Cabe destacar que hay información obtenida de estudios animales o
bien de estudios in vitro, que no se englobarían en esta escala, por lo que en nuestra descriptiva de interacciones clasificamos la evidencia según el tipo de estudio
realizado, diferenciando entre estudios in vitro, estudios en animales, estudios en
humanos y evidencia empírica -en los casos sustentados en consideraciones teóricas en base a datos de fármacos similares en cuanto a sus características farmacológicas, por el denominado efecto de clase-.
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5. Sistemática de la interac
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Tabla 1. Gradación de la evidencia científica
Niveles
Ia
Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios.
Ib
Evidencia obtenida en al menos un ensayo clínico controlado aleatorio.
IIa
Evidencia obtenida en al menos un estudio controlado bien diseñado
pero no aleatorio.
IIb
Evidencia obtenida con al menos otro tipo de estudio casi-experimental bien diseñado.
III
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
IV
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Tipo de evidencia
Evidencia obtenida de estudios bien diseñados no experimentales
descriptivos, estudios de correlación, comparativos, estudios de casos
y controles.
Evidencia obtenida de las opiniones de los comités de expertos y/o de
la experiencia clínica de autores de prestigio reconocido.
Tabla 2a. Efectos adversos de los fármacos antirretrovirales
y plantas medicinales que pueden potenciarlos.
Fármaco
Efectos adversos
Planta medicinal
Abacavir (ABC)
Intolerancia GI
Ajo, plantas laxantes
Didanosina (ddI)
Náuseas, diarreas
Ajo, plantas laxantes
Efavirenz (EFV)
↑ Transaminasas
Emtricitabina (FTC)
Intolerancia GI
Estavudina (d4T)
Pancreatitis
Ajo, plantas laxantes
Lamivudina (3TC)
Nevirapina (NVP)
↑ Transaminasas,
hepatitis tóxica
Tenofovir (TDF)
Diarreas, náuseas,
vómitos, flatulencias
Ajo, plantas laxantes
Zalcitabina (ddC)
Estomatitis
Ajo, plantas laxantes
Zidovudina (AZT)
Anemia y/o neutropenia
Intolerancia GI
Disfunción renal
Coutarea latiflora
Ajo, plantas laxantes
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Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Tabla 2b. Efectos adversos de los fármacos antirretrovirales
y plantas medicinales que pueden potenciarlos.
Fármaco
Efectos Adversos
Planta medicinal
Amprenavir (APV)
Intolerancia GI
Hiperglucemia, hiperlipemia
↑ Transaminasas
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Atazanavir (ATZ)
Intolerancia GI
↑ Bilirrubina indirecta
Ajo,
plantas laxantes
Indinavir (IDV)
Intolerancia GI
Hiperglucemia, hiperlipemia, HTA
↑ bilirrubina indirecta
Trombocitopenia
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Lopinavir/ritonavir
(LPV)
Intolerancia GI
Hiperglucemia, hiperlipemia
↑ Transaminasas
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Nelfinavir (NFV)
Diarreas
Hiperglucemia, hiperlipemia
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Ritonavir (RTV)
Intolerancia GI
Hiperglucemia, hiperlipemia
Hepatitis
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Saquinavir (SQV)
Intolerancia GI
Hiperglucemia, hiperlipemia
↑ Transaminasas
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Tipranavir (TPV)
Intolerancia GI
Hiperglucemia, hiperlipemia
↑ Transaminasas
Aumento sangrado hemofílicos
Ajo,
plantas laxantes
Regaliz
Enfurvirtida (T-20)
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5. Sistemática de la interac
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AJO
Allium sativum (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
Saquinavir: estudio en humanos.
Ritonavir: estudio en humanos y ensayos in vitro.
Otros IP: empírico.
NN: empírico.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos:
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En un estudio que incluyó 10 voluntarios sanos se les administró 1.200 mg de saquinavir, 3 veces al día durante 4 días en tres fases diferenciadas (días 1-4, 22-25, 3639). Al término de la primera fase y durante 20 días (días 5-25) se administraron
dosis de 3,6 mg de ajo pulverizado dos veces al día. El análisis de los parámetros
farmacocinéticos mostró una disminución del AUC del saquinavir del 51% y de su
Cmax del 54%. Tras el último período, en el que no se administró ajo, se recuperaron las concentraciones de saquinavir, sin llegar a los valores iniciales. Los autores
sugieren que la interacción podría deberse a una inducción del CYP450 de la mucosa intestinal y de la glicoproteína-P provocada por el ajo1.
Otro estudio evaluó el efecto de una administración corta (4 días) de extracto de
ajo (20 mg/día) sobre el metabolismo del ritonavir. Se observó una pequeña disminución no significativa del AUC y de la Cmax de ritonavir, -17% (IC90%: -31 a 0) y 1% (IC90%: -25 a 31) respectivamente2.
Tras la incubación de células gastrointestinales humanas y de hepatocitos de ratón
con diluciones de alicina (componente natural del ajo), se observó un aumento de
la incorporación de ritonavir al interior de la célula, sugiriendo cierta actividad inhibitoria de este componente aislado sobre la glicoproteína P. En este ensayo no evalúan la acción de la alicina sobre los citocromos hepáticos3.
Al analizar in vitro la interacción de diferentes preparados (concentrado, polvo, extracto seco) y de diferentes especies de ajo (común, elefante y chino) sobre los citocromos humanos se observó una amplia variabilidad según el componente
estudiado. Estos resultados ponen de manifiesto uno de los principales problemas
del uso de plantas medicinales: la gran variabilidad en cuanto a su composición y,
por tanto, en sus efectos y su capacidad de interacción4.
Mecanismo:
Según los estudios publicados, el ajo muestra actividad inhibitoria enzimática tras
dosis aisladas, mientras que tras administraciones repetidas se comporta como inductor enzimático.
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Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Por otro lado, es común el desconocimiento de la composición de los preparados
comercializados. El ajo contiene numerosos componentes, además de la alicina (inhibidor de la actividad de la glicoproteína-P), que podrían contribuir en la interacción con el metabolismo de los fármacos. Probablemente las interacciones más
importantes se producen a nivel intestinal.
Importancia y orientación terapéutica:
Es importante informar a los pacientes de esta posible interacción. Si se detecta que
el paciente toma la combinación del tratamiento antirretroviral más extractos de
ajo, se recomienda realizar la evaluación clínica del paciente y en caso necesario
determinar las concentraciones séricas de los fármacos que podrían estar implicados en la interacción.
La cantidad de ajo que supone la ingesta en la dieta habitual es mucho menor que
la que se encuentra en los concentrados comercializados, por lo que es poco probable que se generen interacciones con su consumo.
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CARDO MARIANO
Sylibum marianum (L)
Fármacos con los que interacciona: IP, NN y AN.
Nivel de evidencia
Indinavir: estudio in vivo
Ritonavir: estudio in vitro
Resto de IP: empírico
NN: empírico
AN: empírico
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos y mecanismo
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Existen estudios in vitro que avalan la inhibición del complejo enzimático P-450 por
parte del cardo mariano1. También se han realizado estudios farmacocinéticos in vivo
con la combinación de indinavir y el cardo mariano en voluntarios sanos. Piscitelli et
al.2, 3, estudiaron la farmacocinética del indinavir en presencia y en ausencia del cardo
mariano. Se realizó un estudio abierto en 10 voluntarios sanos. Se administraron tres
dosis orales de 800 mg de indinavir el día 1, para alcanzar concentraciones séricas estables. El día 2 se administró otra dosis de 800 mg y se recogieron muestras antes de
la administración y durante las 8 horas siguientes para la realización de un estudio farmacocinético. A continuación, los pacientes iniciaron tratamiento con cardo mariano
(total de principio activo de 153 mg de silimarina) tres veces al día durante 3 semanas. A los 11 días del inicio del cardo mariano, se administraron 4 dosis de 800 mg de
indinavir de 800 mg cada 8 horas. Se observó que el cardo mariano disminuye un 9%
el AUC0-8 del indinavir (diferencia no significativa) y un 25% su Cmax.
En otro estudio realizado por Dicenzo et al.4, también se observó una reducción de
las concentraciones plasmáticas de indinavir poco significativas tras iniciar tratamiento con cardo mariano. En el estudio farmacocinético participaron 10 individuos sanos; se administraron tres dosis orales de 800 mg de indinavir el día 1. El día
2 se administró otra dosis de 800 mg y se recogieron muestras antes de la administración, a las 0,5, 1, 2, 3, 4 y 5 horas para la realización del estudio farmacocinético.
El día 3, los participantes empezaron tratamiento con silimarina 150 mg cada 8 horas hasta el día 15. En el día 16 y 17 se administraron ambos fármacos a las mismas
dosis. El AUC de indinavir fue de 20,7 h.mg/L sin la presencia de cardo mariano y
de 19,4 h.mg/L en presencia de cardo mariano.
En otro estudio controlado y randomizado, Mills et al.5 también observan una pequeña diferencia no significativa en la AUC de indinavir administrado solo o con
cardo mariano.
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Se podría concluir, con la bibliografía disponible, que existe una tendencia a la reducción de los niveles plasmáticos de indinavir cuando se administra conjuntamente con el cardo mariano, pero que probablemente no es ni estadística ni
clínicamente significativa.
En un estudio in vitro se estudió la acción de diversos componentes vegetales sobre células gastrointestinales humanas y hepatocitos de ratón, y su capacidad de
alterar la función de la glicoproteína P y el CYP3A4. Para determinar esta capacidad se analizó la absorción de ritonavir y el metabolismo del cortisol en las células
cultivadas con estos compuestos vegetales. Como componente purificado del cardo mariano se utilizó la silibinina. Los autores concluyeron que no inhibe la glicoproteína P al no observar un incremento significativo en la absorción de ritonavir.
Respecto a su posible acción sobre la función del CYP3A4 también indican que no
observaron diferencia en el metabolismo del cortisol respecto al control2.
El extracto del cardo mariano está compuesto principalmente de silibinina (5080%) y en menor medida de otros flavonolignanos. Todos estos compuestos se metabolizan mediante conjugación (glucuronización o sulfuronización) y se excretan
en bilis y en orina. En este sentido podrían competir con la metabolización de zidovudina y lamivudina, fármacos antirretrovirales que se metabolizan vía conjugación.
Por otra parte, al cardo mariano se le asocian propiedades hepatoprotectoras y antioxidantes por la presencia en sus semillas de silimarina. Actúa sobre las células
hepáticas y se ha utilizado en situaciones de insuficiencia hepática y cirrosis6-8. Cabe
destacar que la especialidad farmacéutica Legalon® contiene como principio activo
silimarina. Su Indicación principal de utilización es en casos de intoxicación por
hongos hepatotóxicos (Amanita phalloides y similares).
Importancia y orientación terapéutica
Se recomienda informar al paciente con tratamiento antirretroviral de esta posible
interacción y llevar un estrecho control de la efectividad del tratamiento.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
En otro sentido, la administración del cardo mariano por sus propiedades hepatoprotectoras podría ser beneficiosa en pacientes tratados con fármacos antirretrovirales, aunque no está evidenciado clínicamente.
Con la actual administración de IPs potenciados, esta posible interacción no tendría importancia clínica relevante.
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5. Sistemática de la interac
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CIMICIFUGA
Cimicifuga racemosa (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico.
NN: empírico
Datos clínicos:
Los rizomas de Cimicifuga sp. se usan habitualmente para evitar los síntomas de la
menopausia y postmenopausia. Tsukamoto et al.1 demostraron que los suplementos comercializados de Cimicifuga sp mostraban una inhibición del isoenzima
CYP3A4. Otros estudios realizados in vivo muestran una inhibición de CYP2D62. La
administración de esta planta aumentaría la biodisponibilidad de los fármacos antirretrovirales inhibiendo el complejo enzimático citocromo P-450.
Las reacciones adversas a cimicifuga incluyen cefalea, irritación gastrointestinal,
náuseas y vómitos. Recientemente se han comunicado informes internacionales de
disfunción hepática asociadas a su uso. Se han descrito casos de hepatotoxicidad
con el uso de cimicifuga, en los cuales la severidad varió desde anormalidades en
las pruebas de función hepática hasta varias formas de hepatitis. Debido a que la
toxicidad hepática es una de las causas más frecuentes de complicaciones derivadas de los tratamientos antirretrovirales, se recomienda no administrar concomitantemente cimicifuga por sinergismo de efectos adversos.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Importancia y orientación terapéutica
Se debería evitar el consumo de Cimicifuga racemosa durante el tratamiento con
fármacos antirretrovirales hepatotóxicos debido a la posible potenciación de este
efecto adverso.
