● ● ● ● ● ● ● ● Ultrafiltrado plasmático con efecto lubricante Espacio pleural de 0 a 20 micras 0.1 a 0.2 ml/kg de peso en cada hemitórax El transporte del líquido entre hojas parietal y visceral se determina por la «ley de Starling» (barrera metabólicamente activa) El derrame ocurre cuando la producción supera a la absorción El líquido entra de capilares y es removido por linfáticos ambos en pleura parietal El líquido puede entrar por espacios intersticiales vía pleura visceral o de cavidad peritoneal (pequeños orificios diafragmáticos) Los linfáticos tienen la capacidad de absorber 20 veces más la cantidad de fluido formado Células 1000 - 5000 ml Mesoteliales 0a2% Monocitos 64 a 80 % Linfocitos 18 a 36 % CD4/CD8 0.6 – 1 % Proteínas (albumina 50 a 70%) 1 – 2 g/dl Glucosa Similar al plasma DHL < 50 % del valor en plasma pH > o = al plasma Producción de líquido 100 ml/hora Reabsorción Hasta 300 ml / hora Renovación 1 a 2 litros / día ● Capilares de la pleura parietal: provienen del circuito aórtico Gradiente de 6 cms de agua (paso de líquido de la pleura parietal a cavidad pleural) ● Capilares de la pleura visceral: provienen del circuito pulmonar. Gradiente de 13 cms de agua (paso de líquido del espacio pleural a capilares pulmonares) Doble circuito y presión oncótica intrapleural Presión intrapleural de -5 cms H2O: reabsorción de líquido y proteínas en linfáticos de la pleura parietal Seis mecanismos : Incremento de la presión hidrostática capilar Disminución en la presión oncótica capilar (hipoalbuminemia severa) Aumento de la permeabilidad capilar (procesos inflamatorios o neoplásico) Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc. Disminución de la presión del espacio pleural (colapso o atelectasia) Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma 7) Disminución de la presión negativa del espacio pleural 8) Ruptura del conducto torácico 1) 2) 3) 4) 5) 6) El derrame pleural produce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiología respiratoria En el diafragma: ● Descenso, fijación e inversión con movimiento paradójico ● Deterioro de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma En el pulmón: ● Disminución de la capacidad pulmonar total, residual funcional y vital forzada ● Atelectasia pasiva ● Aumento de cortocircuitos intrapulmonares ● Hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno ● Desequilibrio de las relación ventilación/perfusión En el corazón: ● Colapso diastólico del ventrículo derecho Evaluación inicial ● Disnea, tos y dolor pleurítico ● Síndrome de derrame ● Rx tele de tórax confirma la presencia de derrame pleural Pequeño derrame pleural Obliteración seno costo frénico Rx AP (tele de tórax): se requieren 175ml de líquido para producir pinzamiento del ángulo costo frénico lateral Rx lateral: la menor cantidad de líquido detectado es de 10 ml líquido pleural libre se acumula en la región subpulmonar y posteriormente asciende por la pared torácica y a menor altura, por la zona paramediastínica ●Se forma un límite superior cóncavo con forma de menisco (sr borra ángulo costofrénico) Moderado derrame pleural Signo del menisco Menisco es la curva de la superficie de un líquido que se produce en respuesta a la superficie de su recipiente, puede ser cóncava (atracción de moléculas del líquido con la superficie) o convexa (se repelen moléculas con la superficie, mercurio y vidrio) Línea de Ellis-Damoiseau, derrame pleural que ocupa 2/3 partes de pulmón derecho ● Acumulación en la región subpulmonar produciendo aplanamiento e inversión del diafragma , con desplazamiento lateral de la cresta diafragmática y obliteración del seno costofrénico ● Puede presentarse en ascitis Posteroanterior Decúbito lateral derecho Derrame loculado: líquido que no circula libremente en el espacio pleural ● Secundario a adherencias, más frecuente en exudados, empiema y hemotórax ● El líquido se acumula en la cisuras interlobares (cisura menor), simulando una masa parenquimatosa ● Se denomina tumor evanescente o pseudotumor pleural (a medida que el líquido desaparece, el tumor desaparece) ● La causa mas frecuente es la ICC Tumor fantasma Signo de la carpa de circo: (Rx lateral): menisco anterior y menisco posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la opacidad (líquido en la cisura mayor) Signo de “cola de ratón”: que representa un derrame intercisural de la cisura mayor INDICACIONES Diagnósticas ● ● ● ● Obtención de una muestra de un derrame pleural (exudado o trasudado ?) Pacientes con ICC que presentan derrames unilaterales Derrames paraneumónicos diagnóstico etiológico y distinguir los complicados de los no complicados Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de tórax realizada en decúbito lateral) Terapéuticas ● Neumotórax a tensión ● Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20% del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sintomático) ● Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria 1. Comprobación clínica o ecográfica del derrame 2. Posicionamiento del paciente (dependerá del lugar elegido para introducir el catéter): ●Línea axilar media (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. Es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves ●Línea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa 3. Punción: ● Infiltración con anestésico local ● Penetrar el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del líquido ● Se punciona perpendicularmente a la pared torácica, el borde superior de la costilla inferior ● Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal ● Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES Mayores: Absolutas: no existen si se realiza correctamente Relativas: ● Tratamiento anticoagulante ● Diátesis hemorrágica (menos de 50.000 plaquetas) ● Insuficiencia cardiaca conocida ● Ventilación mecánica ● Derrames de pequeño volumen ● Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma) ● Empiema tuberculoso ● Hemotórax (lesión vasos intercostales) ● Neumotórax (3 a 8 %) ● Punción incidental de pulmón, hígado ● Infección cavidad pleural (< 2%) ● Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de derrames masivos o tras una re expansión rápida del pulmón colapsado Menores: ●Reflejo vasovagal (10 a 14%) ● Dolor en la zona de punción Richard W Light y colaboradores (1972). The Johns Hopkins University Medical School, publican en el Annals of Internal Medicine, los criterios para clasificar el derrame pleural en trasudados o exudados S E 98 83 Proteínas Líquido Pleural / Proteínas sangre > 0.5 86 84 LDH Líquido Pleural / LDH sangre > 0.6 90 82 LDH Líquido Pleural > 2/3 límite alto normalidad en sangre 82 89 Criterios de Light (exudado) Otros parámetros bioquímicos estudiados: ● Colesterol total en líquido pleural ● Gradiente de albúmina en sangre / líquido pleural ● Ratio bilirrubina en líquido pleural / sangre 98 83 93 96 Gradiente albumina sangre /líquido pleural < o = 1.2 gr dl 87 92 96 77 Colesterol Líquido pleural > 60 mgs / dl 54 92 93 50 Colesterol Líquido pleural > 43 mg / dl 75 80 89 61 Colesterol Liquido pleural / Sangre > 0.3 89 81 91 78 Bilirrubina Líquido pleural / sangre > o = 0.6 81 61 81 60 Criterios de Light abreviados Consideraciones ● La debilidad del criterio de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un paciente con insuficiencia cardiaca izquierda en tratamiento diurético como un exudado ● Si clínicamente se sospecha trasudado pero el criterio de Light indica exudado, la realización del gradiente de albúmina sérica-pleural es útil, ya que la mayoría de los pacientes con valores mayores a 1.2 g/dl presentan trasudados, excepto en un 13% ● No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los resultados son marginales y las circunstancias clínicas poco claras Causas de derrame según exudado, trasudado Trasudado Exudado Muy común Muy común ● Insuficiencia ventricular izquierda ● Cirrosis hepática ● Hipoalbuminemia ● Diálisis peritoneal ● Tuberculosis ● Malignidad (Mesotelioma , Síndromes linfoproliferativos , Sarcoma Menos común Menos común ● Hipotiroidismo ● Síndrome nefrótico ● Estenosis pulmonar ● Embolismo pulmonar ● Infarto pulmonar ● Enfermedades autoinmunes (Artritis reumatoide, LES, Lupus Like, Mieloma) ● Derrame paraneumónico espondilitis anquilosante , Síndrome Sjögren , linfadenopatía angioinmunoblástica, Churg Strauss , sarcoidosis , alveolitis alérgica extrínseca , aspergillosis broncopulmonar alérgica , post transplante pulmonar ) ● Pancreatitis ● Infecciones fúngicas ● Derrame benigno por asbesto ● Síndrome