Revista Cubana de Oncología, 1/1999

SUMARIO • CONTENTS
EDITORIAL
7
ARTÍCULOS ORIGINALES
ANÁLISIS DEL TÉRMINO HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO. UN ESTUDIO DE LOS SARCOMAS
PLEOMÓRFICOS DE PARTES BLANDAS
Analysis of the term pledmorphic malignat fibrous histiocytoma.
A study of the plemorphic sarcomas of soft parts.
8
OSTEÓLISIS MASIVA (ENFERMEDAD ÓSEA EVANESCENTE,
DE GORHAM Y DE DESAPARICIÓN ÓSEA). A PROPÓSITO
DE UN CASO
Massive osteolysis (Gorham’s dissapearing bone disease). A propos
of a case
13
HISTERECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER CÉRVICOUTERINO
EN ESTADIOS 1A2-1B
Radical hysterectomy in stages 1A2-1B uterine cervix cancer
19
Julia Cruz Mojarrieta, Isabel Martínez Peñalver, Iraida Caballero
Aguirrechu y Lourdes M. Pérez Peña
Vilma Rondón García, Alicia Tamayo Figueroa, Arturo López Álvarez y
Eddy Sánchez Noda
Omar de Jesús Bosque Diego, José A. Arrebola Suárez, Denis
Iruretagoyena Batista, Orlando Aguiar Vela de Oro, Mario Silveira
Pablo, Israel Díaz Ortega, Alejandro Linchenat y Margarita Amigó
SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS. PRESENTACIÓN
DE UN CASO
Sarcoma of clear cells. Case report
26
EFECTO PRODUCIDO SOBRE LA ACTIVIDAD ANTITUMORAL
DEL CORALÁN POR EL TRATAMIENTO CON UNA ENZIMA
PROTEOLÍTICA
Effect produced of the antitumor activity of Coralán by the treatment
with a proteolytic enzime
30
Alicia Tamayo Figueroa, Mario de J. Bernal González, Frank Escandón
León y Eddy Sánchez Noda
Rita M. Pérez Gil, Ana D. Ávila Cabrera, José L. Bello Gárciga,
Mario Cruz Nurque, Carlos F. Calderón Marín y Marta Montalvo
Duquesne
LA ONCOLOGÍA EN CUBA
OBSERVACIONES CLÍNICAS DE LA FASE I CON EL ANTICUERPO MONOCLONAL IOR-T1 EN PACIENTES CON
LINFOMA T CUTÁNEO
Clinical observations of the phase I with the monoclonal antibody
IOR-T1 in patients with cutaneous T-cell lymphoma
36
María E. Faxas García, María del C. Barroso Álvarez, Ana R. Ortiz
Díaz y Carlos A. García Santana
TEMAS DE REVISIÓN
TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS REDONDAS
Desmoplastic tumor of small round cells
43
LA SEXUALIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER. ALGUNAS
CONSIDERACIONES SOBRE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Sexuality in patients with cancer: some considerations about their
evaluation and treatment
49
María del C. Barroso Álvarez e Iraida Caballero Aguirrechu
Jorge A. Grau Abalo, María del C. Llantá Abreu, Margarita Chacón
Roger y Gilberto Fleites González
NOTAS BREVES
CLASIFICACIONES HISTIOPATOLÓGICAS DE LOS LINFOMAS
Histiopathological classifications of lymphomas
67
María del Carmen Barroso Álvarez
EL AMIFOSTINE REDUCE LA NEFROTOXICIDAD CAUSADA
POR EL PLATINO
Amifostine reduces the nephrotoxicity caused by platinum
María del Carmen Barroso Álvarez
70
Rev Cubana Oncol 1999;15(1): 7
EDITORIAL
CILAC XIII
Cuba abre más puertas a los Oncológos del mundo y los invita a participar en el
XIII Congresos Integrados de Cancerología (CILAC) cuya sede nos fue otorgada
por la Federación Latinoamericana de Sociedades de Cancerología (FLASCA) en
1996.
En este marco sesionará además el VI Congreso Iberoamericano de Cancerología
y la Reunión del Grupo Latinoamericano de Curieterapia (GLAC).
Nuestro objetivo fundamental es crear un marco óptimo para el intercambio de
experiencias entre investigadores y profesionales de la salud que laboran en el
campo de la Oncología y todos aquellos que de una forma u otra, aúnan sus
esfuerzos en la lucha contra el cáncer.
El Comité Organizador y las entidades auspiciadoras se han propuesto desarrollar un evento que permita la puesta al día en muchos temas controversiales, para
lo cual, participarán destacadas personalidades y expertos de la Oncología Mundial de los distintos países iberolatinoamericanos participantes e invitados de
otras latitudes.
Cuba les espera con la hospitalidad de siempre y le damos la bienvenida en La
Habana del 20 al 24 de septiembre de 1999.
Dra. Isabel Martínez Peñalver
Directora Rev. Cub. Onc.
7
Rev Cubana Oncol 1999;15(1): 8-12
ARTÍCULOS ORIGINALES
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
ANÁLISIS DEL TÉRMINO HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
PLEOMÓRFICO. UN ESTUDIO DE LOS SARCOMAS PLEOMÓRFICOS
DE PARTES BLANDAS
Dra. Julia Cruz Mojarrieta,1 Dra. Isabel Martínez Peñalver,2 Dra. Iraida Caballero Aguirrechu3 y Dra. Lourdes
M. Pérez Peña3
RESUMEN
Los sarcomas de partes blandas, debido a su heterogeneidad requieren de la
inmunohistoquímica para su correcta clasificación. En la actualidad existe una
controversia en la literatura acerca del concepto de histiocitoma fibroso maligno
como una entidad con personalidad propia. Por ello, nos propusimos estudiar
los tumores pleomórficos diagnosticados en nuestro instituto entre los años
1996 y 1997 mediante morfología e inmunohistoquímica y analizar la coincidencia diagnóstica entre estos 2 métodos.Nuestros resultados muestran que el
73,9 % de los casos pudieron ser diagnosticados sólo por sus características
morfológicas y que el 78,6 % de aquellos casos clasificados como histiocitoma
fibroso maligno pleomórfico no pudieron ser asignados a otro tipo de sarcomas
con el empleo de la inmunohistoquímica.Concluimos que el término de
histiocitoma fibroso maligno pleomórfico debe ser conservado y que debe confirmarse mediante la inmunohistoquímica la existencia de una línea de diferenciación específica.
Descriptores DeCS: SARCOMA/diagnóstico; HISTIOCITOMA FIBROSO/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/diagnóstico.
La inmunohistoquímica (IHQ) es una
herramienta muy útil en el diagnóstico de
la mayoría de las neoplasias y ha sido ampliamente utilizada en la clasificación y más
recientemente en la determinación de las
líneas de diferenciación de algunos tipos
de tumores, al igual que cualquier otra técnica diagnóstica, tiene errores y fallos que
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular. Profesora Titular.
3.
Especialistas en MGI. Residentes de 4 to año en Oncología.
1.
2.
8
dependen mucho de la metodología empleada y de su control de calidad, de la
sensibilidad y especificidad de los
anticuerpos empleados, de una apropiada
fijación de los tejidos y del empleo de un
panel de anticuerpos específico para prevenir errores en la interpretación.1 La IHQ
ha sido muy importante en el diagnóstico de los tumores de partes blandas por
causa de la heterogeneidad de estas lesiones.2,3
Creemos que esta técnica constituye
una ayuda pero no sustituye a la
microscopia óptica de rutina y que un
patólogo bien experimentado puede diagnosticar con exactitud casi todos estos tipos de tumores. Sin embargo, la IHQ es
extremadamente importante para el diagnóstico de algunos tipos de tumores de
partes blandas que, debido a su similitud
morfológica, pueden ser clasificados
erróneamente. Es también muy útil para
diferenciarlos de otras neoplasias tales
c o m o e l m e l a n o m a , c a rc i n o m a o
linfoma, las cuales tienen tratamientos
específicos.
Dada la controversia que existe en la
literatura actual sobre la prevalencia del
concepto de histiocitoma fibroso maligno
(HFM) como una entidad con personalidad propia4-8 es por lo que decidimos realizar el siguiente trabajo.
eosina, ácido periódico de schiff (PAS) y
con tricrómica de Mallory para realizar la
clasificación morfológica de estos tumores en 5 grupos: sarcomas pleomórficos,
fusocelulares, epitelioides, mixoides y de
células redondas. Todos los diagnósticos
fueron realizados por un patólogo bien experimentado. De ellos se seleccionaron 19
bloques de parafina que correspondían a
los tumores pleomórficos, motivo de esta
investigación. Esta clasificación se realizó
para seleccionar los anticuerpos apropiados para realizar la técnica de IHQ siguiendo un algoritmo diseñado para este grupo
en específico.
Para realizar los estudios inmunohistoquímicos se emplearon secciones representativas de estos casos y la técnica
empleada fue la del complejo avidinabiotina-peroxidasa 9 donde se utilizaron
controles negativos y positivos en todos
ellos.
Se usaron los siguientes anticuerpos
(todos fueron obtenidos de casas comerciales ampliamente conocidas y utilizados a las
diluciones recomendadas por los fabricantes), cuya selección dependió de las características morfológicas del tumor:
vimentina, desmina, actina, miogenina,
a-antitripsina, HMB 45, proteína S-100,
factor VIII, factor XIII, CD68, CD34,
PGP y HNK-1.
MÉTODOS
RESULTADOS
Ochenta y dos bloques de parafina de
los tumores de partes blandas diagnosticados en el Instituto Nacional de Oncología
y Radiobiología (INOR)) entre 1996 y 1997
fueron empleados en la presente investigación.
En cada caso se tiñeron secciones de
4 mm de espesor del material previamente
fijado en formalina y embebido en parafina con las técnicas de hematoxilina y
En nuestra serie fuimos capaces de
diagnosticar con exactitud 14 de los 19 tumores donde se utilizó sólo microscopia
de luz y hubo coincidencia diagnóstica entre ésta y la IHQ en el liposarcoma y
leimiosarcoma. De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcomas sólo hubo
coincidencia diagnóstica en 1 de los casos
como se observa en la tabla.
9
Tabla. Coincidencia diagnóstica entre el estudio morfológico e
inmunohistoquímico en tumores pleomórficos
Diagnóstico
morfológico
Coincidencia
diagnóstica
Sí
No
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
1
1
1
Total % de
coincidencia
Histiocitoma fibroso 11
maligno
0
1 100,0
0
1 100,0
2 1 fibroxantoma
3
33,3
atípico
1 HFM
3 2 rabdomiosarcoma 14 78,6
1 schawnoma
Total
5
14
19
73,9
Los 14 restantes fueron diagnosticados como HFM pleomórficos, una categoría que se sugiere como el final de un camino común en la progresión tumoral de
estos sarcomas.10 Cuando se aplicó la IHQ
todos estos tumores se mostraron fuertemente positivos para la a-antitripsina y
vimentina. Con respecto a los 3 casos diagnosticados erróneamente como HFM 1
resultó ser un schawnoma pleomórfico y 2
rabdomiosarcoma pleomórfico al aplicar
la IHQ.
DISCUSIÓN
La presencia de lipoblastos multivacuolados en un fondo pleomórfico constituye el criterio morfológico para el diagnóstico de liposarcoma pleomórfico, siendo éste un patrón bien característico.4 Creemos que este tipo de tumor es posible de
ser diagnosticado sólo por histología y que
el uso de la IHQ sólo sirve para confirmarlo. En nuestra serie tuvimos sólo 1 caso
en esta categoría que fue diagnosticado
correctamente desde el punto de vista
histológico tal como lo confirmó la IHQ.
10
En el caso de los leiomiosarcomas
pleomórficos la presencia de un patrón
fascicular y de células eosinofílicas con un
núcleo vesicular en forma de tabaco nos
orienta morfológicamente hacia este diagnóstico.4 Sin embargo, su confirmación por
IHQ es indispensable ya que hay que diferenciarlos de otros tumores como el
schawnoma maligno y el rabdomiosarcoma
fusocelular, puesto que comparten un patrón morfológico similar. En nuestro caso
el diagnóstico morfológico pudo ser confirmado por IHQ al marcarse positivamente
con desmina y actina y negativo para
miogenina y S-100.
De los 3 casos diagnosticados como
rabdomiosarcoma pleomórfico, 1 resultó
ser un fibroxantoma atípico, el cual es la
contrapartida cutánea del HFM, tumores
en los cuales es posible confundir morfológicamente las células gigantes, con células
rabdomioblásticas. Estas células se tiñeron intensamente con a-antitripsina lo cual
demostró su origen histiocitario. El último
de los casos, el cual se diagnosticó
morfológicamente como un rabdomiosarcoma, no pudo ser incluido en ninguna otra línea de diferenciación, al aplicar el panel de anticuerpos por lo que tuvimos que reasignarlo a la categoría de
HFM pleomórficos.
A pesar de la amplia aceptación del
HFM pleomórfico como una entidad bien
definida, existe una gran controversia con
respecto a su histogénesis, porque en un inicio se pensó que estos tumores eran de origen fibrohistiocitario al expresar los antígenos a-antitripsina y a-1-anti-quimiotripsina,7 marcadores específicos de células
histiocitarias. Sin embargo, el hecho de que
estos marcadores no son específicos sólo para
este tipo de células, ha desacreditado la hipótesis de que su origen provenga de la
línea monocito-macrófago-histiocitaria4 y
ha sugerido que sus orígenes, pudieran ser
a partir de una célula mesenquimal indiferenciada.
En un estudio de Fletcher,4 de 159 casos de HFM diagnosticados sobre bases
morfológicas solamente, 97 de ellos pudieron ser asignados a una categoría alternativa de sarcoma o a otro tipo de tumor,
al combinar los criterios morfológicos con
la IHQ, empleando un panel específico de
anticuerpos. Es por ello, que el mismo
autor, ha sugerido que no existen criterios
reproducibles, ni diferenciables para el
diagnóstico de estos tumores y por tanto,
una buena parte de éstos se realizan por
exclusión.
En nuestra serie de 14 HFM, 11 de
ellos mantuvieron esta clasificación porque sólo marcaron vimentina y a-1antitripsina, 3 de ellos sí pudieron ser asignados a otro tipo de sarcoma, porque 2 se
tiñeron intensamente con desmina y
miogenina, marcadores específicos de
sarcomas de músculo estriado y pudieron
ser clasificados como rabdomiosarcomas
pleomórficos. El tercero de ellos se tiñó
fuertemente con HNK-1 y moderadamente con S100, lo cual confirmó su origen
neural, se concluyó como schwanoma maligno. A pesar de lo sugerido por Fletcher,4
el 78,6 % de nuestros casos no pudieron
ser asignados a otros sarcomas con una línea de diferenciación específica, a pesar
de haber utilizado un panel de anticuerpos
lo suficientemente amplio para ser capaz
de reconocerlos. Akerman8 plantea que el
término HFM pleomórfico debe reservarse para aquellos sarcomas pleomórficos en
los cuales no es posible definir una línea
de diferenciación y concluye que aunque
el HFM haya dejado de ser el sarcoma más
frecuente, aún no es posible decidir si esta
es una entidad no existente. Meister7 confirma lo anterior al señalar que una buena
parte del gran grupo de sarcomas
pleomórficos, clasificados como HFM
pleomórfico, pueden ser reasignados a otra
categoría, sin embargo, cierto número de
ellos, carecen de evidencias IHQ que indiquen una diferenciación celular determinada.
Nuestros resultados confirman esto
último, por lo que creemos que a pesar de
toda la controversia que existe en la literatura, el término de HFM pleomórfico debe
mantenerse, aunque este diagnóstico no
debe ser mal utilizado como un gran saco
donde colocar todos los sarcomas
pleomórficos basándonos sólo en su patrón
morfológico, pues con el uso de la IHQ
pueden ser clasificados correctamente dentro de una linea de diferenciación determinada.
Creemos, sin embargo, que por el
momento, la subclasificación de los
sarcomas pleomórficos tiene sólo mérito
académico puesto que no existen evidencias hasta el presente que ésta tenga importancia para el tratamiento y pronóstico
de este tipo de tumores.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la cooperación del Departamento de Patología,
Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, España, en la
realización de los estudios inmunohistoquímicos.
SUMMARY
The sarcomas of soft parts, due to their heterogeneity needs immunohistochemistry for their correct classification.
At present there is a controversy in literature regarding the concept of malignant fibrous histiocytoma as an entity
with own personality. For that reason, we decided to study the pleomorphic tumors diagnosed at our institute
11
between 1996 and 1997 by means of morphology and immunohistochemistry and to analyze the diagnostic
coincidence between these 2 methods. Our results show that 73.9 % of the cases could be diagnosed only by their
morphological characteristics and that 78.6 % of those cases classified as pleomorphic malignant fibrous histiocytoma
could not be assigned to another type of sarcomas with the use of immunohistochemistry. We conclude that the
term pleomorphic malignant fibrous histiocytoma should be kept and that the existence of a specific differentiation
line. Should be confirmed through immunohistochemistry.
Subject headings: SARCOMA/diagnosis; HISTIOCYTOMA, FIBROUS/diagnosis; SOFT TISSUE NEOPLASMS/
diagnosis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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159 tumours diagnosed as pleomorphic sarcoma. Am J Surg Pathol 1992;16:213-28.
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Current Diag Pathol 1994;1:3-12.
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Semin Diag Pathol 1995;12:210-20.
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10. Brooks JSJ. The significance of double phenotypic patterns and markers in human sarcomas. A new model
of mesenchymal differentiation. Am J Pathol 1996;125:113-23.
Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 18 de noviembre de 1998.
Dra. Julia Cruz Mojarrieta. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
12
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):13-8
Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"
OSTEÓLISIS MASIVA (ENFERMEDAD ÓSEA EVANESCENTE,
DE GORHAM Y DE DESAPARICIÓN ÓSEA). A PROPÓSITO
DE UN CASO
Dra. Vilma Rondón García,1 Dra. Alicia Tamayo Figueroa,2 Dr. Arturo López Álvarez 2 y Dr. Eddy Sánchez
Noda3
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de 48 años de edad que acude a consulta por
el dolor en cadera derecha y claudicación a la marcha. Se muestran los hallazgos radiológicos y su evolución. Se revisa la literatura correspondiente de las
características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de esta entidad.
Descriptores DeCS: OSTEÓLISIS ESENCIAL.
