Universidad de Costa Rica Facultad de Ciencias Sociales Escuela de Psicología PS-0159 Normalidad, Patología y Diagnóstico III Informe Psicodiagnóstico: Tipo Psicodinámico Película: “Sybil” Profesora: Anabelle Lépiz Acosta Estudiantes: María Paula Fernández Garita. Carnet: B52267 Angie Taliana Varela Arroyo. Carnet: B57459 II Ciclo San Pedro, 2017 Filiación y fecha: ● Nombre: Sybil Dorsett. ● Edad: se desconoce. ● Sexo: femenino. ● Estado civil: soltera. ● Ocupación: maestra sustituta mientras también estudia su maestría. ● Domicilio: New York. ● Lugar de procedencia: Willow Corners, Wisconsin. ● Escolaridad: universidad completa y cursando una maestría. ● Fecha de evaluación: 15 de noviembre, 2017. Historia Longitudinal y Entrevista Clínica Motivo de consulta La paciente estaba realizando un paseo con sus estudiantes en Central Park, donde comenzó el primer episodio de “laguna mental” frente a sus alumnos. Ese episodio culmina en su apartamento con un corte en la muñeca, por lo que acude al centro de salud y conoce a la Dra. Wilbur debido a la realización de pruebas neurológicas. Luego de finalizarlas, Sybil admite que tiene estas lagunas constantemente y que algunas son por periodos relativamente largos. Recalca que este problema lo ha tenido desde que era una niña y también que con el paso del tiempo ha empeorado, ya que actualmente el problema es muchísimo más severo. Padecimiento ● Actual: constantes lagunas mentales. Son bloqueos completos de los cuales no recuerda nada, y que cuando “regresa” a su estabilidad, se da cuenta que incluso pone en riesgo su integridad física (como por ejemplo los cortes en las muñecas al quebrar el vidrio de las ventanas). ● Evolución: la paciente relata que esos bloqueos han existido desde que era muy pequeña. Ella pensaba que era normal que una persona estuviera en determinado lugar y que de pronto apareciera en otro completamente diferente. También incluye que, cuando era niña, un día tenía 9 años y de pronto se despertó con 12 años, por la misma razón de las lagunas mentales. De hecho, cuando tiene la conversación con su padre, ella le menciona 2 que este trastorno que posee son esos “cambios de humor repentinos” que él decía que tenía cuando Sybil era más joven, los cuales pensaba que eran normales y propios de la edad. ● Significado personal: Sybil está consciente de su problema. Sabe que no es normal que tenga estos cambios repentinos y que las lagunas o bloqueos mentales se presenten cada vez más seguido. Por eso, a la hora de que conoce a la Dra. Wilbur, ella se muestra dispuesta a cambiar y a hacer lo posible para mejorar su condición mental. Sin embargo, no sucede lo mismo cuando le comenta esta situación a su padre, quien muestra una resistencia completa a que Sybil reciba tratamiento y un proceso terapéutico por razones religiosas. ● Motivación hacia la consulta: se puede apreciar que la paciente no va a consulta directamente, sino que se reúne con la doctora a causa de su cortadura en la mano. Sin embargo, una vez que profundiza sobre sus síntomas, desea poder controlar estas lagunas, temores y cambios que siente de forma repentina y constante. Debido a que quiere controlar su trastorno, habla con su padre para que esté al tanto de la situación pero no obtiene una respuesta positiva. ● Enfermedades familiares: se reporta que la madre fue diagnosticada con de esquizofrenia paranoide. Sobre el padre no se tienen datos a nivel de salud física y mental. Apariencia general, actitud y comportamiento Su comportamiento es muy variable y depende de la situación e identidad en la que se encuentre en el momento. Por ejemplo, en un inicio podemos ver que la Dra. Wilbur le realiza el examen neurológico a Sybil y ella no se comporta como una adulta, sino que habla y se comporta como una niña pequeña. Luego, cuando “regresa” a su persona adulta, vemos que tiene una aversión significativa hacia el aroma del desinfectante mientras se desarrollaba la prueba de olores, lo cual la desestabiliza por completo de nuevo. En lo que respecta a su apariencia, se nota que no es descuidada, al menos en un inicio. Suele estar arreglada y usualmente utiliza ropa para su trabajo de maestra. Entre sus distintas identidades encontramos algunas diferencias en cuanto a su apariencia, y por ejemplo, Vicky tiene una apariencia mucho más elegante y sofisticada que Sybil, Peggy una apariencia mucho más infantil, Marcia es muy sombría y la apariencia de Mary es de una anciana, o precisamente, como la de su abuela. 3 Historia familiar Su familia era proveniente de Little Corners, Wisconsin, y su núcleo familiar estaba integrado por su madre, su padre y su abuela con quienes vivió durante su infancia. Su madre se llamaba Hattie Dorsett y se dedicaba a las tareas del hogar y a cuidar de Sybil, también tocaba el piano y era muy talentosa pero nunca se dedicó a ello como trabajo. Fue diagnosticada con esquizofrenia paranoide y nunca recibió tratamiento, por lo que la presencia de crisis y sus síntomas no estaban controlados. Hattie era una madre agresiva y controladora que cometió grandes abusos contra su hija cuando estaba pequeña, tanto físicos, como psicológicos y sexuales. Su padre se llamaba Willard Dorsett y era un señor muy ocupado, que pasaba la gran parte del día trabajando y volvía tarde a su hogar, pues él era el sustento económico de su familia. En la película se ven muy pocas descripciones de su padre, sin embargo, resalta el hecho de que él niega por completo la posibilidad de que Hattie abusara de Sybil y aún viviendo en la misma casa, nunca se dio cuenta de el sufrimiento de su hija. Tanto su madre como su padre eran muy religiosos y le inculcaron a Sybil, desde que era pequeña, sus creencias, que además eran bastante rígidas y poco permisivas con constantes referencias de “eso es pecado y te irás al infierno”. Por otro lado, su abuela era la más dulce de su familia. Tenía un gran lazo afectuoso con Sybil, quien más adelante mencionaba lo buena que era y como le gustaba pasar tiempo con ella, pero que su madre no lo permitía porque decía que la estaba molestando. La abuela murió cuando Sybil aún estaba en su infancia, pérdida que la afectó muchísimo pues perdió a su figura primordial de afecto. Muchos años después muere su madre, y Sybil se muda a Nueva York para estudiar en la Universidad. Su padre se vuelve a casar luego de varios años, con una mujer llamada Frieda, con la cual Sybil no tiene mucha relación. Como su padre nunca aprobó que Sybil se mudara a Nueva York, la cual considera es la ciudad del pecado, cuando ella le cuenta sobre el tratamiento propuesto por la Dra. Wilbur, él y Frieda tratan de convencerla para que se vaya a vivir con ellos, lo cual no logran. Sybil y su padre no tienen una relación muy afectuosa según se muestra en la película, y cada quien vive su vida por aparte. 