See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/314246164 Compendio de Operatoria Tecnica Book · September 2016 CITATIONS READS 0 1,668 3 authors, including: Teresita De Jesús Clavera Vázquez Javier Alvarez Rodríguez Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Universidad de Ciencias Médicas de La Habana 29 PUBLICATIONS 70 CITATIONS 106 PUBLICATIONS 97 CITATIONS SEE PROFILE SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: NECESIDAD DE TRATAMIENTO ENDODONTICO DEL MUNICIPIO PLAYA, LA HABANA, CUBA View project Belt & Road Researchers Network (BRRN) View project All content following this page was uploaded by Javier Alvarez Rodríguez on 06 March 2017. The user has requested enhancement of the downloaded file. Compendio de OPERATORIA Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 1 Compendio de OPERATORIA Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Dr. Javier Alvarez Rodríguez Dra. Yadira Montenegro Ojeda Compendio de Operatoria Material de apoyo a la Disciplina Estomatología Integral Editorial Académica Española Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 2 Compendio de OPERATORIA Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 3 Compendio de OPERATORIA AUTORA Dra. Teresita de J. Clavera Vázquez. Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de 2do Grado en Estomatología General Integral. Diplomada en Homeopatía. Investigadora Agregada. Profesora Auxiliar. Profesora Principal de Operatoria Técnica del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Estomatología. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 4 Compendio de OPERATORIA COAUTORES Dr. Javier Alvarez Rodríguez Especialista de 2do Grado en Estomatología General Integral. Diplomado en Gestión y Administración de Proyecto. Investigador Agregado. Profesor Asistente del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Yadira Montenegro Ojeda Especialista de 1er grado en Estomatología General Integral. Profesora Instructora del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 5 Compendio de OPERATORIA COLABORADORES Dra. Mariana Alea González Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de 2do grado en Estomatología General Integral. Profesora Auxiliar. Jefa del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Vivian Guillaume Ramírez Máster en Medicina Bioenergética y Natural. Especialista de 1er grado en Periodoncia. Especialista de 2do grado en Estomatología General Integral. Diplomada en Homeopatía. Investigadora Agregada. Profesora Auxiliar del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Odalys Becerra Alonso Máster en Atención Primaria de Salud. Especialista de 1er grado en Estomatología General Integral. Diplomada en Trabajo Comunitario desde la Educación Popular. Profesora Auxiliar del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Juan Carlos Hernández Varea Especialista de 1er grado en Estomatología General Integral. Diplomado en Educación Médica Superior. Profesor Asistente del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Rafael Asdrúbal Morales Rivero Estomatólogo General Básico. Profesor Auxiliar del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Gladys Hortensia Cabrera Cardoso Máster en Urgencias Estomatológicas Estomatóloga General Básica. Profesora Asistente del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Rafael Antonio Lizano Izaguirre Estomatólogo General Básico. Residente de Estomatología General Integral. Instructor no Graduado del Departamento-Carrera de Estomatología Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 6 Compendio de OPERATORIA NOTA A LA EDICIÓN La mirada que hoy tenemos los especialistas en Estomatología General Integral hacia la Estomatología moderna nos ha motivado a la compilación de diferentes materiales, que sin perder, lo que clásico ni lo que tradicionalmente propone la academia para la impartición de la docencia en esta asignatura, nos compromete a proporcionarle a los estudiantes, un material que de forma integradora y lo más actualizado posible en su contenido, le facilite su aprendizaje en la asignatura Operatoria Técnica. El libro que hoy proponemos está estructurado siguiendo los momentos de la asignatura, incluyendo los tres grandes temas que se imparten en la misma, en correspondencia con temáticas presentadas por diferentes autores; en orden consecutivo y respetuoso de la metodología docente que se plantea para la formación de los estudiantes en el segundo semestre del segundo año de la carrera; ubicados en el contexto actual que plantea la educación de las nuevas generaciones. Consideramos que esta compilación de textos clásicos, materiales didácticos y artículos de diferentes autores ayudará a brindar una adecuada orientación, útil para la formación en el pregrado en sentido general. A este noble empeño se nos sumaron y colaboraron profesores de nuestra institución, motivados por llevarle a las nuevas generaciones de estomatólogos, la posibilidad de contribuir a la apropiación y profundización de conocimientos que garanticen una vez egresados, salud bucal a la comunidad por lo que tantos profesionales han brindado entrega y valor humano. Dra. Odalys Becerra Alonso. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 7 Compendio de OPERATORIA CONTENIDO Tema I: Preparación de cavidades Dentarias t e r a p é u t i c a s . .................... 11 1.1 Introducción a la Operatoria Dental. .................................................... 12 Tejidos que constituyen el diente y lo sostienen. ....................................... 14 1.2 Caries Dental. ............................................................................... 27 FACTORES PREDISPONENTES a la caries dental .......................................... 32 ZONAS DE SUSCEPTIBILIDAD A CARIES ..................................................... 34 ZONAS DE INMUNIDAD RELATIVA A CARIES ................................................ 37 Marcha del proceso de la caries dental en los diferentes tejidos según criterios microscópicos y clínicos ..................................................................... 38 CLASIFICACION DE LAS CARIES DE ACUERDO A SU LOCALIZACION: .................... 41 CLASIFICACION DE LAS CARIES DE ACUERDO A SU PROFUNDIDAD: .................... 42 CLASIFICACION DE LAS CARIES DE ACUERDO A SU EVOLUCIÓN: ........................ 43 1.3 Cavidades patológicas y cavidades terapéuticas. ...................................... 44 1.4 Instrumental y equipos para la preparación de cavidades............................ 48 1.5 Principios generales en la preparación de cavidades terapéuticas.................. 67 1.6 CLASE I DE BLACK ........................................................................... 85 1.7 CLASE II DE BLACK .......................................................................... 89 1.8 CLASE III DE BLACK ......................................................................... 95 1.9 CLASE IV DE BLACK. ........................................................................ 98 1.10 CLASE V DE BLACK....................................................................... 102 1.11 CAVIDADES MODERNAS. PRINCIPIOS GENERALES. ................................... 105 Tema II: Restauración de cavidades Dentarias terapéuticas. ........................ 106 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 8 Compendio de OPERATORIA 2.1 Aislamiento del campo Operatorio. .................................................... 107 Aislamiento relativo..................................................................... 108 Aislamiento absoluto: ................................................................... 109 2.2 SEPARADORES Y MATRICES. ............................................................. 111 Matrices: ..................................................................................... 111 Separación de los dientes. ................................................................ 114 2.3 Materiales de protección Pulpar........................................................ 118 Selladores dentinarios: .................................................................... 119 Forros cavitarios: ........................................................................... 120 Bases cavitarias ............................................................................. 122 2.4 Materiales de restauración y pulido. .................................................. 126 Amalgama: .................................................................................. 127 RESINAS ...................................................................................... 141 Materiales restauradores. ................................................................. 142 PULIDO de las restauraciones............................................................. 153 2.5 Oclusión. ................................................................................... 154 Tema III: Instrumentación y obturación de los conductos ........................ 162 3.1-Introducción a la Endodoncia .Cavidad pulpar. ...................................... 163 3.2 Instrumental. Asepsia y Antisepsia en Endodoncia .................................. 173 3.3-Topografía de la cavidad pulpar. ...................................................... 184 Acceso cameral. ............................................................................ 184 CLASIFICACIÓN ANATOMOQUIRÚRGICA DE KUTTLER: ............................... 184 PASOS DE UNA ENDODONCIA: ............................................................. 185 ACCESO CAMERAL SUS FORMAS Y OBJETIVOS. .......................................... 186 3.4 Instrumentación y obturación de los conductos. ..................................... 193 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 9 Compendio de OPERATORIA OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES ...................................... 206 Técnicas de obturación de los conductos radiculares. ................................ 209 Técnica del cono único de gutapercha ............................................... 210 Técnica de condensación lateral o de conos múltiples ............................ 210 Técnica seccional de gutapercha ..................................................... 210 Técnica del cono invertido ............................................................. 211 Técnica del cono arrollado ............................................................. 211 Técnica de Apicoformación ............................................................ 211 Técnica retrógrada o transapical ..................................................... 211 PLACAS NECESARIAS PARA UN TPR. ................................................... 212 3.5-Instrumentación y obturación de los conductos radiculares. ...................... 212 TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES. ....................................................... 218 Anestesia Terminal o infiltrativa ...................................................... 219 Anestesia Troncular Inferior o Conductiva ........................................... 221 Anestesia Mentoniana ................................................................... 223 Anestesia de la Tuberosidad ........................................................... 224 Anestesia infraorbitaria ................................................................ 225 Anestesia del nervio Naso palatino ................................................... 227 Anestesia del nervio Palatino Mayor .................................................. 228 Anestesia de superficie ................................................................. 218 Reacción a los anestésicos locales. ...................................................... 229 Accidentes y Complicaciones ............................................................. 230 BIBLIOGRAFÍA: ........................................................................... 238 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 10 Compendio de OPERATORIA TEMA I: PREPARACIÓN DE CAVIDADES DENTARIAS T E R A P É U T I C A S . Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Dra. Yadira Montenegro Ojeda Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 11 Compendio de OPERATORIA 1.1 INTRODUCCIÓN A LA OPERATORIA DENTAL. Contenido: Definición de la Operatoria dental. Objetivos. Evolución histórica. Estructuras y tejidos relacionados con la Operatoria Dental (esmalte, dentina, cemento, ligamento periodontal, hueso alveolar). Caries Dental. Concepto, Zonas del diente de susceptibilidad y de inmunidad relativa a la caries. Marcha del proceso de la caries dental de acuerdo a su localización, profundidad y evolución. Concepto de Operatoria Dental Es la disciplina Odontológica que enseña a prevenir, diagnosticar y curar enfermedades y/o restaurar las lesiones, alteraciones o defectos que puede sufrir un diente, para devolver su forma, estética y función, dentro del aparato masticatorio y en armonía con los tejidos adyacentes . Julio Barrancos Mooney. Introducción a la Operatoria. División de la Operatoria Dental 1. Operatoria Técnica (o preclínica): Estudia los procedimientos, las técnicas, los materiales y el instrumental necesarios para reparar,restaurar o prevenir la patología en elementos dentarios defectuosos, enfermos o deteriorados, sobre dientes extraídos o simulados, montados en maniquíes o en dispositivos que simulen el aparato masticatorio. 2. Operatoria Clínica: Estudia los mismos procedimientos, aplicados directamente a seres humanos. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 12 Compendio de OPERATORIA Alrededor del año 1890, estudiante de la Facultad de Estomatología de la Universidad de North-Western fotografiado mientras demostraba la manera correcta de preparar las cavidades dentales utilizando modelos e instrumentos diseñados a mayor escala por el Dr. G. V. Black. Fotografía tomada en el año 1900 en la universidad de Illinois, Chicago donde se observa el uso de un Aislamiento absoluto diseñado por el Dr. Sanford C. Barnum. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Consultorio dental Mesa dental (Siglo XIX) (Siglo XIX) Sillón dental hidráulico construido en 1880 en la ciudad de St. Petersburgo que fue utilizado por el Dr. MattiÄyräpää, padre de la Odontología de Finlandia. Se expone en el Museo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Helsinki. Mesa de trabajo odontológico del siglo XIX que se expone en el Museo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Helsinki, en la cual se pueden observar las características de los instrumentos utilizados en la época para el tratamiento dental. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 13 Compendio de OPERATORIA Un buen estomatólogo necesita tener conocimientos sólidos de otras disciplinas como: • Los materiales dentales. • Los tejidos que constituyen el diente y lo sostienen. • El aparato masticatorio y su funcionamiento. TEJIDOS QUE CONSTITUYEN EL DIENTE Y LO SOSTIENEN. esmalte dentina pulpa encía Hueso alveolar Ligamento periodontal cemento raíces Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto Morfofisología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. 1. LA PULPA. Es un tejido conjuntivo laxo altamente especializado de origen mesodérmico muy inervado y vascularizado. Se encuentra ocupando la cámara pulpar (pulpa coronaria), el conducto radicular (pulpa radicular) y los canales accesorios. La cámara pulpar presenta prolongaciones hacia las cúspides que se denominan cuernos pulpares. Su pared oclusal se denomina techo de la cámara pulpar y su pared cervical constituye el piso de dicha cámara. Esta cámara disminuye de tamaño con la edad. Por su parte el canal radicular no siempre es recto y único, ya que pueden existir canales accesorios. La estructura de la pulpa es semejante en composición y reactividad a cualquier otro tejido conjuntivo laxo. Como tal contiene células (fibroblastos, odontoblastos, células defensivas) sustancia intercelular, vasos y nervios. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 14 Compendio de OPERATORIA Función: Formadora, nutritiva y de defensa: Forma la dentina y la nutre, es la responsable de la sensibilidad dentinal y función defensiva. Origen embriológico:Papila dentaria. Estructura o componentes:Está constituida por células y sustancia intercelular. Tipos de células: Fibroblastos: Son los más numerosos y participan en la formación de la sustancia intercelular Odontoblastos: Están situados en la periferia de la pulpa. Se disponen en una capa que tapiza la pulpa y forma la membrana odontoblástica Células defensivas: macrófagos, leucocitos. Sustancia intercelular: Es amorfa y fibrosa. Está constituida por fibras colágenas y precolágenas que participan en la formación de la matriz dentinal. 1. Dentina 2. Predentina 3. Zona odontoblástica 4. Zona subodontoblástic a 5. Zona celular subyacente 6. Zona central de la pulpa Imagen histológica del complejo dentinopulpar Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto Morfofisología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 15 Compendio de OPERATORIA 2. EL ESMALTE. Tejido de origen ectodérmico, es el tejido más duro del organismo. Recubre a la dentina coronaria. Partes: prismas, vaina del prisma y sustancia interprismática. Propiedades Físicas: Es el tejido más duro de los tejidos mineralizados por su alta concentración de sales y disposición cristalina, que a la vez lo hace más quebradizo. Es semipermeable. Color blanco amarillento hasta grisáceo. Índice de refracción similar a la apatita. Naturaleza cristalina (cristales birrefringentes) Propiedades químicas: El 96% es de fosfato y carbonato de calcio-sustancia inorgánica 41% sustancia orgánica y agua similar a la queratina 3. LA DENTINA Es el tejido mineralizado más abundante del diente, por lo cual constituye la mayor parte de éste y determina su forma anatómica. Origen ectomesenquimatoso. Este tejido se encuentra en la corona, cubierto por el esmalte y en la raíz, cubierto por cemento y delimita una cavidad interna ocupada por la pulpa la cual recibe el nombre de cámara pulpar a nivel de la corona y canal radicular a nivel de la raíz. El aumento progresivo de la dentina con la edad determina una disminución de la cavidad pulpar, llegando en casos extremos a la calcificación total o parcial de dicha cámara. Es más opaca y de menor dureza que el esmalte, pero algo mayor que la del hueso. Posee una considerable elasticidad pudiendo sufrir deformaciones ligeras, lo cual posibilita la compensación de las dilataciones y contracciones térmicas de las obturaciones, impidiendo la formación de grietas. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 16 Compendio de OPERATORIA En su composición química presenta un 70% de sustancias inorgánicas (cristales de hidroxiapatita) y un 30% de agua y sustancias orgánicas (fibras colágenas y sustancias fundamentalmente amorfa), formando una matriz calcificada con túbulos o canalículos dentinales que contienen a los procesos odontoblásticos o fibras de tomes, las cuales son prolongaciones del cuerpo del odontoblasto, cuyo cuerpo se encuentra formando la capa más superficial de la pulpa. La dentina es un tejido que reacciona ante estímulos fisiológicos y patológicos. Se forma durante toda la vida, pero su formación se hace más lenta después de la erupción del diente. Por tanto se conoce como dentina primaria a la dentina formada hasta la erupción dentaria y dentina secundaria la que se forma posteriormente, una vez establecida la anatomía del diente. La dentina terciaria o reparadora es la que se forma en respuesta a estímulos externos. Los estímulos externos pueden inducir cambios en la dentina ya formada y promover el depósito de sales de calcio en los túbulos dentinales, en este caso el tejido se denomina dentina esclerótica. Propiedades físicas: Color amarillento claro, le confiere el color al diente al disminuir el grosor del esmalte. Menos brillante y traslúcida que el esmalte. Menos dura que el esmalte. Posee considerable elasticidad. Birrefringencia ligeramente positiva. Su radiopacidad es la mitad de la del esmalte. Propiedades químicas: 30% de su matriz es sustancia orgánica y agua constituida por fibras colágenas y sustancia intercelular amorfa fundamentalmente 70% sustancia inorgánica constituida por cristales de hidroxiapatita más pequeños que en el esmalte. Estructura o componentes: a. Canalículo dentinario o túbulo. b. Prolongaciones odontoblásticas. c. Matriz dentinal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 17 Compendio de OPERATORIA Preparaciones histológicas de la dentina, vista a gran aumento: Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto Morfofisología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. PROLONGACIÓN ODONTOBLASTICA DENTINA PERITUBULAR DENTINA INTERTUBULAR ESPACIO PERIODONTOBLASTICO Preparación histológica de un corte transversal de un diente en formación a nivel del complejo dentinopulpar Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto. Morfofisiología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 18 Compendio de OPERATORIA 1. Dentina 2. Calcosferitos 3. Predentina 4. Zona odontoblástica de la pulpa 5. Zona subodontoblática 6. Zona celular subyacente Preparación histológica de la dentina Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto Morfofisología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. Preparación histológica de la dentina: 1. dentina terciaria 2. dentina secundaria 3. pulpa dentaria Preparación histológica de la dentina (mayor aumento). Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto. Morfofisiología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 19 Compendio de OPERATORIA 1. dentina primaria 2. dentina secundaria Tomada del Material elaborado por Colectivo de autores Dpto. Morfofisiología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 20 Compendio de OPERATORIA 4. LA RAÍZ Es la parte del diente que lo sostiene en el alveolo, en su interior está el conducto radicular que contiene a la pulpa dentaria. Los dientes pueden ser unirradiculares, o multirradiculares, y las raíces pueden tener variadas formas y grosores. 5. EL PERIODONTO Conjunto de tejidos situados alrededor de la raíz del diente formando una unidad morfofuncional. Componentes: Está constituido por el cemento, el ligamento periodontal, el hueso alveolar y la encía. Estas estructuras se desarrollan a partir del saco dentario durante la erupción dental y terminan su formación, una vez que el diente alcanza el plano oclusal. División: Según la función que realizan sus componentes podemos dividirlo en: 1. Periodonto de inserción 2. Periodonto de Protección. Función: Sensitiva, nutritiva, de protección, ancla del diente y soporte. 6. EL CEMENTO Es el tejido mineralizado que cubre las raíces de los dientes y proporciona anclaje a las fibras del ligamento periodontal que unen el diente con las estructuras vecinas. El cemento junto con el ligamento periodontal, el hueso alveolar y la encía constituyen una unidad funcional denominada periodonto o paradencio. Por su superficie interna se relaciona con la dentina (Unión cementodentinal) por su superficie exterior con el ligamento periodontal y a nivel del cuello anatómico del diente (región cervical), se relaciona con el esmalte (Unión cementoesmáltica). A nivel del ápice rodea el foramen o agujero apical y puede penetrar al interior del canal radicular a una corta distancia. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 21 Compendio de OPERATORIA Su espesor es reducido y uniforme, siendo más delgado a nivel del cuello del diente que en el ápice. Por sus características y estructura el cemento se asemeja al hueso, aunque es avascular. Este tejido es el menos duro de los tejidos calcificados del diente, su dureza es semejante a la del hueso y su permeabilidad es menor que la de la dentina. Está formado por un 40-50% de sustancias inorgánicas; principalmente Calcio y Fosfato, con estructura similar a la hidroxiapatita y un 50-55% de agua y sustancias orgánicas (fibras colágenas y sustancia Intercelular amorfa con proteoglicanos). En la matriz calcificada se fijan las fibras perforantes del ligamento periodontal o fibras de Sharpey, las cuales al insertarse por su otro extremo al hueso alveolar forman la articulación alveolodentaria. El cemento por tanto tiene la función de proporcionar anclaje a las fibras del ligamento que unen al diente con el alveolo, al formarse continuamente desempeña un papel importante en la reparación de lesiones que afectan la raíz como fracturas, reabsorciones y otras,compensando con su continua formación la pérdida de sustancia dentaria consecutiva al desgaste oclusal. Propiedades físicas Color blanco más oscuro que el esmalte y menos amarillento que la dentina Menos traslúcido que el esmalte Es el menos duro de los tejidos mineralizados, su dureza es similar a la del hueso Menos permeable que la dentina Propiedades químicas: 40-50% de sustancia inorgánica: calcio y fosfato, estructura similar a la hidroxiapatita 50-55% de sustancia orgánica: fibras colágenas y sustancia intercelular amorfa. Estructura o componentes: a) Matriz calcificada: en la cual se fijan las fibras colágenas del ligamento periodontal, también llamadas fibras perforantes o de Sharpey b) Células: o Cementoblastos: Células formadoras de cemento y de la remineralización o Cementocito: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 22 Compendio de OPERATORIA 7. EL LIGAMENTO PERIODONTAL Llamado también Desmodonto y Ligamento Alveolo-dentario, es el tejido conectivo fibroso que rodea y ancla la raíz del diente en el hueso alveolar propio. Ocupa el espacio entre el cemento y la pared de la cavidad alveolar. Estructura: Tejido Conectivo denso fibroso, constituido por células y sustancia intercelular. Las funciones del ligamento periodontal: a) Soporte: Fija la raíz del diente al hueso alveolar. b) Protección: Amortigua las fuerzas ejercidas sobre el diente. c) Sensitivas: Porque tiene una rica inervación (tacto, dolor, temperatura). d) Nutritiva: Nutre sus componentes, al cemento y a la superficie alveolar. 8. EL HUESO ALVEOLAR. Es la porción del hueso mandibular y maxilar (procesos alveolares) donde se encuentran las raíces de los diente, brindándole soporte y estabilidad. Se desarrolla durante la formación de las raíces, por lo cual crece en la medida en que estos erupcionan. Alcanza su morfología funcional cuando los dientes han alcanzado el plano oclusal, los sostiene cuando estos trabajan y desaparece cuando existe pérdida dentaria. En él se localizan los alvéolos como cavidades cónicas que alojan la raíz de los dientes, estos se encuentran separados por los tabiques interalveolares cuya forma anatómica es piramidal con el ápice en el espacio interdentario, En caso de dientes multirradiculares, el alvéolo presenta tabiques interradiculares que lo dividen en dos o tres divertículos según el número de raíces. La pared del alvéolo presenta cuatro paredes: una externa o tabla vestibular, una interna o tabla lingual y dos laterales formadas por los tabiques interradiculares. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 23 Compendio de OPERATORIA Tomada del lMaterial elaborado por Colectivo de autores Dpto Morfofisología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. DETALLES ANATÓMICOS DEL HUESO ALVEOLAR 1. Alvéolo 2. Tabique interalveolar 3. Tabique interradicular Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 24 Compendio de OPERATORIA 9. LA ENCÍA. Tejido fibroso mucoso que rodea al cuello dental y al hueso alveolar de soporte. Función: Proteger la unión alveolodentaria del trauma masticatorio y de la invasión microbiana. Tomada del lMaterial elaborado por Colectivo de autores Dpto Morfofisología. Facultad de Estomatología. La Habana 2008. Porciones de la encía: 1. Encía libre o Marginal: Es la zona más delgada de la encía que limita a los orificios ocupados por los dientes. 2. Papila Interdentaria: Es la parte de la encía libre o marginal que llena el espacio entre dos dientes adyacentes. 3. Encía adherida o fija: Constituye el resto de la encía, sus fibras se insertan en el cemento y en la pared alveolar. Es más ancha en las regiones anteriores y disminuye desde los caninos hacia atrás. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 25 Compendio de OPERATORIA La encía adherida limita con la mucosa alveolar mediante la unión mucogingival y está separada de la marginal por un pequeño surco: El surco marginal o gingival libre. Presenta un color más pálido. CARACTERÍSTICAS: La encía presenta un color rosado más pálido que la mucosa de revestimiento. La encía marginal es más oscura que la adherida. La encía marginal es de aspecto liso y brillante y la adherida de aspecto rugoso, por la presencia de elevaciones y depresiones del epitelio originado por la adaptación a los impactos masticatorios. Las fibras colágenas constituyen el ligamento gingival que mantiene la encía unida firmemente al diente y al hueso alveolar y ayudan a mantener el contacto del epitelio con el diente y establece relaciones entre los dientes vecinos. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 26 Compendio de OPERATORIA 1.2 CARIES DENTAL. Contenido: Caries Dental. Concepto. Etiología. Zonas del diente de susceptibilidad y de inmunidad relativa a la caries. Marcha del proceso de la caries dental en los diferentes tejidos según criterios microscópicos y clínicos.Clasificación de la caries de acuerdo a su localización, profundidad y evolución. CARIES DENTAL Proceso patológico localizado de origen externo que se inicia después de la erupción dentaria y termina con un reblandecimiento del tejido duro del diente, evolucionando hacia la formación de una cavidad. (OMS, 1993) CARACTERÍSTICAS: Enfermedad multifactorial Proceso de origen infeccioso Transmisible Proceso patológico condicionado por diversos factores biosocioambientales. Afecta los tejidos dentarios. Proceso que de no ser revertido a favor de los factores de resistencia, conduce a desmineralizaciones sucesivas con la posterior cavitación. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 27 Compendio de OPERATORIA ETIOLOGÍA 1. Susceptibilidad del huésped condicionada por: Resistencia del Diente. Características de la saliva. 2. Grado de infección por microorganismos cariogénicos. 3. Patrones dietarios. 4. Tiempo de exposición a desequilibrios. HUESPED: Saliva y resistencia del diente MICROORGANISMOS: grado de infección CARIES SUSTRATO: patrones dietarios TIEMPO: de exposición a microorganismos Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 28 Compendio de OPERATORIA SALIVA La saliva es un líquido de la cavidad bucal, producida por las glándulas salivales, transparente, de viscosidad variable, compuesto principalmente por agua, sales minerales y algunas proteínas. Se estima que la boca está humedecida por la producción de entre uno y dos litros de saliva al día. Esta cantidad de saliva es variable ya que va disminuyendo conforme avanzan los años y debido a diferentes tratamientos. Digestiva Por el desdoblamiento enzimático, principalmente carbohidratos Protectora Por la interacción con los tejidos bucales, diente y flora bacteriana Funciones de la saliva Función protectora: 1. Mantenimiento de la integridad de las membranas mucosas gracias a la presencia de la mucina, mucoproteína presente en la saliva resistente a la proteólisis. 2. Reparación de tejidos por la existencia de los factores de crecimiento epidérmico y neural. 3. Tiene una acción antibacteriana al contener enzimas proteolíticas, anticuerpos e iones tiociniato. 4. Capacidad tamponadora del medio: Interviene para mantener el pH a 6,5. 5. Reduce la acumulación de placa bacteriana y favorece la limpieza de restos de comida. 6. Mantenimiento de la integridad del diente. La alteración de la función de las glándulas salivales durante los estados patológicos puede tener profunda influencia sobre los tejidos bucales debido a que la función protectora de la saliva depende de la calidad y cantidad de la saliva, de modo que la disminución del flujo salival va acompañado de un aumento de la incidencia de la caries dental y de las periodontopatías, de dolor y atrofia de la mucosa bucal y Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 29 Compendio de OPERATORIA trastornos en la masticación, en la degustación de los alimentos, en la deglución y en la fonación. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 30 Compendio de OPERATORIA NIVEL DE SUSCEPTIBILIDAD DE LA ESTRUCTURA DENTARIA Características Microestructurales: o Velocidad de difusión de los ácidos (permeabilidad).Relacionada con el número y tamaño de los poros y la composición mineral de la solución en ellos contenida. o Velocidad de disolución de los cristales que conforman los prismas. Depende de la composición mineral y química del esmalte. Características Macroestructurales: o Morfología Dental. o Profundidad y extensión de las fosas y fisuras. o Posición de las arcadas dentarias. MICROORGANISMOS CARIOGÉNICOS Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 31 Compendio de OPERATORIA SUSTRATO CARIOGÉNICO Estrecha relación entre el consumo de azúcar y la Caries Dental. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de la asignatura Prevención de la Facultad de Estomatología de La Habana FACTORES PREDISPONENTES A LA CARIES DENTAL LOCALES: Alteraciones de la saliva Anomalías estructurales Mala higiene bucal Malposiciones dentales GENERALES: Edad. Predisposición hereditaria. Enfermedades generales. Factores endocrinos. OTROS FACTORES: El nivel educativo. El estilo de vida. La política y accesibilidad de los servicios de salud. La situación socioeconómica. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 32 Compendio de OPERATORIA Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 33 Compendio de OPERATORIA ZONAS DE SUSCEPTIBILIDAD A CARIES 1.- Fosas, surcos y fisurasde: Caras oclusales debicúspides y molares Fosa vestibular demolares inferiores Fosa palatina de molares superiores Fosas palatinas superiores de incisivos y caninos Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 34 Compendio de OPERATORIA Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 35 Compendio de OPERATORIA 2.- Superficies lisas en: Caras proximales de todos los dientes, alrededor de la relación de contacto Tercio cervical de todos los dientes por fuera de la encía Hipoplasias del esmalte Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 36 Compendio de OPERATORIA ZONAS DE INMUNIDAD RELATIVA A CARIES Tercios medio y oclusal de las caras vestibular y lingual de los molares (con excepción de los surcos y fosas). Cúspides de molares, premolares y caninos Vertientes marginales Zonas situadas apicalmente al borde libre de la encía Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 37 Compendio de OPERATORIA MARCHA DEL PROCESO DE LA CARIES DENTAL EN LOS DIFERENTES TEJIDOS SEGÚN CRITERIOS MICROSCÓPICOS Y CLÍNICOS Ante el avance de la caries dental la pulpa responde formando dentina para defenderse de la invasión bacteriana, esta dentina se ha denominado dentina terciaria o de reparación AVANCE DE LA CARIES En el esmalte: la caries avanza por la sustancia interprismática, siguiendo la dirección de los prismas del esmalte: En fosas y fisuras: forma un cono, con vértice externo y base hacia el límite amelodentinal. En superficies lisas: forma un cono con base hacia el esmalte y vértice hacia el límite amelodentinal. En línea amelodentinal: En límite con el esmalte, se produce la extensión dentinaria en profundidad y superficie, en forma centrifuga, a lo que se llama caries recurrente. En dentina: Avanza en superficie y profundidad, por la dirección de los canalículos dentinarios, formando un cono de base mayor que el adamantino, (por la extensión en superficie en línea amelodentinal) dirigida hacia esmalte y el vértice hacia la cámara pulpar. