U N E D PROGRAMA DE DOCTORADO EN ECONOMÍA DE LA SALUD CURSO: Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud Profesora: Dra. Carolina Navarro Ruiz Título: “Pobreza y desigualdades en salud en el País Vasco” Alumno: Guillermo Jubierre Altable UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud ÍNDICE: Página 2 Introducción: Pero, ¿qué es salud?; ¿qué son las desigualdades en salud?; ¿qué es la pobreza? Página 3 1) Situándonos en Euskadi Página 5 2) ¿Cómo son las condiciones de vida de los ciudadanos vascos? Página 7 3) La Protección Social en Euskadi Página 8 4) Desigualdades sociales en salud en el País Vasco Página 12 5) Para finalizar sabiendo algo más Página 17 6) Conclusiones Página 20 7) Bibliografía Página 21 Guillermo Jubierre Altable 2 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud INTRODUCCIÓN - Pero, ¿qué es salud?; ¿qué son las desigualdades en salud?; ¿qué es la pobreza? La salud, definida por la OMS (1948) de una manera “voluntarista” como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia, es un fenómeno complejo que está determinado por una serie de factores, unos internos del propio individuo, y otros externos que no dependen directamente de las actividades sanitarias propiamente dichas, pero que deben ser tenidas muy en cuenta a la hora de diseñar un Plan de Salud. A esos factores que afectan y condicionan la salud los llamamos “Factores Determinantes”, y cualquier actuación sobre ellos tiene un gran potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la población. Factores determinantes de la salud, LALONDE 1974 Enfermar o perder la salud no es algo que se presente por generación espontánea o algo relacionado con el azar. Las enfermedades están en gran medida determinadas por la estructura social, política y económica en la que vivimos. Si se estudian las causas de mortalidad, discapacidad y morbilidad, y se analizan integrando los parámetros de clase social, área de residencia, nivel de estudios, tipo de trabajo, etc., se pueden hallar los factores determinantes “sociales” que ayudan a producir la enfermedad. Esto choca con el concepto de enfermedad que ha predominado, y que se basaba fundamentalmente en la herencia genética y en los hábitos de salud de las personas. Con ese concepto, los asuntos de salud eran independientes de cualquier fenómeno social. Pero hoy sabemos que enfermaremos más, moriremos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia en la que hayamos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos, o de las oportunidades de educación, trabajo y ocio que podamos tener. Ya no es suficiente aspirar a tener buenos médicos y gran cantidad de recursos diagnósticos y terapéuticos, sino que es preciso conseguir una sociedad mas justa y equilibrada, si queremos mejorar la salud de todos. Dice Frank Dobson que “La desigualdad en la salud es la peor de las desigualdades. No hay peor desigualdad que saber que morirás antes porque eres pobre”. Guillermo Jubierre Altable 3 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud La Pobreza es un fenómeno muy complejo, que debe ser abordado desde múltiples enfoques, y que suele asociarse al mundo menos desarrollado, aunque (como veremos para los datos de Euskadi) aparece en los países más ricos, pero normalmente con menor virulencia. Suele afectar más a las personas mayores y a los niños, a las mujeres, a los inmigrantes, a los que no tienen trabajo, a los excluidos por cualquier motivo, etc. En la Unión Europea se considera “pobre” a las personas que se encuentran por debajo del 60% de la mediana de los ingresos equivalentes netos, o ingresos por unidad de consumo del hogar (cociente entre los ingresos netos del hogar y el número de unidades de consumo que hay en el mismo, según la escala de la OECD modificada; la ponderación utilizada es de 1 para el primer adulto, de 0.5 para el resto mayor de 14 años y de 0.3 para los menores de 14 años) Pobreza absoluta, desde un punto de vista objetivo, es la (1) situación en la cual no están cubiertas las necesidades básicas del individuo, es decir, existe carencia de bienes y servicios básicos (normalmente relacionados con la alimentación, la vivienda y el vestido) La Pobreza relativa sitúa el fenómeno de la pobreza en la sociedad objeto de estudio. Desde esta perspectiva se considera que una persona es pobre cuando se encuentra en una situación de clara desventaja, económica y socialmente, respecto al resto de personas de su entorno. Esta concepción de pobreza está muy ligada a la noción de desigualdad. Siguiendo este criterio, la clasificación de pobres y no pobres dependerá del grado de desarrollo de la sociedad concreta estudiada y no se puede trasladar a otra sociedad diferente. La pobreza hay que considerarla como un fenómeno multidimensional (siguiendo a Sen y otros investigadores), con indicadores que reflejen los múltiples factores que influyen sobre la pobreza, aparte de los monetarios (educación, salud y esperanza de vida, trabajo y sus diversas condiciones, sistema político democrático del país donde se reside, etc.) De aquí surgiría la Privación multidimensional (1) (o pobreza carencial), vinculada con la exclusión social y relacionada con la privación o falta de acceso a ciertos bienes y servicios, considerados necesarios por la sociedad, pudiendo ser de primera necesidad o no. Su medición se realiza mediante variables no monetarias e indicadores de privación. En cuanto a la pobreza del primer mundo, Vincenç Navarro (El País, Desigualdades sociales, calidad de vida y salud) dice que ... “una característica de muchos países desarrollados ha sido el crecimiento de sus desigualdades sociales a causa de políticas que han diluido la cohesión social ... el abandono de las políticas redistributivas, del keynesianismo y del intervencionismo público ha tenido como consecuencia un enorme incremento de las desigualdades sociales que han alcanzado su mayor expresión en EEUU... Una persona perteneciente al 5% del nivel de renta superior en EE UU vive 20 años más que una persona perteneciente al 5% de renta inferior; ... en la UE-15 la diferencia es de 7 años y en España de 10, uno de los diferenciales más altos de la UE-15 ... Dentro de cada país, el número de años de vida que una persona vive, parecería depender del nivel de renta que la persona tenga. A mayor renta, más años de vida. Pero tal explicación es insuficiente para explicar las enormes diferencias en mortalidad en la población. Así, un trabajador no cualificado con más de cinco años en paro en Harlem (Nueva York), tiene una mortalidad mayor que una persona de clase media de Bangladesh, el país más pobre del mundo (a pesar de que la persona de Harlem tiene 25 veces más renta per cápita que la persona de clase media de Bangladesh)... El darwinismo social que caracteriza las políticas liberales (en las que cada persona debe competir con otras, valiéndose por ella misma, con escasa protección social) es la mayor causa de patología social, y de escasa calidad de vida y salud para la mayoría de la población... La prueba empírica de ello es que la mejora de las tasas de mortalidad para todos los grupos en el Reino Unido se Guillermo Jubierre Altable 4 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud ralentizó durante la época Thatcher ... Las políticas públicas thatcherianas, con reducción de las políticas redistributivas, con énfasis en la competitividad y falta de protección social responsables del aumento de la inseguridad laboral y del desempleo, crearon un empeoramiento de la tasa de mortalidad en todas las edades y en la mayoría de la ciudadanía. No sólo se incrementó la mortalidad diferencial entre ricos y pobres, sino entre todas las clases sociales... De estas realidades se deduce que el abandono de las políticas redistributivas a favor de las políticas antipobreza y antiexclusión social son importantes pero muy insuficientes, porque la mayoría de la población no es pobre ni está excluida y en cambio su potencial de vida queda disminuido con la falta de solidaridad y cohesión social. Lo que se requiere son programas altamente redistributivos que mejoren la calidad de vida de la mayoría de la ciudadanía, disminuyendo las distancias sociales y aumentando la solidaridad y la cohesión social”. Para finalizar, esta frase de BENACH J. (1997 (2) “Hoy en día, al tiempo que se descubre la toxicidad para la salud de nuevos productos o sustancias, estamos redescubriendo la “toxicidad” de las circunstancias sociales y los modos de organización social sobre la salud. Sin embargo, como ha comentado Wilkinson, si los enormes riesgos para la salud hallados en los estudios de las desigualdades sociales en salud fueran el resultado de la exposición a productos tóxicos, las fábricas serían automáticamente cerradas o los materiales tóxicos retirados del mercado”. 