pos infarto al miocardio Causas raras Causas raras ● Pericarditis constrictiva ● Urinotórax ● Obstrucción de vena cava superior ● Hiperestimulacíon ovárica ●Síndrome de Meigs ● Drogas (nitrofurantoína , metotrexate , fenitoína , amiodarona bromocriptina , ciclofosfamida , carbamazepina , dantroleno , mitomicina metronidazol , propiltiouracilo , ergotamina , bleomicina , minoxidil ● Síndrome de uñas amarillas Derrame pleural Toracocentesis diagnóstica Alguno de lo siguiente: Líquido pleural/proteína sérica > 0.5 Líquido pleural/DHL sérica > 0.6 DHL en líquido pleural > 2/3 de sérica Si No Exudado Mas procedimientos diagnósticos Trasudado Considerar ICC, cirrosis, nefrosis Medir glucosa, amilasa Citología de líquido pleural, citometría con diferencial. Cultivos y tinción, marcadores para TB Amilasa elevada Considerar: ruptura esofágica, pancreatitis, malignidad Glucosa < 60 mg/dl Considerar: malignidad, infecciones bacterianas, pleuritis reumatoidea SIN diagnóstico No Considerar: embolismo pulmonar (TAC) Si Si No Marcadores para TB Tratamiento para TBP Si No Considerar toracoscopía o biopsia pleural abierta Tratamiento para TEP MEJORÍA SINTOMÁTICA Observación Realizar otros exámenes 1. Recuento de glóbulos blancos: Un recuento elevado de presenta valor diagnóstico (muchas patologías cursan con cifras mayor a 10000/ml) PMN: predominan en derrames recientes (> 50%). Neumónico, pancreatitis, abscesos subfrénicos, TEP y TBP inicial Linfocitos: predominan en derrames crónicos (>50%). TBP, neoplasias malignas (linfoma), sarcoidosis, enfermedades reumáticas y quilotórax Eosinofilia (> a 10%): aire o sangre en el espacio pleural, asbestosis, drogas, Churg Strauss, neumonía eosinofílica, TEP, micosis y parásitos, neoplasias malignas Basofilia (>10%): leucemia 2. Recuento de glóbulos rojos: Hemorrágico (> a 1000 000 eritrocitos ml): determinar Hto en líquido pleural (> 50% que en sangre periférica) 3. Determinar pH: especial importancia en derrames paraneumónicos y cáncer ● Derrame paraneumónico: pH menor a 7.20 indica la necesidad de drenaje pleural ● Derrame por Ca: pH menor a 7.30 está asociado a menor sobrevida y peor respuesta a pleurodesis química ● pH extremadamente bajo con incremento de amilasa (mas contexto), confirma el diagnóstico de ruptura esofágica Derrame complicado: presencia de pus, pH > 7, concentración de glucosa menor a 60 mg/dl 4. Adenosín desaminasa (ADA): enzima producida por linfocitos. Niveles altos en TB, puede encontrase en empiema, linfomas, pleuresía reumatoidea, rara en neoplasias ADA 1: presente en todas las células ADA 2: en activación del sistema monocítico- macrófagico (predominio en TBP) ● Pleuresía Tuberculosa: Mayor a 40 U/L : sensibilidad 90 a100% , especificidad 85 a 95% 5. Cultivos: positivos en 40% en derrames paraneumónicos y 70% en casos de líquidos purulentos ● Aumenta si el líquido es inoculado en medio de hemocultivo ● En sospecha de TBP realizar cultivo para micobacterias: negativos hasta en 60 a 70% de los pacientes, debido a los mecanismos de hipersensibilidad retardada ● Cultivos para hongos 6. Citología: positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos (muestra de 10 ml) Resultados negativos: ● Relacionados al tipo de tumor (mesotelioma S:10%, carcinoma de células escamosas S:20%, sarcoma S:25%, linfoma S:25-50%) ● Grado de invasión pleural neoplásica ● Experiencia del patólogo 7. Amilasa: positiva si supera el límite superior del valor normal en plasma o si la relación amilasa pleural/sérica es mayor a 1 ● Determinar isoenzimas: amilasa salival (ruptura esofágica) y pancreática (pancreatitis aguda, pseudoquiste pancreático, ruptura de esófago, ruptura de embarazo ectópico, o malignidad pleural (adenocarcinoma) ● Aproximadamente un 10% de las malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa 8. FNT alfa, IL8: derrame paraneumónico 9. Mieloperoxidasa: diferencia derrames infecciosos de no infecciosos (valor de corte mayor a 550 ug/l) y valor de corte mayor a 3000 ug/l para la discriminación entre derrame paraneumónico complicado y no complicado COLOCACIÓN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL INDICACIONES ● Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en pacientes con ● ● ● ● ventilación con presión positiva o