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 38 Compendio de OPERATORIA MARCHA DE LA CARIES EN EL ESMALTE En superficies lisas En fosas y fisuras Tomado del Atlas de Endodoncia de Christopher J. R. Stock et col. Madrid CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA CARIES DE ESMALTE: Mancha blanca, opaca, con aspecto de tiza. El esmalte pierde su brillo, se torna ligeramente poroso y áspero, pero generalmente sin cavitación. Color marrón (en ocasiones) por precipitación de sales de calcio, ofrece pequeña retención a la exploración. No hay sensibilidad a cambios térmicos. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 39 Compendio de OPERATORIA MARCHA DE LA CARIES EN LA DENTINA Tomado del Atlas de Endodoncia de Christopher J. R. Stock et col. Madrid ZONAS HISTOLÓGICAS DE LA CARIES DENTAL EN DENTINA. Al mismo tiempo que el proceso se extiende en profundidad se produce en el límite de la Dentina y el Esmalte la llamada “Extensión Dentinaria” que no es más que la marcha centrífuga que se produce al invadir la caries la base de los prismas por la diferencia de tejido. En este momento, histológicamente veremos 5 zonas. 1. Zona de Desorganización. 2. Zona de Infección. 3. Zona de Descalcificación. 4. Zona de Dentina traslúcida. 5. Zona de Dentina secundaria. CARACTERISTICAS CLINICAS DE CARIES EN DENTINA: Ligera sensibilidad a los cambios térmicos. Dolor. Extensión de la caries en profundidad y superficie. Color pardo negruzco (en caries crónicas). Color blanco amarillento y consistencia blanda, cartilaginosa (en caries agudas). Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 40 Compendio de OPERATORIA CLASIFICACION DE LAS CARIESDE ACUERDO A SU LOCALIZACION: Caries de fosas y fisuras Caries de superficies lisas Caries proximal Caries radicular o de cemento Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 41 Compendio de OPERATORIA CLASIFICACION DE LAS CARIESDE ACUERDO A SU PROFUNDIDAD: Caries de 1er grado (caries de esmalte) Caries de 2do grado (caries en dentina superficial) Caries de 3er grado (caries en dentina profunda) Caries de 4to grado (caries con exposición pulpar, pero con pulpa vital) Caries de 5to grado (caries con exposición pulpar, pero con necrosis pulpar) Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 42 Compendio de OPERATORIA CLASIFICACION DE LAS CARIES DE ACUERDO A SU EVOLUCIÓN: 1. Caries Aguda(caries de avance rápido) 2. Caries Crónica(caries de avance lento) 3. Caries Detenida. (caries que comenzaron, y que por cambios que llevaron la zona de predisposición a caries, a zona de autolimpieza, se detuvieron) CARIES AGUDAS CARACTERISTICAS CLINICAS: Hay una rápida destrucción del tejido dentario. El esmalte mantiene su forma con sólo una pequeña entrada de caries. No existe autolimpieza por lo que se produce un mayor desarrollo de colonias bacterianas. La dentina es de color blanco amarillento, de consistencia blanda, cartilaginosa. No hay formación de dentina de defensa. Su avance es tan rápido que puede producirse exposición pulpar sin que clínicamente pueda apreciarse la vía de penetración. Presencia de dolor. CARIES CRÓNICAS CARACTERISTICAS CLINICAS: Se produce fractura de los prismas del esmalte, que dejan expuesta una cavidad donde existe autolimpieza. Hay reacción del tejido pulpar con formación de dentina translúcida y dentina terciaria. Color oscuro de la dentinacon consistencia dura y resistente. Poca o ninguna sensibilidad a los cambios térmicos. CARIES DETENIDA: Color marrón, oscuro. La precipitación de cristales de fosfato tricálcico, favorece el endurecimiento de la superficie. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 43 Compendio de OPERATORIA 1.3 CAVIDADES PATOLÓGICAS Y CAVIDADES TERAPÉUTICAS. Contenido: Concepto. Clasificación de las cavidades según su localización, extensión y Black. Nomenclatura de las partes constitutivas de las cavidades. CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES: Cavidades terapéuticas: Conjunto de procedimientos, que se practican en los 1. tejidos del diente, cuando ha sido afectado por caries, traumatismos, etc.; con el fin de tratar estos tejidos, y que el tejido remanente sea resistente, para alojar un material de restauración sin que se fracture o expulse, ante las fuerzas masticatorias. Cavidades 2. patológicas: Son aquellas que produce la caries en su avance sobre los tejidos dentarios. CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES: (CLASES DE BLACK, ATENDIENDO ASUS CAUSAS) 1- Cavidades de fosas y fisuras de: (Cavidades de I clase) • Caras oclusales de molares y premolares • 2/3 oclusales de caras vestibulares de molares inferiores. • 2/3 oclusales de caras palatinas de molares superiores. • Caras linguales de incisivos y caninos superiores. 2- Cavidades de superficies lisas. Cavidades de III clase: caras proximales de incisivos y caninos cuando no está afectado el ángulo libre. Cavidades de IV clase: caras proximales de incisivos y caninos cuando está afectado el ángulo libre. Cavidades de V clase: tercios cervicales o gingivales de las caras vestibulares o linguales de las coronas de todos los dientes. Cavidades de II clase: caras proximales de premolares y molares. • Se agregan a esta clasificación, las cavidades atípicas, de cualquier otra superficie lisa de área de inmunidad relativa. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 44 Compendio de OPERATORIA CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES: (SEGÚN JOHNSON, ATENDIENDO A SU LOCALIZACIÓN) 1. Cavidades oclusales 2. Cavidades proximales 3. Cavidades palatinas o linguales 4. Cavidades bucales, vestibulares o labiales. CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES: (SEGÚN JOHNSON, ATENDIENDO A SU EXTENSIÓN) 1. Cavidades simples: una cara del diente. 2. Cavidades compuestas: dos caras del diente. 3. Cavidades complejas: más de dos caras del diente. NOMENCLATURA DE LAS PARTES CONSTITUTIVAS DE LAS CAVIDADES Las paredes internas de las cavidades, reciben el nombre de la caradel diente a que corresponden. Los ángulos; diedros y triedros, reciben el nombre de las paredes que lo forman. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de Operatoria Técnica de la Facultad de Estomatología de La Habana Paredes: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 45 Compendio de OPERATORIA 1. Axial: pared paralela al eje longitudinal de la corona. 2. Pulpar: pared perpendicular al eje longitudinal, que pasa sobre el techo de la cámara pulpar: es el fondo de la cavidad. 3. Subpulpar: es el piso de la cámara pulpar, cuando eliminamos el techo de la cámara pulpar y la pulpa. 4. Mesial, distal, vestibular y lingual: son paredes paralelas al eje longitudinal de la corona. 5. Gingival o cervical: pared paralela al plano horizontal que pasa próximo al borde libre de la encía. 6. De esmalte: pared compuesta por esmalte. 7. De dentina: pared compuesta por dentina. Margen de la cavidad: unión de paredes y superficie del diente. Escalón: unión de las paredes pulpar y axial. Contorno marginal: forma de terminación de las paredes cavitarias en las caras del diente. Cajón: • Es la forma de una cavidad simple. • Es la parte de una cavidad compuesta, que ocupa parte de la cara de un diente. Pueden ser: • Cajón oclusal. • Cajón proximal. Cuello o istmo de la cavidad: Es la parte más estrecha del cajón oclusal en las 2das clases de Black o del cajón lingual en las 3ras y 4tas clases de Black. Ángulos: Están formados por la unión de 2 o3 superficies: • ángulo diedro: compuesto por 2 superficies. • ángulo triedro: compuesto por 3 superficies. • ángulo cavosuperficial: ángulo saliente, formado por una pared y la cara respectiva del diente. • ángulo entrante: formado por la pared pulpar con la pared axial y la pared axial con las paredes: gingival, oclusal, mesial y distal, bucal o lingual. Pueden ser diedros o triedros. • ángulo saliente: formado por la pared pulpar y la pared axial. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 46 Compendio de OPERATORIA • ángulo incisal: ángulo diedro, formado por la pared labial y la pared lingual en las cavidades proximales de dientes anteriores. • ángulo Incisivo: ángulo triedro, formado por la pared labial, la pared lingual y la pared axial en las III clases de Black. Cuello anatómico del diente: Es el punto de unión entre el esmalte coronario y el cemento radicular. El cuello anatómico divide al diente en: 1. Corona anatómica. 2. Raíz anatómica. Cuello clínico del diente: Está a la altura a la que se encuentra el borde libre de la encía en un momento dado, varía con la edad. El cuello clínico divide al diente en: 1. Corona clínica. 2. Raíz clínica. La corona anatómica es mayor que la corona clínica. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 47 Compendio de OPERATORIA 1.4 INSTRUMENTAL Y EQUIPOS PARA LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES. CONTENIDO: Instrumental y equipos para la preparación de cavidades. Instrumental complementario y activo. Partes de que consta. Instrumento compensado. Distintas formas de tomar los instrumentos. Puntos de apoyo. Guardias. Equipos convencionales, Altas y ultra velocidades. Pieza de mano, contra ángulo. Características comparativas de las distintas velocidades, presión de corte, vibraciones, calor friccional, torque, ruidos, rugosidades de las paredes, reacción pulpar. INSTRUMENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL CONSULTORIO DENTAL: En Operatoria Dental se necesitan equipos, e instrumentos de forma y tamaño diversos. Los instrumentos se dividen en 2 grupos: 1. Complementarios 2. Activos 1- INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS: La preparación de cavidades, el desgaste o tallado de dientes con fines terapéuticos, protéticos, estéticos o preventivos requieren la utilización de dichos instrumentos, los cuales son agrupados por sets o paquetes para trabajar en clínica, a continuación describiremos los más utilizados. 2- INSTRUMENTOSACTIVOS: a. Los cortantes de mano: accionados a mano. b. Los rotatorios: accionados por equipos que lo hacen girar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 48 Compendio de OPERATORIA 1- INSTRUMENTOSCOMPLEMENTARIOS Instrumentos del set de clasificación: • Mango para espejo. • Espejo bucal. • Explorador. • Pinza para algodón. El espejo. Se utiliza para: a) Ver (utilizándolo para la visión indirecta) b) Separarlos tejidos blandos c) Iluminar el campo operatorio al reflejar sobre él la luz de la lámpara. d) Proteger los tejidos blandos vecinos del diente que se va a trabajar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 49 Compendio de OPERATORIA El explorador este instrumento puede ser monoactivo (con la parte activa en un solo extremo) o biactivo (con partes activas en ambos extremos del instrumento); en forma de arco de círculo o de doble ángulo, que termina en una punta fina. Para que resulte útil el explorador debe tener una punta muy fina, que pueda detectar lesiones incipientes de caries dental, para lo cual es necesario que esté siempre bien afilado. La pinza para algodón se utiliza para aplicar algodones y secar la superficie dentaria o para el aislamiento, para aplicar medicamentos o retirar objetos de la cavidad bucal. 2. INSTRUMENTOS ACTIVOS: a. Los cortantes de mano b. Los rotatorios. A. INSTRUMENTOS CORTANTES DE MANO DE BLACK: Cinceles. Hachuelas Cucharillas Recortadores gingivales Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 50 Compendio de OPERATORIA B. INSTRUMENTO ROTATORIO: Fresas. Piedras y puntas abrasivas. Discos abrasivos. Gomas abrasivas. USO DEL INSTRUMENTAL CORTANTE DE MANO Estos instrumentos se utilizan para la preparación cavitaria y terminación de restauraciones dentarias en: • Apertura de la cavidad. • Rectificación de paredes cavitarias. • Agudización de ángulos. • Remoción de tejido cariado. • Biselado de prismas del esmalte. • Terminación de paredes cavitarias. • Recorte y pulido de obturaciones. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 51 Compendio de OPERATORIA Instrumental moderno: Los instrumentos cortantes de mano modernos, generalmente son dobles, en especial cuando están diseñados en derecho e izquierdo. Algunos presentan bisel y filo en las paredes laterales de la hoja, lo que aumenta su eficacia. INSTRUMENTOS ROTATORIOS: FRESAS. Las fresas se clasifican: Según las formas de su parte activa: • Redonda o esférica. • Fisura cilíndrica. • Fisura troncocónica. • Cono invertido. • De rueda. Según la longitud: • Fresas largas para piezas de mano. • Fresas cortas para ángulos. Según la constitución: • Acero inoxidable • Carburo tungsteno • diamante Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 52 Compendio de OPERATORIA SEGÚN LAS FORMAS DE SU PARTE ACTIVA: Fresas redondas. Fresas cono invertido. Fresas de fisura cilíndricas: dentadas lisas Fresasde fisuratroncocónicas Fresa redonda: Tiene las cuchillas en forma de S itálica, pueden ser lisas o dentadas. Se enumeran del 1 al 10. Se utilizan para: Apertura de la cavidad Retirada del tejido cariado Accesos camerales Pulido (utilizando fresas grandes desgastadas para rectificar los márgenes de la obturación, y finas para marcar las estrías ) Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 53 Compendio de OPERATORIA Fresas cono invertido: Se utilizan para: Socavar el esmalte. Dar retención a la preparación cavitaria. Aplanar el fondo cavitario Fresas cilíndricas Se enumeran del 500 en adelante. Pueden ser lisas o dentadas. Se utilizan para: Extensión de la cavidad terapéutica. Alisar el piso cavitario. Poner las paredes perpendiculares al piso. Destechar la cámara pulpar. Fresas troncocónicas Se enumeran del 700 en adelante. Se utilizan para: Confeccionar las paredes mesial y distal en la cara oclusal de los molares y bicúspides ligeramente divergente hacia oclusal, siguiendo la dirección de los prismas del esmalte. Extensión de la cavidad. Existen también fresas de formas variadas. Piedras Redondas Cono invertido Doble cono. Oclusales. Rueda. Lenteja. Piriforme. Cilíndricas. Troncocónicas. Lápiz. Aguja. Llama. Torpedos. Pelota de rugby. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 54 Compendio de OPERATORIA DISCOS Y GOMAS ABRASIVAS Discos Los discos son circulares, de sección plana, cóncava, convexa o biconvexa; generalmente para ser montados en mandriles, están recubiertos por el abrasivo, el cual está dispuesto de una forma determinada según su diseño. Pueden ser rígidos o flexibles, de papel, carborundo o diamante. Gomas Las gomas tienen una base de goma sintética, y se presentan en diversas formas. Están impregnadas con abrasivos de grano variable. Las más conocidas son las que contienen piedra pómez; se ofrecen en forma de rueda, lenteja, taza y minirueda. Hay gomas siliconadas para la terminación de restauraciones de resinas reforzadas. Existen gomas adecuadas para pulir metales, como el cromo-cobalto, que se utilizan principalmente en los talleres de prótesis. Las gomas producen mucho calor friccional y deben usarse a intervalos cortos y con presión muy leve o bien, bajo refrigeración. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 55 Compendio de OPERATORIA Puntas abrasivas Las puntas abrasivas son piedras más pequeñas con formas adecuadas para la preparación de cavidades. Se usan de forma similar a las fresas. PARTES DE QUE CONSTA UN INSTRUMENTO: A. mango: parte por donde se toma el instrumento. B. cuello: porción que une la parte activa con el mango del instrumento. C. activa: parte del instrumento que realiza la función. INSTRUMENTO COMPENSADO: Se considera un instrumento compensado cuando el extremo de su parte activa, no se aparta más de 3 mm del eje longitudinal del instrumento, para lo cual existe un ángulo de compensación. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 56 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos-Mooney. Operatoria Dental. Argentina.3ra edición. POSICIÓN DE LOS DEDOS, GUARDIAS Y PUNTOS DE APOYO: LA POSICIÓN DE LOS DEDOS CONTEMPLA: La toma del instrumento. Los puntos de apoyo. La posición de los dedos debe considerarse contemplando dos aspectos: A. TOMA DEL INSTRUMENTAL QUE PUEDE SER: En forma de pluma. En forma digito palmar. En forma de pluma En forma digito palmar La toma del instrumental más usada es en forma de pluma sosteniendo el mismo por el pulpejo de los dedos pulgar, índice y medio cerca de la parte activa, mientras que el mango descansa en el pliegue de los dedos pulgar e índice. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 57 Compendio de OPERATORIA En otras ocasiones se apoya el mango en la parte media de la primera falange, otras veces el instrumento se toma en forma de pluma invertida cuando el operador está situado a la derecha y por detrás del paciente. La toma palmar se utiliza cuando se necesita ejercer el máximo de fuerza en la cual el instrumento es sostenido contra la palma de la mano por los pulpejos de los dedos: índice, medio, anular y meñique, mientras que el pulgar queda libre para dirigir la punta activa del instrumento y/o buscar el punto de apoyo al mismo. B. PUNTOS DE APOYO Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 58 Compendio de OPERATORIA Se considera que hay que tener seguridad para el manejo del instrumental, para evitar el deslizamiento del mismo y que se puedan provocar otros accidente,por lo que los puntos de apoyo deben ser firmes. Cuando se realiza la toma del instrumental en forma palmar los puntos de apoyo se logran con el pulpejo del dedo pulgar. Cuando se utiliza la toma en forma de pluma se dice que de acuerdo a las características del operador debe ser el pulpejo del dedo anular o meñique pero utilizando más de uno. En algunos casos se admite la posibilidad de utilizar los dedos de la mano izquierda como apoyo complementario. El apoyo debe estar lo más cerca posible del diente. Deben elegirse como punto de apoyo los tejidos duros, principalmente los dientes vecinos, el apoyo en los tejidos blandos debe usarse en casos extremos, el apoyo debe ser preferiblemente en dientes de la misma arcada. Nunca se debe intervenir en un diente sin haber elegido el punto de apoyo. CONDICIONES DE UN BUEN PUNTO DE APOYO: 1. Seco. 2. En un diente firme, en la misma arcada a trabajar. 3. En el mismo diente a trabajar, con instrumentos manuales. 4. Lo más próximo posible, cuando trabajamos con convencional. 5. Más alejado, con superalta velocidad. 6. En arcada antagonista, alertas a los movimientos mandibulares. 7. Si no hay diente, en hueso, en la zona donde se interviene. 8. Excepcionalmente en tejidos blandos o piel. MANIOBRAS PARA PREVENIR EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO 1. Tomar y sostener el instrumental muy suavemente. 2. Apriete la toma solo cuando necesite realizar un movimiento activo y libérela inmediatamente terminado para relajar los músculos. 3. No utilice posiciones extremas de la muñeca. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 59 Compendio de OPERATORIA 4. Rote el brazo alrededor del fulcrum tomando como apoyo la superficie a instrumentar y evitando el exceso de trabajo digital o el quiebre de muñeca. Fuerza constante con movimiento de pinza de dedos. Tomada del Barrancos-Mooney. Operatoria Dental. Argentina.3ra edición. Izquierda: Muñeca flexionada con disminución del túnel del carpo. Derecha: posición adecuada. Tomada del Barrancos-Mooney. Operatoria Dental. Argentina.3ra edición. CLASIFICACIÓN DE LAS VELOCIDADES: Los equipos utilizados para el corte dentario se clasifican en cuatro categorías de acuerdo con la velocidad que desarrollan: 1. Baja o convencional. (entre 500 y 10.000 rpm) Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 60 Compendio de OPERATORIA 2. Mediana. (entre 10.000 y 40.000 rpm) 3. Alta. (entre 40.000 y 100.000 rpm) 4. Superalta o ultra. (entre 100.000 y 350.000 rpm y más) Tenemos así: 1. Torno dental eléctrico. 2. Equipos de mediana, alta y superalta velocidad. (Airotor también llamados turbinas) Airotores o turbinas INSTRUMENTAL TRASMISOR DE LA VELOCIDAD: Los micromotores, sean eléctricos o neumáticos, no transmiten directamente su giro a piedras o fresas, sino que necesitan un intermediario que puede ser una pieza de mano o un contraángulo. Micromotor PIEZA DE MANO Y CONTRAÁNGULO. Instrumentos intermedios que reciben la fuerza del motor dental por un lado, y sostienen la fresa por el otro. PIEZA DE MANO: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 61 Compendio de OPERATORIA Las piezas de mano rectas aplicadas al micromotor, transmiten la rotación en sentido axial, es decir en el mismo eje. Su uso en la boca está limitado al sector anterior o para maniobras quirúrgicas. Se les utiliza mucho en la confección de prótesis. Aceptan piedras, fresas y mandriles (para montar discos y ruedas) de tallo largo que son retenidas por presión de mordaza. Pieza de mano recta CONTRAÁNGULO: Acoplados al micromotor, cambian el ángulo de rotación al sentido transversal, por un sistema cardánico de ejes y engranajes, lo que permite trabajar en zonas bucales menos asequibles directamente. Contraángulo CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS DE LAS DISTINTAS VELOCIDADES: 1. Presión de corte Es la presión necesaria a ejercer para realizar un trabajo. El torno requiere mayor presión que la ultravelocidad 2. Vibraciones Se producen por el contacto del instrumento cortante sobre el tejido dentario. A mayor velocidad de rotación, menor vibración, menos traumático. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 62 Compendio de OPERATORIA 3. Calor friccional Es el calor generado por el corte, aumenta con la presión de corte, y la velocidad de rotación, el tiempo de aplicación del instrumento y el tamaño del instrumento, por ello se aplica la refrigeración con el aumento de las velocidades. 4. Torque Momento de torsión: es la capacidad del instrumento rotatorio de resistir la acción de freno por el roce. El torno dental es el de mayor torque. 5. Ruidos Producen ruidos que a largo plazo pueden afectar la audición. MEDIDAS PARA PROTECCIÓN DE LA AUDICIÓN. a) No acercar el oído a la turbina. b) Trabajar con intermitencia. c) Reducir la velocidad máxima. d) No someterse a otros ruidos fuera del consultorio. e) Amortiguar los ruidos del consultorio (con paneles acústicos). 6. Rugosidades La superalta velocidad produce estrías o surcos en las paredes cavitarias que favorecen la adaptación de la amalgama, pero son desfavorables para las impresiones para incrustaciones. Se pueden evitar usando fresas o piedras de abajo hacia arriba, en el corte. REACCIONES PULPARES. La pulpa está expuesta a: 1. El proceso carioso. 2. El corte y retirada del tejido afectado: con la irritación de las fibras de tomes y de la pulpa. Se evita realizando cortes intermitentes y con una buena irrigación. 3. Irritación de algunos obturantes. CAUSAS DE DAÑO PULPAR: 1. Irritantes físicos. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 63 Compendio de OPERATORIA 2. Irritantes químicos. 3. Irritantes bacterianos. 1. IRRITANTES FÍSICOS: Calor friccional. Desecamiento de la dentina. Profundidad excesiva de la preparación. Presión de condensado. Contracción de polimerización. Trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros. Anclajes dentinarios. Calor friccional, aspectos a considerar: o Velocidad de corte. o Refrigeración. o Presión de corte. o Técnica de fresado. o Estado del instrumental. Desecamiento de la dentina. Sucede cuando secamos con la jeringa de aire de forma excesiva. Profundidad excesiva de la preparación: La profundidad no debe debilitar la pared pulpar. La fuerza de la masticación se trasmite a través delmaterial de restauración. Contracción de polimerización: Flexiónde cúspides por contracción de polimerización en restauraciones de composites bien adheridas. Microfracturas cervicales esto puede ocurrir por la polimerización en un solo bloque. Anclajes dentinarios: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 64 Compendio de OPERATORIA Penetración en la cámara con el perno. Tomada del Barrancos-Mooney. Operatoria Dental. Argentina.3ra edición. Las tenciones producidas en la dentina provocan fisuras que se irradian en todas direcciones. Tomada del Barrancos-Mooney. Operatoria Dental. 2. IRRITANTES QUÍMICOS: Antisépticos y limpiadores cavitarios. Ácidos, primer, y adhesivos. Materiales de protección y restauración. En cualquier caso por aplicación incorrecta o prolongada. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 65 Compendio de OPERATORIA GRABADO DE LA DENTINA. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA RESPUESTA PULPAR: 1. Relativos al diente: a. Diagnóstico pulpar previo b. Permeabilidad dentinaria que depende de: - Edad del paciente - Profundidad de la preparación - Dentina esclerótica o terciaria 2. Relativos al material y la técnica de aplicación a. Profundidad del grabado que incluye: - Tipo de ácido - Forma de aplicación - Tiempo de aplicación b. Capacidad de penetración del sistema adhesivo. c. Aislamiento del campo operatorio d. Sellado de la restauración. 3. IRRITANTES BACTERIANOS: Por restos de tejido cariado. Por no eliminar el barro dentinario. Por filtración marginal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 66 Compendio de OPERATORIA 1.5 PRINCIPIOS GENERALES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES TERAPÉUTICAS Contenido: Área peripulpar de Del Villar. Principios generales establecidos por Black en los distintos tiempos operatorios de la preparación de cavidades. Apertura de la cavidad, extirpación del tejido cariado, conformación de la cavidad, biselado de los bordes, terminación de la cavidad. Aspectos fundamentales de los tiempos operatorios de las cavidades de Black y las modificaciones que presentan las clases I y II de dientes temporales. ÁREA PERIPULPAR DE DEL VILLAR (Zona prohibida, o área peligrosa) Esta zona debe ser de conocimiento de todo estomatólogo, pues su localización debe estar clara tanto para evitar herir la pulpa en preparaciones cavitarias, como para poder localizarla cuando necesitamos realizar un acceso cameral en la endodoncia de un diente. En una vista bucal, se describe como el trazado de dos líneas imaginarias en sentido mesiodistal:una que une la máxima convexidad de la cara mesial y la distal, y otra línea a nivel del cuello anatómico del dientepor encima del borde libre de la encía; la línea intermedia entre las dos líneas trazadas marcara la zona peligrosa. Al sobrepasar este límite, al profundizar más allá en la cavidad, se corre el riesgo de provocar una herida pulpar. Si queremos determinar hasta donde llevar la pared axial en una 2da clase, en la misma vista vestibular, trazamos dos líneas perpendiculares, desde la cima de las cúspides que también marcan el área peligrosa.Enuna vista oclusal,se traza una línea que una las cimas de las cúspides proximales vestibulares y linguales. Si se pretende conformar una pared axial en la cara vestibular, en una vista oclusal trazamos una línea desde las cimas de las cúspides vestibulares mesial y distal, de pasar en sentido proximal, heriríamos la pulpa, de igual forma sería por lingual. Si se sobreponen las cuatro líneas oclusales, y las trazadas vestibular y o lingualmente, se puede hacer una deducción lógica de donde se encuentra la cámara pulpar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 67 Compendio de OPERATORIA PC=Plano cervical PMPC=Plano de máximo perímetro coronario PLP=Plano limitante pulpar PM=Plano mesial PD=Plano distal PV=Plano vestibular PL=Plano lingual Vista oclusal Vista vestibular Vista proximal Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 68 Compendio de OPERATORIA PRINCIPIOS GENERALESDE PREPARACION DE CAVIDADES Preparación de cavidades Es el conjunto de procedimientos operatorios que se practican en los tejidos duros del diente, con el fin de eliminar la caries y acondicionarlo para recibir el material de obturación. Principios: Postulados de Black: 1. Diseño cavitario predeterminado. 2. Extensión a todas las fosas y fisuras y a los márgenes de los cajones proximales. 3. Ancho cavitario y del istmo 1/3 de la distancia intercuspídea. 4. Paredes rectas y paralelas entre sí punto a punto. OTROS TIPOS DE CAVIDADES. Cavidades de Bronner, Ward y Gabel, ojo de cerradura, túnel, y preparaciones cavitarias modernas (no invasiva, mínima intervención, invasiva restringida.) 1. WARD En 1940 describe una cavidad con paredes laterales divergentes hacia oclusal, por razones histológicas y para facilitar el tallado, el piso pulpar debe ser plano, y formar con las paredes ángulos bien definidos, la retención en el cajón proximal es a través de rieleras en dentina, ligeramente por dentro del límite amelodentinario, en las paredes gingival y lateral. 2. GABEL (1940) Continuador de Ward, describe paredes paralelas y perpendiculares al piso (similar a Black), el piso plano, pues redondo posibilita la rotación del material de obturación, eliminar todo el esmalte socavado, y lleva los márgenes de la cavidad en superficies lisas, hasta zonas de menos susceptibilidad (extensión preventiva) Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 69 Compendio de OPERATORIA 3. BRONNER (1930) Sugiere paredes convergentes hacia oclusal en el cajón proximal, biselado solo del ángulo cavo-gingival, y el ángulo gíngivoaxial agudo, confecciona a este tipo de cavidad tres surcos retentivos,uno en el ángulo axogingival, otro en el axovestibular y un último en el axolingual, nunca a expensas de la pared axial y con fresa redonda. 4. OJO DE CERRADURA Schultz y col. Describen una cavidad estrictamente proximal (clase II) para dientes con recesión gingival, con forma de ranura, por debajo de la relación de contacto, pasando el límite amelocementario, abierta hacia bucal, y en algunos casos hacia lingual, según ubicación de la caries. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 70 Compendio de OPERATORIA 5. CAVIDAD EN FORMA DE TÚNEL. En estas cavidades se respeta el reborde marginal y se realiza la cavidad estrictamente proximal, desde oclusal. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición CAVIDADES MODERNAS. Objetivos de la preparación cavitaria moderna: 1. Preservar la mayor cantidad de estructura dentaria. 2. Ahorro de tiempo. 3. Ahorro de materiales. 4. Reducción de posibilidades de fracturas. 5. Ocasionan menos molestias al paciente. MÍNIMA INTERVENCIÓN Técnica: - Cajón estrictamente proximal. - Restauraciones limitadas con resina o amalgama. - Restauraciones en forma de túnel. - Restauraciones en forma de ojo de cerradura. - Restauraciones atraumáticas. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 71 Compendio de OPERATORIA Cavidades de menos de 1,5mm de profundidad y con hasta 4mm de ancho se utiliza la técnica no invasiva, por desgaste y remineralización del tejido dentinario; con más de 5mm de ancho se utiliza entonces una técnica mínimo invasiva. Cavidades con profundidad entre 1,5 y 2mm y menos de 2mm de ancho se realiza técnica no invasiva, pero si tiene más de 3mm de ancho se realiza la técnica mínimo invasiva. Cavidades de profundidad entre 2 y 2,5mm ya sea con un ancho de menos de 2mm o más de 5mm se realiza la técnica mínimo invasiva. Cavidades con profundidad entre 2,5 y 3mm y menos de 2mm de ancho realizamos técnica mínimo invasiva, pero con un ancho mayor de 3mm realizamos técnica invasiva restringida, al igual que cavidades de más de 3mm de profundidad y con ancho desde menos de 2mm y hasta más de 5mm. En la cavidades modernas para amalgama, si son pequeñas o medianas, las paredes deben ser convergentes hacia oclusal, no así en las grandes; el piso debe ser plano y los ángulos bien definidos, con un ancho de 1/4, o en las grandes de 1/3; de la distancia intercuspídea. Sin embargo en las cavidades a restaurar con resinas adhesivas, la forma será circular u oval, al igual que las paredes; el piso es redondeado con ángulos no definidos y un ancho menor de 1/4, y en las grandes de menos de1/3. Todo esto por la propiedad adhesiva de las resinas que es lo que le da la retención a la estructura dentinaria. Si la cavidad va a ser restaurada con amalgama y está por proximal, de ser pequeña o mediana se realizará estrictamente proximal o con una extensión oclusal limitada, y con las paredes convergentes hacia oclusal. Si la cavidad es grande se realizará una extensión oclusal acorde al cajón proximal. Si la cavidad va a ser restaurada con materiales adhesivos, en cavidades pequeñas se hará estrictamente proximal, y si es grande se puede hacer una extensión oclusal acorde al proximal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 72 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición PRINCIPIOS GENERALES DE LA CONFORMACIÓN DECAVIDADES. TIEMPOS OPERATORIOS: 1. Apertura de la cavidad. 2. Retirada del tejido carioso. 3. Conformación de la cavidad: a) Extensión preventiva b) Forma de retención c) Forma de resistencia d) Forma de conveniencia 4. Biselado. 5. Terminado de la cavidad. 1. APERTURA DE LA CAVIDAD Consiste en crear o ampliar la brecha que permite el acceso a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlos. Apertura de la cavidad con fresa redonda hasta sobrepasar la línea amelodentinal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 73 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición 2. EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO CARIADO Procedimiento operatorio encaminado a eliminar todo el tejido afectado por la caries, o al menos que se elimine hasta donde sea posible conseguir que se detenga la marcha siempre progresiva de la caries. Remoción con fresa redonda Remoción con cucharilla Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 74 Compendio de OPERATORIA Eliminación del tejido cariado. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición 3. CONFORMACIÓN DE LA CAVIDAD Son todas aquellas maniobras tendientes a darle a la cavidad una forma especial para que soporte las fuerzas masticatorias, mantenga el material de obturación y evite la recidiva de caries. A) EXTENSIÓN PREVENTIVA: Se llama así a la extensión de la cavidad por todas las fosas y fisuras con fresa de fisura en posición perpendicular a la cara del diente. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición EXTENSIÓN POR PREVENCION. CUESTIONAMIENTOS. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 75 Compendio de OPERATORIA DÉCADA 60: Se comienzan a preparar cavidades conservadoras, planteándose interrogantes como: - Si una lesión incipiente se puede eliminar de una forma conservadora, ¿Por qué extenderla a todas las fosas y fisuras? Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana DÉCADA 70: El avance de una lesión cariosa no cavitada y adyacente a una lesión cariosa cavitada podía detenerse y remineralizarse si la última se eliminaba o se restauraba. DÉCADAS 80 Y 90: Esta fue la época de desarrollo de las técnicas adhesivas, de sellar fisuras susceptibles a la caries, sin incluirlas en la preparación. CONCEPTO CONSTRICCIÓNPOR CONVICCIÓN: La verdadera prevención considera la eliminación quirúrgica de la caries, exclusivamente en las áreas de caries activa y que radiográficamente indique que invadió la dentina. La extensión preventiva se remplaza en la actualidad por: 1. Ameloplastia. 2. Ameloplastia seguida por sellador. 3. Restauración preventiva de mínimo tamaño. B)FORMA DE RESISTENCIA: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 76 Compendio de OPERATORIA Forma que debe darse a las paredes de la cavidad para que soporten sin fracturarse, los esfuerzos masticatorios, las variaciones volumétricas de los materiales de restauración y las presiones interdentarias que se producen en el diente obturado. PRINCIPIOS MECÁNICOS DE RESISTENCIA Las paredes cavitarias deben ser lisas y planas. Las paredes deben seguir la dirección de los prismas y la base de los prismas deben estar protegidas por dentina sana. Que exista suficiente cantidad de tejido dentario que evite la fractura de alguna de las paredes de la cavidad. (Paredes gruesas). Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición c) Forma de retención: Forma que debe darse a una cavidad para que el material de obturación no se desplace por las fuerzas de la masticación o sus componentes horizontales. Principios mecánicos de retención Ser más profunda que ancha o tan ancha como profunda Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 77 Compendio de OPERATORIA Paredes perpendiculares al piso y fondo plano. El piso debe ser plano y perpendicular a la dirección de la fuerza. Si el piso es cóncavo o esférico, la obturación puede rotar (No sucede así en las restauraciones adhesivas). Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 78 Compendio de OPERATORIA Ángulos diedros y triedros bien definidos. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición RETENCIONES ADICIONALES: PRINCIPALES TIPOS DE RETENCIÓN:(APLICADOS A CAVIDADES PROFUNDAS, EXTENSAS, Y COMPLEJAS) • Convergencia de las paredes verticales. • Socavados en las bases de las cúspides remanentes. • Surcos en los ángulos diedros (formados por las paredes verticales y axiales). • Ranuras o rieleras en paredes horizontales. • Pines intradentinarios RETENEDORES INTRARADICULARESPREFABRICADOS Tipos de pines intradentinarios: • Cementados. • Por Fricción. • Roscados. • Amalgapins. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 79 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición D) FORMA DE CONVENIENCIA: Característica que debe darse a la cavidad para facilitar el acceso del instrumental, consiguiendo mayor visibilidad a las zonas más profundas y simplificar las maniobras operatorias. Ejemplos: Extendiendo en mayor proporción una de las paredes para permitir el tallado. Dando la inclinación necesaria para lograr mejor acceso y más visibilidad. Preparando puntos especiales de retención en distintos ángulos de la cavidad. Forma de conveniencia: inclinación de la pared mesial para un mejor acceso. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Forma de conveniencia: preparación en forma de rebanada para incrustaciones. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 80 Compendio de OPERATORIA Forma de conveniencia: preparación disto-oclusal Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Extensión por conveniencia: 1. Área original de la restauración. 2. Extensión por conveniencia para proteger el diente. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 81 Compendio de OPERATORIA 4. BISELADO DE LOS BORDES DE LA CAVIDAD: Forma que debe darse al borde superficial de la cavidad para evitar la fractura de los prismas del esmalte y al mismo tiempo conseguir el sellado periférico de la obturación, alejando el peligro de la recidiva de caries. BISEL: Es la angulación artificial que el operador fabrica en la superficie dentaria, especialmente en el ángulo cavosuperficial del esmalte, para proteger los prismas del esmalte, y asegurar un cierre hermético de la restauración sobre el diente. Las preparaciones para amalgama no llevan bisel; para composite solo lo llevan en las caras labial o lingual; para ionómeros, compómeros o ionorresinas no llevan bisel. Para incrustaciones no llevan bisel. Funciones: • Mayor superficie a grabar y mayor microrretención. • Corte transversal o diagonal de los prismas, facilita la acción del ácido. • Mejor sellado marginal. • Mejor estética. 5. TERMINADO DE LA CAVIDAD: Eliminación de los todos los restos de esmalte y dentina acumulados en la cavidad durante la realización de los diferentes tiempos operatorios. MODIFICACIONES DE LAS CAVIDADES DE BLACK QUE PRESENTAN LAS CLASES I Y II DE DIENTES TEMPORALES. Las preparaciones en dientes temporales se diferencian de las de los permanentes en su tamaño y profundidad ya que los dientes temporales tienen un esmalte más delgado y unos cuernos pulpares más grandes. CAVIDADES DE CLASE I: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 82 Compendio de OPERATORIA El contorno de la cavidad debe incluir todas aquellas áreas susceptibles de caries. La profundidad debe ser 1mm por debajo de la unión amelodentinaria. El fondo de la cavidad debe ser cóncavo: más profundo en el centro y menos hacia el área cuspídea para evitar exposición pulpar, hay que recordar que los cuernos pulpares están directamente debajo de las cúspides. Las paredes de la cavidad deben ser convergentes a oclusal para que sea retentiva. Todos los ángulos deben ser redondeados CAVIDADES CLASE II En oclusal debe ser contorneada como una cavidad clase I. El ancho del istmo debe ser adecuado con relación a la cajuela proximal. La caja proximal debe tener forma piramidal, las paredes vestibular y lingual debes ser paralelas a las superficies vestibular y lingual del diente El piso gingival debe hacerse por debajo del área de contacto. El ángulo formado por el istmo y la pared axial debe ser redondeado para evitar la concentración de fuerzas oclusales en esa zona. CAVIDADES DE BLACK CLASE I. CAVIDADES DE FOSAS Y FISURA: Caras oclusales de los molares y premolares. Dos tercios oclusales de caras vestibulares de molares Dos tercios oclusales de las caras palatinas de molares superiores Caras linguales de incisivos y caninos superiores CLASE II. CAVIDADES DE SUPERFICIES LISAS. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 83 Compendio de OPERATORIA Caras proximales de premolares y molares CLASE III. CAVIDADES DE SUPERFICIES LISAS. Caras proximales de incisivos y caninos cuando no está afectado el ángulo libre. CLASE IV. CAVIDADES DE SUPERFICIES LISAS. Caras proximales de incisivos y caninos cuando está afectado el ángulo libre. CLASE V. CAVIDADES DE SUPERFICIES LISAS. Son aquellas que se preparan en los tercios cervicales o gingivales de las caras vestibulares y linguales o palatinas de la corona de todos los dientes. DE ACUERDO A SU EXTENSIÓN SE CLASIFICAN EN: CAVIDADES SIMPLES: Las que se encuentran en una sola cara del diente, y reciben el nombre de la misma. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición CAVIDADES COMPUESTAS: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 84 Compendio de OPERATORIA Son aquellas en la que están involucradas dos caras del diente y reciben el nombre de las caras que lo involucran. Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana CAVIDADES COMPLEJAS: Son aquellas cavidades donde se encuentran afectadas 3 o más caras de los dientes, que pueden producirse por trauma, maniobras quirúrgicas operatorias, caries, y agentes físicos o químicos. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición 1.6 CLASE I DE BLACK Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición CAVIDADES DE CARAS OCLUSALES DE PREMOLARES Y MOLARES: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 85 Compendio de OPERATORIA Pueden ser: 1. simples (pequeñas) 2. compuestas (en varias caras) Se realiza la apertura con fresa redonda, del tamaño igual o menor que el punto de caries y se profundiza hasta llegar por debajo del límite amelodentinario. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Con fresa redonda adecuada al tamaño de la cavidad, y a baja velocidad; realizamos la extensión y la remoción del tejido cariado. La extensión preventiva se realiza por todas las fosas y fisuras, con fresas cilíndricas, perpendicular al plano horizontal, de forma intermitente. En los 1ros premolares inferiores valorar la no invasión del reborde transverso; y en los 1ros molares superiores del reborde oblicuo, puentes de esmalte que separan las fosas oclusales, y que deben ser conservados si no están invadidos por la caries dental. La forma de resistencia está dada por la forma de la pared pulpar plana y horizontal; las paredes vestibular y lingual perpendiculares a pulpar. Paredes distal y mesial, ligeramente divergentes hacia oclusal, siguiendo la dirección de los prismas del esmalte, utilizando fresas troncocónicas. La forma de retención está dada por: • Ser más profunda que ancha o tan ancha como profunda. • Si es más ancha que profunda, hacer surcos retentivos en los ángulos diedros, vestíbulo-pulpar y linguo-pulpar, nunca a expensas de la pared pulpar. • Hacer los ángulos diedros y triedros bien definidos. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 86 Compendio de OPERATORIA Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana CAVIDADES DE LOS 2/3 OCLUSALES DE CARAS VESTIBULARES Y LINGUALES O PALATINA DE MOLARES Pueden ser: 1. simples (Se ubican en las fositas y se conforman deforma circular utilizando una fresa redonda) 2. compuestas (Se ubican en las estrías y surcos, se extienden hacia oclusal, con un cajónoclusal, y el escalón es redondeado.) Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 87 Compendio de OPERATORIA CAVIDADES DE LAS CARAS LINGUALES DE INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES Paredes paralelas, piso plano y paralelo a la cara del diente, son de muy poca profundidad, diseño que siga la forma de la cara del diente en cuestión, (triangular, sin llegar a los ángulos del diente). Esquema tomado del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Para la terminación de la cavidad se lavan los polvos de dentina y la cavidad, para colocarla base cavitaria. Se debe señalar que las caries de 1er grado o fallas estructurales del esmalte, se pueden tratar con: Ameloplastia Remineralización Restauración sin preparación cavitaria AMELOPLASTIA: Realizamos apertura de la fosa o surco con fresas o piedras redondas, sin llegar a dentina, (dejando esmalte en el fondo de la cavidad) transformamos la lesión en una superficie curva bien pulida que permite autolimpieza y podemos colocar un material adecuado. REMINERALIZACIÓN: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 88 Compendio de OPERATORIA Utilizando en lesiones incipientes un material remineralizante como soluciones fluoradas. Se puede combinar con la ameloplastia. RESTAURACIÓN SIN PREPARACIÓN CAVITARIA (SELLADORES) Indicados en dientes con estrías profundas donde no existe aún caries detectable y que pueden ser obturadas de modo temporal con materiales adecuados, como los sellantes de fosas y fisuras. 1.7 CLASE II DE BLACK Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana Son cavidades que se preparan en las caras proximales de los bicúspides y molares, alrededor de la relación de contacto, donde no existe autoclísis. Se caracterizan por permanecer ocultas en sus periodos iniciales, siendo común descubrirlas cuando hay dolor, retención de alimentos fibrosos, o a través de los Rx. Para diagnosticarlas tenemos que separar los dientes, o a través del cambio de color del esmalte descalcificado, y sin soporte dentinario, lo cual lo hace blanco como tiza, o pasando un hilo dental y que éste se deshilache o rompa. La restauración a nivel proximal presenta diversas dificultades, como por ejemplo el correcto sellado marginal del borde cavogingival, la reconstrucción de la forma y de la convexidad en ambos sentidos, bucolingual y gíngivo-oclusal la obtención de una relación de contacto elipsoide, bienadaptada contra el diente vecino para evitar el ingreso de alimentos desde oclusal y mantener la estabilidad del diente, la terminación y pulido. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 89 Compendio de OPERATORIA Si el diente contiguo falta y la caries está localizada en proximal, preparamos una cavidad estrictamente proximal con fresa redonda, manteniendo el reborde marginal oclusal suficientemente resistente a los impactos de la masticación. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición 1. APERTURA DE LA CAVIDAD CUANDO LA CARIES ESTÁ SOLAMENTE EN PROXIMAL: Realizamos la apertura desde oclusal, desde la fosa o surco máscercano a la cara afectada, y nos extendemos a la cara proximal, hasta eliminar el reborde marginal, con fresa troncocónica, en forma de péndulo, de vestibular a lingual y vamos conformando la pared axial, y profundizando, hasta conformar la pared gingival. CUANDO LA CARIES SOCAVA O DESTRUYE EL REBORDE MARGINAL. Se realiza la apertura con fresa redonda, o con fresas de fisura. Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 90 Compendio de OPERATORIA 2. EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO CARIADO. Se realiza con fresa redonda adecuada al tamaño de la cavidad, y a baja velocidad, o utilizando una cucharilla. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición 3. CONFORMACIÓN DE LA CAVIDAD. EXTENSIÓN PREVENTIVA: En el cajón oclusales igual a las cavidades de I clase.Por todas las fosas y fisuras, con fresas cilíndricas, perpendicular al plano horizontal, de forma intermitente.Recordemos que en la actualidad este principio de Black está en desuso. En el cajón proximal, con fresa cilíndrica, haciendo un surco profundo hacia gingival, a la altura de la papila interdentaria, sin pasar el margen gingival. Queda entonces una pared de esmalte proximal, debilitada que por último cortamos, evitando así dañar el diente contiguo, y exponiendo el cajón proximal. Podemos colocar también una banda metálica para proteger al diente contiguo. El istmo o cuello del cajón proximal, debe tener un ancho no menor de 1/3 del ancho del cajón proximal. Las paredes vestibular y lingual, serán paralelas punto a punto y divergentes hacia proximal, con ángulos rectos con la pared gingival. La pared axial será perpendicular a la pared pulpar y gingival, a 0,5 mm por dentro del límite amelodentinal, y en la dirección longitudinal del diente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 91 Compendio de OPERATORIA Pared axial convexa Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición FORMA DE RESISTENCIA. • En el cajón oclusal: se alcanza con la realización de la pared pulpar plana, las paredes vestibular y lingual perpendiculares a pulpar, y la pared opuesta al cajón divergente hacia oclusal. • En el cajón proximal: las paredes bucal y lingual deben ser divergentes en sentido axoproximal, y paralelas en sentido ocluso gingival.La pared gingival se hará plana y perpendicular a axial. • Las paredes deben ser lisas y gruesas. • Se realizará el biselado del ángulo cavo superficial gingival. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 92 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición FORMA DE RETENCIÓN. En estas cavidades la retención está dada por la cola de Milano, que es el cajón oclusal, donde el istmo o cuello debe ser 1/3 del ancho del cajón proximal. Se harán los ángulos bien definidos. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición FORMA DE CONVENIENCIA Se realiza cuando el ángulo axopulpar se bisela o redondea para evitar posible fractura ante el impacto masticatorio, líneas de fractura en la amalgama y obtener un mayor grosor del material restaurador y por otra parte el ángulo cavogingival se bisela, para eliminar los prismas sin soporte dentinario. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 93 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición TERMINACIÓN DE LA CAVIDAD. Se realiza: Lavado y retirada de detritus. Sellado con óxido de zinc y eugenol para sedar la pulpa. Se considera una cavidad compuesta. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 94 Compendio de OPERATORIA 1.8 CLASE III DE BLACK Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana Se preparan en las caras proximales de los dientes anteriores que no tienen afectado el ángulo libre. Se extienden en superficie hacia: • Ángulo labial • Ángulo lingual o palatino. • Ángulo incisal • Gingivalmente, hasta la papila interdentaria, o línea cervical. CAUSAS DE ÉSTA LESIÓN: Caries. Traumatismos. Defectos congénitos. Desmineralización por 2 causas: hábitos del paciente acción desmineralizante del cemento bajo bandas de ortodoncia. Otras: erosión, abrasión. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 95 Compendio de OPERATORIA ASPECTOS A TENER EN CUENTA: • El reducido tamaño del campo operatorio. • El acceso se obtiene por separación de los dientes, o por extensión de los márgenes cavitarios. • La pulpa está muy próxima. • Debemos mantener la mayor cantidad de tejido dentario. • La cavidad es de forma triangular. CAVIDADES SEGÚN LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN • Cavidades estrictamente proximales. (Cuando realizamos separación de dientes, o hay ausencia del diente contiguo) • Cavidades que invaden los ángulos axiales del diente (caras labial y lingual o palatina). Aquí la pared axial de la preparación se prolonga hasta la superficie lingual preferiblemente o vestibular debido al abordaje de la cavidad, sin formar un escalón, ni cola de milano. Vista desde palatino Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 96 Compendio de OPERATORIA 1. APERTURA DE LA CAVIDAD. Por la cara lingual o palatina, con fresa redonda justo por dentro del reborde marginal, con la fresa perpendicular a la superficie lingual. 2. EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO CARIADO. Con fresa redonda pequeña, según el tamaño de la caries. 3. CONFORMACIÓN DE LA CAVIDAD. Forma triangular, siguiendo la forma delas caras del diente, es decir pared vestibular cóncava, pared gingival convexa, al igual que la pared lingual o palatina y de poca profundidad. A- EXTENSIÓN PREVENTIVA: • Se llevan los márgenes cavitarios hasta los ángulos axiales del diente sin incluirlos. Se utilizará una fresa de cono invertido. • La pared labial, se confeccionará desde palatino. • La pared lingual, desde labial. • El ángulo incisal, se realizará extendiendo las paredes labial y lingual, hacia incisal. • El margen gingival, se llevará hasta el borde libre de la encía. B- FORMA DE RESISTENCIA: Se logra realizando las paredes perpendiculares a la pared axial, la pared axial plana o ligeramente convexa labio-lingual y gingivoincisal, y paralela al eje longitudinal del diente; los ángulos diedros bien definidos. La pared gingival se hará plana o convexa hacia incisal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 97 Compendio de OPERATORIA C- FORMA DE RETENCIÓN: Se realizarán los ángulos diedros de las paredes labial y lingual con axial bien definidos, los surcos retentivos en el ángulo diedro axogingival, y el ángulo triedro incisal, con fresa redonda o de cono invertido. Consideraciones generales: a) Pueden restaurarse con amalgama en distal del canino, o cuando el caso lo justifica, ya que no son estéticas. b) Pueden tratarse también: • -por remineralización. (Mediante pulido y aplicación de flúor) • -por restauración sin preparación cavitaria. (Mediante grabado y colocación de resina, ej. En caras proximales de dientes vecinos al que se está instrumentando). 1.9 CLASE IV DE BLACK. Tomado del CD de materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 98 Compendio de OPERATORIA Se preparan en las caras proximales de incisivos y caninos cuando está afectado el ángulo libre. CAUSAS DE ESTA LESIÓN: • Caries. • Traumatismos. ASPECTOS A TENER EN CUENTA: • Estudio del caso. (considerando la extensión de la caries, la morfología del diente, la oclusión ylas fuerzas masticatorias) • Diagnóstico pulpar • RX ( para valorar la posición de la pulpa) • Soportan grandes cargas masticatorias, lo que hace que la resistencia y retención sean muy importantes. Tiempos operatorios: CON COLA DE MILANO: APERTURA DE LA CAVIDAD. Se aborda la cavidad por la cara lingual o palatina, con fresa redonda, y de forma perpendicular a la superficie lingual. EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO CARIADO. Se realiza con fresa redonda pequeña, según el tamaño de la caries. CONFORMACIÓN DE LA CAVIDAD. Forma triangular siguiendo la forma de las caras del diente y de poca profundidad. Generalmente son caries poco extendidas en sentido inciso-cervical Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 99 Compendio de OPERATORIA A- EXTENSIÓN PREVENTIVA: Se realiza con fresa de cono invertido. • Pared lingual, desde labial • Pared labial, desde palatino. • La fresa no se detiene al llegar al ángulo incisal, sino que lo invade. • Margen gingival, hasta borde de la encía. La cola de Milano: Se realiza con fresa de cono invertido, desde palatino, perpendicular al eje del diente, en el 1/3 medio de la cara palatina, a nivel del límite amelodentinario, y se talla un surco horizontal, que se extiende por la cara palatina hasta el 1/3 medio longitudinal, en el final se tallan dos surcos, en dirección gingival e incisal, sin profundizar, con la fresa cilíndrica conformar paredes perpendiculares o ligeramente divergentes. El cuello de la cola, debe ser mayor que el 1/3 de la longitud de la caja proximal. Retención a nivel de ángulo axogingival, con cono invertido, en el punto del ángulo incisivo, y ángulo, pulpoproximal de la cola. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición SIN COLA DE MILANO: • Pared vestibular y lingual convergentes hacia incisal. Con fresa de fisura. • Pared vestibular paralela a cara vestibular, completa hasta incisal, debemos respetarla toda. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 100 Compendio de OPERATORIA • Pared lingual pequeña. • No existe ángulo incisal • Pared gingival, con cono invertido • Retención con paredes labial y lingual, convergentes, ángulo axogingival profundo a expensas de gingival, con fresa redonda o cono invertido. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Otras formas de retención adicional: Pernos Grabado ácido de las resinas compuestas. Grabado ácido Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Colocación del adhesivo Página 101 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición. Colocación de perno intradentinario CONSIDERACIONES GENERALES Pueden tratarse también: 1) por remineralización. (pulido y aplicación de flúor) 2) por restauración sin preparación cavitaria. (grabado y resina, ej. En caras proximales de dientes vecinos al que se está instrumentando). 1.10 CLASE V DE BLACK. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 102 Compendio de OPERATORIA Se extienden hacia los ángulos axiales sin invadirlos, en gingival hasta el borde libre de la encía y por debajo de ella, hasta cemento a veces, no pasan del 1/3 gingival. Su marcha en dentina es lenta. TIEMPOS OPERATORIOS APERTURA DE LA CAVIDAD: Se realiza la apertura con fresa redonda, del tamaño igual o menor que el punto de caries y se profundiza hasta llegar por debajo de límite amelodentinario. La ausencia de choque masticatorio, impide la fractura del esmalte por lo que solo cuando la lesión a rodeado cada prisma y éste cae por falta de soporte, es que se amplía el acceso a la cavidad. EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO CARIADO. Con fresa redonda adecuada al tamaño de la cavidad, y a baja velocidad realizamos la extensión y la remoción del tejido cariado, y también con cucharilla. CONFORMACIÓN DE LA CAVIDAD. EXTENSIÓN PREVENTIVA: Según Black, se lleva la pared gingival por debajo del borde libre de la encía. Las paredes mesial y distalhasta los ángulos correspondientes sin invadirlos, y la pared incisal u oclusal hasta la unión del 1/3 gingival y medio. Se utiliza una fresa de fisura o cono invertido. Tener en cuenta: Susceptibilidad a la caries. Características del material obturante. Estado periodontal. Higiene del paciente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 103 Compendio de OPERATORIA FORMA DE RESISTENCIA. Tallar las paredes y alisar el piso. Pared axial convexa en sentidosgíngivoclusal y distovestibular Pared cervical, paralela al cuello del diente. Mesial y distal siguiendo las formas de estas caras. Pared oclusal o incisal: Incisivos: ligeramente cóncava. Caninos: más cóncavo, con forma de riñón. Premolares y molares: horizontal. FORMA DE RETENCIÓN. Como no existen fuerzas masticatorias, la retención es agudizando todos los ángulos de unión entre las paredes y el piso. En los ángulos diedros gíngivoaxial y axoincisal, se realiza retención con cono invertido. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición. OTRAS FORMAS DE TRATAR ESTAS LESIONES Por remineralización Por restauración sin preparación cavitaria. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 104 Compendio de OPERATORIA 1.11 CAVIDADES MODERNAS. PRINCIPIOS GENERALES. La extensión y profundidad de la cavidad están limitados a la extensión y profundidad de la caries. Las paredes laterales no tienen que ser definidas, por lo que no forman ángulos con el fondo cavitario. No es necesario eliminar los prismas sin soporte de dentina, excepto que estén expuestos a fuerzas masticatorias. En ningún caso se requiere extensión por prevención. En cavidades ocluso proximales, el istmo o cuello se limita solo a la forma de conveniencia. Todos los bordes cavo superficiales serán biselados para aumentar el área de sellado periférico, aumentar el mimetismo y facilitar la retención del material obturante. La interface entre esmalte y obturante no puede quedar sometida a impactos masticatorios. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 105 Compendio de OPERATORIA TEMA II: RESTAURACIÓN DE CAVIDADES DENTARIAS TERAPÉUTICAS. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez. Dr. Juan Carlos Hernández Varea Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 106 Compendio de OPERATORIA 2.1 AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO. Contenido: Definición. Indicaciones. Procedimientos químicos y mecánicos para aislar el campo operatorio. Aislamiento relativo y absoluto. Materiales e instrumental que se utilizan para el aislamiento del campo operatorio. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO.DEFINICIÓN: Es el conjunto de procedimientos, que tienen como fin eliminar la humedad, realizar los tratamientos en condiciones de asepsia y restaurar los dientes de acuerdo con las indicaciones de los materiales que se emplean. Existen 3 pares de glándulas salivales principales: • Las parótidas. (Con los conducto excretores de Stenon, a nivel del 2do molar superior) • Las submandibulares. (Con los conductos de wharton, al lado del frenillo de la lengua) • Las sublinguales. (Con los conductos de Bartholini, en el piso de la boca, a ambos lados del frenillo lingual) Y Glándulas accesorias. INDICACIONES DEL AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO. • Facilitar la visibilidad del campo operatorio. • Apreciación directa de paredes y ángulos cavitarios y facilitar la remoción de tejido cariado. • Disminuir la hiperestesia provocada por la preparación de cavidades a bajas velocidades. • Excluir la humedad, que afecta los materiales de restauración. • Proteger los tejidos blandos de fármacos cáusticos. • En pulpectomías totales y parciales. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 107 Compendio de OPERATORIA PROCEDIMIENTOS PARA LA SEQUEDAD DE LA BOCA. • De naturaleza química. (fármacos como: atropina, el bórax, la quinina, y los preparados de belladona) • De naturaleza física o mecánica. TIPOS DE AISLAMIENTO: 1.Relativo 2. Absoluto Aislamiento relativo Aislamiento absoluto AISLAMIENTO RELATIVO. Medios empleados. • Rollos de algodón.(industriales o de confección en clínica) • Aspiradores de saliva. • Portarrollos. (otros recursos para mantener los rollos en posición: grapas, cuñas, portamatrices) Conclusiones: • Es eficaz en intervenciones cortas. • Deben colocarse los rollos a la salida de los conductos excretores. • Deben colocarse en ambas arcadas cualquiera que sea el diente a trabajar. • Deben ser de tamaño adecuado. • Deben cambiarse frecuentemente. • La aspiradora debe ser utilizada sistemáticamente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 108 Compendio de OPERATORIA Recursos para mantener los rollos en posición. Cuñas Grapas Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición. AISLAMIENTO ABSOLUTO: El Aislamiento absoluto del campo operatorio se obtiene mediante el uso del dique de goma con los elementos necesarios para su fijación sobre el diente y su soporte sobre la cara del paciente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 109 Compendio de OPERATORIA Materiales e instrumental necesario. • Dique de goma • Rollos de algodón. • Perforador de Ainsworth. • Hilo dental. • Grapas. (Constan de 2 ramas horizontales, unidas por un arco elástico.) • Portagrapa. • Portadique. (el arco de Young es el más utilizado) • Eyectores de saliva. Operaciones previas. • Eliminar el sarro. • Aseptizar. • Probar las relaciones de contacto. En las restauraciones estéticas de dientes anteriores aislamos varios dientes para poder comparar con los dientes de la otra arcada y lograr una restauración armónica y estética En la endodoncia aislamos el diente a tratar si no se encuentra muy destruido para enfocarnos en el mismo. PASOS. 1. Preparación del dique de goma. 2. Perforaciones de la goma. (Debemos transportar la boca del paciente a la goma imaginariamente) 3. Colocación de los rollos de algodón. TÉCNICAS: 1. Colocación de la grapa y luego el dique. 2. Colocación del dique y luego la grapa. 3. Colocación simultanea del dique y la grapa. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 110 Compendio de OPERATORIA Las filtraciones salivares bajo el dique de goma cuando la destrucción coronaria no nos permite rodear todo el diente con el dique de goma, pueden controlarse empleando una pasta de hidróxido de zinc o una silicona fabricada especialmente para ese cometido. Esta puede inyectarse directamente sin dificultad y no fragua. Se puede recurrir a la electrocirugía para eliminar el tejido gingival en exceso. Se puede añadir poco a poco un material de restauración adhesivo y reconstruir la corona para proporcionar un punto de apoyo en los maxilares a las grapas. 2.2 SEPARADORES Y MATRICES. Contenido: Separación de los dientes Definición. Objetivos que persigue. Clasificación de los métodos y medios de separación. Ventajas y desventajas Matrices y portamatrices. Concepto. Clasificación. Funciones de las matrices Funciones de las cuñas de madera en relación con la matriz. MATRICES: Son bandas o láminas de acero, bronce, celuloide, acetato de celulosa u otro material, que se colocan en el diente o entre dos dientes, para sostener el material de obturación y para reconstruir la forma del diente, el contorno y en especial la relación de contacto. FINALIDAD LAS MATRICES. 1) Facilitar la técnica de restauración. 2) Contribuir a la reconstrucción morfológica de la corona dentaria. 3) Facilitar el restablecimiento de la relación de contacto, contorno, oclusión y margen. 4) Impedir el rebasamiento del material de restauración a nivel gingival. 5) Transformar una obturación en restauración, devolviéndole al diente su función estética y biológica. 6) Conservar los tejidos periodontales Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 111 Compendio de OPERATORIA REQUISITOS DE UNA MATRIZ 1) Suficientemente delgada. 2) Resistente. 3) Flexible. 4) De fácil remoción. CLASIFICACIÓN DE LAS MATRICES: Según su tipo: 1) Matrices comerciales. 2) Matrices individuales. Según el material de obturación 1) Matrices para amalgama. 2) Matrices para resinas o cementos. Según la cavidad 1) Matrices para caras libres. 2) Matrices para caras proximales. Anillo de cobre Corona de Aluminio Banda de Corona isoforme Ortodoncia provicional BANDAS Y CORONAS METÁLICAS PROVISIONALES. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 112 Compendio de OPERATORIA MATRICES.PORTAMATRICES Tofflermire Ivory Ziqueland Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 113 Compendio de OPERATORIA SEPARACIÓN DE LOS DIENTES. Es el procedimiento, que se emplea para conseguir visibilidad y acceso a las caras proximales de los dientes, cuando existe entre ellas una relación de contacto. OBJETIVOS DE LA SEPARACIÓN DE LOS DIENTES. 1. Para examen y diagnóstico. 2. Preparación de la cavidad. 3. Restauración de la corona del diente. 4. Reconstrucción de la relación de contacto. 5. Colocación del dique de goma. 6. Terminación y pulido de restauraciones. 7. Protección del diente vecino en preparaciones cavitarias. MÉTODOS DE SEPARACIÓN. MEDIATOS. (EMPLEANDO HORAS Y DÍAS) Por compresión mecánica: Gutapercha. Alambre de bronce latón. Por imbibición salival: Hilo de seda. Algodón hidrófilo. Cuñasde madera de naranjo. (método mixto). Liga de goma o caucho. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 114 Compendio de OPERATORIA Separación con gutapercha. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Se coloca la gutapercha en su estado reblandecido en la cavidad de caries y por compresión se logra la separación. Ligadura de alambre. Se realiza utilizando alambre de ligadura de ortodoncia de diámetro adecuado, y pasándolo de vestibular a lingual o palatino, rodeando el punto de contacto y retorciendo con un alicate los dos extremos libres y alojándolo en el nicho vestibular. Ligadura con hilo dental Se realiza de forma similar a la ligadura de alambre utilizando hilo de seda. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 115 Compendio de OPERATORIA Separación con liga Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición MÉTODO MIXTO.SEPARACIÓN CON CUÑA DE MADERA DEL NARANJO: Método mixto, las cuñas son de forma triangular, se colocan por lingual, ya que este nicho es mayor, no se debe lesionar la papila interdentaria. Las cuñas pueden ser preformadas, o construidas artesanalmente.La base va dirigida hacia la papila interdentaria que se deprime, pero que al rato de retirada la cuña se recupera. Cuñas reflectantes para dirigir la contracción de polimerización hacia gingival Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 116 Compendio de OPERATORIA FUNCIONES DE LA CUÑA DURANTE LA RESTAURACIÓN. a) Producir una separación inmediata, o mediata (en unas horas, por imbibición salival) b) Estabilizar y fijar la matriz. c) Evitar excesos a nivel cervical, por rebasamiento del material obturante. d) Facilitar la reconstrucción de la relación de contacto. e) Facilitar la obtención de un adecuado contorno proximal. f) Compensar el espesor de la matriz por la separación obtenida. Portamatriz y cuña Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición INMEDIATOS. (RÁPIDO) Con separadores metálicos: (Efecto de cuña o tracción, por separación mecánica) -Simple de Ivory. -Elliot. -Ferrier. -Doble de Ivory. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 117 Compendio de OPERATORIA 2.3 MATERIALES DE PROTECCIÓN PULPAR. Contenido: Cementos (óxido de zinc-eugenol, fosfato de zinc, policarboxilato, ionómero). Barnices y recubridores presentación, propiedades. (hidróxido de calcio). Componentes, Manipulación. Aplicación. Efectos biológicos. Reacciones físico-químicas. Clasificación de los materiales dentarios según su permanencia y usos. COMPLEJO DENTINO PULPAR Causas que lo afectan: El proceso carioso, erosiones, desgastes, fracturas entre otros. El corte y retirada del tejido afectado en la preparación cavitaria. (por el calor, la vibración, y otros.). Irritación de algunos materiales de restauración. SELLADORES DENTINARIOS, FORROS CAVITARIOS, BASES CAVITARIAS. SELLADORES O BARNICES.(SIN ESPESOR VISIBLE) Barnices: resina natural o sintética, disuelta en solvente volátil. Adhesivos: productos adhesivos e imprimadores (primer) de los sistemas adhesivos. FORROS O RECUBRIDORES.(MÍNIMO ESPESOR <0,5 MM) Capa delgada de cementos o resinas que se endurecen por medios químicos, físicos o mixtos. Actúan como barrera y pueden inducir acción terapéutica sobre la pulpa. BASES.(MAYOR ESPESOR 1 A5 MM) Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 118 Compendio de OPERATORIA Capa de cementos o resinas que se endurece por medios químicos, físicos o mixtos. Se utilizan para rellenar socavados, reforzar paredes debilitadas y aumentar la rigidez del piso. SELLADORES DENTINARIOS: Son recubrimientos de unos pocos micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para evitar el paso de sustancias químicas, bacterias y toxinas a través de los canalículos dentinarios. Además al bloquear las terminaciones de los túbulos previenen la hipersensibilidad dentinaria, por lo que son útiles para sellar la dentina antes de la cementación de una corona. Los selladores dentinarios colocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtración marginal. Son aislantes eléctricos, pero no térmicos. Reducen el galvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentes metales. Funciones de un sellador dentinario. (Barniz): Aislamiento químico y eléctrico. Sellado de la superficie dentinaria. Barrera antibacteriana y antitoxina. Reducción de la sensibilidad dentinaria. Reducción del galvanismo bucal. Reducción de la filtración marginal. Inhibición de la penetración de iones metálicos. BARNICES: Los barnices son soluciones de una resina natural o sintética en un solvente (acetona, cloroformo o éter) que al evaporarse deja sobre la superficie por recubrir una capa muy delgada de resina. La resina natural másutilizada es el copal disuelto en acetona. Los barnices no forman una capa uniforme, para obtener una película homogénea, sin poros, deben aplicarse por lo menos dos capas de barniz. Demasiadas capas interferirán en la adaptación del material de restauración. El barniz debe utilizarse en forma muy fluida, si se tornara espeso por evaporación del solvente, no deberá usarse.Lafunción principal del barniz, es reducir la filtración marginal en restauraciones de amalgama. Actúa como aislante químico y eléctrico, pero no térmico. Además reduce el galvanismo bucal e inhibe la penetración de iones Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 119 Compendio de OPERATORIA metálicos de la restauración en la dentina subyacente, lo que previene la decoloración del diente. Su uso está contraindicado debajo de restauraciones de composite, ionómero o compómero. El uso de los barnices está disminuyendo, y están siendo reemplazados por los sistemas adhesivos. SISTEMAS ADHESIVOS: Los sistemas adhesivos modernos cumplen con todas las funciones de un sellador dentinario. Se les puede utilizar debajo de restauraciones plásticas o rígidas. Los usados bajo restauraciones de amalgama producen mejor sellado y mayor reducción de la filtración marginal que los barnices convencionales, por lo que reducen también en mayor grado la sensibilidad postoperatoria. Por su capacidad adhesiva, tienen otras ventajas adicionales: disminuyen la necesidad de realizar retenciones cavitarias, aunque no las evitan totalmente y refuerzan en cierto grado la estructura dentaria. Tienen como desventajas: mayor costo, y que su aplicación lleva más tiempo y puede resultar más dificultosa. Además la incorporación del adhesivo a la amalgama podría debilitar la restauración. En la mayoría de los nuevos sistemas adhesivos se aplica un agente ácido sobre esmalte y dentina simultáneamente (grabado total). Elácido graba el esmalte produciendo microporosidades, mientras que en la dentina actúa eliminando el barro dentinario, ensanchando la entrada de los túbulos y desmineralizando la sustancia intertubular. A continuación se coloca el sistema primer-resina adhesiva, que penetra en la superficie acondicionada y produce el sellado.En otro grupo de sistemas adhesivos, el ácido grabador solo se aplica sobre el esmaltey se actúa sobre la dentina y el barro dentinario a través de los primer.El primer y el adhesivo pueden presentarse en forma separada o en un solo producto, que se aplica en capas sucesivas, algunos primer solo se secan, otros se fotopolimerizan. Las resinas adheridas pueden ser de autocurado, fotocurado o dual. Para ser utilizada bajo una amalgama debe ser de autocurado o dual, la amalgama debe condensarse rápidamente, antes de que se produzca la polimerización del adhesivo, para lograr adhesión. FORROS CAVITARIOS: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 120 Compendio de OPERATORIA Son recubrimientos que se colocan en espesores que no superan los 0,5 mm además de constituir una barrera antibacteriana y antitoxina, reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamiento eléctrico y químico y reducir el galvanismo bucal. Como los selladores, pueden liberar fluoruros (acción preventiva), o actuar como bacteriostáticos e inducir la formación de dentina de reparación (acción terapéutica). En la actualidad la utilización de forros cavitarios está siendo reemplazada por la utilización de los primeren la dentina. La adhesión directa del composite a la dentina produce mejores resultados clínicos que la colocación de un forro cavitario que por su escaso espesor puede despegarse del piso de la preparación al contraerse el composite durante la polimerización-. Se les emplea cuando en una o más zonas la profundidad ha avanzado de 0,5 a1 mm dentro de la dentina y se requiere, además de un aislamiento químico y bacteriano, ejercer una acción germicida y bacteriostática o inducir una reacción reparadora pulpar. FUNCIONES DE UN FORRO CAVITARIO Aislamiento químico y eléctrico. Barrera antibacteriana y antitoxinas Inducción de una reacción reparadora pulpar. Acción germicida y bacteriostática. Reducción del galvanismo bucal. Reducción de la sensibilidad dentinaria. MATERIALESMÁS UTILIZADOS COMO FORROS CAVITARIOS: Hidróxido de calcio fraguable. Cemento de ionómero de vidrio. Materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes. HIDRÓXIDO DE CALCIO FRAGUABLE. Posee una elevada alcalinidad que lo hace germicida y bacteriostático. Es de manipulación simple y endurecimiento rápido. Sin embargo es soluble, tiene una rigidez reducida, poca resistencia compresiva y fraccional y no es adhesivo. Se ablanda y se desintegra con facilidad ante una Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 121 Compendio de OPERATORIA eventual filtración marginal. Su uso debe limitarse a pequeñas áreas en la profundidad de la cavidad y complementarse con otro material de propiedades físicas superiores. Se presenta en forma de dos pastas: una base y un catalizador. La mezcla debe realizarse sobre una loseta de vidrio o un bloque de papel en forma rápida (5 a 10 seg.). También existen cementos de hidróxido de calcio fotopolimerizables. BASES CAVITARIAS Las bases cavitarias consisten en cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual que se colocan en espesores superiores a 1 mm.Al tener mayor espesor que los forros cavitarios, proveen aislamiento térmico y pueden actuar como sustitutos de la dentina. Aumentan la rigidez del piso cavitario, rellenan socavados, refuerzan estructuras debilitadas, dan óptimo espesor al material de restauración. Tenemos: cemento de ionómero de vidrio otras bases cavitarias. FUNCIONES DE UNA BASE CAVITARIA: Aislamiento térmico, químico y eléctrico. Barrera antibacteriana y antitoxinas. Inducción de una reacción reparadora pulpar. Aumento de la rigidez del piso cavitario. Sustitución del tejido dentinario perdido. Disminución del volumen del material restaurador. Refuerzo de paredes dentinarias debilitadas. Bloqueo de depresiones y socavados. Reconstrucción de muñones dentarios. CEMENTO DE FOSFATO DE ZINC: Fue utilizado durante muchos años como base cavitaria, tiene excelentes propiedades mecánicas, pero no libera fluoruros ni es adhesivo, y tiene un gran contenido ácido. CEMENTO DE POLICARBOXILATO DE ZINC: El cemento de policarboxilato de zinc también posee buenas propiedades mecánicas y sí es adhesivo, pero tampoco libera fluoruros, y su manipulación es complicada por la Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 122 Compendio de OPERATORIA fase elástica que posee en su endurecimiento. Tiene un polvo a base de óxido de zinc y un líquido de suspensión acuosa de ácido poliacrílico. CEMENTO DE OXIDO DE ZINC-EUGENOL Y OTROS MODIFICADOS: El cemento de óxido de zinc-eugenol y otros modificados, resultan irritantes de la pulpa en preparaciones profundas. Sus propiedades mecánicas son inferiores a la del ionómero de vidrio y son incompatibles con las restauraciones adhesivas, porque el eugenol interfiere sobre la polimerización del composite. Se utilizan para la inactivación de caries múltiples por su acción antibacteriana y porque pueden producir un buen sellado provisional de la cavidad. Este cemento puede servir como obturación temporal, pero no tiene la resistencia ideal para base sobre todo en cavidades compuestas y complejas. El reforzado tiene agregado al polvo de óxido de zinc, polímero de metacrilato de metilo y al eugenol, ácido acético para acelerar el fraguado. CEMENTO DE IONÓMEROS VÍTREOS: Existen dos tipos principales de ionómeros vítreos: el ionómero de vidrio convencional dereacción ácido-base el ionómero de vidrio modificado con resina, que pueden ser de fotocurado o de autocurado (estos últimos se denominan ionoresinas) Los ionómeros de vidrio convencional tiene ciertas desventajas respecto a los ionómero de vidrio modificado con resina, entre ellas el tiempo que tarda en lograrse el equilibrio hídrico, ya que pueden absorber agua hasta 24 horas después de colocado y perderla hasta seis meses después. EL IONÓMERO DE VIDRIO CONVENCIONAL: Para ser usado como base o forro cavitario se presenta en forma de un polvo y unlíquido. Algunos productos se presentan en forma encapsulada. El polvo está compuesto por un vidrio que contiene óxido de sílice, calcio, fosfatos, aluminio y fluoruros.Ellíquido es una soluciónacuosa de ácido poliacrílico y sus copolímeros y otros ácidos como el tartárico y el itacónico. La mezcla fragua químicamente a través de una reacción ácido-base, formando sal. Para no alterar sus propiedades y evitar que resulte irritante, es fundamental respetar la relación adecuada polvo-líquido y realizar una correcta manipulación.En los ionómeros vítreos anhidros, el ácido poliacrílico está deshidratado e incorporado al polvo y el líquido está compuesto por agua. La mezcla se realiza sobre un bloque de papel o sobre una loseta de cristal, no es necesario desparramar la mezcla ni espatular muy fuerte, se mezcla rápidamente incorporando todo el polvo al líquido de una vez. El objetivo es humedecer la superficie Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 123 Compendio de OPERATORIA de cada partícula de polvo y no disolverla enteramente en el líquido. El tiempo de espatulado no debe superar los 30 seg. El aspecto del material debe ser brillante, lo que indica que preserva sus propiedades adhesivas. El ionómero de vidrio es el material de protección dentino pulpar que más se acerca al ideal. Se adhiere al tejido dentario y se une bien al composite sin necesidad de grabado. No irrita la pulpa si es bien manipulado. Tiene en su composición una elevada cantidad de fluoruros, que al liberarse proporcionan efectos preventivos. Produce un buen sellado de la dentina y su solubilidad es mínima. Su módulo elástico y su coeficiente de expansión térmica son similares a los de la dentina, por lo que resulta un buen sustituto de ésta en grandes cavidades. Al fraguar no sufre la contracción que ocurre en los composites al polimerizar y por eso es conveniente que en grandes restauraciones sea el ionómero el que ocupe la mayor parte de la cavidad. Al reducir el volumen final de la restauración de composite, también se reducen considerablemente los efectos de la contracción de polimerización. Como base tiene excelentes propiedades mecánicas y puede utilizarse como relleno del esmalte sin soporte y para reconstruir muñones. Ventajas del ionómero de vidrio como base cavitaria: Excelente resistencia compresiva. Adhesión a la dentina. No irrita la pulpa. Libera fluoruros y posee actividad anticariogénica. Se une al composite. Refuerza la pared dentinaria. La inserción del ionómero de vidrio modificado con resinas, se hace por capas al igual que con el composite. EL MTA (AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL) Viene presentado en sobres herméticamente sellados que contienen el polvo del MTA y unas pipetas con agua estéril. Estudios realizados demuestran que siendo el MTA un derivado del cemento Pórtland comparte los mismos componentes principales como el calcio, fosfato y sílice. El MTA ha sido estudiado ampliamente como material para sellar las comunicaciones entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares. Sus propiedades han sido evaluadas in vitro e in vivo en la bibliografía, pero todavía no existen estudios ni resultados a largo plazo. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 124 Compendio de OPERATORIA Los estudios disponibles parecen demostrar que este material es prometedor para utilizarse tanto en perforaciones radiculares, como en obturaciones retrógradas y en el tratamiento de exposiciones pulpares. El MTA ha demostrado prevenir la filtración bacteriana, además de tener un alto grado de biocompatibilidad, por tal motivo ha sido usado como material de recubrimiento directo en pulpas expuestas mecánicamente en experimentosque demuestran que el MTA estimula la formación de un puente de dentina adyacente a la pulpa. La dentinogénesis del MTA se puede deber a su sellado, biocompatibilidad, alcalinidad o posiblemente otras propiedades asociadas a este material. Aplicaciones clínicas del MTA: Recubrimiento Pulpar Directo Pulpotomía Apicogénesis Apicoformación Terapia en Pulpas Necróticas Perforación de Furca Perforaciones Radiculares Reabsorciones Retrobturaciones Aplicación clínica de materiales de protección. ACCIÓN REQUERIDA MATERIAL INDICADO 1. Reducción de la filtración marginal. -Sellador dentinario 2. Aislamiento químico y eléctrico -Sellador, forro o base. 3. Aislamiento térmico -Base cavitaria 4. Bacteriostática y germicida. -Forro de hidróxido de calcio 5. Inducción de reparación pulpar. -Forro de hidróxido de calcio 6. Liberación de fluoruros -Forro o base de ionómero 7. Suplemento mecánico -Base de ionómero vítreo FACTORES A CONSIDERAR PARA SELECCIONAR UN MATERIAL DE PROTECCIÓN: Diagnóstico pulpar. Permeabilidad dentinaria. Edad del paciente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 125 Compendio de OPERATORIA Profundidad de la preparación. Material de restauración. Oclusión 2.4 MATERIALES DE RESTAURACIÓN Y PULIDO. Contenido: Amalgamas. Componentes. Presentación, propiedades, manipulación, efecto biológico, reacciones físico-químicas. Instrumental para obturaciones de amalgama. Condensadores de amalgama (fino, mediano y grueso). Bruñidor. Cola de castor. Cucharillas. Tallador de amalgama. Otros Instrumentos. Porta amalgamas. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 126 Compendio de OPERATORIA Amalgamador. AMALGAMA: Es la unión de uno o más metales, con el mercurio. Pueden ser o Binarias (compuesta por un metal y mercurio). o Ternarias. (compuesta por dos metales y mercurio). o Cuaternarias (compuesta por tres metales y mercurio: plata, estaño, cobre y mercurio). o Quinarias (compuesta por cuatro metales y mercurio: plata, estaño, cobre, zinc y mercurio). La composición de la fórmula presenta variaciones a lo largo del tiempo, por esta razón se realiza una clasificación cronológica: • PRIMERA GENERACIÓN.Fórmula atribuida al Dr. G.V .Black esta fórmula se compone de plata y estaño en proporción de 3:1. • SEGUNDA GENERACIÓN.Corresponde a una fórmula con: plata, estaño, cobre y zinc. Formula de Black modificada, esta fórmula ha sido muy popular y todavía se sigue fabricando. • TERCERA GENERACIÓN. Fórmula denominada de fase dispersa; En esta forma se adiciona a la convencional (plata, estaño, cobre y zinc) una fase eutéctica plata-cobre en forma esférica. La composición de 2/3 de fórmula prismática cuaternaria y 1/3 de fase esférica plata-cobre • CUARTA GENERACIÓN Fórmula de plata, estaño y cobre en forma esférica. Nace así la presentación esférica con alto contenido de cobre. • QUINTA GENERACIÓN Fórmula de plata, estaño y cobre adicionado de indio. • SEXTA GENERACIÓN La adición de un metal noble, el paladio a los demás componentes, mejora notablemente las propiedades físicas de la amalgama. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 127 Compendio de OPERATORIA Durante el fenómeno de trituración se une el mercurio con los componentes de la aleación: comienzan a formarse las fases metalográficas propias de la reacción de amalgamación. Fase gamma: tiene una fórmula Ag Sn y corresponde al compuesto intermetálico que no reacciona con el mercurio, esta fase queda nucleada, envuelta en una matriz conformada por las otras fases. La fase gamma es la de mayor resistencia. Fase gamma 1: Fórmula Ag Hg es una fase de resistencia intermedia. Fase gamma 2: Fórmula Sn SHg es la fase de resistencia más débil ocasionada por su alto contenido mercurial. Estas dos fases constituyen la matriz de soporte que envuelve la fase gamma. La fase gamma 1 es la más resistente de las dos que conforman la matriz y se favorece su presencia por las buenas propiedades que otorgara el producto final.Corresponde al 54-56% del volumen total, mientras que la fase gamma es 32% y la gamma 2 de 11 a 13% Es necesario diferenciar la reacción que se experimenta en aquellas fórmulas de bajo contenido de cobre (primera y segunda generación) con aquellas de nuevas generaciones, las cuales poseen un mayor contenido de cobre. En las amalgamas de bajo contenido de cobre la presencia permanente de la fase gamma 2 ocasiona un debilitamiento de la restauración lo cual conducirá a fractura marginal, alto escurrimiento, oxidación y corrosión. AMALGAMACIÓN Es la mezcla o trituración de la aleación, con el mercurio en proporciones preestablecidas. MÉTODOS DE AMALGAMACIÓN: 1. Con dedil de goma. 2. Con mortero y pistilo esmerilados. 3. Con amalgamadores (vibradores): o Con dispensador aleación-mercurio o De cápsula. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 128 Compendio de OPERATORIA CAUSAS DE DEFORMACIÓN DE LA AMALGAMA: 1. Relación estaño-plata Estaño con poco límite elástico → se deforma Plata con alto límite elástico → no se deforma. Se produce el flow, por compresión (ante la fuerza masticatoria). 2. Reacción de corrosión, que produce fuerzas que provocan el creep. (Gamma 2). (Fase gamma 2=estaño-mercurio) 3. Contenido de mercurio. Un exceso de mercurio provoca: o Expansión excesiva, flow. o Resistencia mecánica insuficiente. 4. Presión de condensación = 4 a8 libras, para adaptarla a la cavidad y para eliminar el exceso de mercurio. La contaminación provoca: • Deformación de la amalgama, con expansión excesiva, inmediata o retardada (después de las 24 horas). • Contaminación para el operador (intoxicación mercurial). • Contaminación ambiental. Elevado modulo de elasticidad más rígido = menos elástico Amalgama convencional: Plata PLATA 65% 65% ESTAÑO 25% COBRE 6% EstañoZINC 2% 25% Cobre Zinc 6% 2% plata + estaño = fase gamma (compuesto intermetálico) plata + mercurio = fase gamma 1 estaño + mercurio = fase gamma 2 Cobre para obtener resistencia Zinc para facilitar la confección de la aleación y la manipulación. Partículas irregulares. Estructura con: núcleos fase gamma y matriz fase gamma 1 y gamma 2. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 129 Compendio de OPERATORIA AMALGAMA DE COBRE: Con cobre a más de un 13% y hasta un 29%. 1. Amalgama de fase dispersa: Aleación de 2/3 de convencional (partículas irregulares) y 1/3 de compuesto eutéctico de plata 78 % y cobre 23 % (partículas esferoidales). 2. Amalgama de composición única (con alto contenido de cobre) Una sola aleación con alto contenido de cobre. Reacción de fraguado (en 3 etapas): 1. Disolución 2. Reacción 3. Precipitación Estructura con: núcleos originales y matriz con fase gamma 1 y fase estaño-cobre, no hay fase gamma 2. DEFORMACIONES. FLOW (FLUENCIA): Es una deformación por compresión de la amalgama al ser sometida a una fuerza superior a su límite elástico. Ej. Caras proximales de 2das clases y a nivel del escalón gingival. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 130 Compendio de OPERATORIA CREEP (DESLIZAMIENTO): Es una deformación plástica de la amalgama al ser sometida a una fuerza sostenida, inferior a su límite elástico. Ej. Desadaptación marginal, y por ende fractura de las márgenes de la restauración en zona de oclusión. Expansión Corrosión Fractura marginal Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición VENTAJAS DE LA AMALGAMA. Elevada resistencia a la masticación. Insoluble en medio bucal. Adaptabilidad a las paredes. Modificaciones volumétricas toleradas por el diente. Conductibilidad térmica menor que los metales puros. Superficie lisa y brillante. Fácil manipulación. No produce alteraciones importantes en los tejidos dentarios y gingivales. Tallado fácil y rápido. Pulido final perfecto. Eliminación no dificultosa. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 131 Compendio de OPERATORIA DESVENTAJAS DE LA AMALGAMA. Modificaciones volumétricas. Decoloración en el diente. Conductibilidad térmica y eléctrica. Deformación (flow). Esferoicidad (otra forma de deformación). Falta de resistencia en los bordes. No estética por su color. INDICACIONES: 1. I clase de Black. 2. II clase de Black. 3. Cavidades del tercio gingival de las caras vestibulares y linguales de molares, V clase de Black. 4. En molares temporales. CONTRAINDICACIONES. 1. Dientes anteriores y cara mesial de premolares. 2. Cavidades extensas de paredes débiles sin refuerzo adicional y sin retención. 3. Donde la amalgama puede hacer contacto con una restauración metálica de distinto potencial eléctrico. PROPIEDADES DE LA AMALGAMA. ASPECTOS BIOLOGICOS: La amalgama tiene pocas probabilidades de producir reacciones nocivas para el órgano dentino-pulpar, pero debemos tener presente que el mercurio libre (no el combinado con oros elementos en la amalgama), tiene efectos tóxicos si es absorbido por el organismo a través de las vías respiratorias. El personal que trabaja con amalgama debe tener precauciones para evitar la contaminación del medio clínico y así proteger la salud. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 132 Compendio de OPERATORIA RIESGOS PARA ODONTÓLOGOS Y PERSONAL AUXILIAR. El riesgo de inhalación de vapor mercurial es mínimo pero deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Conservar el mercurio en recipientes herméticos e irrompibles. 2. Manipular la amalgama sin tocarla. 3. Trabajar en lugares bien ventilados. 4. Efectuar mediciones periódicas de la mezcla de vapor de mercurio en los consultorios. 5. No tocar el mercurio sin guantes. 6. Usar mascarilla para no aspirar el polvo. 7. En el medio sistémico, la presencia de restauraciones puede elevar discretamente los niveles de mercurio, pero con valores inferiores a los que pueden determinar la aparición de patologías. La causa fundamental de estos niveles se considera el desgaste de las superficies de las restauraciones con el tiempo, y no el mercurio liberado en la transformación de la fase gamma-1 que a temperatura bucal, produce liberación del mismo. FIJACIÓN A LA ESTRUCTURA DENTARIA Y SELLADO MARGINAL. La amalgama no se adhiere al diente por la elevada tensión superficial del mercurio (líquido metálico), por lo que se hace necesario una preparación cavitaria con formas de retención que garantice la permanencia de la restauración. Se evidencia la filtración marginal inmediatamente de ser colocada la amalgama, pero esa misma filtración permite la oxidación y formación de productos con la reacción de la amalgama e iones del medio bucal, interface que rechaza el agua y que hace que la filtración marginal disminuya con el tiempo, de ahí que en cierto modo la restauración de amalgama mejore a medida que envejece. PROPIEDADES FISICAS: La amalgama es opaca y buena conductora térmica y eléctrica, debido a esta última propiedad, debemos recurrir a la protección del complejo dentino-pulpar con materiales aislantes previa colocación de la misma. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 133 Compendio de OPERATORIA PROPIEDADES MECANICAS: La amalgama tiene una elevada rigidez (alto modulo elástico), elevada resistencia compresiva, resistencia traccional y flexural, y escasa capacidad de deformación permanente; todas estas propiedades vienen dadas por ser un compuesto intermetálico, donde los núcleos de la estructura final y su matriz, están constituidos por compuestos metálicos de composición definida. Tiene también un comportamiento viscoelástico, como cualquier material metálico, que se manifiesta en la forma de una deformación permanente cuando la estructura es sometida a tensiones pequeñas (inferior al límite proporcional) durante periodos relativamente largos. Este fenómeno se conoce con el nombre de CREEP, y en la amalgama se produce porque la fase gamma-1 funde a 1270y en consecuencia a 370está en condiciones de experimentar el creep. Este fenómeno es más frecuente en las amalgamas convencionales, en las amalgamas con alto contenido de cobre, sin fase gamma-2, la presencia de la fase de cobre y estaño limita esa posibilidad de deformación permanente y por tanto el creep es menor. Por lo tanto la diferencia mecánica entre ambos tipos de aleaciones está dada por el menor creep que experimentan las amalgamas en que no existe la fase gamma-2, por lo que se traduce en un comportamiento clínico diferente. ESTABILIDAD QUIMICA: La presencia de fases metálicas y en especial de fases diferentes, en un medio como el bucal, crea la posibilidad de que se produzcan procesos de corrosión química y galvánica con disolución de esas fases. En la estructura de la amalgama es posible la corrosión de la fase estaño-mercurio (fase gamma-2). En medio acuoso con iones disueltos esta fase se disocia con formación de compuestos iónicos de estaño y liberación de mercurio que a su vez puede reaccionar con las partículas que no reaccionaron inicialmente, es decir con los núcleos de la estructura. Este fenómeno, no es significativo en las amalgamas donde la fase corrosible, no está presente (amalgama con alto contenido de cobre).Por lo antes expuesto podemos concluir que en las amalgamas con alto contenido de cobre, sin fase gamma-2, existe una mayor estabilidad química lo que se traduce en menor corrosión. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 134 Compendio de OPERATORIA IMPORTANCIA CLINICA DEL CREEP, Y LA CORROSION: Las reacciones asociadas con la corrosión de la fase gamma-2 producen fuerzas sobre la estructura de la amalgama, estas fuerzas son débiles pero constantes, por lo que producen CREEP. Como esta posibilidad de creep existe en las amalgamas convencionales, la restauración se deforma al corroerse, y se separa de la estructura dentaria, lo que se traduce en una desadaptación marginal y finalmente en la fractura de los márgenes cuando la amalgama está en zonas de oclusión. Estas fracturas son detectables clínicamente, por observación directa y/o con instrumentos de exploración. Este fenómeno es mucho menos prevalente en las amalgamas sin fase gamma-2 porque en ellas es menor la corrosión que produce fuerzas y estas fuerzas son más resistidas. Por todo esto es que las amalgamas con alto contenido de cobre prácticamente han desplazado a las convencionales. AMALGAMAS ADHERIDAS: En los primeros años del uso de la amalgama se hicieron muchos intentos por darle adhesión mediante un cemento. De los métodos probablemente el más conocido fue el descrito por Harry Baldwin en 1986, que se usó por mucho tiempo. Este método aunque en desuso representa un intento por adherir o cementar una restauración de amalgama a una cavidad, es un reconocimiento de que el sellado marginal es muy importante, es una causa común de fracaso y que el método de adherir amalgama a la dentina ayuda a resolver el problema. Hoy en día el desarrollo en el campode los adhesivos ha conducido a la síntesis de fórmulas multipropósito, es decir adhesivos que además de lograr una verdadera unión a substratos dentarios (esmalte dentina) poseen el potencial de unión a substratos metálicos o cerámicos. La técnica operatoria se sintetiza en la preparación del substrato dental, esmalte y dentina para la unión adhesiva utilizando en algunos casos el grabado ácido del esmalte con un gel de ácido fosfórico al 35-37% por 15 segundos, lavado profuso por 30 seg y aireado . Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 135 Compendio de OPERATORIA VENTAJAS DE LAS AMALGAMAS ADHESIVAS a) Sellado hermético de la dentina. b) Ausencia de sensibilidad postoperatoria. c) Moderado refuerzo de la estructura dentaria d) Disminución de la microfiltración. INCONVENIENTES DE LAS AMALGAMAS ADHESIVAS. a) Aumenta el tiempo total de la restauración. b) Aumenta el costo de la restauración por los adhesivos utilizados y por el tiempo empleado. c) Requiere aislamiento absoluto, con dique de goma para que la adhesión sea efectiva. d) Los resultados varían según los productos empleados. e) Se desconoce la eficacia de la técnica a largo plazo. TECNICA A SEGUIR CON CUALQUIERA DE ESTOS ADHESIVOS: a) Preparación de la superficie dentaria: se acondiciona la superficie dentaria con el grabado ácido del esmalte y de la dentina con el acondicionador que necesite el adhesivo específico que se va a utilizar. En el caso de cementos con resina, se utiliza el “primer” del producto. b) Colocación de las distintas capas adhesivas, “primer” promotores de adhesión, adhesivos, etc. c) Condensación de la amalgama sobre el adhesivo fresco, aun sin endurecer. d) Esperar el endurecimiento o activarlo con luz en el caso de un material dual. TECNICA CON UTILIZACION DE CEMENTOS DE IONOMERO O IONOMERO MODIFICADO CON RESINA: Se une la amalgama sobre el ionómero cuando todavía está endureciendo, y si se ha colocado recientemente una base de ionómero en la preparación cavitaria y ya está dura, se puede aumentar levemente su capacidad adhesiva, mediante la humectación con solución de ácido poliacrílico al 10% que se frota sobre la superficie del ionómero Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 136 Compendio de OPERATORIA y no se lava, sino que simplemente se seca. Con esto conseguimos una leve adhesión de la amalgama sobre el ionómero ya endurecido. El ionómero modificado con resina, logra una mayor adhesión. INSERCION Y CONDENSACION DE LA AMALGAMA. INSERCION: Se realiza con el portaamalgama, llevando pequeñas porciones de amalgama a todas las partes de la preparación sin dificultad, nunca hacerlo con los dedos. TECNICA DE CONDENSACION: Colocar la amalgama en porciones pequeñas. Las áreas proximales se deben rellenar primero, atascando la amalgama contra la pared gingival, y continuar hacia cara oclusal. Con esto convertimos una cavidad compuesta en una simple. Cuando se ejerce presión, el condensador de amalgama de menor diámetro producirá mayor presión y viceversa Condensar desde el centro hacia los bordes, esto elimina considerablemente, el exceso de mercurio y ayuda a adaptar la amalgama a las paredes, y se va conformando desde esta etapa los planos inclinados de las cúspides a reconstruir. Use el condensador de mayor diámetro, para una condensación general. Remover el exceso de mercurio. Condensar firmemente, con una presión de 4 a 6 atmósferas. Previo a la remoción de la matriz, eliminar con un explorador el exceso de amalgama del borde marginal, por todo el borde de la matriz, despegándola además de la restauración. Retirar la matriz con movimientos suaves de vestibular a lingual. TALLADO DE LA AMALGAMA: Se realiza con el tallador de Frank, apoyado en el esmalte de las cúspides, para eliminar la amalgama de los bordes marginales, y garantizar la inclinación de los planos de las cúspides; desde el esmalte hacia la amalgama. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 137 Compendio de OPERATORIA Limpiar la superficie oclusal de los márgenes de la restauración, para remover imperfecciones del tallado. Cerciorarse de que no existan excesos en la porción gingival usando hilo dental y redondear el borde marginal usando un explorador. Comprobar la oclusión, y que no existan áreas o zonas de interferencia, indicándole al paciente que muerda con cuidado. BRUÑIDO POSTALLADO. Existen criterios de algunos autores de su no utilización por hacer aflorar el mercurio en exceso. Está indicado para: • Tornar lisas las superficies y los márgenes. • Adaptar la amalgama a los ángulos cavos superficiales. • Mayor dureza de los márgenes. • Disminuir el mercurio residual. • Disminuir la filtración marginal. AJUSTE OCLUSAL. Se realiza para eliminar: 1. Las interferencias en céntrica. 2. Las interferencias en balanceo. PULIDO DE LA AMALGAMA: Para el pulido de las superficies dentarias y las restauraciones se utilizan: Ruedas montadas de gomas suaves o abrasivas. Cepillo. Bandas abrasivas. Materiales de pulido. (Pastas abrasivas, piedra pómez, blanco España.) La amalgama debe ser pulida después de pasadas 24 horas. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 138 Compendio de OPERATORIA Todos los márgenes visibles se pulen con fresa de terminado, (o fresas redondas gastadas) utilizando presión suficiente a baja velocidad y de forma intermitente para evitar el calor generado por la fricción, que daña a la pulpa. Se pulen las caras proximales con bandas abrasivas metálicas, cuidando de no perder la convexidad, ni el contorno. Si es necesario marcamos las estrías con una fresa redonda pequeña. La etapa final en el pulido de la amalgama es la utilización de una copa de goma, para eliminar cualquier rayón o imperfección del tallado, con materiales de pulido. No se necesita que sea muy brillante, no es igual pulir que brillar una amalgama. Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de la Facultad de Estomatología de La Habana La Operatoria Dental está íntimamente relacionada con el Periodonto, por lo que el estomatólogo debe tener precauciones en la realización de las restauraciones en momentos como: 1. La preparación cavitaria. 2. En la restauración 3. El tallado. 4. El pulido Debemos tener cuidado con la Gíngiva y el Ligamento Dentoalveolar para no dañar su integridad y provocar lesiones. Esto puede suceder en la preparación de las paredes gingivales en las II, III, IV, y V clases de Black, con instrumentos como fresas, piedras discos. También en la restauración debemos evitar lastimar con matrices y portamatrices el tejido gingival y realizar un correcto tallado, restablecer el contorno, la relación de contacto y un correcto margen gingival. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 139 Compendio de OPERATORIA De igual manera si realizamos correctamente todo lo anterior y no tenemos precaución a la hora de realizar el pulido ya sea por eliminar todo lo antes realizado, como por herir la gíngiva con los discos o bandas abrasivas, dañamos los tejidos blandos. Durante el aislamiento absoluto también debemos cuidar la ubicación del dique de goma y sobretodo de las grapas en relación a los tejidos blandos. ZONA DE CONTACTO. • Mantiene los dientes juntos y firmes en dirección mesiodistal. • Ayuda a mantener la estabilidad dentaria y la posición del arco en sentido horizontal. • Ayuda en la transmisión de la fuerza a todo el arco. • Protege a la papila interdentaria de la impactación de alimentos. UBICACIÓN. • Se ubica próximo al borde incisal u oclusal más próximo a vestibular, determinando dos nichos, uno vestibular y uno lingual o palatino que es más ancho LA ZONA DE CONTACTO POR SU FORMA PUEDE SER: • PUNTOS de contacto. (En dientes recién erupcionados) • SUPERFICIE de contacto. Producidas por el aplanamiento de las áreas convexas debido a los movimientos de los dientes en la masticación. • FACETA de contacto. Son las superficies de contacto que se hacen mayores en la medida que aumente la edad del paciente y la abrasión ALTERACIÓN DEL CONTACTO. CONSECUENCIAS. Impactación de alimentos. Impactación de microorganismos. Sensación de cuerpo extraño. Irritación gingival. Periodontitis. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 140 Compendio de OPERATORIA Migración dentaria. CONTORNO: El contorno de una restauración debe ser igual al contorno original del diente para brindar protección a la encía contra el impacto masticatorio. Tanto un contorno desbordante como deficiente daña a la gíngiva, pudiendo llegar hasta la pérdida ósea de forma irreversible. EL CONTORNO VESTIBULAR Y LINGUAL ESTA DADO POR: • La Convexidad. • El Cíngulo. EL CONTORNO PRÓXIMO OCLUSAL SE HARÁ ACORDE A: • La altura del Reborde marginal del diente contiguo. • Cara proximal del diente contiguo. CONTORNO PRÓXIMO-GINGIVALDEBE CONTEMPLAR: • La zona de contacto. • Los nichos. RESINAS Instrumental para obturaciones plásticas. • Instrumento de obturación plástico fino (condensador liso) • Instrumento de obturación plástico de doble extremo (cola de castor) • Excavador de doble extremo (cucharilla) Instrumental para reconstrucciones con pines. • Alicate para contornear • Alicate de corte Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 141 Compendio de OPERATORIA • Pinza mosquito o porta cono • Tijeras. • Separadores. MATERIALES RESTAURADORES. CEMENTOS DE SILICATO. Fue usado por muchos años como obturante del sector anterior en cavidades donde no estuviera afectado el ángulo incisal. Se prepara mezclando un polvo y un líquido. Polvo compuesto por: • Sílice • Aluminio • Óxido de calcio • Flúor Líquido: ácidos fosfórico. VENTAJAS. • Gran gama de colores • Una vez fraguado, tiene un índice de refracción de la luz muy similar al del esmalte. • Liberan iones de flúor (propiedad anticariogénica). DESVENTAJAS. • La unión de polvo y líquido libera ácido silícico, que es muy tóxico para la pulpa, y mantiene esta toxicidad mucho tiempo después de fraguado. • Se desintegra en el medio bucal, su duración varia con la higiene del paciente. • Es frágil, por lo que no puede usarse en 4tas clases, ni fracturas de bordes incisales MATERIALES DE RESTAURACIÓN POLIMÉRICOS. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 142 Compendio de OPERATORIA Estos materiales de restauración de uso estomatológico sirven para restaurar los dientes afectados por caries, fracturas, erosiones, abrasiones, etc. Existen dos tipos: • a) Las resinas acrílicas. • b) Las resinas compuestas. RESINAS ACRÍLICAS • Este obturante comenzó a finales de la década del 40, se basó en la molécula de metacrilato de metilo, de reducido tamaño, que lleva a que el líquido tenga alta fluidez. El polvo, es un polímero de cadenas lineales. • Su tonalidad no es estable al someterse a la luz solar, cambia de color con relativa facilidad. • Sufre contracciones que permiten filtraciones. • Se utilizó para 4tas clases, y bordes incisales. RESINAS ACRÍLICAS PARA RESTAURACIONES: Se suministra en un sistema de polvo y líquido. El polvo está compuesto de: -Perlas de polimetacrilato de metilo. -Peróxido de benzohilo como catalizador. El líquido está compuesto de: -Metacrilato de metilo. -Una amina aromática como activador. -Un agente de cadenas cruzadas como el dimetacrilato de etilenglicol. RESINAS COMPUESTAS. Comenzaron a utilizarse en estomatología a finales de la década del 60, sustituyendo casi completamente a las resinas acrílicas. Son resinas compuestas de polímeros orgánicos y su principal componente es un dimetacrilato aromático (Bis-GMA) y/o diacrilato de uretano los cuales producen cadenas cruzadas dando una matriz de polímero insoluble. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 143 Compendio de OPERATORIA CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA Primera Generación: Fueron las primeras resinas que aparecieron en el comercio, se caracterizaron por una fase orgánica compuesta por Bis-GMA y un refuerzo esférico y prismático de vidrio en un 70%, una macropartícula de 8 a 10 micrones. Segunda Generación: La fase orgánica o de polímeros se aumenta al 50 y 60 % y el porcentaje de refuerzo de vidrio en forma proporcional, es la generación de las resinas de micropartículas. Ej: isopast y silux. Tercera Generación: Corresponde a la de los híbridos, en donde se involucran en la fase orgánica diferentes tamaños de partícula: micro y pequeña. Ej.: miradapt y valux Cuarta generación: Grupo de resinas compuestas las cuales vienen en alto porcentaje de refuerzo inorgánico con base en vidrios cerámicos y vidrios metálicos, son las resinas compuestas para posteriores. Ej: herculite, Fulfil y P30. Quinta generación: Resinas compuestas para dientes posteriores. Técnica indirecta procesada con calor y presión o combinaciones con luz, calor, presión. Sexta generación: Resinas micro híbridas. Si en algo difieren los composites actuales de los primeros que se desarrollaron es en sus partículas de refuerzo. La tecnología actual permite obtener toda una gama de tamaños, formas y distribución de estas partículas. Los procedimientos pueden ser mecánicos o a partir de reacciones químicas con sustancias específicas. En un comienzo era común utilizar bloques de cuarzo por lo difícil de su trituración (gran dureza) las partículas eran de gran tamaño. Actualmente se obtienen de vidrios o silicatos que permiten lograr núcleos más pequeños. Poseen la forma anatómica funcionalmente correcta y la armonía óptica que debe tener y mantener una restauración para su éxito clínico. Los composites de micropartículas permiten un mayor deslizamiento de los alimentos o los abrasivos sobre su superficie lo que genera menor fricción y por ende menor desgaste y menor pérdida de forma anatómica por abrasión. Sin embargo su menor módulo de elasticidad determinado por su menor contenido cerámico, los hace inapropiados para zonas de grandes esfuerzos oclusales, como las restauraciones de clase dos. RESINAS CON REFUERZO. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 144 Compendio de OPERATORIA Se desarrollan para obviar los inconvenientes de las resinas acrílicas, sin perder las ventajas del empleo de monómeros líquidos, que solidifican por polimerización, sustituyendo los núcleos de polímeros, por núcleos de material cerámico. COMPOSITES Pueden ser: 1. Autopolimerizables:donde el endurecimiento comienza una vez mezclado. Puede presentarse en: • 2 pastas • Pasta y líquido • Polvo y líquido 2. Fotopolimerizables:donde para que endurezca necesita la aplicación de una fuente de luz. Pude presentarse en: • Jeringas comunes • Cápsulas predosificadas. 3. Duales: • Similar a los de autocurado o autopolimerizables TIPOS DE COMPOSITES 1. Composites híbridos 2. Composites de micropartículas 3. Composites fluidos de fotocurado. 4. Composites condensables 5. Resinas reforzadas para la reconstrucción de muñones: De fotocurado De autocurado Curado dual. FORMAS DE PRESENTACIÓN: Polvo y líquido: Polvo = partículas de cerámica, pigmentos y peróxido iniciador. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 145 Compendio de OPERATORIA Líquido = monómero de diacrilato, inhibidores, y activador (amina terciaria). Pasta y pasta: En ambas pastas, hay refuerzos cerámicos, en una está el iniciador, y en la otra el activador. En una sola pasta: Que contiene el iniciador, que se activa con luz ultravioleta o halógena. Aquí lo único que cambia es el modo de activar y no el tipo de polímero obtenido. VENTAJAS DEL COMPOSITE • Color que armoniza con el diente • Baja conductividad térmica • Rápido endurecimiento • Resistencia adecuada • Bien tolerado por la pulpa • Bien tolerado por la encía si está alisado • Insolubilidad en líquidos bucales • Cierre hermético con técnica adhesiva correcta. • Refuerzo de la estructura dentaria. • Cambios volumétricos similares al esmalte • Ausencia de corrosión y galvanismo bucal. • Ausencia de mercurio. PROBLEMAS DEL COMPOSITE • Contracción de polimerización • Dificultad de condensación • Dificultad en la terminación • Inestabilidad cromática • Fractura parcial o total • Degradación de la matriz orgánica • Desgaste en zonas de alto impacto • Sensibilidad postoperatoria • Exige una técnica muy minuciosa • Mayor tiempo clínico que la amalgama • Mayor costo operativo Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 146 Compendio de OPERATORIA FENÓMENOS FÍSICOS Y QUÍMICOS • Viscosidad • Contracción de polimerización • Flow • Cambios de temperatura • Presencia de humedad • Cierre marginal • Resistencia al desgaste • Estabilidad de color RESINAS REFORZADAS CON MICROPARTÍCULAS • Son resinas con micropartículas de menos de un micrómetro, y en menores proporciones. También contienen núcleos de polímero de diacrilato. Ej. heliosit. • Tienen menor desgaste por abrasión, pero mayor por atrición. RESINAS COMPUESTAS MACROCARGADAS. • Utilizada para restauración estética de dientes posteriores. • Sufren contracción por la polimerización al endurecer, lo que provoca tracciones y tensiones despegando la obturación del diente y con esto, filtraciones marginales, recidivas de caries e irritación pulpar. Esto se redujo, con las resinas fotopolimerizables, que posibilita polimerizar por capas. • Mayor desgaste por atrición, del esmalte antagonista. • Sufren desgaste, relacionado con: la calidad, tamaño y distribución de las partículas inorgánicas; la calidad de la silanización de las mismas, la presencia de burbujas en el interior de la masa y el grado de polimerización alcanzado. • Problemas al trabajar en boca, se hace difícil conseguir un buen punto de contacto, y el tallado oclusal. IONORRESINAS Son ionómeros, con una porción de resina autopolimerizable por luz, que mejora sus cualidades mecánicas con relación a los convencionales. Indicado específicamente para 5tas clases. Son más resistentes a la absorción y pérdida de agua. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 147 Compendio de OPERATORIA Endurecido, se flexiona y absorbe las fuerzas sin fracturarse, y retorna a su forma inicial al desaparecer la fuerza. COMPÓMEROS La denominación compómeros se utiliza para caracterizar a una resina compuesta o composite, que posee una vez polimerizada las características típicas de un ionómero vítreo. Son composites modificados con poliácidos, que originalmente se ofrecieron como híbridos de ionómeros vítreos y composites, para tratar de unir las ventajas de ambos materiales; las propiedades físicas de los composites y la adhesión y liberación de flúor de los ionómeros vítreos. Tiene las mismas indicaciones que el ionómero vítreo. Son fotoactivables y tienen buen aspecto estético. Deben usarse con sistemas adhesivos y colocarse por capas. VENTAJAS DE LOS IONÓMEROS VÍTREOS Y DE LAS IONORESINAS. 1. Adhesión: Poseen adhesión química a esmalte y dentina. 2. Liberación de flúor: por un periodo largo. 3. Efecto cariostático: al liberar flúor, disminuyen la aparición de caries secundarias. 4. Evitan la filtración marginal. 5. Bactericida: frente a los estreptococos mutans. 6. Biocompatibles: no son tóxicos para la `pulpa, ni los tejidos periodontales. 7. Baja solubilidad. 8. Mínima contracción al endurecer. 9. Adhesión micromecánica al composite. 10. Radiopacos. 11. Aislantes térmicos. 12. Acción desensibilizante. 13. Resistentes a la abrasión. 14. Estética aceptable. TIEMPOS OPERATORIOS DE LA RESTAURACIÓN CON COMPOSITE 1. Preparación del sistema de matriz Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 148 Compendio de OPERATORIA 2. Técnica adhesiva 3. Colocación del sistema de matriz 4. Manipulación del composite 5. Inserción, adaptación y modelado 6. Terminación 7. Control postoperatorio PATRONES DE GRABADO DEL ESMALTE MICROSCÓPICAMENTE DIFERENCIABLES: 1. El más común es el grabado del cuerpo de los prismas del esmalte, mientras que la periferia permanece relativamente intacta. 2. En otro patrón de grabado se remueven elementos de la periferia de los prismas, y los cuerpos quedan intactos. 3. Un tercer patrón incluye áreas semejantes a los dos patrones anteriores, o patrón de grabado sin relación con la morfología prismática. Si se va a grabar solo el esmalte, se usa ácido fosfórico entre 30 y 40% (frecuentemente al 37%) Colocación del ácido en forma de gel con colorante. Técnica del grabado total: (Grabado simultaneo de esmalte y dentina.) El ácido aplicado sobre la dentina, remueve el barro dentinario, descalcifica la dentina intertubular y ensancha los túbulos. La superficie acondicionada, es impregnada con un primer hidrófilo, que facilita la penetración de la resina adhesiva. Al polimerizar, el Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 149 Compendio de OPERATORIA sistema adhesivo se une micromecánicamente con las fibras colágenas para formar la capa híbrida, que produce un sellado periférico y la retención de la resina. No todos los sistemas adhesivos, eliminan totalmente el barro dentinario, algunos lo disuelven parcialmente o lo modifican e infiltran con monómeros de los primer. El tiempo será en dependencia del producto utilizado. Lavado Se lava con agua o rocío aire-agua abundante durante 20 segundos, para eliminar los residuos que forma el ácido en contacto con los tejidos mineralizados. Secado El esmalte debe quedar absolutamente seco, con su color blanco tiza, pero la dentina debe permanecer levemente húmeda, para favorecer la penetración de los adhesivos hidrófilos modernos. Al echar aire secamos simultáneamente esmalte y dentina, por lo que debemos humedecer, con una torunda de algodón con agua a la dentina, no empaparla. Colocación del sistema adhesivo Generalmente consta de un primer y de un adhesivo; que puede suministrarse de dos formas: 1. En forma separada. 2. En un solo producto. Inserción, adaptación y modelado Previa selección del color, se inserta primero en la parte más profunda de la cavidad y luego se adapta con un instrumento contra las paredes, en porciones no mayores de 1,5 a 2mm de espesor, (técnica incremental) para evitar o disminuir su contracción por polimerización, que es su mayor inconveniente, y que sucede tanto en el composite de autocurado, como en el de fotocuradoen el cual se produce en dirección a la fuente luminosa. El tiempo de polimerización de cada incremento varía entre 30 y 40 seg. Los colores más oscuros o los pigmentos opacificadores, necesitan mayor tiempo de exposición para polimerizar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 150 Compendio de OPERATORIA TECNICA INCREMENTAL POLIMERIZACION CON LUZ Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Terminación Etapas: 1. Forma 2. Alisado 3. Brillo 4. Resellado AMELOPLASTIA Consiste en modificar levemente la superficie del esmalte, con fines preventivos, terapéuticos o mixtos. Se puede realizar en: • Superficies lisas • Fosas y fisuras de I clase Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 151 Compendio de OPERATORIA Debe acompañarse de: • Sellador • Restauración preventiva adhesiva Ameloplastia Terminación con un sellador Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición SELLADO DE FOSAS Y FISURAS La retención del sellador es variable, se estima alrededor de 4 a 6 años y depende de: Profundidad de los surcos. Técnica utilizada. Tipo de material. Atrición etc. Tomada del Cd de Materiales complementarios de la asignatura Operatoria Técnica Facultad de Estomatología de la Habana USO DEL LÁSER Se puede utilizar láser de mediana potencia para realizar un autosellado de las fisuras y fosas de la superficie del esmalte bajo refrigeración, o del excimer láser que produce Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 152 Compendio de OPERATORIA poco aumento de la temperatura, para evitar el aumento de la temperatura pulpar. Se debe utilizar de forma pulsátil. PULIDO DE LAS RESTAURACIONES Una vez que la amalgama ha endurecido, presenta una apariencia granular y opaca, fácil de percibir con un explorador, de dejarse así, trae como consecuencia un ennegrecimiento y corrosión superficial, por lo que resulta indispensable pulir la obturación, una vez transcurrido como mínimo 24horas. En la técnica de pulido, se repasan todos los bordes cavitarios con piedras finas o fresas gastadas sin ejercer presión, para evitar el calentamiento de la reconstrucción donde se pueden generar temperaturas altas que pueden dañar la pulpa. Posteriormente usaremos cepillos y gomas con piedra pómez fina, sobre la superficie repetidas veces, enjuagando para enfriarla. Se puede aplicar Blanco España con cepillos suaves, para un brillo final especial. Los espacios interdentarios, podemos repasarlos con limas y tiras de papel con pasta de pulir. PARA EL PULIDO DE LAS SUPERFICIES DENTARIAS Y LAS RESTAURACIONES: Fresas redondas gastadas, piedras finas, gomas suaves o abrasivas. (Copas, discos, etc.) Discos de papel. Cepillo. Materiales de pulido. (piedra pómez, pasta abrasivas para pulir, Blanco España para brillar). Debemos tener siempre en cuenta evitar el recalentamiento que conlleva a un daño pulpar, por lo que debemos pulir de forma intermitente e irrigando constantemente el diente. Tiras abrasivas, para terminación proximal. Pueden ser plásticas o metálicas y se utilizan para el pulido de las caras proximales en dependencia de la restauración que se va pulir, si es amalgama o resina. Numerosos Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 153 Compendio de OPERATORIA autores consideran que la mejor superficie en una restauración de resina es la que deja la matriz. 2.5 OCLUSIÓN. Oclusión. Concepto de oclusión céntrica y de relación céntrica. Movimientos mandibulares de apertura y cierre, propulsión y retropulsión, movimientos de lateralidad. Cúspides de soporte y paradas céntricas. Pautas o funciones masticatorias (función canina, función balanceada unilateral y función balanceada bilateral) lado de trabajo y lado de no trabajo. OCLUSIÓN: Variada y compleja gama de relaciones entre los dientes del mismo arco, de ambas arcadas y de ellos con el resto de las estructuras y tejidos bucofaciales y peridentales en el caso del contacto entre ellos y durante los movimientos funcionales de la mandíbula. Carbó Ayala JE. Anatomía dental y de la Oclusión. Editorial Ciencias Médicas, 2009. POSICIÓN INTERCUSPÍDEA U OCLUSIÓN CÉNTRICA: Es la posición que adopta la mandíbula con respecto al macizo craneofacial, cuando se establece la máxima intercuspidación después del cierre, donde la mandíbula se ubica en la posición más craneal, y los cóndilos mandibulares se encuentran enfrentando a la vertiente posterior del tubérculo articular del temporal. POSICIÓN RETRUSIVA O DE RELACIÓN CÉNTRICA: Es la posición mandibular donde los cóndilos se encuentran en su posición más retruída y no forzada dentro de la cavidad glenoidea, a una altura o dimensión vertical determinada y a partir de la cual se realizan los movimientos de lateralidad. Existe independientemente de la presencia de los dientes en la cavidad bucal, es una relación hueso a hueso. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 154 Compendio de OPERATORIA MOVIMIENTOS MANDIBULARES: Los movimientos mandibulares son aquellos que efectúa la mandíbula en los tres planos del espacio, con respecto al macizo cráneo–facial, el cual se considera fijo. Los movimientos mandibulares dependen de: Las articulaciones temporomandibulares Las necesidades y hábitos funcionales. Los músculos masticatorios. Los obstáculos que se opongan al cumplimiento de las trayectorias Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 155 Compendio de OPERATORIA Punto interincisivo: Punto situado entre los ángulos mesiales de los incisivos centrales inferiores. CLASIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES: De acuerdo con la dirección principal del movimiento del punto incisal: 1. Movimiento de descenso o apertura. 2. Movimiento de elevación o cierre. 3. Movimiento de propulsión. 4. Movimiento de retropulsión. 5. Movimientos de lateralidad: Los Izquierda: Centrífugo y Centrípeto. Derecha: Centrífuga y Centrípeta. resultados de los movimientos mandibulares son las posiciones mandibulares. POSICIONES BÁSICAS DE LA MANDÍBULA: Posición de reposo o postural. Posición intercuspídea u oclusión céntrica. Posición retrusiva o de relación céntrica. MORFOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN. La máxima intercuspidación es la posición vertical y horizontal de la mandíbula, en la cual las cúspides de los dientes superiores e inferiores logran el mayor número de contactos suaves y simultáneos. El contacto de estas superficies se hace por lo tanto, en puntos o zonas muy circunscritas que son los puntos de soporte de la oclusión. La superficie oclusal de los dientes pluricuspídeos, está formada por las vertientes internas de las cúspides vestibulares y linguales. Los rebordes marginales son los límites mesiales y distales y forman el reborde de una fosa triangular que constituye área de apoyo de las cúspides antagonistas. La fosa central de los molares, recibe a la cúspide antagonista, que se apoya en la parte inferior de sus vertientes. El fondo de la fosa central no tiene contacto oclusal. El respetar esta morfología cuando realizamos Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 156 Compendio de OPERATORIA una restauración, hace que no se presenten obstáculos o interferencias a los movimientos mandibulares y contribuye a la estabilidad de la oclusión. CÚSPIDES DE SOPORTE: Son aquellas que se articulan en oclusión céntrica con los rebordes marginales y las fosas centrales de las superficies oclusales. La función es mantener la dimensión vertical y la estabilidad de la oclusión. GRUPOS DE CÚSPIDES DE SOPORTE. Cúspides vestibulares de premolares y molares inferiores Bordes incisales de incisivos y caninos inferiores. Cúspides palatinas de premolares y molares superiores. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN OPERATORIA DENTAL: En la reconstrucción de la superficie oclusal es importante establecer una relación satisfactoria de las elevaciones y depresiones de cada diente con los otros en función. La anatomía oclusal debe ser funcional, con una forma anatómica adecuada, para que no se dañen los tejidos de sostén del diente durante la masticación. Es importante reconstruir adecuadamente cúspides, rebordes marginales, surcos y fisuras. Las cúspides son las encargadas de triturar los alimentos con la ayuda de los rebordes marginales y así preparar el bolo alimenticio. Los rebordes marginales junto con los planos de las cúspides, confinan el alimento en las superficies oclusales y al igual que la relación de contacto protegen al tejido interdentario. Los surcos, fosas y fisuras guían el alimento asegurando su correcta trituración y protegiendo los tejidos de soporte. No debemos sobretallar las restauraciones. Un contorno inadecuado, determina inestabilidad de los contactos en la máxima intercuspidación, que provoca desplazamiento de los dientes y trastornos en las ATM y músculos. Debemos chequear el cierre retrusivo de relación céntrica a oclusión céntrica e indicar al paciente excursiones de lateralidad y protrusiva. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 157 Compendio de OPERATORIA Debemos también observar las relaciones de contacto para cada cúspide de soporte GUÍAS DE LA OCLUSIÓN: Conjunto de factores que determinan la oclusión dentaria: 1. Cúspides de apoyo 2. Declives guías 3. Guía anterior (incisiva y canina) 4. Ángulo de la cúspide 5. Guía condilar 6. Curvas de compensación (plano sagital y plano frontal) 7. Plano de oclusión. 1. CÚSPIDES DE APOYO: Estructuras dentarias que durante la oclusión, hacen contacto y se deslizan sobre zonas deprimidas o planas antagonistas • Cúspides palatinas de premolares y molares maxilares. • Cúspides vestibulares de premolares y molares mandibulares. • Cúspide del canino mandibular. • Bordes incisales de incisivos inferiores. 2. DECLIVES GUÍAS: Planos y bordes oclusales sobre los que se deslizan las cúspides de apoyo en los movimientos mandibulares: • Maxilar: Vertientes oclusales de las cúspides vestibulares de premolares y molares. • Mandíbula: Vertientes oclusales de las cúspides linguales de premolares y molares. • Superficies palatinas de incisivos y caninos maxilares. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 158 Compendio de OPERATORIA 3. GUÍA ANTERIOR: GUÍA INCISIVA Y GUÍA CANINA. Guía incisiva: Influencia que ejercen las superficies palatinas de los dientes anterosuperiores sobre la trayectoria oclusiva de los dientes anteroinferiores. Recorrido que efectúa el borde incisal inferior sobre la superficie palatina de sus antagonistas superiores. Guía canina: recorridos que efectúa la punta cuspídea de cada canino inferior sobre la superficie palatina de su antagonista superior (movimientos de lateralidad). 4. ÁNGULO DE LA CÚSPIDE: Es el ángulo formado por la vertiente oclusal de la cúspide con el plano que pasa por el vértice de dicha cúspide (perpendicular a su bisectriz). 5. GUÍA CONDILAR: Trayectoria que recorre la vertiente anterior del cóndilo mandibular sobre la pared posterior de la eminencia articular del temporal, durante los movimientos mandibulares. 6. CURVAS DE COMPENSACIÓN: Uniendo las cimas de las cúspides pueden trazarse curvas que representan la regularidad funcional de la disposición de los dientes en el arco. Son dos: • En el plano Sagital (curva de Spee).Une las cúspides vestibulares desde el canino hasta el último molar. • En el plano Frontal (curva de Wilson).Contacta tangencialmente las cúspides vestibulares y linguales de los dientes posteriores. 7. PLANO DE OCLUSIÓN: Superficie imaginaria que toca todos los bordes y protuberancias contactantes de los dientes. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 159 Compendio de OPERATORIA EN LOS MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD EXISTEN TRES PAUTAS O GUÍAS PRINCIPALES DE LA OCLUSIÓN: La oclusión protegida por el canino La oclusión protegida en grupo, o función en grupo balanceada unilateralmente La oclusión balanceada bilateralmente. LA OCLUSIÓN PROTEGIDA POR EL CANINO El canino superior solo, conduce el movimiento hacia el lado de trabajo. La desoclusión de todos los demás dientes en el lado de trabajo y en el lado de no trabajo es inmediata y total. LA OCLUSIÓN PROTEGIDA EN GRUPO, O FUNCIÓN EN GRUPO BALANCEADA UNILATERALMENTE Varios dientes del lado de trabajo incluyendo el canino, guían la función lateral desde oclusión céntrica hasta borde a borde y ocurre desoclusión inmediata y total en los dientes del lado de no trabajo LA OCLUSIÓN BALANCEADA BILATERALMENTE Sucede si los molares del lado de no trabajo participan en la función lateral, con la misma intensidad que los dientes del área de trabajo La MASTICACIÓN es un proceso complejo por el número de estructuras que participan y por los variados movimientos que se precisan realizar. Es importante al realizar una restauración tener en cuenta las pautas de la función masticatoria, para no crear interferencias en lateralidad en lado de trabajo, que serían obstáculos durante las excursiones laterales, haciendo que el movimiento lo soporte otro diente que no está preparado para esto durante parte o todo el movimiento, pudiendo originarle al mismo un trauma periodontal, ni crear obstáculos en el lado de no trabajo, donde una interferencia destruiría la armonía del movimiento de lateralidad y tendría graves consecuencias para el aparato masticatorio. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 160 Compendio de OPERATORIA Es importante al realizar una restauración por operatoria dental tener en cuenta la curva de compensación posterior, la anteroposterior o de Spee y la frontal o de Wilson. Lado de trabajo: se trata del lado al que se dirige el movimiento. Cuando la mandíbula se mueve hacia un lado hasta producir enfrentamiento de las cúspides vestibulares de los dientes superiores e inferiores en ese lado, a ese cóndilo se le denomina cóndilo de trabajo, y ese lado es denominado lado de trabajo. Al mismo tiempo la relación de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores y las cúspides linguales de los dientes superiores, se entrecruzan del lado contrario al movimiento denominándose lado de no trabajo o no funcionamiento Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 161 Compendio de OPERATORIA Tema III: Instrumentación y Obturación de los Conductos Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Dr. Javier Alvarez Rodríguez Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 162 Compendio de OPERATORIA 3.1-INTRODUCCIÓN A LA ENDODONCIA .CAVIDAD PULPAR. Contenido: Consideraciones generales. Concepto de Endodoncia. Cavidad pulpar. Concepto. División topográfica. Configuración de los conductos radiculares. Ramificaciones de los conductos radiculares. Tejidos que forman la cavidad pulpar. Línea CDC. LA ENDODONCIA: Es la ciencia y el arte que cuida de la profilaxis y del tratamiento del endodoncio (dentina, cavidad pulpar y pulpa) y de la región apical y periapical (cemento, membrana periodontal y el hueso alveolar). CAVIDAD PULPAR: En ella se aloja la pulpa y está rodeada por dentina menos en la terminación del tercio apical, que está rodeada por cemento radicular. Porciones: 1. coronaria (cámara pulpar) 2. radicular (conductos pulpares o radiculares) Dientes Monorradiculares: no hay piso de cámara, la cámara se continúa con el conducto. Dientes Multirradiculares: existe un piso o suelo de cámara. Tomado del libro de Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 163 Compendio de OPERATORIA TEJIDOS QUE CONFORMAN LA CAVIDAD PULPAR. Dentina: Tejido calcificado elástico, su cuerpo determina la forma del diente, es muy sensible, posee canales con fibras citoplasmáticas. Pulpa: También llamada médula dental, tejido más vital, tejido conjuntivo que llena toda la cavidad pulpar, muy vascularizada, tiene función reparadora, sensorial y defensiva. Cemento: Tejido mineral, posee la función principal de proteger la dentina, mantener el diente en el alveolo, después de la muerte pulpar forma una barrera protectora que oblitera el foramen apical. Cámara pulpar: Es única, está en el centro de la corona, con cuernos pulpares (que son prolongaciones por debajo de las cúspides), con piso paralelo al techo, donde se encuentran las entradas de los conductos, las paredes de la cámara reciben las mismas denominaciones de las caras del diente. Conducto radicular: Porción que continúa de la cámara, en la raíz del diente, termina en un foramen. División desde el punto de vista didáctico: 1. Cervical 2. Medio 3. Apical División desde el punto de vista biológico: 1. Conducto dentinario (El cual aloja la pulpa radicular, campo de acción del endodoncista, ocupa el mayor espacio del conducto). 2. Conducto cementario (Se ubica en la zona apical del diente, debe ser respetado para crear las condiciones fisiológicas para la reparación postratamiento). LÍNEA C.D.C. (CEMENTO-DENTINA-CONDUCTO) Lugar de constricción y estrechamiento donde termina el conducto dentinario y comienza el conducto cementario. Límite apical cercano al foramen. (0,5 a 1mm) Tope ideal natural de tratamiento endodóntico. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 164 Compendio de OPERATORIA Necesario de preservar íntegramente.Debe ser respetado para crear las condiciones fisiológicas para la reparación postratamiento. CONDUCTOS RADICULARES:(RAMIFICACIONES) 1. Conducto principal 2. Conducto colateral 3. Conducto lateral 4. Conducto secundario 5. Conducto accesorio 6. Interconducto 7. Conducto recurrente 8. Deltas o ramificaciones apicales 9. Conductos reticulares (en forma de red) Tomado del CD de materiales didácticos complementarios de la Facultad de Estomatología de La Habana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 165 Compendio de OPERATORIA Conducto principal Es el más amplio, el que tratamos con la endodoncia. Conductocolateral Corre paralelo al principal Interconducto Conecta el colateral con el principal. Conductorecurrente Sale del principal, para volver nuevamente. Conductolateral Sale del principal hacia la pared lateral de la raíz. Conductosecundario Conducto accesorio Delta o ramificaciones Sale del principal, en la porción apical de la raíz hacia la pared lateral. Salen del secundario. Salen del conducto principal en el tercio apical del conducto, como el delta de los ríos. ANATOMIA DE LOS DIENTES DIVIDIDAS EN GRUPOS DIENTES DEL MAXILAR CENTRALES, LATERALES Y CANINOS: Cámara amplia y grande, conducto y foramen apical ancho, pulpa bien vascularizada, circulación de retorno adecuada. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR: Tiene 2 cuernos pulpares, estrechamiento de la cámara a la entrada del conducto, conducto más ancho en sentido bucolingual y se adelgaza en forma de cono hacia el ápice, que en el adulto puede tener una constricción, conductos rectos, aunque pueden tener una curvatura. Medición de Pucci: Longitud: Máxima Mínima Promedio 28,5 mm 18,5 mm 21,8 mm Relaciones: ápice hacia tabla labial, buen espacio hacia fosa nasal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 166 Compendio de OPERATORIA INCISIVO LATERAL SUPERIOR Cavidad parecida al central, pero con menores proporciones, generalmente con 2 cuernos, conducto y raíz con más curvaturas. Longitud: Máxima Mínima Promedio 29,5 mm 18,5 mm 23,1 mm Relaciones: ápice hacia palatino, más cerca de la fosa nasal. CANINO Es uno de los dientes más largos, raíz con aplastamiento mesiodistal marcado, recta o curvada. Longitud: Máxima Mínima Promedio 33,5 mm 20 mm 26,4 mm Relaciones: ápice hacia tabla ósea labial, se extiende cerca del surco vestibular, relación más íntima con el seno maxilar. PRIMERA BICÚSPIDE SUPERIOR Generalmente con 2 conductos, y casi siempre 2 raíces, aunque pueden ser: 1 grupo: 2 raíces 2 grupo: 2 raíces fusionadas, bifurcadas en tercio apical 3 grupo: bifurcación al final del tercio apical 4 grupo: 1 raíz y 2 conductos, o raíces fusionadas 5 grupo: 3 raíces Longitud: Máxima 25,5 mm Mínima 17 mm Promedio 21,7 mm Relaciones: la raíz bucal cerca de la tabla vestibular y el ápice cerca del seno maxilar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 167 Compendio de OPERATORIA SEGUNDA BICÚSPIDE SUPERIOR Generalmente monorradicular, aunque puede encontrarse raíz bifurcada en el tercio apical, o con 2 raíces. Pueden tener: 1. Conducto único 2. Dos conductos 3. Conducto único bifurcado en el tercio medio 4. Conducto único con bifurcación apical 5. Conducto en forma reticular Los conductos o raíces pueden ser rectos o inclinados hacia distal Longitud: Máxima Mínima Promedio 26 mm 17 mm 21,6 mm Relaciones: el ápice descansa en el piso del seno maxilar y puede estar dentro, separado solo por la mucosa del seno. PRIMER MOLAR SUPERIOR Con 3 raíces, cámara pulpar amplia, con conductos en sentido bucopalatino, con una constricción en la entrada de los conductos bucales en sentido mesiodistal. El cuerno mesiobucal es el más alto. El piso de la cámara es regular, situado por encima del cuello, el conducto palatal es más amplio y de más fácil acceso, y los bucales son estrechos. Toda la cámara esta mesializada, y el cuerno pulpar mesiovestibular, es más prominente. Relaciones: íntimamente relacionado con el seno maxilar. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Muy parecido al primer molar superior, con 3 raíces, o con raíces vestibulares fusionadas, o con fusión de la raíz mesial a la palatal, o con raíz mesial separada y las otras 2 fusionadas, y con las 3 raíces fusionadas. Cámara pulpar similar al 1 molar superior, más pequeña. Relaciones: igual que el 1 molar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 168 Compendio de OPERATORIA Longitud: Máxima 27mm Mínima 17mm Promedio 21mm TERCER MOLAR SUPERIOR Rara vez realizamos un tratamiento radicular en este diente, posee raíces con múltiples variantes. Longitud: Máxima 22mm Mínima 14mm Promedio 17mm DIENTES DE LA MANDÍBULA INCISIVO CENTRAL INFERIOR Es el más pequeño, con raíz única y aplanada mesiodistalmente. Longitud: Máxima 27,5mm Mínima 16,5mm Media 20,8 mm Cavidad Pulpar: más amplia en sentido bucolingual, monorradicular, conducto a continuación de la cámara, estrecho en tercio apical. Relaciones: El ápice está más cerca de la tabla lingual. INCISIVO LATERAL INFERIOR Similar al central, con raíz más larga, con una curvatura hacia distal, y que puede aparecer en el tercio apical en forma de bayoneta. Longitud: Máxima 20mm Mínima 17mm Promedio 22mm Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 169 Compendio de OPERATORIA CANINO INFERIOR Es el segundo en cuanto a largo. Longitud: Máxima 32mm Mínima 19,5mm Promedio 25mm Tiene tendencia a la bifurcación de las raíces y de sus conductos, generalmente rectos. PRIMER PREMOLAR INFERIOR Cavidad pulpar semejante al canino, aunque más reducida. Longitud: Máxima 26,5mm Mínima 17mm Promedio 21,9mm Conducto con estrechamiento marcado en el tercio apical. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR Semejante al primero. Longitud: Máxima 27,5mm Mínima 17,5mm Promedio 23,3mm Conducto con tendencia a bifurcación distal. PRIMER MOLAR INFERIOR Presenta siempre 2 raíces, una mesial y otra distal, muy anchas y aplanadas mesiodistalmente. Longitud: Máxima 27mm Mínima 19mm Promedio Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez 21,9mm Página 170 Compendio de OPERATORIA La dirección de sus raíces puede ser: 1. Raíz distal recta y mesial recta o curva hacia distal 2. Raíz distal curva y mesial curva hacia distal. 3. Raíces convergentes. 4. Raíces encorvadas distalmente 5. Con raíz suplementaria. La raíz mesial presenta siempre 2 conductos y la distal 1 conducto amplio y aplanado. Su cámara presenta 6 paredes: bucal y lingual paralelas; la mesial, puede invadir parte del espacio cameral; el techo u oclusal, muy grande. SEGUNDO MOLAR INFERIOR Similar a otros. Longitud: Máxima 26mm Mínima 19mm Promedio 22mm Un grupo con conductos semejantes al primer molar, y en otro grupo cámara que corresponde a la separación profunda de las raíces, con pared mesial dentinificada. TERCER MOLAR INFERIOR Se pude comparar con el segundo, aunque en un grupo pueden encontrarse las raíces adheridas y fusionadas Longitud: Máxima 26mm Mínima 16mm Promedio 18mm Las raíces y conductos tienden a inclinarse lingualmente, gran tendencia a raíces en bayoneta, trayectoria no definida, y tendencia a la dilaceración y cambios bruscos. Cavidad pulpar atípica, o similar al segundo. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 171 Compendio de OPERATORIA LONGITUD PROMEDIO DE DIENTES PERMANENTES EN CUBA 1 2 3 4 5 V-21,6 Maxilar 23,3 21,7 27 P-21,4 20,2 Prom-21,2 Mandíbula 17,3 20,5 24,9 18,3 18,3 6 7 MV-19,9 MV-20,2 DV-19,5 DV-20,1 P-20,2 P-20,7 Prom-19,5 Prom-20,7 D-19,6 D-20,8 M-19,6 M-20,8 Prom-19,6 Prom-20,8 CLASIFICACIÓN DE LOS EJES DENTARIOS: A. Encorvadura apical C. Acodamiento radicular B. Encorvadura radicular D. Dilaceración Tomado del libro Estomatología Conservadora de Dra. Ángela Pérez Ecimed 2005 Existe otra clasificación de los conductos radiculares atendiendo a la forma y calibre: 1. Formas circulares 2. Formas ovoideas o triangulares 3. Formas aplanados o achatados Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 172 Compendio de OPERATORIA 3.2 INSTRUMENTAL. ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN ENDODONCIA Contenido: Instrumentos endodónticos. Distintos tipos. Partes del instrumento. Características .Numeración. Formas de accionarlos. Indicaciones. Antisepsia y esterilización. Condiciones indispensables del operador para conservar la esterilización del instrumental y materiales utilizados en Operatoria Dental. Antisépticos no específicos. INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO: Complementario: Además de los ya mencionados, pinza acanalada y regla milimetrada. Activos: Los que función exploradora, ensanchadora y obturadora: o Sondas o Extirpadores o Ensanchadores o escariadores o Limas(comunes, cola de ratón, Hedstrom) o Léntulo o Espaciador o condensador lateral o Condensador o Cucharilla o Pinza porta conos o Tijeras o Otros instrumentos para aislar el campo operatorio PARTES DE QUE CONSTA UN INSTRUMENTO: 1. Activa: La que realiza la función 2. Cuello: El que une la parte activa y el mango 3. Mango: Por donde se toma el instrumento Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 173 Compendio de OPERATORIA SONDAS Son instrumentos para la localización de los conductos radiculares, pueden ser lisas y barbadas. Las sondas lisas pueden ser: Circulares Triangulares La sonda circular se emplea para la localización, exploración y medición del conducto colocándole un tope de goma, así como para llevar medicamentos al mismo. La sonda triangular se emplea fundamentalmente para llevar medicamento al conducto. Se utilizan para: Localizar los conductos. Explorar los conductos (identificar constricciones, obstáculos y otros). Cabometría. (no muy usada actualmente, por ser muy fina, y se puede pasar la línea C.D.C.) EXTIRPADOR PULPAR: Se utiliza para extirpar la pulpa, con movimientos de impulsión rotación de 1 o 2 vueltas. No indicado en la actualidad por el riesgo de fractura del instrumento, al clavarse en las paredes, y para preservar el muñón pulpar. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 174 Compendio de OPERATORIA TIPOS DE TOPES CONDENSADOR LATERAL: Se fabrican de acero inoxidable y están diseñados para facilitar la colocación de puntas accesorias de gutapercha alrededor de una punta principal bien ajustada durante el método de condensación lateral en la obturación de conducto. PINZA PORTACONOS: Se utiliza para llevar los conos al conducto radicular (ideales para manejar puntas de papel o gutapercha e instrumentos para el conducto radicular.) REGLA ENDODÓNTICA:(EN MILÍMETROS) Es utilizada para calcular la longitud del conducto radicular. LÉNTULO Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 175 Compendio de OPERATORIA Se utiliza para llevar medicamentos en forma de pastas al conducto, montados en piezas de mano con giro a favor de las manecillas del reloj. JERINGA DE IRRIGACIÓN (HIPODÉRMICA) Se utiliza para depositar irrigantes endodónticos en la cavidad pulpar. LIMAS: (PARA ALISAR LAS PAREDES DE LOS CONDUCTOS) Son instrumentos destinados específicamente a la rectificación de las curvas e irregularidades de los conductos radiculares, aunque contribuyen también a un ensanchamiento. Existen varios tipos de limas para conducto radicular y suelen fabricarse con acero inoxidable. Los tipos principales son los siguientes: Limas K o lima común. K-Flex Flexofile Flex-R Hedstrom y Safety Hedstrom Limas S Las limas se utilizan principalmente con una acción de limado o raspado en la cual el instrumento no se gira, o se gira muy poco, en el conducto radicular. Movimientos de ¼ de vuelta y tracción. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 176 Compendio de OPERATORIA Existen 3 familias: 1. 15 al 40 2. 45 al 80 3. 90 al 140 Lima Hedstrom Lima común Lima cola de ratón Código de colores para los tamaños de limas: 1ra familia 2da familia 3ra familia Morado 10 Blanco 15 45 90 Amarillo 20 50 100 Rojo 25 55 110 Azul 30 60 120 Verde 35 70 130 Negro 40 80 140 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 177 Compendio de OPERATORIA Limas de níquel y titanio: En 1988, se publicaron las propiedades de la lima fabricada con aleación de níquel y titanio. Esta lima mostró mayor flexibilidad al doblarse y más resistencia a la rotura por torsión, que el acero inoxidable. ENSANCHADORES O ESCARIADORES Pueden ser definidos como varillas metálicas previstos de un mango plástico que se caracterizan por presentar su parte activa bajo la forma de un espiral de paso largo. Los ensanchadores se utilizan para agrandar y configurar un conducto radicular de contorno irregular transformándolo en una cavidad de forma redonda. Función: Se destina esencialmente a ensanchar los conductos radiculares de manera uniforme, siendo necesario sentir justo el instrumento antes de iniciar el ensanchado. La acción básica es una torsión de media vuelta y tiramiento que raspa la pared del conducto y elimina trocitos de dentina del conducto radicular. Es recomendable usar después una lima de igual calibre que el ensanchador. FRESAS DE GATES-GLIDDEN Instrumento rotatorio cortante de una pieza, tiene una punta cortante en forma de yema, montada en una barra fina que se une a un mango tipo picaporte. La yema se ha modificado adicionalmente para que tenga una punta roma, fina, que actúa como un explorador dentro del conducto radicular, sin dañar las paredes ni crear falsas vías. Debe utilizarse lentamente en una pieza de mano y sólo cuando existe una vía para que la siga la punta. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 178 Compendio de OPERATORIA Tienen tres usos principales: 1 Preparar los dos tercios coronales de los conductos molares ya que estos suelen ser más amplios y menos curvos que el tercio apical. 2 Retirar gutapercha de un conducto durante la preparación del espacio para un poste o nuevo tratamiento. 3 Para ensanchar el conducto cuando se ha roto un instrumento dentro del mismo, y así, facilitar su extracción. ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIÓN. INTRODUCCIÓN Uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica es lograr la desinfección completa del sistema de conductos para así poder garantizar el éxito del tratamiento. Dentro de esta fase adquiere especial importancia la irrigación de los mismos con diferentes soluciones. Es necesario tener en cuenta que no sólo se debe eliminar el tejido orgánico sino también los productos producidos por la instrumentación, por lo que se deben utilizar irrigantes que eliminen la sustancia orgánica e inorgánica. CONCEPTOS BÁSICOS. DESINFECCIÓN: Es la eliminación de microorganismos patógenos de materiales inanimados, admitiendo la presencia de esporas y bacterias no patógenas. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación de toda forma de vida, incluyendo las formas esporuladas. ANTISEPSIA:Procedimiento que destruye o se opone a la sepsis fuera o dentro del organismo. ASEPSIA:Son las acciones que permiten mantener un medio sin contaminación. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN: 1. FÍSICOS: a) La luz ultravioleta b) El calor: * Calor seco: - Flameo Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 179 Compendio de OPERATORIA - La estufa - Bolillas de vidrio * Calorhúmedo: - Agua en ebullición - Vapor de agua a presión (Autoclave) c) Óxido de Etileno (Gases) d) Radiaciones ionizantes 2. QUÍMICOS: - Utilización de Antisépticos - Utilización de Desinfectantes CALOR SECO Se utiliza ampliamente, se recomienda una temperatura de 1600C durante al menos 60min. Esta forma de esterilización es la más útil para las puntas de papel, el algodón, los aceites y los polvos. Estufa Esterilizador a bolas Los esterilizadores a bolas de cristal y de sal, son útiles para esterilizar los instrumentos pequeños en el lugar de trabajo, la temperatura de trabajo es de 218oC durante 10 seg. Se utilizan fundamentalmente en endodoncia, y han sido muy criticados por el riesgo de introducir bolas en el conducto radicular y obstruirlo. Los de sal se prefieren porque ofrecen un gradiente de temperatura favorable. Comprobación de la temperatura Existen dos métodos para comprobar que se ha alcanzado la temperatura de esterilización: • Tubos de Browner,(cambian de rojo a verde) Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 180 Compendio de OPERATORIA • Cintas testigo (rallas verticales pálidas que cambian a marrón oscuro) Vapor a presión Este método es eficaz y tiene un ciclo relativamente corto, tiene la desventaja de producir corrosión y la pérdida de filo de instrumentos afilados, y no es adecuado para esterilizar algodones ni productos de papel. CONDICIONES INDISPENSABLES DEL OPERADOR PARA CONSERVAR LA ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL Y MATERIALES UTILIZADOS EN OPERATORIA DENTAL: PARA EL PACIENTE: 1. Asepsia y antisepsia del campo operatorio. PARA EL OPERADOR: 1. Lavado de las manos y uso 2. de guantes. 3. Uso del naso buco, gorro y espejuelos. 4. No tocar la envoltura interna de los paquetes. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 181 Compendio de OPERATORIA PARA EL EQUIPO E INSTRUMENTAL: o Desinfección del plato, lámpara, cabezal y todo lo que pueda ser manipulado por el operador. o Instrumental envuelto con doble papel o tela. o Vitrina estéril y a más de un metro del piso. o Volver a esterilizar el instrumental estéril pasado tres días. REQUISITOS DE UN ANTISÉPTICO IDEAL • Gran poder bactericida. Debe actuar contra hongos y esporas • No irritante. • No tóxico. • Estable químicamente. • Gran poder de penetración. • Baja tensión superficial. • Tener sustantividad. • No modificar el color del diente. • No poseer olor desagradable. • Soluble en agua. • Estado líquido. • Disolver las grasas. Solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos • No coagular las albúminas. • Activo contra todos los microorganismos. • Rapidez de acción. • No dañar los tejidos periapicales. • No ser inactivados por líquidos orgánicos. • No tener acción corrosiva sobre los instrumentos. • Eliminar la capa de desecho dentinario • Aplicaciónsimple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, costo moderado. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 182 Compendio de OPERATORIA ANTISÉPTICOS QUÍMICOS: 1- DERIVADOS DEL BENCENO. Fenol y sus preparados. Monoclorofenol (Clorofenol, Paramonoclorofenol) Cresota Cresoles. 2- ACEITES ESENCIALES. SUS DERIVADOS Y SUSTITUTOS SINTÉTICOS. Esencia de clavos. Eugenol. Alcanfor. Eucaliptol. Mentol. Silicato de metilo. Esencia de Eucalipto. Manteca de cacao. Timol. 3- SALES DE PLATA. Sales de plata (nitrato de plata y solución de plata amoniacal). Mercurio y sus compuestos (bicloruro de mercurio, preparados de mercurio orgánico: mercurocromo, mertiolate). 4- HALÓGENOS. Yodo y preparados del yodo. Compuestos que desprenden yodo como el yodoformo. Compuestos que desprenden cloro como el hipoclorito de sodio. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 183 Compendio de OPERATORIA 5- COMPUESTOS QUE DESPRENDEN OXÍGENO NACIENTE. Peróxido de hidrógeno. Perborato de sodio. 6- DERIVADOS DEL METANO. Formaldehído. Paraformaldehído. Trioximetileno. Formocresol. 7- COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO. Cloruro de benzalconio. 8- SULFAMIDAS. 9- ANTIBIÓTICOS 3.3-TOPOGRAFÍA DE LA CAVIDAD PULPAR. ACCESO CAMERAL. Contenido: Conductos de los grupos I, II, III, IV y V según clasificación de Kutler. Acceso cameral sus formas y objetivos.Longitud de trabajo. CLASIFICACIÓN ANATOMOQUIRÚRGICA DE KUTTLER: A. Primer grupo: Incluye a la mayoría de los conductos, de amplitud moderada y curvatura del 1/3 apical. Ej. los 20 dientes anteriores, raíces distales de molares inferiores, raíces linguales de molares superiores. B. Segundo grupo: Conductos estrechos y con encorvadura radicular. Ej. raíces mesiales de molares inferiores. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 184 Compendio de OPERATORIA C. Tercer grupo: Conductos rectos mesiodistal y bucolingualmente. Se incluyen pocos conductos, pueden estar en las raíces que presentan generalmente conductos del primer grupo. D. Cuarto grupo: Conductos con incompleta formación apical. E. Quinto grupo: Conductos de raíces en formación que apenas llegan a la mitad de su longitud normal. Raíces divergentes hacia el ápice y foramen en forma de embudo. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 PREPARACIÓN DEL DIENTE ANTES DE TRATAR EL CONDUCTO RADICULAR. Durante el tratamiento del sistema de conductos radiculares, es fundamental reducir al mínimo la contaminación microbiana. Para lograrlo, los pasos necesarios incluyen: 1- Preparación y aislamiento de la corona clínica. 2- Desinfección de la corona y de su ambiente circundante. 3- Seguimiento de una técnica quirúrgicamente limpia. La colocación del dique de goma permite aislar el diente del medio bucal, previniendo la contaminación salival del conducto radicular y la posible ingestión o inhalación de instrumentos, irrigantes y medicamentos. PASOS DE UNA ENDODONCIA: 1) Acceso cameral. 2) Localización y exploración de los conductos. 3) Extirpación pulpar. 4) Cabometría. 5) Instrumentación. 6) Irrigación. 7) Obturación. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 185 Compendio de OPERATORIA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS. PASOS: 1) Acceso cameral. Acorde a cada diente a tratar. 2) Localización y exploración de los conductos. Para detectar constricciones y obstáculos. 3) Extirpación pulpar. No indicado en la actualidad por: evitar la fractura del extirpador al clavarse en las paredes, y por preservar el muñón pulpar. 4) Cabometría. Método para establecer la posible longitud real del diente. Con una sonda con tope de goma, a la longitud promedio del diente a tratar, en mm, se desplaza el instrumento hasta la constricción que corresponde a la línea C.D.C. Se toma un punto de referencia y se realiza un Rx. A los Rx se deja de 0.5 a1 mm en dientes jóvenes, o a 2 mm en adultos, del foramen apical. 5) Instrumentación.Con escariadores y limas e irrigando constantemente. ACCESO CAMERAL SUS FORMAS Y OBJETIVOS. ASPECTOS A CONSIDERAR AL REALIZAR EL ACCESO CAMERAL: 1. La forma de la cavidad de acceso cameral es igual a la forma de la cámara. 2. Cuando existe pulpa vital es indispensable la anestesia local. 3. El abordaje cameral será: Dientes anteriores, por la cara lingual o palatina Dientes posteriores, por la cara oclusal 4. En los dientes multirradiculares, el acceso debe incluir el techo de la cámara pulpar completo y debe evitarse la deformación del piso. En los dientes con múltiples raíces, los conductos radiculares deben encontrarse en la periferia de la base de la cavidad de acceso, de manera que los instrumentos puedan deslizarse por las paredes de la cavidad hasta el interior de los conductos. 5. No debe localizarse el conducto a través de la cavidad de caries. La cavidad de acceso debe permitir la introducción de los instrumentos en el conducto radicular hasta su constricción apical, sin que se doblen y aprieten coronalmente de manera indebida. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 186 Compendio de OPERATORIA Tomado del libro de Estomatología Conservadora Ángela Pérez Ecimed 2005. 6. El límite de la apertura coronaria deberá incluir todos los cuernos pulpares. Es necesario eliminar totalmente el techo de la misma para lograr un buen acceso a los conductos y evitar retención de materiales infectados y necróticos dentro de la cámara pulpar los cuales podrían pasar a los conductos radiculares mediante la instrumentación o manchar la corona del diente. Tomado del libro de Estomatología Conservadora Ángela Pérez Ecimed 2005 7. La pulpa cameral es mayor en un diente joven que en uno adulto, y el acceso cameral debe ser igual. Tomado del libro de Estomatología Conservadora Ángela Pérez Ecimed 2005 8. Nunca deberá deformarse la pared cervical o el piso de la cámara pulpar Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 187 Compendio de OPERATORIA Tomado del libro de Estomatología Conservadora Ángela Pérez Ecimed 2005 9. La cámara es mayor en los incisivos superiores que en los incisivos inferiores. PASOS DE LA TÉCNICA DE ACCESO CAMERAL: 1. Apertura de la cámara pulpar 2. Remoción del techo de la cámara 3. Eliminación de la pulpa cameral 4. Rectificación de las paredes de la cámara DIENTES ANTERIORES Accedemos por el tercio medio medial y perpendicular a la pared lingual o palatina, conformado el acceso en el esmalte , para continuar en dentina se gira la mano hacia incisal para que la fresa tome la dirección paralela al eje longitudinal del diente. hasta sentir una sensación de caída,lo que nos indica que estamos en cámara pulpar. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 188 Compendio de OPERATORIA PREMOLARES La entrada es a través de la superficie oclusal en el centro exacto del surco central siguiendo el eje longitudinal del diente se sentirá caer al vacío cuando llega a la cámara pulpar. Se dirige la fresa buco lingualmente dentro de la cámara, la preparación ovoide refleja la anatomía de la cámara pulpar . Debido a la inclinación hacia lingual de los premolares mandibulares es necesario incluir la cúspide vestibular en la apertura cameral Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 MOLARES DEL MAXILAR Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 La entrada es por oclusal en un punto que está entre el vértice de la cúspide mesiobucal y a la estría central La fresa debe llegaral cuerno mesiobucal y se sentirá una sensación de caída cuando se llega a la cámara pulpar. Dentro de la cámara se avanza en dirección distobucal para encontrar el cuerno pulpar distobucal; y después se continua a la posición palatal para encontrar el cuerno pulpar palatino; finalmente, se vuelve hacia mesiobucal y se cierra el triángulo. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 189 Compendio de OPERATORIA MOLARES DE LA MANDÍBULA Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 La penetración inicial se hará en un punto que está entre el vértice de la cúspide mesiobucal y a la estría central se sentirá una sensación de caída, se localiza el cuerno mesiobucal de la pulpa.; entonces vamos en dirección a lingual para localizamos el cuerno pulpar mesiolingual; se cambia la dirección hacia distal hasta la fosa central y se encontrará el cuerno pulpar distal, finalmente se vuelve hacia mesiobucal y se cierra el triángulo. Desgaste compensatorio: La pared mesial de los molares, presenta una convexidad que en ciertos casos, tiende a cubrir la entrada del conducto mesiobucal. La rectificación de esta pared por medio del desgaste compensatorio se obtiene con el empleo de fresas FORMAS DE LOS ACCESOS CAMERALES EN LOS DIFERENTES GRUPOS DENTARIOS. Incisivos y caninos Incisivos superiores e inferiores Triangular, con base hacia incisal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Caninos supriores e inferiores ovoidea o romboidal Página 190 Compendio de OPERATORIA Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Premolares Primer premolar superior Segundo premolar superior Ovoidea, en sentido vestíbulo-palatino Primer premolar inferior Tomado del Atlas de Endodoncia de Christopher J. R. Stock et col. Madrid Molares Molares superiores Triangular, con base hacia vestibular y vértice hacia palatino La cámara esta mesiovestibularizada. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 191 Compendio de OPERATORIA Primer molar superior Segundo molar superior Tomado del Atlas de Endodoncia de Christopher J. R. Stock et col. Madrid Molares inferiores Triangular, con base hacia mesial y vértice hacia distal. Las cámaras están mesiovestibularizadas Primer molar inferior Segundo molar inferior Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Tomado del Atlas de Endodoncia de Christopher J. R. Stock et col. Madrid Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 192 Compendio de OPERATORIA ERRORES MÁS COMUNES COMETIDOS AL REALIZAR UN ACCESO CAMERAL. A perforación vestibular. B escalón vestibular C escalón lateral D incorrecto acceso cameral que impide la entrada recta de la los instrumentos E incorrecta eliminación del techo cameral que provoca discromía en el diente. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 3.4 INSTRUMENTACIÓN Y OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS. Contenido: Exploración de los conductos. Cabometría. Extirpación pulpar. Instrumentación de los conductos radiculares. Sustancias para irrigarlos. Condiciones necesarias para realizar la obturación de los conductos. Materiales utilizados. Técnicas utilizadas para la obturación de los conductos. LOCALIZACIÓN Y EXPLORACIÓN DE LOS CONDUCTOS: Se realiza para detectar constricciones y obstáculos que puedan existir dentro del o de los conductos radiculares. Se utiliza una sonda, aunque actualmente está en desuso por ser muy finas y que pueden pasar la línea C.D.C. EXTIRPACIÓN PULPAR: No indicado en la actualidad para evitar la fractura del extirpador pulpar en el interior del conducto radicular, al clavarse en las paredes, y por preservar el muñón pulpar. No Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 193 Compendio de OPERATORIA es más que la eliminación del tejido pulpar existente. En la actualidad se realiza con las mismas limas. CABOMETRÍA: LONGITUD DE TRABAJO: Será la longitud hasta la línea C.D.C. Lugar de constricción y estrechamiento donde termina el conducto dentinario y comienza el conducto cementario. Límite apical cercano al foramen. (0,5 a 1mm), desde el punto más alto de la corona. Este punto de referencia se debe anotar en la historia clínica del paciente por si sufre alguna fractura de la estructura coronaria. Se obtiene a través de la radiografía apical de odontometría, y nos podemos apoyar en las medidas promedios de los diferentes dientes. Método: para establecer la posible longitud real del diente, con una sonda con tope de goma, a la longitud promedio del diente a tratar en mm, se desplaza el instrumento hasta la constricción que corresponde a la línea C.D.C. Se toma un punto de referencia y se realiza un Rx periapical. A los Rx se deja de 0.5 a1 mm en dientes jóvenes, o a 2 mm en adultos del foramen apical. Es necesario identificar un punto de referencia estable en la superficie oclusal del diente, el cual debe permanecer estable y pueda reproducirse durante la totalidad del tratamiento. Un coadyuvante de la radiología para determinar la longitud del área de trabajo lo constituyen los localizadores electrónicos de la punta. Aunque no pueden sustituir al método radiológico para determinar la longitud del área de trabajo son capaces de medir con precisión, además de disminuir el número de radiografías necesarias. INSTRUMENTACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES: La instrumentación de los conductos radiculares busca limpiar los conductos de restos de tejido pulpar, bacterias y restos tisulares necróticos, y darles una forma que permita su relleno con un material biológicamente inerte. La instrumentación debe llegar hasta la parte más estrecha del conducto, la constricción apical. La mayoría de las veces esta constricción coincide con el límite cemento-dentinario, es decir, en ella se encuentran la dentina del conducto radicular y el cemento celular. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 194 Compendio de OPERATORIA El orificio apical es el círculo en el extremo del conducto radicular, donde el tejido pulpar se transforma en periodontal. El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación Biomecánica. Cualquier técnica de preparación de los conductos necesita una serie de principios o reglas básicas descritas por Weine: 1. Ensanchar y mantener la forma original e idónea del conducto para su obturación, es decir, lo más estrecho a nivel del ápice y lo más ancho en la corona, sin producir falsas vías, perforaciones, zips, etc. 2. Las irregularidades del conducto y las curvaturas de gran tamaño deberán ser eliminadas, pero si superponemos el diente con su configuración preoperatoria sobre la que obtendremos después de terminar la preparación, la forma del conducto original deberá estar incluida dentro de la preparación. 3. Intentar mantener todos los instrumentos en el interior del conducto, ya que la sobreinstrumentación será causa de dolor durante y postratamiento, y a la vez perderemos la constricción apical, por lo que la obturación sobrepasará la unión CDC. 4. Irrigar mucho, manteniendo los conductos rellenos de solución irrigadora ya que, si no, acumularemos restos dentinarios e impediremos el correcto sellado. 5. La irrigación facilita que los restos y limaduras de dentina floten en el conducto en dirección a la corona, eliminándolos por aspiración o con puntas de papel. Con la irrigación se impide que los instrumentos se peguen a las paredes del conducto, disminuyendo su posible rotura. 6. Usar limas finas para calcular el tamaño y la forma del conducto. Después de usarse deberán limpiarse con cepillo mojado en una solución antiséptica y se observarán las estrías por posibles sobrecargas, fatiga o alteración de forma. Si hubiera duda se desechan, por la posible rotura, sobre todo las número 8 o 10. 7. Usar los instrumentos en secuencia, sin omitir ninguno, limpios, precurvados y sin forzarlos. 8. Limar siempre hacia afuera y de forma circunferencial, ya que de esa forma alisamos las paredes. 9. El limado o ensanchado se hará según el lugar del conducto o el tamaño del instrumento. 10. Trabajar con mucho cuidado y recapitulando con limas finas, sin cometer errores y lejos de la furca. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 195 Compendio de OPERATORIA 11. No sobrepreparar el conducto tanto apical como lateralmente 12. Evitar que las limas se enganchen en las paredes, por ello se precurvan y se mueven en vaivén hasta el ápice. Antes de iniciar la fase del tratamiento endodóntico también conocida como instrumentación, el profesional debe planearla cuidadosamente para no ser sorprendido durante la ejecución de esa fase, mediante las radiografías de diagnóstico, en este caso las radiografías periapicales, que debe proyectar el diente tan próximo a su tamaño real como sea posible, mostrar la o las raíces completas y aproximadamente 2 a3 mm de tejido perirradicular. PREPARACIÓN DEL CONDUCTO Los objetivos de la preparación del conducto radicular son: 1- Eliminar microorganismos. 2- Remover el tejido pulpar restante. 3- Eliminar desechos. 4- Configurar el sistema del conducto radicular de tal manera que pueda obturarse. Movimiento de las limas. 1. Giro en tallo, giro en reloj o giro ligero. La lima se utiliza con un movimiento de rotación de 45º en el sentido de las manecillas del reloj y en sentido contrario, con una fuerza apical suave. El conducto se agranda y puede moverse la lima apicalmente dentro del conducto radicular. Este movimiento es útil cuando se penetra en conductos finos y en los casos que se repite el tratamiento. 2. Cuarto de giro y tirón. Este método causa un corte más agresivo y tiende a eliminar más material de la pared. 3. Limado apical coronal. Se aplica la lima a la pared del conducto radicular y se mueve hacia adentro y afuera con una amplitud de 1 a2 mm. Este movimiento es eficaz con limas Hedstrom. Para asegurar el corte de todas las paredes del conducto, se lima circunferencialmente. 4. Técnica de fuerza equilibrada. Con esta técnica no se doblan previamente las limas; se giran en sentido de las manecillas del reloj y en sentido contrario. La lima se introduce en el conducto hasta que se atora y luego se avanza más, girándola en sentido de las manecillas del reloj, por lo general alrededor de 60º. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 196 Compendio de OPERATORIA La lima corta dentro de la pared del conducto radicular y forma roscas en la dentina a medida que se mueve en sentido apical. Esta es la fase de potencia. La rotación en sentido contrario a las manecillas del reloj, en unos 120º, se lleva a cabo con cierta presión apical de manera que la lima no se desenrosque y se salga del conducto. Durante este movimiento se cortan de la pared las roscas de dentina formadas en la fase de potencia. Esta es la llamada fase de control. Si hay dificultad para extraer la lima, una pequeña rotación en el sentido de las manecillas del reloj, de unos 30 º, permite liberarla. A continuación se extrae la lima y se limpian los desechos de las estrías. MÉTODO DE INSTRUMENTACIÓN PROCEDIMIENTO 1) Se administra anestesia local en caso necesario. 2) Se aísla el diente con un dique de goma, para impedir la contaminación con saliva y para proteger al paciente. Este procedimiento se repite en cada visita. 3) Se practica una apertura a través de la parte superior del diente con el fin de acceder a la cámara pulpar del sistema de conductos radiculares. 4) Se elimina el tejido pulpar en el interior del conducto con instrumentos muy especiales llamados limas. 5) Se obtiene radiografías en forma periódica para estar seguros que los delicados y pequeños instrumentos se corresponden con la longitud de la raíz, y así poder retirar todo el tejido. 6) Se limpia, se desinfecta, se ensancha y se conforma el conducto radicular, de modo que pueda ser obturado o sellado en toda su longitud hasta el final en forma correcta. 