1) SITUÁNDONOS EN EUSKADI La C. A. de Euskadi tiene 7.089 km2 y 2.155.546 habitantes a 1 enero de 2008, con una densidad de 304 habitantes por km2. Por compararla con otro territorio, Irlanda tiene 70.273 km2 (diez veces Euskadi) y 4.027.700 habitantes (apenas el doble que Euskadi), y su densidad es 57,3 habitantes por km2. La sociedad vasca está bastante envejecida y con pocos jóvenes. En 2007 únicamente hubo 20.479 nacimientos en Euskadi. P I B per cápita en PPC (paridad de poder de compra) UE 25 = 100 Estructura de la población europea País < 15 años > de 65 años País / Año 1996 1999 2002 2005 CAPV 101,5 113,4 117,2 125,6 2007 UE-27 137,4 UE - 25 100 100 100 100 UE-27 = 100 EU 25 16.6 16.3 Alemania 15.0 17.5 ALEMANIA 118.1 113.7 108.5 109.3 114,4 Francia 18.7 16.3 ESPAÑA 87.0 92.3 95.2 98.6 104,5 Irlanda 21.0 11.1 FRANCIA 112.8 113.6 112.0 108.8 109,7 R. Unido 18.9 15.6 IRLANDA 102.3 122.1 132.3 137.5 146,2 Italia 14.4 18.2 ITALIA 115.6 114.0 110.0 102.6 101,4 España 14.5 16.9 R. UNIDO 109.1 111.7 116.0 116.5 118,3 CAPV 12.0 18.2 Fuente: Eustat 2003; elaboración propia EE.UU. 150.8 154.5 145.4 148.5 150,7 JAPÓN 121.4 112.3 107.1 108.7 112,6 Fuente: Eurostat, Eustat y Hacienda Gobierno Vasco. Elaborac. propia Euskadi representa el 1,40 % de la superficie del estado español, el 4,68 % de la población total y el 6,2 % del PIB nacional, con un PIB per cápita de 30.599 € en 2007. El valor del Índice de Desarrollo Humano (IDE) de Euskadi en 2007 era de 0,964 por detrás únicamente de Islandia y Noruega con 0,968 (Eustat, Eurostat 2007), y por delante de Australia, Irlanda, Suecia, Suiza, Japón, Holanda, Francia, Finlandia, EEUU, España. Guillermo Jubierre Altable 5 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud Desigualdad de la distribución de las rentas La dispersión existente en España entre el quintil de rentas superior y el inferior, es de las mayores de Europa. (ratio quintil superior/ inferior) UE - 25 UE - 15 1995 : 5.1 2000 4.5 4.5 2006 4.8 4.7 Alemania Irlanda España Francia Italia R. Unido 4.6 5.1 5.9 4.5 5.9 5.2 3.5 4.7 5.4 4.2 4.8 5.2 4.1 4.9 5.3 4 5.5 5.4 Renta personal media por sexo y edad Datos Varones Total Eurostat , Indic. estructurales; Elaboración propia Renta personal media y renta familiar media por territorios 97-03 1997 2001 2003 Renta Renta Renta Renta Renta Renta personal familiar personal familiar personal familiar Euskadi 9.888 25.357 12.676 30.009 13.647 32.609 Arava 10.037 25.562 13.266 31.305 14.132 33.968 Bizkaia 9.795 25.011 12.321 29.549 13.376 32.201 Gipuzkoa 9.981 25.858 13.022 30.218 13.892 32.692 Fuente: Eustat; Elaboración propia Renta 2001 total 2003 Renta 2001 2001 2003 17820 18846 14977 18 - 19 1414 1136 1286 1028 30 - 34 16463 17304 13957 14648 40 - 44 21933 22757 17990 18722 50 - 54 26593 28015 21507 22587 60 - 64 21360 23800 18265 20327 80 - 84 13658 13591 12409 12590 7840 8744 6875 7643 18 - 19 512 431 477 398 30 - 34 9758 10689 8520 9298 40 - 44 11605 12468 9848 10513 50 - 54 8725 10818 7443 9098 60 - 64 5750 6763 5131 6011 80 - 84 6987 7397 6574 7044 15891 Fuente: Eustat; Elaboración propia Renta personal por nivel estudios 2001 - 2003 Datos Euskadi Renta total Renta disponible 25593 24499 18817 17923 11667 10965 16555 17082 11678 2001 Total Fuente: Eustat, Eurostat, INE; Elaboración propia Tasa de Paro de Larga Duración 1996 2000 2005 12.2 6.5 2.0 4.9 3.4 3.3 4.1 3.7 5.0 2.2 9.4 4.6 2.2 1.5 3.9 1.0 0.6 1.5 Fuente: Eustat, Eurostat y Gob. Vasco Elaboración propia 2003 2001 12676 13647 10800 4901 4944 4703 Analfabetos 8116 8085 7532 Sin estudios 10198 10664 9093 E. primaria 8824 9732 7786 EGB y e. primaria 5967 7234 5300 Otros primarios 12508 13983 10742 F. profesional 20478 21641 17074 Otros F. Profesional 17013 18108 14201 Bachillerato 9947 11131 8523 BUP, COU, ESO 9352 11212 8129 Otros secundarios 16128 17748 13435 Esc. universitarias 17853 19011 14417 Esc. técnicas 17810 19169 14310 Facultades universit. 20842 21792 16277 Esc. tec. superiores 20945 22314 17243 Otros est. superiores 26945 28456 21036 Doctorados y postgr. Fuente: Eustat; Elaboración propia Tasa de paro en la UE, España y Euskadi 2005 2006 2007 UE-27 9 8,2 7,1 España 9,2 8,5 8,6 Euskadi 5,7 4,1 3,3 2.8 1.6 6.3 1.4 0.2 1.2 Renta disponible 2003 2003 17537 18678 21160 15496 28836 32673 22592 Director gerente 27110 30901 21596 Profesional técnico 20452 22812 16888 Técnico de apoyo 18667 21553 15561 Administrativo 11321 13378 9897 Comerciante, Camarero 10728 12553 9470 Agricultor, Pescador 17430 19470 14831 Trabajador cualificado 18154 20190 15375 Operador maquinaria 11169 13506 9668 No cualificado Fuente: Eustat; Elaboración propia 7.0 7.3 3.1 0.5 0.6 total 2001 disponible Total CAPV UE - 15 ALEMANIA ESPAÑA FRANCIA IRLANDA ITALIA R. UNIDO EE.UU. JAPÓN Renta Mujeres Total Renta personal por profesión 2001 - 2003 Datos Euskadi Euskadi 2003 11647 4771 7586 9585 8569 6429 11981 18092 15178 9516 9703 14778 15426 15425 17103 18510 22213 Analizando los datos de Euskadi, se aprecian importantes diferencias en la renta disponible según la edad y el sexo. También según el nivel de estudios y la profesión. Las diferencias de renta según el territorio de residencia no son muy significativas aunque, como veremos más adelante, si existen diferencias territoriales en riesgo de pobreza. Las tasas de paro en Euskadi presentan una progresión de mejora en las comparativas internacionales, al igual que la tasa de actividad y ocupación (en 2006 es del 66,5%), sólo superada por EE.UU., Japón, R. Unido, Irlanda, y es equivalente a la de Alemania. Guillermo Jubierre Altable 6 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud 2) ¿Cómo son las condiciones de vida de los ciudadanos vascos? Equipamientos viviendas familiares, en % 1989 - 2004 Datos Euskadi 1989 1994 1999 2004 Pocos 100 5,4 100 2,4 100 3,1 100 3,2 Algunos 86,1 85,7 82,6 82,2 Muchos 8,5 11,8 14,2 14,6 Servicios de la vivienda Situación familias (objetiva y subjetiva) 1989 - 2004 1989 1994 Situación objetiva 100 100 100 100 Mala 17,3 39,5 16,2 19,0 Normal 47,3 23,4 22,7 46,6 35,4 37,0 61,1 34,5 Datos Euskadi 1999 2004 Pocos 100 25,9 100 9,7 100 18,2 100 11,9 Buena Consideración subjetiva 100 100 100 100 Algunos 59,7 57,9 45,0 57,8 Mala 38,7 47,6 28,3 25,1 Muchos 14,4 32,4 36,8 30,3 Normal 100 0,2 100 0,1 100 0,1 100 0,1 Buena Equipamientos básicos Otros equipamientos Pocos 21,4 15,4 15,6 20,9 39,9 37,0 56,1 54,0 Fuente: Eustat, encuesta condiciones de vida; elaboración propia Algunos 53,0 43,6 40,1 45,3 Muchos 46,8 56,3 54,7 59,8 Fuente: Eustat, encuesta condiciones de vida; elaboración propia Evolución indicadores de percepción subjetiva de pobreza (%) 1996-2004 Hogares Personas Datos Euskadi Familias según estado medio ambiente, social y seguridad (en %) Datos Euskadi Medio ambiente físico Muy deteriorado Deteriorado Saludable Medio ambiente social Muy saludable Bastante saludable Bastante deteriorado Muy deteriorado Seguridad ciudadana Ningún problema Algún problema Varios problemas Muchos problemas 1989 100 30,3 18,9 50,8 100 39,7 13,5 45,7 1,1 100 67,0 24,4 8,6 - 1994 100 27,8 10,7 61,4 100 51,4 14,9 31,5 2,2 100 74,6 19,9 5,4 0,2 1999 2004 100 29,0 17,4 53,5 100 54,7 17,2 26,7 1,4 100 80,8 16,1 3,1 - 100 20,1 17,5 62,4 100 65,8 14,1 18,5 1,6 100 83,3 14,0 2,7 0,1 1996 2000 2004 1996 2000 2004 Percepción subjetiva de la situación Pobre o muy pobre 2,4 2,6 3,2 2,1 2,2 3,2 Más bien pobre Apañándoselas, por debajo de la media 6,3 5,0 5,4 5,7 4,3 4,4 48,2 46,9 49,7 47,6 45,2 48,5 Confortable, próspero o rico 43,1 45,6 41,7 44,5 48,3 43,9 Otros indicadores subjetivos Hogares con ingresos inferiores al mínimo para cubrir 7,4 8,6 4,7 6,4 6,6 3,7 necesidades básicas Hogares con ingresos inferiores al mínimo para llegar a fin de 26,1 21,7 20,7 23,7 17,9 18,0 mes Fuente: Gob. Vasco. Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales; Elaboración propia Fuente: Eustat, encuesta condiciones de vida; elaboración propia Distancia entre ingresos del hogar y umbrales de pobreza y ausencia de bienestar en % Pobreza de mantenimiento (riesgo de pobreza y de ausencia de bienestar) y de acumulación Datos Euskadi 2004 Hogares Personas Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres 36.428 73.718 Pobreza de mantenimiento Riesgo de pobreza Riesgo de ausencia de bienestar 16.765 175.390 108.685 19.662 39.545 34.172 66.706 412.963 308.209 104.754 Pobreza de acumulación 13.366 7.472 5.893 46.177 23.836 22.341 Pobreza de acumulación Fuente: Gob. Vasco. Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales; Elaboración propia Evolución tasas pobreza de mantenimiento y acumulación persona principal hogar 2000 Datos Euskadi Total 2004 Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Pobreza de mantenimiento Riesgo de pobreza Riesgo de ausencia de bienestar Total Hombres Mujeres 22 19 22 21 22 18 AUSTRIA 19 20 18 BELGICA 15 15 15 DINAMARCA 13 : : ESPAÑA 24 24 24 FINLANDIA 17 18 17 FRANCIA 18 18 19 GRECIA 28 27 29 IRLANDA 24 27 23 ITALIA 28 28 28 HOLANDA 20 21 19 PORTUGAL 22 22 24 3,6 2,5 10,0 3,5 2,2 11,5 R. UNIDO 23 22 23 20,9 17,6 39,6 19,8 17,2 35,2 SUECIA 17 : : Pobreza de acumulación Pobreza de acumulación 2004 EU 15 ALEMANIA 2,6 2,2 4,5 2,2 1,3 7,5 Fuente: Gob. Vasco. Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales; Elaboración propia EUSKADI 23 22 24 Fuente: Gob. Vasco. Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales y Eurostat; Elab. propia Analizando todos los datos e indicadores sobre Euskadi expuestos hasta ahora, se puede concluir diciendo que la situación global de los ciudadanos de Euskadi ha mejorado en los últimos años, aunque persisten grandes bolsas de riesgo de pobreza e importantes diferencias por territorios (ver siguiente cuadro) Guillermo Jubierre Altable 7 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud Pobreza de mantenimiento en territorios y comarcas Riesgo de pobreza Riesgo ausencia Personas Hogares 2004 Hogares Total % Total EUSKADI 36.428 4,9 73.718 Álava Vitoria Ayala Bizkaia Margen Derecha Bilbao Margen Izquierda Bizkaia Norte Duranguesado Gipuzkoa Donostialdea Tolosa-Goierri Alto Deba 4.423 4.300 123 23.163 3.865 9.608 7.405 1.736 550 8.841 6.112 1.855 386 489 4,3 4,8 0,9 5,8 7,4 7,4 5,3 4,4 1,5 3,6 3,8 4,8 1,8 2,3 7.420 7.248 173 50.612 8.632 22.719 14.200 3.951 1.110 15.686 10.040 3.782 593 1.271 % Total 3,5 175.390 2,6 21.048 2,9 18.828 0,4 2.220 4,5 104.509 5,5 11.479 6,4 36.548 3,6 38.963 3,4 8.522 1,0 8.997 2,3 49.833 2,2 36.331 3,5 8.451 1,0 2.488 2,4 2.564 de bienestar Personas % Total % 23,6 412.963 19,8 20,5 49.416 21,2 44.131 16,4 5.284 26,3 251841 22,1 32.105 28,3 89.093 28,2 91.108 21,4 19.336 23,7 20.199 20,5 111.706 22,4 82.398 22,0 16.693 11,7 7.157 12,3 5.458 17,2 17,9 13,1 22,3 20,6 25,2 23,3 Bajo Deba Fuente: Gob. Vasco. Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales; Elaboración propia Deuda pública en porcentaje del PIB por país y año. 2000-2005 2000 2001 2002 2003 2004 2005 EU 27 61,8 62,2 62,9 EU 25 62,9 62 60,4 62,1 62,5 63,3 Alemania 60,2 59,6 60,3 63,9 65,7 67,9 España 61,1 56,3 52,5 48,8 46,2 43,2 Francia 56,8 56,8 58,2 62,4 64,3 66,2 Irlanda 38,3 35,9 32,2 31,2 29,7 27,4 Italia 111,2 110,9 105,6 104,3 103,8 106,2 R. Unido 42 38,7 37,5 38,8 40,3 42,2 CAPV 8,1 7,4 7,6 7,8 7,5 7,1 16,8 18,2 16,7 18,4 15,6 11,7 10,1 Aún así, Euskadi apenas tiene Deuda Pública, en los últimos años ha finalizado los periodos presupuestarios con superávit, y tal como puede observarse en la página 10, la presión fiscal es muy inferior a los países de nuestro entorno. Como veremos a continuación, eso repercute en la cuenta de Protección Social, y probablemente en las diferencias en salud entre los vascos. Fuente: Eurostat y Eustat; Elaboración propia 3) La Protección Social en Euskadi La protección social es uno de los pilares clave del modelo social europeo (conjunto de sistemas públicos de aseguramiento encargados de proteger a las personas de las contingencias vitales) Esta estructura representa un 27,3% de promedio sobre el PIB de la UE- 25 en 2004. En el País Vasco el principal sistema es la Seguridad Social que cubre las principales contingencias (vejez, invalidez, viudedad...) Estas competencias no han sido traspasadas, por lo que el 70% del gasto en protección social, así como su regulación y gestión lo realiza la Administración del Estado. La gestión y la regulación de la Sanidad y el Bienestar Social Comunitario (familia y exclusión social) que representan el otro 30 %, lo realiza la Administración del País Vasco (Diputaciones, Gobierno Vasco y Ayuntamientos) El grado de protección en el País Vasco es significativamente inferior a la media de la UE, puesto que ese gasto sólo representa el 18,9 % del PIB (8,7 puntos inferior a la media de la UE-15), que se corresponde aproximadamente con la diferencia que existe en las presiones fiscales entre los dos ámbitos. Sólo si se produjera una aproximación en esas presiones fiscales se podrían acercar los grados de protección social. El gasto en protección social en el País Vasco, tanto en volumen total como en gasto per cápita, ha aumentado en los últimos años. Sin embargo el crecimiento ha sido inferior al del PIB, y además el porcentaje de gasto en relación al PIB se ha reducido casi un punto porcentual. Guillermo Jubierre Altable 8 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud Gasto e indicadores Total y en Prestaciones Sociales por año 1995-2005 1995 Euskadi 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 GASTO TOTAL EN PROTECCIÓN SOCIAL En miles de euros 5.722.045 6.356.546 En % del PIB p.m. 19,83 19,28 euros por habitante 2.724 3.040 GASTO EN PRESTACIONES SOCIALES 6.951.367 17,89 3.340 7.518.543 17,92 3.616 8.149.918 18,42 3.914 8.775.393 18,85 4.201 9.447.471 10.122.676 10.884.553 19,06 18,87 18,91 4.508 4.813 5.156 En miles de euros En % del PIB p.m. euros por habitante 6.782.060 17,45 3.259 7.362.435 17,55 3.541 7.976.227 18,03 3.830 8.585.040 18,44 4.110 9.238.354 18,64 4.408 5.575.205 19,32 2.654 PIB p.m. miles de euros 6.190.947 18,77 2.961 9.901.001 10.646.194 18,46 18,50 4.708 5.044 28.855.320 32.978.017 38.859.306 41.957.873 44.249.145 46.559.413 49.572.859 53.631.771 57.548.541 Población 2.100.294 2.090.811 2.081.242 2.079.219 2.082.477 Fuente: EUSTAT. Cuenta de la Protección Social y Eurostat; Elaboración propia Euskadi Gasto prestación social por función (miles euros) Enfermedad/ Atención sanitaria Invalidez Vejez Supervivientes Familia/ Hijos Desempleo Vivienda Exclusión social Gasto prestación social por grupos (miles euros) Sistema de Seguridad Social INEM Regímenes de Funcionarios Públicos Otros Sistemas de Protección Social INDICADORES (euros) Gasto prestaciones sociales /habitante Gasto prestaciones sociales /habitante en PPC Gasto prestaciones sociales en % del PIB Gasto en enfermedad /at. sanitaria /habitante Gasto en vejez por persona de > 65 Gasto en desempleo por parado Gasto Sistema de SS por afiliado en alta laboral 2.088.872 2.095.598 2.103.101 2.110.854 1995 5.575.205 1.541.167 400.417 2.503.434 200.546 63.878 780.663 12.160 72.940 5.575.205 2.875.245 589.983 185.622 1.924.355 1997 6.190.947 1.741.051 525.278 2.783.977 220.935 83.578 734.132 24.150 77.846 6.190.947 3.293.525 509.095 188.257 2.200.070 1999 6.782.060 1.930.809 569.060 3.131.898 240.674 99.499 722.901 7.216 80.003 6.782.060 3.651.741 474.678 198.970 2.456.671 2000 7.362.435 2.169.581 596.051 3.524.678 253.560 110.179 613.977 4.568 89.841 7.362.435 3.996.709 434.792 206.932 2.724.002 2001 7.976.227 2.415.259 620.494 3.774.977 259.828 130.399 652.611 6.029 116.630 7.976.227 4.240.946 450.418 217.995 3.066.868 2002 8.585.040 2.549.074 644.402 4.066.984 280.127 137.501 729.830 18.354 158.768 8.585.040 4.551.374 497.947 228.448 3.307.271 2003 9.238.354 2.764.502 698.997 4.302.065 302.852 156.291 796.421 26.101 191.125 9.238.354 4.839.523 567.329 246.346 3.585.156 2004 9.901.001 2.976.577 737.979 4.605.381 327.883 168.083 830.231 23.486 231.381 9.901.001 5.217.158 615.316 255.528 3.812.999 2.654 3.106 19,3 734 8.023 5.964 4.231 2.961 3.480 18,8 833 8.352 6.549 4.641 3.259 3.886 17,5 928 8.870 8.416 4.711 3.541 4.195 17,5 1.043 9.749 7.897 4.926 3.830 4.457 18,0 1.160 10.195 8.899 5.049 4.110 4.778 18,4 1.220 10.763 9.887 5.295 4.409 5.024 18,6 1.319 11.243 10.809 5.536 4.708 5.309 18,5 1.415 11.949 11.483 5.865 Gasto e indicadores en Prestaciones Sociales por funciones, sistema y año. Fuente: Eustat; Elaboración propia La principal partida, con casi la mitad del gasto, corresponde a la función vejez (46,5%), seguida de la asistencia sanitaria (30 %), del desempleo (8,3 %) y de la invalidez (7,4 %) Tras un análisis comparativo con los países de nuestro entorno, Euskadi se sitúa entre las comunidades con un menor gasto en protección social, a 8,7 puntos de la media europea (UE15: 27,63% del