La osteólisis masiva o enfermedad de
Gorham es un trastorno muy raro caracterizado por la destrucción rápida y la resorción de un solo hueso o varios de ellos de
forma espontánea y sin factores causales
previos.1-4
En el año 1838 Jackson describió
por primera vez un caso de absorción
ósea espontánea (brazos sin hueso). Años
más tarde, Gorham y Stout revisaron 24
c a s o s y r e c a l c a ro n s u n a t u r a l e za
hemangiomatosa benigna desde el punto
de vista histológico;5-7 su etiología es
desconocida.1,3,4,6,8
La entidad afecta a niños o adultos
jóvenes, aunque también se han estudiado
pacientes en la 5ta. y 6ta. décadas de la
vida.7-9 No existe preferencia por uno u otro
sexo. Ocasiona deformidades graves como
subluxaciones e inestabilidades articulares.1,2
La progresión de la enfermedad es
impredecible por lo que no es posible hacer un pronóstico de certeza. Se plantea
por algunos autores que ésta puede
estabilizarse al cabo de un número indeterminado de años al detenerse la destrucción ósea en la que aparecen extensas zonas de esclerosis1,2 como ha sido la evolución del caso que a continuación presentamos, aunque se han reportado casos que
han terminado de forma fatal después del
Especialista de I Grado en Radiología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
1.
2.
13
comienzo clínico con compromiso
extraesquelético.7,9,10
PRESENTACIÓN DEL CASO
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor y claudicación de la cadera derecha.
Historia cínica: Paciente femenina de
49 años de edad, de la raza blanca, con
antecedentes desde el año 1985 en que comenzó a presentar dolor y claudicación en
la cadera derecha siendo ingresada en el
Instituto Nacional de Oncología y
radiobiología (INOR) en 1986, donde se
le realizaron estudios clínicos, radiológicos
y biopsia; se le diagnosticó una displasia
fibrosa con localización en la hemipelvis
derecha con compromiso del acetábulo.
Se el impone tratamiento con analgésicos y es remitida a nuestro centro donde
ingresó en enero de 1989 por aumento del
dolor y de la claudicación.
En estos momentos, al examen físico,
se le constató atrofia del cuádriceps dere-
cho, así como de los glúteos correspondientes, presentó dolor a la palpación del
trocanter mayor del mismo lado que se irradia a la región inguinal y que aumentaba
con la movilización de la articulación
coxofemoral; fueron positivas las maniobras de Patrick y Trendelemburg y el tono
y la fuerza muscular estaban conservados.
Las nuevas investigaciones de laboratorio practicadas, estaban dentro de los
parámetros normales.
Se revisaron las radiografías de pelvis
ósea realizadas en el mes de marzo de 1988,
en las que se observó destrucción de la
rama isquiopubiana derecha incluyendo la
mitad inferointerna del acetábulo y
reabsorción ósea en forma de moteado en
la porción descendente del ilíaco.
También presentó destrucción de la
rama isquiopubiana izquierda, severa
osteoporosis de 1/3 superior del fémur derecho con estrechamiento del espacio articular coxofemoral, esclerosis en la articulación sacroilíaca derecha y aumento de la
densidad de partes blandas adyacentes a
las ramas isquiopubianas a predominio
derecho (fig. 1).
Fig.1. Destrucción de la rama
isquiopubiana derecha incluyendo la
mitad inferointerna del acetábulo.
Reabsorción ósea en forma de moteado sin esclerosis reactiva. Destrucción
de la rama isquiopubiana izquierda
cuyos extremos terminan en forma de
cono.
14
En el estudio comparativo de pelvis
ósea que se le realizó en el mes de enero de 1989 se observó aumento de la destrucción y la reabsorción ósea ya descrita (fig. 2).
Se le practicó survey óseo gammagráfico en febrero del propio año, el cual
reveló aumento de la captación del radioisótopo en región coxofemoral derecha.
Después de repetir la biopsia en el mes
de febrero de 1989 se discutió desde el
punto de vista clínico-patológico y
radiológico donde se planteó realizar injerto homólogo de la articulación
coxofemoral y posible prótesis de la cadera afectada.
Por carecer en esos momentos de donante es dada de alta provisional.
Durante el seguimiento por consulta
externa, se le practicó un survey óseo
radiográfico en abril de 1989 y nos llamó
la atención al existir mayor destrucción de
la rama isquiopubiana derecha, así como
del acetábulo y de la porción descendente
del ilíaco con pérdida de la cortical.
También presentó osteólisis de la porción interna de la rama isquiopubiana izquierda estando sus extremos afinados. Se
observó además, protrusión intrapélvica de
la cadera derecha con irregularidad de la
cabeza femoral y severa osteoporosis, aumento de densidad de partes blandas adyacentes a las ramas isquiopubianas a predominio derecho, osteoporosis de todo el
miembro inferior derecho (MID) más pronunciado en sus articulaciones y fractura
antigua en 1/3 medio del húmero izquierdo. El resto del survey óseo no mostró alteraciones de interés.
Con todos estos elementos presentados se planteó que la paciente es portadora
de una osteólisis masiva.
Reingresó en septiembre de 1989 por
aumento de la sintomatología dolorosa,
esa vez con irradiación a la rodilla del
mismo lado. En esa oportunidad se le
aplicó tracción de partes blandas y tratamiento medicamentoso hasta que logró mejoría y fue dada de alta a los 2
meses y medio.
Fig.2. Se observa aumento de la
reabsorción y destrucción ósea descrita. Protrusión de la cadera derecha
con pérdida del espacio articular y del
contorno de la cabeza femoral.
15
Desde entonces la paciente se mantiene con tratamiento conservador, caliper de
descarga con apoyo isquiático del MID, y
se sigue por consulta externa donde evoluciona favorablemente el cuadro doloroso.
RESULTADOS HISTOPATOLÓGICOS
El estudio histopatológico demuestra
2 cuadros microscópicos que predominan
en la lesión; el patrón de uno de ellos se
presenta como la destrucción, necrosis y
reabsorción del tejido óseo esponjoso definidos por una masa acelular, amorfa, con
elementos eosinofílicos que recuerdan a la
estructura del hueso trabecular.
Hacia los bordes aparentes de la lesión se produce una sustitución y relleno
de los espacios antes descritos, por un tejido fibroconectivo vascularizado con algunas células gigantes osteoclásticas,
histiocitos espumosos y hemosiderina. La
respuesta inflamatoria es escasa y formada por células linfoplasmocitarias.
El diagnóstico es compatible con una
osteólisis masiva.
PELVIS ÓSEA
El proceso destructivo reportado se ha
detenido, se observan esclerosis del reborde acetabular y mitad inferior del ilíaco y
se mantienen el resto de las imágenes descritas (fig. 3).
DISCUSIÓN DEL CASO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes acuden por presentar
dolor y aumento de volúmen de forma espontánea del área afectada. En ocasiones
hay antecedentes de traumatismos sin importancia.
CUADRO RADIOLÓGICO
La enfermedad daña por lo general, a
un solo hueso aunque se puede extender a
los adyacentes y afectar cualquier zona del
esqueleto.
Fig.3. El proceso destructivo reportado se ha detenido, se observa esclerosis del reborde acetabular y mitad
inferior del ilíaco, reconstrucción del
contorno de la cabeza femoral, se
mantiene el resto de las imágenes
descritas.
16
El cuadro radiológico depende de la
fase en que se encuentre la enfermedad.
- Inicialmente se pueden observar áreas
radiotransparentes subcorticales e
intramedulares seguidas de zonas
osteolíticas, sin esclerosis reactiva.
- Los bordes de los extremos de los fragmentos se afilan progresivamente dando
lugar a la característica configuración en
forma de cono.
- En fases más tardías hay destrucción de
las zonas afectadas llegando a desaparecer el hueso por completo.
- Ausencia de osteogénesis reactiva.
- Pueden verse calcificaciones en el interior de los tejidos blandos por flebolitos
lo que sugiere, presencia de elementos
angiomatosos.
- Provoca deformidades importantes como
subluxaciones e inestabilidades articulares.
- La destrucción ósea puede detenerse y
visualizarse zonas de esclerosis.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Dado por la sustitución de la arquitectura ósea trabecular, por tejido fibroso colágeno reactivo, con numerosos vasos sanguíneos y proliferación vascular.7,10
CONCLUSIONES
La paciente es portadora de una
osteólisis masiva, el diagnóstico de la
enfermedad se le realizó mediante los
hallazgos radiológicos y la biopsia, se
confirma con la conservación del estado
general de la paciente y la evolución
radiográfica. Se recomienda la evolución
periódica del enfermo con el objetivo de
definir el área de afectación total que
nos permitiría inclinarnos hacia un tratamiento conservador o quirúrgico.
SUMMARY
The case of a 48-year-old female patient who attends the outpatient service because of a pain in the right hip and
claudication when walking is presented. The radiological findings and their evolution are shown. The literature
corresponding to the clinical, radiological and anatomopathological characteristics of this entity is reviewed.
Subject headings: OSTEOLYSIS, ESSENTIAL.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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17
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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. Vilma Rondón García. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave. 51 No. 19603, La
Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
18
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):19-25
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
HISTERECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER CÉRVICOUTERINO
EN ESTADIOS IA2-IB
Dr. Omar de Jesús Bosque Diego,1 Dr. José A. Arrebola Suárez,2 Dr. Denis Iruretagoyena Batista,3 Dr.
Orlando Aguiar Vela de Oro,4 Dr. Mario Silveira Pablo, 1 Dr. Israel Díaz Ortega,5 Dr. Alejandro Linchenat1 y
Dra. Margarita Amigó 6
RESUMEN
Una gran polémica ha sobrevivido un siglo: ¿el carcinoma de cérvix uterino se
trata con radioterapia o con cirugía? Una larga experiencia acumulada afirma
que ambos procederes resultan efectivos por igual. Sin embargo, la tasa y tipos
de complicaciones difieren. Por ello, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo que comprendió a 85 pacientes con diagnóstico histológico de cáncer
cérvico-uterino (estadios Ia2-Ib), tratadas con histerectomía radical en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, desde
1980 hasta 1995. Se procedió a la descripción de los resultados del proceder
quirúrgico, determinando el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia
global a través del método de Kaplan-Meier. El promedio de edad de nuestra
serie fue de 41 años. El 77,6 % de las estudiadas correspondió al estadio Ib. No
hubo mortalidad operatoria. La morbilidad médica y quirúrgica interesó a 11 y
a 17 pacientes, respectivamente, donde predominó la sepsis. La enfermedad
recurrió en el 9,4 % del total. Se obtuvo un intervalo libre de enfermedad de
92,1 % y una supervivencia global de 93,7 %. La histerectomía radical o
ampliada constituye un método de tratamiento seguro a las pacientes con cáncer
de cérvix en nuestro medio.
Descriptores DeCS: HISTERECTOMIA/métodos; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/cirugía.
El tratamiento del cáncer cervical ha
experimentado una amplia variedad de
cambios y hoy día, es reconocido por la
mayoría de los expertos, el enfoque
multidisciplinario de la terapéutica de este
tumor. En este sentido, la cirugía y la ra-
Especialista de I Grado en Oncología.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
3.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
4.
Especialista de II Grado en Oncología.
5.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
6.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
1.
2.
19
dioterapia constituyen piedras angulares. La
mayoría de las publicaciones revisadas citan una tasa de supervivencia a los 5 años
entre el 80 y el 90 % para el estadio Ib tras
la cirugía o el tratamiento ionizante.1-5
La información disponible en la literatura sugiere que la cirugía es equivalente
a la terapia radiante en pacientes jóvenes
saludables y con un tumor en estadio temprano, con las ventajas que implica el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no
existe un adecuado ensayo clínico
aleatorizado que muestre resultados concluyentes.6,7
Todo esto despertó, en nuestro ánimo,
la motivación para evaluar los resultados
de la histerectomía radical (WertheimMeigs) en pacientes con cáncer de cuello
uterino en estadio I (Ia2-Ib) atendidas en
el Servicio de Ginecología del Instituto
Nacional de Oncología y Radiobiología
(INOR).
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y
descriptivo. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por la totalidad de las pacientes con diagnóstico de cáncer en el cuello del útero en la etapa I (Ia2-Ib) y tratadas con histerectomía radical, en el Servicio de Ginecología del INOR. De un total
de 102 pacientes operadas, desde 1980
hasta 1995, se tomó una muestra representativa constituida por 85 mujeres.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Diagnóstico de cáncer cérvicouterino
comprobado histológicamente en el Departamento de Anatomía Patológica del
INOR.
- Estadio Ia2-Ib de la enfermedad (clasificación de la FIGO para el cáncer
cérvicouterino, año 1988).
20
- Edad mayor de 15 años y menor de 70
años.
- Histerectomía radical (Wertheim-Meigs)
como tratamiento primario realizado.
CRITERIO DE EXCLUSIÓN
- Histerectomía radical como tratamiento
de la racaída o persistencia.
Las variables utilizadas en el estudio
fueron las variables generales: no. de historia clínica, edad y estadio clínico y las
variables de resultados quirúrgicos: frecuencia y tipos de complicaciones médicas y quirúrgicas, mortalidad operatoria,
frecuencia y lugar de recaída, comportamiento del intervalo libre de enfermedad
(ILE) y la supervivencia (fecha de la operación, fecha de recaída y fecha de última
noticia).
A los efectos de este trabajo se consideraron:
- Mortalidad quirúrgica: toda muerte que
ocurrió desde que concluyó el
transoperatorio y durante los primeros 30
días.
- Morbilidad: las complicaciones médicas
y quirúrgicas relacionadas con el tratamiento mediante la cirugía.
- Recaídas: reaparición de tumor maligno
6 meses después del fin del tratamiento,
sospechado por el examen físico y confirmado histológicamente mediante biopsia.
- ILE: período de tiempo que transcurrió
desde el fin del tratamiento quirúrgico
hasta que apareció una recaída.
- Supervivencia: intervalo de tiempo que
transcurrió desde la culminación de la terapéutica hasta la muerte. Nosotros determinamos la supervivencia a los 5 años.
Las fuentes de información primaria
fueron las historias clínicas del departa-
mento de archivo del INOR. El estado de
las pacientes se actualizó mediante el expediente clínico, entrevista personal o por
correspondencia. Sólo en 4 pacientes
(4,7 %) desconocimos su situación actual
en el momento de terminar el estudio.
Los datos se procesaron mediante sistemas automatizados computadorizados y
para la estimación de los resultados se utilizaron los siguientes métodos estadísticos:
2 y 3 se muestran el comportamiento de la
supervivencia y el ILE por estadios, sin
hallar diferencias significativas. La supervivencia global de la serie, a los 5 años,
fue de 93,7 y el ILE de 92,1 %.
30 - 39
40,0 %
- Método de Kaplan-Meier, para calcular
la supervivencia e ILE globales.
- Distribución de frecuencia y porcentaje.
- Prueba de Chi-cuadrado (MantelHaenszel) para la comparación de los resultados, con un nivel de significación
mínimo de 0,05.
20 - 29
5,9 %
60 +
4,7 %
50 - 59
10,6 %
RESULTADOS
40 - 49
38,8 %
Con relación a la edad, la figura 1
evidencia que el grupo más afectado fue el
comprendido entre los 30 y los 39 años
(40 % del total).
En nuestra investigación predominó el
estadio Ib, con 66 pacientes (77,6 %),
mientras que en el estadio Ia se encontraron 19 pacientes (22,3 %). En las figuras
Fig.1. Distribución por grupo de edades del tratamiento quirúrgico.
No hubo mortalidad quirúrgica en
nuestra serie.
Respecto a la morbilidad, 12,9 % de
las pacientes presentaron complicaciones
médicas (tabla 1). Entre ellas, prevaleció
%
100
98
96
94
92
90
0
Fig.2. Comportamiento de la supervivencia por estadio clínico.
1
2
Estadio
lb
3
4
5
tiempo ( Años )
la
21
%
100
98
96
94
92
90
0
1
2
3
Estadio
lb
4
5
tiempo ( Años )
la
Fig.3. Comportamiento del intervalo libre de enfermedad por estadio
clínico.
la sepsis urinaria (tabla 2). Las complicaciones quirúrgicas se manifestaron en 15
de las operadas y la sepsis de la herida
resultó la más frecuente (tabla 3).
Tabla 2. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino
(Ia2-Ib). Distribución porcentual de las complicaciones médicas.
INOR 1980-1995
Tabla 1. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino
(Ia2-Ib). Frecuencia global de las complicaciones. INOR 19801995
Sepsis urinaria
Reacción transfusional
Hipertensión arterial
Neumonía bronconeumonía
Hepatitis
Tipo de
complicaciones
Pacientes estudiadas
n=85
No.
%
Médicas
Quirúrgicas
11
15
12,9
17,6
Total
26
30,5
Fuente: HC. del INOR.
Ocurrió recaída en 8 pacientes
(9,4 %) y los sitios anatómicos afectados fueron la cúpula vaginal, 5 pacientes; vagina, ganglio inguinal y fosa
obturatriz, 1 paciente, respectivamente; mientras que el 90,5 % (77 pacientes) no tuvo recaída.
22
Complicaciones médicas
Pacientes estudiadas
n=85
No.
%
Total
6
2
1
1
1
7,0
2,3
1,1
1,1
1,1
11
12,9
Fuente: HC. del INOR.
Tabla 3. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino
(Ia2-Ib). Distribución porcentual de las complicaciones quirúrgicas. INOR 1980-1995
Complicaciones
quirúrgicas
Sepsis de la herida
Hernia incisional
Granuloma
Dehiscencia de la herida
Íleo paralítico
Fístula vésico-vaginal
Desgarro vascular
Sangramiento de la cúpula
Oclusión intestinal
Total
Fuente: HC. del INOR.
Pacientes estudiadas
n=85
No.
%
6
3
2
1
1
1
1
1
1
17
7,0
3,5
2,3
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
20
DISCUSIÓN
La fig. 1 muestra los resultados obtenidos al explorar la distribución porcentual de los casos en función de los grupos
de edades. La edad promedio de nuestra
muestra fue de 41 años.
Este hallazgo se corresponde con lo
planteado por la generalidad de los autores, quienes citan un pico de incidencia,
para el cáncer cérvicouterino, entre los 40
y los 50 años de edad.7-9
Un hecho interesante a resaltar, es el
elevado porcentaje (45,8 %) de pacientes
menores de 40 años. Informes de investigación alertan sobre la tendencia actual a
un incremento en la incidencia de esta afección en etapas más tempranas de la vida.
