Tesis - Universidad de Colima

UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina
PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO CERVICAL EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
REUMÁTICAS SISTÉMICAS
Tesis que para obtener el grado de
Maestría en Ciencias Médicas
Presenta
Elva Wendoline Rojo Contreras
Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia
Asesor Básico
Benjamín Trujillo Hernández
Doctor en Ciencias Médicas
Asesora Clínica
Laura del Carmen González López
Doctora en Ciencias Médicas
Coasesores
Jorge Iván Gámez Nava
Doctor en Ciencias Médicas
Héctor Montoya Fuentes
Doctor en Genética Humana
Proyecto financiado por FOFOI-IMSS FP-2003/095
COLIMA, MÉXICO, AGOSTO DEL 2005
ÍNDICE
Listado de cuadros y figuras………………………………… 1
Abreviaturas…………………………………………………..… 2
Resúmen……………………………………………………….... 4
Abstract………………………………………………………..… 5
Introducción…………………………………………………….. 6
Justificación…………………………………………………..… 28
Planteamiento del problema……………………………….… 30
Hipótesis………………………………………………………… 30
Objetivos…………………………………………………........... 31
Material y Métodos…………………………………………...... 32
Resultados…………………………………………………......... 47
Discusión…………………………………………………........... 55
Conclusiones…………………………………….…………....... 59
Referencias bibliográficas…………………………………..... 60
Anexos………………………………………………………........ 67
LISTADO DE CUADROS Y FIGURAS
Cuadro 1.
Cuadro 2.
Funciones asignadas a los marcos de lectura abierta de los VPH
Virus del papiloma humano caracterizados y su asociación con entidades
clínicas
Cuadro 3.
Características generales de pacientes con enfermedad reumática sistémica y
controles
Cuadro 4.
Historia gineco-obstétrica de las pacientes con enfermedad reumática sistémica y
controles
Cuadro 5.
Identificación de los tipos virales del papiloma humano cervical
Cuadro 6.
Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en el grupo
control
Cuadro 7.
Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en enfermos
reumáticos
Cuadro 8.
Evaluación del riesgo ajustado para infección por virus del papiloma humano cervical
por covariadas en el grupo control
Figura 1.
Micrografia de viriones de VPH y reproducción gráfica por computadora
de la cápside
Figura 2.
Organización genómica de algunos VPH de animales y humanos
Figura 3.
Diferencias en la regulación de la transcripción viral
Figura 4.
Diagrama de flujo
Figura 5.
Región amplificada por los iniciadores consenso CpI y CpIIG
Figura 6.
Prevalencia del virus del papiloma humano cervical
1
ABREVIATURAS
VPH
Virus del Papiloma Humano
ERS
Enfermedades Reumáticas Sistémicas
RCP
Reacción en Cadena de la Polimerasa
OR
Razón de momios ó Razón de Disparidad (del inglés Odds Ratio)
IC95% Intervalo de Confianza 95%
HPV
Del inglés Human Papilloma Virus
SRD
Del inglés Systemic Rheumatic Diseases
PV
Papillomavirus
ADN
Acido desoxirribonucleico
nm
nanómetro
pb
Pares de bases
L1
Proteína mayor de la cápside del virión
KDa
Kilo Daltons
L2
Proteína menor de la cápside del virión
MLA
Marcos de Lectura Abierta
L
Marcos de lectura abierta tardíos (del inglés late)
E
Marcos de lectura abierta tempranos (del inglés early)
E1
Iniciación de la replicación del ADN viral
E2
Proteína reguladora de la transcripción viral
E6
Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor p53
E7
Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor RB
RB
Retinoblastoma
Kb
Kilobase
URR
Región reguladora río arriba (del inglés upstream regulatory region)
LCR
Región de control amplio (del inglés long control region)
SV40
Virus simiano 40
EV
Epidermoplasia verruciforme
HEF
Hiperplasia epitelial focal
NIC
Neoplasia intraepitelial cervical
CaCU
Carcinoma cervical
PPB
Papulosis penil bowemoide
NIV
Neoplasia intraepitelial vulvar
ABC
Avidita-biotina
AgPV
Antígeno de la cápside del virión
ISH
Hibridación in situ (del inglés in situ hybridation)
HC2
Captura de híbridos 2 (del inglés hybrid capture 2)
AR
Artritis reumatoide
LES
Lupus Eritematoso Sistémico
ES
Esclerodermia
IgG
Inmunoglobulina G
VIH
Virus de inmunodeficiencia humana
ACR
Colegio Americano de Reumatología (del inglés American College
Rheumatology)
SPSS
Paquete estadístico de ciencias sociales (del inglés Statistical Package of Social
Sciencies)
Citología cervical
mililitro
nanogramo
microlitro
Desviación estándar
Inicio de vida sexual activa
CC
ml
ng
µl
DE
IVSA
2
HO
VPH X
Hormonales orales
Virus del papiloma humano desconocido
3
RESÚMEN
Introducción: A pesar de su asociación con cáncer cervicouterino, existe poca información
acerca de la prevalencia de infección por virus de papiloma humano cervical (VPH) en enfermedades
reumáticas sistémicas (ERS).
Objetivo: Evaluar la prevalencia de VPH en mujeres con ERS.
Material y Métodos: Diseño transversal-analítico. Se incluyeron 65 mujeres con ERS y 174
controles. Se realizaron: a) encuesta de factores de riesgo para infección, b) detección del VPH en
células de cérvix mediante reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Se calculó prevalencia y se
realizó análisis ajustado de factores mediante regresión logística.
Resultados: La prevalencia de VPH en ERS fue menor que en controles (17 vs. 31%,
p=0.03). Los tipos virales más frecuentes fueron16 y 18 en ambos grupos (p=NS). La razón de
momios (OR) de VPH en ERS fue 0.26 (IC95%=0.12 a 0.58). Los factores asociados a mayor riesgo
de VPH en controles fueron baja escolaridad (OR=1.2, IC95%=0.5 a 2.8, p 0.02), >1 pareja sexual
(OR=3.2, IC95%=1.4 a 7.7, p=0.01), tener pareja no circuncidada (OR=3.1, IC95%=1.2 a 7.6, p=0.01).
Conclusión: Una baja prevalencia de VPH fue observado en ERS. Se requieren estudios de
seguimiento que evalúen la regresión de infección o progresión a lesión intraepitelial escamosa y
cáncer cervico-uterino.
Palabras clave: Virus del papiloma humano, enfermedad reumática sistémica, reacción en
cadena de la polimerasa.
4
ABSTRACT
Introduction: Although, there is a significant association between cervical cancer and human
papilloma virus (HPV). There is a lack of information about the prevalence of HPV infection in systemic
rheumatic diseases (SRD).
Objective: To evaluate the prevalence of HPV in women with SRD.
Methods: Cross-sectional study. Sixty-five women with SRD and 174 controls were included.
We performed a survey evaluating risk factors for infection, and a detection of HPV in cells from
cervical epithelium using polymerase chain reaction. Prevalence was computed and was performed a
logistic regression analysis adjusting for factors associated with the risk for infection.
Results: The prevalence of HPV in SRD was lower than in controls (17 vs. 31%, p=0.03). The
viral types more frequent observed were types 16 and 18 for both groups (p=NS). The odds ratio for
HPV infection in SRD was 0.26 (IC95%=0.12 to 0.58). Factors associated with higher risk for HPV in
controls were lower education (OR=1.2, IC95%=0.5 to 2.8, p 0.02), >1 sexual partner (OR=3.2,
IC95%=1.4 to 7.7, p=0.01), absence of circumcision in the sexual partner (OR=3.1, IC95%=1.2 a 7.6,
p=0.01).
Conclusion: Lower prevalence for HPV infection was observed in SRD. Further studies are
required to evaluate the regression of infection or the progression to squamous intraepithelial lesions
and cervical cancer.
Key words: Human papilloma virus, systemic rheumatic disease, polymerase chain reaction.
5
INTRODUCCIÓN
ASPECTOS GENERALES DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ESTRUCTURA DEL VIRIÓN
Los virus del papiloma humano (VPH), pertenecen al género Papillomavirus
(PV) y en conjunto con el género Polyomavirus constituyen la familia Papovaviridae
(1, 2).
Están
contituidos
por
ácido
desoxirribonucleico
(ADN)
relativamente
pequeños, sin envoltura, de estructura icosahédrica, cuyo diámetro es 55 nm (figura
1A), los cuales se replican en el núcleo de las células infectadas. Las partículas del
virión consisten en una molécula sencilla circular de ADN de doble cadena de
aproximadamente 8,000 pares de bases (pb) de longitud, contenido en una cápside
esférica compuesta por 72 capsómeros (figura 1B). Los capsómeros son de dos tipos
de proteínas estructurales, la proteína mayor del cápside (L1) posee un peso
molecular aproximado de 55 KDa y representa el 80% de la proteína viral total. La
proteína menor (L2) posee un peso molecular de 70 KDa. Ambas son codificadas por
los marcos de lectura abierta (MLA) L1 y L2 del virus, respectivamente, localizados
en la región L. El MLA L1 está altamente conservado dentro de las especies virales
que infectan a los animales, incluido los humanos (2), lo cual permitió el desarrollo de
sistemas de detección basados en anticuerpos para su identificación en cortes
histológicos (3).
El conocimiento de la secuencia del MLA L1 ha permitido elaborar un árbol
filogenético del género de los PV (4). El producto del MLA L2 posee estructura
específica para cada tipo de PV el cual sirvió inicialmente para caracterizarlos por
técnicas inmunoquímicas (2).
6
Figura 1. Micrografia de viriones de VPH y reproducción gráfica por computadora de la
cápside.
A
B
Las estrellas muestran los diferentes tipos de arreglo de la cápside en donde un
capsómero es rodeado de otros (2).
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN GENÓMICA DEL VPH
Se han secuenciado en su totalidad más de 115 tipos de VPH que afectan tanto al hombre
como a los animales, de algunos de los otros tipos se cuenta con secuencias parciales, las secuencias
están disponibles en banco de genes (5). El análisis de los genomas ha revelado que la estructura y
organización de los MLAs están altamente conservados y poseen una gran similitud, y que sólo una
cadena sirve para la transcripción (6) (figura 2).
La cadena codificadora para cada PV contiene aproximadamente 10 MLAs, los
cuales se clasifican en E (del inglés early-temprano) y L (del inglés late-tardío) con base
en su localización en el genoma y su expresión en los diferentes estadios de la infección.
El número, función y la posición relativa de los MLAs virales son diferentes y dependen
del tipo viral y/o de la especie a la cual afecta. En general, los VPH poseen de 8 a 9
MLAs (2)
7
FIGURA 2. Organización genómica de algunos VPH de animales y humanos.
BPV-1: Papillomavirus Bovino tipo 1, del inglés Bovine Papillomavirus type 1
CRPV: Papillomavirus del Conejo Cola de Algodón, del inglés Cotton-Tail Rabbit
Papillomavirus
1-3: Marcos de lectura (2).
8
Las funciones de los productos proteícos de los diferentes MLAs del VPH se
pueden dividir en dos, aquéllas que intervienen tanto en la replicación viral como en la
transformación (proteínas E) y por último, aquéllas que proveen las proteínas del
cápside para la síntesis de nuevos viriones (proteínas L) (2) (cuadro 1).
CUADRO 1. Funciones asignadas a los marcos de lectura abierta de los VPH
MLA
FUNCIÓN
L1
Proteína L1, proteína mayor del cápside.
L2
Proteína L2, proteína menor del cápside.
E1
Iniciación de la replicación del ADN viral.
E2
Proteína reguladora de la transcripción y auxiliar en la replicación viral.
E4
Proteína tardía, Interfiere en la estructura de las citoqueratinas.
E5
Oncoproteína de membrana, interactúa con los receptores de factores de
crecimiento.
E6
Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor p53 y la dirige
a degradación.
E7
Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor RB y la dirige
a degradación.
Además de las regiones tempranas (E) y tardías (L), todos los PV poseen una
región que representa aproximadamente 1 Kb del total del genoma, la cual ha sido
denominada URR (del inglés upstream regulatory region, región reguladora río arriba),
LCR (del inglés long control region, región de control amplio) o región no codificadora
(2).
La URR posee el sitio de origen de la replicación y un amplificador transcripcional constitutivo,
además de diferentes elementos de respuesta para factores de transcripción celulares y virales (7).
9
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VPH
REPLICACIÓN VIRAL
Los VPH son altamente especie-específicos e inducen tumores epiteliales
escamosos y fibroepiteliales en sus hospederos naturales (2,8). Típicamente, durante
la evolución de la enfermedad ocurren tres etapas clínicas que dependen
directamente del estadio de diferenciación de la célula epitelial infectada: a) ninguna
expresión patológica (latencia, solo se puede detectar DNA de VPH), b) enfermedad
con expresión mínima (subclínica) y c) enfermedad con expresión activa (clínica,
condilomas exofíticos, displasia y cáncer) (9).
Las infecciones se inician cuando el virus penetra en células basales de una
superficie de epitelio escamoso a través de traumatismos menores, como una
abrasión de la piel, o durante el coito (8).
Ya que las células basales son las únicas con capacidad de división, éstas son el
blanco de los PV y su persistencia es garantizada mediante la inducción de lesiones. En
este estadio se expresan los genes tempranos. En estudios realizados en las células
epiteliales escamosas se ha demostrado que la expresión de los genes tardíos, la síntesis
de las proteínas del cápside, la síntesis vegetativa del ADN viral y el ensamble de
viriones sólo ocurre en las células terminalmente diferenciadas (8).