Por otra parte, aunque no esté demostrado clínicamente, la administración de esta
planta, podría, debido a sus potenciales propiedades inhibitorias sobre el complejo enzimático P-450, afectar a la farmacocinética de los IP y los NN.
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CURCUMA CANADIENSE
Hydrastis canadensis (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
Indinavir: ensayo en humanos.
IP: empírico.
NN: empírico.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos:
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Se evaluó la capacidad inhibitoria del citocromo P450, in vitro, de diferentes diluciones de extractos y tinturas de plantas medicinales comercializados. Para cada dilución se extrapoló la concentración con capacidad de inhibir en un 50% la
actividad de los citocromos (IC50). El extracto de hydrastis canadensis presentó una
gran capacidad inhibitoria, diluciones a concentración inferior al 1% fueron suficientes para conseguir el IC501.
Los principales componentes del extracto de la raíz de Hydrastis canadensis son los
alcaloides berberina e hidrastina. Chatterjee y Franklin2 analizaron varias presentaciones comerciales de raíz de Hydrastis comprobando que la concentración de estos alcaloides es muy similar entre todas ellas. Siguiendo la pauta indicada en estos
preparados comerciales la ingesta diaria fue de 15 a 30 mg de ambos alcaloides.
Para evaluar su efecto sobre la actividad de los principales isoenzimas humanos midieron el metabolismo de sustratos de estos isoenzimas: testosterona para
CYP3A4, bufuranol para CYP2D6 y diclofenaco para CYP2D9. El isómero levo de la
hidrastina resultó ser un importante inhibidor del CYP3A4 (IC50%: 18 µg). Mientras
que la berberina inhibe principalmente el CYP2D6 (IC50%: 45 µg). Además, ambos
alcaloides son inhibidores débiles del isoenzima CYP2C9.
En el estudio de Gurley et al.3 en voluntarios sanos se aleatorizó el consumo de diferentes plantas medicinales comunes, entre ellas hydrastis canadensis, durante 28
días. Al inicio y final de este tiempo se les administraron los mismos fármacos para
evaluar la interacción que, sobre la actividad de diversos isoenzimas, pudieran tener estas plantas. Los pacientes que recibieron tratamiento con hydrastis canadensis presentaron una importante inhibición de los isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4.
Para medir la influencia de la ingesta de raíz de Hydrastis en el metabolismo del indinavir en humanos, se evaluó la farmacocinética del fármaco (Indinavir 800 mg/d)
en 10 voluntarios sanos antes y después de 14 días de ingesta de esta planta medicinal (Hydrastis 1140 mg/12 h). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la Cmax del indinavir ni en su aclaramiento4.
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Mecanismo:
Según los estudios analizados, los principales alcaloides extraídos del Hydrastis canadensis, berberina e hidrastina, tienen la capacidad de inhibir los isoenzimas
CYP3A4 y CYP2D6 principalmente y, en menor medida, el isoenzima CYP2C9.
En el caso de administraciones concomitantes de alguno de los fármacos metabolizados por estos isoenzimas (IP e NN) junto con la planta medicinal, podría producirse la interacción que tendría como consecuencia la acumulación del fármaco y el
posible aumento de sus efectos adversos.
Pero, teniendo en cuenta los resultados del estudio realizado en humanos, no parece que esta interacción sea significativa.
Importancia y orientación terapéutica:
Se recomienda informar a los pacientes en tratamiento con IP o NN de la posible
interacción entre estos fármacos y los preparados de Hydrastis canadensis pero,
según los datos de que se dispone, no parece contraindicada la administración
conjunta.
Hydrastis canadensis actualmente se encuentra en total desuso como planta medicinal, debido a su toxicidad. Esta planta se incluye en la Orden Ministerial del 28 de
enero de 2004 que restringe su uso y prohibe su comercialización en nuestro país.
Cabe destacar que podría adquirirse en algunos portales de Internet o por otros
medios fuera de nuestro país.
Referencias
1. Budzinski JW, Foster BC, Vandenhoek S, Arnason JT. An in vitro evaluation of human
cytochrome P450 3A4 inhibition by selected commercial herbal extracts and tintures.
Phytomedicine 2000;7:273-82.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
2. Chatterjee P, Franklin MR. Human cytochrome P450 inhibition and metabolic-intermediate complex formation by goldenseal extract and its methylenedioxyphenyl components.
Drug Metab Dispos 2003;31:1391-97.
3. Gurley BJ, Gardner SF, Hubbard MA, et al. In vivo effects of goldenseal, kava kava, black
cohosh, and valerian on human cytochrome P450 1A2, 2D6, 2E1, and 3A4/5 phenotypes.
Clin Pharmacol Ther 2005;77:415-26.
4. Sandhu RS, Prescilla RP, Simonelli TM, Edwards DJ. Influence of goldenseal root on the
pharmacokinetics of indinavir. J Clin Pharmacol 2003;43:1283-88.
105
5. Sistemática de la interac
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EQUINÁCEA
Echinacea sp. (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico
NN: empírico
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos:
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Para analizar la influencia del extrato de Equinácea, in vivo, sobre la funcionalidad
de ciertos citocromos, se seleccionaron seis sujetos sanos los cuales recibieron cafeína, tolbutamida, dextrometorfano y midazolam, substancias en cuyo metabolismo están implicados isoenzimas conocidos del CYP450. Transcurridos 5-7 días de
la administración de los fármacos, comenzó el período de toma de equinácea. Los
voluntarios tomaron 400 mg de extracto de raíz de Equinácea purpurea cuatro veces al día. Al sexto día de toma del extracto se vuelven a administrar los fármacos.
Los resultados obtenidos indican que E. purpurea inhibe los isoenzimas: CYP1A2,
CYP2C9 y CYP2D6. Se llega a esta conclusión porque el aclaramiento de la cafeína,
tolbutamida y dextrometrofano, fármacos metabolizados por cada uno de estos citocromos respectivamente, se ve reducido de forma significativa tras el período de
tratamiento con equinácea. Al contrario sucede con el metabolismo de midazolam,
su aclaramiento hepático aumenta en un 42%, esto sugiere que el extracto de equinácea estimula la actividad del isoenzima CYP3A41.
Mecanismo:
Por el efecto estimulante sobre la actividad del CYP3A4 que presentan los extractos
de equinácea, podría producir una disminución de la biodisponibilidad de los IP y NN.
Por otro lado la inhibición que muestra sobre el isoenzima CYP2D6 podría inhibir el
metabolismo y, por tanto, aumentar la biodisponibilidad de nevirapina, indinavir y
ritonavir, pues son sustrato de este isoenzima. Pero, cabe esperar que esta inhibición sea poco importante porque el metabolismo por estos citocromos es secundario respecto a la vía principal que es el isoenzima CYP3A4.
Importancia y orientación terapéutica:
El consumo de los derivados de equinácea en pacientes con tratamiento antirretroviral, con IP y/o NN, puede alterar los niveles plasmáticos de estos fármacos, aunque los datos disponibles no contraindican la administración conjunta de estos
fármacos con Equinácea purpurea.
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Se recomienda informar al paciente con tratamiento antirretroviral de esta posible
interacción y llevar un estrecho control de la efectividad del tratamiento y de los
efectos secundarios asociados al mismo.
Por otro lado, se desaconseja el consumo de derivados de la Equinácea purpurea
en pacientes con enfermedades autoinmunes, puesto que no se conoce la implicación que pueda tener el consumo de una planta con propiedades inmunoestimulantes en estos pacientes. Así mismo, no se conoce la repercusión que podría tener
sobre pacientes infectados con VIH.
Referencias
1. Gorski JC, Huang SM, Pinto A, et al. The effect of Echinacea (Echinacea purpurea
root) on cytochrome P450 activity in vivo. Clinical Pharmacology and Therapeutics January 2004; 75:89-100.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
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5. Sistemática de la interac
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GINKGO
Ginkgo biloba (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico.
NN: empírico.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos:
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Se estudió el efecto del extracto de ginkgo y de algunos de sus componentes aislados (ginkgólidos A, B, C y J, flavonoides monoglucosídicos y diglucosídicos) sobre citocromos de hepatocitos aislados de rata. El extracto completo del Ginkgo
inhibió competitivamente la actividad del isoenzima CYP1A, en las concentraciones usadas en el estudio, mientras que ninguno de los componentes aislados mostró actividad inhibitoria sobre este isoenzima. No se observaron alteraciones de la
funcionalidad de otros citocromos. Los autores concluyeron que la inhibición del
isoenzima CYP1A no se debió a ninguno de los componentes aislados, sino a otros,
aún sin determinar, presentes en el extracto1.
Mecanismo:
Los extractos de ginkgo pueden inhibir la actividad del isoenzima CYP1A. Hasta el
momento se desconoce el componente del extracto responsable de esta actividad
y su mecanismo de acción.
Importancia y orientación terapéutica:
En principio ningún antirretroviral actualmente disponible se metaboliza por el isoenzima CYP1A, pero hay que tenerlo en cuenta como una vía metabólica secundaria, que también podría intervenir en el metabolismo de los fármacos.
Referencias
1. Kuo IF, Chen J, Chang TKH. Effect of Ginkgo biloba extract on rat hepatic microsomal
CYP1A activity: role of ginkgolides, bilobalide, and flavonols. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 2004; 82: 57-64.
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GINSENG
Panax ginseng (Meyer)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN
Nivel de evidencia:
Ritonavir: ensayos in vitro
IP: empírico
NN: empírico
Datos clínicos:
En un estudio in vitro se estudió la acción del flavonoide kaempferol, extraído del
ginseng, sobre células gastrointestinales humanas y hepatocitos de ratón, y su capacidad de alterar la absorción de ritonavir, mediante la afectación de la actividad
de la glucoproteína P y/o del CYP3A4. El kaempferol mostró una capacidad inhibitoria de la glucoproteína P similar a la de la quinidina (potente inhibidor de aquella). Según los resultados de este estudio el kaempferol también es un potente
inhibidor del isoenzima CYP3A41.
Los ginsenósidos son el principal constituyente farmacológico activo del ginseng. Se han aislado e identificado más de 12 tipos de ellos, los más estudiados
son los ginsenósidos Rd, Rc y Rf. En un estudio in vitro se evaluó la actividad de
varios de estos ginsenósidos sobre citocromos humanos recombinantes. Como
control se usaron fármacos de conocida actividad inhibitoria (sulfafenazol, quinidina, ketoconazol…). El ginsenósido Rd mostró una importante inhibición sobre los citocromos CYP3A4, CYP2D6, CYP2C19 y CYP2C9. Por otro lado el
ginsenósido Rc estimuló la actividad del citocromo CYP2C9 y el Rf la del
CYP3A42.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Mecanismo:
Uno de los flavonoides extraídos del ginseng, el kaempferol inhibe la actividad
de la glicoproteína P y del CYP3A4 con el consecuente aumento de niveles plasmáticos de ritonavir. Esta interacción puede extrapolarse al resto de antirretrovirales que se metabolizan por la vía del CYP3A4, como son el resto de IP y los
NN.
Sin embargo, según los datos publicados, no puede concluirse en que medida alterarán los ginsenósidos el metabolismo de los fármacos en pacientes que consumen
extractos de ginseng.
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Importancia y orientación terapéutica:
Aunque, según los datos disponibles, el consumo de derivados del ginseng en pacientes con tratamiento antirretroviral, con IP y/o NN, podría elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos, su consumo no está contraindicado. Como
consecuencia de este aumento de concentraciones estos pacientes serían susceptibles de sufrir los efectos adversos asociados al consumo de estos fármacos.
Se recomienda mantener un estrecho control de la eficacia del tratamiento antirretroviral y de los efectos secundarios asociados al mismo.
Referencias
1. Patel J, Buddha B, Dey S, Pal D, Mitra AK. In vitro interaction of the HIV protease inhibitor
ritonavir with herbal constituents: changes in P-gp and CYP3A4 activity. Am J Therapeutics 2004;11: 262-77.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
2. Henderson GL, Harkey MR, Gershwin ME, Hackman RM, Stern JS, Stresser DM. Effects of
ginseng components on c-DNA-expressed cytochrome P450 enzyme catalytic activity. Life Sci 1999;65:209-14.
