ANATOMÍA DE MOLARES Alumno: Carolina Alvarez E. Especialidad de Endodoncia Docentes: Dra. Patricia Nazar M. Dra. Alicia Caro M. INTRODUCCIÓN Éxito del tratamiento endodóntico Limpieza‐ Conformación‐ Obturación ‐ Restauración Conocimiento previo anatomía dentaria Interpretación de radiografías Exploración Limitaciones de la radiografías superposición de estructuras Seleccionar la técnica radiográfica adecuada Periapical ortorradial / con angulación horizontal Otros exámenes imagenológicos Tomografía axial computarizada INTRODUCCIÓN Conocer la anatomía dentaria y las distintas variaciones descritas orienta en la interpretación radiográfica y la exploración clínica. Complementar con: Profundización de surcos con puntas ultrasónicas Tinción del piso de cámara con azul de metileno Visualización puntos sangrantes Prueba de burbujas con hipoclorito de sodio (Cohen y Hargreaves, 2008) INTRODUCCIÓN Dientes multirradiculados/ Desafío en endodoncia Anatomía compleja y variable Morfología frecuente v/s variaciones atípicas Nuevos reportes de casos clínicos en la literatura INTRODUCCIÓN Estudios intentan determinar la frecuencia de aparición de las variaciones anatómicas Variables Número de conductos en cada raíz Número de raíces Curvaturas Presencia de fusiones Disposición del sistema de conductos Influencia de como la edad y el género de la población, y el método de estudio utilizado OBJETIVOS Objetivo General Describir las características anatómicas internas y externas de los molares definitivos. Objetivos Específicos 1. Describir las características morfológicas más prevalentes de los molares definitivos según la literatura clásica. 2. Realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre las posibles variaciones anatómicas menos prevalentes de los molares definitivos. 3. Reconocer técnicas para identificar las posibles variaciones anatómicas de los molares definitivos. 4. Conocer algunas implicancias que tendrán las configuraciones morfológicas más complejas en la práctica endodóntica. MOLARES SUPERIORES PRIMER MOLAR SUPERIOR Anatomía externa Cuatro cúspides Tres raíces Mesiovestibular Distovestibular Palatina Longitud promedio: 21,5 mm Edad media de erupción: 6‐7 años Edad media de calcificación: 9‐10 años PRIMER MOLAR SUPERIOR Raíz mesiovestibular Aplanada en sentido mesiodistal Amplia en sentido vestibulopalatino Sección transversal es de forma ovoide Curvatura hacia distal Concavidad en su superficie distal PRIMER MOLAR SUPERIOR Raíz distovestibular Menor volumen que la mesiovestibular Sección circular Curvatura menos pronunciada PRIMER MOLAR SUPERIOR Raíz palatina Larga y amplia Sección circular u ovoide Recta o curva Curvatura generalmente es hacia vestibular en el tercio apical, por lo que no se verá en una radiografía periapical ortorradial PRIMER MOLAR SUPERIOR Cleghorn y cols., 2006 “Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: A literature review” Revisión bibliográfica sobre morfología radicular y del sistema de conductos del primer molar superior, considerando estudios de laboratorio (in vitro), estudios clínico de anatomía (in vivo) y reporte de casos clínicos. PRIMER MOLAR SUPERIOR Número de raíces en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) 96,2% presenta tres raíces PRIMER MOLAR SUPERIOR Incidencia de raíces fusionadas en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) PRIMER MOLAR SUPERIOR Anatomía interna Cámara pulpar Amplia Cuatro cuernos pulpares Alargada en sentido vestibulopalatino Estrecha en sentido mesiodistal PRIMER MOLAR SUPERIOR Anatomía interna Cámara pulpar Forma triangular o trapezoidal: Base mayor hacia vestibular Menor hacia palatino Ángulos del triángulo o trapecio están determinados por la entrada a los conductos radiculares. PRIMER MOLAR SUPERIOR Anatomía interna Conductos 3 o 4 conductos (Pécora y cols., 1992) Primer molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) PRIMER MOLAR SUPERIOR Baratto y cols., 2009 “Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods” Estudio ex vivo de 140 dientes extraídos, Registros clínicos de 291 dientes tratados Tomografía computarizada Cone Beam de 54 dientes PRIMER MOLAR SUPERIOR Frecuencia ex vivo, clínica y CBCT de número de conductos radiculares en primeros molares superiores (Baratto y cols., 2009) En el 92,85% de los casos, el cuarto conducto encontrado se ubicó en la raíz mesiovestibular. PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto palatino 99% de los casos conducto palatino único (Cleghorn y cols., 2006) Amplio, recto