REVISIÓN: TRATAMIENTOS EFICACES EN BULIMIA NERVIOSA.

REVISIÓN: TRATAMIENTOS EFICACES EN BULIMIA NERVIOSA.
Garcia-Gomez, MA; Quintanilla, MA; Latorre, JI. Lliteras; M.Esparza, T; Jimenez, I.
C.R.P. "Nuestra Sra. del Pilar". Zaragoza.
RESUMEN:
INTRODUCCION: La bulimia es un trastorno que ha merecido gran investigación en los últimos
anos debido, en gran parte, a su gran prevalencia y a la discapacidad que produce. Múltiples
tratamientos, tanto psicoterapéuticos como farmacológicos se han diseñado y aplicado a la
intervención en pacientes con bulimia nervosa.
OBJETIVO: Conocer que tratamientos se han encontrado efectivos a través de la revisión de
artículos de revisiones sistemáticas publicados desde el 2000.
METODO: Se realizo una búsqueda bibliografica en "All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP
Journal Club, DARE, and CCRT" introduciendo los términos "bulimia" y "treatment" y se
combinaron ambas búsquedas
RESULTADOS: Se obtuvieron 349 artículos en la búsqueda "bulimia y treatment" en el campo
"keyword" y 121 artículos en la búsqueda "bulimia y treatment" en el campo "title"
CONCLUSIONES: La psicoterapia mas estudiada es la Cognitive Behavioral Therapy (CBT). Otras
psicoterapias estudiadas son la interpersonal, psicoeducativas y de autoayuda. Los fármacos mas
estudiados son los antidepresivos que parecen mostrarse mas eficaces que el placebo (2), aunque
no se hallan diferencias entre ellos. (4). La terapia combinada es la mas efectiva, aunque la CBT es
la mas efectiva individualmente.(3).Se necesitan revisiones que incluyan otros modelos además de
la CBT, como los sistémicos o los dinámicos. Se plantea la posibilidad de un sesgo a favor de la
CBT. Se hallaron contradicciones en las conclusiones de las diferentes revisiones sistemáticas.
Introducción
La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno de la alimentación caracterizado por recurrentes episodios
de atracones (episodios en los que se come objetivamente mas cantidad de comida de lo normal y
sobre los que la persona experimenta perdida de control) seguida de uso recurrente de conductas
compensatorias para prevenir la ganancia de peso como vomito autoinducido, abuso de laxantes,
diuréticos o enemas u otros medicamentos, o ejercicio excesivo. Además la figura corporal y el
peso tienen una extrema importancia en la autovaloración y autoestima (1).
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El Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) de la APA (1) especifica que tanto los atracones
como las conductas compensatorias, deben ocurrir un mínimo de 2 veces a la semana durante al
menos 3 meses.
Es necesario distinguir la bulimia como síntoma y la bulimia como síndrome. Esta ultima es la que
hemos definido arriba. La bulimia como síntoma puede aparecer en otros trastornos psiquiátricos,
neurológicos o médicos.
El concepto moderno de bulimia fue descrito por Russel por primera vez en 1979 (2). Merece ser
apuntada la confusión que sembró el DSM-III en su definición de bulimia nerviosa (3). La bulimia
fue definida simplemente por uno de sus criterios, atracones recurrentes, y el criterio de miedo a
engordar quedaba omitido. El criterio de conductas compensatorias para perder peso era opcional.
Esto se resolvió con la posterior revisión de la APA (4). No obstante durante estos 7 años, desde
1980 hasta 1987 (incluso algún tiempo después), los investigadores incluían pacientes con los
criterios propuestos por la DSM-III y no con los criterios actuales. Por esta razón es necesario
revisar cuidadosamente los estudios de dichos años, porque si los estudios no incluían los criterios
actuales no podremos compararlos con los estudios que si lo hacen ya que estaremos hablando de
dos poblaciones diferentes.
Un dato que demuestra lo importantes de una exacta definición de los criterios de bulimia es su
repercusión en la prevalencia resultante. Las investigaciones indican que el trastorno afecta entre
el 1.3% y el 10% de las mujeres norteamericanas dependiendo del criterio diagnostico usado en los
estudios epidemiológicos (El criterio que estableció el DSM -III daría mayores porcentajes). El
porcentaje entre adolescentes y jóvenes femeninas es aproximadamente de un 1% (1). El 90 % de
las personas diagnosticadas son mujeres y es, normalmente, mas común en clases altas y en
países desarrollados.