sometidos a anestesia general o traslado prolongado Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas paraneumónicos complicados (líquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl, tinción de Gram +), tabicados que precisen tratamiento específico a través del tubo, quilotórax Hemotórax: sobre todo en politraumatizados Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas Pos cirugía: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parénquima pulmonar Realizar en caso de exudados de etiología desconocida con fuerte sospecha de malignidad o TBP ● Biopsia pleural percutánea: cuatro muestras para anatomía patológica y una para cultivo de Mycobacterium tuberculosis ● Pleuresía tuberculosa (S ›85%), neoplasia (S 45 a 60%), amiloidosis pleural ● Complicaciones: neumotórax (3-15%), dolor en el sitio de punción (1-15%), reacción vasovagal (1-5%), hemotórax (2%), hematoma (<1%), fiebre transitoria (<1%), infección en la cavidad pleural y laceración hepática o esplénica Método de elección en pacientes con citología negativa en quienes hay alta sospecha de malignidad, diagnóstica en mas del 90% Solo se realiza cuando los métodos anteriores han fallado Empiema: pus macroscópica en la cavidad pleural ● 9% del total de los casos ● 40% de pacientes hospitalizados por neumonía ● Factores de riesgo: edades extremas de la vida, inmunodepresión, diabetes, alcoholismo, alteraciones deglutorias Microbiología (causantes de neumonías) Neumococo: incidencia del 29 al 57 % ,unilaterales, de escaso a moderado volumen y tienden a resolver en un periodo de 2 a 4 semanas. Micoplasma o Chlamydia: derrames p. bilaterales Influenza, Parainfluenza, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus: derrames asintomáticos que no requieren tratamiento específico 3 fases: 1) ● 2) ● ● 3) ● Exudativa: exudado estéril, aumento de la permeabilidad de los capilares secundario al aumento local de citoquinas (IL 6, IL 8, FNTα y VEGF) pH > 7.20, glucosa > 60 mg/dl y LDH inferior a 2/3 del límite superior para la concentración plasmática Fibrinopurulenta : bacterias en líquido pleural, daño mesotelial, depósito de fibrina con aumento de celularidad (PMN) Despulimiento de las superficies pleurales con adherencias y loculaciones (derrame tabicado) pH < 7.20, glucosa < 60 mg/dl y LDH que sobrepasa al triple del valor máximo normal en plasma Organización: membrana fibrocelular sobre ambas hojas pleurales, denominado “ peel ”, que impide la expansión pulmonar Consecuencia de la atracción de fibroblastos y producción de otras citoquinas encargadas de focalizar los procesos inflamatorios (TGF β, PDGF y FGF) Categoría Tipo Características tratamiento No significativo < 1 cm en la Rx de tórax en decúbito lateral Sin indicación de Toracocentesis Antibióticos Paraneumónico Típico > 1 cm en la Rx de tórax en decúbito lateral Glucosa > 40, pH >7.2, Gram y cultivos negativos Antibióticos Se acepta Toracocentesis terapéutica 3 Paraneumónico Borderline pH 7 a 7.2, DHL > 1000, Gram y cultivos negativos Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos (controversia) 4 Paraneumónico Complicado pH < 7, Gram y cultivos positivos Sin loculaciones ni pus Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos 5 Complicado complejo pH < 7, Gram y cultivos positivos Multiloculado Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos + considerar toracoscopía Empiema simple Pus libre o uniloculado Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos + toracoscopía Empiema complejo Pus multiloculado Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos + procedimiento quirúrgico (decorticación) 1 2 6 7 Estreptoquinasa vs. Placebo: no hay diferencia estadísticamente significativa que apoye su uso Varidasa (estreptoquinasa + estreptodornasa): resultados parciales alentadores ● Predominio linfocitario (CD4+ con una relación CD4/CD8 de 4.3 en líquido y 1.6 en sangre periférica ● Exudado rico en proteínas con menos del 5% de células mesoteliales ● ADA, interferón gama o PCR para Mycobacterium son útiles para establecer el diagnóstico Prueba de la tuberculina (PPD): ● En poblaciones con alta prevalencia, una prueba positiva en derrame exudativo sugiere fuertemente el diagnóstico ● Una prueba negativa no lo descarta (30% de pacientes