Por otra parte, es precisamente en pacientes jóvenes donde la histerectomía radical
encuentra una de sus principales indicaciones, pues es en este grupo donde ofrece
beneficios potenciales.10
En la primera mitad de este siglo, para
todas las etapas de la enfermedad, el tratamiento básico del cáncer de cuello uterino
consistía en radioterapia, dada la elevada
tasa de mortalidad quirúrgica. En la actualidad, una mayor destreza y experiencia
ganada por los cirujanos, los avances en la
antibioticoterapia y anestesia, así como, el
desarrollo de las unidades de cuidados
posoperatorios, han reducido el índice de
muertes por cirugía, y hoy día, fluctúa entre
el 0 y el 4,7 %. A los resultados anteriores sumamos el de nuestro trabajo, ya que
el porcentaje de mortalidad operatoria resultó nulo.8,11-14
El tratamiento quirúrgico radical del
cáncer cérvicouterino no está exento de
complicaciones. El riesgo es mayor si se
combina la cirugía con la radioterapia. En
nuestra serie la sepsis constituyó la complicación más frecuente. La incidencia de
infección pélvica después de la histe-
rectomía radical sin antibioticoterapia
profiláctica varía entre el 2 y el 36 %,
mientras que la infección de la herida oscila entre el 3 y el 47 %. Los estudios
sobre el empleo de la antibioticoterapia
profiláctica en la histerectomía radical,
muestran resultados contradictorios aunque
la mayoría de los autores recomienda su
utilización. En nuestro grupo de estudio,
en el cual no se utilizó antibioticoterapia
de forma preventiva como tratamiento
estándar, la incidencia de sepsis se encuentra dentro de lo reportado en la literatura. 1,8,12-15
Las fístulas del tracto urinario, las
disfunciones vesicales neurogénicas, los
linfoquistes, las infecciones pélvicas, hemorragias y los eventos tromboembólicos, son
consideradas las complicaciones principales
tras la histerectomía radical. De ellas, la
única que hallamos en nuestra serie fue la
fístula vesico-vaginal, presente en un solo
caso. Disaia y Creasman, Averette, Sevin
y otros revelan índices de fístulas urinarias en un rango de 0 a 4,4 %.1,8,13,16
En el cáncer de cérvix, aún en etapas
tempranas, un grupo de pacientes sufren
recurrencia de la enfermedad, a pesar de
un tratamiento radical. Como se reporta
en los resultados, las recaídas se manifestaron en el 9,4 % del total; éste se acerca
a lo reportado por Thompsom, que revela
entre el 10 % y el 20 % de recidivas tras la
histerectomía radical.7,12,17-19
La recaída en la cúpula vaginal resultó ser la más frecuente, lo que coincide
con los informes revisados, en los que una
cuarta parte de las recurrencias aparecen
en la porción superior de la vagina o en el
área previamente ocupada por el tumor en
el cuello uterino.7
La totalidad de las recidivas aparecieron en las pacientes con enfermedad en
estadio Ib. Muchos expertos consideran al
estadio clínico como un factor predictivo
23
de recaídas. Mientras más avanzada la enfermedad mayor es el riesgo de recurrencias, fundamentalmente en aquellas
pacientes con factores de mal pronóstico
como metástasis ganglionares regionales
y tumores voluminosos. 19
La supervivencia y el ILE constituyen
los parámetros más objetivos a la hora de
evaluar los resultados de cualquier modalidad de tratamiento. Internacionalmente se
informa una supervivencia a los 5 años de
alrededor del 90 %, tras el tratamiento
quirúrgico radical. En nuestra serie la supervivencia se comporta similar a la reportada en la literatura. El ILE se estimó
en 92,1 %, resultado similar fue encontrado por Samlal y otros .1,3,8,10,18-22
Entre los múltiples factores que pueden influir en dichos parámetros, se encuentra la extensión clínica de la enfermedad. Nosotros al analizar el comportamiento de la supervivencia y el ILE observamos que a pesar de que los resultados empeoran al avanzar el proceso tumoral, desde el punto de vista estadístico no fue significativo.8,9,12,18
En resumen, la histerectomía radical
como tratamiento primario del cáncer
cérvicouterino en estadios Ia2-Ib, en nuestro Instituto, constituye un procedimiento
seguro por su baja morbilidad y mortalidad operatoria. Además, logra índices
aceptables de supervivencia y control de
la enfermedad.
SUMMARY
A great controversy has lasted more than a century: should the cervix uteri carcinoma be treated with radiotherapy
or with surgery? A long experience has been accumulated that confirms that both procedures are effective.
However, the rate and types of complications differ. Therefore, a retrospective and descriptive study was conducted
that included 85 patients with histological diagnosis of cervix uteri cancer (stages Ia2-Ib) treated with radical
hysterectomy at the Service of Gynecology of the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1980 to
1995. The results of the surgical procedure were described, and the disease free interval and the overall survival
were determined by the Kaplan-Meier method. The average age of our series was 41 years old. 77.6 % of the
studied patients corresponded to stage 1b. There was no operative mortality. The medical and surgical morbidity
affected 11 and 17 patients, respectively. A predominance of sepsis was observed. The disease recurred in 9.4 %
of the total. It was obtained a disease free interval of 92.1 % and a total survival of 93.7 %. Radical or ample
histerectomy is a safe treatment for cervix cancer in our environment.
Subject headings: HYSTERECTOMY/methods; CERVIX NEOPLASMS/surgery.
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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dr. Omar de Jesús Bosque Diego. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El
Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
25
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):26-9
Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"
SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Dra. Alicia Tamayo Figueroa,1 Dr. Mario de J. Bernal González,2 Dr. Frank Escandón León,1 y Dr. Eddy
Sánchez Noda3
RESUMEN
Se presenta un paciente con un tumor de células claras, lo que constituye una
tumoración maligna poco frecuente. Éste es atendido en el complejo Científico
Internacional Ortopédico "Frank País", presentó una tumoración maligna de
partes blandas de alto grado de malignidad, resistente a la quimio y la radioterapia con bajas posibilidades de sobrevida. Se considera justificado incluido
como una variante de sinoviomas malignos. Este paciente de 34 años de edad,
masculino que fue sometido a tratamiento quirúrgico radical (desarticulación
del miembro inferior derecho), presentó recidiva en el muñón de amputación a
los 6 meses y metástasis generalizada (pulmón, columna lumbar y cavidad
oral), fallece a los 9 meses del tratamiento quirúrgico.
Descriptores DeCS: SARCOMA DE CELULA CLARA/cirugía;
NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/cirugía; TENDON DE
AQUILES/cirugía; SARCOMA DE CELULA CLARA/secundario;
NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/secundario; MUÑONES DE
AMPUTACION; RECURRENCIA LOCAL DE NEOPLASMA.
El sarcoma de células claras de los
tendones y aponeurosis, fue descrito por
Enziger (1965) como una entidad aparte
y fue primeramente publicado como sarcoma sinovial de origen en la vaina
tendinosa (Bennet, 1947). Este raro tumor que es más común en el adulto joven (Dutra, 1970), está caracterizado por
una tumefacción de crecimiento lento,
por lo general indolora, más comúnmente localizada en la región del talón, plantar, tobillo, particularmente en estrecha
relación con el tendón de Aquiles y la
aponeurosis plantar.1-3
Macroscópicamente el tumor es de
consistencia firme a blanda, a menudo
nodular, varía en tamaño de unos pocos
centímetros a varios. 1
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
1
2
26
La histogénesis del sarcoma de células claras es aún muy controvertida, y es
posible que diferentes tumores de origen
distinto puedan aparecer con el típico aspecto de un sarcoma de células claras.1
Estos tumores son de origen
citológicos desconocidos pero podrían formarse en las células sinoviales que tapizan
a las vainas tendinosas.
Hasta tanto no se conozca más sobre
estos 3 raros tumores (sarcoma de células
claras, tumor giganto celular maligno de
partes blandas y neuroepitelioma maligno
de tejidos blandos), consideramos justificado clasificarlo como variante en el grupo de los sinoviomas.4
El pronóstico es malo, donde es frecuente las recidivas luego de la escisión
local, sin embargo, de acuerdo con Enziger,
no hubo diferencias importantes entre aquellos pacientes tratados radicalmente en un
estadio temprano y los tratados luego de
múltiples recidivas.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Paciente masculino de 34 años que
consulta por primera vez en enero de 1994
por presentar aumento de volumen doloroso a nivel del tendón de Aquiles derecho;
tumoración esta de aproximadamente 3,5
cm de diámetro, redondeada, adherida a
planos profundos de superficie lisa, consistencia firme y dolorosa a la palpación,
se le realiza biopsia y se diagnostica un
sarcoma de células claras, para lo cual se
le realizó amputación infratuberositaria del
miembro inferior derecho (MID). Evoluciona satisfactoriamente y se incorpora a
sus actividades sociales con una prótesis
en el MID.
En enero de 1997 acude a consulta nuevamente porque desde hace 2
meses comenzó a notar un endurecimiento de la cara anteroexterna del
muslo derecho que se interpretó como
una contractura muscular para lo que
llevó tratamiento con analgésicos y
fomentos tibios y al no mejorar acude
a nuestra consulta.
EXAMEN FÍSICO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO
Amputación infratuberositaria de la
pierna derecha.
En el muslo derecho encontramos gran
aumento de volumen difuso que integra la
cara anterolateral de éste.
A la palpación se encuentra una zona
de aproximadamente 15 cm de consistencia firme, de bordes bien definidos, adherida a planos profundos, dolorosa y con
aumento de la temperatura local.
Se palpan además adenopatías
inguinales dolorosas.
COMPLEMENTARIOS
Hematología:
Hb- 11,3 g/L Ca- 2,5
Hto- 0,36
Fósforo- 0,9 umol/L
Eritro- 115 mm Fosfata alcalina 120 mmol/L
ULTRASONIDO
Recidiva de la lesión con características de aspecto osteocartilaginoso y presencia de vasos en profundidad de 31 mm.
Presencia de aumento de volumen de
ganglios linfáticos inguinales.
GAMMAGRAFÍA
Aumento de la captación de
radiofármaco de gran intensidad en:
- Fragmento tibial del muñón derecho y
rótula derecha y ala del ilíaco izquierdo.
- 1/3 superior y 2/3 inferiores de la diáfisis
del fémur derecho.
27
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
Amputación infracondílea de MID por
lesión redondeada que aparentemente forma parte del tendón de Aquiles en su extremo de inserción en el calcáneo, límites
imprecisos, consistencia firme y color gris
blanquecino. Al corte éste se hace resistente y la superficie es homogénea y muy
firme.
Tumor secundario: se presentan nidos y grupos celulares sólidos de células redondeadas y cuboidales, citoplasma pálido y límites imprecisos, núcleos
redondos con nucléolo prominente e intensamente basófilo y estroma
vascularizado con áreas de necrosis
intratumoral y hemorragias.
Ganglio linfático: sustitución de la
arquitectura ganglionar por células claras.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
Nidos, grupos y bandas de células redondeadas, fusiformes y cuboidales de citoplasma claro, núcleo redondeado,
cromatina laxa y nucléolo prominente, infiltración peritumoral de partes blandas y
tejido óseo por células claras.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Metástasis en partes blandas (músculos, fascia y aponeurosis) del muslo
derecho y ganglios linfáticos inguinales
de un sarcoma de células claras primario de partes blandas, primario del pie
derecho.
Sarcoma de células claras del tendón
de Aquiles.
CONCLUSIONES
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
Se procede a la disección por planos
anatómicos del muñón de amputación del
MID, en el que aparece gran lesión de aspecto infiltrante de 36 cm de diámetro
mayor, de consistencia firme, blanco
grisásea, al corte posee resistencia arenosa y el tejido se dispone en forma arremolinada con áreas de reblandecimiento.
Se realiza desarticulación del MID y
se deja evolucionar al paciente, porque este
tipo de tumor no responde a la quimioterapia ni a la radioterapia.
Evolucionó tórpidamente al presentar recidiva de la tumoración en el área
de la desarticulación, a los 6 meses de
la cirugía, y lesiones metastásicas en
pulmón, columna lumbar y en la boca.
Falleció a los 9 meses del tratamiento
quirúrgico.
SUMMARY
A patient with a tumor of clear cells, which is an uncommon malignant tumor, is presented. He is treated at the
"Frank País" International Orthopedic Scientific Complex for suffering from a malignant tumor of soft parts with
a high degree of malignancy, resistent to chemotherapy and radiotherapy with low possibilities of survival. The
idea of including it as a variant of malignant synoviomas is considered justified. This 34-year-old male patient
28
who underwent radical surgical treatment (disarticulation of the rightlower limb), had a recurrence in the amputation
stump at the 6 months and generalized metastasis (lung, lumbar spine and oral cavity). He died at the 9 months of
surgical treatment.
Subject headings: SARCOMA CLEAR CELL/surgery; SOFT TUSSUE NEOPLASMS/surgery; ACHILLES
TENDON/surgery; SARCOMA, CLEAR CELL/secondary; SOFT TISSUE NEOPLASMS/secondary;
AMPUTATION STUMPS; NEOPLASMS RECURRENCE, LOCAL.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Panamericana, 1982:561.
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Vol 1:179.
Recibido: 16 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. Alicia Tamayo Figueroa. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave. 51 No. 19603,
La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
29
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):30-5
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
EFECTO PRODUCIDO SOBRE LA ACTIVIDAD ANTITUMORAL DEL
CORALÁN POR EL TRATAMIENTO CON UNA ENZIMA PROTEOLÍTICA
Lic. Rita M. Pérez Gil,1 Lic. Ana D. Ávila Cabrera,2 Lic. José L. Bello Gárciga,3 Dr. Mario Cruz Nurque,4
Lic. Carlos F. Calderón Marín5 y Lic. Marta Montalvo Duquesne6
RESUMEN
Los biopolímeros obtenidos de fuentes naturales se han ganado un lugar entre
los inmunoestimulantes de interés oncológico, en particular, los polisacáridos
extraídos de algas y otros organismos marinos, pueden ser considerados como
posibles nuevos medicamentos antitumorales. En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, a lo largo de varios años se han desarrollado investigaciones encaminadas a caracterizar la actividad antitumoral del Coralán,
biopolímero obtenido de un coral blando del mar Caribe. En el presente trabajo
se demuestra que el tratamiento de la molécula de Coralán con una enzima
proteolítica produce una reducción en el contenido de proteínas que conduce a
la disminución de su actividad antitumoral.
Descriptores DeCS: CARCINOMA DE EHRLICH; PEPTIDO HIDROLASAS/
farmacología; CNIDARIA/efecto de drogas; AGENTES ANTINEOPLASICOS.
En las últimas décadas, han sido evaluados numerosos productos capaces de
actuar sobre las células tumorales por medio de la estimulación de los mecanismos
de defensa del organismo.1,2
Dentro de este tipo de moléculas se
encuentra el coralán, biopolímero aislado
1
2
3
4
5
6
Lic. en Química. Investigadora Auxiliar.
Lic. en Química. Investigadora Agregada.
Lic. en Biología. Doctor en Ciencias.
Dr. en Medicina Veterinaria. Aspirante a Investigador.
Lic. en Física Nuclear. Investigador Agregado.
Lic. en Veterinaria. Aspirante a Investigadora.
30
de un coral blando que se encuentra en las
aguas del Mar Caribe, con el cual se han
desarrollado investigaciones encaminadas
a caracterizar su utilidad como posible
medicamento para el tratamiento de los
pacientes con cáncer.
El coralán está constituido por
polisacáridos y proteínas. El componente
polisacarídico contiene arabinosa,
galactosa, fucosa y glucosa, además de un
ácido urónico no identificado; también
contiene hexosaminas y presenta grupos
sulfatos.3 Dado su alto peso molecular,
hasta el momento, no ha sido posible fraccionar este compuesto en cromatografía de
filtración en gel.
El coralán inhibe en un 50 %, el crecimiento tumoral de los tumores experimentales como el adenocarcinoma 755, el
carcinoma pulmonar de Lewis y el sarcoma 180, cuando se suministra a las 48 horas después de transplantados los tumores
en ratones BDF1.4
El coralán induce el rechazo del crecimiento del tumor ascítico de Ehrlich
cuando se administra, en una dosis única
de 50 mg/kg, 48 h antes del trasplante del
tumor a ratones IBF1, al encontrarse que
el 70 % de los animales inoculados no desarrolló el tumor después de 30 días de
observación.5
El coralán estimula la actividad
citostática de los macrófagos, la actividad
de las células NK e incrementa la respuesta mitogénica de la fitohemaglutinina
(PHA); también evita la metastización hepática y pulmonar producida por el
melanona B16F10 trasplantado en ratones
C57BL/6,6-9 donde pueda existir una relación entre su acción sobre los mecanismos
de defensa del organismo y la actividad
antitumoral, tal y como se reporta para
otros inmunoduladores. 10,11
Nuestro trabajo tuvo como objetivo
conocer el efecto que produce sobre la actividad antitumoral del coralán, el tratamiento con una enzima proteolítica, con
respecto al coralán sin tratar, al evaluar el
aumento de la resistencia al crecimiento
del tumor ascítico de Ehrlich en ratones
IBF1 y al usar un esquema de tratamiento
similar al utilizado por JL Bello y otros.5
MÉTODOS
El coralán utilizado para este estudio
fue obtenido en nuestro laboratorio a partir del coral Pseudoterogorgia americana,
se siguió el método propuesto por Ovodova
y otros en 1981 (certificado de autor
SU 1098551) seguido de filtraciones en filtros bacteriológicos de 0,45 µm y 0,2 µm.
DETERMINACIÓN DE LOS CONTENIDOS
DE CARBOHIDRATOS Y PROTEÍNAS
El contenido de carbohidratos y proteínas se determinó por los métodos de
Dubois12 y Lowry13, respectivamente.
FRACCIONAMIENTO CROMATOGRÁFICO
DEL CORALÁN EN UNA MATRIZ
DE INTERCAMBIO IÓNICO
A una muestra que contenía 12 mg de
coralán disuelta en tampón Tris-HC1 0,01
M pH 6,0 a una concentración de 2 mg/L,
se aplicó en una columna, con una matriz
DEAE-Sephacel, de volumen de 2 mL. Se
utilizó como tampón inicial Tris-HC1
0,01 M pH 6,0. Las sustancias retenidas
en la matriz se despegaron utilizando un
gradiente salino desde 0,01M hasta 3M de
NaCl. La velocidad de flujo utilizada fue
de 5 mL/h y se colectaron fracciones con
un volumen de 0,5 mL.
Se obtuvo el perfil cromatográfico de
proteínas al medir la intensidad óptica en
cada fracción cromatográfica (280 nm) y
se realizó la determinación del contenido
de carbohidratos en cada fracción por el
31
método de Dubois midiendo la densidad
óptica a la longitud de onda 495 nm.
TRATAMIENTO DEL CORALÁN
CON UNA ENZIMA PROTEOLÍTICA (PRONASA)
El tratamiento con pronasa se realizó
disolviendo 250 mg de coralán en 50 mL
de tampón Tris-HC1 50 mM, CaCL 2
10 mM pH 7,9 y se añaden 50 mg de
la enzima. El tiempo de incubación fue
de 48 horas a una temperatura de 37°C.
Después se hirvió la mezcla durante 5 minutos y se separó por diálisis contra agua
destilada. El producto dializado se llevó a
sequedad por liofilización.
COMPARACIÓN DEL FRACCIONAMIENTO
CROMATOGRÁFICO DEL CORALÁN TRATADO
CON PRONASA Y SIN TRATAR
Dos muestras que contenían 60 mg de
coralán tratado y sin tratar se disolvieron
en el tampón inicial hasta una concentración de 1 mg/mL. Se aplicaron en una
columna de matriz de DEAE-Sephacel de
volumen de 75 mL. El tampón inicial fue
Tris-HC1 0,01M pH 6,0 y se despegaron,
las sustancias retenidas en la matriz, con
un gradiente salino, utilizado desde 0,01M
hasta 3M de NaCl. La velocidad de flujo
fue 10 mL/h y se colectó un volumen de 5 mL
por cada fracción.