PIB), a 12,3 puntos de Francia (31,2%) y a 14 de Suecia (32,9%) AÑO 2004 Gasto en Por habitante millón euros euros Eur25=100 PPC Total protección social Gasto en prestaciones en la función vejez Gasto en la función desempleo Porcentaje del PIB Total Población Por habitante Total Por parado Eur25=100 % Eur25=100 millón euro > 65 años % PPC Eur25=100 millón euro PPC Eur25=100 Alemania 651.313 7.893 128 7.239 117 29,5 108 264.386 18,3 16.043 108 53.759 12.542 138 España 167.998 3.935 64 4.438 72 73 66.661 16,8 10.460 70 21.027 11.060 121 Francia 518.182 8.314 134 7.772 126 20,0 31,2 114 180.424 16,2 16.744 113 37.813 13.392 147 Grecia 43.756 3.956 64 4.830 78 26,0 95 20.086 18,0 12.331 83 2.515 6.073 67 Holanda 139.643 8.577 139 8.056 130 28,5 104 47.238 13,9 19.546 131 8.162 19.804 217 Irlanda 25.078 6.164 100 5.232 85 17,0 62 4.364 11,1 8.167 55 1.986 19.045 209 Italia 362.461 6.231 101 6.257 101 26,1 96 179.446 19,3 16.014 108 6.913 3.542 39 Portugal 35.544 3.385 55 4.082 66 24,9 91 13.321 16,9 9.047 61 1.887 6.236 68 R. Unido 455.630 7.613 123 6.994 113 26,3 96 184.737 16,0 17.729 119 11.728 7.853 86 Suecia 92.773 10.316 167 8.756 141 32,9 121 33.852 17,2 18.565 125 5.551 15.947 175 2.753.048 7.130 115 7.252 117 27,6 101 1.089.927 17,2 16.702 112 175.079 12.088 133 2.848.257 6.188 100 6.188 100 100 1.133.255 16,5 14.877 100 178.406 9.111 100 EU 15 Islandia 2.414 8.266 134 6.621 107 27,3 23,0 84 666 11,8 15.428 104 58 9.360 103 Noruega 53.955 11.750 190 9.154 148 26,3 96 15.180 14,7 17.493 118 1.658 12.198 134 Suiza 85.508 11.571 187 8.894 144 29,5 108 35.296 15,8 23.275 156 3.748 16.184 178 10.123 4.813 78 5.428 88 18,9 69 4.605 18,3 13.474 91 830 12.949 142 EU 25 Euskadi Indicadores de Gasto en Protección Social. Año 2004. Fuente: Eustat, Cuenta de la Protección Social y Eurostat; Elaboración propia Guillermo Jubierre Altable 9 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud A este respecto, hay que señalar que la presión fiscal en España en 2005 es del 35,6% del PIB. En el País Vasco es del 32,6 %, y se sitúa 8,5 puntos por debajo de la media de la UE (41,1%) y a mayor distancia aún de los países más avanzados en políticas sociales como son los países nórdicos (presión fiscal en Suecia, 51,3 % en 2005) Presión Fiscal países UE, 2001 in a ec ia D Su AP V C rtu ga l Po m ar ca 60 50 40 30 20 10 0 Irl an da D in am ar ca Fi nl an di a ci a re G Po nd Irl a rtu ga l % PIB 60 50 40 30 20 10 0 a % PIB Presión Fiscal países UE, 2001 Fuente: Eurostat; Gob. Vasco; Elaboración propia Fuente: Eurostat; Elaboración propia La protección social ha sido un elemento de gran importancia en la política social de Euskadi. El marco jurídico relacionado es: Estatuto de Autonomía de 1979; Ley de Servicios sociales de 1982; Plan integral de lucha contra la pobreza, y Decreto de ayudas económicas a situaciones de emergencia social, ambos de 1989; Ley de ingreso mínimo de inserción de 1990; Ley de servicios sociales de 1996; Ley contra la exclusión de 1998; Ley sobre la carta de derechos sociales de 2000, Decreto de funciones en materia de servicios sociales de 2001; etc. Evolución Indicadores Estrategia de Lisboa Indicador Definición Euskadi 2000 2006 Tendencia Euskadi 105.0 103.9 119.6 136.2 + Alcanzar EEUU 104.8 103.8 132.2 131.3 + 70 62.4 64.7 57.5 67.2 (2007) 60 53.6 57.4 43.0 57.3 (2007) ídem 55 a 64 años 50 36.6 43.6 34.2 41.2 (2007) + + >< como % del PIB % población de 20 a 24 años que ha superado e. secundaria de consumo final familias incluidos impuestos indirectos (UE-27=100) Formación bruta capital sector privado en % PIB 3 1.87 1.85 1.43 1.47 - 76.6 77.7 80.0 79.2 >< 101.0 101.1 85.0 93.2 >< 18.4 18.1 22.7 25.7 + 16.0 16.0 17.1 16.5 (2004) >< 5.3 (2005) >< 6.5 1.4 + 123.3 143.1 - 185.2 183.2 (2005) >< en PPC (UE-27=100) Productividad de la mano de obra Tasa de empleo total por persona ocupada en PPC (UE27=100) % ocupados de 15 a 64 años/ población total misma edad Tasa de empleo mujeres ídem mujeres Tasa empleo > 55 años Gasto en I+D Nivel de educación de los jóvenes Nivel de precios comparados Tasa riesgo pobreza después de transferencias Dispersión tasas empleo regional Euskadi crecimiento anual 3% PIB PIB/ habitante Inversión empresarial UE-25 UE-25 Objetivo UE 2000 2006 2010 % persona bajo umbral 60% mediana renta nacional disponible equivalente coeficiente variación tasas empleo por regiones % parados > 12 meses sobre población activa total Tasa paro larga duración Emisión gases efecto invernadero Evolución (1990=100) del % variación Intensidad energética de la Consumo interior bruto energía/ PIB economía (1995=100) en Kg. Equival. de petróleo 13.4 3.9 92 96.6 208.8 11.9 (2005) 5.6 (2001) 3.7 98 (2005) UE-15 204.9 (2004) Fuente: Eurostat, Eustat, Gobierno Vasco; Reelaboración propia La Estrategia de Lisboa es un plan de desarrollo de la UE, aprobada en marzo de 2000 por el Consejo Europeo en Lisboa, cuyo objetivo estratégico es convertir la economía de la Unión en «la economía del conocimiento más competitiva y dinámica del mundo, antes del 2010, capaz de un crecimiento económico duradero acompañado por una mejora cuantitativa y cualitativa del empleo y una mayor cohesión social». Guillermo Jubierre Altable 10 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud Resumen con datos extraídos del Ces Vasco (la protección social como elemento clave de la política social de la CAPV, 2006) y del Consejo Vasco de Bienestar Social (5º informe sobre los servicios sociales en la CAPV, 2003) Gasto en protección social: Enfermedad-asistencia sanitaria. El porcentaje en la CAPV ha pasado del 5,46% en 2001 a 5,55% en 2003 (0,09 % de incremento) En España el crecimiento es 0,2 puntos (de 5,7% a 5,9%) En la UE el incremento es de 0,3 puntos, de 7,4% a 7,7%. Vejez. En 2001 en la CAPV era de 8,26%, la media Europea de 10,9%, y la de España de 8%. En 2003, en Euskadi 8,6%, 11,1% de media europea y 7,9% en España. Invalidez. En 2001 en la CAPV era de 1,67%, la media europea de 2,1%, y la estatal era del 1,4%. En 2003 para Euskadi de 1,69%, 2,1% de media europea y 1,4% para España. Supervivencia (viudedad y orfandad) El porcentaje de gasto sobre el PIB en 2001 fue de 0,59%; la media europea, 1,2%; y la estatal, 0,6%. El crecimiento entre 2001 y2003 ha sido inferior al de la UE. Familia/ niños. El porcentaje de gasto sobre el PIB es inferior, en 2003, al registrado en la UE y en el Estado, y su crecimiento, entre 2001 y2003, es también inferior al registrado tanto en la UE como en el Estado. Desempleo. El porcentaje de gasto sobre el PIB en la CAPV ha dejado de situarse, en 2003, por encima de la media europea (1,56% frente a1 0,8%) Vivienda. Es el menor de entre todas las funciones. Es además inferior al que se registra en la UE y en el Estado. Exclusión social. El porcentaje ha crecido entre 2001 y 2003 en la CAPV y tiende a alcanzar la media europea. Niveles de pobreza y exclusión social en la CAPV: En el año 2004, el porcentaje de población de la CAPV por debajo de la tasa de pobreza grave es inferior al estatal y al europeo; y el de población por debajo de la tasa de renta baja (ausencia de bienestar) es inferior al estatal pero ligeramente superior al europeo. Según el coeficiente Gini, en la CAPV existe un alto grado de igualdad en la distribución de los ingresos. Según la EPDS del Gobierno Vasco de 2004, en relación con el riesgo de pobreza de mantenimiento (relacionada con el corto plazo): o el indicador de riesgo de pobreza grave, en términos de hogares (4,9%), es inferior al del 2000 (5,5%), pero es 0,3 % superior al de 1996. En términos de individuos (3,5%), es inferior al del 2000 (3,6%) y al de 1996. o el indicador de riesgo de ausencia de bienestar, tanto en términos de hogares (23,6%) como de individuos (19,8%), es inferior al del 2000 (28,8% y20,9%, respectivamente), pero superior al de 1996. o en relación con el riesgo de pobreza de acumulación en 2004 (relacionada con el largo plazo, es decir, estructural), tanto en términos de hogares (1,8%) como de individuos (2,2%), es inferior al del 2000 (2,1% y2,6%, respectivamente) pero es mayor que el porcentaje registrado en 1996. respecto a la incidencia de ambos tipos de pobreza por colectivos, afectan particularmente, según la EPDS-2004: Guillermo Jubierre Altable 11 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud 1. por grupo familiar, a las familias monoparentales (19,2% de las mismas) y a las personas solas (12,6%). Cifras estas muy superiores al 3,4% que se da en el caso de las parejas sin hijos y al 2,8% de las parejas con hijos. 