4 Historia personal Como se mencionó anteriormente, Sybil nació en Little Corners y creció en medio de una familia pequeña y bastante religiosa. Sybil era hija única, vivía con su mamá, papá y abuela en este pueblo. Su madre fue quien se dedicó a la crianza de Sybil, pero nunca tuvieron una relación afectuosa ideal. Por el contrario, las actitudes de su madre generaron en ella un gran resentimiento y sentimiento de culpa. Durante su infancia sufrió de miles de abusos por parte de su madre, quien constantemente le repetía que era una niña mala y que debía de ser castigada. Los castigos eran diferentes, pero el factor común era la violencia: desde insultos, golpes, patadas y dejarla amarrada y encerrada en una caja, hasta los enemas vaginales que le hacía, seguidos de dejarla la amarrada al piano y ser obligada a aguantar las ganas de orinar mientras su madre tocaba una canción. Todos estos eventos traumáticos generaron en Sybil muchísimas repercusiones, entre ellas un miedo intenso a los paños de cocina (con los que su madre la amarraba), al color verde (el color de la cocina), al color morado (color con el rayaba las paredes de la caja cuando estaba encerrada), al gancho para abotonar los zapatos, las manos y el sonido del piano. Además de incontables visitas al médico por distintos motivos como fracturas, infecciones, quemaduras y demás, que su madre explicaba culpando a otros niños de haberle causado esto. Durante esta época su abuela fue de mucha importancia y de gran apoyo, pues ella misma recalca que con su abuela se sentía feliz y amada. Sin embargo, cuando ella murió fue un momento muy difícil y triste para Sybil, tanto así que “perdió el conocimiento” por 2 años, en los cuales sus otras identidades se hicieron cargo. La presencia de sus otras identidades inició desde la infancia y sus padres solían llamarlas “cambios de ánimo” ya que no sabían qué otra cosa podía ser exactamente. Sybil se refiere a la muerte de su madre como un evento triste, pero luego llegamos a conocer que eso no es así, pues le alegra que su madre ya no esté, recalcando que realmente deseaba matarla. Luego de la muerte de su madre es cuando Sybil se muda de Little Corners a Nueva York, en donde estudia arte en la Universidad, trabaja como maestra sustituta y vive sola en un apartamento pequeño. Sus cambios de identidad comienzan a empeorar poco a poco y le empiezan a afectar en su vida laboral, pues constantemente “pierde el conocimiento” frente a los niños, quienes se burlan de ella. En un principio su vida en la ciudad es bastante solitaria y no se muestra que tenga relaciones de amistad o pareja con nadie. En una de sus crisis quiebra una ventana y acaba en el 5 hospital, lugar donde le hacen un examen psiquiátrico debido a sus pérdidas de conciencia. Allí conoce a la Dra. Wilbur, quien la convence para atenderla por su trastorno. Sybil está muy preocupada por su padecimiento, le da miedo que los demás se den cuenta y la angustia no saber qué es lo que tiene, por lo que accede al tratamiento que le ofrece la Dra. Wilbur a pesar de que su padre no lo apruebe. Mientras se encuentra en tratamiento comienza a formar una relación de pareja con Richard, un vecino del frente. Para Sybil es muy difícil entablar relaciones, por lo que acude a una de sus identidades, Vanessa, que es encantadora y llena de vida. Richard logra conocer el trastorno de Sybil, pues presenta una crisis y él le ayuda. Luego de esto se muda a otro lugar, por lo que la relación llega a su fin y, a pesar de la tristeza que esto genera en Sybil, ella continúa con el tratamiento. Luego de aproximadamente 11 años de un proceso psicodinámico, logra aceptar y conocer por completo sus demás identidades, con lo que alcanza tener una vida mucho más estable con una disminución de episodios de crisis. Enfermedades En distintos momentos de su infancia Sybil sufrió de distintas enfermedades o lesiones, como por ejemplo una operación de amígdalas, ligamentos rasgados, una fractura en la clavícula, laringe rota, frijoles dentro de su nariz, una inhalación de gas, una quemadura en la palma de la mano y una infección en la vejiga, que además, luego de revisar con más detalle, mostraba que tenía los órganos reproductores destruidos y era posible que no pudiera tener hijos. Escolaridad Sybil se desempeña como maestra sustituta y se encuentra cursando una maestría universitaria en arte. Examen mental Circunstancias del examen y local ● Fecha de examen: 15 de noviembre, 2017. ● Razón por la cual se efectúa: La paciente presenta un comportamiento muy variado, con cambios de comportamiento, humor y grandes lagunas mentales, que de cierto modo imposibilitan el transcurso de su vida normal, por lo que estamos en busca de un diagnóstico. Para lograr un diagnóstico adecuado se acude a el desarrollo del examen 6 mental, que esperamos permita clarificar qué tipo de padecimiento presenta nuestra paciente. Apariencia personal, actitud y comportamiento ● Apariencia personal: muy variada y depende de la identidad que se presente en el momento. A rasgos generales su apariencia es conservadora y acorde con la época. Sin embargo, Sybil tiene una apariencia poco llamativa, usa colores básicos como azul y blanco, se peina con una cola y no usa maquillaje; al contrario de Vicky que tiene una apariencia más elegante, usa labial rojo y siempre se peina con un