Líquidos y electrolitos L í q u i d o s y e l e c t r o l i d o t o s en el recién nacido e n e l r e c i é n n a c i Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Organización Clínica General del Norte Cristian Escorcia, MD Dalila Peñaranda, MD Luz Mery Rivera, MD Residentes de tercer año de Pediatría Universidad Libre de Barranquilla Este capítulo tiene como objetivo revisar la fisiología del manejo hídrico del recién nacido (RN) y algunos de los trastornos electrolíticos más comunes, establecer algunos principios básicos y datos prácticos para el manejo de los líquidos, y aportar algunas tablas con los requerimientos que se deben tomar en cuenta para calcular los líquidos en los neonatos en las diferentes edades gestacionales. Cada recién nacido debe ser manejado individualmente; aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo, tengan la misma edad gestacional, hayan nacido el mismo día, con el mismo sexo y los haya atendido el mismo pediatra, su comportamiento individual va a ser diferente y es allí donde se ve la pericia del médico. El cuidado del manejo de líquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los neonatos enfermos, ya que una administración inadecuada de líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabólicas y/o falla renal. En recién nacidos a término (RNT), un exceso de líquidos se manifiesta con edema y anormalidades en la función pulmonar.­ En los recién nacidos pretérmino (RNP), se relaciona con apertura del ductus arterioso, insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia intraventricular, enterocolitis y/o displasia pulmonar, por lo que la meta es mantener un balance normal durante la recuperación de estos bebés. El agua corporal total está dividida en dos compartimientos: líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC). El LEC está dividido en agua intersticial y volumen plasmático, el cual es el compartimiento intravascular del LEC. El neonato tiene un exceso de agua corporal total al nacimiento, particularmente del LEC, el cual debe redistribuirse y excretarse. Esta excreción es rápida en el RNT, pero se retarda en los RNT con distrés respiratorio, lo que sugiere que la redistribución y posterior excreción del líquido extracelular está muy ligada a la adaptación cardiopulmonar y no al aumento de la diuresis. Algunos estudios demuestran que la contracción del LEC es activada por el péptido natriurético atrial, hormona producida en las células miocárdicas. CCAP Volumen 9 Número 4 ■ 45 Líquidos y electrolitos en el recién nacido Características funcionales del riñón neonatal: filtración glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de concentración y dilución presente pero disminuida, valores de osmolaridad urinaria de 600-700 Osm/l, con una orina ácida con pH de 5,5, hipotónica, con una densidad hasta de 1.015 y con escasa urea. El sistema renina-angiotensina está muy activo durante la primera semana después del nacimiento, así que van a estar elevados los niveles plasmáticos de angiotensina, habrá aumento del tono vascular y de la aldosterona, y existirá el potencial para modular la excreción y reabsorción tubular distal del sodio, lo cual causará incapacidad para eliminar una carga grande o aguda de este, y ello podrá llevar a hipernatremia. Es importante la historia prenatal, puesto que el oligohidramnios puede estar asociado a disfunción renal congénita, como poliquistosis o agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda, entre otras situaciones que pueden alteran la función renal. Además, los esteroides antenatales aceleran la maduración tubular renal y confieren cierta protección contra los efectos de administrar sodio en los primeros cinco días de vida. La volemia en los RN cambia de acuerdo con la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86 ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos, el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio hídrico se alcanza al existir igualdad entre la producción y conservación de líquidos y su eliminación. Después del nacimiento, el peso corporal disminuye, debido a contracción del LEC, al aumentar sus pérdidas por el riñón. El LIC no varía; sin embargo, se incrementa, excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Cualquier alteración en la disminución del LEC puede incrementar el riesgo de la persistencia del conducto arterioso. 