La replicación de los VPH se lleva a cabo de dos formas distintas, la primera muy
probablemente se realiza en las células de la porción baja de la epidermis que incluye a
las células basales, así como en los fibroblastos dérmicos, en los fibropapilomas
(inducidos por Papilomavirus Bovino-1). En estas células, el ADN viral se mantiene,
aparentemente, en un plásmido multicopia estable. Los genomas virales se replican en
un promedio de once copias por ciclo celular durante la fase S, en sincronía con los
cromosomas de la célula hospedera y se distribuye fielmente en las células hijas. Este
modelo de replicación asegura una infección persistente y latente en la epidermis (2).
El segundo modelo de replicación es una replicación vegetativa de ADN la cual
ocurre en las células epiteliales más diferenciadas de los papilomas. En las células
10
escamosas diferenciadas del epitelio, en las cuales no existe síntesis de ADN celular, se
pueden observar síntesis de ADN viral intermitente, generando genomas que son
empaquetados en viriones de la progenie (2).
La replicación de los VPH sigue el modelo propuesto para la replicación
plasmídica, y se inicia en el URR. El aparato replicativo del VPH necesita de dos
proteínas virales, E1 y E2. La proteína E1 aparentemente es la necesaria para la síntesis
viral y posee similitudes estructurales con el antígeno T del SV40, la cual es una proteína
necesaria para la replicación de ese virus. Posee actividades de ATPasa, helicasa y
afinidad por nucleótidos. Interactúa con la subunidad p180 de la polimerasa/primasa
celular, y presumiblemente recluta a la maquinaria del inicio de la replicación al origen
de replicación viral (2).
La proteína E2, aunque no es esencial para la replicación viral, estimula
fuertemente la capacidad de E1 de iniciar la replicación. Aparentemente, E2 interactúa
con E1 e incrementa su afinidad por el origen de replicación. Reportes recientes indican
que E2 interviene en el ensamble del complejo de preiniciación en el origen, pero no
interviene directamente en el proceso de replicación (2).
TIPOS DE VPH Y SU RELACIÓN CON LESIONES
En seres humanos, se reconoció por primera vez la relación entre cáncer y
virus del papiloma en la epidermoplasia verruciforme descrito por Shope en 1933
(10).
De acuerdo a los epitelios que infectan, los VPH se clasifican en mucosos,
cutáneos o muco-cutáneos (8) y, también como VPH de bajo y alto riesgo de acuerdo a
su frecuencia en lesiones epiteliales de bajo o alto grado que ocurren en el cérvix uterino.
Se consideran de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82, tres
clasificados como probables de alto riesgo 26, 53 y 66 y de bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43,
44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 (11).
11
Más de un tipo se ha visto asociado no sólo a lesiones genitales, sino a otros
tumores, tanto benignos como malignos en diferentes zonas del cuerpo humano (2)
(cuadro 2).
CUADRO 2. Virus del papiloma humano caracterizados y su asociación con entidades
clínicas.
VPH
LOCALIZACIÓN
AISLADO DE
ASOCIADO CON
1
Cutáneo
Verruga plantar
Verruga plantar
2
Cutáneo;
Verruga vulgar
Verruga vulgar
Verruga plantar
3
Cutáneo
Verruga plana
Verruga plana
4
Cutáneo;
Verruga vulgar y plantar
Verruga vulgar
Lesiones maculares de la
epidermodisplasia verruciforme
(EV) parecidas a pitiriasis
versicolor
EV (benigno)
EV (carcinoma de
células escamosas)
Condiloma acuminado
Condiloma acuminado
Verruga plantar
5
6
Cutáneo
Mucosa genital
Papiloma laríngeo
Tumores BuschkeLowenstein
7
Cutáneo
Verruga del carnicero
Verruga del carnicero
8
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
EV (carcinoma de
células escamosas)
9
Cutáneo
EV
EV (benigno)
10
Cutáneo
Verruga plana
Verruga plana
11
Mucosa genital
Papiloma laríngeo
Condiloma acuminado
Papiloma laríngeo
12
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
13
Mucosa oral
Hiperplasia epitelial focal (HEF)
HEF
14
Cutáneo
Verrugas planas (EV)
EV (benigno)
EV (carrcinoma de células
12
escamosas)
15
Cutáneo
Verrugas planas (EV)
EV (benigno)
16
Mucosa genital
Carcinoma cervical
Neoplasia
Intraepitelial cervical
(NIC)
Carcinoma cervical
(CaCU)
Papiloma laríngeo*
17
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
EV (carcinoma de células
escamosas)
18
Mucosa genital
CaCU
NIC
CaCU
Larínge normal*
19
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
20
Cutáneo
Verruga plana (EV)
EV (benigno)
EV (carcinoma de
células escamosas)
21
Cutáneo
Verruga plana (EV)
EV (benigno)
22
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
23
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
24
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
25
Cutáneo
Lesiones maculares (EV)
EV (benigno)
26
Cutáneo
Verruga vulgar (pacientes
inmunosuprimidos)
-
27
Cutáneo
Verrugas (pacientes
inmunosuprimidos)
-
28
Cutáneo
Verruga plana
-
29
Cutáneo
Verruga vulgar
-
30
Mucosa genital
Carcinoma laríngeo
NIC
31
Mucosa genital
NIC I
NIC
CaCU
Papiloma laríngeo*
Carcinoma
amigdalino**
Carcinoma
13
nasofaríngeo**
32
Mucosa oral
HEF
HEF
Papiloma oral
33
Mucosa genital
CaCU
NIC
CaCU
Papiloma laríngeo*
34
Mucosa genital;
Cutáneo
Enfermedad de Bowen
NIC
35
Mucosa genital
Adenocarcinoma cervical
NIC
CaCU
Papiloma laríngeo*
36
Cutáneo
Queratosis actínica
EV (benigno)
37
Cutáneo
Queratoacantoma
-
38
Cutáneo
Melanoma maligno
-
39
Mucosa genital
Papulosis penil bowenoide (PPB)
NIC
CaCU
Papiloma laríngeo*
40
Mucosa genital
PPB
NIC
41
Cutáneo
Verrugas diseminadas
Carcinoma cutáneo de
células escamosas
42
Mucosa genital
Papiloma vulvar
NIC
43
Mucosa genital
Hiperplasia vulvar
NIC
44
Mucosa genital
Condiloma vulvar
NIC
45
Mucosa genital
NIC
NIC
CaCU
46
Cutáneo
Lesiones maculares (paciente con
enfermedad de Hodgkin)
EV (benigno)
47
Cutáneo
Lesiones maculares y verrucosas
(EV)
EV (benigno)
48
Cutáneo
Carcinoma cutáneo de células
escamosas (Paciente
transplantado)
-
49
Cutáneo
Verruga plana (pacientes
inmunosuprimidos)
-
50
Cutáneo
EV (benigno)
-
14
51
Mucosa genital
NIC I
NIC
CaCU
52
Mucosa genital
NIC
NIC
CaCU
53
Mucosa genital
Mucosa cervical normal
-
54
Mucosa genital
Condiloma acuminado
-
55
Mucosa genital
Papulosis bowenoide
-
56
Mucosa genital
NIC I
NIC
57
Mucosa oral y
genital;
Papiloma invertido del seno
maxilar
NIC
Verruga vulgar
CaCU
NIC
Cutáneo
58
Mucosa genital
CaCU***
59
Mucosa genital
Neoplasia intraepitelial vulvar
(NIV)
-
60
Cutáneo
Quiste epidermoide
Verruga plantar
61
Mucosa genital
NIV
NIC
NIC
62
Mucosa genital
NIV
NIC
63
Cutáneo
Verruga plantar
-
64
Mucosa genital
NIV
-
65
Cutáneo
Verruga pigmentada
-
66
Mucosa genital
CaCU
-
67
Mucosa genital
NIV
-
68
Mucosa genital
Lesión genital
-
69
Mucosa genital
NIC
-
70
Mucosa genital
Papiloma vulvar
-
Modificado de Howley PM. (1996). Papillomavirinae: The viruses and their replication. En Fields BN, Knipe DM y Howley PM
(eds). Virology, 3a ed. (pp. 2045-2076). Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers (2). Los asteriscos indican las contribuciones de
los siguientes trabajos:
* Peñaloza-Plascencia M, Montoya-Fuentes H, Flores-Martínez SE. (2000). Molecular identification of 7 human papillomavirus
types in recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otol Head Neck Surg, 126, 1119-1123 (12).
** López-Lizárraga E, Sánchez-Corona J, Montoya-Fuentes H. (2000). Human papillomavirus in tonsillar and nasopharyngeal
carcinoma: Isolation of HPV subtype 31. Ear Nose & Throat J 79, 942-944 (13).
*** Montoya-Fuentes H, Suárez-Rincón AE, Ramírez-Muñoz MP. (2001). Detección de papilomavirus humano tipos 16, 18, 35 y 58
en cáncer cervicouterino y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado en el occidente de México: Correlación clínico-molecular.
Ginecol Obstet Mex 69, 137-142 (14).
15
EPIDEMIOLOGÍA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Se considera que la infección por VPH es la más frecuente de las infecciones
de transmisión sexual (9).
Las estimaciones de la prevalencia de infección cervical por VPH varían considerablemente
según el método diagnóstico y las características demográficas y conductuales de la población en
estudio (15), empleando técnicas de detección de ADN las prevalencias fluctúan entre un 14 a 35%
(8).
Es probable que el tipo étnico influya en la prevalencia de infección por VPH,
debido a diferencias en la predisposición genética para la adquisición o persistencia
de la infección por PV humano (8).
Los factores de riesgo para contraer infección por virus de papiloma humano
son: edad de inicio de vida sexual, número de parejas sexuales, promiscuidad del
compañero sexual, tabaquismo, antecedente de enfermedades de transmisión
sexual, escolaridad, nivel socio-económico bajo, uso de anticonceptivos orales y
disminución de la inmunidad celular del paciente (16).
IMPORTANCIA DEL CÁNCER DE CÉRVIX Y SU ASOCIACIÓN A VPH :
Existe evidencia epidemiológica actual de que alrededor del 90% del cáncer
de cérvix puede relacionarse a algunos tipos de VPH (17). La presencia de los tipos
de VPH de alto riesgo, confieren un riesgo significativo de aparición de una lesión
neoplásica (18-20).
16
MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL VPH
Cambios citológicos por VPH
Los cambios presentes en una infección productiva corresponden a los coilocitos, descritos
por Ayre en 1949. Posteriormente, en 1956, Koss acuñó el término coilocitosis para denominar a
estas células presentes en lesiones displásicas. Finalmente, en 1976, Meisels y Fortin establecen la
etiología viral del coilocito (21).
Los criterios citológicos de inclusión para el grupo de lesiones producidas por
este virus y sus consecuencias han sido discutidos y definidos en el Sistema
Bethesda (22) (anexo 1).
Las células características de la infección productiva corresponden a los
coilocitos, que son células de estratos intermedios o superficiales, con crecimiento
nuclear aparente, cromatina difuminada y un gran halo perinuclear que hace que el
citoplasma circundante al mismo deje un espacio vacío claramente discernible entre
el núcleo y el citoplasma. A menudo hay binucleación, paraqueratosis y placas de
células atípicas.
El núcleo de esta célula es grande, con diferente capacidad
tintoreal; su aspecto depende de los cambios degenerativos, ya que la infección viral
ocasiona la muerte a la célula infectada. Nunca se encuentran cuerpos de inclusión
como en otras infecciones virales (23).
Además de los coilocitos, los disqueratocitos también son producto de la infección por virus
del papiloma humano; estas células están totalmente queratinizadas, con cambios nucleares similares
al coilocito. A menudo aparecen en forma de células queratinizadas muy pequeñas que se descaman
aisladas o en conglomerados. A veces, cuando el condiloma presenta extensa queratinización y el
frotis se obtiene superficialmente, sólo estos elementos estarán presentes en el especimen citológico
(23, 24).
La confiabilidad de la citología cervical para diagnosticar infección por VPH
oscila entre un 15 a 36% (23).
17
Los datos citológicos muestran deficiencias en la sensibilidad (17%),
especificidad (50%), valor predictivo positivo (24%) y valor predictivo negativo (39%)
al compararlos con resultados de la reacción en cadena de la polimerasa para la
detección de infección por VPH (25).
Cambios histológicos por VPH
Las características histológicas comunes de la infección por VPH son la
hiperplasia circunscrita de células basales, la cual se identifica por la aparición de un
número mayor de hileras de células profundas, el engrosamiento o queratosis de la
capa celular media y superficial, así como un proceso celular degenerativo que se
denomina coilocitosis. La proliferación de capilares empuja al epitelio y forma
estructuras papilares que alcanzan su mayor expresión en el condiloma acuminado
(8, 2)
La sensibilidad histológica para diagnosticar infección por VPH oscila entre un
15 a 36% (23).
Microscopia electrónica
La presencia de partículas virales intranucleares, se encuentran en los
núcleos de las células coilocíticas en los estratos superficiales.
Se aprecia evidencia de partículas virales en el 50% de los casos (26).
Inmunohistoquímica
Por medio de la técnica de ABC (avidina-biotina) y utilizando un antisuero
preparado mediante la inmunización con viriones destruidos provenientes de una
verruga plantar, es posible poner de manifiesto un antígeno interno de la cápside
(AgPV) capaz de reaccionar con el antígeno de células infectadas por VPH, en
lesiones maduras que, por lo mismo, permiten la producción de proteínas
estructurales capsídicas del virus. La evidencia de AgPV en el 50% de los casos
(26).
