Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario Metropolitano Facultad de Ciencias Médicas Eje Longitudinal de Ciencias Clínicas Unidad Didáctica de Semiología ll Dr. Emerson Godínez Tercer Año, Día Miércoles Desarrollo del problema (Semana No. 5): “Proyecto integrador” GRUPO: A-7 SUBGRUPO: 2 Nombres Apellidos No. de Carnet Magda Patricia Rodas Samayoa 200817454 Miguel Francisco Rolando Castillo Ola 201210162 Eymos Oswaldo Chiguichon Ordoñez 201500237 Juan Luis Tobar Umaña 201512386 Marco Antonio Mancilla Reyes 201600473 Brian Gonzalo Orellana Calderón 201600626 Wendy Consuelo Cojom Montufar 201600789 Débora Lisseth Arreaza Cordón 201600874 03 de octubre de 2018 Evaluación proyecto integrador 2018 Lista de problemas y desarrollo de problemas Lista de problemas: 0.5 puntos No. 1 2 3 4 5 Aspecto Fecha, hora y nombre Todos numerados y su flecha Todos enumerados Orden de importancia Máxima expresión Punteo Formativo Formativo 0.1 0.2 0.2 Desarrollo de problemas: 1.5 puntos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Aspecto Número y nombre Datos subjetivos Datos objetivos Análisis Plan diagnóstico Diagnóstico diferencial Nuevos datos Plan terapéutico Actividad Dieta Medicamentos Controles específicos Otras terapias Plan educacional Paciente Familia Comunidad Punteo Formativo 10 10 55 5 5 2 2 2 2 2 2 2 1 DESARROLLO DE PROBLEMAS 1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA Fecha: 03/10/2018 No. 1 Síndrome de consolidación no retráctil -------------> Médico: Grupo A7 Subgrupo 2 Hora: 08:30hrs 2. DATOS SUBJETIVOS Paciente masculino de 70 años, trabaja como agricultor, residente de La Democracia Escuintla, que consulta por tos fuerte de dos días de evolución, hace tres meses inicia con tos seca persistente, intensa de tonalidad aguda, de aparición nocturna, acompañado de diaforesis, carraspeo y xerostomía además refiere astenia, garganta seca y toracodinia, que aliviaba al comprimir el hemitórax anterior derecho, sin más caracterización de dichos síntomas. Asimismo, presento disnea de esfuerzo grado II que aliviaba levemente al tomar té de limón con vitapirena, sin más caracterización. Hace dos meses la tos se agudiza acompañada de astenia y mareos. Hace dos mes y veintiocho días decide acudir al hospital Roosvelt, en el cual fue nebulizado con Salbutamol y solución salina. Hace dos meses y veinticinco días refirió mejoría a la disnea grado II. posteriormente fue referido al Hospital San Vicente por falta de medicamentos. Hace 2 meses en el San Vicente fue nebulizado nuevamente con salbutamol y solución salina con lo que presentó alivio de la tos. En su estadía en el Hospital San Vicente presentó toracodinia en la región anterior derecha de aparición brusca, con intensidad de 8 en escala sobre 10 de carácter opresivo que se irradia a la espalda y brazo homolateral. Hace un mes y quince días refiere mejoría de la tos y toracodinia así como de su estado general y que tuvo fiebre por dos días, no cuantificada por termómetro. Vacunado contra la Influenza a los 70 años. Vive en casa alquilada donde le cobran Q800.00 por cuarto con piso de torta, techo lamina paredes de block y están repelladas. Tiene tres cuartos, vive con su cuñado, hermana, dos sobrinos, ingreso de Q1,000.00 a Q1200.00 quincenales cada uno. 3. DATOS OBJETIVOS Temperatura oral 38 °C Desnutrición proteica grado III Presión arterial diferencial de 50 mmHg. Frecuencia respiratoria 32 respiraciones por minuto Facies Hipocrática Uñas en vidrio de reloj Psialorrea Tiraje intercostal y supraclavicular Aumento de cifosis fisiológica Respiración superficial Disminución moderada de la amplitud en hemitórax izquierdo Estertores crepitantes en hemitórax derecho Disminución de murmullo vesicular en hemitórax derecho Presencia de tercer ruido cardiaco en foco mitral 4. ANÁLISIS El diagnóstico más probable es tuberculosis pulmonar derecha, el argumento que apoya este diagnóstico es: la edad del paciente, el área de residencia en Escuintla, el cuál es uno de los departamentos con mayor índice de tuberculosis a nivel nacional, bajo ingreso económico. Además, el paciente refiere síntomas como tos seca, con tres meses y seis días de evolución acompañada de diaforesis nocturna; también toracodinia, disnea de esfuerzo y antecedente de fiebre no cuantificada. Al examen físico presentó febrícula, caquexia, respiración superficial, tórax asimétrico; asimismo, presenta uso de la musculatura respiratoria accesoria, disminución de murmullo vesicular, estertores crepitantes y en hemitórax derecho presentó disminución de la expansión pulmonar. El segundo diagnóstico menos probable sería Neumonía pulmonar derecha. Los datos de apoyo de este diagnóstico constituyen la edad del paciente, su ocupación como cortador de caña, síntomas como fiebre, tos seca, expectoración escasa, disnea de esfuerzo grado II y toracodinia. Al examen físico el paciente el paciente presentó respiración superficial, tórax asimétrico, murmullo vesicular disminuido y estertores crepitantes. El diagnóstico menos probable es Tumor pulmonar derecho. Los datos que apoyan este diagnóstico son la edad del paciente, toracodinia y caquexia. Al examen físico presentó respiración superficial, tórax asimétrico, disminución de la expansión pulmonar derecha, disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes. Sin embargo, no puede ser este diagnóstico debido a que los síntomas son de aparición progresiva y presentan síntomas a edades más tempranas. 