moño. Peggy tiene una apariencia mucho más infantil, usa colores claros y pasteles, estampados floreados y el cabello suelto. Marcia tiene una apariencia sombría, se viste con colores oscuros y usa un chal sobre su cabeza; y Mary tiene la apariencia de una anciana. ● Actividad: factor que también varía dependiendo de la identidad presente. En cuanto a conducta motora, Peggy es la identidad que más resalta, pues hace berrinches cuando se molesta y suele romper cosas o quebrar ventanas, su conducta es acompañada por las palabras “necesito salir, necesito salir”. Por otro lado también está Marcia con sus pensamientos suicidas, que la llevan a tratar de tirarse por las ventanas o el techo de su edificio, acompañado de su discurso de muerte, donde expresa sus deseos suicidas. ● Alteraciones de la conación: en el aspecto cuantitativo se rescata la hiperbulia, la cual se encuentra reflejada en Vicky, quien usualmente es la personalidad que se encuentra al tanto de todo y quiere hacer todo. Se puede decir que, luego de la personalidad dominante (Sybil), Vicky es la segunda que se podría considerar con cierta dominancia. Hay alteraciones en la ejecución del acto como el estado de agitación, que se ve reflejado en Peggy con sus berrinches, y estereotipas como la paleoquinesia, que es el chupeteo de bebé. ● Expresividad: diferente para cada una de sus identidades. En Sybil vemos que es algo tímida, callada, su expresión es seria casi triste. Peggy tiene una expresión mucho más alegre pero también se enoja con facilidad. Vicky tiene una expresión un poco más seria y sofisticada y es bastante optimista, y Marcia tiene una expresión sombría, muy seria y fría. ● Voz: en el caso de Sybil su voz es adecuada al género y a su posible edad, habla con claridad pero su tono es bajo y denota cierta inseguridad y timidez, dependiendo de lo que se hable su voz suena quebrada y asustada. Peggy habla como una niña de unos 9 7 años, su voz es dulce y de tono medio, cuando se enoja esta cambia y su tono es mucho más alto y con enojo y resentimiento, su voz también cambia cuando está asustada. Vicky tiene una voz de tono medio, dulce y optimista, habla con claridad y mucha seguridad, habla en francés. Marcia habla con seguridad y de un modo muy frío, su tono de voz es medio. ● Lenguaje: Vicky presenta cierta verbilocuencia al hablar, y otras identidades como Peggy tiene un lenguaje monólogo a la hora en que se presentan los “flashbacks”. ● Relación con entrevistador: no aplica. Afecto ● Humor: muy variable dependiendo de la identidad que se presente. Sybil es tranquila, calmada; Peggy es alegre pero se enoja fácilmente; Vicky es optimista; y Marcia muy fría. ● Estados afectivos: Sybil: angustia, tristeza, incertidumbre. Peggy: alegría, enojo, resentimiento, miedo. Vicky: optimista, alegre. Marcia: frío, triste, sombrío. ● Emociones: Sybil: cambio de un estado tranquilo a uno de tristeza y angustia, con presencia de llanto. Peggy: cambio de un estado alegre y tranquilo a uno de mucho enojo o miedo. ● Sentimientos: Sybil: angustia. Peggy: resentimiento. Vicky: optimismo. Marcia: ganas de morir. ● Trastornos del afecto: en lo que respecta a los cuantitativos, se presentan hipertimias placenteras: júbilo o exaltación (Vicky). Hipertimias displacenteras: depresión leve (Sybil), depresión agitada (Marcia). Suicidio (Marcia). Por otro lado, los cualitativas son ambivalencia (amor/odio hacia su madre), labilidad afectiva, incontinencia afectiva y perplejidad (Sybil que no sabe qué clase de enfermedad presenta). Pensamiento ● Contenido: Trastornos del contenido del pensamiento. La idea sobrevalorada radica en un dos aspectos: Sybil dice que tenía una muy buena y amorosa madre, y que ella era una niña mala. Califican dentro de esta categoría porque ella no aceptaba cuando se le contradecía sobre esto y más bien enfatizaba más sus ideas. Luego presenta varias ideas delirantes. La primera sería que tenía una buena madre, lo cual era falso y algunas de sus 8 identidades se contradecían en esto. Como segunda, tenemos una idea delirante de autoacusación, en la que ella se consideraba una niña mala y por lo tanto era su culpa que su madre la castigara. Por último también muestra ideas delirantes místicas como la de que Dios curó a su mamá de la esquizofrenia gracias a las oraciones, o que si hace ciertas cosas se va a quemar en el infierno porque son pecado). Hay ideas obsesivas, como por ejemplo Peggy en el momento de sus berrinches dice que necesita romper una ventana para salir, aunque sabe que está mal y luego se disculpa en el momento le cuesta controlarlo. También se presentan ideas de suicidio reflejadas en Marcia, que siempre está pensando en la muerte. Trastornos del curso del pensamiento. Aquí se resalta la taquilalia, por ejemplo cuando Peggy tiene los recuerdos de lo que le hacía su madre, comienza a hablar rápidamente. Hay fuga de ideas, como cuando Sybil cambia de identidad y pasa de un tema a otro, sin terminar el último. Hay perseveración: repetición de ideas como “soy una niña mala”, “es mi culpa”, “mi madre era buena y yo la amaba” (idea que se contradecía con otras personalidades). ● Idea directriz: “Tuve una madre amorosa y perfecta, si me castigaba era por mi culpa, porque yo era una niña mala” ● Tipo de pensamiento: hay presencia de un pensamiento lógico, tanto en Sybil (identidad anfitriona) como en sus otras identidades. Además Sybil y sus demás identidades poseen un pensamiento realista, ya que se acomoda a a lógica y realidad de lo que creen estar viviendo en ese momento. Sensoriopercepción ● Trastornos cuantitativos de la sensación: parestesia, presente cuando Peggy sentía un dolor intenso en sus muñecas, como si las tuviese amarradas pero no era así. ● Trastornos cualitativos de la percepción: alucinaciones, presentes cuando alguna de sus identidades revive momentos angustiosos del pasado. Estas alucinaciones son tanto complejas como verbales, se producen de forma verdadera y en estado completo de vigilia. 