Traumatismo Cráneo Encefálico Dr. Luis Fernando Martinez Silvano Sumario: Concepto Clasificación Cuadros Clínicos Examen Neurológico Exámenes Complementarios Complicaciones Conducta a Seguir Traumatismo cráneo encefálico : Son las alteraciones que sufre el encéfalo (cerebro, cerebelo y tallo cerebral) sus cubiertas meníngeas, el estuche óseo (cráneo) o los tejidos blandos epicraneales, por la acción de los más variables agentes vulnerables. Cualquier lesión física con o sin deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía DANO AXONAL DIFUSO: • Coma traumatico que dura mas de 6 hrs. • TC Y RM son normales, y no se identifica otra causa de coma. Se ha producido un dano difuso microscopico y macroscopico por cizallamiento axonal. • D. Axonal difuso leve: estado comatoso que dura mas de 6 hrs menos 24 hrs. • D. Axonal difuso moderado a grave,coma de mas de 24 hrs.= dependiendo de la ausencia de signos troncoencefalicos como las posturas de extension. Pueden permanecer inconscientes durante días, meses o años. • Los que recuperan pueden tener alteraciones cognitivas y motoras graves, como espasticidad y ataxia. • Causa aislada mas importante de discapacidad persistente después de un TCE Hipertensión endocraneal PIC: 6-16mmhg. Cavidad cerrada Componentes: LCR-sangre-encéfalo Pequeños cambios de presión-LCR Aumento de PIC-grandes aumento de PIC Disminuye el flujo, vasodilatación-PIC Causas de aumento de PIC Lesión ocupante de espacio: tumor, hematoma, absceso, edema Edema citotoxico: de LIC-edema celular-sustancia gris. ACV Edema vasogenico: LEC en sustancia blanca. Abscesos, tumor diagnostico Cefalea: empeora a la mañana(nauseas y vómitos) Hipertensión sistémica Bradicardia Irregularidad respiratoria Edema de papila Rigidez de nuca Clasificación. Existen múltiples clasificaciones basadas en diferentes criterios como: Anatomopatológicos Clínicos Tomográficos Según la escala de Glasgow Anatomopatológicamente En las Partes blandas encontramos: - heridas, contusiones, hematomas subgalial y subperióstico. En el cráneo podemos encontrar fracturas que se localizan en la base (30 %) y en la bóveda (70%), y pueden ser: - lineal, deprimida, conminuta En las meninges sí hay lesión de la duramadre, el trauma es penetrante puede ser: - epidural o subdural. En el encéfalo las lesiones que aparecen son: - Edema, que es la primera reacción del encéfalo al trauma - Cuerpos extraños. - Hematoma intraparenquimatoso. - Lesión y/o hemorragia intraventricular. - Dilaceración cerebral, si existe pérdida de tejido Cuadro Clínico. Trauma Craneal Simple: El paciente: No presenta alteraciones de la conciencia. Está orientado en tiempo, lugar y persona; despierto, responde coherentemente al interrogatorio, obedece órdenes, no hay signos irritativos ni deficitarios del SNC. Moviliza sus extremidades normalmente, camina adecuadamente y no existe alteración de los pares craneales. Cefaleas localizadas en el sitio del trauma, vértigos o mareos. Puede acompañarse de heridas de los tejidos epicraneales con sangramiento importante a veces. Conmoción Cerebral: Es un cuadro postraumático caracterizado por una parálisis transitoria de las funciones del SNC. Su componente esencial es la perturbación de la conciencia, la cual puede variar desde un simple aturdimiento hasta la pérdida del sensorio por tiempo breve. Características generales: Examen neurológico normal. No existe lesión orgánica del SNC. No existen alteraciones anatomopatológicas demostrables. Su tiempo de duración es muy breve. Su recuperación es completa y sin dejar secuelas. Contusión Cerebral Es un cuadro postraumático de lesión orgánica cerebral con gravedad o extensión suficientemente capaz de provocar alteraciones importantes de la conciencia. Características Clínicas: Examen neurológico: -Síntomas irritativos del SNC: cefalea, vómitos y mareo -Signos Irritativos del SNC: agitación sicomotora, crisis convulsivas y rigidez de nuca. - Signos deficitarios del SNC: -- Motores: Hemiparecia, hemiplejia, parálisis facial. – Alteraciones Reflejas: Asimetría de reflejos osteostendinosos; aparecen reflejos patológicos, Babinski, sucedáneos; desaparecen reflejos como: el cornal y los pupilares. – Alteraciones sensitivas: anestesia o parestesia. – Funcional: afasia, apraxia. Alteraciones anatomopatológicas: - el edema, las hemorragias y dilaceración cerebral. Las manifestaciones de la contusión cerebral son estables. Pueden quedar manifestaciones psicoorgánicas invalidantes. Compresión Cerebral. Se caracteriza clínicamente por un síndrome de hipertensión intracraneal agudo. Es importante también seguir la evolución