Se obtuvo el perfil cromatográfico de
proteínas midiendo la densidad óptica
(250 nm) en cada una de las fracciones
colectadas.
EVALUACIÓN BIOLÓGICA
Dos grupos de ratones IBDF1 (IOR/
Hav x C57BL/6Ha) fueron tratados con
coralán tratado con pronasa y sin tratar, en
32
dosis de 20 mg/kg, durante 5 días. Transcurridas 48 horas después de finalizado el
tratamiento, se realizó el trasplante del tumor ascítico de Ehrlich, a razón de 2 x 106
células por animal. El grupo control consistió en ratones trasplantados con el tumor tratados con solución salina fisiológica.
Los animales se observaron diariamente y a los 30 días de inoculado el tumor, y se
determinó el porcentaje de animales positivos, aquellos donde el tumor prendió y el
porcentaje de animales negativos, donde no
hubo prendimiento del tumor de Ehrlich.
RESULTADOS
El coralán obtenido presentó un 15 %
de proteínas y un 55 % de carbohidratos,
determinados por los métodos de Lowry y
Dubois, respectivamente.
Al fraccionar el coralán en la matriz
de DEAE-Sephacel y obtener los perfiles
cromatográficos de proteínas y carbohidratos se observa (fig. 1), que el coralán
está compuesto principalmente por carbohidratos y proteínas que eluyen con el tampón de aplicación, aunque también están
presentes carbohidratos que eluyen a diferente molaridad de NaCl, al aplicar el
gradiente salino. Este resultado confirma
la presencia de polisacáridos cargados en
la molécula de este biopolímero, dado por
la presencia de grupos sulfatos y ácidos
urónicos.3
El tratamiento del coralán con la enzima proteolítica, produce una disminución en
el máximo correspondiente al perfil de proteínas (D.O. 280 nm) con respecto al del
coralán sin tratar (fig. 2). Este resultado
coincide con la determinación del contenido
de proteínas por el método de Lowry donde
se observa una disminución, de 0,15 mg/mL,
en el coralán sin tratar, a un 0,12 mg/mL para
el tratado con la enzima, lo que representa una reducción del 20 %.
D . O.
N aCl(M)
C arboh idratos (4 95nm )
Pro teínas (28 0nm )
3,0
3,00
2,5
2,0
2,00
1,5
1,0
1,00
0,5
Fig.1. Perfil cromatográfico del
Coralán obtenido de una columna de matriz de DEAE-Sephacel.
0,0
0
5
10
15
20
D . O. ( 28 0m )
0,00
25
30
N o. de fra cciones
N aCl ( M )
1,4
3,00
1,2
1,0
0,8
2,00
0,6
1,00
0,4
C on pro nasa
0,2
Fig.2. Perfil cromatográfico del
Coralán antes y después del tratamiento con pronasa obtenido de una
matriz de DEAE-Sephacel.
0,0
0
5
10
15
20
Sin pro nasa
0,00
25
30
N o. de fra ccio nes
33
En los ensayos de evaluación de la
actividad antitumoral (tabla) se observa que
en el grupo de animales que recibieron el
coralán tratado con pronasa, disminuye el
porcentaje de los que rechazan el tumor
(50 %), con respecto a los que recibieron
el coralán nativo (sin tratamiento con la
enzima) donde el porcentaje de los animales en que rechazó el tumor fue 87,5 %.
Tabla. Efecto sobre el prendimiento del tumor ascítico de Erhlich
en ratones IBF1 después del tratamiento con Carolán natural y
Coralán tratado con pronasa
Grupo Producto
1
2
3
Dosis
(mg/kg)
Tratado con
20
pronasa
No tratado
20
Control
NaCL 15 mM
Positivos
(%)
Negativos
(%)
50
50
12,5
90
87,5
10
DISCUSIÓN
De los resultados obtenidos, podemos señalar que en las condiciones en
que se realizó el tratamiento con pronasa
se produce la pérdida del contenido de
proteínas presentes en la molécula de
coralán (20 %), esto puede ser atribuido
a la complejidad estructural de la molécula lo cual no permite una total interacción
con la enzima.
Aunque aparentemente pequeña la
cantidad de proteína afectada por el
tratamiento con pronasa, el daño es suficiente para disminuir la actividad
antitumoral del coralán lo que permite inferir que la parte protéica de esta
molécula tiene un papel importante
para que manifieste su actividad biológica.
SUMMARY
The biopolymers obtained from natural sources have occupied an important place among the immunostimulants
of oncological interest, particularly, the polysaccharides extracted from sea plants and other marine organisms
that may be considered as possible new antitumor drugs. At the Institute of Oncology and Radiobiology, research
has been carried out for many years in order to characterize the antitumor activity of Coralán, a biopolymer
obtained from a soft coral from the Caribbean Sea. In the present paper it is shown that the treatment using the
molecule of Coralán with a protolytic enzime produces a reduction in the content of proteins that leads to the
decrease of its antitumor activity.
Subject headings: CARCINOMA, EHRLICH TUMOR; PEPTIDE HYDROLASES/pharmacology; CNIDARIA/
drug effects; ANTINEOPLASTIC AGENTS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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13. Dubois M, Gilles K, Hamilton JK, Robers PA, Smith F. Colorimetric method for determination of sugars and
related substances. Anal Chem 1956;28:350-6.
Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. Rita M. Pérez Gil. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
35
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):36-42
LA ONCOLOGÍA EN CUBA
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
OBSERVACIONES CLÍNICAS DE LA FASE I CON EL ANTICUERPO
MONOCLONAL IOR-T1 EN PACIENTES CON LINFOMA T CUTÁNEO
Dra. María E. Faxas García,1 Dra. María del C. Barroso Álvarez,2 Lic. Ana R. Ortiz Díaz3 y Dr. Carlos A.
García Santana 1
RESUMEN
En el presente trabajo se exponen los resultados del ensayo clínico fase I con el
anticuerpo monoclonal IOR-T1 (anti CD6) en pacientes con linfoma T utilizando 3 niveles de dosis (200, 400 y 800 mg totales). En los 10 pacientes incluidos,
se lograron 5 respuestas clínicas completas y 3 parciales; los cambios
inmunohistológicos mostraron una disminución de las células malignas con expresión del CD6. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre y cefalea; en el tercer nivel de dosis un paciente presentó broncoespasmo que motivó
la suspención del tratamiento. El incremento de la dosis no se relacionó con la
mejor respuesta clínica y sí con la aparición de toxicidad más grave por los que
se sugiere la utilización de las dosis más bajas para lo futuros ensayos clínicos.
Descriptores DeCS: LINFOMA DE CELULA T CUTANEO/terapia;
ANTICUERPOS MONOCLONALES/administración & dosificación;
ANTICUERPOS MONOCLONALES/uso terapéutico; ANTICUERPOS
MONOCLONALES/toxicidad; ENSAYOS CLINICOS/ FASE I.
Los linfomas T cutáneos (LTC) comprenden un grupo heterogéneo de linfomas
malignos caracterizados por infiltración en
la piel y eventualmente en otros órganos,
constituidos fundamentalmente por
linfocitos T maduros.1 Para el tratamiento
de esta enfermedad se han utilizado múltiples procederes terapéuticos como la quimioterapia local y sistémica, radiaciones
1
2
3
Especialista de II Grado en Inmunología. Investigador Titular.
Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular.
Licenciada en Biología. Investigadora Agregada.
36
ionizantes y fotoquimioterapia (PUVA).
Otros estudios han incluido, retinoides,
fotoquimioterapia, extracorpórea, anticuerpos
monoclonales (AcM), citoquinas como las
interleuquina 2 (IL-2) e interleuquina 12 (IL12) y tratamientos combinados.2-6
En los ensayos clínicos se utilizan los
AcM dirigidos contra la molécula CD5
donde se han observado respuestas clíni-
cas de corta duración por el desarrollo de
anticuerpos humanos contra el ratón
(HAMA). Una vía para evitar la respuesta
HAMA ha sido la utilización de anticuerpos
quiméricos anti-CD4 en pacientes con micosis-fungoides, sin embargo, las respuestas clínicas han sido muy limitadas.7
En un reporte previo8 se mostró el efecto terapéutico mediante el uso tópico del
AcM IOR-T1 (anti-CD6) en 4 pacientes con
LTC, donde 3 alcanzaron remisión completa de las lesiones dérmicas por al menos 1 mes de duración.
El presente trabajo muestra los resultados obtenidos en 10 pacientes con LTC
mediante el uso endovenoso de 50, 100, ó
200 mg por dosis de AcM IOR-T1, administrados 2 veces por semana durante 15
días. Los objetivos del estudio fueron: evaluar la toxicidad a diferentes dosis del
AcMIOR-T1, comparar los cambios
inmunohistopatológicos observados antes
y después del tratamiento y evaluar el posible efecto antitumoral.
MÉTODOS
PACIENTE
En el ensayo fueron incluidos 10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres) en edades
comprendidas entre los 21 y los 68 años.
Los pacientes cumplieron los siguientes
criterios diagnóstico histológico de LTC
o linfoma T con manifestaciones cutáneas y fenotipo CD6 positivo, con enfermedad persistente o progresiva con al
menos una lesión evaluable, no otro tratamiento específico desde 3 meses antes
del estudio, estado de salud < 3 acorde
a la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), leucocitos
> 3 x 109 (gL); Hb > 9 g/l y plaquetas
> 100,000, no infección activa ni otros
tumores malignos y consentimiento escrito del paciente.
Las características generales de los pacientes acorde a la extensión de la enfermedad aparecen resumidas en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales de los pacientes
Paciente
Edad
Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
36
55
21
53
36
52
64
58
68
42
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
Fenotipo
Estadio
CD8
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
CD4
I
IV
IV
IV
I
I
II
IV
IV
IV
Lesión
cutánea
Placa
Placa y tumor
Eritema
Eritema
Placa
Placa
Placa
Eritema
Tumor
Placa
Extensión
(%)
10
100
100
100
10
10
50
100
20
15
Diagnóstico
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LTC
LT
LT
LTC: linfoma T cutáneo.
LT: linfoma T.
37
Este estudio fue propuesto al Comité
de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional
de Oncología y Radiobiología (INOR) y
aprobado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.
ACM IOR-T1 (ANTI-CD6)
El anticuerpo fue generado en el
INOR9, y producido en gran escala para
uso terapéutico en el Centro de
Inmunología Molecular (CIM). El AcM
IOR-T1 es una IgG2a murina que reconoce la molécula CD6 y ha sido caracterizado previamente. 10-14 Para su uso terapéutico, el anticuerpo se produjo en altas concentraciones por la inducción de ascitis en
animales Balb/c previamente tratados con
pristane a los que se les inocularon las células del hibridoma. La ascitis clarificada
por Proteína A-Sepharosa 4B (Pharmacia)
y luego de la determinación de proteínas y
de la concentración de inmunoglobulinas
los lotes fueron conservados a -20°C hasta
su uso. El anticuerpo se certificó como libre de pirógeno y de contaminaciones
virales y bacterianas.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
A los pacientes se les administró
200 mL de solución salina al 0,9 % que
contenía 50, 100 ó 200 mg de AcM por
un período de 2 horas, 2 veces por
semana durante 15 días.
El ensayo clínico comenzó con 2 pacientes en la dosis más baja (200 mg) y
fueron seguidos durante 3 meses antes de
incluir un nuevo paciente en el próximo
nivel de dosis. Los 2 primeros recibieron
como dosis total 200 mg, a los 4 siguientes
se les administraron 400 mg y los 4 restantes no alcanzaron la dosis inicial pro-
38
puesta de 800 mg recibiendo 500, 657, 700
y 730 mg como totales.
EVALUACIONES CLÍNICAS
A cada paciente se le realizó una evaluación clínica general antes del tratamiento. En
particular, todas las lesiones cutáneas fueron
evaluadas en cuanto a tamaño, número, color,
aspecto y manifestación de prurito.
EVALUACIONES DE LABORATORIO
Durante el tratamiento y en el seguimiento se realizaron los siguientes
complementarios: hemograma y conteo
de plaquetas antes de cada infusión, inmediatamente después de ésta y luego
de 24 y 48 horas. La velocidad de
eritrosedimentación, las pruebas de función hepática, creatinina, glucosa y
electroforesis de proteínas se determinaron semanalmente. Se realizó un rayos X
de tórax antes del tratamiento.
FARMACOCINÉTICA Y ANTICUERPOS
HUMANOS ANTI RATÓN (HAMA)
Para medir los niveles del anticuerpo
administrado y de la respuesta HAMA se
tomaron muestras antes y a diversos intervalos después del tratamiento. Se utilizó
un ensayo inmunoenzimático para ambas
determinaciones.
INMUNOPATOLOGÍA
Se hicieron biopsias de las lesiones
más representativas antes y después del
tratamiento y tomadas en ambas ocasiones
de la misma área. La mitad de cada muestra fue procesada en parafina y teñida con
hematoxilina y eosina para confirmación
diagnóstica e histológica. La otra mitad se
congeló para hacer los estudios
inmunofenotípicos. Esta evaluación se realizó en paralelo, con sectores de piel normal como control y utilizando el IOR-T1
(CD6) y otros AcMs dirigidos contra las
moleculas CD2, CD3, CD4, CD8, CD45
y CD56. Se empleó el complejo biotinaestreptavidina-peroxidasa (ABC, Amersham,
UK) y como sustrato al 3-amino-9-ethyl
carbazole (AEC, Sigma LAb, St Louis,MO).
En 2 pacientes se tomaron secciones
de piel adicionales al cuarto día de tratamiento para determinar la penetración del
IOR-T1 y las muestras se incubaron directamente con el complejo. Los resultados
se evaluaron por intensidad y en porcentaje de células positivas (células/área) con
lente HPF=40X.
CRITERIO DE RESPUESTA
La respuesta completa (RC) fue definida como la desaparición de todas las lesiones medibles; respuesta parcial (RP)
cuando se alcanzó una disminución de las
lesiones de al menos el 50 %; estabilización (E) cuando no se detectaron cambios
o hubo un aumento en las lesiones hasta
un 25 % y progresión (P), cuando el incremento fue de un 50 % o aparecieron
lesiones nuevas.
De los 2 pacientes que recibieron el
AcM IOR-T1 en la dosis más baja, el paciente 1, había sido tratado previamente
con el mismo AcM tópicamente8 sin detectarse anticuerpos anti-ratón antes de iniciar la vía de administración endovenosa.
Luego del tratamiento con el AcM IOR-T1
se produjo una RC que se mantuvo durante 6 meses. La mejor respuesta clínica
se observó en el paciente 2 con resolución
completa de las lesiones, incluso de tumores ulcerados, durante 8 meses.
Dos de los 4 pacientes tratados con
400 mg tuvieron RC por 6 y 5 meses, respectivamente. Los 2 restantes de este grupo se mantuvieron en RP por 2 y 3 meses.
Ninguno de los incluidos en el tercer
nivel de dosis (800 mg) recibió la cantidad
planificada. Los pacientes 7 y 8 debido a
toxicidad, el paciente 9 cesó el tratamiento por solicitud de la familia y el paciente
10 sufrió un deterioro progresivo de su
estado general sin que pudiera concluirse
la última infusión. Éstos recibieron en total 657, 730, 500 y 700 mg, respectivamente.
El paciente 7 se mantuvo en RC durante 9 meses y en 8 se logró la estabilización
de la enfermedad; el 9 se mantuvo en RP
por 2 meses y el 10, aunque tuvo reducción
en los diámetros de las lesiones cutáneas,
evolucionó hacia la progresión y falleció.
Estos datos se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Grupos de dosis y respuesta clínica
Paciente
RESULTADOS
RESPUESTA CLÍNICA
En todos los pacientes se observó algún tipo de mejoría en las lesiones cutáneas, principalmente la desaparición del
prurito, después de ser tratados con el AcM
IOR-T1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dosis
(mg)
200
200
400
400
400
400
657
730
500
700
Respuesta
clínica
Duración
(meses)
RC
RC
RC
RC
RP
RP
RC
E
RP
P
6
8
6
5
2
3
7
—
2
—
RC: respuesta completa RP: respuesta parcial
E: estabilización P: progresión
39
sentó cifras tensionales de 120/200 mmHg
acompañada de temblores, lo que motivó
la suspensión del tratamiento.
En ninguno de los tratados hubo cambios significativos desfavorables en los
parámetros de laboratorio, durante el tratamiento; se encontró disminución de la
eritrosedimentación en todos y lograron
cifras normales en 8 de ellos.
Tabla 3. Toxicidad acorde a los grados de severidad de la OMS
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total (%)
Fiebre
Cefalea
Otras
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
Vómitos 1
Broncoespasmo 3
Hipertensión 1
Cianosis distal
-
8 (90 )
4 (40 )
4 (40 )
INMUNOPATOLOGÍA
En 8 pacientes se observó un patrón
típico de linfoma T cutáneo, mayoritariamente
de células T maduras y epidermotropismo
positivo. En 7 de éstos predominó el
fenotipo CD6+/CD3+/CD4+ y sólo 1 fue
CD6+/CD3+/CD8+; los otros 2 presentaban linfoma T con manifestaciones cutáneas y en el infiltrado celular predominaron las células CD6+/CD3+/CD4+. Se
demostró además la presencia del AcM
IOR-T1 en las células malignas del infiltrado dérmico en las biopsias del cuarto día
en los pacientes 4 y 6.
La tabla 4 muestra los cambios ocurridos en el fenotipo celular de los tratados. Al finalizar el tratamiento se observó
reducción de las células CD6+ en todos
los pacientes en general.
REACCIONES ADVERSAS
En la tabla 3 aparece el resumen de la
toxicidad observada en este ensayo con las
diferentes dosis utilizadas. Las reacciones
adversas más frecuentes fueron fiebre grados 1 y 2 en 8 pacientes, luego de la administración de las 2 primeras dosis y cefalea, referida en 4 enfermos y generalmente de corta duración. La manifestación más
grave se observó en el paciente 7 durante la
última infusión que presentó broncoespasmo
(grado 3), requirió atención de urgencia y
fue la causa de la interrupción del tratamiento. Otro efecto adverso importante
observado por la administración de altas
dosis se detectó en el paciente 8, que pre-
Tabla 4. Cambios inmunohistológicos principales observados durante el tratamiento
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A
ILD
D
+++ ++
+++ +
+++ +
+++ +
++
++
+++ ++
++
+
+++ ++
+++ ++
++
NR
CD3(%)
A
D
CD4 (%)
A
D
CD6(%)
A
D
A
70
75
70
70
75
70
75
70
75
70
5
90
80
70
60
55
60
60
55
90
60
70
65
50
90
80
70
75
60
70
95
10
20
20
20
15
20
20
20
10
ILD: infiltrado linfocitario dérmico
A: antes del tratamiento
D: después del tratamiento
NR: no realizado
40
70
75
70
70
70
70
70
70
70
NR
10
15
20
20
40
40
15
45
40
NR
10
10
10
10
50
45
20
60
45
NR
CD8(%)
D
10
30
35
40
25
20
45
25
25
NR
DISCUSIÓN
El análisis de los 10 pacientes tratados en este estudio demuestra que es posible utilizar dosis repetidas del AcM IOR-T1
para obtener efectos antitumorales con su
uso endovenoso en pacientes portadores de
linfomas T con participación cutánea.
