33. FD053-25 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGIA mayo-26-16
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Código: FD053-25 Versión: 1 Fecha: Enero 2015 HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Datos de identificación Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Edad: Dirección: Barrio: Estrato: Municipio: Departamento: País: Género: N° celular: Grupo Sanguíneo RH ______________ Correo electrónico: EPS: Tipo de vinculación: Ocupación: Parentesco: Nombre del acompañante: Teléfono de acompañante: Persona responsable del usuario Parentesco: Dirección : Motivo de Consulta Enfermedad actual: Alerta médica: Estado Socioeconómico Puesto que ocupa el menor en la familia: Ocupación del padre: Ocupación de la madre: Teléfono: Examen Físico Peso: ___________________________ Talla: __________________________________ Temperatura: _____________________ Presión Arterial: __________________________ Frecuencia Cardiaca: _______________ Pulso: __________________________________ Frecuencia Respiratoria: _____________ Edad Cronológica: _________________________ Fecha Menarquia: __________________ Fecha de Última Menstruación (FUM):_________ Gestación: _______ Partos: ______ Abortos: _______ Antecedentes Personales Accidentes y traumatismos: Antecedentes quirúrgicos: Hospitalización: Transfusiones: Radiaciones: Inmunizaciones: Tratamientos Farmacológicos: Cabeza y cuello: Cardiovasculares: Respiratorios: Endocrinos: Gastrointestinales: Genitourinarios: Neurológico: Hematopoyéticos: Inmunológicos: Piel y anexos: Antecedentes Estomatológicos Última visita al odontólogo: Tratamiento realizado: Experiencias odontológicas previas: Comportamiento: Historia de dieta (cariogénica o no cariogénica): TIPOS DE HABITOS HABITO NOCIVO HABITO FUNCIONAL HABITO DE HIGINE ORAL Nacidos Vivos: ________ EXAMEN EXTRAORAL ANÁLISIS CRANEAL Tipo craneal: - Braquiocefálico - Doliococefalico - Mesocéfalico ANÁLISIS FACIAL 1. ANÁLISIS DE FRENTE Tipo facial - Euriprosopo 1. Ojos: - Leptoprosopo 2. Zona malar: - Mesoprosopo 3. Orejas: Tercios Faciales 4. Nariz: - Superior (mm) 5. Labios: - Medio (mm) 6. Sellado labial: - Inferior (mm) 7. Cuello: Análisis de sonrisa - Arco de Sonrisa - Línea de sonrisa - Corredores bucales - Relación dento-labial 8. Simetría transversal: 9. Forma de la cara: 10. Tono muscular: ANÁLISIS DE QUINTOS: 2. ANÁLISIS DE PERFIL Tipo de perfil - Recto - Convexo - Cóncavo Ángulo naso-labial Ángulo mento-labial Tercios Faciales Superior 1. Frente: 2. Nariz: - Medio 3. Labios: - Inferior 4. Mentón: OBSERVACIONES: Código: FD053-33 Versión: 1 Fecha: Enero 2015 ANÁLISIS FUNCIONAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ojos ____________________ -Reflejo pupilares SI ___ NO ___ -Reflejo consensual SI ___ NO ___ -Alteraciones Visuales SI ___ NO ___ Deglución _____________________ Masticación _____________________ Audición _____________________ Habla _____________________ -Disartria _____________________ -Dislalia _____________________ -Normal _____________________ Labios _____________________ -Competentes _____________________ -Incompetentes _____________________ 7. Hábitos _____________________ TEMPORAL SI NO SI NO SI NO SI NO APERTURA DOLOR REPORTADO CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION MASETERO APERTURA DOLOR REPORTADO CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION TEST CARGA PTERIGOIDEO INTERIOR DERECHO IZQUIERDO DOLOR REPORTADO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION TEST CARGA PTERIGOIDEO EXTERIOR DERECHO IZQUIERDO DOLOR REPORTADO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION ANÁLISIS ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Máxima apertura del paciente en milímetros ________________________________ Dolor reportado: SI ___ NO ___ Tiempo de evolución: ________________ Dolor a la Palpación: _________________ ATM Derecha: Anterior ______ Posterior ______ ATM Izquierda: Anterior ______ Posterior ______ ATM. Desviación en trayectoria de apertura y cierre: SI ___ NO ___ Desviación: ___________________________ Tipo de desviación: Angular: _____________ Confluente: _____________ Lateralidad derecha: mm____________ Interferencias: ________________________________________________ Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________ Trabajo izquierdo ______________ Balanza derecho: _______________ Lateralidad izquierda: mm____________ Interferencias: ________________________________________________ Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________ Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________ ATM Ruidos Ruido reportado: Encontrados ATM Derecha ATM Izquierdo SI ____ NO ____ Tipo de Ruido Apertura Tiempo de evolución: ______________________________________ Inicial: ___________ Intermedio: ____________ Tardío: ___________ Cierre Tercio Código: FD053-34 Versión: 1 Fecha: Enero 2015 EXAMEN INTRAORAL EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS 1. Lengua: 2. Carrillos: 3. Mucosa labial: 4. Piso de boca: 5. Paladar duro: 6. Paladar blando: 7. Frenillo: 8. Área amigdalina: 9. Oro-faringe: 10. Encía: 11. Biotipo periodontal: 12. Papilas interdentales: 13. Inserción de frenillos: 14. Permeabilidad de glándulas salivales: EXAMEN DENTAL 1. Tipo de dentición: 2. Dientes en erupción: 3. Dientes ausentes: 4. Presencia de fracturas dentales: 5. Pérdida de la integridad dental: 6. Otras anomalías de esmalte: 7. Movilidad dental: 8. Anomalías dentarias de número: 9. Anomalías dentarias de forma: 10. Anomalías dentarias de posición: 11. Anomalías dentarias de tamaño: 12. Anomalías dentarias de color: 13. Observaciones: EXAMEN INTER-ARCO 1. Relaciones sagitales a. Overjet: PARÁMETRO Relación molar temporal Relación molar permanente Relación canina Derecha Milímetros Izquierda Milímetros 2. Relaciones verticales: a. Overbite: b. Mordida Abierta Anterior: c. Mordida Abierta Posterior: i. Unilateral: ii. Bilateral: d. Curva de Spee: Derecha (mm): Izquierda (mm): 3. Relaciones transversales: a. Línea media superior (respecto a la línea media facial): b. Línea media inferior (respecto a la línea media facial): c. Presencia de mordida cruzada posterior: i. Unilateral: ii. Bilateral: d. Presencia de mordida en tijera: i. Unilateral: ii. Bilateral: EXAMEN INTRA-ARCO 1. Forma de arco ARCO OVALADO TRIANGULAR CUADRADO Superior Inferior 2. Anomalías de espacio: PARÁMETRO Cuadrante I Cuadrante II Cuadrante III Cuadrante IV Apiñamiento Espaciamiento 3. Análisis de simetría PARAMETRO Sagital Superior Transversal Superior Sagital Inferior Transversal Inferior ANALISIS DEL PALADAR 1. Anchura posterior del paladar: 2. Altura del paladar: 3. Índice de Korkhaus: SI NO HALLAZGO PERIODONTOGRAMA Examen inicial Reevaluación Evolución Periodontograma ÍNDICE DE PLACA O’LEARY Fecha N° de superficies examinadas Dientes presentes en boca Superficies con placa Porcentaje Fecha N° de superficies examinadas Dientes presentes en boca Superficies con placa Porcentaje Evolución Índice de placa DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNÓSTICOS ASA Sistémicos Facial esquelético Estomatológico Endodónticos Periodontal ATM Funcional PRONÓSTICO Individual General PLAN DE TRATAMIENTO Fase sistémica Fase de Urgencia Fase Higiénica Ambientación dental Ambientación Periodontal Fase revaluativa Fase correctiva inicial Fase correctiva final Fase Revaluativa Fase de mantenimiento Código: FD053-34 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