2. por género, a las mujeres. La incidencia en el caso de que la persona principal del hogar sea mujer es del 17,2%, frente al 3,2% de los hombres. 3. en cuanto a la edad de la persona principal del hogar, a las personas más jóvenes y a los menores de 35 años. La incidencia es mayor en el caso de los hogares encabezados por una persona menor de 35 años, con 15,9%. Esta incidencia disminuye hasta el 7,4% en el caso de que la persona principal tenga entre 35-44 años y hasta un 2,6% entre las personas de 45 a 54 años. La incidencia vuelve a elevarse, hasta el 3,4% en el caso de los hogares encabezados por una persona de entre 55-64 años y disminuye hasta el 2,5% si la persona tiene más de 65 años. 4. según el nivel de estudios de la persona principal del hogar: las personas sin estudios cualificados. La incidencia es del 23,1% en el caso de los hogares encabezados por personas que no tienen estudios frente al 4,9% en el caso de los que poseen estudios primarios y el 4,4% en los que la persona principal posee estudios de formación profesional. En el caso que se posean estudios cualificados, la incidencia de cualquier tipo de pobreza disminuye considerablemente, siendo tan solo del 3,7%. 5. según la situación en relación con la actividad, al colectivo de parados y ocupados inestables. En un 29,7% de los hogares en los que incide cualquier tipo de riesgo de pobreza, la persona principal está en situación de desempleo. Destacar que la incidencia de la pobreza es también superior a la media de la CAPV en los hogares en los que la persona principal es un ocupado inestable, 13,2%, o inactivo, 7%. 6. a los hogares encabezados por una persona inmigrante de un país de fuera de la UE, la incidencia es del 41%. 4) DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD EN EL PAÍS VASCO Hace tiempo que se conoce la relación entre la situación socioeconómica y la salud, la cual puede tener una incidencia positiva o negativa. Las personas con menos recursos viven menos años que las más favorecidas económicamente y padecen más enfermedades crónicas y mayor incapacidad. La magnitud de las desigualdades varía según el país analizado, e incluso dentro de cada país se observan importantes diferencias entre regiones. También se observan variaciones a lo largo del tiempo. Todo esto nos indica que esas desigualdades pueden (en parte) llegar a evitarse o paliarse. Las desigualdades sociales en salud deben ser una preocupación tanto para la sociedad como para los poderes públicos, ya que suponen un reto para la ciudadanía y para las políticas de salud. La mejora de los problemas de salud de las personas más desfavorecidas se traduce en una gran mejora de la salud promedio del conjunto de esa comunidad. Con similares condiciones materiales de vida, tienen mejores resultados en salud las comunidades que tienen menores desigualdades sociales. Todas estas razones han propiciado (en los países de nuestro entorno y en el nuestro), políticas sociales y sanitarias que luchan contra la pobreza y las desigualdades, y que fomentan la equidad en la prestación de servicios sanitarios. Reducir las desigualdades sociales en la salud en el País Vasco es una de las áreas prioritarias de actuación del Plan de Salud 2002-2010. Según el Informe sobre la “Magnitud y Desigualdades socioeconómicas de la esperanza de vida ajustada por calidad en la CAPV”, elaborado en 2006 por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, se concluye lo siguiente: Guillermo Jubierre Altable 12 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud - La salud de los ciudadanos vascos ha mejorado entre 1994 y 2003, siendo más significativa la mejora entre los que residen en Guipúzcoa y en el caso de los varones. - Se obtiene una clara evidencia de desigualdades en la Esperanza de Vida y en la Esperanza de Vida Ajustada por Calidad, tanto geográficas como socioeconómicas. EV y EVAC a los 15-19 años, por residencia y 19992003 varones mujeres EV EVAC EV EVAC ALAVA 63.0 51.6 69.8 53.2 VIZCAYA 61.6 51.0 69.1 54.2 GUIPUZCOA 61.8 52.4 69.5 56.8 Álava 63.0 51.1 69.7 53.2 Guipúzcoa Oeste 62.1 52.2 69.7 56.0 Guipúzcoa Este 61.6 52.6 69.5 57.2 Interior 62.3 52.0 69.1 54.3 Margen Izq-Encartaciones 60.8 50.1 68.9 53.5 Uribe 62.4 51.2 69.2 54.3 Bilbao 61.2 51.2 69.2 54.2 Quintil 1 (más rico) 63.1 53.6 69.7 56.6 Quintil 2 62.6 52.3 69.8 55.5 Quintil 3 62.0 52.1 69.4 55.0 Quintil 4 61.4 50.8 69.2 54.5 Factor económico Territorios Comarcas Índice de privación Quintil 5 (más pobre) 59.9 49.0 68.5 53.0 Fuente: Dep. Sanidad Gobierno Vasco. Reelaboración propia Diferencia absoluta EV-EVAC varones mujeres a los 15-19 años. 1999-2003 absoluta absoluta ALAVA 11.3 16.5 VIZCAYA 10.6 14.9 GUIPUZCOA 9.4 12.7 Álava 11.9 16.5 Guipúzcoa Oeste 9.9 13.7 Guipúzcoa Este 9.1 12.3 Interior 10.3 14.8 Margen Izq-Encartaciones 10.8 15.4 Uribe 11.2 14.9 Bilbao 10.0 15.0 Quintil 1 (más rico) 9.5 13.1 Quintil 2 10.3 14.3 Quintil 3 9.9 14.4 Quintil 4 10.5 14.8 Quintil 5 (más pobre) 10.9 15.4 Territorios Comarcas Índice de privación Fuente: Dep. Sanidad Gob. Vasco. Reelaboración propia Desigualdades geográficas, periodo 1999-2003: La EV fue más alta en Álava, tanto en varones como en las mujeres. La EVAC más alta corresponde a Guipúzcoa también en ambos sexos. En las comarcas, la EV mayor fue la de Álava, y la menor fue la de Margen Izquierda – Encartaciones. La EVAC fue mayor en Guipúzcoa Este y la menor en Margen Izquierda – Encartaciones. Desigualdades socioeconómicas, periodo 1999-2003: tanto la EV como la EVAC siguieron claramente el gradiente socioeconómico, y a medida en que se bajaba en cada uno de los escalones, el resultado empeoraba. Asimismo, las desigualdades socioeconómicas afectaron a la cantidad de años que se vivieron en mala salud (aumentándolos), ya que el diferencial entre la EV y la EVAC siguió la misma progresión. En resumen, los ciudadanos de las secciones más pobres vivieron menos años, tuvieron menos años con buena salud y vivieron una proporción mayor de años con mala salud. EV EV EVAC EVAC Diferencias por 1994-98 1999-03 1994-98 1999-03 periodos Varones 15-19 60.4 61.8 50.4 51.6 45-49 32.6 33.4 26.3 26.9 65-69 16.1 16.8 12.6 13.1 Mujeres 15-19 68.5 69.3 54.3 54.9 45-49 39.5 40.1 29.9 30.4 65-69 21.1 21.8 15.3 15.8 Fuente: Dep. Sanidad Gob. Vasco; Reelaboración propia Guillermo Jubierre Altable Cambios en la EVAC Edad 15-19 45-49 65-69 Territorio Álava Varones años Varones porcentaje Mujeres años Mujeres porcentaje 1.19 0.65 0.55 2.37 % 2.49 % 4.36 % 0.60 0.49 0.50 1.10 % 1.64 % 3.25 % 0.53 1.04 % 0.04 0.07 % Vizcaya 0.93 1.85 % -0,44 -0,81% Guipúzcoa 2.15 4.30 % 2.15 3.94 % Cambios en la EVAC periodo 1994-1998 al de 1999-2003 Fuente: Dep. Sanidad Gob. Vasco; Reelaboración propia 13 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud El vigente Plan de Salud 2002 – 2010 para Euskadi se marcaba como objetivos respecto a las desigualdades sociales en salud lo siguiente: Diferencias sociales en esperanza de vida en varones. Situación al inicio: 3,6 años. Objetivo: reducirlas en un 25 % y llegar a 2,7 años Diferencias sociales en esperanza de vida en mujeres. Situación al inicio: 1,2 años. Objetivo: reducirlas en un 25 % y llegar a 0,9 años Diferencias sociales en la autovaloración en salud en varones. Situación al inicio: 193 %. Objetivo: reducirlas en un 25 % y llegar a 144,8 % Diferencias sociales en la autovaloración en salud en mujeres. Situación al inicio: 61,5 %. Objetivo: reducirlas en un 25 % y llegar a 46,1 % El Informe 2006 de seguimiento del Plan de Salud dice que inicialmente se establecieron una serie de objetivos e indicadores que permitieran cuantificar las desigualdades sociales con respecto a la autovaloración de la salud, esperanza de vida, hábito de fumar y obesidad. Sin embargo, ha resultado complicado obtener resultados evaluables con el diseño inicial, por lo que actualmente se está trabajando en una nueva definición de los mismos. Sólo un documento propio del Gobierno, titulado “Informe sobre la situación de la sanidad pública vasca”, editado por la Consejería de Sanidad del Gobierno Vasco en 2006, entra de lleno en la cuantificación y valoración de las desigualdades socioeconómicas en salud, y en resumen dice lo siguiente: Datos obtenidos de un análisis realizado para el periodo 1996-2001: ■ La esperanza de vida en Euskadi muestra un claro gradiente socioeconómico, de manera que las personas con una posición socioeconómica más favorecida tuvieron una esperanza de vida mayor. Así, en el periodo 1996-2001, la esperanza de vida