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HIERBA DEL CLAVO
Geum chiloense (Geum quellyon) (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico
NN: empírico
Datos clínicos:
No existe ningún caso publicado que refleje una posible interacción entre fármacos
antirretrovirales y Geum chiloense. No obstante, se dispone de un caso clínico que
describe una interacción de tipo farmacocinética entre fármacos inmunosupresores
y la hierba del clavo posiblemente a nivel del complejo enzimatico citocromo
P-450. Se trata de un paciente de 54 años trasplantado renal sin complicaciones mayores que inició terapia inmunosupresora triple con prednisona, azatriopina y ciclosporina desde el inicio del trasplante. Durante el primer año de trasplante el
paciente se mantuvo con una dosis de ciclosporina de 2-3 mg/kg y unas concentraciones plasmáticas entre 60-90 mg/dl. A los 15 meses del trasplante la concentración plasmática de ciclosporina fue de 60 mg/dl, pero un mes más tarde,
conservándose la misma dosis del fármaco, fue de 469 mg/dl. Se repitió la determinación a las 24 h obteniéndose un nivel de 600 mg/dl. El paciente estaba asintomático y los exámenes de urgencia demostraron una creatininemia de 1,3 mg/dl,
uremia 45 mg/dl y normalidad de los exámenes de orina, y enzimas hepáticos. Tras
interrogar al paciente, se confirmó la adherencia al tratamiento tanto en sus dosis
como en su frecuencia. El paciente finalmente comunicó que desde hacía 15 días
consumía diariamente una infusión de hierba del clavo. Manteniendo la misma dosis de ciclosporina, pero con la suspensión inmediata de la infusión, las concentraciones plasmáticas de ciclosporina bajaron a 55 mg/dl a las 48 h, manteniéndose en
el intervalo de 60 a 95 mg/dl a los 10, 30, 60 y 90 días posteriores a la suspensión
de la ingesta de la hierba del clavo1.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Mecanismo:
Los autores de la publicación postularon que el mecanismo de acción podría ser
debido a la interacción farmacológica con algún componente de la hierba del clavo
y que probablemente ésta se produce a nivel del complejo enzimático citocromo
P-450 hepático. La estricta relación temporal de los hechos parece demostrarlo. La
hierba del clavo aumentaría la biodisponibilidad de la ciclosporina inhibiendo el citocromo P-4501,2.
No existe ningún caso publicado con los fármacos antirretrovirales, pero debido a
que los IP y los NN se metabolizan por el complejo enzimático citocromo P-450 he111
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pático, hay posibilidad de que su metabolismo se vea afectado por la ingesta de la
hierba del clavo. La hierba del clavo aumentaría la biodisponibilidad de los fármacos antirretrovirales inhibiendo el citocromo P-450.
Importancia y orientación terapéutica
Según los datos disponibles no está contraindicada la administración conjunta de
IP o NN con la hierba del clavo, pero se recomienda mantener un estrecho control
de la eficacia del tratamiento antirretroviral y de los efectos secundarios asociados
al mismo.
Referencias
1. Duclos J, Goecke H. “Hierba del clavo” (Geum chiloense) interfiere niveles de ciclosporina: potencial riesgo para trasplantados. Rev Med Chil 2001;129:789-90.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
2. Stockley IH. Consideraciones generales y revisión de algunos mecanismos básicos de
interacción. En: Stockley Interacciones farmacológicas. Primera edición. Pharma editores,
S.L., Barcelona (España), 2004; 1-12.
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HIPÉRICO
Hipericum perforatum (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
Indinavir: estudio in vivo
Otros IP: empírico
Nevirapina: estudio in vivo
Otros NN: empírico
Datos clínicos:
Existe algún caso notificado de disminución de las concentraciones plasmáticas de
los IP (concretamente con indinavir) y NN (concretamente con nevirapina) tras la
administración conjunta de extracto de hipérico.
En un estudio farmacocinético en el que participaron 8 individuos sanos (edad entre 29 y 50 años), Piscitelli et al.1 observaron una notable reducción de las concentraciones plasmáticas de indinavir tras iniciar tratamiento con hipérico. El día 1 se
administraron tres dosis orales de 800 mg de indinavir. El día 2 se administró otra
dosis de 800 mg y se recogieron muestras antes de la administración, a los 30 minutos, 1, 2, 3, 4 y 5 horas para el estudio farmacocinético. El día 3, los participantes
empezaron tratamiento con hipérico 300 mg cada 8 horas durante 14 días. En el
día 15 del estudio se administraron tres dosis de 800 mg de indinavir y el día 16 una
dosis única de 800 mg. Se descubrió que el hipérico disminuía un 57% el AUC0-8
del indinavir (p=0,0008) y un 81% su Cmax. Se trataría de una interacción clínicamente significativa. La información directa parece estar limitada a este estudio, si
bien la interacción parece estar establecida.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
En el caso de los NN, también se han documentado disminuciones de las concentraciones plasmáticas de nevirapina cuando se administra conjuntamente con hipérico. De Maat et al.2, estudian a 5 pacientes con infección por el VIH (edad entre 34
y 53 años) tratados con nevirapina y 2 AN durante un año. Todos los pacientes al
mismo tiempo también tomaban hipérico y se controlaban rutinariamente las concentraciones plasmáticas de nevirapina. Para analizar la influencia del hipérico las
concentraciones de nevirapina se compararon con los parámetros farmacocinéticos
poblacionales conocidos. El estudio concluyó que el hipérico incrementaba en un
35% el aclaramiento de nevirapina, lo que significaba un posible fracaso del tratamiento antirretroviral.
Otros fármacos no antirretrovirales con los que se ha documentado interacción clínica con hipérico son: irinotecan, dextrometorfano, alprazolam, carbamazepina, ta113
5. Sistemática de la interac
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crolimus, ciclosporina, amitriptilina, tolbutamida, digoxina, anticonceptivos orales,
warfarina, teofilina, omeprazol y verapamil3-12.
En otros estudios in vivo e in vitro se ha demostrado que el hipérico induce el complejo enzimático P-450 y la glicoproteína P13-19.
Mecanismo:
El hipérico incrementa la expresión de la glicoproteína P y del isoenzima CYP3A4 a
nivel intestinal, reduciendo así la cantidad de fármaco absorbida. Se cree también
que el hipérico aumenta el metabolismo del indinavir mediante la inducción del
isoenzima CYP3A4 microsomal hepático.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Se carece de datos referentes a otros IP y a efavirenz pero, ya que éstos también se
metabolizan a través del isoenzima CYP3A4, es razonable esperar que se vean
afectados de un modo similar por la hierba de San Juan, por un efecto de clase. Es
necesario realizar estudios adicionales para confirmar que otros IP o NN interaccionan con hipérico, de especial interés serían los estudios realizados para valorar posibles interacciones con IP potenciados.
114
Hasta que no se disponga de más información, no se puede descartar la posibilidad de interacción entre el hipérico y otros antirretrovirales que se metabolizen
mediante isoenzimas del complejo enzimático P450.
Importancia y orientación terapéutica:
Es una interacción establecida e importante clínicamente por lo que la administración conjunta debe evitarse.
Si algún paciente ya está tomando simultáneamente ambos productos, es importante monitorizar la respuesta virológica y las concentraciones plasmáticas de los
fármacos para decidir la retirada de la planta.
Referencias:
1. Piscitelli SC, Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM, Falloon J. Indinavir concentrations and St
John’s wort. Lancet 2000;355:547–8.
2. De Maat MM, Hoetelmans RM, Math RA. Drug interaction between St John’s wort and
nevirapine. AIDS 2001;15:420–1.
3. Mills E, Wu P, Johnston BC, Gallicano K, Clarke M, Guyatt G. Natural health product-drug
interactions: a systematic review of clinical trials. Ther Drug Monit 2005;27:549-57.
4. Mills E, Montori VM, Wu P, Gallicano K, Clarke M, Guyatt G. Interaction of St John’s wort
with conventional drugs: systematic review of clinical trials. Br Med J 2004;329:27-30.
5. Briedenbach T, Hoffmann MW, Becker T, Schlitt H, Klempnauer J. Drug interaction of St.
Johns’ wort with ciclosporin. Lancet 2000;355:1912.
6. Briedenbach T, Kliem V, Burg M, Hoffmann MW. Profound drop cyclosporin A whole blood trougth levels caused by St. Johns’ wort (hipericum perforatum). Transplantation
2000;69:2229-30.
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7. Barone GW, Gurley BJ, Ketel BL, Abul-Ezz SR. Herbal supplements: a potential for drug
interactions in transplant recipients. Transplantation 2001;71: 239-41.
8. Barone GW, Gurley BJ, Ketel BL, Lightfoot ML, Abul-Ezz SR. Drug interaction between
St. John’s wort and cyclosporine. Ann Pharmacother 2000;34:1013-6.
9. Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, Lüscher TF, Noll G. Acute heart transplant rejection due
to St John’s wort. Lancet 2000;355:548-9.
10. Ahmed SM, Banner NR, Dubrey SW. Low cyclosporin-A level due to Saint-John’s-wort in
heart transplant patients. J Heart Lung Transplant 2001;20:795.
11. Bauer S, Stormer E, Johne A, et al. Alterations in cyclosporin A pharmacokinetics and
metabolism during treatment with St John’s wort in renal transplant patients. Br J Clin
Pharmacol 2003;55:203-11.
12. Henderson L, Yue QY, Bergquist C, Gerden B, Arlett P. St John’s wort (Hypericum perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol 2002;54:349-356.
13. Hennessy M, Kelleher D, Spiers JP, et al. St John’s Wort induces intestinal P-glycoprotein/MDR1 and intestinal and hepatic CYP3A4. Clin Pharmacol Ther 2000;68:598-604.
14. Dresser GK, Schwarz UI, Wilkinson GR, Kim RB. Coordinate induction of both cytochrome P4503A and MDR1 by St John’s wort in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther
2003;73:41-50.
15. Perloff MD, von Moltke LL, Stormer E, Shader RI, Greenblatt DJ. Saint John’s wort: an
in vitro analysis of P-glycoprotein induction due to extended exposure. Br J Pharmacol
2001;134:1601-8.
16. Stockley IH. Consideraciones generales y revisión de algunos mecanismos básicos de
interacción. En: Stockley Interacciones farmacológicas. Primera edición. Pharma editores, S.L. Barcelona (España) 2004;1-12.
17. Durr D, Stieger B, Kullak-Ublick GA, et al. St John’s Wort induces intestinal P-glycoprotein/MDR1 and intestinal and hepatic CYP3A4. Clin Pharmacol Ther 2000;68:598-604.
18. Markowitz JS, Donovan JL, DeVane CL, Taylor RM, Ruan Y, Wang JS, Chavin KD. Effect of
St John’s Wort on Drug Metabolism by Induction of Cytochrome P450 3A4 Enzyme. JAMA 2003;290:1500-4.
19. Bray, BJ, Perry, NB, Menkes, DB, Rosengren, RJ. St. John’s wort extract induces CYP3A
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Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
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KAVA KAVA
Piper methysticum (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico. Estudios in vitro
NN: empírico. Estudios in vitro
AN: empírico
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos y mecanismo:
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Las kavalactonas parecen ser el origen de la actividad farmacológica del kava. El
extracto de kava (normalizado a 100 μM de kavalactonas) causa inhibición concentración dependiente del complejo enzimático citocromo P450 in vitro: de la isoforma CYP1A2 (56% de inhibición), 2C9 (92%), 2C19 (86%), 2D6 (73%), 3A4 (78%)1. La
coadministración de esta planta podría potencialmente inhibir el metabolismo de
los fármacos antirretrovirales que se metabolizan por el citocromo P450, aumentando así su biodisponibilidad y tiempo de residencia en el organismo.
Además, se ha alertado que el kava-kava es capaz de producir hepatotoxicidad
(con algún caso descrito que ha requerido trasplante de hígado). La toxicidad hepática es una de las causas más frecuentes de complicaciones derivadas de los tratamientos antirretrovirales, especialmente cuando el paciente presenta
hepatopatía crónica.
Dentro de los IP, algunos estudios han sugerido un aumento de la hepatotoxicidad
con ritonavir y con indinavir.
Algunos AN pueden producir toxicidad mitocondrial, por lo que muestran un riesgo potencial de desencadenar daño hepático.
Entre los NN, se han comunicado casos de hepatotoxicidad grave, algunos de ellos
fatales, en sujetos que recibieron nevirapina. Aunque, la toxicidad hepática es mucho más frecuente con nevirapina que con efavirenz, ambos NN son capaces de
ocasionarla.
Importancia y orientación terapéutica:
Se debería evitar el consumo de kava-kava durante el tratamiento con fármacos antirretrovirales debido a la posibilidad de potenciación de la hepatotoxicidad.
Por otra parte, aunque no esté demostrado clínicamente, el kava-kava podría, por
sus propiedades inhibitorias sobre el complejo enzimático P450, afectar a la farma-
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cocinética de los IP e NN. Si existe evidencia de toxicidad por los fármacos antirretrovirales, y la severidad de los síntomas lo exige, se podría recomendar una reducción de la dosis o una suspensión temporal de la terapia antirretroviral.
Teniendo en cuenta que esta planta se incluye en la Orden Ministerial del 28 de
enero de 2004 que restringe su uso y prohibe su comercialización en nuestro país y
la posible interacción con el tratamiento antirretroviral, se aconseja la suspensión
del consumo de la planta.