o levemente curvo hacia vestibular Sección circular, ovoide o acintado PRIMER MOLAR SUPERIOR Número de conductos y ápices en la raíz palatina del primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) 99% presenta un conducto PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto distovestibular Estrecho Puede o no ser curvo Vertucci (1984) 100% un solo conducto Cleghorn y cols. (2006) 1,7% dos conductos separados 98,3% sólo un conducto PRIMER MOLAR SUPERIOR Número de conductos y ápices de la raíz distovestibular en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto mesiovestibular Conducto único curvo y alargado en sentido vestibulopalatino Mayoría de los casos MV2 También existen casos de tres conductos Cuando hay dos o más conductos, forma más circular. PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto mesiovestibular MV2 tiene una ubicación muy variable. En general está a menos de 3,5 mm en sentido palatino y a 2 mm en sentido mesial del orificio vestibular (Vertucci y cols, 2008). Posición mesial Directamente sobre la línea formada entre la entrada al conducto mv1 y el conducto palatino PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 Dificultades para encontrarlo Cubierto por una saliente de dentina Inclinado mesiovestibularmente sobre el piso cameral El recorrido del conducto describe con frecuencia una o dos curvas bruscas en el tercio coronal de la raíz (Vertucci y cols, 2008) PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 Estas obstrucciones pueden eliminarse profundizando con puntas ultrasónicas en sentido mesial y apical a lo largo del surco mesiovestibular. Esto hace que el conducto MV2 se desvíe en sentido mesial, lo que hace que la pared del acceso se desplace mesialmente. Puede ser necesario profundizar 0,5 a 3 mm, cuidando no perforar la furca. En la parte apical de la profundización el conducto puede ser recto, o desviarse hacia distovestibular, vestibular o palatino (Vertucci y cols, 2008) PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 CONFIGURACIÓN La configuración puede variar desde un conducto único hasta múltiples conductos con zonas de anastomosis o istmos a o largo de la raíz (Clasificación deVertucci , 1984) PRIMER MOLAR SUPERIOR Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está al centro) Vista mesial del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está a la derecha) Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está centrada) (Cleghorn y cols., 2006) PRIMER MOLAR SUPERIOR Cleghorn y cols. (2006) MV2 en el 60,5% de los molares estudiados en laboratorio Número de conductos y ápices en la raíz mesiovestibular del primer molar superior‐Estudios de laboratorio PRIMER MOLAR SUPERIOR Cleghorn y cols. (2006) MV2 en se detectó en el 54,7% de los casos en los estudios clínicos Número de conductos y ápices en la raíz mesiovestibular del primer molar superior‐Estudios clínicos PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 CONFIGURACIÓN Gu y cols. (2011) 101 primeros molares superiores tomografía micro‐computarizada conducto MV2 se presentó en el 76% de los dientes En todos esos casos existió alguna comunicación entre MV1 y MV2 PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 CONFIGURACIÓN Degerness y Bowles (2010) investigación in vitro 90 primeros molares y 63 segundos molares superiores se realizaron cortes transversales en la raíz mesiovestibular y se observaron con microscopia incidencia de MV2 fue del 79,8%. PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 DETECCIÓN Smadi y Khraisat (2007) 100 primeros molares superiores extraídos. Primero se identificaba a ojo desnudo y luego con el uso de lupa de x3.5. Finalmente eran diafanizados y analizados. 56,7% de los dientes se pudo identificar el conducto MV2 sin magnificación; luego con el uso de ésta se observó su presencia en el 63, 9% de los dientes. Al teñir y transparentar los dientes, se obtuvo que la incidencia de MV2 era del 77,3%. Como conclusión, la efectividad para detectar MV2 sin lupa es del 73,3%, y con lupa del 82,7%. PRIMER MOLAR SUPERIOR Conducto MV2 DETECCIÓN Schwarze (2002) comparó la efectividad de detección de la lupa y el microscopio. Con lupa se detectó MV2 en el 41,3% de los casos, y con microscopio en el 93,7%. PRIMER MOLAR SUPERIOR MV2 Kim y cols. (2012) Estudio in vivo Cone Beam 814 primeros molares superiores en la población coreana Frecuencia de MV2 fue del 63,59%, y la de DV2 fue un 1,25% Otros casos de variaciones morfológicas atípicas. PRIMER MOLAR SUPERIOR PRIMEROS