18
Serología
El 70% de las mujeres con NIC asociado con VPH poseen anticuerpos contra
un péptido codificado por el E2 del VPH-16. Los anticuerpos contra el péptido E2 y
anticuerpos contra el E7 del VPH 16 o 18 son más comunes en mujeres con NIC y
carcinoma cervical invasor que en controles. Hace poco tiempo se obtuvo un
anticuerpo monoclonal denominado CAMVIR-1 contra la proteína L1 de la cápside
del VPH-16 (26).
Colposcopia
Es el método indispensable para el diagnóstico de infección subclínica del
cuello uterino. Este examen, además de ser útil para el diagnóstico, es indispensable
para evaluar la extensión de la lesión y guiar la biopsia. Sin embargo, la colposcopia
aún no permite distinguir con seguridad entre infección por VPH y NIC. La infección
subclínica del cérvix se describe como un área localizada dentro y fuera de la zona
de transformación, acetorreactiva, de color blancuzco transparente o blanco nieve,
de bordes recortados y superficie irregular (26).
Pruebas basadas en ADN (Biología Molecular)
Las técnicas biológicas moleculares son hoy en día “el patrón de oro” para la
detección de VPH en muestras biológicas (8).
HIBRIDACIÓN in situ (ISH)
Suele aplicarse ISH a cortes histológicos o frotis celulares y puede
proporcionar no sólo la localización exacta de las secuencias blanco, sino también
detalles morfológicos excelentes del tejido o contenidos celulares. La hibridación de
19
la sonda al blanco ocurre dentro de los núcleos o de otros organelos
permeabilizados. Una desventaja de ISH es que requiere un trabajo relativamente
intensivo y no lleva por sí misma con facilidad a pruebas manuales o automatización
de rendimiento alto (27).
La ISH es menos sensible que la hybrid capture 2 o la reacción en cadena de
la polimerasa y es más útil como prueba confirmatoria en biopsias ambiguas de
posible lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, en las cuales la prueba muestra
su sensibilidad más alta y el mayor beneficio clínico (27).
HYBRID CAPTURE 2 (HC2)
Es una prueba basada en amplificación de señal, de hibridación en solución,
in vitro, para detectar blanco de ADN o ácido ribonucleico (ARN). Deriva su alta
sensibilidad de la reacción producida por el uso de sondas de RNA de filamento
único para hibridar con el total de 8 000 nucleótidos del genoma de ARN de VPH y,
por consiguiente, producir híbridos de ARN-ADN que son más estables que los de
ADN-ADN y evitan reacciones secundarias indeseables. HC2 puede detectar 13
diferentes tipos de VPH carcinógenos, que representan virtualmente todos los tipos
importantes de VPH causantes de cáncer que se conocen en el mundo (27).
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA
Las técnicas virológicas más sensibles para detectar una infección por VPH se
basan en la RCP (8).
El enfoque de las pruebas de amplificación del blanco es crear copias
adicionales de la secuencia blanco deseada antes de detectar estos productos
amplificados (amplicones) (27).
20
El ADN blanco se amplifica selectivamente por medios enzimáticos a través
de ciclos repetidos de desnaturalización, hibridación de fragmento precursor y
extensión de éste. Durante el proceso de amplificación de la RCP, la concentración
de ADN blanco aumenta de manera exponencial y después de 30 ciclos se producen
más de un millón de copias del ADN blanco, es posible amplificar y detectar desde
apenas 10 a 100 moléculas de ADN de VPH dentro de una porción de biopsia o un
frotis que contienen 5 x 104 células. La RCP se ha utilizado para detectar ADN de
VPH en una diversidad de tipos de muestras que incluyen preparaciones frescas o
fijas de células exfoliadas y biopsias, como frotis de Papanicolaou y cortes de biopsia
de tejido en inclusión de parafina de NIC y cáncer cervical. Hay muchas formas de
detectar los amplicones. Por ejemplo, éstos pueden transferirse de membranas o
electroforizarse en geles para resolver bandas de diversos tamaños. En los
procedimientos basados en gel, la detección suele llevarse a cabo mediante tinción
con colorante fluorescente, seguida de fotografía o digitación directa de los geles o
imágenes fotográficas (27).
ENFERMEDADES REUMÁTICAS SISTÉMICAS (ERS)
Las enfermedades reumáticas sistémicas son un grupo de padecimientos
autoinmunes que tienen en común la presencia de autoanticuerpos, células
inmunitarias autorreactivas y otros factores que participan en el daño a los tejidos
(28).
Estas enfermedades incluyen a la artritis reumatoide, el lupus eritematoso
sistémico, el síndrome de Sjögren, las miopatías autoinmunes, la esclerosis
sistémica progresiva entre otras (28).
Una característica común a estas enfermedades es la deficiente respuesta a
las infecciones (18).
21
a) Artritis Reumatoide (AR)
Es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones diartrodiales, con
manifestaciones sistémicas, de etiología desconocida, autoinmune y evolución
crónica (28).
Esta enfermedad no tiene predilección por raza. Su prevalencia es de 0.5 a
1.5% de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de
inicio es 25-50 años (29).
Autoinmunidad sistémica: las alteraciones inmunitarias de la AR no se limitan
al tejido sinovial, de acuerdo con la idea de que la AR no es sólo una enfermedad
específicamente articular. La expansión clonal de los linfocitos T se encuentra en
todo el sistema linfoide, incluida la sangre periférica. Los linfocitos T CD4 que sufren
expansión clonal son deficientes en CD28, una molécula considerada como
fundamental en la estimulación de los linfocitos. De forma totalmente inesperada,
estas células son funcionalmente competentes. Producen grandes cantidades de
interferón-γ y sintetizan la proteína formadora de poros perforina, que les permite
tener actividad citolítica (30).
Criterios diagnósticos de la Artritis Reumatoide
Para el diagnóstico de AR, se requieren cuatro o más de siete criterios (29).
Se ha demostrado que éstos tienen una sensibilidad de 92% y especificidad
de 89% para detectar pacientes con AR, en comparación con testigos que padecen
alguna otra enfermedad reumática (31) (Anexo 2).
b) Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
El LES es un padecimiento crónico autoinmune y multisistémico cuyo daño
tisular es mediado por autoanticuerpos e inmunocomplejos (32).
La expresión clínica de éste padecimiento es muy variable como resultado del
compromiso sistémico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre sí
como son: genético, inmunológico y ambiental. El LES tiene una distribución mundial,
22
afectando a todas las razas, con predominio en el sexo femenino 8:1, siendo más
frecuente entre 20 y 40 años de edad (33).
Autoinmunidad sistémica: la respuesta inmunitaria anómala permite la
producción
continua
de
subgrupos
patógenos
de
autoanticuerpos
e
inmunocomplejos. Algunos autoanticuerpos, como los anti-DNA, se pueden unir a los
tejidos por mecanismos de carga o de reactividad cruzada, y también en forma de
inmunocomplejos, dando lugar a una lesión mediada por el complemento. Otros
autoanticuerpos pueden producir lesiones a través de su unión directa a las
membranas celulares (eritrocitos, plaquetas) dando lugar a que estas células sean
fagocitadas y destruidas. La ayuda de las células T colaboradoras resulta decisiva
para el desarrollo de la enfermedad florida; las células de los fenotipos CD4+CD8-,
CD4-CD8+ y CD4-CD8- facilitan la producción de autoanticuerpos en LES. Las
anomalías que permiten a las células B y T autorreactivas e hiperactivadas controlar
el repertorio inmunitario en el LES murino y humano son múltiples e incluyen
defectos en la activación, tolerancia, apoptosis, tramas idiotípicas, eliminación de
inmunocomplejos y producción de células reguladoras. Existen autoanticuerpos
antilinfocito con una incidencia del 70% detectado como antígeno en la superficie
linfocitaria, probablemente asociado con leucopenia y con alteraciones en la función
de las células T (33).
Criterios diagnósticos de LES. Para el diagnóstico de LES, se requieren cuatro o
más de once criterios (33) (Anexo 3). Se ha demostrado que estos tienen una
sensibilidad de 92% y especificidad de 89% para detectar pacientes con LES, en
comparación con testigos que padecen alguna otra enfermedad reumática (34).
c) Esclerodermia (ES)
Es una enfermedad multisistémica crónica de etiología desconocida. La
incidencia aumenta con la edad, alcanzando su máximo en los decenios tercero a
quinto de la vida. En general afecta aproximadamente a tres mujeres por cada varón,
con una prevalencia entre 19 y 75 por 100,000 personas (35).
23
Autoinmunidad sistémica: los datos existentes indican que la inmunidad
celular desempeña un papel central en la fibrosis de la ES. Las células T, los
macrófagos, las células endoteliales y otras células, así como las citocinas y los
factores de crecimiento, interaccionan de manera compleja para estimular la fibrosis.
La hiperactividad de las células T queda reflejada por el aumento en los niveles
séricos de de células T CD4+. Las células T activadas también producen otra
citocina, el interferón-γ, que estimula los macrófagos pero inhibe la síntesis de
colágeno por parte de los fibroblastos (35).
Criterios diagnósticos para ES
El criterio principal o mayor es la presencia de alteraciones cutáneas
esclerodermiformes en los dedos de ambas manos además de la afectación de
cualquier zona proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, de toda la
extremidad o de cara, cuello, tórax y abdomen. El diagnóstico de ES está basado en
la presencia de un criterio mayor y de dos o más criterios menores, con una
sensibilidad de 97% y la especificidad del 98% (35, 36) (Anexo 4).
INMUNIDAD FRENTE A LOS VIRUS
Los virus son microorganismos intracelulares obligados que se replican en el
interior de las células, usando a menudo los ácidos nucleicos y la maquinaria de
síntesis proteica del huésped. Los virus infectan característicamente a una amplia
variedad de poblaciones celulares mediante la utilización de moléculas de superficies
normales de las células como receptores para penetrar en ellas. Tras su entrada,
pueden provocar lesión mística y enfermedad mediante varios mecanismos. La
replicación vírica interfiere en la síntesis y la función proteica celular normal, lo que
origina una lesión y, en último término, la muerte de la célula infectada. Las
respuestas inmunitarias innatas y adaptativas frente a los virus tienen como objetivo
bloquear la infección y eliminar las células infectadas (37).
24
Los mecanismos principales de la inmunidad innata frente a los virus son la
inhibición de la infección por los interferón de tipo 1 y la eliminación de las células
infectadas por los linfocitos natural killer. La inmunidad adaptativa frente a las
infecciones víricas depende de los anticuerpos, que bloquean la unión del virus a la
célula huésped y su entrada en ella, y de los linfocitos t citotóxicos, que combaten la
infección mediante la destrucción de las células infectadas. La eliminación de los
virus que residen en el interior de las células está mediada por los linfocitos T
citotóxicos, que destruyen las células infectadas (37).
Se consideran factores de riesgo de infección por VPH alteraciones
hormonales de la respuesta inmunitaria, reactivación de una infección latente
inducida por hormonas esteroides y aumento de la expresión del gen viral inducido
por hormonas (8).
RELACIÓN
DEL
PAPILOMAVIRUS
HUMANO
CON
ENFERMEDADES
REUMÁTICAS SISTÉMICAS
La progresión de infección por VPH, desde la adquisición hasta el desarrollo
de displasia cervical, está entendida incompletamente, especialmente en pacientes
inmunocomprometidas semejantes a pacientes con LES (38)
En pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas, existe una mala
función de la respuesta inmune celular; las células T son responsables de las
proteínas oncogénicas de VPH-16 (E6 y E7) y las células asesinas naturales (natural
killer) encargados de eliminar las células infectadas por virus, inducen la apoptosis
de las células virales infectadas en pacientes con LES existiendo un deterioro celular
y de inmunidad innata (polimorfismo en el gen de lectina-manosa) (Fig. 3). Otros
mecanismos posibles de deficiencia inmune relacionadas a LES, incluyen la
deficiencia heredada o adquirida de deficiencia del complemento, deficiencia de la
subclase de IgG (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por
linfocitos NK), polimorfismos de receptores de citoquinas, (38) que pudieran
participar como factor de riesgo en la génesis de la infección, desarrollo de displasia
y neoplasia cervical por VPH (37, 39, 40)
25
Figura 3. Diferencias en la regulación de la
transcripción viral, así como capacidad
individual del huésped para organizar una
respuesta inmune, explican porqué algunas
infecciones (por cepas similares) progresan
hacia cáncer y otras no.
Pocos
estudios
investigan
esta
infección,
la
mayoría
son
estudios
retrospectivos o series de casos (40, 41). El tratamiento inmunosupresor en
pacientes con lupus eritematoso aumenta de tres a cuatro veces el riesgo de
desarrollo de tumores malignos de cualquier tipo (42, 43). Aunque poco se conoce de
las alteraciones de los inmunosupresores en la displasia cervical (44).
El incremento de la prevalencia de NIC en mujeres inmunosuprimidas
positivas para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue asociada con un
incremento de la prevalencia de infección por VPH (45-47).
Sea el mismo mecanismo en pacientes con lupus eritematoso sistémico es
incierto, porque sólo existe un estudio que muestra una tendencia sugestiva de alta
prevalencia de infección por VPH en pacientes con LES comparada con controles
(38).
Por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de infección por
VPH cervical en pacientes con ERS, conocer los factores predisponentes para infección
por VPH cervical en ERS, comparar los riesgos de infección entre pacientes con ERS y
pacientes sin enfermedad reumática e identificar los tipos virales de VPH por medio de
la RCP.
26
27
JUSTIFICACIÓN
Las enfermedades reumáticas tienen una alta prevalencia de demanda en los
servicios de salud, ya que se estima que alrededor del 33% de la población general en
algún momento de su vida presenta algún signo o síntoma de enfermedad reumática. El
sexo femenino es el principal solicitante de atención médica en la consulta externa de
Reumatología, la demanda es de 4 mujeres por cada varón, con un pico mayor en edades
productivas de 30 a 59 años. Es muy importante tener en consideración la edad, ya que
éstas enfermedades pueden afectar la productividad laboral y social, por lo que estas
enfermedades deben considerarse prioritarias en salud (48).