de: Cefalea progresiva: De intensidad gradual, no cede con el reposo o analgésicos. Vómitos repetidos. Combinación de irritabilidad con somnolencia. Disminución progresiva de la motilidad voluntaria. Aparecen signos motores focales: Hemiparesia, hemiplejia, parálisis facial central. Deterioro progresivo de la conciencia Fractura de la Base de Cráneo Diagnóstico clínico: Hematomas o equímosis alrededor de los orificios naturales de la cabeza. Salida del LCR, sangre, tejido cerebral por los orificios naturales. Disfunción de pares craneales. Compartimientos de la base del cráneo : Anterior Medio Posterior. Características Clínicas Piso Anterior: Hematomas o equímosis unilaterales y bilaterales alrededor de las órbitas, salida de LCR o sangre por las fosas nasales unilateral y bilateral. Los pares craneales en difusión son I, II, III, IV y VI pares. Piso Medio: Se manifiesta por hematomas o equímosis retroauriculares o parte lateral alta del cuello, salida de LCR o sangre por el conducto auditivo externo hay otorragia. Los pares craneales en disfunción son el VII y VIII. Piso Posterior: Hay signos semejantes al de la fosa media, manifestaciones cerebelosas y parálisis de los pares IX, X, XI y XII. Examen Físico y Neurológico: Escala de Glasgow para el Coma Mejor Respuesta Ocular Espontánea Por Orden Por Estímulo Doloroso No Respuesta 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos Mejor Respuesta Verbal Orientado y conversando Desorientado y conversando Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada en flexión Flexión anormal (decorticación) Extensión ( descerebración) No respuesta 6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos Mejor Respuesta Motora TOTAL 3 a 15 puntos Exámenes Complementarios: Rx de cráneo simple: En sus vistas AP, lateral y Towne. Angiografía Carotídea: Para descartar hematoma y fístula carótida cavernosa. Ecoencefalografía. TAC Medición de la presión intracraneal. Electroencefalografía. Potenciales evocados: visual, somatosociales, auditivo y del tallo cerebral. Clasificación tomografica COMPLICACIONES Complicaciones Intracraneales. Tempranas: – Edema cerebral. – Hematoma intracraneal. – Hidrocefalia. – Hemorragia subaranoidea. – Neumoencéfalo traumático. – Convulsiones. – Infarto cerebral. – Meningoencefalitis. – Infecciones de la herida. Tardías: - Síndrome postraumático. Epilepsia. Fístula carótida cavernosa. Fístula de LCR Psicosis. Complicaciones Extracraneales. Insuficiencia respiratoria aguda. Bronconeumonia. Atelectacia. Insuficiencia cardiaca. Tromboembolismo pulmonar. Ulcera de Stress. Sepsis Urinaria. Insuficiencia renal. Atrofias musculares. Alteraciones del balance hidromineral. Ulceras por decúbito. Alteraciones del Balance Nitrogenado. Sepsis Generalizada. Lesiones primarias: No se pueden contrarrestar con medidas terapéuticas Lesiones secundarias: Pueden ser prevenidas y tratadas por las acciones médicas que se tomen en el enfermo, y son consecutivas a dos causas fundamentales: la izquemia y la hipoxia y. Conducta a seguir. Prioridades Iniciales. - Vías aéreas permeables. - Mantener la función de bomba y volumen cardiovascular. - Cohibir las hemorragias externas. Prioridades secundarias. - Segundo examen respiratorio: para detectar fractura de pared costal, neumotórax, hemotórax y tórax abierto. - Examen ortopédico para detectar fractura de extremidades. - Diagnosticar hemorragias internas. - Evitar la bronco aspiración. - Examen neurológico para establecer el daño funcional del SNC. Método de Remisión. Los pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave serán emitidos luego de tratadas las prioridades iniciales y la valoración neurológica. No deben ser remitidos pacientes con descompensación hemodinámica ni insuficiencia respiratoria. Debe de tratarse de remitir al paciente con una terapéutica que trate la reacción inicial del encéfalo al trauma que es el edema cerebral, con medicamentos específicos como: - Manitol (de 1.5 a 2g X Kg. de peso corporal) - Furosemida (de 0.3 a 0.6mg X Kg. de peso corporal o 40mg cada 4 ó 6 horas) Pueden combinarse ambos medicamentos. En caso de contingencia militar, en los puestos médicos pueden existir medicamentos como el Glicerol que pueden administrase 1500cc a través de sonda naso gástrica. Los esteroides no se utilizan el trauma de cráneo. Criterios de Remisión Paciente con pérdida transitoria del conocimiento, alteraciones de la memoria y cefalea. Pacientes con signos focales del SNC. Paciente con deterioro progresivo de la consciencia. Paciente con signos irritativos del SNC. Paciente con signos de Fractura de Base de Cráneo. FIN
