GSO-F-PR-002 PERMISO DE TRABAJO FRIO CALIENTE ZONA Centro Sur Occidental Norte Cúcuta N° Consignación Nacional Activo a intervenir: Equipo(s) Involucrado(s): Tipo de trabajo a realizar y descripción detallada: No. de orden de trabajo o contrato Fecha de Inicio Prevista (DD-MM-AA) Consignación Regional Hora de Inicio Prevista (HH-MM) Jefe o supervisor del Trabajo: Cargo Celular Reemplazo del supervisor de T. Cargo Celular Empresa solicitante Permiso válido desde el día___ de________ hasta el día___ de_________ del año______ Responsable Compañía Solicitante Teléfono TRABAJO EN ALTURA Certificado de apoyo relacionado Celular alternativo TRABAJO EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS ESPACIOS CONFINADOS CONDICIONES ESPECIALES DE SEGURIDAD REQUERIDAS PARA REALIZAR EL TRABAJO N° LUGAR /ACTIVO/EQUIPO CONDICION OPERATIVA SEÑALIZACION PERSONAL AUTORIZADO PARA LOS TRABAJOS Trabajo próximo a instalaciones energizadas Trabajos en instalaciones eléctricas NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO Trabajos excavaciones y espacio confinado N° Trabajo en alturas CERTIFICADO(S) DE APOYO EMPRESA A LA QUE PERTENECE NOMBRE DE LA ARP A LA CUAL ESTA AFILIADO NOMBRE DE LA EPS A LA CUAL ESTA AFILIADO NÚMERO DE TELÉFONO PARA DAR AVISO EN CASO DE EMERGENCIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ELEMENTOS MÍNIMOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS ESTADO N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ELEMENTO DE PROTECCIÓN Malo Regular ACEPTADO Bueno Si No OBSERVACIONES Protección a caídas Casco dieléctrico con barbuquejo Guantes antideslizantes Botas de seguridad (especifique el tipo) Protección auditiva (especifique el tipo) Protección para la cara Protección para los ojos (especifique el tipo) Ventilación forzada Extintor (especifique el tipo) Botiquín Protección respiratoria (especifique el tipo) Otro. Cual? Fecha de última actualización: Julio 25 de 2011 Página: 1 de 2 RELACIÓN DE EQUIPO(S) Y/O HERRAMIENTA(S) BÁSICA PARA LA LABOR ESTADO N° EQUIPO/HERRAMIENTA CANTIDAD Malo Regular ACEPTADO Bueno Si OBSERVACIONES No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 OBSERVACIONES E INSTRUCCIONES ADICIONALES Persona que solicita Persona que autoriza - EEB Nombre Firma Autoridad expedidora Fecha Hora Nombre de la empresa:___________ Nombre Firma Nombre Firma Fecha Hora Firma Fecha Hora Persona que ejecuta Fecha Hora Nombre Nota: La autorización del permiso de trabajo emitida por el jefe de la oficina de mantenimiento, no exime la responsabilidad de los ejecutores del trabajo, el solicitante y el funcionario que expide el respectivo permiso en campo, de verificar y validar las condiciones establecidas y en el caso de identificar condiciones de riesgo adicionales, tomar la medidas de protección necesarias. Los abajo firmantes, declaran que han recibido la inducción y que cuentan con el equipo de protección personal necesario para las actividades suscritas en el presente permiso de trabajo y sus certificados de apoyo. Nombres y apellidos del personal autorizado Firma Número de cédula 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Verificación y cierre del permiso de trabajo ¿El trabajo se terminó? Si No Observaciones: Porcentaje de avance % Persona que ejecutó Nombre Persona que expidió Firma Fecha de última actualización: Julio 25 de 2011 Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora Página: 2 de 2