Estas enfermedades son un grupo de padecimientos autoinmunes que tienen en
común la presencia de autoanticuerpos, células inmunitarias autorreactivas y otros
factores que participan en el daño a los tejidos por lo que incrementan el riesgo de
infección por VPH, displasia y cáncer cervical (18, 28).
Actualmente existe discusión de los factores de riesgo para cáncer en pacientes
con enfermedades reumatológicas y se sugieren algunas modificaciones en las guías de
tamizaje para estas pacientes de alto riesgo (49).
El uso de esteroides, además de la enfermedad provocan mala función de la
respuesta inmune celular que a su vez parece ser un cofactor en la génesis de la
infección, displasia y neoplasia cervical asociada a VPH (41, 42).
La importancia de nuestra investigación radica, en que no hay estudios en
pacientes con enfermedad reumática sistémica que evalúen y comparen la prevalencia de
la infección por virus del papiloma humano cervical, que describa el riesgo de infección
por virus del papiloma humano cervical, que se conozcan los factores predisponentes
para infección por VPH e identifique los tipos del virus del virus del papiloma humano
en pacientes con enfermedad reumática sistémica y que comparen los resultados con un
grupo control, identificando por medio de biología molecular la infección por virus del
papiloma humano cervical.
28
29
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿ Incrementan la prevalencia de infección por virus del papiloma humano cervical las
enfermedades reumáticas sistémicas ?
HIPÓTESIS GENERAL
Las enfermedades reumáticas sistémicas incrementan la prevalencia de infección
por virus del papiloma humano cervical.
HIPÓTESIS ALTERNA
Las enfermedades reumáticas sistémicas incrementan la prevalencia de infección
por virus del papiloma humano cervical en estas entidades sistémicas.
HIPÓTESIS NULA
Las enfermedades reumáticas sistémicas mantienen igual la prevalencia de
infección por virus del papiloma humano cervical en estas entidades sistémicas.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la prevalencia de infección por virus del papiloma humano cervical en
pacientes con enfermedad reumática sistémica.
30
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1).
Describir el riesgo de infección por virus del papiloma humano cervical en
pacientes con enfermedad reumática sistémica.
2).
Describir el riesgo de infección por virus del papiloma humano cervical en
pacientes sin enfermedad reumática sistémica.
3).
Comparar los riesgos de infección entre pacientes con y sin enfermedad
reumática sistémica.
4).
Conocer los factores predisponentes para infección por virus del papiloma
humano cervical en pacientes con enfermedad reumática sistémica.
5).
Conocer los factores predisponentes para infección por virus del papiloma
humano cervical en pacientes sin enfermedad reumática sistémica.
6).
Comparar los factores predisponentes para infección por virus del
papiloma humano cervical entre pacientes con y sin enfermedad reumática
sistémica.
7).
Identificar los tipos del virus del papiloma humano por medio de la
reacción en cadena de la polimerasa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de diseño:
Estudio transversal analítico.
31
Universo de trabajo:
Se evaluaron 65 pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas (36 pacientes
con Artritis Reumatoide, 24 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico y 5 pacientes
con Esclerodermia) de la consulta externa de Reumatología del Hospital General
Regional (HGR) No. 110 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Con los
siguientes diagnósticos: AR según criterios de Colegio Americano de Reumatología
(ACR, del inglés American College Rheumatology) 1987, LES de acuerdo a criterios del
ACR 1982 y ES criterios clínicos de 1981. Para el grupo control se incluyeron 174
pacientes sin enfermedad reumática sistémica que acudieron a toma de citología cervical
a Medicina Preventiva de la Unidad de Medicina Familiar No. 48.
Criterios de Inclusión para pacientes con Enfermedad Reumática
Sistémica:
1. Mujeres de 18 a 55 años.
2. Antecedentes de vida sexual activa.
3. Portadora de alguna de las siguientes enfermedades reumáticas
sistémicas.
a. Artritis Reumatoide. (ACR 1987)
b. Lupus Eritematoso Sistémico. (ACR 1982)
c. Esclerodermia (ACR 1981).
4. Aceptación por escrito para participar en el estudio.
5. Derechohabientes del IMSS.
Criterios de Inclusión para grupo control:
1. Mujeres de 18 a 55 años.
2. Antecedentes de vida sexual activa.
3. Aceptación por escrito para participar en el estudio.
4. Que acudieron a toma de citología cervical a medicina preventiva UMF 48.
5. Derechohabientes del IMSS.
32
Criterios de Exclusión para pacientes con ERS y grupo control:
1. Paciente virgen.
2. Paciente histerectomizada
3. Antecedente de cáncer cervico-uterino.
4. Antecedente de braquiterapia.
5. Paciente embarazada.
Criterios de Eliminación para pacientes con ERS y grupo control:
1.
Incapacidad para la toma de muestra citológica cervical (fusión
de caderas que impida la apertura de miembros para permitir la
toma).
2.
Incapacidad para contestar la encuesta de recolección de datos.
3.
Muestra insuficiente.
Tamaño de la Muestra
El cálculo de la muestra fue con base en estimar un factor de riesgo para la
población general del 20% (8, 50), al grupo NO EXPUESTO (pacientes sin
enfermedad reumática sistémica) (VPH de alto riesgo y neoplasia intraepitelial
cervical) y en el grupo EXPUESTO (pacientes con enfermedades reumáticas
sistémicas) del 40% (18), con una Razón de Disparidad (OR) 2.67 entre la
prevalencia de papiloma virus entre pacientes con enfermedades reumáticas
sistémicas del tejido en comparación con la esperada en población general; con base
en esta diferencia de proporciones usando un cálculo de potencia de 80% y un nivel
de confianza del 95% y una relación No Expuestos a Expuestos 3:1.
Se emplea la fórmula para el tamaño de la muestra para variables
dependientes para grupos de tamaño desigual (51).
33
n = (Zα + Zβ)2 + R + 1
p (1 – p)
R
(p1 - p2)2
Zα
=
“error α” que se acepta, expresado en valor z considerando una
distribución normal de dos colas.
Zβ
=
“error β” que se acepta, expresado en valor z considerando una
distribución normal de una cola.
R
=
cociente de dividir el número de sujetos en el grupo 1 entre el
número de sujetos en el grupo 2.
p1
=
proporción de sujetos que en la variable de estudio presentan la
característica de interés en el grupo muestral de mayor tamaño, o grupo 1.
p2
=
proporción de sujetos que en la variable de estudio presentan la
característica de interés en el grupo muestral de menor tamaño, o grupo 2.
p
=
p2 + Rp1
1 + R
n
=
número de pacientes en el grupo con menos sujetos, o grupo 2.
Zα
=
1.96
Zβ
=
1.28
R
=
3/1
p1
=
0.2
p2
=
0.4
p
=
0.25
n
=
(1.96 + 1.28)2 (1.33){(0.25 x 0.75)} = (10.4)(1.33)(0.18)
=
3
(0.2 – 0.4)2
n
=
2.4
=
0.04
60
.04
El grupo de interés esta integrado por 60 elementos, mientras que el grupo de
referencia es igual a: 60 (3) = 180 elementos del grupo control.
Se incluyeron las pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas que
acudieron en forma consecutiva a la consulta externa de reumatología hasta
completar el tamaño muestral:
34
36
Pacientes con Artritis Reumatoide.
24
Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico.
5
Esclerodermia.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
NATURALEZA
INTERRELACIÓN
NIVEL DE
MEDICIÓN
INDICADOR
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa
ERS
Cualitativa
Independiente
Nominal
Infección por
VPH
Cualitativa
Dependiente
Nominal
MEDICIÓN
Y
ESTADÍSTICO
Chi cuadrada
Chi cuadrada
Operacionalización de la variable independiente:
El diagnóstico de enfermedades reumáticas sistémicas se realizó con los:
Criterios revisados en 1987 por la ACR para artritis reumatoide.
Criterios revisados en 1982 por la ACR para lupus eritematoso sistémico.
Criterios revisados para esclerodermia.
Operacionalización de la variable dependiente:
Identificación del segmento DNA para virus de papiloma humano por reacción
en cadena de la polimerasa.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Comparación de medias entre grupos: t de Student para muestras
independientes.
Comparación de proporciones entre grupos: Chi cuadrada con prueba exacta
de Fisher.
El Análisis de factores de riesgo por medio de regresión logística:
Cálculo de riesgo se realizó mediante razón de momios (OR), como variable
dependiente infección por VPH para pacientes reumáticas y controles.
En el grupo control se calcularon riesgos mediante razón de momios (OR),
como variable dependiente infección por VPH covariadas:
35
Edad, primaria o menos, más de una pareja sexual, actividad sexual más de
una vez a la semana y pareja no circuncidada.
El valor de significancia fue calculado a una p ≤ 0.05 (dos colas). La
información fue capturada en una base de datos y se realizó el análisis estadístico
con el programa SPSS (Statistical Package of Social Sciencies), V. 8.0.
CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación del HGR No. 110 registrado con el
número 2003-004-110-048.
Todas las pacientes fueron informadas ampliamente de los procedimientos del estudio y su
participación fue voluntaria. Se les explicó que la toma de muestra de citología cervical podría
representar molestias durante la realización, esta fue realizada con los estándares de cuidados
convencionales utilizando espejo vaginal estéril, abatelengua y cito-cepillo desechables. A todos los
pacientes se les solicitó su consentimiento informado, indicándoles en este los objetivos del estudio,
que su participación en el mismo tiene un carácter exclusivamente voluntario, que el no aceptar
participar no modifica su atención médica, y que el manejo de la información es confidencial y con
fines científicos (Anexo 5).
CONFLICTO DE INTERÉS:
Ningún laboratorio o casa comercial patrocinó económicamente parte o totalidad del estudio,
el material y reactivos que se utilizaron fueron proporcionados por el Fondo de Fomento a la
Investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social (FP-2003/095). El procesamiento de la
determinación e identificación del tipo viral de papiloma humano fue realizado en las instalaciones del
laboratorio de Microbiología Molecular II en el Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Ningún autor o paciente recibió compensación económica por la realización del estudio.
DESARROLLO DEL ESTUDIO:
a.
En el período comprendido de junio del 2003 a octubre del 2004 se incluyeron
las pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y esclerodermia,
que acudieron en forma consecutiva a la consulta externa de reumatología y del
grupo control, las pacientes que acudieron consecutivamente a medicina preventiva
de la UMF No. 48, que cumplieron los criterios de inclusión.
36
b.
Firmaron autorización por escrito de hoja de consentimiento informado.
c.
A las pacientes con ERS y grupo control se les aplicó una encuesta
encaminada a conocer los siguientes factores de riesgo para infección por virus de
papiloma humano como son: edad, fecha de inicio de vida sexual activa, número de
parejas sexuales, número de embarazos, citologías cervicales previas, tiempo desde
la última citología cervical (CC), tabaquismo, antecedente de enfermedades de
transmisión sexual, escolaridad y algunas características de la pareja sexual como
estar o no circuncidado y ser o haber sido migrante de Estados Unidos.
d.
En todas las pacientes se obtuvo muestra cervical: Se introdujo espéculo
vaginal estéril deshechable y con control visual se obtuvieron células de endocérvix y
de la zona de transformación que fueron colectadas por exfoliación con un citocepillo estéril mediante rotación de 360º en orificio cervical externo y depositada en
tubo eppendorf de 2.5 ml. con solución salina estéril, (50) previamente preparadas en
una cámara de flujo laminar, las cuales fueron almacenadas a -20° C, hasta su
procesamiento.
Fig. 4. DIAGRAMA DE FLUJO
Pacientes con ERS y grupo control con consentimiento
informado se les aplicó:
Encuesta de variables clínicas, demográficas y
antecedentes ginecológicos
ERS n=65
Controles n= 174
Cepillado endocervical
Extracción de ADN
37
Verificación de la pureza y calidad del ADN
Amplificación por RCP
Iniciadores consenso (CpI y CpIIG)
Negativo
Positivo
Recuperación del fragmento
de 188 pb y reamplificación
Tipificación por fragmentos de
restricción de longitud polimórfica
Enzima RsaI
Análisis con
Gen constitutivo
Identificación de los tipos
virales
Análisis de resultados
2
(t de Student, Chi , Prueba exacta de Fisher, Regresión logística )
PROCEDIMIENTO PARA DETERMINACIÓN DE INFECCIÓN Y TIPIFICACIÓN
PARA VIRUS DE PAPILOMA HUMANO.
La muestra fue determinada por un investigador ciego a características
clínicas y al grupo al que pertenecieron.
Extracción de ADN
El ADN fue extraído siguiendo la técnica estandarizada (12, 52).
1. Se utilizó cubrebocas y guantes estériles.
2. Se colocaron los tubos eppendorf en una gradilla.
38
3. Se centrifugaron por 5 min. a 10,000 revoluciones por minuto (RPM).
4. Se preparó agua con hipoclorito de sodio al 10% en un recipiente de 200
ml. para descontaminación de los cepillos.
5. En un vaso de precipitado de 250 ml. se vertió hipoclorito de sodio al
100%.
6. Se limpia la pinza de kelly con una gasa humedecida con hipoclorito de
sodio al 100%.
7. Se extrajo el cito-cepillo con la pinza de kelly, se sacude y se exprime en
las paredes del tubo eppendorf y se desecha en el frasco con hipoclorito de sodio al
10%.
8. Se limpia la pinza de kelly con una gasa humedecida con hipoclorito de
sodio al 100%, esperando su evaporación.