Referencias
1. Mathews JM, Etheridge AS, Black SR. Inhibition of human cytochrome P450 activities by
kava extract and kavalactones. Drug Metab Disp 2002;30:1153-7.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
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PLANTAS AFRICANAS:
AFRICAN POTATO
Hypoxis hemerocallide (Fish & C.A. Meyer)
SUTHERLANDIA
Sutherlandia frutescens (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico
NN: empírico
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos:
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Un estudio in vitro realizado por Mills et al.1 evaluó el efecto potencial de dos plantas medicinales (Hypoxis hemerocallidea y Sutherlandia), utilizadas comúnmente
en el Sur de África para varios desórdenes del sistema inmunitario y en el tratamiento de la infección por el VIH.
Se ha evaluado la capacidad de un extracto de cada una de las dos hierbas africanas para inhibir la isoenzima CYP3A4, así como el efecto sobre la glicoproteína P.
Los resultados mostraron que Hypoxis hemerocallide inhibe hasta un 86% la actividad del isoenzima CYP3A4. Los extractos acuosos de esta planta mostraron una
significante reducción de la actividad de la isoforma CYP3A4 (33,9% - 85,5%) a una
concentración inicial de 100 mg/ml. La inhibición de la isoforma CYP3A4 se incrementó al usarse el extracto alcohólico de la planta a un 56,1% -79,4%.
Sutherlandia mostró también inhibición de CYP3A4 a concentraciones de 100
mg/ml. Extractos acuosos de la planta mostraron una inhibición del 64,5% - 68,5%
y extractos alcohólicos mostraron una inhibición del 70,3% - 95,7%.
Adicionalmente, las dos plantas también mostraron una moderada actividad inhibitoria sobre la glicoproteína P1.
Los autores de esta publicación concluyen que la coadministración de estas plantas
podría potencialmente inhibir el metabolismo de los fármacos antirretrovirales, aumentando así su biodisponibilidad y su vida media. La magnitud de esta interacción no está demostrada en estudios in vivo, pero parece probable2.
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Mecanismo:
La administración simultánea de estas especies africanas y cualquier fármaco que
se metabolice a través del citocromo P450 hepático, puede producir interacciones
clínicamente significativas, con aumento de las concentraciones plasmáticas de los
sustratos de CYP3A4 y de su toxicidad.
Importancia y orientación terapéutica:
El tratamiento del VIH con estas planas no está indicado en los países en que se dispone de tratamiento antirretroviral efectivo. Por otro lado, en nuestro medio, se
contraindica su consumo concomitante por el riesgo de incremento de la toxicidad
de los fármacos antirretrovirales.
Referencias
1. Mills E, Foster, B, Heeswijk R, Phillips E, Wilson K, Leonard B. Impact of African herbal medicines on antiretroviral metabolism. AIDS 2005;19:95-7.
2. Mills E, Cooper C, Seely D, Kanfer I. African herbal medicines in the treatment of HIV:
Hypoxis and Sutherlandia. And overview of evidence and pharmacology. Nutrition Journal
2005;4:19.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
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5. Sistemática de la interac
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SABAL
Serenoa repens (Bentham)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico. Estudios in vivo e in vitro.
NN: empírico. Estudios in vivo e in vitro.
Datos clínicos y mecanismo:
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Existen estudios in vitro que avalan que Serenoa Repens inhibe el citocromo P450,
aunque no se ha confirmado en estudios in vivo.
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En un estudio realizado in vitro con Ginkgo Biloba, Echinacea Purpurea y Serenoa
Repens se muestra la capacidad inhibitoria de estas plantas medicinales sobre los
citocromos P450 3A4, 2C9 y 2D6. Serenoa Repens es la especie con mayor poder
inhibitorio sobre estas rutas metabolicas1.
Un estudio realizado in vivo demostró que esta planta (administrada como una cápsula conteniendo 320 mg una vez al día durante 14 días) no presentaba ningún
efecto sobre el CYP2D6 (ya que no alteró significativamente el metabolismo de
dextrometorfano) ni sobre el CYP3A4 (ya que tampoco alteró el metabolismo de
alprazolam).
Según estos datos, es poco probable alguna interacción de la Serenoa repens con
fármacos que se metabolicen a través de CYP2D6 ó CYP3A4, aunque son necesarios más estudios in vivo para confirmarlo2.
Importancia y orientación terapéutica:
Se recomienda informar a los pacientes en tratamiento con IP o NN de la posible
interacción entre estos fármacos y los preparados de Serenoa Repens pero, según
los datos de que se dispone, no parece contraindicada la administración conjunta.
Referencias
1. Yale SH, Glurich I. Analysis of the inhibitory potential of Ginkgo biloba, Echinacea purpurea, and Serenoa repens on the metabolic activity of cytochrome P450 3A4, 2D6, and
2C9. J Altern Complement Med 2005;11:433-9.
2. Markowitz JS, Donovan JL, Devane CL, et al. Multiple doses of saw palmetto (Serenoa repens) did not alter cytochrome P450 2D6 and 3A4 activity in normal volunteers. Clin Pharmacol Ther 2003;74:536-42.
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UÑA DE GATO
Uncaria tomentosa (Willd), Uncaria guianensis (Aubl)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico. Ensayos in vitro.
NN: empírico. Ensayos in vitro.
Datos clínicos:
Se evaluó la capacidad inhibitoria del citocromo P450, in vitro, de extractos de Uncaria tomentosa comercializados. Para cada dilución se extrapoló la concentración
con capacidad de inhibir en un 50% la actividad de los citocromos (IC50). El extracto de Uncaria tomentosa presentó una gran capacidad inhibitoria, diluciones del
1% fueron suficientes para conseguir la IC501.
Un paciente con cirrosis hepática e infección por el VIH en tratamiento con un régimen que incluía atazanavir, saquinavir y ritonavir, presentó toxicidad digestiva e ictericia con aumento de bilirrubina indirecta, refiriendo la ingesta simultánea de uña
de gato. Al suspender la uña de gato desaparecieron las alteraciones digestivas y
disminuyó la hiperbilirrubinemia indirecta. Las concentraciones valle de los tres IP
resultaron de 4 a 6 veces mayores con la administración de uña de gato que una semana después de suspenderla2.
Mecanismo:
La ingesta simultánea de Uncaria tomentosa y cualquier fármaco que se metabolize vía hepática mediante el citocromo P450, puede conducir a una acumulación de
dicho fármaco debido a la inhibición de la actividad de este citocromo por el extracto de esta planta medicinal.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Importancia y orientación terapéutica:
La inhibición de la actividad metabólica, podría elevar las concentraciones plasmáticas del antirretroviral.
Según los datos de que se dispone no parece contraindicada la administración conjunta, pero se recomienda informar a los pacientes en tratamiento antirretroviral de
la posible interacción entre estos fármacos y la uña de gato, así como llevar un estrecho control de la efectividad del tratamiento y de los efectos secundarios asociados al mismo.
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5. Sistemática de la interac
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Referencias
1. Budzinski JW, Foster BC, Vandenhoek S, Arnason JT. An in vitro evaluation of human
cytochrome P450 3A4 inhibition by selected commercial herbal extracts and tinctures.
Phytomedicine 2000;7:273-82.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
2. Lopez RM, Esteban I, Ribera E, et al. Interacción entre uña de gato e inhibidores
de la proteasa en un paciente con infección por el VIH. (en prensa).
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VALERIANA
Valeriana officialis (L)
Fármacos con los que interacciona: IP y NN.
Nivel de evidencia:
IP: empírico.
NN: empírico.
Datos clínicos y mecanismo:
Se ha realizado un estudio en el que se evalúa el efecto de la valeriana, a dosis de
1 g al día, sobre el metabolismo de alprazolam (fármaco que se metaboliza mediante la isoenzima CYP3A4) y dextrometorfano (fármaco que se metaboliza mediante la isoenzima CYP2D6). Los resultados del estudio, utilizando dosis
habituales de valeriana, indicaron un ligero incremento en las concentraciones de
alprazolam, mientras que la farmacocinética del dextrometorfano no se modificó1.
Otros estudios realizados in vivo, también muestran una mínima inhibición del complejo enzimático P450 por parte de la valeriana2,3.
Importancia y orientación terapéutica:
Según los datos de que se dispone no parece contraindicada la administración conjunta de valeriana y IP o NN.
Podría, aunque no esté demostrado clínicamente, por sus potenciales propiedades
inhibitorias sobre el complejo enzimático P450, afectar a la farmacocinética de los
IP e NN. Esta interacción probablemente no tendría repercusiones clínicas.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Referencias
1. Donovan JL, DeVane CL, Chavin KD, Wang JS, Gibson BB, Gefroh HA, Markowitz JS. Multiple night-time doses of valerian (Valeriana officinalis) had minimal effects on CYP3A4 activity and no effect on CYP2D6 activity in healthy volunteers. Drug Metab Dispos
2004;32:1333-6.
2. Gurley BJ, Gardner SF, Hubbard MA, et al. In vivo effects of goldenseal, kava kava, black
cohosh, and valerian on human cytochrome P450 1A2, 2D6, 2E1, and 3A4/5 phenotypes.
Clin Pharmacol Ther 2005;77:415-26.
3. Lefebvre T, Foster BC, Drouin CE, Krantis A, Livesey JF, Jordan SA. In vitro activity of commercial valerian root extracts against human cytochrome P450 3A4. J Pharm Pharm Sci
2004;7:265-73.
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5. Sistemática de la interac
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PLANTAS HIPOGLUCEMIANTES
Momordica charantia, Urtica dioica, Urtica urens, Althaea officinalis, Zingiber officinale, Aloe vera, Aloe barbadensis, Aloe ferox, Arctium lappa, Arctium minus y Arctium tomentosum, Ginkgo biloba, Coutarea latiflora.
Fármacos con los que interacciona: IP.
Nivel de evidencia:
IP: empírico
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Datos clínicos y mecanismo:
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Se ha informado sobre la aparición de diabetes mellitus, exacerbación de la misma
e hiperglucemia debida a resistencia insulínica en pacientes tratados con IP. Todos
los IP comercializados han demostrado capacidad in vitro para interferir en la captación de glucosa en el adipocito y en el músculo. Ritonavir a dosis plenas, lopinavir/ritonavir e indinavir/ritonavir son los IP que más se han asociado con resistencia
a la insulina. El comienzo de la hiperglucemia tiene lugar a los dos meses de iniciarse el tratamiento, aunque existe variabilidad interindividual.
Este efecto adverso común en fármacos IP podría verse disminuido con el uso concomitante de especies vegetales con capacidad hipoglucemiante y con actividad
insulina-like. Concretamente, Momordica charantia es capaz de estimular la secreción de insulina pancreática y de inhibir la gluconeogénesis en el hígado1-3.
Importancia y orientación terapéutica:
Estas plantas podrían mejorar la hiperglucemia producida por los IP ya que son capaces de reducir los niveles de glucosa y disminuir la hemoglobina glicosilada
(HbA1c) en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, no es recomendable su administración conjunta, debido a que puede dificultar la monitorización de la glicemia en estos pacientes. Cabe mencionar que el tratamiento con estas especies
vegetales debe retirarse progresivamente para evitar hiperglucemias de rebote.
Referencias
1. Grover JK, Yadav SP. Pharmacological actions and potential uses of Momordica charantia:
a rewiew. J Ethnopharmacol 2004; 93: 123-32.
2. Chan LL, Chen Q, Go AG, Lam EK, Li ET. Reduced adiposity in bitter melon (Momordica
charantia)-fed rats is associated with increased lipid oxidative enzyme activities and uncoupling protein expression. J Nutr 2005;135:2517-23.
3. Chaturvedi P. Role of Momordica charantia in maintaining the normal levels of lipids and
glucose in diabetic rats fed a high-fat and low-carbohydrate diet. Br J Biomed Sci
2005;62:124-6.
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PLANTAS NEFROTÓXICAS
Aristolochia fangch, Cochlearia armoracia, Armoracia lapathifolia, Equisetum arvense, Juniperus comunis, Glycyrrhiza glabra, Petroselinum crispum), Nasturtium
officinale, Rauwolfia serpentin
Fármacos con los que interacciona:
- Tenofovir, indinavir.
Nivel de evidencia:
Tenofovir, indinavir: empírico
Datos clínicos y mecanismo:
El tenofovir se elimina por vía renal por filtración glomerular y secreción tubular activa. Puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular y dar lugar a la aparición
de insuficiencia renal por toxicidad a nivel del túbulo proximal renal, aunque es poco frecuente y suele revertir con la suspensión del tratamiento. Se recomienda el
control de la función renal (aclaración de creatinina y fosfato sérico) antes del tratamiento con tenofovir y a intervalos rutinarios de cuatro semanas durante el tratamiento. No se aconseja administrar tenofovir a pacientes que toman otros
fármacos nefrotóxicos y se debe actuar con precaución al administrar tenofovir a
pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.