La respuesta clínica es diferente dentro del grupo analizado. En los que respondieron con algún tipo de remisión la
duración de la respuesta estuvo en el rango
de 2 a 8 meses.
No se demuestra, con los niveles de
dosis evaluados, una relación significativa
entre la cantidad de AcM administrado y
la existencia de una mejor respuesta al considerar las manifestaciones clínicas y los
cambios medibles por el laboratorio.
Sin embargo, las dosis por encima de
400 mg totales se relacionan con la presencia de una mayor frecuencia y gravedad de la toxicidad. De esta forma, la fiebre y la cefalea predominaron entre los
efectos adversos para cualquier nivel de
dosis, pero éstas fueron menos severas para
los dos primeros grupos que para el último, en los que aparecieron, además, las
otras complicaciones mencionadas que
fueron causa de la detención del tratamiento.
Los efectos del AcM IOR-T1 parecen
mediados por la disminución de linfocitos
T CD6+ que incluyen a su vez
subpoblaciones de células malignas con alta
expresión de esta molécula en los 2 tipos
de patrones inmunofenotípicos descritos en
la enfermedad donde el IOR-T1 logró identificar de manera suficiente en los cortes
de tumores y de células periféricas, sin que
su eficacia fuese afectada de manera importante por la aparición de una respuesta
HAMA (datos para publicar).
Los resultados de inmunopatología
mostraron que los pacientes con disminución del número de células CD4+ coinciden con aquellos que tuvieron respuestas clínicas favorables. Esta relación
pudiera explicarse considerando que las
células CD8+ en los linfomas T cutáneos expresan un fenotipo de linfocito T
citotóxico activado, con restricción al
sistema mayor de histocompatibilidad
que se correlaciona positivamente con
mejor pronóstico y asociado con la respuesta antitumoral. 15-20
Los resultados, en general, sugieren
que dosis bajas del AcM son seguras para
administrar en enfermos y pueden inducir
respuestas beneficiosas cuya eficacia y
optimización deberán ser definidas en futuros ensayos clínicos.
SUMMARY
The results of a phase l clinical trial with anti CD6 monoclonal antibody IOR-T1 in patients with T-cell lymphoma,
using 3 different dosage levels (200, 400 and 800 total mg), are exposed in this paper. 5 complete clinical
responses and 3 partial responses were attained among the 10 patients included in this assay. The immunohistological
changes showed a reduction of malignant cells with CD6 expression. The most frequent adverse reactions were
fever and cephalalgia. A patient had a bronchospasm at the third dosage level that caused the suspension of the
treatment. Dose increase was not connected with a better clinical response but with the appearance of a more
severe toxicity, which suggested the utilization of lower doses in future clinical assays.
Subject headings: LYMPHOMA, T-CELL CUTANEOUS/therapy; ANTIBODIES, MONOCLONAL/
administration and dosage; ANTIBODIES, MONOCLONAL/toxicity; CLINICAL TRIALS, PHASE I.
41
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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. María Elena Faxas García. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
42
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):43-8
TEMAS DE REVISIÓN
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS REDONDAS
Dra. María del C. Barroso Álvarez1 y Dra. Iraida Caballero Aguirrechu2
RESUMEN
Los tumores de células redondas pequeñas son un grupo heterogéneo de
neoplasias propias de la niñez y la adolescencia, constituidos por una extensa
lista no sólo de entidades clásicas, sino también por una recientemente descrita,
a la que se llamó tumor desmoplásico abdominal de células pequeñas y redondas, cuyo diagnóstico positivo se sustenta en estudios inmunohistoquímicos y
microscopía electrónica. La edad promedio descrita es de 22 años, y es más
frecuente en el sexo masculino, con marcaje inmunohistoquímico epitelial,
muscular y neural, que se plantea como una coexpresión epitelial (keratina,
antígeno de membrana epitelial) mesenquinal muscular (desmina y vimentina)
y neural (neuroenolasa específica), además de una traslocación
+(11;22)(p13;q12). Los enfermos se presentan con enfermedad diseminada y
su tratamiento multidisciplinario combina la cirugía y la quimioterapia agresiva, incluye trasplante de médula ósea o de células progenitoras periféricas y
radiaciones ionizantes. Hasta el momento la sobrevida reportada es de 4 años.
Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE TEJIDO CONJUNTIVO/diagnóstico; NEOPLASMAS DE TEJIDO CONJUNTIVO/terapia; NEOPLASMAS
ABDOMINALES/diagnóstico; NEOPLASMAS ABDOMINALES/terapia.
El término tumor de células pequeñas
y redondas (TCPR) de partes blandas ha
sido empleado tradicionalmente para designar un grupo heterogéneo de neoplasias
que aparecen sobre todo en la niñez y la
adolescencia. A pesar de su diferente origen tisular y diferenciación histotípica,
estos tumores malignos comportan aspectos morfológicos semejantes, que coexis1
2
ten en una densa proliferación de células
pequeñas redondas de aspecto muy primitivo e indiferenciado. Por esta razón, el
término TCPR no es aceptable como categoría diagnóstica y sólo representa una
definición provisional que debe llegar a un
diagnóstico preciso.1-6
La extensa lista que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un TCPR
Especialista de II Grado en Oncología. Profesora Agregada.
Especialista en Medicina General Integral, Residente de 4to. Año de Oncología.
43
comprende no sólo las entidades clásicas
(rabdomiosarcoma, tumor neuroectodérmico
periférico primitivo y linfomas), sino también tumores metastásicos y 2 entidades
recientemente descritas: el tumor
desmoplásico de células pequeñas y redondas (TDCPR) y los tumores rabdoides de
partes blandas1,7,8 que se describen a continuación:
TCPR CLÁSICOS
- Neuroepitelioma periférico
- Sarcoma de Ewing extraóseo
- Neuroblastoma metastásico
- Rabdomiosarcoma
- Linfomas malignos no hodgkinianos/
leucemia
NUEVAS ENTIDADES
- Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas
- Tumor rabdoide de partes blandas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Tumor metastásico de Wilms; tumor
extrarrenal de Wilms
- Ectomesenquimoma maligno
- Sarcoma sinovial poco diferenciado
- Osteosarcoma de células pequeñas
- Condrosarcoma mesenquimal
La información clínica y los exámenes histopatológicos de rutina como la
hematoxilina-eosina, la coloración de
reticulina y la coloración de glucógeno,
deben ser suplementadas con estudios
inmunohistoquímicos para establecer un
correcto diagnóstico, aunque en un considerable número de casos, los aspectos
44
morfológicos por sí solos, sugieren fuertemente algunos de estos diagnósticos. En
algunos TCPR menos diferenciados el examen por microscopia electrónica puede
ofrecer datos adicionales de indudable utilidad.9-11
El diagnóstico preciso tiene una importancia clínica y pronóstica porque los
esquemas terapéuticos son diferentes, aún
en subgrupos de tumores de la misma línea de diferenciación, como por ejemplo
sucede entre el rabdomiosarcoma alveolar
y el embrionario, y los resultados van desde excelentes, como los que se alcanzan
en pacientes pediátricos con linfomas no
hodgkinianos/leucemias, hasta los muy
graves, como son los tumores rabdoides y
el TDCRP que es un tumor indiferenciado, asociado a las superficies serosas, especialmente del peritoneo.1,4-8
Éste es un tumor infrecuente, descrito
por primera vez por Gerald en 19899, y hasta enero de 1998 se habían descrito 60 pacientes en la literatura médica. Generalmente, al momento del diagnóstico es un tumor
diseminado, con toma ganglionar extensa,
hígado y pulmón y raras veces metastiza
médula ósea y huesos. Se comporta como
un tumor agresivo, con compresión de las
estructuras vecinas (gastrointestinal o
genitourinaria principalmente), aunque también se puede encontrar en localización
paratesticular y en el tórax. La sintomatología
clínica estará en dependencia de las estructuras tomadas y el tamaño o volumen tumoral
y también se pueden presentar sudoraciones
nocturnas, pérdida de peso, dolor, constipación y hematuria, entre otros. Se encuentra,
sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, entre los 8 y los 38 años de edad con
una edad promedio de 22 años. Es más frecuente en el sexo masculino con una relación de 4:1.8-12
Desde el punto de vista histopatológico
este tumor está caracterizado por presentar
grupos compactos de células neoplásicas
de tamaño variable y bien delimitadas, separadas por bandas gruesas de estroma
desmoplásico. Este patrón lobular puede
ser sólo focal y las células tumorales a veces están agrupadas en cordones pequeños
trabeculados que de manera alterna pueden formar grandes islas sólidas
neoplásicas, rodeados por delgados tabiques de estroma fibrovascular, por lo que
su aspecto recuerda a los tumores
carcinoides. Con menos frecuencia puede
haber un patrón pseudoalveolar focal, y
áreas sólidas de crecimiento difuso. También pueden observarse, aunque no es frecuente, estructuras parecidas a las rosetas
que recuerdan a los neuroblastomas y los
tumores neuroectodérmicos primitivos con
tendencia a la formación tubular. También
se ha descrito necrosis de los nidos celulares y calcificaciones.1,3-5,9-13
El estroma desmoplásico colágeno tiene un componente celular importante, de
miofibroblastos elongados y una rica
vascularización que incluye capilares y
grandes vasos de paredes engrosadas. Las
células neoplásicas son pequeñas y redondas, con un citoplasma escaso o moderado, usualmente eosinófilo y a veces
vacuolados y claros. La coloración de PAS
puede revelar una pequeña cantidad de
glucógeno. El núcleo tiene condensaciones
citoplasmáticas, parecidas a inclusiones
eosinofílicas que se asemeja a los tumores
rabdoides y que están presentes en algunas
células. Los núcleos son monomórficos,
con cromatina fina y con 1 a 3 nucléolos,
cercanos a la membrana nuclear. Hay una
marcada actividad mitótica. En el 10 %
de los casos hay células grandes con
pleomorfismo nuclear. Sólo en casos raros
se observan células alargadas. Este estroma
lo distingue del resto de los TCPR. Se sugiere que este estroma es una reacción intrínseca a las células tumorales y esta ca-
racterística también está presente en las
metástasis.2, 5-13
El perfil inmunohistoquímico (tabla)
expresa los marcadores polifenotípicos con
una coexpresión epitelial (keratina, antígeno
de membrana epitelial) mesenquinal muscular (desmina y vimentina) y neural
(neuroenolasa específica). Este perfil
antigénico, distingue esta entidad de otros
TCPRA que se ven en este grupo de edades. La diferenciación de tipo epitelial de
éste se plantea por la presencia de
anticuerpos antiqueratina de bajo peso
molecular y de antígenos de membrana
epitelial. La desmina es casi siempre intensamente positiva, y se observa como
puntos, en más del 50 % de los casos. Otros
marcadores musculares como la actina α
músculo-específica (HHF-35) y las actinas
α de músculo liso son negativos, así como
la expresión de MyoD1. Estos hallazgos
sugieren que la positividad a la desmina,
probablemente no indica una verdadera diferenciación muscular, sino que es el resultado de una expresión neoplásica aberrante. La vimentina también está presente, pero toma la apariencia globoide
paranuclear con menos frecuencia que la
desmina y usualmente en un número menor de células,1,2,6-10 otro aspecto de este
tumor es su parcial diferenciación
neuroectodérmica y se detecta neuroenolasa
específica (NSE), Leu-7 y la sinaptofisina
en más del 50 % de los casos, en células
aisladas o agrupadas. La positividad a la
cromogranina es discutible, y ha sido
descrita sólo por algunos autores. Usualmente
son negativas las reacciones a neurofilamentos,
GFAP y a la proteína S-100. Se puede encontrar actividad focal, en algunos casos de
anticuerpos al antígeno p30/32MIC2, aunque
la coloración tiene una distribución
citoplásmica difusa y no en la membrana,
como se ve en el sarcoma de Ewing y los
neuroepiteliomas periféricos.
45
Las técnicas de inmunohistoquímica
son importantes en el diagnóstico diferencial con otros tumores de la familia de células pequeñas y redondas, como son los
tumores carcinoides metastásicos y el tumor extrarrenal de Wilms. También debe
tenerse en cuenta el mesotelioma de células pequeñas, pero este tumor aparece en
edades más tardías y no muestran la diferenciación polifenotípica de la familia de
los TCPR.1
Tabla. Perfil inmunohistoquímico típico del TDCPR
Positiva
Keratina
EMA
Desmina*
Vimentina
Positiva/negativa
NSE
Leu-7
Syn
Chr
Negativa
HHF 35
a-sma
Myo D1
NF
GFPA
S-100
Leyenda: EMA: antígeno de membrana epitelial; a-sma: actina
α de músculo liso; chr: cromogranina; HHF5: actina antimúsculo
específica al monoclonal HHF5; Myo D1 anticuerpo 5,8 A anti
Myo D1; NF: neurofilamento; Syn: sinaptofisina; S-100:
proteína 100; * positividad en puntos paranucleares
En ocasiones la desmina y la keratina
son negativas con una positividad al MIC2
(anticuerpo monoclonal anti p30/32MIC2),
lo que puede llevar a errores diagnósticos,
sobre todo si el tumor tiene un patrón
pseudoalveolar y estructuras parecidas a
rosetas, aun en presencia de grupos celulares separados por gruesas bandas de
estroma desmoplásico y presencia de inclusiones citoplasmáticas.
Los estudios citogenéticos muestran
una traslocación t(11;22) (p13;q12) que
difiere de las encontradas en el tumor de
Ewing, y parece ser específica de éstos.
En esta traslocación están involucrados los
genes WT1 y EWS. El análisis de la reacción en cadena de la polimerasa de la
46
transcriptasa reversa del tumor fresco confirma la transcripción característica EWSWT1.2,7,8,14-16
En el diagnóstico de estos tumores, se
realizan con frecuencia estudios de
microscopia electrónica que señala células
tumorales indiferenciadas uniformes y
empaquetadas; en la interfase en el
estroma, pueden formar una lámina basal
discontínua. En el citoplasma se pueden
observar filamentos intermediarios. En algunas células, el núcleo está desplazado
por grandes agregados de filamentos que
corresponden a los puntos citoplasmáticos
positivos a la desmina y a la vimentina. En
casos raros, pueden encontrarse un número pequeño de gránulos intracitoplasmáticos
de núcleo denso.8,12,17
En los tumores abdominales, es esencial el diagnóstico por laparotomía pues ni
siquiera la tomografía axial computarizada
(TAC) evalúa de forma adecuada la extensión de la enfermedad y aunque la biopsia
por aspiración con aguja fina, hace el diagnóstico, el material no se considera suficiente para el diagnóstico preciso. Esta
lapatoromía diagnóstica permite evaluar la
extensión de la enfermedad y realizar una
citorreducción, siempre que sea posible.3-6,10,18 y 19
En cuanto al tratamiento no hay definiciones del mejor esquema terapéutico y
como en todos los tumores, estará en dependencia del estado del paciente y de los
parámetros de laboratorio. El tratamiento
ideal es la quimioterapia agresiva, seguida
de trasplante de médula ósea de células
progenitoras periféricas, la cirugía de
evaluación de respuesta (con o sin
braquiterapia intraoperatoria y la criocirugía
de nódulos peritoneales).19-21 Como la mayoría de los pacientes se presentan con una
enfermedad localmente avanzada o con
metástasis a distancia, la quimioterapia es
el tratamiento inicial de elección, aunque
algunos de estos tumores responden poco
a este tratamiento. Se prefiere el empleo
de dosis altas de quimioterapia para obtener una remisión, consolidar la remisión
con radiaciones o con quimioterapia
mieloablativa y trasplante de médula ósea
o de células progenitoras. Los citostáticos
más empleados son la adriamicina, la
vincristina, la ciclofosfamida y el platino.
La experiencia de la literatura señala
que el empleo de altas dosis de quimioterapia con esquemas tales como el PAVEP
(ciclofosfamida/vepesid/adriamicina/
cisplatino) o PEVEP (donde se sustituye
la adriamicina por la epirrubicina) por 4
ciclos más carboplatino/vepesid/ifosfamida), con trasplante de células
periféricas progenitoras, producen remisiones completas estables. Otros esquemas
asociados o remisiones completas son:
adriamicina/ciclofosfamida/vincristina/platino, o altas dosis de ciclofosfamida/
adriamicina/vincristina.
También se ha publicado el empleo de
esquemas alternos, consistente en la administración de regímenes de multiagentes sin
resistencia cruzada conocida, como la
cisplatino/vepesid/adriamicina/bleomici-
na,gemcitabina/ifosfamida/acarbazina y
methotrexate/5fluoroura-cilo/ácido
folínico.18-21
Después de la quimioterapia de inducción se debe realizar una cirugía, considerada como agresiva, de las lesiones abdominales visibles y hay quienes preconizan
el tratamiento con radiaciones ionizantes
intraoperatorio con altas tasas de dosis hasta
administrar 1 200 cGy o el empleo de
criocirugía de los nódulos peritoneales.
La utilidad de la teleterapia es discutible
por la poca tolerancia de las vísceras abdominales. No obstante, se han reportado
sobrevidas prolongadas en pacientes que
han recibido radioterapia sobre el abdomen.
La sobrevida reportada en la literatura médica no es mucho mayor de 4 años.
Se han reportado remisiones completas
estables en muchos pacientes con una duración media entre 6 y 48 meses, pero la
remisión parcial es la más frecuente. La
causa de muerte más frecuente, además de
la diseminación del tumor, es la sepsis secundaria al tratamiento. Se describió un
paciente en remisión completa constatada
en la necropsia que falleció por un síndrome de Budd-Chiari.
SUMMARY
The tumors of the small round cells are a heterogeneous group of neoplasias characteristic of childhood and
adulthood that is composed of a long list including not only classical entities but also a recently described one
called abdominal desmoplastic tumor of small round cells whose positive diagnosis is based on immunohistochemical
studies and electronic microscopy. Average age is 22 and it is more frequent among males with epithelial, muscular and neural immunohistochemical marking that is stated as an epithelial (keratin, antigen of epithelial membrane),
muscular mesenchymal (desmin and vimentin), and neural coexpression (specific phosphopyruvate hydratase), in
addition to a traslocation + (11;22) (p13;q12). The patients present themselves with a disseminated disease and
their multidisciplinary treatment combines surgery and aggresive chemotherapy, including the transplant of bone
marrow or of peripheral progenitor cells and ionizing radiations. Up to now, a 4 year survival has been reported.