La justificación de este estudio no solo se basa en su prevalencia sino la discapacidad e incluso
mortalidad que provoca.
Los episodios de atracones son causados normalmente por estados de disforia y los episodios a
veces se siguen de estados depresivos y autocrítica. Además, hay una incrementada frecuencia de
síntomas depresivos trastornos del estado de animo subyacentes en individuos con bulimia
nerviosa. De esta manera la conexión entre bulimia nerviosa y depresión ha recibido especial
atención. Aunque la relación no se ha descifrado. No esta claro si es la depresión la que antecede
a la bulimia o viceversa. Lo mas probable es que se influyan mutuamente a pesar de que puede ser
una de ellas la que con mas frecuencia pueda preceder a la otra. La consecuencia de esta relación
se ha derivado en que los antidepresivos son uno de los tratamientos mas utilizados contra la
bulimia (5). La literatura informa de que todos los tipos de antidepresivos son eficaces (6). No hay
una clara evidencia de un efecto diferencial entre los diferentes fármacos utilizados. Se piensa que
los antidepresivos deben poseer algún tipo de efecto anti-bulímico desde que tiene efecto tanto en
personas con o sin síntomas depresivos con bulimia. Los antidepresivos son útiles pero están lejos
de ser óptimos para el tratamiento de la bulimia (7).
Los dos tratamientos que mas atención han recibido son la terapia cognitivo conductual (TCC) y los
antidepresivos. Otros tratamientos psicoterapéuticos estudiados son el interpersonal, conductual y
de autoayuda. Estos últimos se dividen en de "autoayuda puros" y de "autoayudas guiados" En los
primeros solo trabajan con el material de autoayuda mientras que en los últimos además del
material un terapeuta sirve de guía.
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Método
Realizamos una búsqueda en los principales revistas electrónicas de revisiones a partir de 1999.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en "All EBM Reviews -Cochrane DSR, ACP Journal Club,
DARE, and CCRT" introduciendo los términos "bulimia" y "treatment" y se combinaron ambas
búsquedas RESULTADOS: Se obtuvieron 349 artículos en la búsqueda "bulimia y treatment" en el
campo "keyword" y 121 artículos en la búsqueda "bulimia y treatment" en el campo "title".
Con los artículos encontrados, los comparamos en diferentes apartados en los que se suele dividir
un articulo de revisión:
- Objetivos del autor
- Componentes
- Participantes
- Aspectos que se evalúan
- Palabras claves
- Medicación
- Conclusiones de los autores
- Implicaciones clínicas
Resultados
Participantes
En primer lugar hablaremos brevemente de que tipo los participantes de los estudios
seleccionados. Los participantes suelen reunir los criterios establecidos por el DSM-IV (7) o por el
CIE-10 para la bulimia nerviosa independientemente del genero, edad o tipo de tratamiento.
Hay otros estudios que incluyen los dos criterios, DSM y CIE-10 (8). Algunos estudios, excluyen a
los participantes con anorexia tipo purgativo/ compulsivo o trastorno por atracón tal y como viene
definido por el DSM-IV (8). Otros excluyen a las personas que solo presentan un subtipo especifico
del trastorno como la bulimia no purgativa (9).
Psicoterapia
En un estudio se analizó la relación entre alianza terapéutica, adherencia del terapeuta al protocolo
de tratamiento y resultados en dos grupos aleatorizados con TCC y terapia interpersonal para BN.
No se halló relación entre terapeuta o terapeuta x efectos del tratamiento y los resultados
obtenidos.. La TCC mostró mas adherencia al protocolo y entre los diferentes tratamientos e
intervalos de tiempo mayor adherencia se asociaba a una alianza mejorada. La condición de
tratamiento y la frecuencia de purgas en la línea base, pero no la adherencia predecían los
resultados. Era la temprana alianza la que predecía la frecuencia de las purgas post-tratamiento
(10)
Comparando diferentes tipo de psicoterapia la TCC se mostró mas eficaz en la remisión de
síntomas de TCA en personas con bulimia que la terapia interpersonal focal y la terapia de
conducta. El grupo de terapia interpersonal focal resultó dos veces mas probable de remitir los
síntomas y el grupo de TCC tres veces mas probable de estar en remisión que el grupo de terapia
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conductual (11).