El indinavir, es el IP que más se asocia a daño renal, en forma de insuficiencia renal
por una nefrolitiasis intersticial por depósito de cristales, por atrofia renal o por hipertensión arterial.
Se han notificado episodios de alteraciones renales, en muchos casos irreversibles,
como carcinomas uroteliales y fibrosis renal intersticial, en personas que utilizaron
preparados que contenían especies vegetales del género Aristolochia spp. Las
biopsias de algunos de estos pacientes mostraban una pérdida masiva de túbulos
corticales con fibrosis intersticial, cuadro característico de nefropatía que se ha denominado “nefropatía por plantas chinas” (“Chinese herbs nephropathy”)1-5.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Importancia y orientación terapéutica:
La administración conjunta de tenofovir o indinavir con alguna planta con capacidad nefrotóxica puede agravar los efectos adversos de estos fármacos y provocar
nefrotoxicidad. Debe evitarse la administración conjunta de plantas potencialmente nefrotóxicas y tenofovir o indinavir.
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Referencias
1. Nortier JL, Martínez MC, Schmeiser HH, et al. Urothelial carcinoma associated with the
use of a Chinese herb (Aristolochia fangchi). N Engl J Med 2000;342:1686-92.
2. Pourrat J, Montastruc JL, Lacombe JL, Cisterne JM, Rascol O, Dumazer P. Nephropatie associé à des herbs chinoises: 2 cas. Presse Med 1994; 23: 1669-70.
3. Lord GM, Tagore R, Cook T, Gower P, Pusey CD. Nephropathy caused by Chinese herbs in
the UK. Lancet 1999;354: 481-2.
4. Yang CS, Lin CH, Chang SH, Hsu HC. Rapidly progressive fibrosing interstitial nephritis associated with Chinese herbal drugs. Am J Kidney Dis 2000; 35: 313-8.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
5. Pena JM, Borras M, Ramos J, Montoliu J. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis due
to a chronic intake of a herb (Aristolochia pistolochia) infusion. Nephrol Dial Transplant
1996; 11: 1359-60.
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PLANTAS HEPATOTÓXICAS
Larrea tridentata, Symphytum officinale, Teucrium Chamaedrys, Chelidonimun
Majus, Lycopodium Serratum, Cassia Angustifolia, Atractylis Gumífera, Cimifuga
Racemosa, Piper methysticum, Ephedra sinica, Heliotropium europaeum, Senecio
vulgaris
Fármacos con los que interacciona: IP, NN y AN.
Nivel de evidencia
Empírico
Datos clínicos y mecanismo:
Un número considerable de pacientes que inicia HAART desarrolla hepatotoxicidad. Esta eventualidad representa actualmente una causa de morbilidad en los pacientes infectados por VHI. La coinfección por VHC y/o VHB favorece el desarrollo
de toxicidad hepática por los antirretrovirales. Varios mecanismos patogénicos
pueden explicar una elevación de transaminasas tras iniciar HAART, entre los que
destacan la toxicidad directa de los fármacos, la reconstitución inmune en presencia de coinfección por VHC y/o VHB y la toxicidad mitocondrial.
Dentro de los IP, algunos estudios han sugerido un aumento de la hepatotoxicidad
con ritonavir. También ha habido varios casos publicados con indinavir1-3.
Entre los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, algunos
autores han observado una menor incidencia de hepatotoxicidad con lamivudina y
tenofovir. Sin embargo, la mayoría de los AN pueden producir toxicidad mitocondrial, por lo que muestran un riesgo potencial de desencadenar daño hepático4.
Sistemática de las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos antirretrovirales
5. Sistemática de la interac
Con los NN, se han comunicado casos de hepatotoxicidad grave, algunos de ellos
fatales, en sujetos que recibieron nevirapina. Aunque, tanto nevirapina como efavirenz son capaces de inducir toxicidad hepática5.
Últimamente, han proliferado las comunicaciones de reacciones adversas hepatotóxicas por plantas medicinales. Las plantas implicadas con más frecuencia en producir
daño hepático son: algunas hierbas medicinales chinas, el chaparral (Larrea tridentata) y el kava-kava (Piper methysticum) que presenta en Europa ya más de 50 casos documentados de hepatoxicidad, de los que 5 han requerido trasplante hepático6,7.
Importancia y orientación terapéutica:
La administración conjunta de plantas con capacidad hepatotóxica puede favorecer el desarrollo de toxicidad hepática por los fármacos antirretrovirales y dificultar
el diagnóstico etiológico al enmascarar algunos síntomas.
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5. Sistemática de la interac
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Referencias
1. Lana R, Nunez M, Mendoza JL, Soriano V. Rate and risk factors of liver toxicity in patients
receiving antiretroviral therapy. Med Clin (Barc)2001;117(16):607-10.
2. Matsuda J, Gohchi K. Severe hepatitis in patients with AIDS and haemophilia B treated
with indinavir. Lancet 1997;350(9074):364.
3. Brau N, Leaf HL, Wieczorek RL, Margolis DM. Severe hepatitis in three AIDS patients treated with indinavir. Lancet 1997;349(9056):924-5.
4. Brinkman K, ter Hofstede HJ, Burger DM, Smeitink JA, Koopmans PP. Adverse effects of
reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS
1998;12(14):1735-44.
5. Kiuru A, Lundgren JD, Edwards R. Nevirapine and serious liver adverse reactions: implications for fixed dose combinations. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2005; 5:5-7.
6. Estes JD, Stolpaman D, Olyaei A, Corless CL, Ham JM, Schwartz JM, Orloff SL. High prevalence of potentially hepatotoxic herbal supplement use in patients with fulminant hepatic failure. Arch Surg 2003; 138: 852-858.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
7. Whiting PW, Clouston A, Kerlin P. Black cosh and other herbal remedies associated with
acute hepatitis. Med J Aust 2002;177: 440-443.
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6. Aspectos prácticos para evitar las interacciones entre
medicamentos antirretrovirales y plantas medicinales
María Rosa Gómez
Consideraciones sobre la calidad de las plantas medicinales
Los efectos de las plantas medicinales se deben a la presencia de principios activos que actúan sobre el organismo desarrollando una serie de acciones que se
buscan con fines habitualmente curativos (laxantes, hipnóticos, diuréticos, antidepresivos...). Estos principios activos se pueden aplicar en terapéutica en diversas
formas:
1. Medicamentos con registro de especialidad farmacéutica (especialidad farmacéutica de prescripción médica o especialidad farmacéutica publicitaria) cuyo
principio activo es de origen vegetal.
2. Medicamentos a base de plantas medicinales a los que se reconoce una indicación terapéutica.
3. Productos o preparados de origen vegetal (sustancias vegetales trituradas o pulverizadas, tinturas, extractos, aceites esenciales, zumos exprimidos y exudados
tratados).
4. Plantas medicinales o sustancias vegetales (plantas enteras, fragmentadas o cortadas, y partes de plantas, algas, hongos y líquenes).
Así pues, podemos consumir un mismo principio activo en diversas formas, pero en
cada caso los requisitos legales y controles que se les exigen son diferentes. Consecuencia de este diferente marco legal (especialidad farmacéutica, medicamento
a base de plantas medicinales,...) el canal de venta también varía (farmacia, parafarmacia, herboristerías, venta libre). Así mismo, varían diversos aspectos relacionados con la calidad y seguridad de estos productos:
Aspectos prácticos para evitar las interacciones entre medicamentos antirretrovirales y plantas medicinales
6. Aspectos prácticos
1. Contenido de principio activo. Para los medicamentos se conoce la identidad y
el contenido de principio activo, sin embargo, para el resto de productos existen
problemas de identificación y estandarización de los principios activos responsables de la actividad farmacológica, y además el contenido del mismo o de los
mismos puede ser variable debido a la variabilidad inherente al crecimiento, recolección, procesamiento y otras manipulaciones de las plantas.
2. Eficacia. Los medicamentos responden a unos criterios de eficacia que no se les
exigen al resto de productos de origen vegetal. El uso tradicional de estos productos se ha relacionado con una serie de efectos terapéuticos no demostrados
en ningún estudio.
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6. Aspectos prácticos
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3. Seguridad. También a los medicamentos se les exigen unos criterios de seguridad no aplicables a otros productos de origen vegetal. Para estos productos su
supuesta seguridad se basa en la percepción de que su amplio uso no conlleva
problemas, pero no se dispone de estudios sistemáticos ni tampoco se incorporan a los programas de farmacovigilancia.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Aunque la mayoría de los principios activos contenidos en las plantas presentan
una baja actividad farmacológica, siendo bajo el riesgo de toxicidad, se han puesto
de manifiesto diversas reacciones adversas, algunas de ellas graves, en pacientes
que tomaban plantas medicinales sin control sanitario. Así pues, en relación con las
plantas medicinales pueden producirse diversos problemas de seguridad: reacciones adversas, reacciones alérgicas, intoxicaciones, problemas de confusión entre
unas plantas y otras, contaminación por micoorganismos patógenos, contaminación con pesticidas y metales pesados, contaminación con medicamentos, e interacciones.
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Las interacciones son consecuencia de que algunos de los principios activos de los
productos vegetales al combinarse con los principios activos de especialidades farmacéuticas pueden aumentar la actividad o incrementar los efectos adversos por
diversos mecanismos. Como ha quedado ampliamente expuesto en los diferentes
capítulos del presente libro, existen por un lado interacciones potenciales que se
basan en el conocimiento de cómo actúa el medicamento en el organismo (así las
plantas con efecto laxante pueden disminuir la absorción de ciertos medicamentos), y por otro lado, muchas interacciones se desconocen porque no se han realizado estudios formales de las mismas. Estas interacciones pueden ser graves, por
lo que se debe recomendar una actitud vigilante tanto a los pacientes como a los
médicos.
Los problemas relacionados con la seguridad de las plantas medicinales existen y
deben tomarse en consideración aunque, habitualmente, los consumidores tienen
la impresión de que lo natural es inocuo y toman estos productos o plantas sin ningún control e incluso en algunos casos sustituyendo la medicación prescrita. Además, en general, existe una falta de atención del profesional sanitario y médico
sobre el uso de dichos productos.
Recomendaciones para el profesional sanitario
- El médico naturópata y el profesional de la medicina convencional deben conocer lo que toma el paciente, tanto plantas medicinales, como suplementos vitamínicos y medicamentos. Estos tratamientos deben constar en la historia clínica y se
deben considerar como posibles causas de efectos indeseables o interacciones.
- Evaluar el papel de la planta medicinal en el contexto de la patología del paciente, considerando si es adecuada para tratar esa patología o si la terapia convencional podría ser una mejor alternativa.
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- En caso de estar indicado el empleo de las plantas medicinales, aconsejar siempre
la utilización de los preparados más sencillos, evitando mezclas complejas de varias de ellas.
- Prestar especial atención en las poblaciones más vulnerables (ancianos, niños,
mujeres embarazadas o madres lactantes), pacientes con patología crónica polimedicados (anticoagulados,...), pacientes pendientes de cirugía y pacientes alérgicos a plantas, al polen, asmáticos y/o con dermatitis atópica.
- Tener precaución con los preparados a base de plantas exóticas o poco conocidas
de las que no se dispone de información sobre su composición y efectos, tanto terapéuticos como adversos.
- Tener precaución con los productos cuya seguridad a largo plazo se desconoce.
- Informar a los pacientes de los riesgos para la salud y de las contraindicaciones de
algunas plantas medicinales.
- Tener en cuenta que, aunque el conocimiento sobre las interacciones es limitado,
existen fuentes de información sobre ellas.
- Notificar las sospechas de reacciones adversas al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.
Recomendaciones para el paciente
• El paciente debe tener conciencia de que el consumo de algunas plantas medicinales puede tener efectos perjudiciales en el organismo especialmente si se consumen junto con medicamentos, y debe informar siempre del consumo de
plantas medicinales, de suplementos y de medicamentos a su médico.
• Las mujeres embarazadas, las madres lactantes, los ancianos, los niños y las personas con problemas de salud no deben tomar hierbas y suplementos sin autorización médica. Así mismo, los pacientes con enfermedades crónicas, en tratamiento
farmacológico convencional continuado, no deberían utilizar plantas medicinales
sin conocimiento de su médico, ya que pueden producirse interacciones.
Aspectos prácticos para evitar las interacciones entre medicamentos antirretrovirales y plantas medicinales
6. Aspectos prácticos
• Los pacientes con un sustrato alérgico previo deben extremar las precauciones
con el empleo de plantas medicinales, ya que pueden producir fenómenos de
sensibilización de efecto impredecible.