MOLARES SUPERIORES CON SEIS CONDUCTOS Lee y cols. (2009) Dos conductos separados en la raíz mesiovestibular El conducto distovestibular bifurcado en el tercio medio La raíz palatina con dos conductos separados que se unían en el tercio medio Maggiore y cols. (2002) Dos conductos mesiovestibulares Un conducto distovestibular Tres conductos palatinos PRIMER MOLAR SUPERIOR PRIMEROS MOLARES SUPERIORES UNIRRADICULADOS Ioannidis y cols. (2011) Paciente que presentaba 7 de sus molares con raíz y conducto radicular únicos Existen otros casos de primer molar superior unirradiculado con un conducto (Gopikrishna y cols., 2006; Cobankara y cols., 2008; De la Torre y cols., 2008). SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía externa Tres o cuatro cúspides Tres raíces Mesiovestibular Distovestibular Palatina Longitud promedio: 20 mm Edad media de erupción: 11‐13 años Edad media de calcificación: 14‐16 años SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía externa En general se parece al primer molar La principal diferencia morfológica es que tiene las raíces más juntas y a veces fusionadas, siendo más frecuente la fusión de una de las raíces vestibulares con la palatina Tres raíces separadas Raíces MV y P fusionadas Raíces DV y P fusionadas Raíces MV y DV fusionadas SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía externa Sus raíces son más cortas que el primer molar superior, y no tan curvas. Lo más común es que la raíz mesiovestibular sea curva hacia distal, sino puede ser recta. La raíz distovestibular es generalmente recta, y menos frecuentemente puede presentar una curvatura hacia mesial. La raíz palatina es recta, pero podría presentar una curvatura hacia vestibular (Vertucci y cols., 2008). SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía interna Entrada de los conductos triángulo / línea recta Entrada al conducto distovestibular punto medio entre la de los conductos mesiovestibular y palatino Los tres orificios se ubican próximos entre sí en dirección mesial (Vertucci y cols., 2008). SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía interna Tres o cuatro conductos MV2 menos frecuente que que en el primer molar, pero sigue siendo significativa. (Soares 2012) SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Kim y cols. (2012) La presencia o ausencia de MV2 es bilateral en el 88% de los casos para primeros molares superiores y en el 82% para segundos molares superiores. La ocurrencia en molares adyacentes fue en el 64% de los casos. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía interna Raíces fusionadas es posible que haya sólo dos conductos palatino /vestibular con el mismo diámetro y longitud Radiográficamente superposición Debe utilizarse una angulación horizontal diferente Cavidad de acceso romboidal (4 conductos) triángulo base mesial (3 conductos) óvalo (2 conductos) (Vertucci y cols., 2008). TERCER MOLAR SUPERIOR Longitud media: 17 mm. Edad media de erupción: 17 ‐ 22 años Edad media de calcificación:18 ‐ 25 años. (Vertucci y cols., 2008). TERCER MOLAR SUPERIOR Anatomía radicular muy variable 1 a 4 raíces 1‐6 conductos Conductos en forma de C Más frecuente : 3 raíces /3conductos *Se debe considerar que puede estar significativamente inclinado hacia distal y/o vestibular en el momento del acceso. TERCER MOLAR SUPERIOR Alavi y cols. (2002) ”Root and canal morphology of Thai maxillary molars” Estudio ex vivo 268 molares superiores 51% de los terceros molares superiores presentaban tres raíces separadas La otra mitad tenía raíces fusionadas o cónicas TERCER MOLAR SUPERIOR Forma de la cavidad de acceso Óvalo más ancho en sentido vestibulolingual Triángulo similar al usado en el segundo molar superior La entrada a los conductos MV; DV y P están ubicados casi en línea recta. RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES ETIOLOGÍA Alteración de la vaina epitelial de Hertwig por factores endógenos o exógenos durante la etapa de desarrollo radicular . Existen distintas variaciones morfológicas de molares con raíces accesorias. RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES Molares superiores con cuatro raíces Libfeld y Rostein (1989) 1200 molares 0,4% de molares superiores con cuatro raíces RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES Molares superiores con cuatro raíces Ahmet y Abbott (2012) Revisión de literatura Incidencia de molares superiores con cuatro raíces: 0,9% para el primer molar 1,4% para el segundo molar RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES Molares superiores con cuatro raíces Resumen de reportes de primeros molares superiores con cuatro raíces (Ahmet y Abbott, 2012) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES Molares superiores con cuatro raíces Resumen de reportes de segundos molares superiores con cuatro raíces (Ahmet y Abbott, 2012) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina Variación más frecuente Christie y cols. (1991) 16 casos de molares superiores con cuatro raíces con presencia de dos raíces palatinas durante sus 40 años de práctica clínica. 