7) A veces se aplican medicamentos en el interior del diente entre sesión y sesión con el objeto de reducir la cantidad de bacterias que contaminan la superficie interna de la raíz, de lo contrario puede obturarse en el mismo día. 8) En la apertura coronaria se aplica una obturación temporaria hasta la siguiente visita. 9) En la visita final, se sella y obtura completamente el sistema de conductos hasta medio milímetro de la punta de la raíz, para salvaguardarlo de posteriores contaminaciones. 10) La restauración definitiva del diente se realiza después de completado el tratamiento de conductos, puede realizarse el mismo día. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 197 Compendio de OPERATORIA TECNICAS DE INRTRUMENTACION DE CONDUCTOS RADICULARES CON INSTRUMENTOS ROTATORIOS: Los métodos para preparar el conducto que se utilizan en la actualidad pueden dividirse en dos técnicas distintas: las que preparan primero la sección coronal del sistema del conducto radicular con instrumentos grandes y progresan hacia la punta, y las que se inician en el ápice con instrumentos finos y retroceden hacia el orificio cervical con instrumentos más grandes. En términos generales, el aseo y configuración del conducto radicular puede iniciarse desde sus partes coronal o apical, sin embargo, hoy en día se considera que resulta mejor la preparación de la parte coronal primero. 1. APICOCORONALES. (Se establece la longitud del conducto y se prepara toda la longitud del mismo, aumentando secuencialmente su tamaño hasta alcanzar la forma final) A. PREPARACION ESTANDARIZADA. (conductos de sección transversal circular en 1/3 apical). Determinar longitud de trabajo. Introducir ensanchador más pequeño y rotarlo en sentido de las manecillas del reloj y traccionar; repetir. Repetir con ensanchadores sucesivamente mayores hasta alcanzar el tamaño requerido en la porción apical. La forma del conducto será igual al último ensanchador utilizado. B. TÉCNICA HÍBRIDA. Ensanchado del 1/3 apical y limado de los 2/3 coronales. C. TÉCNICA DE RETROCESO. (preparar el conducto utilizando limas con un movimiento de empuje-tracción hasta crear un cono más amplio que el producido por la técnica estandarizada. Generalmente se rellena con técnica de condensación lateral. D. TECNICA DE ROANE (FUERZAS EQUILIBRADAS). utiliza las limas Flex-R con movimiento rotatorio horario-antihorario. 2. CORONOAPICALES. (En las que se prepara la porción coronal del conducto antes de determinar la longitud total de trabajo, el conducto se prepara secuencialmente desde el extremo coronal hasta la longitud total de trabajo, que se determina en algún momento después del prelimado coronal.) A. TÉCNICA DE RETROCESO INVERSA. (Modificación de la técnica de retroceso). B. TECNICA DE DOBLE ENSANCHAMIENTO. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 198 Compendio de OPERATORIA C. TECNICA CORONOAPICAL SIN PRESION. Para preparar conductos curvos sin desviación D. TECNICA DEL CANAL MASTER. Instrumentos rotatorios que solo 1-2 mm apicales son activos. La porción apical 0,75 mm es de punta inactiva para facilitar mantener la curvatura del conducto. E. TECNICAS HIBRIDAS. Combinando los aspectos deseables de diferentes técnicas. SENSIBILIDAD DEL CONDUCTO RADICULAR DURANTE LA SEGUNDA SESIÓN TRAS LA PREPARACIÓN DEL CONDUCTO. En ocasiones se observa sensibilidad a la instrumentación en una segunda sesión antes de alcanzar la distancia de trabajo, lo que nos hace dudar de la exactitud de la distancia de trabajo o en la posibilidad de una perforación. Entre las posibles explicaciones a esto podemos citar: La proliferación del tejido pulpar residual. El crecimiento hacia el interior de tejido de granulación periapical, especialmente cuando los agujeros apicales son amplios. La existencia de un conducto lateral. Una perforación. IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con rollos de algodón, conos de papel, gasas o aparatos de succión. La irrigación del sistema de conductos juega un rol importante en la limpieza y desinfección del mismo, y es una parte integral del procedimiento de preparación del conducto. La solución irrigadora tiene como efecto principal actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparación biomecánica, removiendo microorganismos, productos asociados de degeneración tisular y restos orgánicos e inorgánicos, lo que impide la acumulación de los mismos en el tercio apical, garantizando la eliminación de dentina contaminada y la permeabilidad del conducto desde el orificio coronario hasta el agujero apical. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 199 Compendio de OPERATORIA Durante la preparación biomecánica, luego de instrumentar las paredes del conducto se forma la capa de desecho, que está compuesta de depósitos de partículas orgánicas e inorgánicas de tejido calcificado aunado a diversos elementos orgánicos como tejido pulpar desbridado, procesos odontoblásticos, microorganismos y células sanguíneas compactadas al interior de los túbulos dentinarios. Esa capa de desecho puede llegar a obturar parte del conducto y ser a su vez una fuente de reinfección del conducto radicular. Existe controversia de opiniones en cuanto a la conveniencia de la presencia o ausencia de la capa de desecho en las paredes del sistema de conductos radiculares, algunos autores apoyan su presencia debido a que actúa como una barrera impidiendo la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios. Otros refieren que su remoción reduce la microflora e incrementa la permeabilidad dentinaria, por lo tanto, mejora la penetración de medicamentos, desinfectantes y materiales de obturación. De acuerdo a la mayoría de los autores, esta capa debe ser retirada mediante las sustancias irrigadoras. La irrigación del conducto radicular tiene una función física, química y biológica. CONOS DE PAPEL ADSORBENTE: Se emplean para secar el conducto radicular después de la última lima con la cual se ha instrumentado, se fabrican del mismo tamaño y por familias al igual que los instrumentos para la preparación biomecánica y los conos de gutapercha. OBJETIVOS DE LA IRRIGACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS: 1. Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. 2. Disolución, de agentes orgánicos e inorgánicos del conducto radicular, incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios. 3. Acción antiséptica o desinfectante. 4. Lubricante, sirviendo de medio de lubricación para la instrumentación del conducto radicular. 5. Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno naciente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 200 Compendio de OPERATORIA DIFERENTES AGENTES DE IRRIGACIÓN UTILIZADOS EN LA TERAPIA ENDODÓNTICA. LA CLORHEXIDINA: Ha sido reconocida como un efectivo agente antimicrobiano oral utilizado en la terapia periodontal, prevención de caries y como agente terapéutico en las infecciones bucales en general. Del mismo modo se señala el potencial de la clorhexidina cuando es utilizada como solución de irrigación y/o medicamento entre sesiones, en la terapéutica endodóntica, tomando las ventajas de su poder antimicrobiano. Entre sus principales propiedades y para su aplicación en Endodoncia se destacan las siguientes: 1) Efecto bactericida y bacteriostático. 2) Actividad antimicrobiana de amplio espectro. 3) Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo). Efecto bactericida: En altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitación o coagulación del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y pérdida de los componentes celulares. Efecto bacteriostático: En bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular, como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriostático. Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriostático de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida. Actividad antimicrobiana De amplio espectro: es activa contra un amplio rango de organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios y aerobios. Sustantividad: El gluconato de clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las proteínas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio bucal. EL HIPOCLORITO DE SODIO: Es el irrigante más utilizado en el tratamiento endodóntico. Puede realizar las primeras cuatro funciones que hemos comentado previamente. Muchos clínicos prefieren concentraciones diluidas para reducir la irritación potencial de este producto. Suele Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 201 Compendio de OPERATORIA recomendarse una solución al 2,5%, aunque también pueden utilizarse soluciones sin diluir o con una dilución al 1,25%. Hay que subrayar que el hipoclorito sódico pierde parte de su poder al diluirlo. El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante. Con el uso de este producto podemos alcanzar los cuatro objetivos fundamentales de la irrigación en endodoncia, desafortunadamente, puede ser irritante para los tejidos periapicales y posee limitaciones para penetrar en las irregularidades del sistema del canal radicular. PERÓXIDO DE HIDRÓGENO: El peróxido de hidrógeno se utiliza como líquido irrigante junto con el hipoclorito de sodio. Fue introducido por Grossman. Ambos productos químicos producen la disolución de algunos tejidos y la destrucción bacteriana (bacterias anaerobias).La irrigación combinada es mecánicamente eficaz; el último irrigante siempre debe ser el hipoclorito sódico. HIDRÓXIDO DE CALCIO: Este material es muy popular como medicamento intraconducto, ya que es eficaz contra la mayoría de los patógenos del conducto radicular. También es capaz de desnaturalizar endotoxinas bacterianas y productos orgánicos, haciéndolo más susceptible a la disolución por hipoclorito de sodio. La duración del efecto antimicrobiano, dependerá de la concentración y volumen de la pasta, pero se considera que es duradero. Este material es irritante si se extravasa y puede producir necrosis localizada. La extravasación puede ir acompañada de dolor intenso durante 12 a 24 horas, por esta razón algunos profesionales prefieren mezclar el hidróxido de calcio con una pasta esteroide. VENTAJAS DEL USO DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO: 1. Fácil manipulación 2. Barato 3. Fácil de retirar del conducto 4. No produce tinciones dentales 5. No afecta a los materiales de obturación temporal Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 202 Compendio de OPERATORIA 6. Bacteriostático AGENTES CON BASE FENÓLICA. El fenol o ácido carbólico es uno de los agentes antimicrobianos más antiguos utilizados en medicina, A pesar de su toxicidad grave, los derivados fenólicos, como el paramonoclorofenol, el timol y el cresol, aún se utilizan en el tratamiento endodóntico. Los derivados fenólicos son los más potentes y sus toxinas son asimismo más potentes que el fenol solo. Los compuestos fenólicos se comercializan a menudo como soluciones alcanforadas. FENOL: El fenol ya no se utiliza por su toxicidad, fue reemplazado por monoclorofenol, que tiene una toxicidad más baja y un efecto antimicrobiano menor. MONOCLOROFENOL ALCANFORADO: Una solución del mismo puede realizarse diluyendo cristales de monoclorofenol en alcanfor. Los trabajos in vitro sugieren que soluciones más débiles son más eficaces como agentes antimicrobianos y se han utilizado clínicamente soluciones más diluidas. FORMOCRESOL: - Germicida, indicación específica en la gangrena pulpar, neutraliza el contenido necrótico de los conductos. - Contraindicado como apósito en el interior del conducto pues provoca necrosis de los tejidos periapicales. - Uso específico en la gangrena pulpar. - Uso en la entrada de los conductos radiculares de 48 a 72 horas. ANTIBIÓTICOS: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 203 Compendio de OPERATORIA La aplicación tópica de antibióticos (como bacitracina, neomicina, polimixina, cloranfenicol, tirotricina y nistatina) en el conducto radicular ha tenido éxito entre algunos profesionales debido a unas pocas propiedades favorables: no son tóxicos para los tejidos perirradiculares, no manchan los dientes y son activos en presencia de materiales orgánicos. Las objeciones que se han hecho respecto al uso de antibióticos incluyen: •La posibilidad de crear cepas resistentes. •Sensibilización del paciente. •Desarrollo de respuestas alérgicas. EDTA Este es el compuesto base de todos los quelantes que existen hasta el día de hoy en el mercado. El EDTA (ácido etilendiaminotetraacético), con un pH de 7.3, tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barrillo dentinario, las sales de calcio en las calcificaciones y en la dentina y puede descalcificar hasta 50µm del conducto radicular. Este quelante se usa en concentración del 10 al 17%. Los estudios reportan que el quelante debe dejarse en el conducto durante al menos 15 minutos para que los resultados sean óptimos. ANTISÉPTICOS UTILIZADOS EN LA ENDODONCIA. Antisépticos: Actúan sobre los tejidos vivos inhibiendo el crecimiento bacteriano o destruyendo los microorganismos presentes sobre los tejidos. No lesionan las células epiteliales. PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO - Bactericida, bacteriostático, antiséptico. - Baja tensión superficial, alto poder de penetración. - Actúa a distancia, de acción antiséptica mantenida, dado por el desprendimiento de cloro. - No irritante bajo condiciones de uso clínico, como apósito entre sesiones en la entrada del conducto. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 204 Compendio de OPERATORIA FORMOCRESOL Germicida, indicación específica en la gangrena pulpar, neutraliza el contenido necrótico de los conductos. HIPOCLORITO DE SODIO AL 5% Bactericida y antiséptico. Baja tensión superficial, alto poder de penetración. Es muy cáustico. Puede dañar los tejidos periapicales. Neutraliza los productos tóxicos. PH alcalino. Acción disolvente y detergente. Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas transformándolas en material fácilmente eliminable del conducto. HIDRÓXIDO DE CALCIO. Bactericida. En conductos con necrosis se puede colocar en pasta con Paramonoclorofenol, cuando hay lesión periapical. También para irrigar conductos disuelto el polvo químicamente puro en agua destilada. Estimula la regeneración apical. Posee un pH alcalino. CLORHEXIDINA ACUOSA AL 0,2 % Químicamente estable, mantiene su acción durante 12 horas. No daña los tejidos periapicales. PERÓXIDO DE HIDRÓGENO AL 3%. Antiséptico. Antihemorrágico. La liberación de oxígeno ayuda a eliminar las bacterias anaerobias. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 205 Compendio de OPERATORIA Se utiliza para la irrigación de conductos radiculares, con resultados favorables al alternar con Hipoclorito de Sodio. OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES DEFINICIÓN DE OBTURACIÓN RADICULAR: Es el relleno compacto y permanente del espacio vacío dejado por la pulpa cameral y radicular al ser extirpada y del propio espacio creado por el profesional durante la preparación de los conductos. Según Weine, la obturación es la tercera etapa del tratamiento endodóntico después del diagnóstico y la preparación de los conductos. Consiste en el aislamiento de la totalidad de la cavidad endodóntica para separar el sistema de conductos del medio bucal y del parodonto profundo. LOS OBJETIVOS DE LA OBTURACIÓN SON: 1. Prevenir el paso de exudado perirradicular al espacio pulpar a través de los agujeros apicales, de los conductos laterales y de la bifurcación. 2. Evitar el paso de exudado gingival y microorganismos al espacio pulpar a través de la apertura de los conductos laterales en el surco gingival. 3. Impedir que los microorganismos que han quedado en el conducto después de prepararlo proliferen y escapen hacia los tejidos perirradiculares por el agujero apical, los conductos laterales, o ambos. 4. Sellar la cámara pulpar y el sistema de conductos a filtraciones a través de la corona para prevenir el paso de microorganismos, toxinas, o ambos, a lo largo del relleno del conducto radicular y hacia los tejidos perirradiculares siguiendo los agujeros apicales, los conductos laterales, o ambos. CRITERIOS PARA LA OBTURACIÓN: En el pasado se retrasaba la obturación del conducto en una o más visitas después de prepararlo y colocar medicamentos en su interior con el fin de reducir o eliminar la población microbiana y para que se resolvieran los signos y síntomas del paciente. Desafortunadamente, el retraso en la obturación puede originar otros problemas como Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 206 Compendio de OPERATORIA la filtración de microorganismos o toxinas a lo largo de la interface del relleno temporal y el diente, e incluso la pérdida total de sellado temporal. Además la mayor parte de los medicamentos (a excepción del hidróxido de calcio) sólo tienen una acción antibacteriana limitada y son eficaces por un período corto después de su colocación. Los problemas inherentes al retraso en la obturación del conducto y el hecho de que la preparación moderna del mismo es eficaz para eliminar los microorganismos del sistema de conductos significa que muchos casos pueden prepararse y rellenarse en una visita. Sin embargo, podría ser razonable posponer la obturación en los casos siguientes: 1. Signos de periodontitis apical (dientes hipersensibles a la palpación apical). 2. Pruebas radiológicas de periodontitis apical. 3. Exudado excesivo que no puede detenerse. 4. Exudado purulento hacia el conducto. 5. Cuando ha ocurrido un accidente en el procedimiento, por ejemplo, perforación. Estos criterios no son rígidos, ya que se ha demostrado que algunos dientes con estos problemas pueden tratarse satisfactoriamente en una sola visita. MATERIALES UTILIZADOS PARA LLENAR CONDUCTOS RADICULARES. A través del tiempo se han utilizado gran variedad de materiales para obturar los conductos radiculares: acrílico, algodón, amalgama, amianto, bálsamo, bambú, brea, cardo, caucho, cemento, cera, cobre, fibra de vidrio, gutapercha, indio, madera, marfil, oro, papel, parafina, pastas, plomo, resina, cristales, yesca. Ninguno ha probado tener todos los requisitos del material ideal. Actualmente el material más utilizado como material sólido es la gutapercha. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE OBTURACIÓN ENDODÓNTICOS: MATERIALES LLEVADOS AL CONDUCTO EN ESTADO SÓLIDO: Conos: Gutapercha Plata (Actualmente en desuso) MATERIALES LLEVADOS AL CONDUCTO EN ESTADO PLÁSTICO: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 207 Compendio de OPERATORIA Pastas o Antisépticas rápidamente reabsorbibles lentamente reabsorbibles o Alcalinas Cementos CEMENTOS. El cemento se utiliza con algún material para rellenar el centro del conducto, por ejemplo, gutapercha. En una época se pensó que el sellador tenía un papel secundario sin embargo hoy en día se sabe que tiene importancia primaria en el sellado del conducto al obliterar las irregularidades entre la pared del mismo y el material central. En todas las técnicas modernas de obturación se utiliza sellador para incrementar el sellado del relleno del conducto radicular. REQUERIMIENTOS Y CARACTERÍSTICAS DE UN CEMENTO IDEAL. No irritante para los tejidos periapicales. Insoluble en líquidos tisulares. Estable dimensionalmente. Capacidad de sellado hermético. Radiopaco Bacteriostático. Viscoso y con buena adherencia Fácil de mezclar. No tiñe la dentina. Buen tiempo de trabajo. Fácil de retirar en caso necesario. Los cementos que se utilizan hoy en día son: 1. Óxido de zinc y eugenol. 2. Hidróxido de calcio 3. Resina 4. Ionómero de vidrio. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 208 Compendio de OPERATORIA GUTAPERCHA. La gutapercha se ha empleado durante más de 100 años para rellenar conductos radiculares y es el material de obturación que más se utiliza y que tiene mayor aceptación. Es un tipo de caucho obtenido de diversos árboles tropicales. Se combina con varios otros materiales para formar una mezcla que puede utilizarse con efectividad dentro del conducto radicular. Las puntas de gutapercha contienen gutapercha (19 a 22%), óxido de zinc (59 a 75%), y diversas ceras, agentes colorantes, antioxidantes, y sales metálicas para conferirles radiopacidad. VENTAJAS: Inertes. Estables dimensionalmente. No alergénicas. Antibacterianas. No tiñen la dentina. Radiopacas. Compactables. Se reblandecen por calor. Se ablandan con solventes orgánicos. Pueden removerse del conducto radicular cuando es necesario. DESVENTAJAS: Carecen de rigidez No se adhieren a la dentina. Pueden estirarse. TÉCNICAS DE OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. Existen muchas técnicas de obturación de los conductos radiculares. Todas tienen como objetivo básico sellar completamente el conducto evitando filtraciones en las direcciones apical y coronal. Entre las técnicas de obturación de conductos están las siguientes: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 209 Compendio de OPERATORIA TÉCNICA DEL CONO ÚNICO DE GUTAPERCHA Se selecciona un cono de gutapercha aproximadamente del grosor del último instrumento utilizado en el conducto. Se marca el largo de la cabometría y se coloca en el conducto para su ajuste clínico, que se determinará por la resistencia que ofrezca éste en la línea CDC, comprobándose su ajuste por medio de la radiografía. Se prepara el cemento que puede ser llevado al conducto con un léntulo a una medida inferior al de la cabometría en unos 3 mm y luego se coloca el cono, introduciéndolo lentamente y contra una de las paredes hasta llegar a la línea CDC, también puede usarse otro método como es cubrir el cono con el sellador excepto la punta del mismo y llevarlo así al conducto, inmediatamente se comprueba radiográficamente. Se corta la gutapercha a nivel de la entrada de los conductos con una cucharilla bien caliente u otro instrumento y se coloca un cemento en la entrada de los conductos, previa limpieza de la cámara pulpar. Esta técnica está indicada en conductos estrechos y circulares donde puede lograrse su hermeticidad con un solo cono. TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL O DE CONOS MÚLTIPLES Consiste en la selección de un cono principal que debe ajustarse a la línea CDC. Luego de comprobar radiográficamente se coloca en posición el cono principal con cemento, seguidamente se colocan conos adicionales (accesorios), alrededor del cono principal en el espacio dejado por el espaciador hasta lograr su completa obturación. El corte se realiza como se explicó en la técnica anterior. Esta técnica está indicada en dientes con conductos cónicos, donde existe marcada diferencia entre el diámetro transversal del tercio apical y coronario. TÉCNICA SECCIONAL DE GUTAPERCHA La técnica está indicada cuando se planifica colocación de corona espiga con el fin de evitar alteraciones en el sellado apical o de provocar perforaciones laterales durante la preparación del conducto. Se selecciona un cono y se comprueba su adaptación. Se mide la corona y se suma igual distancia a dejar en el conducto, se resta del largo de la longitud de trabajo y se obtiene la longitud en mm de la obturación apical. Luego se corta el cono según la medida prevista, con una sonda milimetrada u otro instrumento apropiado se marca la distancia faltante hasta el extremo coronario, se calienta Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 210 Compendio de OPERATORIA discretamente el instrumento y se une al fragmento de gutapercha, luego se coloca la pasta de relleno en el fragmento del cono y se lleva a posición en el conducto, se rota o se le da un movimiento de vaivén a la sonda dejando el relleno en su lugar. TÉCNICA DEL CONO INVERTIDO Es útil cuando el diente no está completamente formado en su ápice, y el foramen apical es muy amplio (4to grupo según clasificación anatomoquirúrgica de Kuttler). Se coloca un cono de gutapercha con su extremo más grueso hacia el ápice, se comprueba su ajuste radiográficamente. Para llevar el cono a su posición definitiva se embadurna el cono con el material sellador, procurando que su extremo más apical quede limpio, luego se colocan conos adicionales más finos alrededor del principal, hasta obturar totalmente el conducto, con pasta obturadora. TÉCNICA DEL CONO ARROLLADO Está indicada cuando las raíces en formación apenas llegan a la mitad de su longitud normal (5to grupo según clasificación anatomoquirúrgica de Kuttler). En este caso se unirán varios conos de gutapercha por medio de calor y entre dos vidrios estériles; se hará un solo cono que ajuste en el foramen. Se comprobará radiográficamente su ajuste, luego se coloca pasta de relleno y se obtura el conducto. En los dientes con incompleta formación radicular se debe realizar obturación temporal con Hidróxido de Calcio para inducir el cierre apical, el que se debe comprobar por medio de la radiografía, después que se logre el cierre apical es cuando estará indicada la obturación definitiva por los métodos convencionales. TÉCNICA DE APICOFORMACIÓN Consiste en la utilización del Hidróxido de calcio solo o en combinación con otros medicamentos, colocados en forma de pasta en el interior del conducto para tratar de lograr la reparación con cierre del foramen apical por osteocemento y poder realizar posteriormente la obturación del conducto por los métodos convencionales. TÉCNICA RETRÓGRADA O TRANSAPICAL Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 211 Compendio de OPERATORIA Esta es una técnica quirúrgica que se realiza cuando existen ciertas situaciones que imposibilitan la obturación del conducto radicular por los métodos usuales. En este caso se realiza la apicectomía de forma oblicua de manera que proporcione una visión mejor del foramen apical, una vez seccionada la raíz y cureteado el hueso alveolar, se irriga la herida abundantemente. Se examina la superficie radicular y se le ensancha con una fresa redonda 3 mm de profundidad, luego con una fresa de cono invertido se hace la retención para la amalgama. Se lleva la amalgama con un portaamalgama y se condensa dentro del conducto artificial, se irriga la zona cuidadosamente y se concluye la intervención de manera corriente. RX O PLACAS NECESARIAS PARA UN TPR. 1. Placa diagnóstico: Para determinar relaciones anatómicas, caries, curvaturas, encorvaduras, acodamientos, dilaceraciones, largo aproximado del diente, calcificación de la cavidad pulpar, la constricción apical, el foramen, algún proceso patológico, algún tratamiento anterior entre otros. 2. Placa de cabometría: Para determinar la longitud de trabajo. 3. Placa de comprobación del cono principal: Para rectificar medidas. 4. Placa de comprobación de la obturación Para determinar la perfección del trabajo 5. Placa de chequeo Par evolucionar y evaluar sobre todo los procesos periapicales 3.5-INSTRUMENTACIÓN Y OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. ANESTÉSICOS LOCALES. Contenido: Anestesia local. Conceptos. Clasificación. Indicación y contraindicaciones. Drogas utilizadas como anestésicos locales. Dosis tóxicas. Valoración del paciente. Soluciones más utilizadas en Estomatología. Composición, ventajas y desventajas. Clasificación de las técnicas de anestesia local: Infiltrativas y Troncular .Reacción a los Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 212 Compendio de OPERATORIA anestésicos locales. Accidentes y complicaciones. Manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas y tóxicas sobre el Sistema Cardiovasculares Respiratorio y Nervios Central, prevención y tratamientos. Introducción. La introducción de la jeringa hipodérmica por Alexander Wodd en 1853 hizo posible la analgesia local. La cocaína, el primero de los anestésicos locales, fue introducida en la práctica clínica por Karl Koller quien demostró su acción analgésica local en el ojo en el congreso oftalmológico de Puldelberg en 1884. La aceptación de la analgesia local fue inmediata en claro contraste con la larga historia de la anestesia general y pronto siguieron a la cocaína nuevos analgésicos locales. La amilocaína, se introdujo en 1904 por Fonrneau. Einhorn sintetizó la procaína en 1905. La lidocaína se sintetizó en 1943, y en 1948 se introdujo al mercado. La búsqueda de nuevos anestésicos continúa. La finalidad de la anestesia local moderna en Estomatología es anestesiar tan solo el campo estrictamente necesario para cada intervención quirúrgica por ese motivo se han simplificado tanto las técnicas de inyección como los anestésicos usados, basados en principios anatomofisiológicos más favorables. CONCEPTO DE ANESTÉSICO LOCAL El anestésico local es aquella sustancia que ha logrado llevar a las terminaciones nerviosas productos químicos que bloquean la conducción del dolor a los centros nerviosos superiores, conservando a plenitud la conciencia del sujeto, permitiendo de esta forma la abolición de la sensibilidad dolorosa de una zona determinada del organismo CLASIFICACIÓN DE LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES: Infiltrativa o submucosa Por bloqueo o troncular Superficial o tópica Por refrigeración o congelación Subperióstica Intraósea Intraligamentosa Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 213 Compendio de OPERATORIA Intrapulpar Para la anestesia local infiltrativa o troncular se utiliza la jeringuilla para carpules. ANESTESIA POR REFRIGERACIÓN O CONGELACIÓN Es la que se produce cuando aplicamos una solución refrigerante, por ejemplo: spray de cloruro de etilo sobre una región determinada. ANESTESIA SUPERFICIAL O TÓPICA. La anestesia superficial se produce cuando la aplicamos directamente sobre la mucosa. ANESTESIA INFILTRATIVA. Es la que se realiza depositando un anestésico inyectable en las terminaciones nerviosas. ANESTESIA TRONCULAR. Se realiza al depositar un anestésico en las inmediaciones de un tronco nervioso. Se produce una anestesia en un territorio más o menos amplio, por eso recibe el nombre de regional o troncular. INDICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL. Extracciones Dentarias Preparación de cavidades Preparación de dientes para la colocación de coronas o puentes Tratamientos de endodoncia en dientes con pulpa vital. Tratamientos de Enfermedad Periodontal Operaciones de Cirugía Máxilo-Facial Intervenciones de Cirugía menor como drenaje de abscesos, CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL. Pacientes aprensivos que sufren traumas o shock psíquico ante el empleo de la aguja. Pacientes portadores de enfermedades del Sistema Nervioso Central Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 214 Compendio de OPERATORIA Pacientes con historia de alergia a la droga anestésica o a uno de sus componentes. Cuando existe inflamación o infección en la zona donde debe depositarse la solución (por acidificación del medio) Cuando existe Angina de Vincent Cuando existeninfecciones bucales severas Pacientes con incapacidad funcional para abrir la boca(anquílosis temporomandibular) Operaciones largas y complejas de Cirugía Máxilo-Facial Cuando el estado general del paciente no es bueno Intervenciones muy prolongadas Pacientes infartados (no deben ser utilizadas hasta pasados 6 meses) Pacientes con trastornos hepáticos, renales, en fase aguda. Pacientes con cifras elevadas de tensión arterial. En algunos pacientes aunque no existe una contraindicación total deben tenerse ciertas precauciones con el uso de los anestésicos locales como niños, embarazadas y pacientes geriátricos. DROGAS UTILIZADAS COMO ANESTÉSICOS LOCALES. DOSIS TÓXICAS. 1. Cocaína. 2. Procaína o novocaína. 3. Lidocaína. 4. Tetracaína. 5. Mepivacaína. 6. Prilocaína. COCAÍNA: Es uno de los anestésicos más antiguos. Altamente tóxico, su uso más frecuente es para anestesia tópica se absorbe rápidamente por las mucosas, tiene acción vasoconstrictora. Se obtiene de las hojas de coca, arbusto indígena cultivado en: Perú, Bolivia, Ceilán. Es un polvo cristalino, incoloro, amargo, soluble en agua y alcohol.En la lengua produce sensación de hormigueo y posteriormente embotamiento de la sensibilidad de este órgano.La forma más usada es el clorhidrato de cocaína, que es un polvo blanco. Útil en oftalmología y otorrinolaringología. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 215 Compendio de OPERATORIA Estimula el sistema nervioso central; sus primeras manifestaciones son de excitación, locuacidad e inquietud, experimentándose una sensación de disminución de fatiga y aumento de la capacidad de trabajo muscular. La duración de su efecto es de 20 a 30 minutos.Su potencia y toxicidad es de 1.5 y 4.2, La dosis máxima para aplicaciones tópicas es de 100 mg (1 CC de la solución al 10%) PROCAÍNA O NOVOCAÍNA: Sintetizada en 1905 por Einborn, fue la más utilizada hasta hace pocos años.Menos tóxica que la cocaína, es de efecto vasodilatador. Es un éster del ácido paraminobenzoico. Es un polvo blanco, cristalino, poco soluble en agua, y de reacción alcalina. Se usa como clorhidrato soluble en agua y de reacción ácida; resiste ebullición y autoclave.En administración intravenosa o subcutánea tiene una toxicidad cuatro veces menor que la cocaína, se metaboliza rápidamente por lo que es inocuo como analgésico local. Dosis: Se administra corrientemente en distintas soluciones para adultos LIDOCAÍNA: Sintetizada en Suecia en 1943, pero no fue estudiada clínicamente hasta 1946 e introducida en la práctica médica en 1948.Se utiliza como clorhidrato en soluciones acuosas y para pomadas en base grasa o alcohólica.Tiene propiedades especiales que la aproximan a un anestésico ideal como: ser un anestésico local estable que se puede conservar indefinidamente, resiste la esterilización en autoclave y no le afectan los álcalis ni los ácidos.Su efecto es de inicio rápido, mucho más que con la procaína en operaciones dentarias.Se difunde excelentemente por los tejidos y penetra fácilmente en las fibras nerviosas, su toxicidad es escasa y es un excelente anestésico de superficie.Posee mediana propiedad vasoconstrictora. Los fabricantes recomiendan como dosis total mínima 200 mg de solución sin adrenalina (soluciones simples), y 500 mg de solución con adrenalina (soluciones con adrenalina).La desintoxicación final se realiza en el hígado y su empleo en Estomatología es asociada a un vasoconstrictor que retarda su acción. Se emplea actualmente en soluciones tópicas para anestesiar mucosas. TETRACAÍNA. Polvo blanco, soluble en agua que se usa como clorhidrato y son rápidamente descompuestas por los álcalis.Potente y relativamente tóxico.Es 10 veces más tóxico que la procaína.Es un potente anestésico tópico, se hace menos tóxico cuando se asocia con un vasoconstrictor que retarda su acción.Se emplea actualmente en soluciones tópicas para anestesiar mucosas. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 216 Compendio de OPERATORIA MEPIVACAÍNA: Es el resultado de una larga serie de síntesis efectuadas en Suecia entre 1956 y 1957.En comparación con la procaína y la lidocaína la ventaja es de escaso margen, más tóxica que la procaína y menos que la lidocaína, de acción más duradera. Se indica en pacientes cardiópatas y con hipertensión arterial (H.T.A). PRILOCAÍNA: Sintetizada en 1953, sus resultados no se publican hasta el 1960.Sus propiedades son similares a las de la lidocaína, Su acción de inicio es breve y su efecto es algo más duradero. Su toxicidad es de 60% en comparación con la lidocaína, sus ventajas con la lidocaína son mínimas. La Tetracaína y Benzocaína son ésteres utilizados generalmente de forma tópica. COMPOSICIÓN, VENTAJAS Y DESVENTAJAS. Las soluciones anestésicas locales están compuestas de varios ingredientes cada uno de los cuales desarrolla una función específica para el efecto requerido. UNA SOLUCIÓN ANESTÉSICA DEBE CONSTAR DE: 1. Vehículo: generalmente salino, estéril, isotópico (solución Ringer) 2.Agente anestésico 3. Agente vasoconstrictor: Retardan la circulación en el lugar de la inyección haciendo que se prolongueel efecto anestésico y previniendo una absorción orgánica demasiado rápida. 