9 Sensorio y capacidad intelectual ● Conciencia: se resalta que hay obnubilación de la conciencia ya que, entre sus cambios de identidad, Sybil pierde la noción del yo y el mundo exterior y muchas veces no sabe dónde se encuentra, por qué o cómo llegó ahí; también suele perder la noción del tiempo, de modo que piensa que aún es una niña enfrentando a su madre. Además, se incluye el estrechamiento de la conciencia, el cual está presente en las recurrentes amnesias de Sybil cuando cambia de identidad: sigue relacionándose con el mundo exterior en general pero cuando la conciencia regresa,ella recuerda nada de lo sucedido. ● Desorientación en el tiempo: Sybil normalmente tiene buena orientación en el tiempo, sin embargo, no todas sus identidades cuentan con este factor. Peggy, por ejemplo, tiene el tiempo muy distorsionado y cree vivir en sus años de infancia. Además, luego de las pérdidas de conciencia que sufre Sybil, sí pierde la orientación del tiempo y no sabe qué día es o cuánto tiempo ha pasado. ● Desorientación en el espacio: sucede lo mismo que en el caso anterior, Peggy aun cree vivir en Little Corners y Sybil pierde la noción del espacio una vez que recupera la conciencia. ● Vigilia: normovigil. ● Tenacidad: presenta dos estados dependiendo de la identidad. Sybil es más normotenaz y Peggy y Marcia son más hipertenaces. ● Memoria: sobre alteraciones cuantitativas hay amnesia total y lagunar, ya que Sybil pierde el conocimiento total a la hora de cambiar de identidad y no recuerda nada de lo sucedido. Sin embargo, recuerda que pasó antes de perder el conocimiento y que ha sucedido una vez que “vuelve a la realidad”. Sobre las alteraciones cualitativas, se puede decir que hay alucinación de la memoria, el cual se da con el caso de Vicky que dice haber vivido en París durante su infancia. La ecmnesia, se da en el caso de Peggy donde transforma el pasado en presente y revive muchos de los eventos traumáticos y abusos por parte de su madre. ● Vocabulario: el vocabulario de nuestra paciente también es un poco variado, esto debido a sus múltiples identidades. En general tiene un vocabulario culto y apropiado a la época, y en el caso de Sybil calificaría como normal. Sin embargo, otras identidades como Peggy usan un vocabulario más infantil, pues son niñas; y Vicky usa un vocabulario mucho más sofisticado e incluso habla francés. 10 Juicio Tomando en cuenta que Sybil ha pasado por muchos momentos traumáticos y que sus identidades son tan diferentes entre sí, se puede decir que en algunos aspectos sí hay fallos en el juicio. Lo anterior queda reflejado durante la película en varias ocasiones, por ejemplo: al principio ella considera que tuvo muy buenos padres y una infancia muy bonita, cuando esto no fue así. También es visible con el hecho de que no siempre mide o tiene presente las consecuencias de sus acciones y hace cosas donde podría perjudicarse a sí misma, como cuando quiebra ventanas. Conciencia de enfermedad o “Insight” Sybil está consciente de que tiene un problema, pues sabe que no es normal que tenga estos cambios repentinos y que las lagunas o bloqueos mentales se presenten cada vez más seguido. Sin embargo, se encuentra muy confundida, pues no tiene idea de que tipo de problema pueda ser o cómo solucionarlo, por lo que acude a esconderlo lo más que puede y de cierto modo aislarse de los demás para evitar que lo noten. Confiabilidad Al principio se muestra como una persona poco confiable, pero no porque mienta sino por lo confundida que se encuentra. El hecho de que su discurso, tono de voz o vocabulario varíe tanto genera cierta desconfianza, de modo que nos preguntamos si la persona estará o no consciente de que tiene un problema. Pruebas y Test para aplicación En un inicio consideramos de suma importancia aplicar el examen mental en adición en la entrevista clínica. A pesar de que estos dos factores ya se encuentran previamente desarrollados en este mismo documento, resaltamos la relevancia que tienen los dos para un correcto diagnóstico de la paciente. Además, aunque este aspecto ya está incluído en la sección de entrevista, es completamente necesario descartar organicidad desde el inicio del proceso, ya sea mediante los exámenes físicos (incluyendo el neurológico) y exámenes complementarios de laboratorio y gabinete. 11 En lo que respecta a pruebas y tests, primero se mencionan tests que corresponden a la evaluación de factores y rasgos de la personalidad y después otros que son exclusivos para el trastorno disociativo de la personalidad. El Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos (2014) menciona que el instrumento NEO-PI-R es uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación de trastornos de personalidad e identidad, ya que evalúa “Los Cinco Grandes Factores de Personalidad”: neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad y responsabilidad. Se considera importante la aplicación de este test en este caso porque, además de ser considerado uno de los instrumentos base usados en casos como este, el factor “Neuroticismo vs. Estabilidad emocional” abarca aspectos como ansiedad, hostilidad, depresión, ansiedad social, impulsividad y vulnerabilidad, los cuales se pueden ver en la mayoría de “personalidades” de Sybil. Otro instrumento a considerar su utilización es el SWAP-200. Shleder (2009) explica que el SWAP es únicamente empleado a nivel clínico y no tanto a nivel de población general, por lo que conlleva mayor especificidad. Se puede usar incluso para personas que no tienen algún desorden de personalidad importante, hasta en las que tienen una patología significativa, severa y un diagnóstico importante. Principalmente por este último factor se considera el uso de este test, ya que al medir factores más específicos y dirigidos a desórdenes de la personalidad, puede arrojar un resultado más preciso e importante para el diagnóstico. También se tomaron en cuenta dos pruebas muy similares: PSY-5 y MCMI-III. El PSY-5 es totalmente descriptivo y se considera en ocasiones complemento del MCM-III. Ambos poseen varias escalas a medir: agresividad, psicoticismo, autocontrol, introversión y emotividad negativa (o neuroticismo) (Magallón-Neri et al. 2015). Se