14 segundos molares superiores 2 primeros molares superiores. RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina Versiani y cols., 2012 25 segundos molares superiores con cuatro raíces con una raíz accesoria palatina Tomografía micro computarizada Casi todas las raíces tenían sólo un conducto 26% de las raíces mesiovestIbulares con dos conductos RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina Ulusoy y Gorgul (2007) Radiografía periapical de un segundo molar superior. Las flechas representan las cuatro raíces: MV, DV, P1 y P2 RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina Ulusoy y Gorgul (2007) Fotografía de la cámara pulpar con las cuatro entradas a los conductos RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina Ulusoy y Gorgul (2007) Radiografía periapical posterior a la obturación radicular de los cuatro conductos RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina Barbizam y cols. (2004) Radiografía periapical preoperatoria de un primer molar superior izquierdo con cuatro raíces Radiografía periapical postoperatoria de un primer molar superior izquierdo con cuatro raíces RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 2) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria vestibular Se han descrito casos de segundos molares superiores con una raíz accesoria vestibular Fahid y Taintor, 1988 Zmener y Peirano, 1998 Jafarzadeh y cols., 2006 RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 3) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria mesial Bifurcación de la raíz mesiovestibular en dos: Raíz mesiovestibular Raíz mesiopalatina 1 o 2 conductos (Adanir, 2007) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES 4) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria distal Raíz distopalatina Raíz distovestibular Se ubican vestibularmente en relación a la raíz palatina Raíz DP raíz accesoria, puede o no estar fusionada a alguna de las raíces adyacentes o a ambas. Más frecuente en terceros molares superiores (Ahmet y Abbott, 2012). RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES Molares superiores con cinco raíces Raramente se pueden encontrar molares superiores con más de una raíz accesoria Resumen de reportes de caso de molares superiores con cinco raíces (Ahmet y Abbott, 2012) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ENDODÓNTICO Signos clínicos preoperatorios Cúspides extra o cúspides muy prominentes Corona más grande que lo normal Sondaje periodontal : Bifurcaciones en la raíz Aumento de volumen radicular Recesiones gingivales (Ahmet y Abbott, 2012) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ENDODÓNTICO Signos radiográficos preoperatorios Dificultad por superposición de estructuras anatómicas (arco cigomático o el seno maxilar) Las raíces accesorias son pequeñas y se ubican muy cercanas a las raíces adyacentes, aumentando la probabilidad de superposición. Radiografías periapicales de estudio con distintas ANGULACIONES HORIZONTALES son muy útiles para detectar posibles raíces accesorias (Ahmet y Abbott, 2012) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ENDODÓNTICO Primer molar superior con una raíz mesial accesoria (flechas blancas) que no fue tratada durante el tratamiento endodóntico. (Ahmet y Abbott, 2012) RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ENDODÓNTICO Signos intraoperatorios Visión y exploración del piso de la cámara pulpar para poder detectar la presencia de raíces accesorias. Forma del acceso debe modificarse hacia una forma más cuadrada o rectangular (Ahmet y Abbott, 2012) MOLARES INFERIORES PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía externa Cinco cúspides 3V 2L Dos raíces Mesial Distal Longitud promedio: 21 mm. Edad media de erupción: 6 años Edad media de calcificación:9 ‐ 10 años. (Vertucci, 2008) PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía externa Raíz mesial tiene una curvatura acentuada hacia distal Raíz distal puede ser generalmente recta, pero