Subject headings: NEOPLASMS, CONNECTIVE TISSUE/diagnosis; NEOPLASMS, CONNECTIVE TISSUE/
therapy; ABDOMINAL NEOPLASMS/therapy.
47
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Recibido: 2 de noviembre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. María del C. Barroso Álvarez. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El
Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
48
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):49-65
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
LA SEXUALIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER: ALGUNAS
CONSIDERACIONES SOBRE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Dr. Jorge A. Grau Abalo,1 Lic. María del C. Llantá Abreu,2 Lic. Margarita Chacón Roger3 y Dr. Gilberto
Fleites González4
RESUMEN
El tema de la sexualidad en pacientes con cáncer ha sido tradicionalmente poco
tratado en la literatura especializada, a pesar de que constituye una preocupación real y vigente en muchos enfermos a consecuencia directa de la enfermedad, de los tratamientos o del impacto emocional que ambos generan, que
pueden exacerbar crisis o problemas de pareja preexistentes. En el presente
artículo se hace una revisión panorámica de los factores que pueden interferir
con la vida sexual del paciente con cáncer y de su pareja, sobre la base de la
indisoluble vinculación de factores orgánicos, psicoemocionales y socioculturales.
Se describen los principales trastornos en las fases del ciclo de la respuesta
sexual humana en hombres y mujeres, reseñando brevemente las principales
afectaciones asociadas a algunas localizaciones. Se hacen consideraciones generales concernientes a la evaluación y al tratamiento de estos trastornos, se
señalan los principales métodos a emplear. Finalmente, se examinan algunas de
las particularidades de la evaluación y manejo de estos problemas en pacientes
con enfermedad avanzada.
Descriptores DeCS: TRASTORNOS SEXUALES/psicología; CONDUCTA
SEXUAL/psicología; NEOPLASMAS/psicología; DOLOR.
Las necesidades y sentimientos relacionados con la sexualidad en el enfermo
de cáncer no han sido una preocupación
habitual en la práctica cotidiana, es un tema
poco frecuente en los libros y reportes de1
2
3
4
dicados al diagnóstico y tratamiento del
cáncer.1 Es aún más inusual encontrarlo
en los trabajos dedicados al manejo de los
enfermos con cáncer avanzado. Sin embargo, es una preocupación presente en los
Doctor en Ciencias Psicológicas. Especialista de I Grado en Psicología de la Salud.
Máster en Psicología de la Salud. Investigadora Agregada.
Licenciada en Enfermería. Investigadora Agregada.
Especialista de I Grado en Cirugía. Investigador Auxiliar.
49
pacientes o un desafío para los profesionales que atienden a estos enfermos, al tratarse de un tema íntimo, de delicado manejo, pero real y vigente, que requiere de
determinadas habilidades de exploración y
tratamiento.
En las tentativas para evaluar la prevalencia de disfunción sexual atribuible a
la enfermedad y/o al tratamiento
oncológico, se han encontrado valores que
oscilan entre el 35 y el 85 % en hombres y
mujeres.2 Los mayores valores están dados
en los pacientes con afecciones
ginecológicas (en el caso de la mujer) y
genitourinarias (en los hombres).
Son numerosos los factores relacionados con el cáncer que pueden interferir con
la vida sexual del paciente y de su pareja.
Síntomas y consecuencias de la enfermedad, como la anemia y la anorexia, pueden provocar debilidad y dificultar la actividad sexual. Otras veces los tratamientos
utilizados (drogas, radioterapia, intervenciones quirúrgicas) pueden producir efectos similares y hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales. Sin duda,
los factores de orden psicológico (creencias, impacto emocional de la enfermedad,
motivaciones y afrontamientos) tienen gran
importancia en la aparición de dificultades
de orden sexual. La aparición de la enfermedad es un acontecimiento que puede
generar temores, angustias y expectativas
que empiezan a deteriorar la personalidad,
con la reducción consecuente de las necesidades, motivos e ilusiones de la persona
que la sufre. Ciertas secuelas quirúrgicas
pueden producir trastornos de la imagen
corporal, sentimientos de desagrado hacia
sí mismo y hacia la pareja. Pero la sexualidad sigue siendo una necesidad de esa
persona enferma, aún en estadios terminales y aunque disminuya el interés por el
coito, se mantiene presente el deseo de
proximidad y contacto físico, que puede
50
adoptar diversas modalidades de presentación.3
El objetivo de este artículo es examinar distintos aspectos relacionados con dificultades en la esfera sexual en enfermos
de cáncer, a fin de ofrecer algunas consideraciones sobre su evaluación y manejo
en la práctica oncológica cotidiana, con
énfasis especial en aquellos pacientes con
enfermedad avanzada.
DESARROLLO
LOS TRASTORNOS SEXUALES
EN LOS PACIENTES CON CÁNCER
Para enfocar los problemas sexuales
en pacientes con cáncer se recurre comúnmente al ciclo de la respuesta sexual humana,4 que consta de 4 fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución. Cada una
de estas fases está caracterizada por la experiencia subjetiva, eventos objetivos que
pueden ser medidos y por sistemas fisiológicos que necesitan estar intactos para que
estos eventos ocurran. Los tratamientos
oncológicos pueden dañar una o más de
las fases de la respuesta sexual al afectar
emociones, componentes centrales o
periféricos del sistema nervioso, el sistema vascular pélvico y el eje hipotálamopituitario-gonadal.
La mayoría de los problemas de deseo
sexual en los pacientes crónicamente enfermos tienen que ver con la pérdida global de interés en el sexo. Es raro ver un
aumento del deseo sexual como un problema, a menos que el paciente tenga un episodio maníaco o quizás haya tenido un daño
cerebral que le provoca en consecuencia
una desinhibición de la conducta sexual. 5
Algunos pacientes con cáncer, especialmente mujeres, desarrollan aversión a la
actividad sexual con elementos fóbicos. 6
El poco deseo sexual es quizás la más
compleja de todas las disfunciones sexuales.
Las causas físicas en pacientes con cáncer
incluyen: depresión del sistema nervioso
central debido a dolor generalizado y fatiga,
demencia difusa o medicación tranquilizante. Algunos medicamentos antieméticos y
opioides elevan los niveles de prolactina y
ello disminuye el deseo sexual.
La hormona que mayor influencia tiene en la respuesta sexual humana es la
testosterona, llamada hormona de la libido
y también, erróneamente, hormona masculina. De igual forma que el estrógeno,
está presente tanto en hombres como en
mujeres, aunque en proporciones diferentes. En las mujeres es producida por las
glándulas suprarrenales y los ovarios, siendo esta última la fuente más frecuente.7
Las situaciones que conllevan una disminución de los niveles de testosterona pueden provocar una disminución del deseo
sexual, entre ellas: pacientes con tratamiento hormonal por cáncer de próstata
metastásico, enfermos jóvenes tratados por
cáncer de testículo o linfomas y mujeres
ooforectomizadas. Cuando se extirpa una
glándula suprarrenal o los ovarios, las
mujeres reportan una reducción dramática
en el interés sexual, la sensación y la frecuencia del orgasmo.8 Algunos de estos
pacientes se pueden beneficiar con terapia
hormonal sustitutiva.9
Los trastornos afectivos aparecen con
mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, y constituyen causa frecuente de pérdida del deseo sexual en éstos. 2,10,11
La pérdida situacional del deseo usualmente indica conflicto marital. Varios estudios sugieren que el diagnóstico del cáncer no produce trastornos maritales en las
parejas felices, pero puede exacerbar conflictos ya existentes. A veces la pareja pierde el deseo por el paciente a causa de que
la intimidad del sexo es dolorosa.3
La aversión al sexo se produce en el
paciente o su pareja si el diagnóstico del
cáncer reactiva un trauma sexual pasado,
tal como violación, estupro o incesto. El
cáncer puede ser experimentado como una
nueva violación de la integridad corporal.2
Se ha visto aversión también en pacientes
o su pareja que consideran que el cáncer
es contagioso a través del contacto sexual.
Entre los problemas de la fase de excitación sexual en los hombres se distingue la disfunción eréctil, o sea, problemas
relacionados con el logro o el mantenimiento de las erecciones, que constituyen la
causa más común de la búsqueda de atención o asesoría. Los tratamientos contra el
cáncer, desafortunadamente, pueden dañar
el reflejo de erección a través de una serie
de mecanismos. Las causas hormonales de
poco deseo sexual, señaladas anteriormente, constituyen dificultades para que estos
pacientes logren la erección. Algunos sin
embargo, aquéllos por debajo de los 50 años
de edad, pueden lograr erecciones normales aún con niveles insuficientes de
testosterona.12 La insuficiencia vascular se
considera una causa común de disfunción
eréctil, en pacientes añosos. Ésta puede
estar provocada por el tumor en sí, así como
por la terapéutica oncoespecífica (especialmente la radioterapia sobre la pelvis). La
causa neurológica más común de disfunción
eréctil en el tratamiento del cáncer es el
daño al plexo prostático durante la cirugía
pélvica radical (cistectomía y prostectomía
radical, resección abdominoperineal del
recto, linfadenectomía retroperitoneal por
tumores testiculares).
Después de la resección abdominoperineal las tasas de disfunción eréctil
oscilan entre un 15 y un 80 %, según varias series de casos reportados.13,14 El estadio en que está el tumor no predice la
recuperación de la erección, pero como
sucede con otras operaciones radicales
51
pélvicas, los hombres jóvenes tienen más
probabilidades de recuperarse completamente. Los que fueron sometidos a una
resección anterior baja tienen una baja incidencia de disfunción eréctil posoperatoria
que aquéllos que recibieron una resección
abdominoperineal: La Monica y otros 15
han reportado un 55 % de problemas de
erección después de resección
abdominoperineal comparado con un 20 %
después de una resección anterior baja. En
otra serie de casos las tasas respectivas
fueron del 67 y el 30 %.16
Otras causas de disfunción eréctil
neurogénica en pacientes con cáncer incluyen neuropatía autonómica, por ejemplo luego de quimioterapia e inmunoterapia. Por supuesto, el cáncer que
involucra la médula espinal tiene el potencial de dañar los centros nerviosos que controlan la erección. Los médicos tienen que
ser cuidadosos a la hora de atribuir los problemas de erección a efectos iatrogénicos
del tratamiento oncoespecífico, pues la mayoría de los pacientes oncológicos están
en grupos de avanzada edad y muchos de
éstos tienen otros problemas de salud que
pueden afectar la erección.3 La enfermedad cardiovascular y los tratamientos
antihipertensivos son fuertes predictores de
disfunción eréctil.
La mayoría de los problemas de erección en pacientes con cáncer tienen una
base psicológica. Los conflictos maritales,
el sentirse estigmatizado por el cáncer y la
ansiedad por la relación sexual, son antecedentes comunes de disfunción eréctil
psicógena.3
Los problemas de excitación sexual en
la mujer tienen mayor relación con otros
trastornos. La falta de excitación sexual
subjetiva y de placer está a veces ligada a
problemas físicos tales como menor expansión vaginal y capacidad reducida de lubricación de la vagina. Las 2 mayores cau-
52
sas fisiológicas de problemas de excitación
en las mujeres con cáncer son: menopausia prematura e irradiación pélvica. Algunos tratamientos llevan a la menopausia
prematura, entre ellos la radioterapia y la
quimioterapia. Constituye un factor pronóstico importante la edad de la mujer; las
más jóvenes generalmente resisten dosis
más altas de radioterapia o de citostáticos
sin que se afecte la función ovárica. El
grado de daño ovárico depende, además,
de las drogas específicas usadas, así como
de la dosis.17
Los síntomas de fallo ovárico prematuro y abrupto son más severos que los de
la menopausia natural y esto, obviamente
afecta el bienestar de la mujer, al provocar
una disminución del deseo sexual.3 El síntoma de la esfera sexual más sobresaliente
es la reducida lubricación y expansión
vaginal, con un coito seco y doloroso. Con
frecuencia la mujer presenta lastimaduras
en la región vaginal y vulvar después de la
actividad sexual. La atrofia vaginal puede
ser también un factor que provoque irritación uretral recurrente, una fuente frecuente
de dispareunia. Estos síntomas son comunes en la práctica clínica, por ejemplo, en
las mujeres jóvenes que reciben tratamiento
con quimioterapia por cáncer de mama o
enfemedad de Hodgkin. Las mujeres con
cáncer de mama tratadas con antiestrógenos
pueden tener una atrofia vaginal particularmente severa.
Es criterio convencional que la mujer
necesita usar un lubricante vaginal para
tener un coito confortable después de haber recibido irradiación pélvica. Sin embargo, se ha demostrado al comparar mujeres sometidas a histerectomía radical versus mujeres con terapia radiante por cáncer cervical, que solamente la cuarta parte
de cada grupo necesitó lubricación extra
durante 1 año de seguimiento.18 Por supuesto, los factores emocionales pueden redu-
cir la excitación sexual, con fallo concomitante de la expansión y lubricación
vaginal y son causa frecuente de los trastornos de la excitación sexual en la mujer.
Los problemas relacionados con el
orgasmo constituyen otro tipo de trastorno
observado, aunque con menor frecuencia.
En la actualidad está demostrado que la
respuesta orgásmica es más resistente al
daño que la fase excitatoria, quizás porque
el orgasmo depende de los nervios pudendos, más protegidos que los nervios que
constituyen el plexo autonómico pélvico,
que es el encargado de las funciones de la
fase excitatoria. Aún cuando un hombre
sufra una amputación total del pene por
cáncer peneal o uretral, el orgasmo puede
aún ocurrir con eyaculación de semen a
través de la uretrostomía.8 En las mujeres
se ha reportado orgasmo luego de
vulvectomía radical 19 o exenteración
pélvica.20
En los hombres las quejas versan alrededor de la disminución de la intensidad
del orgasmo, pueden referir una disminución en la intensidad después de un tratamiento oncoespecífico, mientras que para
las mujeres la calidad del orgasmo raramente cambia.18,21-23
Los hombres reportan con frecuencia
que el orgasmo ocurre con menos fuerza y
placer cuando el tratamiento del cáncer ha
reducido el volumen de semen, ha causado orgasmo seco o ha impedido la erección. El orgasmo masculino consta de 2
fases: emisión, mediada por neuronas
adrenérgicas cortas, y eyaculación, mediada
por el nervio pudendo. Muy pocos tratamientos contra el cáncer dañan la fase de
eyaculación, pero los nervios simpáticos
que controlan la emisión son más vulnerables. Los hombres que se convierten en
hipogonádicos después del tratamiento o
que reciben irradiación pélvica, frecuentemente reportan una reducción en el vo-
lumen de semen que puede aproximarse a
un orgasmo totalmente seco.23 El orgasmo
seco puede producirse también luego de
una quimioterapia con agentes
neurotóxicos.24 Por supuesto, los hombres
también experimentan un orgasmo seco
después de cistectomía o prostatectomía radical, operaciones en las cuales la próstata
y las vesículas seminales resultan removidas.
Aunque la calidad disminuida del orgasmo es una queja frecuente en los hombres tratados por cáncer, la imposibilidad
total de alcanzar éste es rara, más bien está
matizado por factores psicológicos y sociales que impiden alcanzarlo. Los tratamientos del cáncer raramente constituyen
una causa de eyaculación precoz.
Entre el 33 y el 46 % de las mujeres
tienen dificultad en lograr excitación y orgasmo, luego de una histerectomía sola o
con ooforectomía. 25 Los mecanismos
involucrados pueden ser varios: por pérdida de algunas sensaciones especiales antes y durante el orgasmo debidas a contracciones uterinas y estimulación del peritoneo pelviano, producidas por la presión
del pene empujando el cuello y los dos tercios superiores de la vagina, por reducción del nivel sérico de andrógenos ante la
ooforectomía o por compromiso vascular
de los ovarios a causa de una histerectomía,
por reducción de la lubricación al disminuir los estrógenos luego de una
ooforectomía y por problemas derivados
de efectos locales de la cirugía como el
acortamiento de la vagina, tejido cicatrizal
en la pelvis o en la cúpula vaginal con
dispareunia asociada.8
En general, las mujeres tratadas por
cáncer reportan con frecuencia que a pesar de poder alcanzar el orgasmo necesitan más estimulación que antes. Algunas
investigaciones en mujeres después de
haber sido sometidas a histerectomía radi-
53
cal,18 cistectomía radical 21 y exenteración
pélvica total,20,26 muestran que ellas mantienen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun cuando la mayor parte
de la vagina haya sido removida o reconstruida en su totalidad. Incluso, hay mujeres que sufrieron de coitos dolorosos toda
su vida por enfermedades genito-urinarias,
y que luego de una histerectomía, notan
una mejoría notable en sus relaciones
sexuales.8 En esto, insistimos, tienen mucho que ver variables psicosociales y
socioculturales.
Además de los trastornos de las diferentes fases de la respuesta sexual en hombres y mujeres, hay que valorar los trastornos asociados al dolor por cáncer. Aún
el dolor en un sitio extragenital puede interferir y constituir un distractor de los sentimientos placenteros durante la actividad
sexual. La medicación analgésica con
opioides puede reducir además el deseo
sexual por varias vías. El dolor genital específico que se exacerba por la actividad
sexual ocurre raramente en hombres con
cáncer, pero es el problema sexual más
común en las mujeres.27,28 La mayor parte
de las dispareunias en las mujeres luego
de un tratamiento oncológico tienen una
causa física; sin embargo, los factores
emocionales pueden complicar o mantener el problema, aún cuando las causas del
dolor hayan sido mejoradas.27
Las localizaciones tumorales que afectan de manera significativa la esfera sexual
en el hombre son la próstata, el pene y los
testículos; en la mujer, la mama y el cáncer ginecológico (cervical, ovárico y
vulvar). En ambos sexos traen asociados
dificultades de orden sexual, el cáncer de
vejiga, el colorrectal y los linfomas y
leucemias. Sorprendentemente, se ha escrito poco en relación con las potentes influencias sociales y psicológicas en la respuesta sexual de los hombres con cáncer
54
genitourinario, si se compara con la abundante literatura acerca de las afectaciones
del cáncer de mama y del cáncer
ginecológico sobre la imagen corporal, la
identidad sexual, el estado de ánimo y el
funcionamiento sexual.28 Las diferencias de
género en relación al desempeño sexual y
la recuperación involucran expectativas de
roles, autoconfianza, pasividad/actividad y
control, y dependen, en gran medida, de
la edad de los pacientes y los tratamientos
oncológicos realizados.
Los factores socioculturales y las diferencias de creencias entre profesionales
y pacientes tienen mucho que ver con la
expresión de la sexualidad y sus trastornos.29
Otros cánceres, como los de cabeza y
cuello y el de pulmón pueden afectar
considerablemente el funcionamiento
sexual, al generar una amplia gama de dificultades como la fatiga, la disnea, las alteraciones de la imagen corporal y la
autoestima, depresión, etcétera.