consideran importantes en esta ocasión ya que se cree que todas las escalas a evaluar forman parte del repertorio de síntomas y conductas de la paciente. En la otra sección de tests a considerar (para trastornos disociativos de la personalidad) se encuentran las pruebas: la Escala de Experiencias Disociativas (DES-T), el Cuestionario de Disociación Somatomorfe (SDQ-20) y también la Dissociative Disorder Interview Schedule (DDIS). La DES es una escala que constituye un buen filtro para aplicar a los pacientes que necesitarían una evaluación más detenida. Los aspectos más importantes que evalúa son: encontrarse a uno mismo en un lugar sin saber cómo llegó ahí, encontrar cosas nuevas en sus pertenencias sin recordar haberlas comprado, en ocasiones no reconocer amigos o incluso 12 familiares y actuar en un situación de modo completamente diferente comparado con otras situaciones hasta el punto de parecer una persona diferente (Bernstein y Putnam, 1993). El Cuestionario de Disociación Somatomorfe (SDQ-20) siempre es tomado en cuenta ya que, aunque los trastornos somatomorfes no están considerados como trastorno disociativo, hay una correlación entre trastornos disociativos, somatomorfes, síntomas conversivos y síntomas de somatización, se indica que pueden ser manifestaciones de un mismo principio subyacente (Nijenhuis & Cols, 2002). Debido a la historia longitudinal de la paciente y todo lo que ella atravesó en su infancia, se toma en cuenta el Childhood Trauma Questionnaire, el cual corresponde a un instrumento de autoadministración desarrollado por Bernstein y Cols, que evalúa los malos tratos emocionales y físicos, abusos sexuales y abandono físico y emocional durante la infancia (Vedat et al., 2005) Por último, tenemos la Dissociative Disorders Interview Schedules (DDIS), la cual incluye una parte de síntomas somáticos de origen no orgánico, exploración de psicopatología depresiva, consumo de tóxicos, y síntomas de trastorno límite de la personalidad. En un inicio explora primero de modo indirecto indicios de disociación: lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, entre otros, para pasar después a síntomas más claros (sentir que tiene otra personalidad o que sus actos son controlados por otra persona). También recoge datos sobre experiencias extrasensoriales y algo muy importante, y que aplica muy bien en el caso de Sybil, es que recoge de forma exhaustiva información sobre historia de abuso sexual o físico en la infancia (Ross, 2014). Un punto que nos parece sumamente importante a resaltar es que la mayoría de estas pruebas son muy recientes, lo que puede ayudar a un mejor diagnóstico y tratamiento del trastorno. Impresión Diagnóstica ● Tipo de enfermedad: psicosis. ● Descripción de la afección (síntomas): ○ Constantes bloqueos/lagunas mentales. ○ Incapacidad para controlar sus “cambios de humor” (definido así por la paciente”). ○ Se siente temerosa constantemente. ○ Incapacidad para establecer relaciones interpersonales. 13 ○ Ausencia de autocontrol. ○ No hay noción o contacto con el tiempo real. Psicodinamia Tal y como se pudo apreciar anteriormente en este documento, Sybil fue abusada de muchísimas formas por parte de su madre Martine Bartlett. Para esta sección del análisis se parte de la hipótesis de que todo lo que ella sufrió cuando niña (los enemas realizados por su mamá, cuando estaba amarrada al piano, cuando se le prohibía pintar y dibujar, o cuando se le dejaba encerrada en una caja en el ático) es la razón por la cual Sybil desarrolló el trastorno de identidad disociativo. Bru et al. (2009) enfatiza que la gravedad de las puntuaciones de acontecimientos traumáticos se encuentra correlacionado con la gravedad del trastorno disociativo. Kendall-Tackett y sus colaboradores, del Family Research Laboratory de la Universidad de New Hampshire (mencionados en Bru et al., 2009) resaltan que las características en sí del abuso eran factores importantes en la predisposición a presentar síntomas. Estos autores proponían que no existía un único síndrome específico en los niños abusados. Además, mencionan que estos síntomas serían más graves en función de la severidad, frecuencia y duración de los abusos. También puede influir el tipo de fuerza que se ejerce y la cercanía emocional del agresor respecto de la víctima. Por ejemplo, tomando como base este último dato, tendría toda la lógica posible el trastorno de Sybil ya que fue su propia madre la que abusaba de ella. Respaldando la información anterior, Orengo (1997) resalta que las consecuencias psicopatológicas de las varias formas de abuso infantil son abundantes. El resultado final puede depender del bagaje genético del individuo y de la respuesta al abuso de las personas en el entorno del mismo. También dependerá de los tipos y orígenes del abuso, de la edad del individuo y del número de años que se mantuvo el este abuso. También incluye que nunca aparece un síndrome uniforme del maltrato y eso hay que mantenerlo siempre en cuenta. Por eso es que el abuso usualmente es relacionado con psicosis y psiconeurosis severas, trastornos de carácter, sociopatías y trastornos de personalidad múltiple, recientemente llamado trastorno de identidad disociativa. En relación con este último trastorno, actualmente se sabe que la mayoría de los pacientes que desarrollaron una personalidad múltiple fueron sometidos a abusos bastante severos en su 14 infancia (Putnam, 1986. Citado en Orengo, 1997). Lo anterior subraya la importancia del abuso infantil como factor etiológico, así como la importancia de su prevención. Hay una frecuencia con una relación entre ciertos tipos de abusos y personalidades alternativas específicas (Kluft, 1979. Citado en Orengo, 1997). Cada personalidad alternativa se relaciona usualmente con un grupo o tipo de conflictos y afectos específicos. Ciertos cambios pueden ocurrir cuando, como resultado de los abusos, aparecen sensaciones y conflictos abrumadores. Por eso, situaciones análogas a las abusivas pueden dar lugar al cambio de personalidad (Orengo, 1997). Por ejemplo, una personalidad alternativa puede ocuparse