4. Agente antioxidante(bisulfito de sodio): Mantiene la estabilidad de las soluciones anestésicas e impide que por acción del vasoconstrictor cambie la coloración de las mismas. Cuando un paciente presenta una reacción de hipersensibilidad ante la colocación de un anestésico local, se debe tener en cuenta que ésto puede relacionarse con cualquiera de los componentes del cartucho anestésico. VENTAJAS. 1. Anestesiar tan solo el campo estrictamente necesario. 2. El efecto es más rápido. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 217 Compendio de OPERATORIA 3. Aumenta la potencia y el tiempo de anestesia. 4. Disminuye la toxicidad. 5. Aumenta la homeostasia local. VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE: Cuando se ha decidido necesario realizar una exodoncia a un paciente o cualquier otro tratamiento que requiera el uso de anestésicos, se hace imprescindible un conocimiento previo de su situación general para poder determinar cuál es el más recomendable a utilizar que satisfaga las necesidades del mismo. Para la selección del anestésico se debe tener en cuenta la potencia anestésica, tiempo de latencia, y la duración de su efecto. Esto estará en dependencia del estado físico del paciente los efectos tóxicos de las drogas anestésicas, su tiempo de duración, las manifestaciones alérgicas que puedan presentarse teniendo en cuenta que las soluciones anestésicas son absorbidas por la circulación general y pueden tener manifestaciones tóxicas, por eso deben ser cuidadosamente seleccionadas y utilizadas con una técnica correcta. TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES. ANESTESIA DE SUPERFICIE La mucosa bucal puede ser anestesiada superficialmente manteniendo agentes anestésicos en contacto con la misma. TIPOS Actualmente contamos con anestésicos locales en pomadas y tipo spray. USOS Aunque es una anestesia superficial, ella facilita punciones indoloras sobre todo en los niños, la dilatación en abscesos y otras operaciones menores donde no se requiere profundizar el umbral anestésico. TÉCNICA 1- La zona a anestesiar, se seca bien con torundas o algodón Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 218 Compendio de OPERATORIA 2- Se coloca pomada con aplicadores estériles o se rocía con spray. Pasado unos minutos, se realiza la antisepsia del campo en la forma usual, antes de realizar el acto quirúrgico. ANESTESIA TERMINAL O INFILTRATIVA Es la que se realiza por debajo de la mucosa y anestesia las terminaciones nerviosas de un territorio. INDICACIONES En adultos: Maxilar Región anterior de la mandíbula (hasta las bicúspides) En niños: maxilar y mandíbula completo Referencias Anatómicas Por vestibular la punción se realiza a nivel del tercio apical del diente, en el fondo del surco; depositando ¾ del cartucho anestésico. Por palatino se deposita en la región donde seencuentra mayor abundancia de tejido celular. Por lingual por encima del surco linguogingival inyectando 1/4 del cartucho. Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra Tomado del libro Estomatología Conservadora edición de Ángela Pérez Ecimed 2005 La anestesia por palatino y lingual, se utiliza para anestesiar mucosa, periostio, y hueso de la zona por lo que se llama cierre de circuito. El tiempo de inducciónes el necesario para el líquido anestésico entre a los tejidos, esto debe ser realizado lentamente para evitar traumas y dolor al paciente, sobre todo en el paladar donde los tejidosson más compactos. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 219 Compendio de OPERATORIA Para colocar la anestesia, se utiliza la forma palmar con el bisel de la aguja siempre hacia el hueso. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 El cuerpo de la jeringa descansa entre los dedos índice y del medio mientras que el extremo del embolo, descansa en la parte palmar del pulgar. El paciente debe estar cómodamente sentado en el sillón dental con su cabeza recostado al cabezal y firme, el operador se sitúa por delante y a la derecha del paciente. La altura y posición del sillón va a depender del diente a anestesiar pero como guía se utilizará la altura del tercio medio y el superior del brazo del operador. TÉCNICAS REGIONALES O TRONCULARES. Consiste en depositar anestesia en una zona más o menos extensa, adoptando distintos nombres de acuerdo al nervio o zona anestesiada. Forma de tomar la jeringuilla para la anestesia regional: Se utilizan la toma de pluma donde el cuerpo de la jeringuilla se sostiene entre los dedos pulgar, índice y del medio. CLASIFICACIÓN DE LAS ANESTESIAS REGIONALES Maxilares - Infraorbitaria - Tuberosidad - Naso palatina - Palatina mayor Mandibulares - Conductiva - Mentoniana Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 220 Compendio de OPERATORIA ANESTESIA TRONCULAR INFERIOR O CONDUCTIVA CON ESTA TÉCNICASE ANESTESIAN 3 NERVIOS: 1. Bucal 2. Lingual 3. Alveolar inferior o dentario inferior Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 TÉCNICA 1- La posición del paciente es cómodamente sentado con la mandíbula paralela al piso 2- Operador por delante y a la derecha del paciente 3- Aguja larga, toma de pluma y bisel hacia el hueso 4- La preparación del campo, es la establecida para todas las técnicas anestésicas 5- Con el dedo índice de la mano izquierda se palpa la línea oblicuaexterna hasta el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, traccionando con ella la mucosa bucal y a una altura que será el punto medio del ángulo formado por la apertura bucal giramos nuestro dedo de forma tal que la uña mire hacia la cara lingual 6- Tomamos la jeringa con la mano derecha paralela a lascaras oclusales y aproximadamente desde las bicúspides del lado contrario al que vamos anestesiar punsionamos la mucosa por delante de nuestro dedo en su punto medio, atravesamos el tejido blando hasta tocar el hueso depositando 1/4 de carpule de la solución anestésica para anestesiar el nervio bucal 7- Sin retirar nuestro dedo índice de la mano izquierda de la boca y liberando la tracción ejercida de la mucosa de la zona, procedemos a girar la jeringuilla aproximadamente a nivel de las bicúspides del lado que estamos anestesiando, Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 221 Compendio de OPERATORIA siempre paralela a lascaras oclusales, entonces introducimos la aguja a través del tejido blando aproximadamente hasta la mitad , con ellos lograremos rebasar la línea oblicua interna y depositamos 1/4 del carpule de la solución anestésica para anestesiar el nervio lingual 8- Sin retirar nuestro dedo índice de la mano izquierda procedemos a girar la jeringa, siempre paralelas a lascaras oclusales, hacia la arcada contraria a la que anestesiamos a nivel de las bicúspides, en esta posición se introduce la aguja por el tejido hasta chocar con el hueso, tratando siempre de que nos quede un milímetro de la aguja fuera de la mucosa y depositando el 1/2 carpule de la solución anestésica que nos queda, anestesiando con ello el nervio alveolar inferior o dentario inferior 9- La aguja se retira de igual forma (inversa) que se ha introducido. Con esta técnica realizamos una sola punción y tres pasos. Son fundamentales los siguientes aspectos durante la maniobra anestésica Que el paciente mantenga la apertura total de la boca Que la mandíbula este paralela al piso Que nuestra jeringuilla este paralela a lascaras oclusales No realizar movimientos bruscos No retirar la aguja del tejido blando bruscamente SINTOMATOLOGÍA Los síntomas anestésicos aparecen de5 a 7 minutos después de depositada la solución y son los siguientes: Pérdida de la sensibilidad del hemilabio inferior del lado anestesiado. Este síntoma se produce por anestesia del nervio alveolar inferior Adormecimiento o cosquilleo de la punta de la lengua y hemilengua por anestesia del nervio lingual El nervio bucal cuando está anestesiado el alveolar no produce sintomatología y solo corroboramos su bloqueo cuando la sindesmotomía por vestibulares indolora, sin embargo cuando el alveolar inferior no se anestesia y el bucal sí, el paciente nos refiere pérdida de la sensibilidad hasta la comisura del labio anestesiado. Con esta técnica anestésica se pueden extraer todos los dientes de la hemiarcada bloqueada, pero el incisivo central se dificulta por tener ramas anastomósicas con el nervio opuesto. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 222 Compendio de OPERATORIA ANESTESIA MENTONIANA 1- El paciente sentado de manera que al abrir su boca, lascaras oclusales de los dientes inferiores, se mantengan en un plano paralelo al piso 2- Aguja larga, toma de pluma, y bisel hacia el hueso 3- La separación de los tejidos como se expresó anteriormente, se realiza con el índice de la mano izquierda 4- La punción se realiza en el surco vestibular entre los ápices de las bicúspides depositando unas gotas del anestésico comenzamos el avance de la aguja hasta situarnos en el agujero mentoniano donde depositamos 3·/4 del contenido del cartucho 5- Para las cirugía, en esta zona es necesario cerrar el circuito con 1/4 de la solución inyectada por lingual de la región a operar SINTOMATOLOGÍA Perdida de la sensibilidad del hemilabio inferior NERVIOS QUE SE ANESTESIAN a) Ramas incisivas del nervio dentario inferior b) Ramas mentonianas Para realizar cirugía debe anestesiarse las ramas terminales del nervio lingual DIENTES QUE ABARCA a-Incisivo Central b- Incisivo Lateral c- Caninos d- Bicúspides Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 223 Compendio de OPERATORIA ANESTESIA DE LA TUBEROSIDAD TÉCNICA La posición del paciente es ligeramente reclinada hacia atrás y el operador por delante y a la derecha del mismo, la aguja larga con el bisel hacia el hueso y la jeringuilla en toma de pluma. Se aseptiza la zona y se localiza el punto de punción a- Si existe el tercer molar, dicho punto se encontrará a nivel de la raíz disto vestibular del 2do molar. b- Si el tercer molar está ausente, la punción se realizará a nivel de la raíz mesiovestibular del 2do molar. Siguiendo las orientaciones anteriores la punción la hacemos en el fondo del surco vestibular colocando la jeringa de tal modo que el cuerpo de la misma mantenga un ángulo de 45 grados con lascaras oclusales de los molares superiores, se avanza en dirección supero posterior con la aguja paralela al hueso ,al llegar la punta de la aguja a la tuberosidad , se varia la posición de la jeringa de modo que forme un ángulo de 45 grados con las superficies vestibulares y avanzamos de0.5 a1cm, en dirección superior e interna depositando 3/4 del contenido del cartucho anestésico, invirtiendo estos movimientos se retira la aguja. Para realizar cualquier tipo de cirugía en esta región es necesario cerrar el circuito depositando 1/4 de solución anestésica por palatino SINTOMATOLOGÍA. Esta técnica no produce una sintomatología característica lo que motiva que el paciente manifieste no estar anestesiado, por esta razón, debe darse un tiempo prudencial al anestésico, para que actúe favorablemente. NERVIOS QUE ANESTESIA Nervios dentarios posterosuperiores. Para cirugía debe anestesiarse el nervio palatino mayor, (cierre de circuito) DIENTES QUE ABARCA 2do y 3er molar superior no así del primer molar pues la raíz mesiovestibular tiene otra inervación. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 224 Compendio de OPERATORIA ANESTESIA INFRAORBITARIA Esta técnica no se utiliza con frecuencias en exodoncia ya que para la extracción de los dientes anterosuperiores, se utiliza preferiblemente la terminal. Esta técnica tiene sus indicaciones precisas que son: - Procesos quísticos - Tumoraciones benignas o malignas - Dientes retenidos - Procesos infecciosos periapicales TÉCNICA La posición del paciente, es ligeramente reclinada hacia atrás y el operador situado por delante y ala derecha del mismo, aguja larga, toma de pluma, bisel dirigido hacia el hueso. LOCALIZACIÓN DEL AGUJERO INFRAORBITARIO: Le decimos al paciente que mire al frente y trazamos una línea imaginaria perpendicular al piso, que pase por las papilas, por debajo, palpamos el reborde infraorbitario con el dedo índice de la mano izquierda, después desplazamos el dedo hacia abajo siguiendo la líneas perpendicular hasta unos 6mm por debajo del reborde infraorbitario y a la presión digital, notamos una ligera depresión de la zona. Una vez localizado el agujero, no debemos mover el dedo hasta terminar la técnica, ya que éste representa el punto de referencia para la anestesia TÉCNICA Levantamos el labio con el dedo pulgar de la mano izquierda y previa aseptización del campo operatorio, se realiza la punción en el fondo del surco vestibular entre las dos bicúspides, ligeramente separados del reborde alveolar, llevamos la aguja en una dirección de abajo a arriba, ligeramente de afuera adentro e infiltramos un poco de líquido, para que resulte menos doloroso la maniobra posterior. Tomamos la jeringuilla nuevamente en forma de pluma y la introducimos en el interior del agujero infraorbitario inyectando 3/4 de carpule, para bloquear los nervios dentarios anterosuperiores y el ramillete infraorbitario. Retiramos la aguja en sentido inverso y anestesiamos por palatino el 1/4 de carpule restante para bloquear el naso palatino (cierre del circuito). Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 225 Compendio de OPERATORIA Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 DIENTES QUE ABARCA Incisivos, Caninos y bicúspides superiores del hemilado inyectado. NERVIOS QUE BLOQUEA Nervios dentarios antero superiores (superior, anterior, medio) Ramillete infraorbitario (palpebral inferior, nasal, nasal lateral, labial superior) Nervio Naso palatino (necesario para el cierre del circuito en las exodoncias). SINTOMATOLOGÍA En esta técnica, el único síntoma de anestesia es el ramilleteinfraorbitario, produciendo insensibilidad en la región geniana correspondiente, abarcando el parpado inferior, ala de la nariz y labio superior. Este síntoma indica que podemos hacer la sindesmotomía por vestibular. El bloqueo del nervio anterosuperior tiene como finalidad que la extracción sea indolora. Estos nervios tienen que bloquearse, en el interior del agujero infraorbitario ya que éstas no emergen de él, puede darse la posibilidad deque la aguja no penetre a través del agujero y no se haya producido el bloqueo de dichos nervios. El bloqueo del nervio palatino no produce estos síntomas de anestesia y para comprobar su efectividad es necesario realizar la sindesmotomía por palatino. Si la técnica ha sido defectuosa y solo bloqueamos el ramillete, el paciente referirá síntomas de anestesia, pero sin embargo presentara dolor al realizarle la extracción. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 226 Compendio de OPERATORIA ANESTESIA DEL NERVIO NASO PALATINO TÉCNICA El paciente debe encontrarse reclinado hacia atrás y el operador por delante y a la derecha. Puede realizarse con aguja corta, toma palmar y el bisel siempre hacia el hueso. El agujero palatino anterior se halla en la línea media por detrás de los incisivosy aparece cubierto por la papila palatina. Para que no sea dolorosa la punción se realiza en la posición lateral de la papila y con la aguja en dirección hacia la misma.Se depositan unas gotas de anestesia pudiendo entonces avanzar hacia el agujero, donde inyectamos1/4 de solución. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Tomada del Barrancos Mooney. Operatoria Dental. Argentina. 3ra edición SINTOMATOLOGÍA Anestesia de la mucosa palatina, por detrás de los incisivos hasta los caninos. NERVIO QUE BLOQUEA Naso palatino. DIENTES QUE ABARCA Los 6 dientes anterosuperior. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 227 Compendio de OPERATORIA ANESTESIA DEL NERVIO PALATINO MAYOR TÉCNICA 1-El Paciente reclinado hacia atrás y el operador por delante y a la derecha. 2- Puede usarse aguja corta, toma palmar, y el bisel, hacia el hueso 3- Localizamos el agujero Palatino Mayor de la siguiente forma: a) Si existe el tercer molar, a ese nivel y a 1 cm. por dentro del mismo b) Si el tercer molar no está distal del segundo c) Si el paciente es edente, por delante de la unión del paladar duro con el blando. 4- Con la jeringuilla dirigida hacia la hemiarcada contraria, se realiza la punción perpendicular a la mucosa depositando 1/4del contenido del cartucho anestésico. No debe tocar el hueso evitando lesionar la arteria palatina anterior, accidente éste desagradable tanto para el paciente como para el operador. SINTOMATOLOGÍA Anestesia de la mucosa de la región y algunas veces produce sensación de arqueadas. NERVIOS QUE BLOQUEA Palatino Mayor con sus ramas posteriores y anteriores. DIENTES QUE ABARCA 5, 6,7 y 8 por palatino. Tomado del libro Estomatología Conservadora de Ángela Pérez Ecimed 2005 Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 228 Compendio de OPERATORIA REACCIÓN A LOS ANESTÉSICOS LOCALES. Manifestaciones clínicas de reacciones alérgicas y tóxicas sobre el Sistema Cardiovascular; Respiratorio y Nervioso Central. REACCIONES TÓXICA Toda droga tiene una dosis máxima, pasada la misma se presentan síntomas de intoxicaciónpor sobredosis, reconocemos 2 tipos de reacciones: - Neurológicas - Circulatorias En la sobredosis intervienen dos factores: 1-Cantidad de anestésico 2- Velocidad de absorción de la solución Pero la dosis que provocan estas acciones es diferente según los casos y no se pueden predecir. Los esquemas de dosificación varían de acuerdo a la toxicidad de cada una de las diferentes drogas anestésicas. Vamos a considerar solamente la Lidocaínacuyos fabricantes consideran que la dosis máxima es de 1gr, esta dosis es para adultos de peso medio, y no es más que una orientación para el operador. En el siguiente cuadro se resumen las manifestaciones clínicas de la intoxicación con los anestésicos locales teniendo en cuenta tres fases: a- Primaria de estimulación b- Segunda de estimulación b- Depresión REACCIONES TÓXICAS. Fase S.N.C Paciente comunicativo Aprensivo, excitado, Primaria de cefaleas, vómitos, Estimulación contracciones de pequeños músculos(cara dedos ) Segunda de Convulsiones Estimulación Parálisis musculares Depresión Pérdida de reflejos Inconciencia Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez S. Circulatorio S. Respiratorio Hipertensión Pulso acelerado Palidez cutánea Aumento de frecuencia profundidad respiratoria Hipertensión Cianosis y disnea Descenso de presión arterial Pulso débil la y la Disnea y cianosis Página 229 Compendio de OPERATORIA ACCIDENTES Y COMPLICACIONES COMPLICACIONES PRODUCIDAS POR USO DE INSTRUMENTAL EN MAL ESTADO O EMPLEO DE UNA MALA TÉCNICA ANESTÉSICA. PARESIA Es necesario el dominio de la anatomía de la región anterior, ya que la punción muy profunda puede ocasionar una paresia facial periférica muy desagradable pues el paciente se impresiona de no poder cerrar el ojo lo que se conoce como signo de Bell. La paresia, se produce cuando la anestesia es depositada en la cercanía de la glándula parótida, la cual es atravesada por el facial y éste se anestesia debido a que la aguja o la solución han rebasado el borde posterior de la rama ascendente. HIPERESTESIA DE LABIO Al usar una aguja despuntada, podemos lesionar los tejidos de la región desgarrándolos, traumatizando el nervio dentario inferior, dando lugar a la hiperestesia o parestesia del mismo. HEMATOMA Se produce por desgarramiento de los vasos sanguíneos con la aguja en la zona de punción. ENFISEMA SUBCUTÁNEO. Entrada de aire por los tejidos por la punción de la aguija que alarma a los pacientes y no provoca mayores consecuencias. Solo existen leves molestias y sensación de aumento de volumen. Elevación del volumen de la mucosa por penetración de aire al tejido, semejante a una celulitis, pero no es doloroso y existe crepitación de aire. Es importante brindar apoyo emocional al paciente explicándole que esto es transitorio, y que este aire se reabsorbe solo, de forma lenta. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 230 Compendio de OPERATORIA PUNCIÓN DE UN VASO SANGUÍNEO Debemos observar siempre si hay sangre en el interior del cartucho retirando la aguja, ya que esto nos indica que hemos penetrado en un vaso .De aquí, la importancia de usar jeringuillas con aspirador antes de inyectar. FRACTURA DE AGUJA Esto generalmente es consecuencia de uso de agujas en mal estado o movimientos inesperados del paciente cuando aplicamos el anestésico o por una mala manipulación durante la técnica Hay que mantenerse alerta frente al estado de las agujas. No debemos intentar vencer una resistencia con la aguja No debemos realizar movimientos bruscos Utilizar agujas en buen estado No insertar la aguja hasta el adaptador, siempre se debe dejar fuera una pequeña porción visible para en caso de que ocurra, se pueda retirar con pinzas el resto fracturado, si no se consigue remitir al hospital más cercano. No debemos sorprender al paciente con una inesperada inserción de la aguja La conducta a seguir estará encaminada en apoyo emocional al paciente explicándole que una vez pasado el efecto anestésico dejara de sentir esa sensación. INFECCIÓN Esta se produce al no cumplirse con las normas establecidas de asepsia, antisepsia y esterilización del instrumental y los tejidos TRISMO Es la inyección de la solución en el interior de un músculo ocasionando dolor, ya que la absorción de la solución a partir de un músculo, se hace lentamente sobre todo cuando se inyecta en el masetero o pterigoideo interno. Esto lo impedimos utilizando la técnica adecuada, agujas afiladas insertadas sin trauma y que no atraviesen los músculos. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 231 Compendio de OPERATORIA OTRAS COMPLICACIONES: NÁUSEAS, VÓMITOS, DISFAGIA. Son frecuentes después de la anestesia de nervio maxilar superior, a través del agujero palatino posterior, ya que se anestesian los nervios palatinos mayores y medios que inervan el paladar blando, úvula y amígdalas. SEQUEDAD BUCAL Y XEROSTOMÍA Puede producirse por exceso de anestesia a nivel del nervio lingual, ya que la anastomosis de éste con la cuerda del tímpano por difusión, bloquea los impulsos que rigen las secreciones de las glándulas submaxilar y sublingual. EMPALIDECIMIENTO CUTÁNEO. Se presenta después de aplicada la técnica de la tuberosidad debido a que penetramos con la aguja en el plano venoso pterigoideo y la solución sigue el trayecto de la vena facial profunda y desemboca en la vena facial anterior, la contrición de este último vaso, produce el empalidecimiento en la zona suborbitaria. ENTUMECIMIENTO Y SEQUEDAD DE LA CAVIDAD BUCAL. Puede acompañar a la anestesia, generalmente sin trastorno .Puede ocurrir cuando se hace la infiltración por arriba de los incisivos centrales superiores, o sea, cuando se hace una inyección alta. Al efectuar una inyección extraorbital del nervio maxilar superior, particularmente, cuando se realiza profundamente, puede penetrar alguna cantidad de la solución anestésica en la cavidad nasal. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 232 Compendio de OPERATORIA TRASTORNOS OCULARES Entre los trastornos que resultan de las inyecciones de los anestésicos están la diplopía (visión doble) y los estrabismos convergentes y divergentes (tendencia del globo ocular a mantenerse vuelto hacia adentro o hacia afuera). Estos trastornos oculares, pueden ser producidos por la penetración de la solución anestésica en el interior de la cavidad orbitaria, cuando se hace el bloqueo del nervio maxilar superior, o cuando se introduce la aguja muy profundamente, al hacer una inyección en el conducto suborbitario .Esta complicación es muy rara y cuando ocurre es de corta duración desapareciendo los síntomas en dos o tres horas Cuando se anestesia uno o más de los músculos extrínsecos del ojo, los músculos antagonistas, no afectados, tiran del globo, hacia el lado opuesto. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL ATRIBUIBLES AL PACIENTE. LIPOTIMIA Producido por el influjo psíquico, o sea, el temor y la aprensión que manifiesta el paciente ante la inyección de la anestesia o cualquier tratamiento estomatológico .Este estado se presenta por una estimulación parasimpática que trae como consecuencia vasodilatación periférica y una disminución de la circulación, estableciéndose una hipoxia cerebral. Cuando el paciente está sentado en el sillón dental, el cerebro está en posición superior es más susceptible al reducido flujo sanguíneo. Este estado de pérdida dela conciencia, no siempre está asociado a pérdida del conocimiento, presentando el paciente la siguiente sintomatología: Palidez intensa. Sudoración fría y profusa. Pulso lento y débil con caída de la tensión arterial. Respiración superficial. Recuperación rápida en segundo o minutos dejando a veces un estado de laxitud acompañado de náuseas. El desmayo transitorio o la fatiga son debidas a reacciones neurogénicas por estímulos parasimpáticos, lo cual provoca la lipotimia cerebral transitoria y una reacción psíquica generalmente por miedo. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 233 Compendio de OPERATORIA En este caso se coloca al paciente en posición de Trendelemburg, es decir en posición horizontal llevándole las extremidades inferiores hacia un ángulo de 45 grados facilitándole el retorno venoso, restableciendo el ritmo cardíaco y asegurando oxigenación cerebral, evitando la isquemia. Debe procurarse buena ventilación, se reanimará dándole palmaditas en la cara, aflojándole las ropas y dándole a oler alguna sustancia volátil, como amoníaco. En inhalaciones estas sustancias estimulan las terminaciones nerviosas del trigémino y por acción refleja estimula el ritmo pulmonar y haciendo profundas inspiraciones se acelera el ritmo respiratorio. Tomar la tensión arterial y el pulso, y dar masajes carotideos que permitan estimular la circulación sanguínea al cerebro. Este sencillo tratamiento, basta generalmente y el paciente recobra las sensaciones normales. Se le reconfortara y se le vuelve a examinar antes de continuar. Actualmente se utiliza con mucha aceptación el uso de puntos acupunturales de reanimación como son: -Vaso Gobernador 26 -Riñón 1 Estos puntos pueden estimularse también de forma manual (digito puntura) pero en este caso el uso de las agujas es más efectivo. REACCIONES ALÉRGICAS No siempre el agente desencadenante, de la alergia es el anestésico en sí, sino que puede deberse a otros productos químicos que constituyen la solución. En una reacción alérgica se produce una reacción antígeno anticuerpo, cuya sensibilización depende del tipo de aplicación, ya bien sea sobre la piel, a las mucosas o parenteral, con ello podemos decir que la reacción alérgica tras la administración por vía parenteral es más intensa. Debe tenerse en cuenta que una reacción anafiláctica no depende de la cantidad suministrada sino del producto en sí, una gota puede ser tan fatal como10ml de la solución en un paciente alérgico Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 234 Compendio de OPERATORIA Según Criepy Ribeiro (1953) las respuestas alérgicas se subdividen en 4 grupos: Primero: Dermatitis por contacto. Segundo: Reacción de tipo enfermedad del suero que aparece de dos a doce días. Tercero: Reacción anafilactoide de tipo suero. Cuarto: Reacción atípica que ocurre en las personas con fondo alérgico hereditario. Nos vamos a referir al tercer grupo. En el caso de las reacciones inmediatas determinados tejidos y estructuras histológicas son ya particularmente propensos a responder al estímulo alérgico. Estos tejidos propensos a reacciones definen la sintomatología inicial. REACCIÓN ANAFILACTOIDE El cuadro de un colapso circulatorio periférico agudo incluye un descenso espectacular de la presión arterial general con taquicardia, disnea, secreción abundante de sudor, vómitos, diarrea y por último pérdida del conocimiento. Junto al descenso de la presión arterial y la taquicardia se puede producir un eritema extenso o exantema con intenso prurito, edema de Zuincke, sensación ardiente en las mucosas, espasmo, y edema de la pared bronquial con dificultad respiratoria consecutiva. El sistema nervioso central puede responder espectacularmente con ataques convulsivos, síntomas de compresión cerebral, el coma se hace rápidamente profundo a la vez que aparece parálisis de los nervios craneales SHOCK ANAFILÁCTICO Esta es una complicación también atribuible al paciente. El paciente presenta palidez, enfriamiento, pulso bajo, tensión arterial baja, cianosis, cefalea, dilatación pupilar. Esto constituye un cuadro grave y si los síntomas evolucionan de forma rápida el paciente puede morir. Existen reacciones exageradas, en los inicios el cuadro clínico asemeja al de una lipotimia pero a medida que pasa el tiempo el cuadro se va agravando y el paciente no se recupera. La conducta a seguir más aceptada es colocar al paciente un ámpula de benadrilina y remitirlo de forma inmediata al hospital más cercano. Se debe tomar el pulso y tensión arterial a intervalos frecuentes, que constituyen los indicadores más frecuentes y seguros de la severidad del caso. Si el paciente ha Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 235 Compendio de OPERATORIA perdido abundante líquido, se valorará la hidratación inmediata, por lo que es necesaria su hospitalización. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES La primera precaución que hay que tomar frente a un paciente es el interrogatorio adecuado, a fin de realizar una historia clínica, dejando bien aclarado los antecedentes de la enfermedad, de los familiares y las propias del paciente. Al inyectar un anestésico, debemos permanecer junto al paciente por un lapso de tiempo prudencial observando con verdadero interés cualquier alteración que pudiera presentar. Todo anestésico debe ser suministrado de forma lenta, evitando de este modo que gran cantidad del mismo pueda pasar al torrente circulatorio en un corto tiempo. Nunca deben excederse las dosis recomendadas por los fabricantes de cartuchos anestésicos. Debemos recordar que el grado de anestesia que se produce no depende de la cantidad que se suministra, hay un grado óptimo que se alcanza con una buena técnica, inyectar más anestésico, es intoxicar al paciente y crear trastornos que puedan ser fatales para la vida del enfermo. Existen recursos suficientes para tratar a un paciente que refiera intolerancia a los anestésicos locales, como es la de utilizar el poder anestésico de los antihistamínicos y la anestesia general Hoy en día se utilizan también técnicas como la acupuntura, digitopuntura, homeoterapia, acompañado de relajación, que provocan un estado de analgesia profunda y permiten realizar actos quirúrgicos con resultados satisfactorios. El hecho de que una operación en un paciente se realice bajo anestesia local depende de muchos factores incluyendo el estado físico del paciente y estados infecciosos que puedan dificultar el uso de los mismos así como la magnitud del procedimiento. En nuestra sociedad lo principal en la medicinas es la prevención, por lo que es nuestra obligación agotar todos los medios a nuestro alcance para evitar los riesgos de la anestesia local. TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS COMPLICACIONES Ante un paciente que presenta síntomas o signos de intolerancia a los anestésicos nuestro principal esfuerzo está encaminado a: Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 236 Compendio de OPERATORIA a) Mantener la respiración del mismo. Esto puede conseguirse mediante la respiración boca a boca, y administración de oxígeno a presión positiva. b) Estimular la circulación. Esto puede lograrse colocando al paciente en posición de Trendelenburg o preferiblemente en posición horizontal con los pies en ángulo de 45 grados en relación con el cuerpo, logrando un mayor flujo desangre al cerebro, estimulando mediante masajes en ambas regiones carotideas la circulación hacia el cerebro, podemos aplicar puntos resucitadores de acupuntura usando también la digito puntura en zonas indicadas para ello. c) Toma de la tensión arterial Estas medidas a tomar son las primarias y pueden aplicarse en cualquier área de trabajo con las mínimas condiciones existentes por su poca complicación. Pero existen otra serie de elementos terapéuticos que a veces no se disponen de manera inmediata y son necesarios en los estados de shock, como es el uso de perfusiones endovenosas de soluciones como la dextrosa al 5 %, solución salina fisiológica, que ayudan a fluidificar la sangre. De lo antes expuesto se desprende que el factor tiempo en este tratamiento es de vital importancia y ante cualquier emergencia que pueda comprometer la vida del paciente se hace imprescindible su remisión al hospital más cercano, pues en algunos casos la no a ctuación consecuente o a tiempo puede poner en riesgo la vida del paciente. Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez Página 237 Compendio de OPERATORIA BIBLIOGRAFÍA: 1. Material bibliográfico Colectivo de autores para el CD de la Asignatura. 2. Pérez A. Estomatología conservadora. Primera Edición. Editorial pueblo y educación. La Habana. Cuba 1990. 1ra y 2da partes. 3. Barrancos Mooney J. Operatoria Dental. Tercera Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, S.A., 1999 4. Parula N. Técnica de Operatoria Dental. 2da ed. Editorial ciencia y técnica: La Habana. Cuba 1968. 5. Operatoria Dental Clínica. Parula N. 1972. 6. Leonardo. Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. 7. Colectivo de autores. Atlas de Endodoncia. Segunda edición. 8. Odontología restauradora en dientes deciduos. 9. Cosme Gay Escoda y Leonado Berini Aytés. Cirugía Bucal 10. Cabrera M, Histoembriología Buco-Dentaria. Edit. Pueblo y Educación 1990. 11. Colectivo de autores: Fisiología del aparato masticatorio. Texto provisional. 12. Temas de Cirugía Bucal I. Texto básico. 1982. Colectivo de autores. 13. Estomatología. Manual de Odontopediatría Clínica y de Laboratorio. MINSAP. Edit. de Ciencias Médicas. 14. Atlas de Endodoncia. 2da edición. 1996 Edición en español. Harcourt Brace de España. S. A. Juan Alvarez Mendizábal. 3.2o 28008 Madrid. España. 15. Anestesia Local en Cirugía oral y Máxilo Facial. Revista de Ciencias Médicas de La Habana. ISSN 1012-0076. Prof. Dr. Orlando Rodríguez Calzadilla. 16. Carbó Ayala JE. Anatomía Dental y de la oclusión. Ed. Ciencias médicas. La Habana 2005. 17. Folleto elaborado de Función y Control del Aparato Masticatorio. 18. Companioni Landín FA. 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![[b]COMUNICACION B 8621. 23/12/2005.](http://s2.studylib.es/store/data/002787119_1-2fa12533a42bd7d839aec6177c8dd11d-300x300.png)