La terapia interpersonal se ha mostrado eficaz a largo plazo en la remisión de síntomas (12). Varios
estudios concluyen que la TCC es un tratamiento eficaz para la bulimia y que debe ser el
tratamiento de elección (7,13,14). Además de disminuir los comportamientos bulímicos la TCC se
ha encontrado eficaz para las distorsiones cognitivas y actitudes asociadas con la bulimia (13). Por
otro lado, la exposición y la prevención de respuesta no parecían mejorar la eficacia de la TCC
(12).
Los tratamientos de autoayuda se dividen en dos modelos los llamados de autoayuda "puros" (AP)
y los "guiados" (AG). Comparándolos con la lista de espera no había diferencias en abstinencia de
purga y atracón, aunque si que había diferencia en otros síntomas de TCA, psiquiátricos o
funcionamiento interpersonal pero no en depresión.(15). Aunque cuando la AG era de orientación
cognitivo-conductual si que se obtuvieron diferencias en abstinencia de atracones y otros síntomas
de TCA con el grupo control (15)
No diferían con otros psicoterapias "formales" en los síntomas purgativos y en los atracones así
como en otros síntomas de TCA o en el nivel de funcionamiento. Tampoco había diferencias en el
ratio de abandono (15).
Las estudios que comparan AP y AG no encontraron diferencias al final del tratamiento ni durante
el seguimiento.(15). No se obtuvieron diferencias entre diferentes tipos de AG/AP en el porcentaje
de abstinencia tanto de purgas como de atracones si bien las hubo en otros síntomas de TCA. Los
autores concluyen que estos aceracamientos pueden tener utilidad como un primer paso en el
tratamiento o como alternativa a los tratamientos mas formales. Asimismo destacan la importancia
de que se exploren nuevos formas de ofrecer AP/AG, como los soportes informáticos o que se
exploren en otro tipo de poblaciones.(15)
Medicación
En un estudio que recogió 19 ensayos se comparaban antidepresivos con placebo. En primer lugar
no hallo diferencias entre Triciclos (imipramina, desipramina y amitriptylina), ISSRs (fluoxetina) e
IMAOs (fenelzina, isocarboxazemida, moclobemida y brofaromina) y otras 3 clases de drogas
(mianserin, trazodona y bupropion) en términos de eficacia y tolerancia. Los ratios de abandono no
variaban entre los grupo placebo y los grupos de antidepresivos, no obstante la remisión era
significativamente mayor en los grupos de antidepresivos (16).
Los porcentajes de abstinencia a corto plazo con antidepresivos (8 semanas de media) son del 30
% y las reducciones totales de los comportamientos bulímicos son del 70 % (17, 18). Se observa
un significativo 30-40 % porcentaje de recaída en pacientes seguidos durante 4-6 meses (19).
Pope (20) informó de una recaída temprana debido a la discontinuación del tratamiento con
antidepresivos, pero buen mantenimiento de los efectos cuando el psicofármaco se continuo
durante 2 años de seguimiento en una muestra controlada aleatorizada de participantes. Además
otras dos RCTs han estudiado específicamente los efectos adversos del tratamiento.
Walsh (19) encontró significativos incrementos en el ratio de pulso, apoyando presiones
sanguíneas diastólicas y sistólicas e hipotensión ortoestática en jóvenes con bulimia nerviosa
tratadas con desipramina. Estos efectos fueron bien tolerados (16).
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El topiramato parece producir cambios en la frecuencia de purgas / atracones, en el peso corporal y
en la calidad de vida relacionada con la salud (21). También la fluvoxamina se mostró eficaz contra
las purgas y los atracones. Además fue bien tolerada por los pacientes (22).