inmunocomprometidos y 69% de pacientes VIH positivos) “El diagnóstico definitivo es el aislamiento del bacilo en esputo o en pleura, o granulomas caseosos en la biopsia pleural” Cultivos positivos: en 30-50% de los pacientes TBP y 4% con pleuresía aislada (sensibilidad 10-35%) Obtenido por biopsia con aguja del 56-82% Cultivo por biopsia de toracoscopía 98% PCR: sensibilidad del 20 al 81% y especificidad del 78 al 100% dependiendo de la secuencia genómica amplificada ● Solo es positiva en 30-60% de los casos con cultivos de líquido negativo Interferón gamma: (140 pg/ml o mas) para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa, incluso en SIDA Complicaciones de la tuberculosis pleural Pseudoquilotórax: complicación rara de la pleuritis tuberculosa crónica por engrosamiento pleural (retarda la reabsorción de líquido y provoca la persistencia del derrame) Líquido turbio o lechoso con niveles de triglicéridos menores a 110 mg/dl y niveles de colesterol mayores a 200 mg/dl Empiema: complicación rara El derrame pleural tuberculoso grave tiene características similares al derrame paraneumónico complicado, siendo de mal pronóstico la presencia de loculaciones, pH inferior a 7.25 y glucosa en líquido menor de 50 mg/dl Empiema tuberculoso calcificado Consideraciones ● El Gold Standard para el diagnóstico de tuberculosis es el cultivo ● Este método puede requerir de 4 a 8 semanas ● En tuberculosis pleural es positivo en 1/3 de los casos y en menos de 2/3 en los cultivo de pleura ● En áreas con alta prevalencia de tuberculosis, el hallazgo de granulomas, especialmente con necrosis caseosa, es un criterio aceptado para el diagnóstico de tuberculosis pleural ● Como criterios aislados, la edad, cantidad de proteínas y el recuento de linfocitos en líquido pleural, sumados a la actividad de la ADA son útiles para diferenciar el derrame tuberculoso de otras causas de derrame ● ADA puede no aumentarse en pacientes con SIDA debido a disminución linfocitaria ● En pacientes con SIDA puede determinarse interferón gamma, con similar sensibilidad pero elevado costo ● ● ● ● ● ● La ICC es la causa mas frecuente de derrame pleural Incapacidad de linfáticos en la pleura parietal para remover el líquidopleural El patrón típico es bilateral (75%) Unilateral es principalmente derecho (relación 2 a 1 con el izquierdo) Imagen del “tumor fantasma” 75% de los derrames se resuelven dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento Se debe calcular el gradiente de albúmina entre suero y líquido pleural, y la concentración corregida de LDH en el líquido pleural con la siguiente fórmula: LDH corregida = LDH medida – 0,0012 x gr/μL Propéptido natriurético cerebral plasmático y pleural (NT-proBNP , ogual o mayor 1500 pg/ml): sensibilidad cercana al 90%. Útil en derrames con tratamiento diurético ● Derrame pleural unilateral ● Derrames con diferencias de gran jerarquía entre ambos hemitórax ● Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia ● Presencia de fiebre ● Dolor de tipo pleurítico ● Refractariedad al tratamiento de la ICC luego de 48 horas ● Pacientes con ICC y otras condiciones que puedan justificar la aparición de derrame: (neoplasias, infecciones, colagenopatías, VIH) Consideraciones El derrame pleural bilateral es la forma de presentación mas frecuente (75%) El 75% resuelve dentro de las 48 horas de tratamiento diurético adecuado Después tratamiento diurético la mayoría se transformarán de trasudados a exudados Disnea, dolor torácico, síndrome constitucional, líquido pleural hemorrágico y ausencia de fiebre ● ● ● ● ● Los derrames malignos son siempre exudados, pudiendo ser hemorrágicos Niveles de amilasa elevados hasta en el 10% de las enfermedades metastásicas Los niveles de ácido hialurónico son útiles para el diagnóstico de mesotelioma La determinación de marcadores tumorales en líquido pleural no es útil (relación con niveles séricos) Una determinación de pH pleural menor a 7.2 se vincula con una sobrevida menos a un mes Células neoplásicas de 50 a 90% (depende de histología tumoral, número de muestras obtenidas y la experiencia del patólogo ● Adenocarcinomas tienen gran exfoliación , el linfoma Hodgkin reducida exfoliación ● La biopsia pleural con aguja positiva en 50% de los casos ● La Toracoscopía, sensibilidad