exclusivamente de conflictos y sentimientos hostiles en relación con ira, venganza, enfado y violencia, como es el caso de Peggy con sus deseos de quebrar los vidrios, o Marcia y su insistencia con el suicidio- Este es un hallazgo bastante común en pacientes con trastorno de identidad disociativo que, en su infancia, fueron castigados severamente cuando se enfadaban (Orengo, 1997). En otros casos, las personalidades alternativas pueden originarse para preservar una función biológica o preservar una cualidad que se siente amenazada por el agresor. Orengo (1997) propone el ejemplo de una niña pequeña que le encantaba tocar el piano, pero luego se negó a seguir tocando cuando su madre la amenazó con romperle los dedos de la mano si volvía a cometer más errores en la ejecución. Ella no volvió a tocar el piano en presencia de otra persona, pero desarrolla una personalidad alternativa en la cual conserva su amor por la música. Este ejemplo se ve reflejado en la película, ya que Sybil desarrolla personalidades para conservar su amor por el arte o por el piano, pero ella en sí (la personalidad dominante, por decirlo de alguna forma) no tiene idea de que realmente aún puede hacer eso. Dx basado en el DSM-V y CIE-10 Partiendo del supuesto de que ya se llevaron a cabo las pruebas y se emplearon los instrumentos señalados al principio de este documento, se procede, dentro del proceso de evaluación, a relacionar los siguientes síntomas que presenta Sybil con los criterios diagnósticos que se establecen en el DSM-V y CIE-10. 15 Trastorno de identidad disociativo según el DSM-V (2014) Perturbación de la identidad que Síntomas manifestados en Sybil se A lo largo de todo el caso, fácilmente se caracteriza por dos o más estados de la pueden distinguir 14 diferentes estados de la personalidad bien definidos, que se puede personalidad (Sybil, Peggy, Vicky, Vanessa, describir en algunas culturas como una Marcia, Mary, La bebé, Mike, Sid, Clara, experiencia de posesión. Discontinuidad Helen, Margie, Nancy y Sybil Ann). importante del sentido del yo y del sentido de La misma paciente reporta que no tiene entidad, acompañado de alteraciones percepción del tiempo y pérdida del sentido relacionadas del afecto, el comportamiento, la del yo. De la mano se reportan alteraciones en conciencia, la memoria, la percepción, el el comportamiento y función sensorio-motor, conocimiento y/o el funcionamiento como por ejemplo al quebrar las ventanas de su apartamento o también del hotel. sensitivo-motor. Lapsos recurrentes acontecimientos en la memoria cotidianos, de Los lapsos son algo completamente frecuente información en Sybil desde que ella era una niña, según personal importante, y/o sucesos traumáticos reporta ella misma. No tiene percepción del incompatibles con el olvido ordinario. tiempo y de la realidad. Cuando se presentan los lapsos, posteriormente no recuerda por completo datos importantes sobre quién es, por ejemplo. Los síntomas causan malestar clínicamente Se puede observar que el primer lapso significativo o deterioro en lo social, laboral u ocurrido en este caso, sucede mientras ella otras áreas importantes del funcionamiento. realiza un paseo en Central Park. Esto ocasiona que ella se desentienda por completo de la otra maestra y de sus respectivos estudiantes, lo cual afecta su ámbito laboral. También el ámbito social se ve sumamente afectado, ya que no puede establecer una relación de noviazgo con su vecino, Richard, 16 debido a los cambios repentinos. La alteración no es una parte normal de una Criterio no se cumple en el caso de la práctica cultural o religiosa ampliamente paciente. aceptada. Los síntomas no se pueden atribuir a los Sybil no reporta (ni tampoco se logra efectos fisiológicos de una sustancia u otra apreciar) afección médica. el consumo de sustancias o presencia de otra afección médica. Tabla 1. Criterios del Tx según DSM-V Trastornos de trance y de posesión según el CIE-10 (1992) Síntomas manifestados en Sybil Trastornos en los cuales hay una pérdida La misma paciente reconoce tener estas temporal del sentido de la identidad personal pérdidas de forma muy frecuente y que y de la plena conciencia del entorno. además han sido más recurrentes en estos últimos meses. Expresa que se encuentra en un lugar y que de un momento a otro, aparece en un lugar diferente de repente y no recuerda nada de lo sucedido. En un ocasión esta pérdida dura incluso hasta dos años. Tabla 2. Criterios del Tx según CIE-10 Como parte de la evaluación inicial y de la relación que se establece entre los síntomas principales que presenta la paciente y los criterios del trastorno que forma parte de la hipótesis, se elige efectuar un breve diagnóstico multiaxial. Eje I: Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Código Diagnóstico Nombre DSM-V *No aplica para este eje 17 Eje II: Trastornos de la personalidad Código Diagnóstico Nombre DSM-V 300.14 Trastorno de Identidad Disociativo. Eje III. Enfermedades médicas Código CIE-10 Nombre CIE-10 F44.3 Trastornos de trance y de posesión Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales: Se identifican los siguientes problemas que pueden influir en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la paciente. ● Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Su padre es básicamente su único apoyo y no cuenta con su aprobación para el tratamiento psiquiátrico, ya que sus ideas religiosas van en contra de este tipo de tratamientos, mucho más por tratarse de psicoanálisis. ● Problemas económicos: presenta problemas de inestabilidad económica, en un inicio menciona que no posee los recursos económicos para pagar la terapia, además su padre no le brinda soporte económico para esto, y en cierto momento se queda sin su trabajo como maestra suplente, lo que le trae más inestabilidad. Eje V. Escala de Evaluación de la actividad global: refleja el funcionamiento de la persona en distintos ámbitos (social, psicológico y laboral), que nos resulta útil para el seguimiento del progreso de la persona durante el tratamiento. Puntuación: de 21 a 30 puntos. Se considera que tiene una alteración grave en su comportamiento, comunicación y juicio, ya que sus constantes cambios de identidad la llevan a actuar de manera inapropiada en distintos lugares, perjudicando no solo su entorno sino a ella misma. Existe también una alta preocupación suicida, ya que la aparición de Marcia es cada vez más constante y en su relato se muestra bastante decidida a acabar con su vida. 18 Diagnóstico Diferencial Los individuos con Trastorno de Identidad Disociativo suelen presentar muchos síntomas que son fáciles de confundir con los presentes en otros trastornos como: esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, bipolaridad, trastornos inducidos por sustancias o medicamentos, trastornos de la personalidad, entre otros; por lo que es necesario establecer un diagnóstico diferencial. Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos Síntomas como las voces interiores, comunicativas y personificadas o los “flashbacks” se pueden confundir con alucinaciones psicóticas. Sin embargo, estos síntomas los experimentan como causados por identidades alternativas, no tienen explicaciones delirantes de los fenómenos, ya que a menudo se describen los síntomas de una manera personificada. También puede confundirse con un trastorno psicótico breve, sin embargo se diferencia de este ya que en el cambio caótico de identidad y las intrusiones agudas que interrumpen los procesos del pensamiento hay un predominio de los síntomas disociativos y se presenta una amnesia del episodio (DSM-V, 2014). Trastornos bipolares: Suele confundirse con estos trastornos debido a los rápidos y habituales cambios del estado de ánimo de la persona, ya que el cambio de identidad puede traer un estado de ánimo depresivo o más elevado, como lo es comun en las personas con trastornos bipolares. Sin embargo, hay toda una serie de síntomas que no encajan con dicho trastorno, por lo que no podría ser un trastorno bipolar a pesar de los cambios de ánimo (DSM-V, 2014). Trastornos inducidos por sustancias o medicamentos: En el caso de Sybil queda descartado ya que no hay evidencia de que consuma alguna sustancia o medicamento que pueda ser la causa de su trastorno. Trastorno de estrés postraumático: Se puede confundir ya que ambos presentan síntomas como la amnesia, los “flashbacks” y síntomas de intrusión y evitación. Sin embargo, en el trastorno de estrés postraumático la presencia de estos síntomas están siempre ligados al evento traumático y en el trastorno de 19 identidad disociativo no necesariamente. En el trastorno de identidad disociativo las amnesias también se dan durante eventos no traumáticos del día, los “flashbacks” disociativos pueden estar seguidos de una amnesia, las intromisiones de los estados de identidad disociada no necesariamente están relacionadas con el material traumático, y hay cambios infrecuentes y totales entre los diferentes estados de identidad (DSM-V, 2014). Trastornos de la personalidad: A menudo se pueden confundir ya que dichas identidades del trastorno de identidad disociativo pueden presentar características comunes de algunos trastornos de la personalidad. Sin embargo, hay una gran diferencia, ya que “la variabilidad longitudinal en el tipo de personalidad (debido a la incongruencia entre identidades en el trastorno disociativo) difiere de la disfunción generalizada y persistente de la gestión emocional y de las relaciones interpersonales, típica de las personas con trastornos de la personalidad” (DSM-V, 2014, p. 297). Tratamiento Al ser un trastorno complejo, el trastorno de identidad disociativo requiere un tratamiento largo y amplio, y la base de este debe de ser la psicoterapia. No existe un tratamiento farmacológico para este trastorno como tal, pero es posible utilizar psicofármacos para lograr apaciguar algunos de los síntomas presentes, como la depresión, ansiedad o estados eufóricos que pueda presentar la persona. Dentro de los fármacos utilizados se destaca el uso de las benzodiacepinas para tratar los síntomas de ansiedad, los antidepresivos tanto ISRS como tricíclicos en bajas dosis para el control de las depresiones, y antipsicóticos como la quetiapina, también en dosis bajas para controlar los síntomas comúnmente conocidos como maníacos (Loewenstein, 2005). Orengo (1997) menciona que el correcto curso del tratamiento depende en gran medida de la disponibilidad de terapeutas especialmente entrenados en este problema, que entiendan por completo y a fondo lo que significa el Trastorno de Identidad Disociativo. En el curso del tratamiento, es necesario que, en un inicio, el terapeuta le explique al paciente lo que significa el Trastorno de Identidad Disociativo, para que así él pueda entender sus circunstancias y empiece a manejar terapéuticamente las alternancias de personalidades. La experiencia general es que la cooperación de los pacientes con este trastorno es excelente cuando 20 comprenden qué es lo que sucede en sus vidas. Muy pocos de los que se encuentren recibiendo un tratamiento adecuado con un terapeuta experimentado y competente, abandonan la terapia. En el curso del tratamiento de estos pacientes, se escuchan con frecuencia historias dolorosas en relación con sus varios intentos infantiles en busca de ayuda (Orengo, 1997). A continuación se presenta una división de los aspectos más importantes a tomar en cuenta en el tratamiento del Trastorno de Identidad Disociativo. Psicoterapia Es posible ayudar a que los pacientes con un trastorno de identidad disociativo que aumenten el control sobre el proceso disociativo que subyace a sus síntomas. “Es importante que el terapeuta instaure unos límites concisos y un compromiso para intentar que todas las porciones de la estructura de la personalidad del paciente conozcan la información oculta. Es prudente el clarificar de forma explícita que el terapeuta no estará relacionado con una confabulación secreta. Además, cuando se negocian acuerdos importantes, como puede ser el compromiso por parte del paciente de buscar ayuda médica antes de actuar de un modo lesivo sobre sí mismo o sobre otras personas, es importante discutir con