9. Se repiten los pasos del 4 al 8 en cada tubo eppendorf.
10. Se centrifugan por 10 min. a 10,000 RPM.
11. Se decantan los tubos en el frasco con hipoclorito de sodio al 10%.
12. Se agrega 100 µl de buffer de lisis (50 mM trizma base, pH 8.5, 1mM
EDTA, 0.5% tween 20, 15 µg/ml de proteinasa K-Invitrogen).
13. Se incubaron a 37° toda la noche.
14. Se centrifugan por 5 min. a 10,000 RPM.
15. Se rotulan tubos eppendorf de 0.5 ml. y se transfiere el líquido
sobrenadante.
16. Se incuba a 95°C por 8-10 min. (inactivación d e proteinasa K).
VERIFICACIÓN DE LA PUREZA Y CALIDAD DEL ADN
La cantidad y pureza del ADN extraído fueron estimadas mediante un método
espectrofotométrico: Previamente se colocaron las muestras a baño maría a 37°C
por 15 minutos, se utilizó una alícuota de 5 µl disuelta en 1 ml. de agua bidestilada,
se programó el espectrofotómetro y se procesó muestra por muestra. Se estimó la
absorbancia a dos longitudes de onda, 260 y 280 nm. Si la relación de absorbancias
39
260nm/280nm fue igual o mayor que 1.5, se aceptó que la muestra es apta para el
análisis. La concentración de ADN ([ADN]) se estimó mediante la siguiente fórmula:
[ADN]= FD x Coeficiente de extinción (50 ng/µl) x absorbancia
FD= factor de dilución=volumen final/volumen inicial, 1005 µl/5µl=201.
Concentración de ADN: (201) (50) (absorbancia)
Ejemplo: Concentración de ADN= (201) (50) (0.056)= 562.8 ng/ µl
Se calcula la dilución a los valores por arriba de 120 ng/µl de ADN, en los que
son menores se colocan 20 µl del concentrado.
Posteriormente, la concentración se ajustó a 100 ng/µl en todas las pacientes
con enfermedades reumáticas y controles mediante la siguiente fórmula:
V1= V2C2.
C1
V1: Volumen inicial (concentración de ADN en µl).
V2: Volumen final (20 µl)
C1: Concentración inicial (ADN).
C2: Concentración final (100 ng/µl).
Continuando con el ejemplo anterior, aplicando la fórmula de ajuste de
volumen:
V1= 20 x 100 = 2000/562.8 = 3.5 µl
562.8
Obtenido el concentrado de ADN se completó el volumen a 20 µl. con agua
inyectable (12).
3.5 µl del concentrado de ADN + 16.5 µl de agua inyectable
AMPLIFICACIÓN DEL GENOMA VIRAL POR REACCIÓN EN CADENA DE LA
POLIMERASA
INICIADORES CONSENSO
40
Dentro de los diferentes genomas de VPH reportados, las regiones más conservadas se
encuentran en los MLA E1 y L1; E1 fue la más adecuada y con los iniciadores CpI y CpIIG, es capaz
de identificar a los tipos 5, 6, 8, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, y 58, entre otros, los cuales
representan el 99% de los VPH más comunes y frecuentes en la población mundial (figura 5). Para la
amplificación se utilizaron alícuotas de 2 µl de ADN (100 ng/µl) y la RCP consistió en 32 ciclos (12).
CpIIG
5’ ATG TTA ATW SAG CCW CCA AAA TT 3’
CpI
5’ TTA TCA WAT GCC CAY TGT ACC AT 3’
W= A o T, S= C o G, Y= C o T.
Las condiciones para un volumen de reacción de 20 µl fueron las siguientes:
CONCENTRACIÓN
CONCENTRACIÓN
VOLÚMEN DE
INICIAL
FINAL
REACTIVO
REACTIVO
Buffer RCP
10X
1X
2 µl
MgCl2
50 mM
1.5 mM
0.6 µl
Iniciador CpIIG
10 pmol/µl
1 pmol/µl
2 µl
Iniciador CpI
10 pmol/µl
1 pmol/µl
2 µl
DATP
10 mM
0.2 nmol/µl
0.4 µl
DCTP
10 mM
0.2 nmol/µl
0.4 µl
DGTP
10 mM
0.2 nmol/µl
0.4 µl
DTTP
10 mM
0.2 nmol/µl
0.4 µl
Taq-polimerasa
5 U/µl
2.5 U/ 100 µl
0.1 µl
Para el blanco:
41
8.3 µl de Mezcla de reacción + 11.7 µl de H20
Para los controles y enfermedades reumáticas sistémicas:
8.3 µl de Mezcla de reacción + 9.7 µl de H2O + 2 µl de ADN.
El programa de amplificación utilizado PVHUNI fue:
Paso 1
94°C, 5 min.
Desnaturalización inicial
Paso 2
94°C, 30 seg.
Desnaturalización
Paso 3
51°C, 30 seg.
Alineamiento
Paso 4
72°C, 1 min.
Paso 5
Ir al paso 2, 32 veces
Paso 6
72°C, 10 min.
Extensión final prolongada
Paso 7
4°C, indefinido
Preservación
Paso 8
Fin del programa
Extensión
El fragmento resultante de 188 pares de bases (pb) fue evidenciado mediante electroforesis
en gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1X, 80 volts por 5 minutos, posteriormente se
incrementó el voltaje a 140 por 1.5 horas, se utilizó pBR322 digerido con Msp I como marcador de
peso molecular (53).
FIGURA 5. Región amplificada por los iniciadores consenso CpI y CpIIG.
188 pb.
CpIIG
CpI
42
Subsecuentemente se realizó la tinción con nitrato de plata (anexo 6).
1
2
3
4
5
pBR322
dig. Msp I
VPH
VPH
VPH
VPH
190 pb
pb.
188 pb
Gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1 X. Carril 1: Marcador de peso molecular pBR 322
digerido con MspI carril 2, 3, 4 y 5: Muestras positivas para VPH.
IDENTIFICACIÓN DE LOS TIPOS VIRALES
La enzima Rsa I que reconoce la secuencia 5’ GT/AC 3’, posee al menos un sitio de corte
para los VPH más comunes y frecuentes en diferentes poblaciones, los cuales han sido involucrados
en cáncer cervico-uterino, papilomatosis respiratoria recurrente y carcinoma faringo-amigdalino, entre
otros tumores (anexo 7) (12-14).
La identificación de los tipos virales presentes procedió como sigue de acuerdo a nuestras
condiciones (12):
1.- Se recuperaron los fragmentos de 188 pb mediante su escisión del gel con una hoja de
bisturí estéril por cada muestra.
2.- Los fragmentos de gel se incluyeron en tubos Eppendorf de 0.5 ml y se incubaron por 20
minutos a 95°C con 50 µl de solución recuperadora (10 mM Tris hidrocloruro, pH 9.0, 50 mM de
cloruro de potasio, 1.5 mM de cloruro de magnesio y Triton X-100 al 0.1%).
3.- De esta mezcla, se tomaron 5 µl para reamplificar el fragmento.
4.- Diez µl del producto reamplificado se utilizaron para corroborar la segunda amplificación.
5.- Subsecuentemente, 10 µl del producto reamplificado se mezclaron con la enzima de
restricción Rsa I bajo las condiciones recomendadas por el fabricante (Invitrogen).
6.- Después de la incubación, 15 µl del incubado mas 5 µl de buffer cargador se sometieron a
electroforesis en gel de poliacrilamida al 12% (19:1) en buffer TBE 1X para observar las bandas
43
resultantes de la digestión del fragmento original de 188 pb. Las condiciones de voltaje fueron 120 V
por 10 minutos para la inclusión de las muestras en el gel y 150 V por 3.5 horas para la separación
total de los fragmentos de ADN.
Como marcadores de peso molecular, se utilizaron escalera de
ADN de 10 pb y pBR 322 digerido con Msp I ó de ADN de 100 pb aplicados en pares en el centro y
ambos extremos del gel para estimar con precisión los pesos moleculares de los fragmentos
resultantes y comparar los patrones de bandas obtenidos con los mapas de restricción esperados
para cada tipo viral, tomando al menos dos fragmentos esperados para establecer el tipo, mediante el
apoyo de las bandas distintivas (12).
Patrón de bandas esperado para cada tipo de VPH en pares de bases
188
170
140
118
117
110
VPH6
+
VPH11
+
VPH16
80
57
52
43
41
35
30
18
7
++
++
+
++
+
+
VPH31
+
++
VPH33
++
+
++
+
++
VPH51
21
++
++
VPH35
23
++
+
VPH18
VPH58
83
+
+
++
+
+
++
Se utilizaron controles negativos y positivos en cada amplificación para asegurar la no
contaminación de las muestras en los diferentes pasos del procedimiento, descontaminación previa
de las áreas de trabajo a la manipulación de las muestras mediante el uso de solución de SDS 0.5% y
DEPC 0.1% y uso de cubrebocas y guantes estériles.
Se detectó el gen constitutivo de la Amilina en 50 muestras negativas para VPH escogidas al
azar para descartar que en el ADN no fuera analizable por RCP.
44
++
Carriles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
200 pb
100 pb
100 pb
Electroforesis en poliacrilamida al 12% (19:1). Carriles 1 y 10: escalera de 100 pb; carriles 2 y
9: escalera de 10 pb; carril 3: positivo para VPH 18 y tipo desconocido; carril 4: positivo para VPH 6,
16, 18, 33 y 35; carril 5: positivo para VPH 6, 16, 18 y 35; carril 6: positivo para VPH 6 y 16; carril 7:
blanco de amplificación; carril 8: control negativo digerido con la enzima Rsa I.
RESULTADOS
Datos clínicos y demográficos.
Se incluyeron un total de 239 mujeres, de las cuales 174 mujeres correspondieron al grupo
control y 65 mujeres a enfermos reumáticos sistémicos (ERS), la edad promedio fue menor en el
grupo control 36 ± 7 años, comparado con los ERS 39 ± 8 años con un valor de p = 0.01; la
escolaridad fue mayor en el grupo control con un promedio de 11 ± 4 años en comparación con ERS
de 9 ± 4 años con un valor de p < 0.001; los controles perciben mayor remuneración por empleo en el
78% comparado con el 45% de los ERS con un valor de p = 0.01 (cuadro 3).
45
Cuadro 3.
Características generales de pacientes con enfermedad reumática sistémica y
controles
†
Enfermos
Características
Valor de p
Reumáticos
Controles
n= 65
n= 174
Edad (años), media ± DE
39 ± 8
36 ± 7
0.01
Escolaridad (años), media ± DE
9±4
11 ± 4
< 0.001
30 (47)
27 (16)
0.01
50 (77)
29 (45)
22 (34)
13 (20)
132 (76)
136 (78)
48 (28)
57 (33)
0.8
0.01
0.34
0.05
•
Primaria o menos, n (%)
Casada-Unión libre, n (%)
Empleo remunerado, n (%)
Tabaquismo, n (%)
Acoholismo, n (%)
DE: Desviación Estándar.
†
Comparación de variables cuantitativas: t de Student.
†
Comparación de variables cualitativas: chi .
2
Historia gineco-obstétrica de las pacientes con enfermedad reumática sistémica y controles
El inicio de la menstruación es en promedio de 13 años en ambos grupos; el inicio de vida
sexual activa (IVSA) en el grupo control es a los 21 años y en ERS es a los 20 años con un valor de p
= 0.04; las pacientes del grupo control tienen actividad sexual más de una vez a la semana en una
proporción mayor que corresponde a un 76% de las pacientes comparada con 53% de ERS con un
valor de p = 0.01; la pareja circuncidada es mayor en el grupo control 34% y en ERS 17% con un valor
de p = 0.01; la utilización de hormonales orales fue mayor en los controles 41 ± 57 meses con un valor
de p = 0.01; no existieron diferencias en la edad de la primera citología cervical, intervalo entre
citologías, total de citologías realizadas e historia de infección vaginal previa (cuadro 4).
Cuadro 4.
Historia gineco-obstétrica de las
pacientes con enfermedad reumática
sistémica y controles
Enfermos
Características
Reumáticos
Valor
Controles
†
de p
n= 65
n= 174
Menarca (años), media ± DE
13 ± 1
13 ± 2
0.4
IVSA (años), media ± DE
20 ± 4
21 ± 4
0.04
46
Más de una pareja sexual, n (%)
23 (35)
60 (35)
0.9
Actividad sexual más de una vez a la semana, n (%)
31 (53)
110 (76)
0.01
Pareja circuncidada, n (%)
11 (17)
59 (34)
0.01
Pareja ha emigrado a Estados Unidos, n (%)
15 (23)
35 (20)
0.5
3±2
3±2
0.08
Uso de HO (meses),media ± DE
20 ± 33
41 ± 57
0.01
Edad de primera CC (años), media ± DE
27 ± 9
26 ± 26
0.5
Intervalo entre citologías (meses), media ± DE
22 ± 20
25 ± 31
0.5
Total de citologías realizadas, media ± DE
8±7
7±7
0.2
Historia de infección vaginal previa, n (%)
43 (66)
127 (73)
0.8
Historia familiar de cáncer cervico-uterino
5±8
10 ± 6
0.5*
Embarazos, media ± DE
IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO: Hormonales orales. CC: Citología cervical.
DE: Desviación Estándar.
†
2
Comparación de variables cualitativas: chi . Comparación de variables
cuantitativas: t de Student. * Prueba exacta de Fisher.
La prevalencia de infección por VPH cervical en mujeres con ERS fué de 17% y en controles
fué de 31%, con un valor de p = 0.03 (Fig. 6).