puede también presentar una curvatura hacia distal (Vertucci, 2008) PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía externa 2 raíces distales 5% DL es más pequeña que DV DL tiene una marcada curvatura apical hacia vestibular (Gu y cols., 2011) PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía externa Raíz mesial Más ancha Se curva en sentido mesial desde la zona cervical hasta el tercio medio radicular, y luego se curva hacia distal. Las superficies vestibular y lingual son convexas La superficie distal de la raíz mesial, y mesial de la raíz distal son cóncavas (Vertucci, 2008) PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía interna El piso cameral es romboidal o trapezoidal de base mayor hacia mesial y menor hacia distal. Lo más frecuente es que haya cuatro cuernos pulpares PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía interna Raíz mesial dos conductos: mesiovestibular y mesiolingual Conducto mesiocentral 1% (Vertucci, 1984) La raíz distal presenta un conducto Puede presentar dos o tres, denominándose distovestibular, distolingual y distocentral (Vertucci y cols., 2008) PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía interna Tres conductos: El distal es amplio en sentido vestibulolingual, ovalado, y con una curvatura suave o es recto. Cuatro conductos: Los dos distales son de menor volumen. Dos conductos: Amplios en sentido vestibulo‐ lingual y ovalados. (Vertucci, 2008) PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía interna Conducto distal Entrada es ovalada en sentido vestibulolingual, y la apertura se realiza distal al surco vestibular Soares, 2012 PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía interna La forma de la apertura endodóntica es trapezoidal o romboidal La pared vestibular forma una conexión entre los orificios MV y DV La pared lingual conecta ML y DL. (Vertucci, 2008) PRIMER MOLAR INFERIOR Zhang y cols., 2011 Estudio in vivo Cone‐beam Población china 232 primeros molares inferiores 70% dos raíces. 56% tres conductos 43% cuatro conductos 4 presentaron dos conductos 95% de las raíces mesiales presentó dos conductos, siendo más prevalente (85%) la configuración tipo IV de Vertucci. PRIMER MOLAR INFERIOR Zhang y cols., 2011 Siete variaciones anatómicas para el primer molar inferior Variante 1: dos raíces separadas, mesial y distal, con un conducto en cada raíz. Variante 2: dos raíces separadas, con un conducto en la raíz mesial y dos conductos en la raíz distal. PRIMER MOLAR INFERIOR Zhang y cols., 2011 Variante 3: dos raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y un conducto en la raíz distal. Variante 4: dos raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y dos conductos en la raíz distal. PRIMER MOLAR INFERIOR Zhang y cols., 2011 Variante 5: tres raíces separadas, mesial, distovestibular y distolingual, con un conducto cada una. Variante 6: tres raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y un conducto en la raíz distovestibular y distolingual. Variante 7: cuatro raíces separadas, mesiovestibular, mesiolingual, distovestibular y distolingual, con un conducto cada una. PRIMER MOLAR INFERIOR Zhang y cols., 2011 PRIMER MOLAR INFERIOR Valencia de Pablo y cols., 2010 “Root Anatomy and Canal Configuration of the Permanent Mandibular First Molar: A Systematic Review” 41 estudios /18.781 dientes 13% 3 raíces 3 conductos en el 61,3% 4 conductos en el 35,7% 5 en el 1% PRIMER MOLAR INFERIOR Valencia de Pablo y cols., 2010 Raíz mesial: 2 conductos en el 94,4% de los dientes 3 conductos en el 2,3% La configuración más frecuente fue la tipo IV de Vertucci (52,3%), y luego la tipo II (35%) Raíz distal: Configuración tipo I de Vertucci en el 62,7% Tipos II (14,5%) Tipo IV (12,4%) PRIMER MOLAR INFERIOR Valencia de Pablo y cols., 2010 Presencia de istmos: Raíz mesial 54,8% Raíz distal 20,2% PRIMER MOLAR INFERIOR Kottoor y cols., 2010 Reporte de caso de un diente 4.6 con tres conductos en la raíz distal. (a) radiografía preoperatoria (b) cavidad de acceso mostrando la presencia de cinco conductos (c) radiografía de conductometría con angulación horizontal (d) radiografía de control de obturación PRIMER MOLAR INFERIOR Kottoor y cols., 2010 Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfología de los conductos de la raíz distal primeros molares inferiores PRIMER MOLAR INFERIOR Kottoor y cols., 2010 Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfología de los conductos de la raíz distal primeros molares inferiores PRIMER MOLAR INFERIOR RADIX