Tratamiento combinado
El tratamiento combinado de TCC y antidepresivos resultaba mas eficaz en el tratamiento de la
frecuencia de purgas y atracones que la medicación por sí sola y mas eficaz que la TCC para la
frecuencia de los atracones.(23). Otros estudios también concluyen, de forma mas general, que lo
mas eficaz para conseguir la remisión de los síntomas es la combinación de fármacos y
psicoterapia.(24)
Se obtuvieron resultados dispares en cuanto a la efectividad del tratamiento combinado para la
depresión y las actitudes hacia la comida (23).
Otro metanálisis (5 RCTs) muestran la misma dirección. Aunque la diferencia no es significativa,
revela que la remisión a corto plazo de los síntomas bulímicos es mayor con psicoterapia. Los
ratios de remisión fueron del 20 % para los antidepresivos y del 39 % para la psicoterapia (p =
0.07). También se observan los mismos resultados que el estudio anterior respecto a los
abandonos, estos fueron mayores (p =0.027) para los antidepresivos (40%) que para la
psicoterapia (18 %) (23). Los autores concluyen que la psicoterapia fue el tratamiento mejor
aceptado (8) y el mas eficaz individualmente (23)
Sin embargo hay otras revisiones en el que el tratamiento psicológico y los antidepresivos no
difieren en los ratios de remisión, aunque los datos del abandono son consistentes con los
encontrados anteriormente (24) otra estudio no halló diferencias significativas entre ambos
tratamientos en el ratio de abandonos (23).
Prevención
Programas preventivos basados en la lectura de los medios de comunicación y en consejos se
mostraron eficaces en reducir la internalización y la aceptación de los ideales sociales relacionados
con la apariencia después de 3-6 meses de seguimiento. Sin embargo otros programas preventivos
fallaron en probar su utilidad. Aquellos diseñados para dirigir las actitudes y comportamientos hacia
la comida en adolescentes de la comunidad o de riesgo, o los diseñados para mejorar la
autoestima, o los didácticos para mejorar la conciencia de los TCA no mostraron datos
concluyentes. (25).
Conclusiones
Los estudios que hemos seleccionado comparten unos objetivos similares. Se proponen determinar
la eficacia de los distintos tratamientos que se aplican a la bulimia nerviosa. Los tratamientos mas
estudiados son la psicoterapia cognitivo-conductual y los antidepresivos. De esta forma, algunos de
los estudios se proponían una comparación de la eficacia entre estos dos tratamientos, por
separado (8, 9, 16) o conjuntamente (8) o si existen diferencias entre estos y placebo o si hay
diferencias entre los diferentes tratamientos psicofarmacologicos, en términos de aceptabilidad (8),
eficacia o tolerabilidad (16) o comprobar que los efectos de los antidepresivos en los síntomas
bulímicos eran independientes de su efecto en los síntomas depresivos (16).
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Participantes
Los participantes suelen reunir los criterios establecidos por el DSM-IV (7) o por el CIE-10 para la
bulimia nerviosa independientemente del genero, edad o tipo de tratamiento. Hay otros estudios
que incluyen los dos criterios, DSM y CIE-10 (8) esto puede ser problemático. Sabemos que los
dos criterios no incluyen a la misma población ya que el CIE-10 da prevalencia al diagnostico de
bulimia sobre el de anorexia mientras que el DSM-IV-TR hace lo opuesto.
También hay que tener en cuenta la edad, ya que comparaciones entre rangos de edad distintos
pudieran no ser comparables. Los estudios suelen abarcar adolescencia y juventud, 24-30 años
(8).
Palabras claves
En las revisiones es muy importante conocer que estrategias de búsqueda se han utilizado. Si
hablamos de las revisiones sobre el presente estudio palabras que, necesariamente, deberán
incluirse "bulimia" o "bulimia nerviosa", "treatment outcome" (tratamiento), "clinical trial" (prueba
clinica) o "double trial" (doble ciego) solo y en combinación.
Para conocer la relevancia de una revisión es fundamental conocer el número de estudios
recogidos, aquellos que carezcan de esta información tampoco no son fiables
Componentes de las revisiones
Creemos necesario que los componentes de estudio sean similares y estén bien y concretamente
definidos para que los lectores distingan de que estamos hablando o que entendemos por eficacia
en un tratamiento. En la bulimia nerviosa deberíamos hablar de eficacia de un tratamiento cuando
este ha logrado la recidiva de lo síntomas propios, según DSM IV-TR o CIE -10. Los componentes
comunes a estos estudios suelen ser: 1) normalización y organización de los patrones e ingesta de
comida, 2) exposición a nuevas comidas temidas, 3) reestructuración cognitiva, 4) frecuencia y
prevención de purgas seguidas de atracones, 5) prevención de recaídas (7) o 6) imagen corporal.