5. PLAN INICIAL PLAN DIAGNÓSTICO 5.1. 5.1.1. DIÁGNÓSTICO DIFERENCIAL Tuberculosis Neumonía Tumor pulmonar derecho. 5.1.2. NUEVOS DATOS Radiografía de tórax. Baciloscopia de esputo. Cultivo selectivo para bacilos acido-alcohol resistentes. Prueba de VIH PCR GeneXpert 5.2. PLAN TERAPÉUTICO Actividad: Descanso prolongado, dormir 8 horas cada noche, descanse siempre que se sienta fatigado, realice ejercicios suaves. 1 Dieta: Alimentos: Aumentar consumo de: Arroz, maíz, mijo, trigo, pan, patatas, batatas, ñames, bananos, productos de soja, lentejas, arvejas, semillas de girasol y sésamo. El consumo de carne es necesario para compensar la pérdida proteica, se recomienda el consumo de pescado, huevos, pollo y carne picada por su fácil digestión y que sean las de mayor frecuencia posible. 1 Aumentar consumo de grasa: La grasa proporciona abundante energía, bien distribuida y dosificada es capaz de contribuir al aumento del peso corporal. Se recomienda agregar aceites naturales a las comidas, como el de oliva, margarina directa, sin ser calentada, consumo de soja, aguacates, mantequilla de cacahuate. 1 Si el consumo de estos alimentos grasos induce a complicaciones como diarrea, suspender la alimentación hasta que se resuelvan los síntomas para posterior reincorporar gradualmente a la dieta la grasa determinando el punto máximo de tolerancia. Incorporar el consumo de lácteos a la dieta, leche entera, mantequilla, yogures, queso y crema. Se puede añadir leche en polvo a los alimentos como salsas, puré de todo tipo, cereales. Como punto favorable para la ingesta de diversos alimentos añadir alimentos dulces, miel, jarabe, mermeladas y otros dulces. 1 Frecuencia de alimentos: Se debe distribuir a lo largo del día 3 comidas y 3 refacciones. Si paciente continua con inapetencia extender su alimentación a lo largo del día con porciones pequeñas frecuentes. Para las refacciones es necesario introducir alimentos fáciles de comer y con poca preparación para su consumo, frutas semillas, yogures, verduras cocidas en trozos. 1 Medicamentos: Se puede tratar tomando varios medicamentos durante un periodo de 6 a 9 meses. En la actualidad hay 10 medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la tuberculosis. Entre los medicamentos aprobados, los fármacos de primera línea contra la tuberculosis, que componen los principales esquemas posológicos de tratamiento, incluyen los siguientes:2 Isoniazida (INH) Rifampina (RIF) Etambutol (EMB) Pirazinamida (PZA) La adición de Pirazinamida a la combinación de Isoniazida - Rifampicina por los primeros dos meses permite disminuir la duración total del tratamiento a seis meses si pérdidas de su eficacia.2 Controles específicos: Comprobar la disminución de la sintomatología, realizar baciloscopias y cultivos. Todos deben reportarse como negativos antes de los 3 meses de iniciado el tratamiento. Con monitoreo del peso cada semana. 1 Otras terapias: Consumo de piridoxina y oxigeno 4lts por minuto de saturación al 89% Lobectomía en casos severos. Las hierbas y especias pueden mejorar la digestión, estimular el apetito y conservar los alimentos.1 5.3. PLAN EDUCACIONAL Paciente: Explicarle a la paciente la suma importancia de la adhesión al tratamiento de forma correcta y disciplinada para evitar complicaciones perjudiciales. Platicar las precauciones de bioseguridad que deben tener para evitar el contagio. 3 Familia: Informar a la familia la importancia de seguir un protocolo de seguridad ante este tipo de patologías altamente contagiosas, explicar el uso de mascarillas en todo momento y guantes al momento de manipular objetos que estuvieron en contacto con el paciente o que tengan algún tipo de secreción respiratoria. Indicarles que tienen que evitar el hacinamiento y aunque tienen que aislar al paciente no comportarse apáticos hacia el para evitar el desapego del tratamiento. Mantener las áreas ventiladas y que penetre la luz solar en ellas. 3 Comunidad: Brindar promoción al círculo social haciendo énfasis en estilos de vida saludable, evitando irritantes bronquiales como cigarrillos, practica de ejercicio físico, buena alimentación, evitar hacinamiento en fiestas patronales y otras. 3 Referencias bibliográficas 1. Aprender a Vivir con el VIH/SIDA - Manual sobre Cuidados y Apoyo Nutricionales a los Enfermos de VIH/SIDA [en línea]. Seq.es. 2018 [citado 2 Oct 2018]. Disponible en: http://seq.es/wp-content/uploads/2015/02/seq_02143429_29_sup1_8gomez.pdf 2. Katzung B Trevor A. Farmacología básica y clínica. 13ra. ed. Norwalk: McGraw-Hill Educ Medical; 2018.p.815-817. 3. Unidad didáctica de Salud Publica lll. Tuberculosis: Un problema mundial y nacional. [en línea]. 2018 [citado 03 de oct 2018]; Guatemala. Disponible en: https://www.dropbox.com/sh/2t4xty0mf56ks6t/AAC1ahK_2mUtaTprEGHHWLx8 a/Semana%207?dl=0&preview=Epidemiolog%C3%ADa+de++la+Tuberculosis. pdf&subfolder_nav_tracking=1