expedienteclinico-160113011635

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EXPEDIENTE CLINICO
Mariana Landa Muñoz
11 DE ENERO DEL 2016
[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA]
[Dirección de la compañía]
Ficha de identificación
Nombre del paciente: YBM
Edad: 21 años
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Teléfono: 2381620295
Ocupación: Estudiantes
Escolaridad: Preparatoria
Dirección: 2 poniente numero 524 Ciudad Serdán Puebla
Lugar de procedencia: Ciudad Serdán Puebla
HISTORIA CLÍNICA MEDICA
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura ). ___________________________________
Registro # __________________________________________________ __________________
Sexo______________ Edad________________
Cuarto____________
Sala___________
Ocupación____________________________________________________________________
Motivo de Consulta_____________________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento
que recibe para cada situación conurbada y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique________________________________________________________
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_________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos
(se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como
diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol: ___________________________________________________________
Tabaquismo: _______________________________________________________
Drogas: ___________________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Sí____
No____
Enfermedades que padece: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Madre: Viva Sí____
No____
Enfermedades que padece: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
________________________________________________________________ ____________
Otros:___________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G____
P_____
A______
C_______
I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos:
Si ______
No _______
¿Cuáles? _____________________________________________________________________
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PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de
mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, a gravantes,
atenuantes y acompañantes.)
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DNR
(En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente
acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastroesofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el pa ciente
acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S. ___________________________________________________________
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Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp. ________Temp. ______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello_____________________________________________________
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Tórax_____________________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurológico y Estado Mental
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Laboratorio. -
Estudios de Imagen.
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Otros_____________________________________________________________
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Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que
nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el
cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo
esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo
Inactivo
1.-______________________
3.- _____________________
2.-______________________
4.- ______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este
momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o
aquellos activos que ya se resolvieron.
Nota de ingreso
Nombre Del Paciente: Yazmin Balderas Morales
Domicilio:
Fecha Y Hora De Ingreso: 08 de enero del 2016 a las 8:59:00 pm
Nombre Del Médico: Mariana Landa Muñoz
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Familiares más cercanos: Padres
Ocupación: Estudiante
Diagnostico:
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Ingreso y vistas anteriores:
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Medica
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Biopsia
RADIOGRAFÍAS
Radiografía Panorámica
Tomografía
Electrocardiograma
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