Aspectos a evaluar
Como hemos mencionado antes en el apartado de componentes es necesario que los estudios
evalúen los criterios establecidos por las principales clasificaciones nosológicas para la bulimia
nerviosa. Algunos estudios evalúan la frecuencia de los atracones y las purgas, depresión o
actitudes hacia el comer como por ejemplo la preocupación por la silueta o el peso corporal o la
auto restricción. (7).
Asimismo hemos comentado que los tratamientos deben ser especificados lo mas detalladamente
posible.
Independientemente de si los estudios se comparan con un grupo control, otro tratamiento
psicofarmacológico o psicoterapéutico o se evalúa la eficacia de la terapia combinada. Es
necesario cuando se incluyen estudios de seguimiento, especificar por cuanto tiempo se llevo a
cabo el seguimiento, y cual fue el mínimo de tiempo requerido para incluirlo en la revisión, por
ejemplo 12 meses (9).
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La medicación, del mismo modo que la psicoterapia debe ser especificada lo mas detalladamente
posible. En algunos estudios no se informa de la dosis de los antidepresivos prescritos, lo que
limita al lector en la interpretación de los datos (7).
Del mismo modo es necesario que se especifique que intervenciones se han aplicado. Por tanto, si
se ha estudiado el efecto de los antidepresivos se deberá indicar la dosis, la duración y por
supuesto que tipo de antidepresivos. (8).
Lo mismo sucede con la psicoterapia: por ejemplo si evaluamos la terapia cognitivo conductual,
deberemos especificar frecuencia, número y duración de la sesiones, técnicas utilizadas y formato:
individual, de pareja, familia o grupal (12). Si se ha llevado a cabo durante una hospitalización o
ambulatoriamente, si ha sido intensiva o si ha habido consejos nutricionales, cuales y como.
Algunas revisiones incluyen la evaluación de técnicas específicas para conocer su contribución a la
eficacia de la terapia, lo que nos parece de enorme valor para avanzar en la investigación de
tratamientos eficaces para los trastornos mentales como la bulimia. Por ejemplo, la exposición y la
prevención de respuesta no parecían mejorar la eficacia de la TCC (12). Se obtuvieron resultados
dispares en cuanto a la efectividad del tratamiento combinado para la depresión y las actitudes
hacia la comida (23) con lo que nos indica que es necesaria mas investigación para esclarecer si el
tratamiento combinado es eficaz para la depresión y actitudes hacia la comida presentes en la BN.
Otro aspecto importante es averiguar que técnicas o que modalidades de tratamiento mejoran que
síntomas de la bulimia (13). Esto ha sido señalado específicamente para saber que aspectos
específicos de la TCC son los que lideran el cambio o el avance terapéutico (14). Aspectos como la
duración de las sesiones o el tiempo de tratamiento deben ser mejor analizados para conocer su
influencia en la eficacia del tratamiento (14). Los estudiosos parecen no haber prestado suficiente
atención a esta relación a tenor de los estudios y revisiones encontrados.
Dependiendo de los objetivos la evaluación se debe ajustar a dichos objetivos. Y debe explicitarse.
Por ejemplo, cuando el objetivo es evaluar la eficacia de un tratamiento, las evaluaciones se
deberían dirigir: 1) al numero de pacientes por grupo de tratamiento que mostró remisión de los
síntomas bulímicos, definidos, en algunos estudios, como el 100% de reducción en los episodios
de ingesta compulsiva desde la línea base hasta el punto final; 2) al numero por grupo de
tratamiento que mostró una mejora en los síntomas bulímicos definidos como mas del 50 % de
reducción en los episodios de ingesta compulsiva desde la línea base hasta el punto final; 3) a la
diferencia de medias en los síntomas bulímicos en la evaluación final; o a la diferencia de medias
en la gravedad de los síntomas depresivos al final del tratamiento (8). Otro aspecto importante es
definir claramente las variables a evaluar, por ejemplo que es un atracón o si las purgas son
siempre conceptualizadas como seguidas de atracón o no. Si las variables no son definidas se
debería explicitar que dicha definición no importa verdaderamente al objetivo de la investigación.