• Administrarse siempre la dosis prescrita por el profesional.
• Consultar cualquier tema sobre fitoterapia y medicinas alternativas a profesionales acreditados y con experiencia suficiente.
• Prestar atención a los síntomas que puedan aparecer tras el tratamiento fitoterapéutico y contactar con los profesionales si aparecen efectos adversos del tipo:
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6. Aspectos prácticos
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dolor abdominal, sangrado, palpitaciones, arritmias, cambios en la visión, temblores, caída del cabello, alucinaciones, dificultad de concentración, picores, eritema cutáneo, reacciones alérgicas, pérdida de apetito y pérdida de peso.
• Conocer siempre claramente el nombre del producto fitoterapéutico o planta
medicinal, la indicación para la cual se toma, la dosis, las recomendaciones, condiciones de conservación y almacenamiento, efectos adversos posibles y todas
las instrucciones básicas para comprender el tratamiento y detectar posibles
efectos adversos.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
• Adquirir los preparados fitoterapéuticos en establecimientos legalmente autorizados. Las plantas medicinales conseguidas por canales irregulares sin controles
adecuados no ofrecen garantía de seguridad en cuanto a composición, contaminación, adulteración, etc.
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Resumen de la sistemática de interacciones
Planta
medicinal
AJO
Allium
sativum (L)
CARDO
MARIANO
Sylibum
marianum (L)
CIMICIFUGA
Cimicifuga
racemosa (L)
Fármacos con los
Mecanismo/s
que interacciona y de interacción de
tipo de estudio
la planta
Resultado de la
interacción y
recomendación
Saquinavir:
estudio en humanos.
Ritonavir: estudio
en humanos y
ensayos in vitro.
Otros IP:
empírico.
NN: empírico.
Presenta actividad
inhibitoria enzimática tras dosis
aisladas, mientras
que tras
administraciones
repetidas se comporta como
inductor enzimático.
Podría alterar los
niveles plasmáticos de los
IP y NN.
La cantidad
ingerida en la dieta
habitual es mucho menor
que la que se encuentra
en los concentrados
comercializados; es poco
problable que se generen
interacciones.
Consumo no
contraindicado, realizar
seguimiento de la clínica
del paciente.
Indinavir: estudio in
vivo.
Ritonavir: estudio
in vitro.
Resto de IP:
empírico.
NN: empírico.
AN: empírico.
In vivo se observa
reducción de los
niveles plasmáticos
de indinavir, pero
no es estadística
ni clínicamente
significativa.
Metabolización
mediante
conjugación
(glucuronización o
sulfuronización)
podría competir
con la
metabolización de
zidovudina y
lamivudina.
Informar al paciente con
tratamiento antirretroviral
de esta posible
interacción.
Hepatoprotector, sin
evidencia en la práctica
clínica.
Controlar la efectividad
del tratamiento.
IP: empírico.
NN: empírico.
Inhibición del
isoenzima
CYP3A4 y
CYP2D6.
Hepatotoxicidad.
Anexo: Resumen de la sistemática de interacciones
7. tablas resumen anexos
Podría alterar los niveles
plamáticos de los IP y NN.
Evitar su consumo junto a
fármacos antirretrovirales
hepatotóxicos debido a la
posible potenciación de este
efecto adverso.
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7. tablas resumen anexos
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Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
Inhibición de los
isoenzimas
CYP3A4 y
CYP2D6 y,
Indinavir: ensayo en en menor medida,
CURCUMA
el isoenzima
CANADIENSE humanos.
CYP2C9.
IP: empírico.
Hydrastis
Pero, según los
canadensis (L) NN: empírico.
resultados en
humanos, no
parece que esta
interacción sea
significativa.
134
Administración
concomitante no
contraindicada.
Planta incluida en la
Orden Ministerial del 28
de enero de 2004 que
restringe su uso y prohíbe
su comercialización.
EQUINÁCEA
Echinacea sp.
(L)
IP: empírico.
NN: empírico.
Podría reducir la
biodisponibilidad de los
IP y NN.
Podría aumentar la
biodisponibilidad de
nevirapina, indinavir y
Efecto
ritonavir, interacción poco
estimulante sobre probable porque se trata
la actividad del
de un metabolismo
isoenzima
secundario.
CYP3A4.
Administración no
Inhibición del
contraindicada, realizar
isoenzima
seguimiento clínico del
CYP2D6.
paciente.
Inmunoestimulante. Se desaconseja su
consumo en pacientes
con enfermedades
autoinmunes. Se
desconoce la repercusión
que podría tener sobre
pacientes infectados con VIH.
GINKGO
Ginkgo
biloba (L)
IP: empírico.
NN: empírico.
Inhibición del
isoenzima CYP1A.
Ningún antirretroviral
actualmente disponible
se metaboliza por el
isoenzima CYP1A.
GINSENG
Panax
ginseng
(C.A. Meyer)
9/11/07
13:30
Página 135
Ritonavir: ensayos
in vitro.
IP: empírico.
NN: empírico.
Kaempferol
(compuesto
extraído de la
planta) inhibe la
actividad de la
glicoproteína P y
del CYP3A4.
Podría aumentar los
niveles plasmáticos de los
IP y los NN.
Según los datos publicados,
no puede contraindicarse su
consumo.
Se recomienda mantener
un estrecho control de la
eficacia del tratamiento
antirretroviral y de los
efectos secundarios
asociados al mismo.
Podría aumentar la
biodisponibilidad de los
IP y los NN.
Consumo no
contraindicado, mantener
control de la eficacia del
tratamiento antirretroviral y
de los efectos secundarios
asociados al mismo.
HIERBA DEL
CLAVO
Geum
chiloense (L)
(Geum
quellyon)
IP: empírico.
NN: empírico.
Inhibición del
complejo
enzimático
citocromo P-450
hepático.
HIPÉRICO
Hipericum
perforatum
(L)
Indinavir: estudio
in vivo.
Otros IP: empírico.
Nevirapina: estudio
in vivo.
Otros NN:
empírico.
Incremento de la
expresión de la
glicoproteína P y del
isoenzima CYP3A4
a nivel intestinal.
Inducción del
isoenzima CYP3A4
microsomal
hepático.
Reduce la cantidad de
fármaco absorbida y
aumenta su metabolismo.
Es una interacción
establecida e importante
clínicamente por lo que la
administración conjunta
debe evitarse.
Inhibición
concentración
dependiente del
CYP1A2, 2C9,
2C19, 2D6 y 3A4.
Hepatotoxicidad.
Podría inhibir el
metabolismo de los IP y
los NN.
Se recomienda suspender
del consumo de la planta
por el riesgo de
potenciación de la
hepatotoxicidad de los
fármacos antirretrovirales.
Planta incluida en la
Orden Ministerial del 28
de enero de 2004 que
restringe su uso y prohíbe
su comercialización.
KAVA KAVA
Piper
methysticum
(Forster)
IP: empírico.
Estudios in vitro.
NN: empírico.
Estudios in vitro.
AN: empírico.
Anexo: Resumen de la sistemática de interacciones
7. tablas resumen anexos
135
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
7. tablas resumen anexos
136
9/11/07
13:30
Página 136
PLANTAS
AFRICANAS
Hypoxis
hemerocallide
Sutherlandia
frutescens
IP: empírico.
NN: empírico.
Ambas inhiben el
isoenzima
CYP3A4.
Inhibe el metabolismo de
los fármacos
antirretrovirales.
Se contraindica su
consumo concomitante
por el riesgo de
incremento de la
toxicidad de los fármacos
antirretrovirales.
SABAL
Serenoa
repens
(Bentham)
IP: empírico.
Estudios in vivo e
in vitro.
NN: empírico.
Estudios in vivo e
in vitro.
In vitro inhibe los
isoenzimas
CYP3A4, 2C9 y 2D6.
In vivo no
presentó
capacidad
inhibitoria sobre
estos citocromos.
Según los datos de que se
dispone, no parece
contraindicada la
administración conjunta.
IP: empírico.
Ensayos in vitro.
NN: empírico.
Ensayos in vitro.
La inhibición de la
actividad metabólica,
podría elevar las
concentraciones
plasmáticas del
antirretroviral.
Inhibe el complejo
La interacción puede ser
enzimático P450.
clinicamente relevante y
se recomienda
monitorizar los efectos
adversos y, si es posible,
las concentraciones de los
ARV.
IP: empírico.
NN: empírico.
Tiene
propiedades
inhibitorias sobre
el complejo
enzimático P450.
Según los datos de que se
dispone no parece
contraindicada la
administración conjunta
de valeriana y IP o NN.
Se trata de
especies
vegetales con
capacidad
hipoglucemiante
y con actividad
insulina-like.
Concretamente,
Momordicacharantia
La administración
conjunta de alguna de
estas especies y de IP
podría mejorar la
hiperglicemia secundaria
al tratamiento con éstos.
Sin embargo, no es
recomendable su
administración conjunta,
UÑA DE
GATO
Uncaria
tomentosa
(Wild)
Uncaria
guianensis
(Wild)
VALERIANA
Valeriana
officialis (L.)
PLANTAS
HIPOGLUCEMIANTES
Momordica
IP
charantia,
Urtica dioica,
Urtica urens,
Althaea
officinalis,
9/11/07
13:30
Página 137
Zingiber officinale,
Aloe vera, Aloe
barbadensis, Aloe
ferox, Arctium
lappa, Arctium
minus y Arctium
tomentosum,
Ginkgo biloba,
Coutarea latiflora.
es capaz de
estimular la
secreción de insulina
pancreática y de
inhibir la
gluconeogénesis en
el hígado.
debido a que puede
dificultar la
monitorización de la
glicemia en estos
pacientes.
PLANTAS
NEFROTÓXICAS
Aristolochia fangch,
Cochlearia
armoracia,
Armoracia
lapathifolia,
Equisetum arvense,
Juniperus comunis,
Glycyrrhiza glabra,
Petroselinum
crispum),
Nasturtium
officinale, Rauwolfia
serpentin
Tenofovir,
Indinavir:
empírico
Se han notificado
episodios de
alteraciones renales
con pérdida masiva
de túbulos corticales
y fibrosis intersticial,
cuadro denominado
“nefropatía por
plantas chinas”.
Se detectaron casos
de carcinomas
uroteliales y fibrosis
renal intersticial en
personas que
consumieron
preparados que
contenían especies
vegetales del género
Aristolochia.
Debe evitarse la
administración conjunta
de plantas
potencialmente
nefrotóxicas y tenofovir
o indinavir para reducir
el riesgo de
nefrotoxicidad asociado
a estos fármacos.
IP:
empírico
NN:
empírico
AN:
empírico.
Se han publicado
comunicaciones de
reacciones adversas
por hepatotoxicidad
debido al consumo
de estas plantas.
Las plantas
implicadas con más
frecuencia en
producir daño
hepático son:
algunas hierbas
medicinales chinas,
el chaparral (Larrea
tridentata) y el kavakava (Piper methysticum)
La administración
conjunta de plantas con
capacidad hepatotóxica
puede favorecer el
desarrollo de toxicidad
hepática por los
fármacos
antirretrovirales y
dificultar la detección
de los efectos
secundarios al
tratamiento al enmascar
algunos síntomas.
PLANTAS
HEPATOTÓXICAS
Larrea tridentata,
Symphytum
officinale, Teucrium
Chamaedrys,
Chelidonimun
Majus, Lycopodium
Serratum, Cassia
Angustifolia,
Atractylis Gumífera,
Cimifuga
Racemosa, Piper
methysticum,
Ephedra sinica,
Anexo: Resumen de la sistemática de interacciones
7. tablas resumen anexos
137
7. tablas resumen anexos
9/11/07
Heliotropium
europaeum,
Senecio vulgaris
13:30
Página 138
que presenta en
Europa ya más de 50
casos documentados
de hepatoxicidad, de
los que 5 han
requerido trasplante
hepático.
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
IP: inhibidor de la proteasa,
NN: inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido,
AN: inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido.
138
9/11/07
17:12
Página 139
BOE núm. 32
Viernes 6 febrero 2004
MINISTERIO
DE SANIDAD Y CONSUMO
2225
ORDEN SCO/190/2004, de 28 de enero, por
la que se establece la lista de plantas cuya
venta al público queda prohibida o restringida
por razón de su toxicidad.
El artículo 42 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre,
del Medicamento, establece las condiciones generales
de utilización y comercialización de los medicamentos
de plantas medicinales. Concretamente su apartado 2
prevé que por el Ministerio de Sanidad y Consumo se
elabore una lista de plantas cuya venta al público esté
restringida o prohibida por razón de su toxicidad.