a los 20 años en los hombres con estudios superiores fue 5,4 años mayor que en aquellos sin estudios, mientras que en las mujeres esa diferencia fue de 3,7 años. ■ La magnitud y características de las desigualdades socioeconómicas varían según las causas de muerte. En el caso del cáncer de pulmón, las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad están muy relacionadas con el patrón de consumo de tabaco a lo largo de la vida. Mientras en los hombres de 20 a 64 años, la mortalidad por cáncer de pulmón aumentaba al descender el nivel de instrucción, hasta alcanzar una diferencia de un 36% en los de sin estudios respecto a los universitarios, en las mujeres se observó un patrón inverso, de manera que en las mujeres tituladas universitarias fue un 65% mayor que en las mujeres sin estudios. En el caso de la cirrosis hepática, la mortalidad en los varones de 20 a 64 años sin estudios fue 5,6 veces mayor que los titulados universitarios, mientras que las mujeres de esa misma edad que vivían en viviendas de confort bajo, la mortalidad era 2,5 veces mayor que en las de confort alto. ■ La relevancia de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad se pone en evidencia cuando se calculan las defunciones que podrían haberse pospuesto si todas las personas hubieran tenido la misma mortalidad que las más favorecidas. Así, en el periodo 1996-2001, si todas las personas hubieran tenido la misma mortalidad que las tituladas superiores, se habría evitado un 16% de las defunciones. En este sentido, las acciones llevadas a cabo por el Departamento de Sanidad encaminadas a corregir las desigualdades sociales en salud se han dirigido de manera prioritaria a: 1) Conocer y monitorizar las desigualdades sociales en salud, Guillermo Jubierre Altable 14 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud • Adaptando los sistemas de información sanitaria, con especial atención a la georeferenciación de los datos. • La realización de la Encuesta de Salud de la CAPV. En el periodo de análisis, se han realizado dos encuestas de salud, en 1997 y en 2002 (la siguiente encuesta se realizará a lo largo del 2007) Es una herramienta privilegiada para estudiar la evolución de las desigualdades sociales en salud y en la atención sanitaria, desde la perspectiva de la propia población. • El estudio de las desigualdades sociales en la mortalidad • Conocimiento de la equidad en la accesibilidad y la calidad de los servicios sanitarios. 2) Desarrollar la evaluación del impacto sobre la salud de las intervenciones no sanitarias (EIS5) como herramienta para incorporar la salud en la agenda de las políticas sectoriales, tanto en el ámbito autonómico como local. En cuanto a la colaboración Intersectorial, ha habido una participación activa del Departamento de Sanidad en planes y programas intersectoriales. Especialmente significativo en este punto son las actuaciones llevadas a cabo para el desarrollo del Plan Estratégico Sociosanitario junto al resto de agentes responsables (Ayuntamientos, Diputaciones Forales y el Departamento de Asuntos Sociales del Gobierno Vasco) En definitiva, se puede concluir que los esfuerzos realizados por mejorar la salud de la ciudadanía a través de intervenciones que inciden directamente en los principales problemas de salud, en el control de factores de riesgo, en el fomento de estilos de vida saludables y en la reducción de las desigualdades socioeconómicas están permitiendo disfrutar al conjunto de la ciudadanía de un estado de salud, en términos generales, muy positivo. El Informe del Ararteko (Defensor del pueblo en el País Vasco), en cambio, respecto a las Desigualdades en Salud por diversos motivos económicos y sociales, presentado en 2007, dice lo siguiente: A pesar de contar con un sistema de salud universal y un alto nivel de desarrollo socioeconómico, en loa CAPV existen importantes desigualdades sociales en la salud, que hacen que la posición socioeconómica determine tener una peor salud, que hacen que la posición socioeconómica determine tener una peor salud, enfermar más y morir antes. Estas desigualdades no son una cuestión de ricos y pobres sino que afectan al conjunto de la sociedad, de manera que a medida que empeora la posición socioeconómica, aumenta el riesgo de tener mala salud, enfermar más y vivir menos. La clase social y el nivel de estudios constituyen hoy dos claros determinantes del estado de salud de las personas en la CAPV. Pertenecer a clases sociales más pobres así como poseer un nivel de estudios más bajo supone tener una peor salud percibida, una peor calidad de vida relacionada con la salud, más problemas crónicos, así como una mayor incapacidad permanente por problemas de salud. La magnitud de esta desigualdad se traduce, por ejemplo, en que la frecuencia de una mala salud percibida aumenta a medida que desciende la clase social. Así, en los hombres de la clase social más pobre la mala salud percibida es un 76 % mayor que en los de la más rica. En las mujeres, esta desigualdad es del 49 %. Las desigualdades sociales en salud se heredan de padres /madres a hijos /as. El contexto socioeconómico de los hogares también condiciona la salud de los recién nacidos, los niños /as y la población adolescente y joven de la CAPV. Nacer en una comarca con mayor nivel de pobreza supone tener peor salud al nacer y una mayor probabilidad de Guillermo Jubierre Altable 15 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud morir en el primer año de vida. Además, ser hijo de padres /madres con menor nivel de estudios o de clase social más baja se relaciona con una peor salud en la niñez, la adolescencia y la juventud. La herencia de estas desigualdades cobra especial importancia si se tiene en cuenta, además, que el estado de salud durante las primeras etapas de la vida guarda una estrecha relación con la salud durante la etapa adulta. Las desigualdades en este colectivo son especialmente injustas ya que el simple hecho de nacer en un hogar socioeconómicamente desfavorecido condiciona el bienestar presente y futuro de las personas. En la población residente en la CAPV mayor de 45 años, las personas nacidas en otros lugares del Estado tienen peor salud que la población nacida en la CAPV, independientemente de su clase social actual. Los hombres y mujeres mayores de 45 años nacidos en el resto del Estado, en su gran mayoría inmigrantes que llegaron a la CAPV a partir de mediados del siglo pasado, valoran peor su salud, tienen peor calidad de vida relacionada con la salud y más problemas crónicos que los nacidos en la CAPV. De esta forma, la mala salud declarada es entre un 11 y un 15 % más frecuente en la población nacida en el resto del Estado. Además, esta desigualdad ha sido transmitida a sus hijos, ya que estos tienen peor salud que los hijos de padres nacidos en la CAPV, si bien esta relación es menos intensa que en el caso de sus progenitores. Fumar, beber alcohol o hacer ejercicio físico no son hábitos que respondan a decisiones meramente individuales sino que deben ser entendidas teniendo en cuenta el contexto socioeconómico de las personas. A medida que desciende la posición social aumenta la probabilidad de beber en exceso, hacer menos ejercicio físico en el tiempo libre, padecer obesidad y, en el caso de los hombres, ser fumador habitual. Así, por ejemplo, los hombres y las mujeres más pobres tienen un 36 % y un 14 % más de probabilidad de ser sedentarios que la clase social respectivamente. Aunque la muerte sea un hecho inevitable, la posición social condiciona cuándo y de qué morimos. Vivir en un barrio con peor nivel socioeconómico, tener menor nivel de estudios, una peor situación laboral, vivir en una vivienda de menor confort o pertenecer a una clase social más baja supone tener una mayor probabilidad de morir antes, una esperanza de vida más corta y pasar una mayor proporción de la vida en mala salud. En este sentido, por ejemplo, si entre 1996 y 2001 todas las personas hubieran tenido la misma mortalidad que las universitarias, en la CAPV se hubieran evitado el 17 % de las muertes en los hombres y el 14 % en las mujeres, es decir, cerca de 13.000 muertes. La salud de los hombres y la salud de las mujeres es diferente y desigual. Es diferente porque las características biológicas de tipo genético y fisiológico exponen a riesgos particulares en función del sexo de las personas. Desigual, en cambio, porque la sociedad otorga a hombres y mujeres roles y espacios sociales diferentes que influyen en sus oportunidades y experiencias vitales y, por