mayor al 90%. Su principal contraindicación presencia de adherencias pleurales extensas que dificulten la producción del neumotórax Nódulo pleural metastásico Tipo de CA % Pulmón 32.6 % Mama 11.5 % Linfoma 10.8 % Ovario 7.5 % Estómago 4.7 % Colon 3.4 % Mesotelioma 3.4 % LLC 2% Esófago 1.4 % Hígado 1.4 % Sarcoma de kaposi 1.4 % Neurofibroma 1.4 % Páncreas 0.7 % Riñón 0.7 % Útero 0.7 % Timoma 0.7 % Indeterminado 14.3 % Sensibilidad de la citología Tipo de tumor Sensibilidad % Adenocarcinoma >70% Mesotelioma 10% Carcinoma escamoso 20% Linfoma 25-50% Sarcoma 25% Derrame Pleural asociado a Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ● La presentación torácica mas común del LES es la pleuritis, con o sin derrame asociado, o como manifestación de poliserositis (50% de los pacientes) ● Mas frecuente en mujeres y por lo común es una manifestación tardía de la enfermedad ● Exudado seroso o serohemorrágico: proteínas > 3,5 g/dl, LDH por debajo de 500 U/L, pH mayor a 7,30 y glucosa mayor a 60 mg/dl Recuento celular variable, predominio neutrofílico en fases agudas y linfomonocitario en etapas crónicas FAN (ANA positivos) : determinante más sensible (títulos >1/160 y/o el cociente FAN pleural/FAN sérico es mayor a 1), baja especificidad Derrame asociado a Artritis Reumatoide ● ● ● ● La pleuritis es la manifestación torácica más frecuente (50% de los casos) Más frecuente en varones en una relación 4 a 1 Nódulos subcutáneos (80%): considerados factores predisponentes para enfermedad pleural Exudado seroso, turbio, lechoso, serohemático: >3,5 gr/dl de proteínas, pH menor a 7.20, glucosa menor a 40 mg/dl y LDH mayor a 700-1000 UI/L ● Recuento celular con predominio de mononucleares, eosinófilos y algunas células multinucleadas Considerar en derrame pleural de origen incierto (p. acompañado de taquicardia, taquipnea y dolor pleurítico del lado del derrame) ● 30-50% de los pacientes con TEP ● 80 % de pacientes con infarto pulmonar ● Generalmente es pequeño (menos del 15% del hemitórax afectado) ● Frecuentemente es unilateral ● Alcanza su mayor volumen durante las primeras 72 horas Causas Obstrucción de los vasos pulmonares: incremento de presión capilar en pleura parietal por falla cardiaca derecha Aumento de permeabilidad: liberación de mediadores inflamatorios por plaquetas del trombo, o por isquemia Características de trasudado o exudado Líquido pleural de aspecto lechoso, ocasiones blanco o amarillento o rojizo Elevado contenido en linfa (quilomicrones), con una concentración de triglicéridos superior a 100 mg/dl y colesterol inferior a 200 mg/dl Causas: ● Rotura del conducto torácico por traumatismo o invasión neoplásica (p. linfomas) ● Bloqueo linfático pulmonar (linfangioleiomiomatosis) Tratamiento: ● Colocación de drenaje pleural en casos de quilotórax no traumático ● En el traumático puede cerrarse la fístula espontáneamente ● NPTpara reducir la producción de linfa intestinal y disminuir flujo a través del conducto torácico ● Tratamiento oncológico ● Pleurodesis Seudoquilotórax: derrames crónicos (AR y TB), aspecto muy similar al quilotórax, pero con elevado contenido en colesterol (mayor a 200 mg/dl) y relativamente bajo en triglicéridos (inferior a 50 mg/dl) y ausencia de quilomicrones ● Hasta en 5% de paciente con cirrosis y ascitis ● Movimiento de líquido pleural por pequeñas comunicaciones del diafragma al espacio pleural ● 70% de los casos en el hemitórax derecho TC toracoabdominal después de la inyección de contraste radiológico en cavidad peritoneal. Se muestra el paso de contraste desde el espacio peritoneal a espacio pleural derecho. (A) corte coronal. (B) corte axial. Acumulación de sangre en la cavidad pleural con hematocrito mayor al 50% del plasmático Causas ● Traumática ● Espontáneo (rotura de un aneurisma aórtico, lesión vascularizada, tumoral) ● TEP, trastornos de la coagulación o vasculitis Tratamiento: drenaje pleural previene el enclaustramiento del pulmón por fibrina ● Presencia de orina en la cavidad pleural ● Pocos casos reportados ● Secundarios a uropatía obstructiva o bien traumática ● El líquido pleural es un trasudado, con pH menor a 7.30 y relación creatinina pleural/sérica mayor a 1 Urinoma en el riñón derecho y el derrame pleural en el pulmón del mismo lado