El auge del comercio y uso de las plantas con fines
medicinales que se está produciendo en los últimos años,
aconseja el desarrollo de dicha previsión legal con el
fin de garantizar un elevado nivel de protección para
la salud de los consumidores.
En cuanto a la vigilancia y control de estas plantas
medicinales y su adecuación a las previsiones contenidas
en esta Orden, se rigen por las normas vigentes en materia de inspección y control de medicamentos, correspondiendo su ejercicio a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y a las Autoridades
Sanitarias de las Comunidades Autónomas en el ámbito
de sus respectivas competencias.
En la elaboración de la presente Orden han sido consultadas las Comunidades Autónomas, las entidades y
asociaciones profesionales y empresariales representativas del sector; asimismo, ha sido sometida al procedimiento de información en materia de normas y reglamentaciones técnicas y de reglamentos relativos a los
servicios de la sociedad de información, previsto en la
Directiva 98/34/CE del Parlamento Europeo y del Con-
5061
sejo de 22 de junio, modificada por la Directiva
98/48/CE de 20 de julio, así como en el Real Decreto
1337/1999, de 31 de julio que incorpora estas Directivas al ordenamiento jurídico español.
La presente Orden que tiene la condición de legislación sobre productos farmacéuticos de acuerdo con
lo establecido en el artículo 149.1.16.a de la Constitución
y en el artículo 2.1 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, desarrolla el artículo 42.2 de la
citada Ley, donde asimismo encuentra su habilitación
normativa.
En su virtud, de acuerdo con el Consejo de Estado,
dispongo:
Primero. Ámbito de aplicación.—Conforme con lo
que establece el artículo 42.2 de la Ley 25/1990, de
20 de diciembre, del Medicamento, se hace pública
como Anexo de la presente Orden la lista de plantas,
cuya venta al público, así como la de sus preparados,
queda prohibida por razón de su toxicidad y su uso y
comercialización se restringe a la elaboración de especialidades farmacéuticas, fórmulas magistrales, preparados oficinales, cepas homeopáticas y a la investigación.
A efectos de lo previsto en esta disposición, se entiende por preparados a base de plantas a los obtenidos
mediante un proceso de fraccionamiento, extracción,
destilación, purificación o cualquier otro procedimiento
galénico, tanto de las plantas que figuran en el Anexo
como de sus mezclas.
Segundo. Carácter de la disposición.—La presente
Orden desarrolla el artículo 42.2 de la Ley 25/1990,
de 20 de diciembre del Medicamento y tiene carácter
de legislación de productos farmacéuticos, de acuerdo
con lo establecido en el artículo 149.1.16 de la Constitución.
Tercero. Entrada en vigor.—La presente Orden entrará en vigor a los tres meses de su publicación en el
Boletín Oficial del Estado.
Madrid, 28 de enero de 2004.
PASTOR JULIÁN
Bibliografía y tablas de consulta
8. tablas consulta
ANEXO
Lista de plantas cuya venta al publico queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad
N.o
Nombre científico
1 Abrus precatorius L.
2
3
4
5
6
7
Aconitum sp.
Acorus calamus L.
Actaea spicata L.
Adonis vernalis L, A.autumnalis.
Akebia sp.
Amanita muscaria.
8 Amanita pantherina.
9 Amanita phalloides.
10 Anadenanthera collubrina (Vell,) Brenan.
11 Anagallis arvensis L.
12 Anemona nemorosa, A, pulsatilla.
(=Pulsatilla vulgaris Miller).
13 Argyreia sp.
14 Aristolochia sp.
15 Artemisia cina (Berg.) Willkomm.
16 Arum maculatum L, A. italicum, A.
vulgare, A. triphyllum, A. montanum.
Familia botánica
Fabaceae.
Ranunculaceae.
Araceae.
Ranunculaceae.
Ranunculaceae.
Lardizabalaceae.
Amanitaceae.
Amanitaceae.
Amanitaceae.
Mimosaceae.
Primulaceae.
Ranunculaceae.
Convolvulaceae.
Aristolochiaceae.
Asteraceae.
Araceae.
Nombre común
Toxicidad
Jequirití.
Regalíz americano.
Acónito, napelo.
Cálamo aromático.
Cristobalina.
Adonis, Adonis vernal.
Akebia.
Falsa oronja, matamoscas.
Amanita pantera.
Oronja verde.
Vilca, Anguo branco.
Planta entera.
Anagalis, anagálida.
Murajes.
Anémona de los bosques,
Pulsatilla y Nemorosa.
Rosa lisérgica.
Serpentaria, clematítide.
Planta entera.
Aro, aro manchado.
Planta entera.
Raíz.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Hongo.
Hongo.
Hongo.
Leño; semillas.
Planta entera.
Semillas.
Planta entera.
Capítulos florales.
Raíz, fruto.
139
8. tablas consulta
9/11/07
17:12
Página 140
5062
Viernes 6 febrero 2004
N.o
Nombre científico
Familia botánica
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
17 Asarum sp.
Aristolochiaceae.
18 Asclepias vincetoxicum L = Vince- Asclepidaceae.
toxicum officinale. Pers.
19 Atractylis gummifera L.
Asteraceae.
140
BOE núm. 32
Nombre común
Ásaro.
Vencetósigo, hirundinaria.
Cardo de liga,
Camaleón blanco.
Belladona.
Ayahuasca; liana de la
muerte.
Agrecillo.
Boleto tóxico, Boleto de
Satanás.
Bragantia.
Jazmín del Paraguay,
«Ayer, hoy y mañana».
Nueza.
Boj.
Cáñamo, canabis.
Cata, kat.
Cata, kat.
Ipecacuana.
Laurel amarillo.
20 Atropa belladonna L.
21 Banisteriopsis caapi.
Solanaceae.
Malpigiaceae.
22 Berberis vulgaris L.
23 Boletus satanas.
Berberidaceae.
Poliporaceae.
24 Bragantia sp.
25 Brunfelsia bonodora, B. chiricaspi.
B. eximia, B. grandiflora, B. hopeana.
26 Bryonia dioica.
27 Buxus sempervirens L.
28 Cannabis sp.
29 Catha edulis.
30 Catha europaea.
31 Cephaelis ipecacuanha.
32 Cerbera thevetia =Thevetia neriifolia, T. peruviana (Pers.) K Schum,
Cerbera peruviana.
33 Cheiranthus cheiri L.
34 Chelidonium majus L.
Aristolochiaceae.
Solanaceae.
Cucurbitaceae.
Buxaceae.
Moraceae.
Celastraceae.
Celastraceae.
Rubiaaceae.
Apocinaceae.
35 Chenopodium ambrosioides L.
Quenopodiaceae.
Alhelí amarillo.
Celidonia; Celandine;
Bai qu cai.
Quenopodio.
36 Chrysanthemum cinerariifolium (Trevir.) Vis.
37 Chrysanthemum Leucanthemum. =
Leucanthemum vulgare .
38 Cicuta maculata.
39 Cicuta virosa L.
40 Citrullus colocynthis (L) Schrad.
41 Claviceps paspali.
42 Claviceps purpurea (Fr) Tuslane .
Asteraceae.
Piretro.
Brassicaceae.
Papaveraceae.
Toxicidad
Raíz.
Raíz.
Raíz.
Planta entera.
Raíz.
Corteza, Corteza raíz.
Hongo.
Raíz.
Raíz, vástagos.
Planta entera.
Parte aérea.
Planta entera.
Hoja.
Hoja.
Raíz.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Parte aérea, Aceite
esencial.
Sumidad florida.
Asteraceae.
Crisantemo.
Sumidad florida.
Cicuta.
Cicuta acuática.
Coloquíntida.
Hongos/ascomicetos.
Cornezuelo del centeno.
Planta entera.
Planta entera.
Fruto.
Hongo.
Esclerocio.
43 Clematis sp.
Apiaceae.
Apiaceae.
Cucurbitaceae.
Clavicipitaceaceae.
Clavicipitae Hongos/ascomicetos.
Ranunculaceae.
Planta entera.
44 Clitocybe sp.
45 Cocculus sp.
Tricholomataceae.
Menispermaceae.
46 Colchicum autumnale L.
Liliaceae.
Clemátide, Hierba de pordioseros.
Corneta, Señorita.
Colombo (y otras especies).
Cólchico, azafrán silvestre.
Cóleo.
47 Coleus forskholii =Plectranthus bar- Lamiaceae.
batus.
Apiaceae.
48 Conium maculatum L.
49 Conocybe sp.
Tricholometaceae.
50 Convallaria majalis L.
Liliaceae.
51 Convolvulus purga =Ipomoea purga. Convolvulaceae.
52 Convolvulus scammonia.
53 Copelandia sp.
54 Coronilla varia L .
55
56
57
58
59
60
Convolvulaceae.
Coprinaceae.
Fabaceae.
Papilionaceae.
Cortinarius orellanus, C. speciosisi- Cortinariaceae.
mus.
Corydalis ambigua.
Fumariaceae.
Corydalis cava,
Fumariaceae.
Corydalis yanhusuo W.T. Wang.
Crotalaria spectabilis.
Fabaceae.
Croton tiglium L.
Flacourtiaceae (Crotoneaceae).
Cynanchum vincetóxicum Pers.
Asclepidaceae.
Cicuta mayor, Cicuta.
Conocybe, Teonanácatl,
Hongo San Isidro,
She-To.
Convalaria, lirio de los
valles, muguete.
Jalapa, Jalapa tuberosa,
Jalapa de Méjico, Jalapa de Orizaba.
Escamonea.
Copelandia.
Carolina.
Hongo.
Fruto.
Semillas.
Parte aérea.
Planta entera.
Hongo.
Planta entera.
Raíz.
Raíz, Resina.
Hongo.
Planta entera.
Hongo.
Corydalis.
Violeta bulbosa.
Raíz.
Raíz.
Crotalarias.
Croton.
Partes aéreas.
Semillas.
Vincetósigo.
Raíz.
9/11/07
17:12
Página 141
BOE núm. 32
N.o
Viernes 6 febrero 2004
Nombre científico
61 Cynoglossum officinale L.
Familia botánica
Boraginaceae.
62 Cytisus laburnum (=Laburnum vul- Fabaceae.
gare).
63 Cytisus scoparius (L.) Link
Fabaceae.
(= Spartium scoparium L.).
Timelaceae.
64 Daphne mezereum.
Daphne gnídium.
65 Datúra stramonium L.
Solanaceae.
D. tátula.
D innoxia Mill.; D metel L;
Ranunculaceae.
66 Delphinium sp.
67
68
69
70
71
72
Dieffenbachia sp.
Digitalis sp.
Diploclisia sp.
Dryopteris filix-mas L.
Duboisia myoporoides R. Br.
Ecballium elaterium.
Araceae.
Scrophulariaceae.
Menispermaceae.
Polypodiaceae.
Solanaceae.
Cucurbitaceae.
73 Ephedra sp.
74 Erythroxylon sp.
75 Eupatorium purpureum,
E. rugosum Houttuyn.
76 Euphorbia sp.
Ephedraceae.
Erythroxylaceae.
Asteraceae.
77 Evonymus europaeus L,
E. atropurpureus Jacquin.
78 Exogonium purga (Wenderot) Benth.
79 Galerina marginata; G autumnalis; G
unicolor.
80 Gelsemium sempervirens L.
81 Genista tinctoria L.
Celastraceae.
82 Gloriosa superba L.
83 Gratiola officinalis.
Grewia sp.
Gyromitra esculenta; G. Gigas.
Hedera helix L.
Heliotropium sp.
Helleborus niger, H. foetidus L.
H. viridis L.
89 Helvella sp.
90 Hydrastis canadensis L.
91 Hyosciamus niger L.
Euphorbiaceae.
Cinoglosa, lengua de Planta entera.
perro.
Lluvia de oro, Ébano de Planta entera.
europa; laburno.
Retama negra.
Partes aéreas.
Dafne, Mezereón,
Planta entera.
Torvisco.
Estramonio.
Hoja, semillas.
Floripondio.
Túnica de Cristo.
Pie de golondrina ( D. Planta entera.
Staphisagria), Hierba
piojera, Albarraz (D.
Consolida) Estafisagria,
Consuelda real.
Planta entera.
Digitales.
Partes aéreas.
Xiang fangchi.
Planta entera.
Helecho macho.
Planta entera.
Pituri.
Hoja.
Pepino amargo, pepino Fruto.
del diablo, cohombrillo
amargo.
Efedra, Ma Huang.
Partes aéreas.
Coca; Catuaba.
Planta entera.
Eupatorio.
Planta entera.
Euforbia; tártago; leche- Planta entera.
trena; Fitimalo; cagamujo.
Evónimo, bonetero.
Planta entera.
Raíz, Semillas.
Hongo.
Loganiaceae.
Fabaceae.
Papilionaaeae.