Cualquier ostomía presenta problemas
no sólo por su estética (una visión inusual,
no agradable, precisamente en la parte frontal del organismo), sino además, porque
puede ser fuente de olores, de ruidos, e
incluso de heces fecales, durante la relación sexual, por lo que se recomienda para
la relación sexual de un paciente con una
ostomía, que ésta se encuentre cubierta y
que el enfermo se haya bañado y haya vaciado la bolsa antes de la relación.
En general, además de las particularidades reseñadas, cualquier tipo de cáncer
puede producir, por sus síntomas y su impacto psicoemocional y social, cambios en
los patrones de funcionamiento sexual, al
originar nuevos problemas o exacerbar los
preexistentes.
Sería imposible describir en este artículo todos los aspectos que tienen que ver
con cada una de las localizaciones señala-
das, lo que se puede revisar en la literatura
existente.27,28 Expondremos solamente de
manera esquemática algunos de los aspectos específicos que tienen que ver con la
localización del cáncer y destacar las afectaciones más comunes en mujeres, en hombres y en ambos sexos (ver anexo).
En todos los casos de interferencia de
la función sexual, los problemas orgánicos
están indisolublemente ligados a problemas
psicológicos. Una cuidadosa evaluación y
la consideración de la reducción del dolor,
la ansiedad y el disconfort, para hacer decrecer esta interferencia, son premisas básicas del manejo de este problema.28 Todo
médico debe evaluar de forma berve la
esfera sexual durante la entrevista inicial y
en el seguimiento. Esto se hace muy raramente y la excusa que más se da es la gran
presión de tiempo,27 se enmascaran otros
asuntos como el hecho de que estos aspectos resultan embarazosos o el no tener una
solución que ofrecer. Se debe dar la posibilidad al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y
sensible como este, y para ello, podemos
estimularlo con algunas preguntas abiertas
sobre el mismo. Cuando el tratamiento del
cáncer cause con probabilidad problemas
sexuales, las opciones de rehabilitación
deben ser mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el tratamiento.
LA EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
SEXUAL EN PACIENTES CON CÁNCER
Hay que decir que la evaluación de los
pacientes con disfunciones sexuales por
cáncer es un tema complejo y harto difícil. En primer lugar, porque muchas veces, la expresión de un desorden a través
de la genitalidad es sólo un aspecto del
problema, y generalmente detrás hay una
desadaptación afectiva trascendente. 2 Por
otra parte, es difícil poder determinar líneas de base o de normalidad en la sexualidad humana y hay que recurrir a referencias biográficas de los sentimientos y conductas sexuales del paciente. En este caso,
hay que tener en cuenta que existe una clara tendencia por muchos enfermos a sobrevalorar las conductas anteriores. Algunos trabajos demuestran que los médicos
subvaloran la sexualidad de sus pacientes. 29
Este aspecto está asociado a la consideración de que en el ser humano, lo individual, lo psicosocial y lo cultural juegan
una enorme influencia mutua en la expresión de la sexualidad, por lo que será diferente para cada país y cada estrato
socioeconómico, para cada paciente, y aún
para cada profesional de la salud, en particular, que no es ajeno a su historia, su sociedad y su cultura. A veces los médicos
prefieren dejar en manos de otro miembro
del equipo las decisiones sobre los problemas sexuales, sin embargo se estima que
entre un 80 y un 90 % de los pacientes se
benefician de un breve consejo sexual y no
necesitan de una consulta especializada. 27
Se pueden ofrecer algunas sugerencias
generales para la evaluación de la sexualidad en los pacientes con cáncer.2,27,28,30
1. No dejar de preguntar sobre la sexualidad en el contexto general de la evaluación diagnóstica. El paciente habitualmente no toma la iniciativa porque ignora sus problemas, los niega o, simplemente, porque le avergüenza.
2. Evaluar antes, durante y después de los
tratamientos para la enfermedad.
3. Explorar hábitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad y en
relación con la enfermedad, incluyendo
ganancias secundarias con la disminución
de la frecuencia o de la iniciativa sexual.
4. Evaluar en relación con la pareja, considerando también sus criterios.
55
5. Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas morales,
la educación y la ética del enfermo. Avanzar en la medida que el paciente va dando señales de interés por el tema o manifiesta intenciones de seguir abordándolo. Profundizar en la evaluación siempre desde sus necesidades y su pareja,
que sean reportadas ante la demanda de
ayuda.
6. Considerar, al evaluar posibilidades de
tratamiento, que a pesar de que, en general, la disfunción sexual es tratable,
no siempre se conseguirá solución fácil
y rehabilitación definitiva, y hay que
enfocar esto con el enfermo de forma
constructiva.
7. Explorar mecanismos del paciente para
canalizar su sexualidad afectada o infructuosamente tratada. Es imposible, utópico y altamente dañino para éste considerar, después de un tratamiento
invalidante, que aquí no ha pasado nada.
Nada es ni será igual que antes de la
enfermedad o el tratamiento, aún cuando se conserven intactas las funciones
sexuales, en terminos de genitalidad.
Cuando se trata de mutilaciones totales
o parciales y se evalúa la posibilidad de
prótesis, de la cirugía reconstructiva y
de otros progresos técnicos actuales, recordar siempre que todo órgano logrado
no deja de ser una caricatura de lo perdido, y que esto repercute psicológicamente y también en la esfera sexual.
8. Investigar sobre efectos secundarios de
medicamentos, frecuentemente obviados
ante la valoración de la influencia de tratamientos como la cirugía y la radioterapia. Considerar siempre que el efecto
de las drogas puede ser muy variable de
un individuo a otro. Entre los medicamentos que pueden afectar en mayor
medida la función sexual, se encuentran:
los quimioterápicos, las hormonas (tes-
56
tosterona y estrógenos), algunos
antibióticos y antiparasitarios (metronidazol, por ejemplo), los anticolinégicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos tricíclicos y
del tipo IMAO, neurolépticos, ansiolíticos e hipnóticos, diuréticos y drogas
antihipertensivas, especialmente betabloqueadoras (reserpina, digital, metildopa, hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona), anfetaminas, etcétera. Otros productos: el alcohol, la
cocaína y los alucinógenos, pueden
afectar la respuesta sexual en diferentes fases.
9. Considerar las quejas principales, el status sexual, el status médico incluyendo
las terapias antitumorales, el status psicológico y psiquiátrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones
interpersonales en todo esquema
evaluativo, en un todo coherente que conduzca a un resumen y a recomendaciones terapéuticas.
Al evaluar las disfunciones sexuales
en el paciente con cáncer podrán utilizarse
diferentes métodos: además del examen
físico completo y exámenes complementarios, otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve
de evaluación sexual es preciso conocer los
problemas específicos que tiene el paciente, así como los factores etiológicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento. Con frecuencia el paciente con
cáncer tiene múltiples disfunciones sexuales con un rango de causas que interactúan
para hacer los problemas más severos. Un
buen plan de tratamiento requiere más de
una modalidad, ya que más de un problema debe ser atendido. Se recomienda la
entrevista en que participe la pareja, ya que
se facilita la discusión de algunos temas
que son de mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos más difíciles de manejar en pareja (asuntos financieros, masturbación u otros secretos).27,31 Si el tiempo lo permite se sugiere
unos minutos más con cada integrante de
la pareja por separado para tener una idea
más completa en áreas sensibles. Esta información, por supuesto, es confidencial.
En la medida en que se sea abierto al
hablar de la sexualidad con sus pacientes,
se podrá obtener mayor información útil
para el diagnóstico y tratamiento. Se debe
interrogar sobre la frecuencia del sexo antes y después del diagnóstico de cáncer, en
qué forma logran el orgasmo (en el coito o
con las caricias manuales u orales), en qué
medida el tratamiento contra la enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de
aparición del trastorno sexual (si es brusca
o gradual), en qué situaciones de la vida
aparece, entre muchos otros aspectos a tener en cuenta.27,28
Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del paciente, así como las estrategias actuales en la
lucha contra el cáncer que puedan tener
un impacto en la sexualidad. El médico
debe estar familiarizado con los criterios
diagnósticos de la depresión y como ésta
se presenta en los enfermos con cáncer.27,28
Los estudios de laboratorio (función
tiroidea, niveles hormonales, componentes sanguíneos, determinación de glicemia)
son necesarios, junto a pruebas de
hemodinámica vascular, la electroencefalografía y electromiografía y otros exámenes especiales.
Reiteramos que la función sexual del
paciente también depende de las normas
sociales y los factores de parentesco (grupo étnico, religión, familia inmediata).
Éstos no pueden ser descuidados.2,27,28,30
El uso de cuestionarios para ser llenado por los pacientes puede a veces salvar
un tiempo valioso. Cuando se utilizan los
cuestionarios para tamizar un gran número de éstos, es posible identificar a aquéllos con altos niveles de distrés sexual,
marital o psicológico. Éstos pueden ser
entonces sometidos a una entrevista de evaluación más detallada. Aún así, los cuestionarios raramente pueden dotar de la línea base o curva de normalidad deseada
para evaluar los cambios en el patrón de
respuesta sexual.2 La información obtenida, tanto por los cuestionarios como por
la entrevista, no debe formar parte de la
historia clínica, sino permanecer en ficheros aparte, guardados con privacidad.28 Algunos cuestionarios han resultado particularmente útiles son. 27
- El formato de historia sexual (sex history
form), que mide la función sexual,
- El inventario de ajuste de la pareja (dyadic
adjustment inventory), que explora la satisfacción marital,
- El inventario breve de síntomas (brief
symptom inventory), que evalúa el distrés,
- La escala de ajuste psicológico a la enfermedad (psychological adjustment to
illness scale), para el distrés relacionado
con la enfermedad,
- El inventario para situaciones problémicas
en cáncer (cancer inventory of problem
situations), que mide el ajuste al cáncer.
Muchos otros instrumentos de calidad
de vida en pacientes con cáncer incluyen
el área de sexualidad.32,33 [Grau Abalo J.
Calidad de vida y salud: problemas en su
investigación. (Tesis de Grado de Especialista en Psicología de la Salud. Facultad de
Ciencias Médicas "Calixto García", Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana, 1997)]. El profesional debe ser
cauteloso al diferenciar la calidad de vida
general con la calidad de la satifacción
sexual, en especial por la tendencia de algunos pacientes a genitalizar su problema
57
o infelicidad después de la enfermedad o
los tratamientos.
En resumen, se puede decir que la
evaluación de éstos incluye un interrogatorio exhaustivo, un examen físico completo, cuestionarios especiales, exámenes complementarios (conteo sanguíneo completo,
determinación de niveles séricos hormonales y técnicas de imágenes), evaluaciones neurológica, psicológica y vascular
detalladas.
EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS
SEXUALES EN PACIENTES CON CÁNCER
El tratamiento de los problemas sexuales en los pacientes con cáncer depende de
los factores causales interactuantes, 27,28 e
incluye procedimientos como el consejo
sexual breve, educación sexual, métodos
para cambio de actitudes, consejos para
recuperar el funcionamiento sexual con la
pareja asociados a ejercicios, técnicas de
minimización de las limitaciones físicas y
de resolución de conflictos maritales, terapia sexual intensiva bajo entrenamiento,
etcétera.
El consejo sexual breve constituye la
espina dorsal de la rehabilitación sexual.
Incluye 5 componentes: educación sexual,
cambio de actitudes maladaptativas, consejos para obtener un sexo agradable,
minimización de las limitaciones físicas y
resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer.
Las técnicas de educación sexual satisfacen las necesidades más apremiantes
de los pacientes con cáncer: conocer cómo
funcionan sus cuerpos y cómo el tratamiento del cáncer cambia esta función. En este
sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa y constituyen una valiosa herramienta educativa.
58
Tanto hombres como mujeres pueden tener dificultades en la identificación de algunos de sus órganos sexuales, así como
su función, por ello en determinados tipos
de cáncer los pacientes manifiestan concepciones erróneas en relación a su enfermedad y la evolución ulterior. Incluso en
tumores de órganos no genitales, el impacto sexual del tratamiento es mejor comprendido cuando se tiene una idea más clara
de la anatomía y fisiología del órgano afectado.
Los métodos para cambio de actitudes son útiles porque los pacientes con frecuencia creen mitos con relación a la sexualidad y al cáncer. El temor al contagio de
la enfermedad y el hecho de considerar que
el orgasmo coital es el único tipo normal
de conducta sexual son algunos de estos
mitos. Deben respetarse las preferencias
fuertes y las elecciones basadas en asuntos
religiosos. La función terapéutica no es
hacer labor proselitista o de predicar, sino
sugerir alternativas.
Los consejos para recuperar el sexo
los ayudan a discutir sus deseos para recuperar el sexo con el otro. Los ejercicios
usados en la terapia sexual proporcionan
una organización ideal para alcanzar el sexo
adecuado.
La minimización de las limitaciones
físicas es particularmente valiosa en el tratamiento de muchos que han sufrido la
pérdida de una parte de su cuerpo, como
la amputación de un miembro, una
vulvectomía, penectomía o mastectomía.
El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento
sistémico. En lugar de esperar a que la relación sexual ocurra espontáneamente, éstos tienen que planificarla para cuando se
sientan más capaces, menos sintomáticos.
La posición para hacer el amor es un aspecto importante a tener en cuenta, si bien
no existe una posición correcta para todos.
Un grupo de pacientes con necesidades
especiales son los que padecen tumores de
cabeza y cuello. Muchos tienen deformidades faciales que afectan la autoestima y
la percepción por otros. Una laringectomía
interfiere con la comunicación y presenta
problemas de olores y descargas mucosas
si éste no es cuidadoso. Es necesario dedicar más esfuerzos al desarrollo de técnicas
de rehabilitación sexual para aliviar estos
problemas.
La resolución de conflictos maritales
relacionados con el cáncer es una ayuda
que se da a la pareja al hablar sobre áreas
de conflicto y constituye un importante paso
en la resolución de los problemas. Para que
el matrimonio continúe después de un diagnóstico de cáncer es necesario que ambos
miembros de la pareja cambien, la relación se ve muy afectada si uno de los miembros de la pareja crece, en el orden espiritual, y el otro no.34 Por eso, ambos miembros de la pareja deben trabajar activamente
en un crecimiento espiritual conjunto; si
ello puede lograrse, sería la mejor solución. En el peor de los casos, es un tiempo empleado de forma interesante y estimulante. Lo más usual es que ambos miembros de la pareja acepten con facilidad el
concepto de que el cónyugue es un valioso
aliado en ayudar a la persona con cáncer a
encontrar su propio camino; pero cuando
el objetivo es que ambos crezcan espiritualmente, el concepto se hace todavía
mucho más aceptable. Es raro que un
cónyugue no coopere en esto. Si el matrimonio está muy deteriorado, ambos miembros deben saber que su disolución sería
lo mejor para ambos. 34
El sentido común ayuda a proponer
soluciones, tales como sugerir a una pareja exhausta ir a dormir a su casa el fin de
semana en lugar de hacerlo en la habitación del hospital.
Entre un 10 y un 20 % de todos los
pacientes padecen disfunción sexual severa que demanda habilidades especiales por
parte de un terapeuta sexual entrenado y el
uso de técnicas de terapia sexual intensiva.35 Las indicaciones más frecuentes para
este tipo de tratamiento son los problemas
sexuales que proceden al diagnóstico del
cáncer y que constituyen aún fuente de
distrés, los problemas sexuales relacionados con conflictos maritales severos, un
trastorno que no responda al consejo sexual
breve, o un problema sexual que el paciente enfrente con pocos recursos psicológicos.
La terapéutica sexual formal incluye
habitualmente intervenciones rápidas, dirigidas al control de síntomas, y en ella
participa la pareja. En ella son asignadas
determinadas tareas a los pacientes, que
incluyen ejercicios de focalización sensorial y búsqueda de otras técnicas sexuales
que resulten efectivas para revertir
disfunciones específicas. El manejo de la
comunicación marital y el bienestar psicológico individual constituyen a menudo
parte importante del tratamiento. Las técnicas de terapia sexual, combinadas con
técnicas cognitivo-conductuales, como la
reestructuración cognitiva y el entrenamiento en nuevas habilidades de afrontamiento,
que han sido usadas en otras enfermedades crónicas, pueden ser útiles en el tratamiento de las disfunciones sexuales relacionadas con el cáncer, en función de los
resultados de la rehabilitación médica o
quirúrgica, como en las reconstrucciones
mamarias o el tratamiento de disfunciones
eréctiles con alto peso de los componentes
orgánicos.27,31,35,36
Otro asunto es el tratamiento de la
disfunción eréctil de componentes orgánicos significativos. La mayoría de los pacientes con disfunción eréctil orgánica serán candidatos para 2 formas de tratamiento como
la inyección intracavernosa y la implanta-
59
ción de prótesis peneana. Para descripción
más detallada remitimos a los lectores a la
consulta de la bibliografía recomendada.27,28
En contraste con los tratamientos específicos para los problemas sexuales en
los hombres, las intervenciones en las
mujeres han estado más restringidas a terapias para cánceres específicos.3 Entre
estas intervenciones cabe destacar la reconstrucción mamaria (aunque no sea la
motivación sexual la primaria para la mayoría de las candidatas), la cirugía
reconstructiva vaginal ante la vulvectomía
o la viginectomía, tratamientos medicamentosos para quienes presentan menopausia prematura después de los tratamientos
para el cáncer (especialmente terapias hormonales locales), supositorios lubricantes,
etcétera. Un punto importante es atender a
los aspectos psicológicos de la rehabilitación sexual tanto como a los físicos.
Especial atención se ha prestado a la
mujer con cáncer de mama. En los primeros días luego del diagnóstico, una mujer
necesitará más que nunca la atención de
su esposo o pareja, también él tendrá que
tratar con el cáncer un día tras otro.37 En
realidad, después del diagnóstico, su esposo y su pareja ya no serán los mismos, cada
vez que la mire, a su mente acudirá la palabra cáncer. Es recomendable que si no
se quiere hablar sobre la enfermedad, se
le diga a la gente que le rodea, escogiendo
cuidadosamente a quién quiere hablarle
sobre ella y los problemas que trae asociados.
Tras la mastectomía, la mujer y su
cónyugue deben tratar de reducir sus inhibiciones sexuales, de hablar abiertamente
sobre sus ansiedades. No puede darse un
consejo único, ya que cada mujer es única
y tiene una relación única con su pareja.