lo tanto, en los procesos de salud y enfermedad. En la CAPV, las mujeres viven más años pero en peor salud. La desigualdad de género en los hogares vascos conlleva una peor salud para las mujeres con trabajo remunerado. El trabajo remunerado se relaciona positivamente con la salud en los hombres, mientras que en las mujeres este efecto sólo es claro cuando en el hogar las tareas domésticas se comparten con la pareja. La desigualdad en el hogar no está disminuyendo en las parejas más jóvenes por lo que se prevé que éste continúe siendo un factor que reproduzca las actuales desigualdades en la salud entre hombres y mujeres. Guillermo Jubierre Altable 16 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud 5) PARA FINALIZAR SABIENDO ALGO MAS 1) En diciembre de 2006, el CES Vasco presentó un informe sobre Políticas Sociales, y como conclusiones constataba que el gasto de la CAPV en prestaciones sociales ha decrecido en los últimos años y se sitúa en uno de los más bajos de Europa. Incluyo un breve resumen: Gasto en protección social: bajo y decreciente. Gran parte de los servicios de protección social son ofrecidos por redes primarias de solidaridad (familia, vecinos, amigos...) Las cuantías del SMI y de la renta básica se sitúan por debajo de lo establecido como umbral de pobreza: un 3,5% de la población vasca se encuentra en situación de pobreza grave. Necesidad de que la protección social como derecho universal de mínimos se complemente, para personas con mayores necesidades, con prestaciones específicas. Se recomienda que las instituciones de la CAPV complementen las pensiones de los mayores de 65 años, las de viudedad y el resto de pensiones actualmente inferiores al salario mínimo interprofesional. Es necesaria una mayor colaboración entre la iniciativa privada y pública en el campo de la protección social. Es preciso contemplar las situaciones de exclusión de manera multidimensional. La tasa de cobertura al desempleo es del 60, 6% en la CAPV frente al 76,2% del Estado español. El porcentaje de gasto en Políticas Activas de Empleo sobre el PIB es inferior a la media de la UE-15. 2) Conclusiones y propuestas del grupo de Pobreza del FORUM Barcelona 2004: 0. La pobreza es la principal lacra de nuestro siglo. En un mundo cada vez más preocupado por la seguridad global y la inestabilidad, la lucha contra la pobreza debe ocupar un lugar preeminente. Eliminar la pobreza no es un objetivo imposible. 1. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio establecen como prioridad la erradicación de la pobreza extrema y el hambre con el propósito de reducir a la mitad la proporción de personas que viven con un dólar al día antes de 2015. En la actualidad 1.200 millones de personas subsisten con menos de 1 dólar al día. 6. Las políticas contra la pobreza han de ser de carácter multidimensional con intervenciones en todas las dimensiones de la vida humana, especialmente en salud y educación. La lucha contra la pobreza es una responsabilidad de todos, desde el ámbito global y de las instituciones internacionales, hasta el local y de las comunidades de base. 3) Servicios Sociales. Informes sectoriales de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Nº 65, Junio 2005. Federación de Cajas de Ahorros Vasco-Navarras. Resumo lo siguiente: Delimitación del sector ... son actividades susceptibles de incluirse bajo el Sector de Servicios Sociales ... "aquellas actividades desarrolladas por organismos, empresas e instituciones que tienen por vocación Guillermo Jubierre Altable 17 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud aportar un conjunto de servicios, prestaciones y programas al conjunto de la población, haciéndolo de forma prioritaria a aquellas personas y grupos sociales que por su edad, discapacidad, condiciones socio-económicas o situación de marginación, precisen de un apoyo específico que les garantice su derecho a un pleno y libre desarrollo". El sector en la Unión Europea. El Consejo Europeo de Barcelona de 2002 asumió que el modelo social europeo se fundamenta en el crecimiento económico, el empleo, la política social y la formación de tal manera que no puede entenderse un sistema de Servicios Sociales, responsable de contrarrestar los riesgos de exclusión de determinados colectivos, desligado de los resultados económicos y el empleo. El empleo (y sus cotizaciones) constituye así un elemento central del sistema de protección social al que le afectan variables demográficas como el envejecimiento de la población, la caída de la tasa de fertilidad o los procesos inmigratorios. Entre 1960 y 2001 el número de personas mayores de 65 años se ha multiplicado por 1,8 y han pasado de ser 34 millones a 62. Representa el 16% de la población total y para el 2010 representará el 27%, con una proporción importante de mayores de 80 años, cuyo número aumentará casi un 50%. Estos hechos repercuten en un aumento de la tasa de dependencia y en la capacidad de la sociedad europea para afrontar las prestaciones económicas (pensiones) de una sociedad cada vez más longeva, así como para responder a las nuevas necesidades de atención sanitaria y cuidados personales de larga duración de este colectivo que, dados los cambios habidos en los hogares, tiende a dirigirse en mayor medida a los Servicios Sociales. La cohesión social es otro de los pilares del modelo de protección social europeo. El crecimiento económico busca mejorar las condiciones de vida del conjunto de la población y la renta aparece así como un factor importante en relación a la pobreza y a los riesgos de exclusión social. El umbral de riesgo de pobreza en la UE se ha establecido en el 60% de la renta media nacional disponible. En 1999, la tasa de riesgo de pobreza en cuanto porcentaje de personas con un ingreso disponible inferior a ese umbral (7.334 euros en 1999) era del 15%. Afecta más a las mujeres (16%) que a los hombres (13%) y aumenta hasta un 35% en los hogares monoparentales. Respecto a la población infantil, en 2001 en la UE había un 10% de niños que vivían en hogares sin empleo y un 19% se estimaba estaban en riesgo de pobreza. Según el Sistema Europeo de Estadísticas Integradas de Protección Social (SEEPROS) en el período 1990-2001, los gastos de protección social han pasado del 25,4% del PIB a un 27,5% en 2001, lo que supone un incremento en el período considerado del 8,3%. En términos de gasto per cápita, el promedio es de 6.405 euros. En 2001, los dos países con mayor porcentaje de gasto en protección social eran Suecia (31,3% de su PIB) y Francia (30%) seguidos por Alemania (29,8%) y Dinamarca (29,5%). %). España, con un porcentaje del 20% se sitúa en la parte inferior de la clasificación, compartiendo un orden de magnitud similar al de Islandia (20,1%) y Hungría (19,9%). Del total del gasto en protección social, el más importante es el dedicado a vejez y supervivencia que representaba en 2001 un 46%. Como segundo grupo figuran las necesidades derivadas de la enfermedad y los cuidados de la salud (28%). En un orden de magnitud similar aparecen como tercera y cuarta función de gasto, las prestaciones orientadas a la familia-infancia y a invalidez (8% cada). Finalmente, las prestaciones por desempleo representaron en 2001 un 6% del gasto y las de vivienda y exclusión no cubierta en otros apartados, un escaso 4%. Del gasto en protección social puede hacerse una estimación del dedicado a Servicios Sociales. En 2000, la protección social para el conjunto de la EU-15 representaba un 27,3% del PIB, pero éste porcentaje referido solo a las prestaciones es del 26,2%. Si se deduce el gasto sanitario y farmacéutico (7,2% del PIB), las pensiones (12,5%) y las aportaciones a desempleo (1,7%) quedaría finalmente una cifra equivalente al 4,9% del PIB como aproximación al gasto en Servicios Sociales, siendo Familia e infancia el grupo más importante (2,1%). En 1993 representaba un 4,5% y un 5% en 1997. La financiación de los gastos en protección social procede de las contribuciones de las administraciones públicas (impuestos) -que aportan un 36% de los ingresos- y de las Guillermo Jubierre Altable 18 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud contribuciones denominadas sociales (61%) que, a su vez, comprenden tanto las cotizaciones de los empleadores como las de los empleados. Estas dos fuentes se completan con un grupo denominado de Otros ingresos. El sector en la CAPV El envejecimiento de la población, la incipiente llegada de población extranjera, los cambios en la estructura familias y las nuevas formas de