En un estudio donde se informaron de episodios de atracones y de purga solo los episodios de
atracón se consideraron. Donde solo se informaron episodios de purga estos se consideraron como
episodios de atracón (8)
El abandono terapéutico tiene que ser necesariamente otra variable a evaluar. En el estudio
anterior la aceptación del tratamiento se midió analizando el numero de pacientes por grupo de
tratamiento que abandonaron durante el estudio (8). Sin mas información es discutible que la
aceptación del tratamiento pueda medirse a través del abandono. Sabemos que hay otras
circunstancias (personales) que pueden explicar el abandono. Esta relación nos parece incompleta.
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Tratamientos eficaces
Los autores concluyen que la psicoterapia de elección debe ser la TCC. Diversos estudios informan
de que tanto la medicación como la TCC fueron bien toleradas y efectivas a corto plazo para
reducir la sintomatología del trastorno de alimentación pre hasta post tratamiento, pero el
tratamiento psicosocial fue significativamente mas efectivo que la medicación reduciendo la
frecuencia de las purgas y atracones autoinformados y las actitudes hacia el comer y la depresión
autoinformada. No obstante, realizan una sugestión de que la combinación de medicación y TCC
es superior a la mediación sola y podría no ser mejor que la CBT sola. Los resultados de este
metaanalisis deben ser tomados con cautela ya que existe un debate sobre la fiabilidad de su
metodología. (7).
Se ha encontrado que la TCC por sí sola no es eficaz para el cambio de peso en personas con BN
(12). Resultados como estos tienen importantes implicaciones clínicas y teóricas ya que recalcan la
necesidad de aplicar otras técnicas si el propósito principal del tratamiento es perder peso. En este
caso tratamientos farmacológicos como el topiramato se han mostrado eficaces (21).
Otros estudios ofrecen una evidencia, limitada, de que ofrecer TCC una vez que los pacientes han
pasado por un grupo de psicoeducación produce una mayor reducción de purgas y atracones y
mayores niveles de remisión que se mantuvieron en el posterior seguimiento de 16 semanas (26).
En este caso es necesaria mas investigación pero nos debermos plantear si el balance entre
costes y beneficios de la aplicación del nuevo tratamiento (TCC) después de la psicoeducación
resultará positivo.
Aunque con menos estudios hay revisiones que han incluido otros tipos de psicoterapia. La terapia
interpersonal se mostró eficaz a largo plazo (12), también la autoayuda cuando se dio a través de
un manual de TCC se mostró eficaz, no obstante la eficacia se reducía cuando se hacía de una
manera pura", sin una guía.
Según estos estudios, la psicoterapia fue el tratamiento mejor aceptado (8) y el mas eficaz
individualmente (7).Se presentan diferencias de 20 % (antidepresivos) frente al 40% (TCC) y
menores ratios de abandono a favor de la psicoterapia. La remisión se mejora con el tratamiento
combinado (24).
Ante estos hallazgos, parece indicado establecer el tratamiento psicológico (TCC) como primera
opción de tratamiento para la bulimia nerviosa (13). Y nos parece muy importante señalarlo porque
comúnmente lo que sucede es lo contrario, primero es el psiquiatra quien ve al paciente y
probablemente le prescribe un tratamiento farmacológico. Mas tarde se deriva al psicólogo. Según
estos resultados se debería hacer lo opuesto. Esto es aun mas cierto cuando la persona con
bulimia que vamos a tratar presenta cierta resistencia al tratamiento (no solo al farmacológico), el
tratamiento ha sido buscado por terceros, tiene poca motivación para el cambio o implicación en el
tratamiento o cuando sabemos de una historia previa de abandonos terapéuticos. En definitiva
cuando observamos y evaluamos que la paciente tiene riesgo de abandono, en un primer momento
el tratamiento debería comenzar con psicoterapia o tratamiento psicológico para posteriormente
una vez asentada la relación terapéutica plantear la inclusión del tratamiento farmacológico si lo
creemos "necesario". Es necesario recalcar "si lo creemos necesario" porque aunque con una buen
alianza terapéutica la probabilidad de abandono es menor, los datos nos indican que hay una
mayor probabilidad de abandono con un tratamiento combinado que con solo psicoterapia (24). No
obstante parece mas eficaz la combinación de psicoterapia más medicación para la remisión de los
síntomas que una intervención con tratamientos meramente psicológicos (24).