Fig 6. Prevalencia del virus del papiloma humano cervical
p = 0.03
Prevalencia de infección (%)
40
30
31 %
20
10
17 %
0
ERS
Controles
ERS: Enfermedad Reumática Sistémica
Identificación de los tipos virales del papiloma humano cervical
Se encontró mayor frecuencia de los tipos virales de alto riesgo 16 y 18, en ambos grupos, sin
diferencias significativas de predominio viral entre los grupos de comparación (cuadro 5).
47
En 18 pacientes (10.3%) del grupo control se encontró infección con más de un tipo viral.
Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en el grupo control
El promedio de edad es de 36 años en las pacientes con y sin infección por VPH con un valor de p
= 0.8; la escolaridad primaria o menos es el 24% en las pacientes con infección por VPH y 12% en
las pacientes sin infección por VPH con un valor de p = 0.04; en el 50% de las pacientes con
positividad para infección por VPH tuvieron más de una pareja sexual en comparación con un 28% de
las pacientes con negatividad para infección con un valor de p = 0.01 y las pacientes con infección por
VPH el 22% tienen pareja circuncidada en comparación con el 39% de las pacientes sin infección por
VPH con un valor de p = 0.03 (cuadro 6).
Cuadro 5.
Identificación de los tipos virales del papiloma humano cervical.
Enfermos Reumáticos
Tipos virales
n= 65 (%)
Controles
†
Valor de p
n= 174 (%)
Infección por VPH
Bajo riesgo
11 (17)
54 (31)
0.03
1 (2)
10 (6)
0.6
•
VPH 6
1 (2)
20 (11)
0.08
•
VPH 11
0 (0)
3 (2)
-
10 (15)
43 (25)
0.6
Alto riesgo
•
VPH 16
7 (11)
17 (10)
0.08
•
VPH 18
3 (5)
18 (10)
1.0
•
VPH 33
0 (0)
1 (1)
-
•
VPH 35
0 (0)
10 (6)
-
•
VPH 51
0 (0)
2 (1)
-
•
VPH 53
0 (0)
1 (1)
-
•
VPH 58
0 (0)
2 (1)
-
0 (0)
1 (1)
-
VPH X
VPH: Virus del papiloma humano VPH X: VPH desconocido.
†
2
Comparación de variables cualitativas: chi . * Prueba exacta de Fisher.
48
Cuadro 6.
Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en el
grupo control
Características
Detección del virus de
Valor
papiloma humano por
de p
†
RCP
Negativo
Positivo
n = 120
n = 54
Edad (años), media ± DE
36 ± 7
36 ± 9
0.8
Casada-Unión libre, n (%)
94 (78)
38 (70)
0.2
Escolaridad (años), media ± DE
10 ± 4
10 ± 5
0.8
14 (12)
13 (24)
0.04
Empleo remunerado, n (%)
60 (73)
35 (67)
0.6
Tabaquismo, n (%)
35 (29)
13 (24)
0.5
IVSA (años), media ± DE
21 ± 5
20 ± 4
0.2
Más de una pareja sexual, n (%)
33 (28)
27 (50)
0.01
Actividad sexual más de una vez a la semana, n (%)
81 (80)
29 (66)
0.06
Pareja circuncidada, n (%)
47 (39)
12 (22)
0.03
Pareja ha emigrado a Estados Unidos, n (%)
24 (20)
11 (20)
0.9
3±1
3±2
0.5
Uso de hormonales orales (meses), media ± DE
35 ± 42
58 ± 84
0.1
Edad de la primera citología CC (años), media ± DE
26 ± 5
26 ± 7
0.9
Intervalo entre citologías (meses), media ± DE
22 ± 20
30 ± 41
0.1
Total de citologías realizadas, media ± DE
7±7
7±6
0.7
Historia de infección vaginal previa, n (%)
90 (76)
37 (6)
0.3
•
Primaria o menos, n (%)
Embarazos, media ± DE
RCP: Reacción en cadena de la polimerasa. IVSA: Inicio de vida sexual activa.
CC: Citología cervical.
†
Comparación de variables cualitativas: chi2. Comparación de variables
cuantitativas: t de student. * Prueba exacta de Fisher.
Cuadro 7.
Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en
enfermos reumáticos
Características
Detección del virus de
Valor
papiloma humano por
de p
†
RCP
Negativo
Positivo
49
n = 54
n = 11
Edad (años), media ± DE
40 ± 8
38 ± 7
0.5
Casada-Unión libre, n (%)
42 (78)
8 (73)
0.7
8±4
9±3
0.7
27 (50)
3 (27)
0.2
Empleo remunerado, n (%)
22 (41)
7 (64)
0.2
Tabaquismo, n (%)
16 (30)
6 (55)
0.1
IVSA (años), media ± DE
19 ± 4
20 ± 6
0.4
Más de una pareja sexual, n (%)
18 (33)
5 (46)
0.4
Actividad sexual más de una vez a la semana, n (%)
28 (56)
3 (38)
0.3
Pareja circuncidada, n (%)
6 (11)
5 (46)
0.01
Pareja ha emigrado a Estados Unidos, n (%)
11 (21)
4 (36)
0.3
3±2
2±2
0.1
Uso de hormonales orales (meses), media ± DE
19 ± 30
26 ± 51
0.5
Edad de la primera CC (años), media ± DE
27 ± 9
30 ± 7
0.5
Intervalo entre citologías (meses), media ± DE
21 ± 21
20 ± 15
0.8
Total de citologías realizadas, media ± DE
8±6
10 ± 9
0.2
Historia de infección vaginal previa, n (%)
36 (68)
7 (64)
0.8
Escolaridad (años), media ± DE
•
Primaria o menos, n (%)
Embarazos, media ± DE
RCP: Reacción en cadena de la polimerasa. IVSA: Inicio de vida sexual activa.
†
2
Comparación de variables cualitativas: chi . Comparación de variables cuantitativas: t de student.
Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en enfermos reumáticos
La edad promedio en enfermos reumáticos con y sin infección por VPH es de 38 y 40 años
con un valor de p de 0.5; encontramos en las pacientes con positividad para infección por VPH un
46% de las pacientes tienen pareja circuncidada y sin infección un 11% con un valor de p = 0.01
(cuadro 7).
ANÁLISIS MULTIVARIADO
El riesgo de infección por virus del papiloma humano cervical en ERS (OR 0.26), Intervalo de
confianza (IC) 95% 0.12 a 0.58.
La evaluación del riesgo ajustado por edad para infección por VPH cervical en el grupo control
encontramos: tener primaria o menos OR 1.2 IC 95% 0.5 a 2.8 con un valor de p = 0.02; poseer más
de una pareja sexual OR 3.2 IC 95% 1.4 a 7.7 con un valor de p = 0.01; tener una pareja masculina
circuncidada OR 3.1 IC 95% 1.2 a 7.6 con un valor de p = 0.01 (cuadro 8).
50
Cuadro 8.
Evaluación del riesgo ajustado para infección por virus del papiloma humano
cervical por covariadas en el grupo control
Característica
†
OR
IC 95%
Valor de p
Edad
1.2
0.5 a 2.8
0.6
Primaria o menos
2.9
1.1 a 7.5
0.02
Más de una pareja sexual
3.2
1.4 a 7.7
0.01
Actividad sexual más de una vez a la semana
2.1
0.9 a 5.0
0.07
Pareja no circuncidada
3.1
1.2 a 7.6
0.01
OR: Razón de momios.
IC 95%: Intervalo de confianza 95%.
†
Regresión logística.
En una paciente con lupus eritematoso sistémico partimos del resultado positivo para
infección por VPH por RCP, se investigó intencionadamente el reporte citológico con diagnóstico de
lesión intraepitelial escamosa de alto grado, se le realizó colposcopia y se apreció lesión acetoblanca
en zona de transformación con bordes elevados mal definidos en el radio de las 12 que se introducía a
canal endocervical, a la cual se le realizó biopsia dirigida con reporte histológico de adenocarcinoma
moderadamente diferenciado, se refirió posteriormente al servicio de oncología donde se le practicó
histerectomía, este caso aislado de cáncer de cuello cervico-uterino puede representar un hallazgo
fortuito o manifestar un riesgo incrementado en estas pacientes.
51
DISCUSIÓN
Importancia del estudio
Este es el primer estudio que investiga la prevalencia de infección por virus del papiloma
humano en pacientes con enfermedad reumática sistémica en la población mexicana.
Resultados en enfermedades reumáticas
En algunas infecciones víricas, una deficiencia de linfocitos T se convierte en un portador
crónico del virus, no presentan lesiones patológicas, parece que esta observación es contraria a la
situación habitual, en las que los individuos inmunodeprimidos son más susceptibles a las
enfermedades infecciosas que los sanos; pero los pacientes inmunodeprimidos que se infectan no
manifiestan la enfermedad, sino que se convierten en portadores capaces de transmitir la infección a
personas por lo demás sanas. Por otro lado el infiltrado de células T involucrados en el mecanismo de
la enfermedad, reaccionan con los péptidos del virus del papiloma humano; en éste ejemplo causa la
activación inicial en los linfocitos que median la enfermedad y el autoantígeno sostiene la activación
que persiste después de la erradicación del agente infeccioso (37, 54, 55).
Lo anterior puede explicar lo que nosotros observamos, que la prevalencia de infección es
menor en pacientes con enfermedad reumática sistémica, considerando a la respuesta autoinmune
responsable para disminuir el riesgo de infección.
El tratamiento con inductores de remisión e inmunosupresores, no fue un factor de riesgo para
la adquisición de infección por VPH en este estudio, contrario a lo reportado en un 37.5% (18), con un
predominio de infección por el tipo viral de alto riesgo como el 16 y 18, asociados ambos a cáncer
cervical (56).
En nuestro estudio el VPH tipo 16 fue el más común al igual que en otras series, con una
prevalencia del 58.9%, el VPH tipo 18 es el segundo más común, con una prevalencia del 15% (11,
57).
52
Por el contrario a otras series, un menor número de años de escolaridad y el inicio de vida
sexual activa a más temprana edad en ERS no fueron factores que influyeron en la prevalencia de
infección por VPH (58).
Algunos autores concluyen que aspectos de la conducta sexual como el inicio de vida sexual
activa, número de parejas sexuales incrementan el riesgo de infección por VPH (59), nosotros no
observamos ésta asociación en las pacientes con ERS; así como el uso de hormonales orales no fue
asociado con infección por VPH, similar a otros autores (60, 61).
En lo que concierne a la pareja circuncidada nuestros resultados difieren a lo publicado al
observar una mayor prevalencia de infección por VPH en pareja circuncidada en ERS (62-64).
Al realizar un análisis ajustado en ERS para infección por VPH no encontramos factores
asociados.
En lo que respecta al índice esperado para carcinoma cervical se encontró mayor en la
población con LES comparado con el 0.8% para la población general según los datos disponibles del
programa nacional de Estados Unidos para la detección oportuna del cáncer cervical y de mama (8).
Resultados en el grupo control
La prevalencia encontrada en el grupo control en nuestro estudio es mayor, en un estudio en
la población mexicana se reporta una prevalencia de infección por VPH del 17% y del tipo de alto
riesgo en un 58% en mujeres sanas con reportes citológicos normales (50).
Similar a otro estudio, un menor número de años de escolaridad predispone a infección (58).
Existe asociación de hombres no circuncidados para la adquisición de infección en el grupo
control, con datos consistentes en reportes previos que al no tener la circuncisión la pareja masculina
actúa como transmisor o vector de VPH (62-64).
Al realizar un análisis ajustado en el grupo control para infección por VPH las variables que
estuvieron significativamente asociadas fueron menor tiempo de escolaridad, tener más de una pareja
sexual y poseer pareja masculina no circuncidada, en otro estudio se realizó un análisis ajustado por
edad y número de otros factores asociados a positividad de infección para VPH encontrando mujeres
casadas o en unión libre con menor riesgo que otras mujeres, mayor riesgo en las que usaban
píldoras anticonceptivas y tabaquismo (61).
53
Aportaciones del estudio
Es el inicio de investigaciones de infección por VPH en ERS en población mexicana en las
cuales es posible dar seguimiento para apreciar la historia natural, identificando la persistencia de la
infección y la aparición de manifestaciones clínicas o histopatológicas de lesión intraepitelial cervical y
cáncer cervico-uterino que ayuden a tomar decisiones clínicas que favorezcan el pronóstico de las
pacientes (65).
La fuerza de éste estudio incluye una considerable muestra de pacientes en las cuales se
utilizó la técnica de RCP con alta sensibilidad para la detección y tipificación del VPH.
Limitaciones del estudio
Es conveniente comparar las alteraciones citológicas, colposcópicas e histológicas del cérvix
con el resultado de la determinación molecular del ADN viral para la identificación del VPH,
recomendado por el flujograma internacional para control citológico (anexo 8), esto lo consideramos
necesario por la importancia de estudiar la evolución de infección por VPH por el riesgo mayor al
esperado en pacientes con lupus eritematoso sistémico para evolucionar a cáncer cervical con una
tasa de incidencia de 8.15 IC 1.63-23.81 (18, 43).
Sin embargo, sabemos que en nuestro medio todavía no está al alcance del clínico en
instituciones públicas de salud, debido a que es necesario solicitar estudios moleculares sobre
infección por VPH, por lo que la única alternativa viable con aplicación clínica es la realización del
estudio citológico y/o colposcópico cada seis meses, de acuerdo con la norma vigente propuesta por
la Secretaría de Salud, confiriendo ventajas a nuestro estudio por tener el resultado molecular (66).
Debido al tamaño muestral en las pacientes con enfermedad reumática sistémica no fue
posible apreciar las diferencias en la prevalencia de infección por virus del papiloma humano con los
distintos tratamientos administrados.
