Servicio Internacional - R.I.T.E Gobernador 2015-2016

Servicio Internacional - R.I.T.E
Distrito 4895 Aldo Nascimbene
Gobernador 2015-2016
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
(Completar con letra de imprenta)
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: _________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________________________
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO: ______________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________________________________
LOCALIDAD: _________________________________________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: _________________________ TEL. LABORAL: ________________________________
FAX: _________________________________________ E-MAIL: ______________________________________
PERFIL
SOBRENOMBRE: _____________________________________________________________________________
HOBBIES: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
COMIDAS PREFERIDAS: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ME GUSTARÍA LOGRAR LAS SIGUIENTES METAS: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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ÁREAS PRINCIPALES DE INTERÉS
 MÚSICA
 DEPORTES
 ARTE
 TEATRO
 GRANDES GRUPOS SOCIALES
 JUEGOS ORGANIZADOS
 PEQUEÑOS GRUPOS SOCIALES
 OTROS: _____________________________________
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INFORMACIÓN PROFESIONAL
INDIQUE TÍTULO QUE POSEE Y ALGUNA CERTIFICACIÓN PERSONAL: ____________________________________
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SINTETICE EXPERIENCIA DOCENTE (Nivel en que se desempeña, materias que dicta, etc.): ___________________
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MENCIONE CONOCIMIENTOS DE IDIOMA/S Y NIVEL/ES .: _____________________________________________
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ENSEÑÓ O ENSEÑA IDIOMAS EN EL SISTEMA ESCOLAR: ¿DONDE?: _____________________________________
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¿REPRESENTÓ A ROTARY U OTRA ORGANIZACIÓN EN UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO?. CUÁL: _____________
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¿CUANDO?: _________________________________________________________________________________
MENCIONE LOS PAÍSES QUE HA VISITADO Y CUÁNTO TIEMPO PERMANECIÓ EN ELLOS: _____________________
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DESCRIBA CÓMO CREE QUE ESTE INTERCAMBIO DOCENTE PUEDE RESULTAR BENEFICIOSO EN SU REGRESO AL
TRABAJO: ___________________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN PERSONAL
Describa cualquier capacidad diferente o inconveniente personal que pueda requerir
alojamiento especial durante el programa de intercambio (mencionar también problemas de
alergia o cualquier requerimiento médico que necesite).

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___________________________________________________________________________________________
Puede que alguno de los anfitriones fume. Tendrá Ud. problemas para hospedarse en una casa donde
se fume?
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
Ocasionalmente, las casas o las escuelas pueden no tener sistemas de aire acondicionado. Es esto
una dificultad para Ud.?
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
2
Los estudiantes y los Rotarios pueden querer conocer muchos aspectos de la cultura y organización
política de país. Cree Ud. que está preparado para responder las preguntas al respecto.?
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
La flexibilidad es importante en esta ocasión. Antes de partir para este trabajo, Ud. debe estar
preparado. Tiene tiempo para prepararse para una experiencia de enseñanza de cuatro semanas?

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El Rotary Club ANFITRIÓN provee de alojamiento, transporte local y comida a los docentes
visitantes.
Normalmente, el Comité del Programa del Distrito Rotario local ofrece sesiones de orientación para
familiarizarlo mejor. Se invita a los participantes anteriores para que discutan con Ud. sus experiencias y le
den consejos útiles. No se trata de una orientación taxativa, pero Ud. encontrará que los temas tratados y
el material ofrecido son de gran ayuda.
NOTA ESPECIAL
Por favor, incluya su curriculum vitae describiendo su educación, empleadores presentes y pasados y una
breve descripción de los trabajos que ha realizado.
Use hojas adicionales de ser necesario. acompañe dos fotografías suyas de 3 x 5 cm.
Me comprometo a informar con 10 días de anticipación a la fecha de partida, la cobertura médica y
seguro de vida contratados.
Me comprometo asimismo a proveer de alojamiento y comidas a los docentes extranjeros, durante
su experiencia en nuestro país, en reciprocidad, al menos por una semana.
He respondido todas las preguntas y leído toda la información especial incluida en este formulario.
Si cambia mi situación o me es imposible aceptar la tarea, me comprometo a notificar
inmediatamente a la Gobernación del Distrito 4895 de Rotary International.
IMPORTANTE: En caso de emergencia comunicarse con:
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TELÉFONO: ___________________________________ DOMICILIO: __________________________________
RELACIÓN: __________________________________________________________________________________
FIRMA: _____________________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA: _____________________________________________________________________________
CLUB PRESENTANTE: __________________________________________________________________________
MIEMBRO DEL CLUB: NOMBRE: _________________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________________________________
TELÉFONO DE CONTACTO LAS 24 HORAS: _________________________________________________________
FECHA DE ENVÍO AL COMITÉ R.I.T.E. DE DISTRITO 4895: ______________________________________________
Para solicitar más información: Margarita Juárez (RC Villa Luro)
 magiejuarez@yahoo.com.ar
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