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Y esto dado el caso parece ser conveniente ya que la remisión, como ya ha sido comentado,
mejora con el tratamiento combinado y además los antidepresivos se han mostrado mas eficaces
que el placebo (16).
Respecto a los tratamientos preventivos,no hay datos concluyentes que nos indiquen que los
programas preventivos para los TCA aplicados a adolescentes sean efectivos. Son necesarios mas
y mejores estudios para su comprobación (25). Tampoco se puede concluir que produzcan ningún
tipo de perjuicio o daño.
Implicaciones clínicas y teóricas
Dados los resultados de las revisiones los autores establecen unas implicaciones clínicas. Una de
las mas claras y compartidas por los autores es que la TCC es el actual tratamiento de elección
para la bulimia por las razones esgrimidas anteriormente. Pero este tiene otra implicación que es el
desplazamiento de otras psicoterapias potencialmente útiles que no han sido estudiadas.
De esta manera, también se extraen conclusiones para futuras investigaciones. Nosotros creemos
que es imprescindible que se exploren y se realicen revisiones con otros tipos de tratamientos tanto
farmacológicos pero especialmente, debido a su gran diversidad, psicológicos. (7)
A diferencia del DSM-IV-TR, que excluye el diagnóstico de bulimia nerviosa si los atracones y
conductas compensatorias aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios de anorexia
nerviosa, la CIE-10 excluye el diagnóstico de anorexia si se han dado atracones de forma regular
durante el episodio. Por tanto explicitar que tipo de clasificación hemos seleccionado para realizar
el diagnóstico se torna imprescindible. Además revisiones que mezclen estas dos clasificaciones
no parecen ser apropiadas ya que las poblaciones son distintas.
Los trastornos alimentarios, lease bulimia y anorexia, configuran un continuo en el que establecer
la línea que los separa puede resultar muy complicado (27, 28). Esto supone que sea muy difícil
que los distintos estudios recojan una misma población y por lo tanto que los resultados sean
comparables.
Al mismo tiempo que clasificaciones como el DSM-IV-TR han conseguido unificar a un grupo mas
homogéneo de pacientes con similar patología, la práctica clínica se ha encontrado con otro tipo de
problemas. La restricción diagnóstica de esta clasificación ha derivado en la aparición de
"demasiados" diagnosticos de bulimia "atípica" tan solo con el no cumplimiento de uno de los
criterios. ¿Son estos casos "atípicos" susceptibles de ser incluidos en los estudios y en las
revisiones? Nos encontramos ante un dilema que va mas allá en este caso de la metodología
utilizada por las revisiones en la selección de los estudios. Es un tema teórico que debe ser atajado
en las próximas clasificaciones.
Las revisiones muestran contradicciones. Mientras unas apuntan a que la TCC ha mostrado
suficiente evidencia para ser considerada un tratamiento eficaz para la BN, otras apuntan a que el
cuerpo de evidencia encontrado es pequeño, que se necesitan muestras mas grandes y de mayor
calidad científica (12).
Los estudios sobre fármacos no aciertan a concluir si hay una mayor tasa de abandono que con
solo psicoterapia (23) y si son los efectos secundarios los causantes de este abandono. Es cierto
que la literatura apunta a que es un hecho cierto que los antidepresivos provocan mayor tasa de
abandono que la psicoterapia.
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Creemos necesario que la investigación en tratamientos eficaces para la bulimia vaya mas allá de
antidepresivos o TCC. Tratamientos ampliamente utilizados por los clínicos como el topiramato o
las terapias sistemicas o psicodinámicas deben estar mas y mejor representadas. Nos
preguntamos si la falta de estos estudios en las revisiones se debe a una real escasez de este tipo
de estudios con los tratamientos comentados o a un sesgo en la recopilación de los estudios hacia
los antidepresivos y la TCC.
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