Por otro lado, lo estudios transversales que han evaluado la infección por VPH nos confieren
el sesgo de incidencia prevalencia en la cual los valores de prevalencia pueden variar en diferente
tiempo, por lo que deben ser realizados estudios de seguimiento que validen los resultados de estos
estudios de prevalencia.
54
CONCLUSIONES
1.
Las prevalencia de infección por virus del papiloma humano en pacientes con
enfermedad reumática sistémica es menor que en los controles sin enfermedad
reumática.
2.
Existe controversia en nuestro estudio en lo que concierne a la disminución de riesgo
de infección por VPH en lo que respecta a la pareja circuncidada en ERS.
3.
Los factores asociados a infección por VPH en el grupo control fueron
menor
escolaridad, más de una pareja sexual y pareja sexual no circuncidada.
4.
Se requieren de estudios de seguimiento que evalúen los factores de riesgo para
adquisición de infección por VPH en estas tres enfermedades reumáticas y la
regresión de infección o progresión a lesión intraepitelial escamosa de cérvix y cáncer
cervico-uterino.
55
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61
ANEXOS
Anexo 1.
Sistema Bethesda 2001: Clasificación para resultados de
68
la citología cervical
Anexo 2.
Criterios revisados en 1987 para la clasificación de la
69
artritis reumatoide
Anexo 3.
Criterios de 1982 de clasificación del LES
70
Anexo 4.
Criterios clínicos 1981 para Esclerosis Sistémica
71
Anexo 5.
Hoja de consentimiento informado
72
Anexo 6.
Tinción con nitrato de plata
73
Anexo 7.
Análisis de las secuencias de diferentes tipos de
74
papilomavirus humanos y los sitios de reconocimiento
para la enzima de restricción Rsa I
62
Anexo 8.
Flujograma internacional de control citológico
78
Anexo 9.
Encuestas de recolección de datos
79
ANEXO 1. SISTEMA BETHESDA 2001: CLASIFICACIÓN PARA
RESULTADOS DE LA CITOLOGÍA CERVICAL
Citología normal.
CELULAS PAVIMENTOSAS
Células pavimentosas atípicas de significado no determinado
Lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado que incluyen: VPH,
displasia leve/NIC I.
Lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado que incluyen: displasia
moderada o grave, NIC II y NIC III.
Carcinoma espinocelular.
CELULAS GLANDULARES
Células
endometriales,
citologicamente
benignas,
en
mujeres
posmenopáusicas.
Células glandulares atípicas de significado no determinado
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
63
Adenocarcinoma no determinado
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ANEXO 2. CRITERIOS
REVISADOS
EN
1987
PARA
LA
CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
1.
Rigidez matutina en articulaciones y zonas vecinas que dura por lo
menos una hora antes de lograr alivio total*
2.
Inflamación de tejidos blandos (artritis) de tres o más articulaciones,
observada por un médico*
3.
Inflamación (artritis) de articulaciones interfalángicas proximales,
metacarpofalángicas o de la muñeca*
4.
Artriris simétrica*
5.
Nódulos subcutáneos
6.
Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide
7.
Erosiones u osteopenia periarticular en articular en manos o muñecas,
observadas en radiografía.
* Duración mínima de 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. (1988). The American rheumatism
association 1987 revised creiteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
& Reumatism 31, 315-324.
64
ANEXO 3. CRITERIOS DE 1982 DE CLASIFICACIÓN DEL LES
1.
Eritema malar
2.
Lupus discoide
3.
Fotosensibilidad
4.
Úlceras orales
5.
Artritis
6.
Serositis
7.
Afección renal
8.
Alteración neurológica
9.
Transtorno hematológico
10.
Alteraciones inmunológicas
11.
Anticuerpos antinucleares
Tan EM, Cohen AS, Fries J. (1982) The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Artritis and Rheumatism, 25, 12711277.
65
ANEXO 4. CRITERIOS CLÍNICOS 1981 PARA ESCLEROSIS
SISTÉMICA
1.
Fenómeno de Raynaud
2.
Engrosamiento de la piel de los dedos
3.
Engrosamiento de la piel de la cara
4.
Engrosamiento de la piel generalizado
5.
Engrosamiento de la piel: morfea
6.
Ulceras de los dedos
7.
Alteración esofágica
8.
Calcinosis
9.
Telangiectasias
10.
Fibrosis pulmonar
11.
Hipertensión
12.
Histología de la esclerodermia
Tan PL, Wigley RD. (1981) Clinical criteria for systemic sclerosis. Arthritis &
Rheumatism, 24,1589-1590.
66
Anexo 5.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 110
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
La Citología Cervical es un método útil para la Detección Oportuna de Cáncer e Infecciones
en mujeres con vida sexual activa, en Enfermedades Reumáticas Sistémicas, existe poca
información de la predisposición a éstas infecciones por lo que el objetivo del presente
estudio, es identificar cambios en la citología cervical que puedan ser tratables
oportunamente. Por medio de este documento manifiesto que:
1) He sido informada acerca del proyecto “ INFECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO CERVICAL EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMÁTICAS” que
las investigadoras del Depto. de Medicina Interna-Reumatología, turno matutino, del
HGR No. 110 del IMSS, tienen autorizado para su desarrollo. Las responsables del
Proyecto son: Dra. Laura González López, Reumatóloga y la Dra. Elva Wendoline Rojo
Contreras, Gineco-Obstetra, Residente de Investigación en Epidemiología Clínica del
HGR No. 110, IMSS.
Esta información me ha sido proporcionada por_________________________________
2) He sido invitada a participar voluntariamente en éste proyecto, aportando información de
mi persona, así como de mi expediente clínico y exploración física dirigida al área
ginecológica (Papanicolaou) y en caso de Infección por Virus Papiloma Humano, se
derivará a la Clínica de Displasia HGR 110 en donde se realizará exámen colposcópico
que consiste en emplear un aparato con fuente de luz y lentes de aumento, utilizando
ácido acético, que puede ocasionar en el sitio de aplicación un ligero ardor y toma de
biopsia dirigida en caso de requerirse.
3) Autorizo a las investigadoras mencionadas y a quienes ellos indiquen a realizar los
cuestionarios, escalas, evaluaciones y exploración física dirigida al área ginecológica
convenientes al proyecto y hacer uso de la información con fines científicos, docentes y
estadísticos, siempre y cuando se haga en el marco de la ética profesional y se guarde
la confidencialidad de los mismos.
4) Mi participación en este proyecto es voluntaria y puede terminar en el momento en que
yo así lo decida y lo exprese a los investigadores responsables.
67
5) En caso de que se obtenga información relevante para mi persona (SI) (NO) deseo que
se me informe de dichos resultados, y autorizo a los investigadores (Dra. Laura
González L., Dra. Wendoline Rojo C) a comunicarse en caso necesario.
6) Se me ha informado que, en caso de tener preguntas relacionadas con mi participación,
puedo dirigirme a la Dra. Wendoline Rojo C. al teléfono 044-333-191-38-32.
Por lo anterior, doy mi consentimiento para participar en el estudio.
Nombre del Paciente:_______________________________Teléfono:_______________
Firma_____________________________Fecha________________________________
Nombre del testigo:_________________________________Firma:_________________
Nombre del Médico:_______________________________.Firma:__________________
ANEXO 6.
TINCIÓN CON NITRATO DE PLATA
1. Se desmontó el gel con el cuidado de no tocarlo directamente.
2. Se agregaron 100 ml de solución fijadora (10% etanol, 0.5% de ácido acético glacial) y se
agitó continuamente por 5 minutos.
3. Se descartó la solución fijadora y se agregaron 100 ml de solución de tinción (10% etanol,
0.5% de ácido acético glacial, 0.2% de nitrato de plata) y se agitó continuamente por 5
minutos.
4. Se descartó la solución de tinción y se lavó el gel por 3 minutos con agua destilada en
agitación continua.
5. Se descartó el agua de lavado, se agregaron 100 ml de solución de desarrollo de color (3%
de hidróxido de sodio, 0.1% de formaldehído) y se agitó de manera continua hasta la
aparición de las bandas en el gel.
6. Posteriormente se descartó la solución de desarrollo de color y el gel se lavó con agua
corriente y se guardó en una bolsa de polietileno para su análisis.
Sanguinetti CJ, Dias Neto E, Simpson AJ. (1994). Rapid silver staining and recovery of PCR
products separated on polyacrylamide gels. Biotechniques, 17, 914-921.
68
ANEXO 7. ANÁLISIS DE LAS SECUENCIAS DE DIFERENTES
TIPOS
DE
PAPILOMAVIRUS
HUMANOS
Y
LOS
SITIOS
DE
RECONOCIMIENTO PARA LA ENZIMA DE RESTRICCIÓN Rsa I.
Las letras en rojo corresponden a las regiones complementarias de los iniciadores y las
remarcadas en amarillo a los sitios de reconocimiento de la enzima de restricción RsaI.
PVH 6a.
atgttaatagagccaccaaaaatacaaagtggtgttgcagccctgtattggtttcgtacaggtatatcaaatgccagta
cagttataggggaagcaccagaatggataacacgccaaactgttattgaacatgggttggcagacagtcagtttaaatt
aacagaaatggtgcagtgggcatatgataa
Nucleótido de inicio
1748
Nucleótido final
1935
Sitios de corte
1804, 1826
Fragmentos esperados
57, 21 y 110 pb.
PVH 6b.
atgttaatagagccaccaaaaatacaaagtggtgttgcagccctgtattggtttcgtacaggtatatcaaatgccagta
cagttataggggaagcaccagaatggataacacgccaaacagttattgaacacgggttggcagacagtcagtttaaa
ttaacagaaatggtgcagtgggcgtatgataa
Nucleótido de inicio
1747
Nucleótido final
1934
Sitios de corte
1803, 1825
Fragmentos esperados
57, 21 y 110 pb.
69
VPH 11.
atgttaattgagcctcctaaaatacaaagtggcgtacgagccctgtattggtttaggacaggcatttcaaatgcaagta
cagttataggggaggcgccggaatggataacgcgccagaccgttattgaacatagtttggctgacagtcaatttaaatt
aactgaaatggtgcagtgggcatatgataa
Nucleótido de inicio
1747
Nucleótido final
1934
Sitios de corte
1781, 1824
Fragmentos esperados
35, 43 y 110 pb.
VPH 16.
atgatgatagagcctccaaaattgcgtagtacagcagcagcattatattggtataaaacaggtatatcaaatattagtg
aagtgtatggagacacgccagaatggatacaaagacaaacagtattacaacatagttttaatgattgtacatttgaatta
tcacagatggtacaatgggcctacgataa
Nucleótido de inicio
1776
Nucleótido final
1963
Sitios de corte
1805, 1922, 1945
Fragmentos esperados
30, 117, 23 y 18 pb.
VPH 18.
atgttaattcaaccaccaaaattgcgaagtagtgttgcagcactatattggtatagaacaggaatatcaaatattagtg
aagtaatgggagacacacctgagtggatacaaagacttactattatacaacatggaatagatgatagcaattttgatttg
tcagaaatggtacaatgggcatttgataa
Nucleótido de inicio
1847
Nucleótido final
2034
Sitios de corte
2016
Fragmentos esperados
170 y 18 pb.
VPH 31.
atgttaattcagccacccaaattacgtagcacagctgcagcattatattggtacagaacaggaatgtcaaacattagc
70
gatgtatatggtgaaacaccagaatggatagaaagacaaacagtattacagcatagttttaatgacacaacatttgattt
gtcccaaatggtacaatgggcatatgacaa
Nucleótido de inicio
1714
Nucleótido final
1901
Sitios de corte
1765, 1883
Fragmentos esperados
52, 118 y 18 pb.
VPH 33.
atggttatagagccaccaaaattacggagccaaacatgtgcattgtattggtttagaacagcaatgtcaaacattagt
gatgtacaaggtacaacacctgaatggatagatagactaactgttttacaacatagctttaatgataatatatttgatttaa
gtgaaatggtacagtgggcatatgataa
Nucleótido de inicio
1770
Nucleótido final
1957
Sitios de corte
1852, 1859, 1939
Fragmentos esperados
83, 7, 80 y 18 pb.
VPH 35.
atgctaatacaaccaccaaaattacgtagtaccccagctgcgttatattggtttaaaacagcaatgtcaaatattagtg
aggttgatggagaaacaccagaatggattcaaagacaaacagtattacagcatagttttaatgatgcaatatttgacct
atctgaaatggtacaatgggcatatgacaa
Nucleótido de inicio
1720
Nucleótido final
1907
Sitios de corte
1749, 1889
Fragmentos esperados
30, 140 y 18 pb.
VPH 51.
atgtttatagaaccaccaaaattacgtagtacacctgtggcattatatttttatagaacaggcatatcaaacattagcaa
tacatatggagagacacctgaatggattacacgacaaacgcaactacaacatagttttgaggatagtacctttgaattat
cacaaatggtgcaatgggcatttgacca
71
Nucleótido de inicio
1744
Nucleótido final
1931
Sitios de corte
1773, 1890
Fragmentos esperados
30, 117 y 41 pb
VPH 58.
atgtatgattatcgagccaccaaaattacgaagtcaagcatgtgccttatattggtttagaacagcaatgtcaaatataagtgatgtgcaagggac
aacaccagaatggatagatagattaacagtgttacagcatagctttaatgatgatatatttgatttaagtgaaatgatacaatgggcatatgataa
Nucleótido de inicio
1770
Nucleótido final
1961
Sitios de corte
La enzima Rsa I no posee sitios de corte
Fragmentos esperados
188 pb
Anexo 8. FLUJOGRAMA
INTERNACIONAL
DE
CONTROL
CITOLÓGICO
Frotis de Papanicolaou y Muestra para VPH
72
Ambos
Negativos
VPH positivo o
LIEAG*
Repita
Pap y
VPH
COLPOSCOPIA
Ambos
Negativos
¤
VPH, ASCUS ó
LIEBG¥
en
Papanicolaou
Repitase el
Pap y las
Pruebas de
VPH en 6
meses
Sin lesión
(Portador
Lesión
Vigile la
evolución con
frotis de Pap
a intervalos de
dos años
Uno o ambos
positivos
de VPH)
Tratamiento
Vigilancia de la evolución
con frotis de Papanicolaou
a intervalos de 6 meses
* Lesión intraepitelial escamosa alto grado. durante 4 años
¥
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.