ENTOMOLARIS Raíz accesoria ubicada distolingualmente Descrita por primera vez en la literatura por Carabelli (1844) y denominada radix entomolaris Raíz cónica y pequeña / una raíz extensa con volumen y longitud normal Prevalencia descrita de RE en primeros molares inferiores es del 0,68% en caucásico 3% en poblaciones africanas 40% en la población mongoloide (Wang y cols., 2011). PRIMER MOLAR INFERIOR RADIX ENTOMOLARIS Wang y cols., 2011 Signos radiográficos que presentan los molares con RE usando distintas angulaciones horizontales PRIMER MOLAR INFERIOR RADIX ENTOMOLARIS Wang y cols., 2011 SEGUNDO MOLAR INFERIOR Anatomía externa Cuatro cúspides Dos raíces * no tan diferenciadas como el primer molar inferior *puede presentar fusión parcial o total Longitud promedio: 19,8 mm. Edad media de erupción: 11 ‐ 13 años, Edad media de calcificación: 14 ‐ 15 años (Vertucci, 2008) SEGUNDO MOLAR INFERIOR Anatomía interna La cámara pulpar y la entrada a los conductos son de menor tamaño que en el primer molar inferior. 1, 2, 3 ó 4 conductos (Vertucci, 2008) SEGUNDO MOLAR INFERIOR Forma de la cavidad de acceso 3 conductos similar a la del primer molar inferior , pero más triangular y menos romboidal. 2 conductos ambas entradas son de igual tamaño, ubicadas en el centro vestibulolingual del diente. ‐La apertura será rectangular, amplia en sentido mesiodistal, y estrecha en sentido vestibulolingual. (Vertucci, 2008) SEGUNDO MOLAR INFERIOR Forma de la cavidad de acceso En el caso de un conducto único el acceso será oval ubicado al centro de la superficie oclusal SEGUNDO MOLAR INFERIOR Forma de la cavidad de acceso En el caso de un conducto único el acceso será oval ubicado al centro de la superficie oclusal SEGUNDO MOLAR INFERIOR Villas‐Boas y cols. (2011) “Micro–Computed Tomography Study of the Internal Anatomy of Mesial Root Canals of Mandibular Molars” 60 primeros y segundos molares inferiores Curvaturas entre los 20° y 35° Longitudes entre 19 y 20 mm SEGUNDO MOLAR INFERIOR Villas‐Boas y cols. (2011) Reconstrucción tridimensional / cortes de MCT de las muestras estudiadas a ‐1, ‐2 y ‐3 mm. TERCER MOLAR INFERIOR Anatomía muy variable en cuanto a morfología y número de conductos Raíces fusionadas, cortas y muy curvas o malformadas. Longitud de 18,5 mm Edad media de erupción: 17 y 21 años Edad media de calcificación: 18 y 21 años. 1 a 4 raíces 1 a 6 conductos Conductos en forma de C (Vertucci, 2008) SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” 1979 Cooke y Cox. La cámara pulpar tiene un solo orificio con forma acintada que describe un arco de 180° o más. Mas frecuente en el segundo molar inferior También en el primer molar inferior, primer y segundo molar superior, primer premolar inferior e incluso en incisivos laterales superiores. (Vertucci, 2008) SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Dientes con raíces fusionadas en su cara vestibular o lingual. Cuando se encuentra este tipo de conducto en un lado, es probable que se encuentre en el diente homólogo (Jafarzadeh y Wu, 2007). SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Clasificación de Melton (1991) sección transversal CATEGORÍA I: conducto en C continuo desde la cámara pulpar hasta el ápice describiendo la forma en C sin ninguna separación. SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Clasificación de Melton (1991) sección transversal CATEGORÍA II: forma de punto y coma (;), orificio donde la dentina separa en conducto principal en C de otro conducto mesial SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Clasificación de Melton (1991) sección transversal CATEGORÍA III: dos o más conductos separados. Subdivisión I, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o más conductos que se unen en apical. Subdivisión II, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o más conductos separados en el tercio medio hasta el ápice. Subdivisión III, conducto en C que se divide en dos o más conductos en el tercio coronal hasta el ápice SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) “C‐shaped canal system in mandibular second molars: Part II– Radiographic features” Modificaron la clasificación de Melton de la siguiente manera: Categoría 1 (C1): La forma es una C sin separación o división. Categoría 2 (C2): La forma del conducto resulta en una forma de C discontinua (punto y coma), pero el ángulo α o β no debe ser mayor a 60°. SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) Categoría 3 (C3): Dos o tres conductos separados, y ángulos α y β menores a 60° SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) Categoría 4 (C4): Solamente un conducto es redondeado u oval en su sección transversal. Categoría 5 (C5): La luz del conducto no puede ser observada (usualmente solo puede ser observada en el ápice). SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA TIPO I: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal que se unen antes del foramen apical SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA TIPO I SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA TIPO II: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal, y ambos continúan su propio trayecto hasta el ápice SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA TIPO II SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA TIPO III: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal, uno de ellos se curva y se superpone a esta línea radiolúcida mientras se acerca al ápice, y el otro conducto continúa su propio trayecto hasta el ápice SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Fan y cols. (2004) CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA TIPO III SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Gao y cols., 2006 CLASIFICACIÓN TRIDIMENSIONAL (a) un conducto al salir al foramen apical; (b) conductos mesial y distal separados, y simétricos en todo su recorrido desde una vista vestibulolingual; (c) conductos mesial y distal separados, asimétricos por presencia de istmo en el conducto distal. SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Jafarzadeh y Wu ( 2007) Revisión bibliográfica Incidencia de conductos en C en segundos molares inferiores es mayor en la población asiática (10% al 31,5%). Sidow y cols. (2000) 2,2% de los terceros molares en la población norteamericana tenían forma de C. Alavi y cols. (2002) Incidencia en terceros molares 11%. SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Idealmente detectarlo antes de comenzar el tratamiento endodóntico DIFICULTAD EN EL MANEJO Radiografía ortorradial /angulación horizontal Fusión o proximidad entre raíces Conducto distal muy amplio Conducto mesial estrecho Presencia borrosa de un tercer conducto (Jafarzadeh y Wu, 2007) SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” En la mayoría de los casos es detectado una vez realizado el acceso radicular Anatomía del piso cameral Presencia de hemorragia o dolor cuando se han encontrado conductos separados. Si se trata de un conducto en C tipo I o II de Melton, este debería evidenciarse tras la pulpectomía (Jafarzadeh y Wu, 2007). SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” Min y cols. (2006) Tomografía micro‐ computarizada Piso de la cámara pulpar de 44 segundos molares inferiores extraídos con raíces en C SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C” El grosor mínimo de la pared del conducto radicular en C es uno de los factores más críticos, ya que se relaciona con la resistencia a la fractura y al riesgo de perforación (Gao y cols., 2006). CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN La anatomía de los molares definitivos es compleja y variable. La radiografía periapical ortorradial y con angulación horizontal, y la inspección visual del piso cameral con magnificación es fundamental al tratar dientes con mayor incidencia de conductos extra. Sin embargo, la radiografía no entregará toda la información sobre el sistema de conductos, como por ejemplo, sobre la presencia de istmos. Es frecuente que en el segundo molar superior haya fusión entre raíces. CONCLUSIÓN Los molares superiores e inferiores pueden presentar raíces accesorias. Los molares superiores presentan tres o cuatro conductos en la mayoría de los casos. El sistema de conductos de la raíz mesiovestibular parece ser el más complejo por las distintas variaciones que puede presentar en su conformación. Los molares inferiores presentan con frecuencia tres conductos, uno distal y dos mesiales. CONCLUSIÓN Los terceros molares tienen una gran variación en su anatomía, por lo que no se ha podido establecer un patrón claro. El sistema de conductos en forma de C puede presentarse en premolares y molares, siendo más frecuente en el segundo molar inferior. Es una variación anatómica que representa un desafío para el tratamiento endodóntico por la dificultad para la limpieza, conformación, obturación y restauración del diente. BIBLIOGRAFÍA •Adanir N. “An unusual maxillary first molar with four roots and six canals: a case report”. 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