Liliaceae.
Scrophulariaceae.
Gelsemio.
Retama de tintoreros.
Raíz.
Partes aéreas.
92
93
Helvelaceae.
Ranunculaceae.
Solanaceae.
Saceae.
Ilex aquifolium L.
Aquifoliaceae.
Illicium anisatum L. (= I. religiosum Magnoliaceae.
Sieb. & Zucc.; I. japonicum).
Inocybe sp.
Ipomoea purga = Convolvulus purga. Convolvulaceae.
Ipomoea turphetum R. Brown.
Ipomoea violacea L (= I purpurea).
Juniperus sabina L.
Lactarius torminosus (Fr.) Gray.
Lactuca virosa L.
Toxicidad
Jalapa.
Helvellaceae.
Araliaceae.
Boraginaceae.
Ranunculaceae.
96
97
98
99
100
Nombre común
Convolulaceae.
Cortinariaceae.
84
85
86
87
88
94
95
5063
Convolvulaceae.
Convolvulaceae.
Cupressaceae.
Agaricaceae.
Asteraceae.
101 Lathyrus sativus L.
Fabaceae.
Ericaceae.
102 Ledum palustre L.
103 Lepiota elveola, L. Joserandii,
Agaricaceae.
L. Fuscovinacea, L. Lilacea,
L. Pseudoelveola, L. Subincarnata.
Bibliografía y tablas de consulta
8. tablas consulta
Gloriosa, pipa de turco. Planta entera.
G r a c i o l a , h i e r b a d e l Planta entera.
pobre.
Hongo.
Hiedra.
Hoja, fruto, resina.
Heliotropo.
Planta entera.
Eléboro negro, Eléboro Planta entera.
fétido, Vedegambre.
Hongo.
Curcuma canadiense.
Raíz.
Beleño, beleño negro.
Hoja, inflorescencias.
Acebo.
Partes aéreas.
Badiana del Japón, Shi- Fruto.
kimi.
«Brujas» y otras especies. Hongo.
Jalapa, Jalapa tuberosa, Raíz.
Jalapa de Méjico, Jalapa de Orizaba.
Turbit.
Raíz.
Ololiuqui; bodo negro.
Raíz.
Sabina; Sabina común.
Planta entera.
Níscalo falso.
Hongo.
Lechuga salvaje, lechuga Planta entera.
venenosa.
Almortas.
Semillas.
Romero silvestre.
Planta entera.
Hongo.
141
8. tablas consulta
9/11/07
17:12
Página 142
5064
Fitoterapia e infección por el VIH: Interacciones entre fármacos antirretrovirales y plantas medicinales
N.o
142
Viernes 6 febrero 2004
Nombre científico
104 Leucanthemum vulgare.
105 Lobelia inflata L.
106 Lophophora williamsii=Echinocactus williamsii.
107 Lupinus reflexus L .
108 Magnolia officinalis Rehd et Wils.
109 M a l l o t u s p h i l l i p e n s i s ( L a m . )
Müller-Arg.
110 Mandragora officinarum L.
M. autumnalis.
111 Melaleuca alternifolia L.
112 Melia azedarach L.
113 Menispermum canadense.
114 Nerium oleander L (relacionada con
thevetia).
115 Nierembergia. veitchii, N. aristata).
116 Nigella damascena L.
117 Oenanthe crocáta.
118 Oenanthe phellandrium Lam.
119 Paeonia officinalis L.
120 Papaver somniferum L.
121 Paris quadrifolia L.
122 Pausinystalia johimbe (k. Schum.)
Pierre ex. Beille.
123 Peganum harmala.
124 Petasites sp .
125 Petroselinum crispum (Mill.) Nym. Ex
A. W. Hill.
126 Philodendron sp.
127 Physalis alkekengi L.
128 Physostigma venenosum Balfour.
129 Phytolacca sp.
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Familia botánica
BOE núm. 32
Nombre común
Toxicidad
Asteraceae.
Campanulaceae.
Cactaceae.
Crisantemo.
Lobelia.
Peyote.
Sumidad florida.
Planta entera.
Planta entera.
Fabaceae.
Magnoliaceae.
Flacourtiaceae (Crotoneaceae).
Solanaceae.
Lupinos.
Magnolia china.
Kamala.
Semillas.
Planta entera.
Fruto, glándulas, tricomas, raíz.
Planta entera.
Myrtaceae.
Meliaceae.
Menispermaceae.
Apocynaceae.
Árbol del té australiano. Hoja.
Fruto, hoja.
Raíz.
Adelfa.
Planta entera.
Solanaceae.
Ranunculaceae.
Apiaceae.
Apiaceae.
Ranunculaceae.
Papaveraceae.
Liliaceae.
Rubiaceae.
Arañuela.
Nabo del diablo.
Oenante azafranado.
Peonia.
Adormidera.
Uva de raposa.
Yohimbo.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Fruto.
Flores.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Zigofilaceae.
Asteraceae.
Apiaceae.
Peganina.
Sombrerera, petasites.
Perejil salvaje.
Planta entera.
Hoja, rizoma.
Fruto.
Mandrágora.
Araceae.
Solanaceae.
Linterna china.
Fabaceae; Papilionaceae. Haba del Calabar.
Phytolaccaceae.
Hierbas carmín, carmesí,
grana encarnada, uvas
de América.
Pilocarpus jaborandi Holmes.
Rutaceae.
Jaborandi.
Piper betel L.
Piperaceae.
Betel.
Piper methysticum G. Foster.
Piperaceae.
Kava-Kava.
Piptadenia peregrina.
Fabaceae.
Yopo.
Pluteus sp.
Amanitaceae.
Podophyllum peltatum L.
Berberidaceae.
Podofilo de América del
P. emodi.
Norte (Mayapple),
Podofilo de la India.
Polypodium filix-mas L.
Polipodiaceae/filicineae. Helecho macho.
Prunus laurus cerasus L.
Rosaceae.
Laurel-cerezo.
Psilocybe sp.
Tricholometaceae.
Pulsatilla vulgaris Miller =Anemona Ranunculaceae.
Pulsatila.
pulsatilla, A. Nemorosa.
Ranunculus acris L, R. arvensis, R. Ranunculaceae.
Botón de oro.
bulbosus.
Rauvolfia serpentina Benth.
Apocinaceae.
Rauvolfia, leño serpentino.
Rauvolfia tetraphylla L.
Apocinaceae.
Pinque-pinque.
Rhamnus catharticus L.
Rhamnaceae.
Rhamnus purshianus DC.
Rhamnaceae.
Cascara sagrada, cascara.
Rhododendron ferrugineum L.
Ericaceae.
Rododendro, bujo, gabet.
Rhus toxicodendron L = Toxicoden- Anacardiaceae.
Zumaque venenoso.
dron quercifolium.
Ricinnus communis L.
Euphorbiaceae.
Ricino;
Aceite de castor.
Rubia tinctorum L.
Rubiaceae.
Rubia, granza.
Ruta graveolens L.
Rutaceae.
Ruda.
Ryvea corimbosa.
Convolvulaceae.
Ololiuqui.
Salvia divinorum Epl. et Jativa.
Lamiaceae.
Salvia de los adivinos.
Sambucus ebulus L.
Caprifoliaceae.
Yezgo.
Saponaria officinalis L.
Cariofilaceae.
Saponaria, hierba jabonera.
Sassafras sp.
Lauraceae.
Sasafrás.
Planta entera.
Fruto, raíz.
Semillas.
Raíz, semillas.
Hoja.
Planta entera.
Planta entera.
Semillas.
Hongo.
Raíz.
Raíz.
Fruto.
Hongo.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Hoja, fruto, semillas.
Semillas.
Raíz.
Partes aéreas.
Partes aéreas.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
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BOE núm. 32
N.o
Viernes 6 febrero 2004
Nombre científico
Familia botánica
5065
Nombre común
Toxicidad
155 Saussurea lappa Clarke (Decne.)Sch.
Bip.
156 Schoenocaulon officinale A. Gray.
157 Scilla marítima L. =Urgínea marítima
Bac).
158 Scopolia carniolica Jacq.
159 Selenicerus grandiflorus Britt. et
Rose.
160 Senecio vulgare.
S. jacobeae.
161 Sida acuta, S. cordifolia.
Cardueaceae.
Asteraceae.
Liliaceae.
Liliaceaeáceas.
Costo de los Huertos.
Mu xiang.
Cebadilla.
Escila.
Raíz.
Solanaceae.
Cactaceae.
Scopolia.
Reina de la Noche.
Planta entera.
Partes aéreas.
Asteraceae.
162 Sinomenium acutum.
163 Solanum dulcamara L.
164 Solanum nigrum L., S. Laciniatum,
S. Pseudo-quina, S. Sessiflorum,
S. Toxicarium.
165 Sophora secundiflora (Ortega) Lag;
S tonkinensis.
166 Spartium junceum L.
Menispermaceae.
Solanaceae.
Solanaceae.
Hierba cana.
Planta entera.
Hierba de santiago.
Escobilla, escobillo, esco- Planta entera.
ba negra.
Planta entera.
Dulcamara.
Planta entera.
Hierba Mora.
Planta entera.
Malvaceae.
Semillas.
Bulbo.
Fabaceae.
Mescal.
Fabaceae.
Retama de olor, gayom- Planta entera.
ba, retama de España.
Retama negra.
Partes aéreas.
167 Spartium scoparium L. = Cytisus sco- Fabaceae.
parius (L.) Link.
168 Spigelia marilandica L.
Loganiaceae.
Caryophyllaceae (Alsi- Alsine, Pamplina, hierba
169 Stellaria media (L) Villars;
S dichotomae.
neae).
gallinera, Parietaria,
hierba de los canarios.
170 Stephania sp.
Menispermaceae.
Han fang ji; Fang ji.
Euphorbiaceae.
Raíz de la reina.
171 Stillingia sylvatica L (Mull.).
172 Strophantus sp.
Apocinaceae.
Estrofanto.
173 Stropharia sp.
Tricholometaceae.
174 Strychnos nux-vomica L.
Loganiaceae.
Nuez vómica.
Borraginaceae.
Consuelda.
175 Symphytum officinale L.
176 Tabernanthe iboga Baill.
Apocinaceae.
Iboga.
177 Tamus communis L.
Dioscoriaceae.
Brionia.
Asteraceae.
Tanaceto.
178 Tanacetum vulgare L.
179 Taxus baccata L.
Taxaceae.
Tejo común, tajo.
180 Teucrium sp.
Lamiaceae.
Camedrio, camaedrio germander.
Laurel amarillo.
181 Thevetia neriifolia = T. peruviana Apocinaceae.
(Pers.) K Schum, Cerbera thevetia,
Cerbera peruviana).
182 Toxicodendron quercifolium = Rhus Anacardiaceae.
Zumaque venenoso.
toxicodendron L.
Cactaceae.
Cactus de San Pedro.
183 Trichocereus pachanoi.
San Pedro.
184 Tujha occidentalis L.
Cupressaceae.
Tuya.
Asteraceae.
Tusílago, farfara.
185 Tussilago farfara L.
186 Urginea marítima (L.) Baker =
Liliaceae.
Escila blanca, escila del
U. scilla Steinh, Scilla marítima L.
Mediterráneo.
Liliaceae.
Verdegambre, Eléboro
187 Veratrum album L.
blanco.
188 Veratrum californicum.
Liliaceae.
Falso eléboro.
189 Veratrum sabadilla Retz.
Liliaceae.
Sabadilla.
Liliaceae.
Eléboro verde, eleboro
190 Veratrum viride Aiton.
americano.
191 Vinca minor L.
Apocinaceae.
Vinca.
192 Vincetoxicum officinale. Pers.
Asclepidaceae.
Vencetósigo, hirundinaria.
Loranthaceae.
Muérdago.
193 Viscum album.
194 Vladimira souliei.
Liliaceae.
Volvariaceae.
195 Volvaria sp.
196 Withania somnifera (L) Dunal.
Solanaceae.
Orovale, beleño macho.
197 Xanthium sp.
Asteraceae.
Cadillo; Cachurera
menor, cadillo menor.
Bibliografía y tablas de consulta
8. tablas consulta
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Raíz.
Raíz.
Semillas.
Hongo.
Semillas.
Planta entera.
Raíz.
Planta entera.
Sumidad florida.
Planta entera.
Partes aéreas.
Planta entera.
Hoja, fruto, semillas.
Planta entera.
Partes aéreas.
Planta entera.
Bulbo.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Planta entera.
Partes aéreas.
Raíz.
Fruto; hoja.
Planta entera.
Hongo.
Planta entera.
Sumidad florida.
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8. tablas consulta
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Con la colaboración de:
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Portada
Esteban Ribera
Juan Carlos Juárez
José Bruno Montoro