¤
Atipias pavimentosas de significado no determinado.
Anexo 9.
Ambos
Negativos
Encuesta para pacientes con Artritis Reumatoide
Clave / Código:
FICHA CLINICA:
Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______
Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada
Unión libre
Viuda
Divorciada
Edad: _____
Antecedentes personales no patológicos:
Escolaridad:________________________________Años terminados:_______Ocupación:____________________________
73
Tabaquismo: SI
ocasional
Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Cantidad: ______
Alcoholismo: SI
ocasional
NO
NO
Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario
Cantidad: ______ ¿Llega a la embriaguez? SI
Otras toxicomanías SI
NO
cada semana
mensual
NO
¿Cuáles?:______________________________Tiempo de toxicomanías:_____________
Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________
ocasional
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarquía: ______ IVSA______ Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
NO
Su pareja está circuncidada SI
NO
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologías Cervicales en su
vida?_______Cada cuánto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI
NO
enfermedades de transmisión sexual? Chlamydia T.
Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus
NO
Hepatitis B-C
Ha padecido o padece
VIH
Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de término:________________Tiempo aprox. de utilización: ________________
Antecedentes Heredo-Familiares:
DM: SI
Quién?_________________ HAS: SI
NO
Cáncer: SI
Quién?_________________
Quién?_________________ En dónde?__________________
NO
Reumáticos: SI
NO
NO
Cuáles?_______________ Quién?_________________
Antecedentes Personales Patológicos:
DM: SI
HAS: SI
NO
NO
Tipo: 1
2
Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________
Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________
74
Cáncer: SI
NO
Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________
Reumáticos: SI
NO
Cuál?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolución___________________________Tiempo de control en Reumatología___________________________
Criterios de Inclusión Con una enfermedad reumática sistémica
No
Si
Edad de 18 a 55 años
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente del IMSS
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistémico
Esclerodermia
75
Aceptación voluntaria del estudio
Criterios de exclusión Un solo SI excluye del estudio
No
Si
Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de:
Cáncer Cervico-Uterino
Radiación Cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo
76
Criterios de Clasificación de la Artritis Reumatoide de 1987
Criterio
Definición
1.- Rigidez Matinal
Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo menos de 1 hr. de
duración antes de la mejoría máxima.
Basal
2.- Artritis de 3 ó más Al menos tres áreas articulares con artritis, observado por un médico.
articulaciones
3.Artritis
articulaciones
manos
de
de
las Al menos un área articular inflamada, antes, de la muñeca, matacarpofalángica o
las interfalángica proximal.
4.- Artritis simétrica
Afección simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo
(aceptable sin absoluta simetría, FP, MCF, MTF).
5.-Nódulos reumatoides
Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o
regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico.
6.-Factor reumatoide en Factor reumatoide positivo en el suero.
suero.
7.-Cambios radiológicos
Cambios radiológicos típicos de artritis reumatoide en la radiografía AP de manos y
muñecas erosiones o osteoporosis a las articulaciones afectadas (los cambios
osteoartritis únicamente no califican).
Suma total de Puntos =
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324.
Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo
Negativo
Tipo viral _____________
Encuesta para pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico
FICHA CLINICA:
Clave / Código:
77
Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______
Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada
Unión libre
Viuda
Divorciada
Edad: _____
Antecedentes personales no patológicos:
Escolaridad:________________________________Años terminados:_______Ocupación:____________________________
Tabaquismo: SI
ocasional
Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Cantidad: ______
Alcoholismo: SI
ocasional
NO
NO
Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario
Cantidad: ______ ¿Llega a la embriaguez? SI
Otras toxicomanías SI
NO
cada semana
mensual
NO
¿Cuáles?:______________________________Tiempo de toxicomanías:_____________
Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________
ocasional
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarquía: ______ IVSA______ Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
NO
Su pareja está circuncidada SI
NO
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologías Cervicales en su
vida?_______Cada cuánto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI
NO
enfermedades de transmisión sexual? Chlamydia T.
Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus
Hepatitis B-C
NO
Ha padecido o padece
VIH
Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de término:________________Tiempo aprox. de utilización: ________________
Antecedentes Heredo-Familiares:
78
DM: SI
Quién?_________________ HAS: SI
NO
Cáncer: SI
Quién?_________________
Quién?_________________ En dónde?__________________
NO
Reumáticos: SI
NO
Cuáles?_______________ Quién?_________________
NO
Antecedentes Personales Patológicos:
DM: SI
HAS: SI
Cáncer: SI
NO
Tipo: 1
NO
2
Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________
Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________
NO
Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________
Reumáticos: SI
NO
Cuál?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolución___________________________Tiempo de control en Reumatología___________________________
Criterios de Inclusión Con una enfermedad reumática sistémica
No
Si
Edad de 18 a 55 años
79
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente del IMSS
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistémico
Esclerodermia
Aceptación voluntaria del estudio
Criterios de exclusión Un solo SI excluye del estudio
No
Si
Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de:
Cáncer Cervico-Uterino
Radiación Cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LES DEL ACR 1982.
CRITERIO
1.- Eritema malar
DEFINICIÓN
Eritema en eminencias malares con tendencia a respetar
pliegues nasogenianos.
PUNTAJE
DESCRIPCIÓN
80
2.- Lupus discoide
Placas eritematosas elevadas con descamación queratósica
adherente y taponamiento folicular y/ó ocurrir cicatrización
atrófica.
3.- Fotosensibilidad Erupción cutánea a la luz solar,por historia clínica u
observación del médico.
4.- Ulceras orales
Ulceración oral o nasofaríngea, por lo regular indoloro,
observada
5.-Artritis
Artritis no erosiva que afecta 2 ó más articulaciones
periféricas,
6.-Serositis
a) Pleuritis; historia convincente de dolor pleurítico o frote
escuchado por un médico, o demostración de derrame
pleural.
b) Pericarditis:determinada por electrocardiograma, frote o
demostración de derrame pericárdico.
7.-Afección renal
a) Proteinuria persistente > 0.5g/día ó > 3+ si no se
cuantifica; o
celulares,
(eritrocitos,
hemoglobina,
b) Cilindros
granulares, tunbulares ó mixtos)
8.-Alteración
a) Convulsiones: en ausencia de medicamentos lesivos o
neurológica
alteraciones metabólicas (uremia, cetoacidosis o
desequilibrio hidroelectrolitico (DHE))
9.-Transtornos
a) Anemia hemolítico; con reticulocitosis; o
hematológico
b) Leucopenia: menos de 4000 leucos/mm3 (total), en 2 ó
más ocasiones.
c) Linfopenia: menos de 1500 linf/mm3 en 2 ó más
ocasiones.
d) Trombocitopenia; menos de 100,000/mm3 en ausencia
de otras causas.
10.-Alteraciones
a) Anti-Sm; presencia de antígeno nuclear SM; ó
inmunologicas
b) Pruebas serológicas para sífilis falsas positivas.
c) Anticardiolipinas.(positivas)
11.-Anticuerpos
a) Título anormal de anticuerpos por inmunofluorescencia
antinucleares
Excluyendo Lupus inducido por fármacos.
Total de Puntos =
Tan EM, Cohen AS, Fries J, et al The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1982;25:1271-1277.
Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo Negativo Tipo viral _____________
Encuesta para pacientes con Esclerodermia
FICHA CLINICA:
Clave / Código:
Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______
81
Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada
Unión libre
Viuda
Divorciada
Edad: _____
Antecedentes personales no patológicos:
Escolaridad:________________________________Años terminados:_______Ocupación:____________________________
Tabaquismo: SI
ocasional
Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Cantidad: ______
Alcoholismo: SI
ocasional
NO
NO
Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario
Cantidad: ______ ¿Llega a la embriaguez? SI
Otras toxicomanías SI
NO
cada semana
mensual
NO
¿Cuáles?:______________________________Tiempo de toxicomanías:_____________
Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________
ocasional
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarquía: ______ IVSA______ Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
NO
Su pareja está circuncidada SI
NO
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologías Cervicales en su
vida?_______Cada cuánto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI
NO
enfermedades de transmisión sexual? Chlamydia T.
Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus
Hepatitis B-C
NO
Ha padecido o padece
VIH
Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de término:________________Tiempo aprox. de utilización: ________________
Antecedentes Heredo-Familiares:
82
DM: SI
Quién?_________________ HAS: SI
NO
Cáncer: SI
Quién?_________________
Quién?_________________ En dónde?__________________
NO
Reumáticos: SI
NO
Cuáles?_______________ Quién?_________________
NO
Antecedentes Personales Patológicos:
DM: SI
HAS: SI
Cáncer: SI
NO
Tipo: 1
NO
2
Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________
Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________
NO
Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________
Reumáticos: SI
NO
Cuál?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolución___________________________Tiempo de control en Reumatología___________________________
Criterios de Inclusión Con una enfermedad reumática sistémica
No
Si
Edad de 18 a 55 años
83
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente del IMSS
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistémico
Esclerodermia
Aceptación voluntaria del estudio
Criterios de exclusión Un solo SI excluye del estudio
No
Si
Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de:
Cáncer Cervico-Uterino
Radiación Cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo
Criterios clínicos para ESCLEROSIS sistémica
DATOS CLINICOS
PUNTUACIÓN
Fenómeno de Raynaud
1
Engrosamiento de la piel de los dedos
2
SI
NO
84
Engrosamiento de la piel de la cara
2
Engrosamiento de la piel generalizado
4
Engrosamiento de la piel: morfea
1
Ulceras de los dedos
1
Alteración esofágica
1
Calcinosis
1
Telangiectasias
1
Fibrosis pulmonar
1
Hipertensión
1
Histologia de la escleroderma
2
Tan PLJ, Wigley RD. Clinical criteria for systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1981; 24:1589-1590.
Criterios de la afección sistémica en pacientes con esclerosis sistémica progresiva
SISTEMA AFECTADO
CRITERIO
Piel
PUNTUACIÓN
BASAL
1
Esclerosis
Cara
1
Manos
1
Tronco
1
Sistema gastrointestinal
Cambios radiológicos
3
Pulmones
Cambios radiológicos
3
Trastornos de difusión de CO
3
Corazón
Cambios en el ECG
3
Riñones
Depuración de creatinina <60
ml/min, proteinuria, o ambas
3
Otros
Síndrome de Sjögren, miositis, etc.
3
Huges P, Holt S, Rowell NR, et al. Thymus derived (T) lymphocyte deficiency in progressive systemic sclerosis. Br J Dermatol. 1976; 95:
469-473.
Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo Negativo Tipo viral _____________
Encuesta para pacientes del grupo control
FICHA CLINICA:
Clave / Código:
Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______
Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
85
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada
Unión libre
Viuda
Divorciada
Edad: _____
Antecedentes personales no patológicos:
Escolaridad:________________________________Años terminados:_______Ocupación:____________________________
Tabaquismo: SI
ocasional
Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Cantidad: ______
Alcoholismo: SI
ocasional
NO
NO
Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario
Cantidad: ______ ¿Llega a la embriaguez? SI
Otras toxicomanías SI
NO
cada semana
mensual
NO
¿Cuáles?:______________________________Tiempo de toxicomanías:_____________
Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________
ocasional
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarquía: ______ IVSA______ Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
NO
Su pareja está circuncidada SI
NO
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologías Cervicales en su
vida?_______Cada cuánto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI
NO
enfermedades de transmisión sexual? Chlamydia T.
Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus
Hepatitis B-C
NO
Ha padecido o padece
VIH
Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de término:________________Tiempo aprox. de utilización: ________________
Antecedentes Heredo-Familiares:
DM: SI
NO
Quién?_________________ HAS: SI
NO
Quién?_________________
86
Cáncer: SI
Quién?_________________ En dónde?__________________
NO
Reumáticos: SI
Cuáles?_______________ Quién?_________________
NO
Antecedentes Personales Patológicos:
DM: SI
HAS: SI
NO
Tipo: 1
NO
Cáncer: SI
2
Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________
Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________
Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________
NO
Reumáticos: SI
NO
Cuál?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolución___________________________Tiempo de control en Reumatología___________________________
Antecedentes Heredo-Familiares:
DM: SI
Quién?_________________ HAS: SI
NO
Cáncer: SI
Quién?_________________
Quién?_________________ En dónde?__________________
NO
Reumáticos: SI
NO
NO
Cuáles?_______________ Quién?_________________
Antecedentes Personales Patológicos:
DM: SI
HAS: SI
NO
NO
Tipo: 1
2
Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________
Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________
Cáncer: SI
NO
Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________
Otras enfermedades: 1) _________________________ Fecha dx: ________________ Tx:________________________
2)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx: ________________________
3)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx:_________________________
4)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx:_________________________
Criterios de inclusión Un solo No excluye del estudio
No
Si
Edad de 18 a 55 años
87
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente IMSS
Aceptación voluntaria del estudio
Criterios de exclusión Un solo SI excluye del estudio
No
Si
Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de cáncer Cervico-uterino
Antecedente de radiación cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo
Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo
Negativo
Tipo viral _____________
88