el paciente que esto debe ser un «anuncio en todos los aspectos», es decir, que es necesaria una atención sobre todos los estados relevantes de la personalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos estados de la personalidad no «estén de acuerdo» con el pacto” (Hales, Yudofsky & Talbott,1996). Hipnosis La hipnosis puede ser útil tanto a nivel terapéutico como diagnóstico. La hipnosis puede ser útil para facilitar el acceso a las personalidades disociadas. Las personalidades pueden surgir de forma espontánea durante la inducción hipnótica. Una estrategia alternativa es hipnotizar al paciente y usar la regresión hipnótica para ayudar al paciente a reorientarse en un tiempo en donde se manifestaba un estado distinto de la personalidad. La instrucción posterior para que se varíe de un tiempo pasado a la actualidad normalmente es capaz de conseguir que se manifieste otro estado de la personalidad. Éste puede ser un sistema por el que se enseñe al paciente a controlar las disociaciones (Hales, Yudofsky & Talbott,1996) Recuperación de la memoria 21 Debido a que la pérdida de la memoria en el trastorno de identidad disociativo es compleja y crónica, su recuperación es igualmente una parte más extensa e integral del proceso terapéutico. El acceso controlado a los recuerdos facilita la psicoterapia. Como con la amnesia disociativa, puede utilizarse una gran variedad de estrategias para que los pacientes con un trastorno de identidad disociativo rompan sus barreras amnésicas. Las técnicas que utilizan la hipnosis pueden ser muy útiles, ya que estos pacientes pertenecen a un grupo extremadamente hipnotizable. Se puede intentar una regresión hipnótica hasta el momento en que una personalidad actualmente inaccesible estaba «manifestándose». Normalmente esta personalidad proporciona recuerdos previamente inaccesibles a la consciencia. Una segunda estrategia se basa en hipnotizar al paciente y pedirle que hable con uno o varios de sus estados de la personalidad (como se aprecia al final del caso de Sybil). Frecuentemente estos pacientes poseen un «lugar» interior imaginario donde se reúnen varios aspectos de su estructura interna. La hipnosis puede ser útil para desplazarse hacia un lugar de la imaginación y pedir a una o varias de estas partes del yo que interactúen (Hales, Yudofsky & Talbott,1996) La regla de los tercios La psicoterapia en un paciente con un trastorno de identidad disociativo puede consumir mucho tiempo y es un proceso emocionalmente costoso. La «regla de los tercios» es una línea de guía útil (Kluft, 1988, 1991. Citado en Hales, Yudofsky & Talbott,1996). El primer tercio de la sesión psicoterapéutica debe emplearse en valorar el estado mental actual del paciente y sus problemas vitales y en definir el área problemática que puede beneficiarse de la recuperación hacia la memoria consciente y de su posterior trabajo. El segundo tercio de la sesión se debe emplear en acceder y trabajar sobre los recuerdos. El tercer tercio debe emplearse para ayudar a que el paciente asimile la información, a regular y modular las respuestas emocionales, a discutir cualquier respuesta con el terapeuta y a planificar el futuro inmediato (Hales, Yudofsky & Talbott,1996). Pronóstico El pronóstico de las personas con un trastorno de identidad disociativo depende de los síntomas y de las características de dicho trastorno en determinada persona. Algunas tienen principalmente síntomas disociativos y características post-traumáticas, lo que significa que 22 también van a experimentar ansiedad relacionada a situaciones que les recuerden dichos acontecimientos, como la reacción que tenía nuestra paciente hacia el color verde o el olor a desinfectante. En este caso se considera que el pronóstico es regular. Después de aproximadamente 11 años de un proceso psicoterapéutico, se logra apreciar que Sybil realiza una aceptación de ella misma con sus personalidades, aspecto clave en el transcurso del tratamiento de este padecimiento. Se destaca el hecho de que el trastorno puede mantenerse en remisión si se continúan las sesiones y el tratamiento de forma correcta, con el fin de que no se presente alguna otra crisis en tiempo cercano, al menos mientras sea posible. Recomendaciones Las evaluadoras de este caso proponen la aplicación de arteterapia y musicoterapia en la paciente mínimo tres o cuatro veces por semana, esto debido al gusto de Sybil por la música y arte desde que era una niña. También se recomienda llevar una vida activa y saludable, lo que quiere decir realizar ejercicio constantemente y mantener una dieta balanceada, ya que desde un inicio se puede apreciar que ella no come correctamente. También se sugiere el entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson (1939. Citado en Ruiz & Villalobos, 2012), la cual consiste en modificar los niveles de tensión en sí mismos, usando ejercicios de tensión alternados con relajación. Adicionalmente se recomienda la aplicación de técnicas de respiración (Ruiz & Villalobos, 2012), como la respiración profunda, utilizada para la reducción del nivel de activación general. También está la respiración abdominal, intercostal o media, contada y respiración alternada. 23 Referencias Asociación Americana de Psiquiatría. (1995). Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. (4ta. ed.). Washington, DC: Autor. Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. (5ta. ed.). Washington, DC: Autor. Bernstein, P. & Putnam, F. (1993). An update of a Dissociative Experiences Scale. Dissociation. Vol.VI. pp. 16-27. Bru, T., Santamaría, M., Coronas, R. & Cobo, J. (2009). Trastorno disociativo y acontecimientos traumáticos. Un estudio en población española. Actas Psiquiatría. Servei de Salut Mental, Corporació Sanitaria Parc Tauli. Vol.37 (4). pp. 200-204. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. (2014). Evaluación del Test NEO-PI.R. Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos. Vol.45(5). Recuperado de: https://www.cop.es/uploads/pdf/neo-pi-r.pdf Hales, R., Yudofsky, S. & Talbott, J. 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