pobreza han variado de forma significativa el escenario en la interviene el sector de Servicios Sociales. Entre los cambios sociales se puede destacar por un lado el proceso de envejecimiento de la sociedad vasca como consecuencia de unas tasas de fecundidad bajas y un aumento considerable de la esperanza de vida (el 17% de la población vasca tiene 65 años o más), siendo uno de los colectivos demandantes de recursos asistenciales (centros residenciales, centros de día o servicios de atención a domicilio) Por su parte, la llegada de población inmigrante a la sociedad vasca se configura como un fenómeno corrector de ese envejecimiento poblacional aportando efectivos en las edades jóvenes. Ahora bien, la novedad del fenómeno y las condiciones de precariedad en las que se encuentra el colectivo implica una fuerte presión sobre la demanda de intervención social. Fortalezas del sector de Servicios Sociales: Ámbito público de Servicios Sociales propio con su correspondiente desarrollo normativo y organizativo; Importante presencia de la iniciativa privada en el sector de Servicios Sociales; Aumento continuo del gasto social en el sector público y privado; Gestión profesional de la intervención pública; Existencia de una extensa red de centros y de servicios de atención diversificados; Capacidad de respuesta ante una demanda cada vez más diversificada Debilidades del sector: Reparto competencial complejo de los Servicios Sociales públicos e insuficiente desarrollo normativo; Elevada dependencia económica del sector público por parte del sector privado no lucrativo; Escasa incorporación de criterios de calidad en la gestión de los Servicios Sociales; Menor atención a los aspectos preventivos y de planificación en la intervención; Limitación para atender las necesidades sociales incipientes Oportunidades de la actividad de la acción social: La multidimensionalidad de las nuevas problemáticas; La puesta en marcha de la ley de dependencia; La extensión de la cultura de la calidad y de excelencia empresarial en la acción social; Interés creciente de las empresas de servicios personales y asistenciales; El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación; Aumento del nivel de sensibilización y concienciación sobre las problemáticas sociales entre la opinión pública. Amenazas en el ámbito de lo social: Contención del gasto público y descenso de los niveles de cobertura; Aumento de las disfunciones en las competencias entre instituciones; Polarización excesiva de los Servicios Sociales en problemas de dependencia de la tercera edad; La derivación a Servicios Sociales de problemáticas más amplias o transversales. 4) Quinto Informe sobre la situación de los Servicios Sociales en la CAPV, año 2003. Consejo Vasco de Bienestar Social. Incluyo un breve resumen: Gasto en servicios sociales en la CAPV. Principales magnitudes: Dinero destinado en 2003 al mantenimiento de los servicios sociales por las administraciones públicas vascas: 696 millones de euros. Le cuesta a cada ciudadano de esta Comunidad, vía impuestos, 329 euros anuales. Representa el 1,48 % del producto interior bruto. El ochenta y cinco % de los recursos públicos corrientes se destinan a paliar tres contingencias: la ancianidad (34,6 %), la discapacidad (20,4 %) y la exclusión social (29,2 %); la atención a la familia (mujer y menores, con 11,2 %) y el resto (4,7 %) se destina al sector denominado conjunto de población. Guillermo Jubierre Altable 19 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud 6) CONCLUSIONES En el País Vasco se mantienen las desigualdades sociales en la mortalidad, aunque son algo menores que las de los países europeos de nuestro entorno. Las desigualdades en salud se mantienen entre los grupos sociales más favorecidos y entre los menos favorecidos económicamente. Esto se observa con claridad según la esperanza de vida de las diversas secciones del censo. Existen mayores desigualdades en los hombres, y en las personas más jóvenes. Las desigualdades se asocian a mortalidad relacionada con el medio ambiente laboral, físico, a los estilos de vida, y a diversos factores psicosociales. El nivel de estudios realizados produce un aumento en las desigualdades en la salud percibida por los hombres, y disminuyen en las mujeres. Las desigualdades se detectan en ambos sexos, aunque la magnitud es mayor en los hombres. Consumo de tabaco: aumento de la desigualdad en los hombres y disminución en las mujeres. Consumo de alcohol: según el nivel de estudios, se mantienen las desigualdades en los hombres y disminuyen en las mujeres. Los contextos económico y social de las comarcas y territorios (condiciones de empleo, vivienda, medio ambiente, etc.) determinan las desigualdades en salud obtenidas. La situación global de los ciudadanos de Euskadi ha mejorado en los últimos años, aunque persisten grandes bolsas de riesgo de pobreza e importantes diferencias por territorios. El grado de protección social en el País Vasco es significativamente inferior a la media de la UE. El gasto en protección social en el País Vasco, tanto en volumen total como en gasto per cápita, ha aumentado en los últimos años, aunque dicho crecimiento ha sido inferior al del PIB, y además el porcentaje de gasto en relación al PIB se ha reducido casi un punto porcentual. Guillermo Jubierre Altable 20 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud BIBLIOGRAFÍA 1) La pobreza y su medición. INE 2008 2) BENACH J. (1997) “La desigualdad social perjudica seriamente la salud”. Gaceta Sanitaria, 11(6) 255-257. - Gobierno Vasco (2005) Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales 2004. Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social. Vitoria-Gasteiz. - Gobierno Vasco (2001) Encuesta de Pobreza y Desigualdades Sociales 2000. Departamento de Justicia, Economía, Trabajo y Seguridad Social. Vitoria-Gasteiz. - Gobierno Vasco (2006) Magnitud y Desigualdades Socioeconómicas de la esperanza de vida ajustada por calidad en la CAPV. Departamento de Sanidad. Viceconsejería de Sanidad. Dirección de Planificación y Ordenación Sanitaria - Gobierno Vasco (2005) Departamento de Hacienda y Administración Pública: Indicadores Estructurales - Las políticas de equidad en salud y las relaciones entre renta y salud. Guillém López Casasnovas y Berta Rivera. Hacienda Pública Española, 161; 2002 - CONSEJO VASCO DE BIENESTAR SOCIAL SIIS (2006) -Centro de Documentación y Estudios. QUINTO INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES EN LA CAPV AÑO 2003 - Servicios Sociales. Informes sectoriales de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Nº 65, Junio 2005. Federación de Cajas de Ahorros Vasco-Navarras - Nota de prensa CES Vasco: Estudio sobre políticas sociales, 20 diciembre 2006. - CES Vasco. Estudio: La protección social como elemento clave de la política social de la UE y de la CAPV. Diciembre 2006 - Eustat: Índice de desarrollo humano INFORME Socioeconómico de Euskadi, capítulo 4: Bienestar e integración social, M. Luz de la Cal Barredo INFORME Socioeconómico de Euskadi, capítulo 7: Condiciones de Vida, Arantxa Rodríguez Berrio;; Cuenta de protección social C. A. Euskadi, 2003 Panorama social de la C. A. De Euskadi 2000: Documento 9 Bienestar e integración social Panorama social de la C. A. De Euskadi 2000: Documento 8 Condiciones de vida Panorama social de la C. A. De Euskadi 2000: Documento 10 Salud Cuenta de la Protección Social. SEEPROS 2005 Cuenta de la Protección Social. SEEPROS 2003 Estadística de renta personal y familiar. 2001 Guillermo Jubierre Altable 21 UNED Programa de Doctorado en Economía de la Salud Análisis empírico de la pobreza, la exclusión y la salud - INE: Contabilidad regional de España (renta disponible de los hogares) Estudio descriptivo de la pobreza en España (basado en la Encuesta de condiciones de Vida 2004) Anuario estadístico de España. 2008. Libro 7: Nivel, calidad y condiciones de vida - Políticas de estado de bienestar para la equidad. Águeda Quiroga, Vicenç Navarro. Informe Sespas 2004. Gaceta Sanitaria Volumen 18, Nº 1. 2004 - Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en la comunidad autónoma del país vasco. Gaceta Sanitaria Volumen 20, Nº 1. 2006 - Desigualdades sociales en la salud de la población de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Informe Oficina del Ararteko. Amaia Bacigalupe y Unai Martín. 2007 - Desigualdades sociales en la salud percibida, la discapacidad y los estilos de vida en la C. A. Del País Vasco. 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