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ANEXO D - SOLICITUD DE SUMINISTRO (1)

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SOLICITUD DE SUMINISTRO PROVISORIO
Solicito a Empresas Lipigas S.A. se me otorgue suministro provisorio de gas licuado a la
instalación realizada en:
Nombre Cliente: …………………………………………………………………………………
Calle
: …………………………………………………………N°: ..…………………
Comuna
: ……………………………………...
Se requiere que el estanque de _ m3 _____________ sea abastecido con un volumen
de un 20% de su capacidad total, siendo de mi responsabilidad el buen funcionamiento de
la instalación mientras dure el suministro.
INSTALADOR
: ________________________________________________
CARNE Nº
:
RUT
: _____________________
FECHA
: _____________________
CONTRATISTA
: _____________________
__________
CLASE/ CATEGORIA: _______
______________________________________
Firma del instalador Autorizado
USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA DE GAS
La Empresa Lipigas S.A. abastecerá con gas licuado el estanque de ________m3, con un
volumen de un _______%, de su capacidad total.
FECHA
: _____________________
Firma Autorización
: ________________________________________
Nombre
: ________________________________________
Cargo
: ________________________________________
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