Hay mujeres que han empezado una relación duradera, por primera vez, luego de
una operación por cáncer de mama.37
60
El consejo, la terapia de pareja, las
técnicas de terapia sexual basadas en la
focalización sensorial, y en general, la psicoterapia dirigida a la solución de conflictos vitales, familiares y matrimoniales, son
recursos vitales para que el tratamiento
integral de los problemas sexuales en la
mujer con cáncer sean exitosos. Se sabe
que es muy corto el tiempo que los pacientes pasan en la consulta de psicoterapia, en comparación con el tiempo y la
energía que los enfermos pasan
interactuando con sus seres queridos. Por
tanto, luego del diagnóstico de cáncer, es
de la mayor importancia que la familia se
convierta, todo lo más posible, en una fuerza positiva para el crecimiento espiritual
del paciente.34 Al apoyarnos en la familia,
y especialmente en el cónyugue, al
involucrarlo como un agente estabilizador
de la felicidad familiar, y a la vez, propulsor del cambio necesario ante las nuevas
situaciones, garantizaremos un tratamiento más integral y abarcador, que desborde
la sexualidad y permita alcanzar niveles
superiores de bienestar, satisfacción y felicidad. Luchar por ello no es una utopía, es
una meta alcanzable para la superación de
problemas sexuales en el marco de una
relación armónica de amor y crecimiento
espiritual.
LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE TERMINAL
La mayoría de los pacientes en estadio terminal han atravesado por un período más o menos largo en el cual se han
manifestado cambios en su funcionamiento sexual, en cualquiera de las modalidades descritas. Todo lo expresado acerca de
la valoración y el manejo del funcionamiento sexual es vigente también para el enfermo terminal. A pesar de lo que comúnmente pueda creerse, el estadio terminal
por sí mismo no disminuye necesariamente el interés sexual; por el contrario, puede acrecentarse la necesidad de cercanía
física y de ser reconocida su condición de
ser humano sexualmente deseable, aún
cuando sea totalmente imposible la realización del coito.3 Lamentablemente, no
existe suficiente literatura disponible acerca de los problemas sexuales de los pacientes con cáncer avanzado.
Es obvio que existen limitaciones reales a la satisfacción sexual: clima de tensión en la pareja, efectos secundarios de
los tratamientos, problemas de privacidad,
debilidad y deterioro creciente, temores del
cónyugue a hacerle daño o a solicitar algo
indebido al paciente, etcétera. En este estadio, más que antes, los problemas de
desadaptación afectiva se imbrican con los
determinantes orgánicos,2 formando un
todo único y complejo, que debe ser cuidadosamente evaluado por los profesionales del equipo de cuidados paliativos. Por
otra parte, la declinación en la frecuencia
o capacidad para el acto sexual no debe
interpretarse directamente como un indicador negativo en la relación de pareja y
en el funcionamiento sexual global. Es
común que aparezcan espontáneamente
reorientaciones de la sexualidad hacia otros
modelos en la relación de pareja, con modalidades muy singulares de convivencia
marital o de adaptación afectiva. La desaparición de iniciativas sexuales y la adopción de actitudes más pasivas, cuando no
resulta factible el patrón de funcionamiento sexual precedente, puede ser un signo
de ajuste, favorecedor del bienestar emocional, que engloba y desborda la sexualidad.
Ante la evaluación del funcionamiento sexual en el paciente terminal, además
de las recomendaciones generales para explorar esta esfera en cualquier estadio del
cáncer, es importante enfatizar que lo pri-
mario es reconocer los problemas desde
una actitud realista, evitando propuestas o
indicaciones que puedan ser no deseadas
por el paciente o que contradigan los principios fundamentales de los cuidados paliativos. No podremos sobrecargar a este
enfermo con cuestionarios y exámenes que
podrían ser útiles en otras etapas de la enfermedad. El mejor marco de evaluación
es el de las entrevistas que desarrollan con
él los miembros del equipo de salud que lo
atienden.3
Al examinar los problemas del manejo de la sexualidad en esta etapa final de la
vida es necesario tener en cuenta que la
simple indicación de reanudar las relaciones sexuales, siquiera de afirmar categóricamente que no es dañina y si es posible,
no siempre es psicoterapéutico. Esta indicación podría correr el riesgo de no ser
realista, pero además, atrae la atención del
paciente sobre una parte de su problema.
Es más justificado incitar a un reconocimiento, revisión, reforzamiento o
reafirmación de la vida afectiva del paciente, de la relación con su pareja. Lo sexual
podrá surgir como consecuencia, aunque
no siempre podrá solucionarse, total o parcialmente, y en función de múltiples circunstancias. Tratar las disfunciones sexuales en estos enfermos puede ser muy difícil, si no imposible, si no intentamos comprenderlo a plenitud, integrarlo con su entorno psicosocial, especialmente familiar,
apoyarlo y acompañarlo en el resto de sus
sufrimientos y preocupaciones. Así cualquier terapia o intento de recuperación
sexual en un paciente en la etapa final de
su vida, tienen que estar entronizados en
el enfoque, estrategias y acciones de los
cuidados que se le brindan. Es importante
identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar maltrato, vergüenza o humillación por
lástima, ofrezcan posibilidades placenteras,
61
como la cercanía física no genital y variadas demostraciones de afecto. Sin
duda, una prolongada mirada, una tierna caricia, una auténtica sonrisa de amor,
pueden compensar (incluso en momentos postreros) la falta de una ejecución
sexual en otros tiempos deseada, llevar
a la satisfación de las necesidades de este
paciente en esos momentos.3 Hay que
concebir aquí a la sexualidad en su más
abierta y flexible expresión.
Una considerable cantidad de pacientes terminales, que aún no se encuentran
en período preagónico, pueden desplegar
juego y maniobras de obvio contenido
sexual. Algunos programas dirigidos a personas ancianas con enfermedad avanzada
enfatizan en la necesidad de involucrar determinados ejercicios, nutrición adecuada
y autoestima, vinculadas a estrategias para
facilitar la actividad sexual.3 En ellos pueden ser valoradas algunas técnicas de
Kaplan,39 asociadas a consejería. Lo más
importante es orientar en ellos conductas
sexuales alternativas, en el mayor contexto
posible de amor genuino.
CONCLUSIONES
Las consideraciones acerca de la sexualidad que se han planteado son en gran medida extensivas a hombres y mujeres que tienen cáncer y reciben tratamientos oncoespecíficos curativos o cuidados paliativos. El
manejo y tratamiento de los problemas sexuales en éstos deberá ser consecuente con los
resultados de una evaluación cautelosa y bien
orientada, combinando diferentes métodos,
la mayoría de ellos al alcance del médico de
cabecera y de todos los profesionales del
equipo. Información adecuada, estímulo de
los lazos afectivos, un equipo sanitario adecuado y entrenado, la valoración de experiencias de otras personas, son puntos importantes para cumplir con el objetivo de
orientar la satisfacción sexual del enfermo y
brindar una buena calidad de vida en esta
esfera al paciente con cáncer.
ANEXO
Afectaciones en mujeres
Localización
Edad
Significación
Mamas
De cualquier
edad
Significación emocional
y sexual de las mamas.
Ginecológico
Pacientes de
cualquier
edad
Signficación emocional,
sexual y reproductiva
de órganos genitales.
62
Afectaciones
Preocupaciones de apariencia:
cicatriz, prótesis, reconstrucción
Ante tratamiento quirúrgico:
pérdida de la mama.
Ante quimioterapia: pérdida
de función ovárica.
En pacientes jóvenes: abortos
posibles luego de tratamientos.
Ante cirugía: pérdida de útero,
ovarios, vagina o genitales
externos.
Ante quimioterapia: pérdida
de función ovárica y algunas
preocupaciones de apariencia.
Ante radioterapia: fibrosis y
resecamiento de vagina.
Disfunción sexual: miedo al
dolor, otras preocupaciones.
Afectaciones en hombres
Localización
Edad
Significación
Afectaciones
Testicular
Hombres
jóvenes
Significación emocional,
sexual y reproductiva de
los testículos.
Preocupaciones de apariencia:
prótesis, relacionadas con la
quimioterapia.
Tratamiento (quimioterapia,
cirugía) pueden causar esterilidad,
cambios en eyaculación.
Cambios en caudal de esperma.
Vejiga y
próstata
Hombres
de mayor
edad
Potencia efecto de la edad
en la erección.
Ante cirugía: alta incidencia
de impotencia.
Impacto de las ostomías,
aunque sean transitorias
.
Afectaciones en ambos sexos
Localización
Edad
Colon
y recto
Pacientes
de mayor
edad
Linfomas,
leucemias
Pacientes
jóvenes
Significación
Tratamientos
prolongados
y estresantes
Afectaciones
Ante cirugía: alta incidencia de
impotencia.
Impacto de las ostomías, aunque
sean transitorias.
Preocupaciones de apariencia:
relacionadas con la quimioterapia.
Tratamientos (quimioterapia,
radioterapia) pueden causar
esterilidad, pérdida de la función ovárica
SUMMARY
The topic of sexuality has been rarely approached in the specialized literature, in spite of the fact that it is a present
and real preocupation for many patients as a direct consequence of the disease, of the treatments or of the
emotional impact generated by both that may exacerbate the crisis or the preexisting problems of the couple. In the
present paper, it is made a review of the factors that may interfere with the social life of the patient with cancer and
his partner on the base of the indissoluble link of organic, psychoemotional and sociocultural factors. The main
disorders observed in the phases of the cycle of human sexual response in men and women are described. The
fundamental affectations associated with some localizations are briefly stressed. General considerations concerning
the evaluation and treatment of these disorders are made. The most important methods to be used are mentioned.
Finally, some of the particularities of the evaluation and management of these problems in patients with advanced
disease are examined.
Subject headings: SEX DISORDERS/psychology; SEX BEHAVIOR/ psychology; NEOPLASMS/psychology;
PAIN.
63
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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dr. Jorge A. Grau Abalo. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
65
Rev Cubana Oncol 1999;15(1):67-9
NOTAS BREVES
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
CLASIFICACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LOS LINFOMAS.
Dra. María del C. Barroso Álvarez 1
Las contr oversias que existen en cuanto a las clasificaciones de los lin
de los no hodgkinianos no son nue vas.
foma s, y en especial
Los lin fomas se conocen desde hace más de un siglo. A medida que fueron descritos por
sus descubridor es, se les fue dando un nomb re que se basaba sobre todo, en el aspecto de
las células, obser vadas con los primeros microscopios del mundo y con las técnicas de
tinción de la época. Los primeros términos empleados fue
ron pa ra distinguir ent re la
enfermedad d Hodgkin
e
(que había descrito la entidad desde el punto de vista mac
roscópico)
y el linfosa rcoma,que después se dividió en linfocítico y lin foblástico. Después apa reció el
término reticulosarcoma y por último, el de lin foma folicular g igante o enfermedad de
Brill Simmer. Hasta 1966 los lin fomas se incluian en alguno de estos 4 tipo s.
La clasificación d eRappaport fue la prime ra en aparecer en 1966 que se basó en el
aspecto mor fológico, e incluyó el patrón de crecimiento (nodular o difuso) y el aspecto de
la célula con relación a su contrapartida celular normal de los ó
rganos lin foides. Esta
clasificación fue at racti va por su simplicidad y probó su utilidad clínica, aunque a
lgunos
términos no eran ente ramente precisos desde el punto de vista científico. A partir de esta
fecha los lin fomas se clasificaron en 2 g randes grupos: los Linfomas dHodgkin
e
(LH) y
los Lin fomas no Hodgkianos (LNH). Aunque la clasificación de los LH también ha sufrido
modificacione s, desde hace años está v igente la actual Rye
d e que es una simplificación de
la d e Lukes y Butler de 1966. Estos linfomas están ca racteri
ado
z s, desde el punto de vista
histológico, por la aparición de las células d Reed-Sternberg
e
(CRS) y sus variante s, con
linfocitos pequeños eacti
r vos y ot ras células inflamatorias. Las C RS son escasa s, compar adas con las células reactiv as, y aún se desconoce su extirpe celula r, aunque en el subtipo
predominio linfocitario, h ay evidencias de su or igen en células B. A pesar de todas las
contr oversias que existen alrededor de su or igen, los LH se consideran como una sola
1
Especialista de I Grado en Oncología. Profesora Agregada.
67
entidad, con 4 subtipos histológicos, caracterizados por la habilidad de las células
neoplásicas de producir una considerable respuesta inflamatoria, pero también para escapar a su destrucción1-4
En cambio, para los LNH es todo lo contrario. Se consideran como un grupo heterogéneo
de enfermedades del sistema linforreticular, con un comportamiento biológico diferente de
cada uno de ellos.
La intención de identificar la contraparte de las células normales de las entidades malignas
se ve en la clasificación de Lennert de la Universidad de Kiel de 1978, que es la más
empleada en toda Europa. Está sustentada en la composición celular más bien que en el
patrón de crecimiento del linfoma, y emplea métodos citológicos e inmunológicos para la
clasificación de entidades individuales. También tiene implicaciones pronósticas y se distingue entre linfomas de bajo y alto grado, basadas en el aspecto histológico del tumor. Las
lesiones de bajo grado se designan como cíticas o citoides mientras que las de alto grado
son blásticas.
La clasificación de la Formulación de trabajo de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), conocida como working formulation (WF) de 1982, fue el resultado de un estudio
internacional, multiinstitucional, auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de
los EE.UU. que intentó evaluar la relativa utilidad de varios esquemas de clasificaciones,
que estaban siendo utilizadas por diferentes investigadores y grupos de trabajo. Aunque se
intentó que fuera una traducción entre los varios sistemas existentes, se convirtió en una
clasificación ampliamente aceptada en norteamérica, tanto por los clínicos como por los
patólogos. Está basada en los aspectos morfológicos y no toma en cuenta los aspectos
inmunofenotípicos. Esta clasificación también agrupa los linfomas en bajo, intermedio y
alto grado de malignidad, basados en la correlación clínica de los casos incluidos en el
estudio. Las principales críticas de esta clasificación fueron el hecho de que no se habían
incorporado los datos moleculares y de inmunofenotipo, y que ésto podía considerarse un
paso atrás en la comprensión de la linfomagénesis, que había sido sacrificada en aras de
una clasificación simplificada.
Más recientemente en 1994, el grupo de estudios de los linfomas, abordó aspectos relacionados con nuevas entidades reconocidas como linfomas y publicaron un consenso sobre
estas entidades. Este consenso, la clasificación Revised Euro-American Classification
(REAL), ha sido introducido en la comunidad médica en varias publicaciones. Este sistema difiere de otras previas en que no clasifica, sino que incluye todas las entidades. Las
neoplasias no están agrupadas en categorías de comportamiento clínico similar, sino que
las enumera de acuerdo con datos morfológicos inmunofenotipos y moleculares, e identifica la contraparte celular normal. Esto indica que los estudios previos, como los del
inmunofenotípicos, y los citogenéticos y genético-moleculares, desempeñan un importante
papel en el diagnóstico y clasificación de los linfomas malignos.
Conocer el tipo específico de LNH es muy importante, y de ésto depende la conducta en
cada paciente, aunque para esta decisión también se debe tener en cuenta el estadio de la
enfermedad y las condiciones clínicas. Además, se requiere que se entregue al patólogo
68
suficiente tejido para que pueda ser procesado correctamente, no sólo para técnicas normales de microscopia y tinciones habituales, sino también para el análisis de inmunofenotipo,
citogenético y molecular, que incluyen la expresión de antígenos y clonalidad que se realizan por cotillearía de flujo con tejido fresco.
Cuando se sospecha un linfoma, debe planificarse con meticulosidad quién, de dónde y
cómo se va a tomar la muestra del tejido, cómo se va a enviar al departamento de patología
y quién va a recibir esta muestra, que también debe estar previamente informado, para
crear las condiciones necesarias y lograr, de esta forma, un diagnóstico preciso, que permita un tratamiento correcto y, si no la curación del pacientes, al menos poder seleccionar
el esquema de tratamiento adecuado que brinde mayores posibilidades de remisiones
completas y estables.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 16 de octubre de 1998. Aprobado: 20 de octubre de 1998.
Dra. María del C. Barroso Álvarez. Instituto de Oncología y Radiología. Calle 29 esq. E, El Vedado, Ciudad de
La Habana, Cuba.
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Rev Cubana Oncol 1999;15(1):70-1
Instituto de Oncología y Radiobiología
EL AMIFOSTINE REDUCE LA NEFROTOXICIDAD CAUSADA
POR EL PLATINO.
Dra. María del C. Barroso Álvarez1
Desde que el platino se incluyó en el arsenal terapéutico en Oncología, ha sido considerado
como una potente sustancia antitumoral, muy efectiva en el tratamiento de tumores como
el cáncer del ovario y el testículo, donde se obtienen elevados porcentajes de remisiones
completas estables y duraderas, e incluso curaciones, a pesar del estadio avanzado de la
enfermedad tumoral de muchos pacientes. La limitante mayor de este producto es su
nefrotoxicidad. Por tanto, es muy importante que alguna sustancia sea capaz de prevenir
esta toxicidad; éste es el caso del amifostine, sustancia, que es un análogo de la cisteamina,
que se encontró en los Estados Unidos durante un tamizaje de más de 4 000 compuestos
sulfridílicos, que tenía como objetivo encontrar un producto protector de los efectos letales
de las radiaciones ionizante. Se encontró que su uso protegía la piel y la médula ósea de los
efectos secundarios de las radiaciones ionizantes, sin evidencias del aumento de la resistencia de las células tumorales. En este sistema de estudios experimentales, se encontró cierto
grado de protección contra la nefrotoxicidad inducida por el platino, sin modificar la acción terapéutica del producto.1-3
Su administración puede producir hipotensión arterial y náuseas, y al inicio se manejó con
precaución por la posible asociación del amifostine y el platino, con relación a la émesis y
la nefrotoxicidad. Sin embargo, se encontró protección de la toxicidad renal y neurológica
del producto, sin disminuir los efectos antineoplásicos. Es de señalar que estos datos provenían de Ensayos Fases I y II, y no era posible conocer con certeza su utilidad. En
posteriores Ensayos Fase III realizados en cáncer de ovario, se vio su influencia favorable,
donde se evidenció una reducción significativa de las disfunciones neurológicas (neuropatías
periféricas y ototoxicidad), de la toxicidad hematológica (menos neutropenia y sepsis, y
disminución del uso de antibióticos) y reducción del tiempo de recuperación interciclos.
La nefrotoxicidad disminuyó en el 25 % de los casos y la hipomagnesemia también disminuyó. En estos pacientes se mantuvo el índice terapéutico.
Esta nefrotoxicidad también puede evitarse con el uso de carboplatino en lugar de cisplatino,
o si se emplean dosis menores de 100 mg/m2 (que han demostrado iguales resultados que
dosis mayores).
1
Especialista de I Grado en Oncología. Profesora Agregada.
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Esta sustancia requiere de estudios posteriores para establecer el real valor de su empleo,
pero es innegable que en algunos pacientes donde debe emplearse el cisplatino y hay una
nefropatía conocida (por ejemplo la diabetes mellitus de larga evolución), debe ser considerado el uso de este producto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 16 de octubre de 1998. Aprobado: 2 de octubre de 1998.
Dra. María del C. Barroso Álvarez. Instituto de Oncología y Radiología. Calle 29 esq. E, El Vedado, Ciudad de
La Habana, Cuba.
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