46 ■ Precop SCP Tabla 1. Volúmenes corporales Agua total (%) LEC LIC Feto 95 65 30 RN prematuro 85-90 45 40-50 RN término 75 40 35 2 años 60 25 35 Adultos 60 20 40 Fuente: Tomado del autor La superficie corporal del recién nacido es grande y disminuye con el aumento de tamaño, por lo que hay un exceso en las pérdidas insensibles de agua que puede exagerarse cuando al bebé se le añaden otros factores, como la edad gestacional. En los RN menores de 24 semanas, puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/ día comparada con 20 ml/kg/día de un RNT; también puede ser excesiva en condiciones en las que está alterada la integridad de la piel (por ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de la pared abdominal). Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%; los de muy bajo peso para su edad gestacional pueden tener pérdidas mayores. La eliminación de líquidos se efectúa de la siguiente manera: Pérdidas insensibles 30-65 ml/kg/día Agua para formar orina 20-60 ml/kg/día Agua en las deposiciones 0-10 ml/kg/día Sudor 0 Crecimiento* 0 Total 50-135 ml/kg/día * El metabolismo celular produce agua. (piel: 66%, pulmón: 33%) Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera El total de líquidos requeridos es igual a los líquidos de mantenimiento más los líquidos de crecimiento, tomando en cuenta que los líquidos de mantenimiento representan un 70% de la ganancia de peso, lo que quiere decir que, para crecer entre 30-40 g/día, se requiere de un 20-25 ml/día adicionales de agua. Pérdidas insensibles de agua pérdidas insensibles son el componente más grande de líquidos perdidos; después, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los riñones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que se necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar los residuos). Pérdidas insensibles de agua aproximada en el primer día según peso Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a través de la piel y del tracto respiratorio, las cuales varían de acuerdo con la edad gestacional y/o la edad posnatal en días en forma inversamente proporcional. En los primeros días de vida, las 500-750 g 100-200 ml/kg/día 750-1.000 g 65-90 ml/kg/día 1.000–1.500 g 40-60 ml/kg/día > 1.500 g 15-30 ml/kg/día Tabla 2. Requerimientos de líquidos en el neonato pretérmino (ml/kg/día) Peso en gramos Días < 750 750-1.000 1.000-1.500 > 1.500 1-2 100-200 80-150 60-100 60-80 3-7 150-200 100-150 80-150 100-150 7-30 120-180 120-180 120-180 120-180 Fuente: Tomado del autor Tabla 3. Requerimientos por día de líquidos en el neonato de término Promedio Máximo 60-80 cc/kg/día Máximo 75 cc/kg/día Día 2 70-90 cc/kg/día Máximo 80 cc/kg/día Día 3 80-110 cc/kg/día Máximo 90 cc/kg/día Día 4 90-130 cc/kg/día Máximo 100 cc/kg/día Día 5 120-150 cc/kg/día Máximo 120 cc/kg/día Día 6-7 120 cc/kg/día Máximo 150 cc/kg/día Día 1 Fuente: Tomado del autor Tabla 4. Aumentan las pérdidas insensibles de líquido Variable < 1.000 g 1.000-2.000 g > 2.000 g Calor radiante 25-50 15-30 10-20 Fototerapia 30-45 30-45 15-30 Calor + fototerapia 55-95 45-75 25-50 T. ambiente > 35ºC 90-110 90-110 4050 T. corporal > 38ºC 90-110 90-110 40-50 Actividad 10-20 20-30 50 Llanto 50 50 50 Fuente: Tomado del autor CCAP Volumen 9 Número 4 ■ 47 Líquidos y electrolitos en el recién nacido Otros factores que aumentan las pérdidas insensibles (PI) ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Aumento de la frecuencia respiratoria. Lesiones de piel. Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto tubo neural). Aumento de temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI). Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI). Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca (50% de aumento de PI). Actividad motora incrementada: llanto (50-70% de incremento de PI). Tabla 5. Disminuyen las pérdidas insensibles de líquidos Variable < 1.000 g 1.0002.000 g > 2.000 g Humedad máxima 15-20 15-20 5-10 Protector plástico 10-15 10-15 5-10 Respirador 15-20 10-15 5-10 La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en el período neonatal temprano, se define como la concentración de sodio de 128 mEq/l o menos; genera preocupación cuando el sodio sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l. La hiponatremia normalmente es el resultado de la administración excesiva de agua libre y de las pérdidas insensibles. La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es causa de preocupación cuando aumenta más de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general se ve en los primeros días de vida en el RNP de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administración inadecuada de agua libre para compensar las pérdidas insensibles elevadas. Muy raramente, la hipernatremia es el resultado de administración excesiva de sodio en la dieta o los líquidos intravenosos. Una causa común de administración excesiva de sodio es asociada con la administración de bicarbonato de sodio a los neonatos con hipertensión pulmonar o con acidosis metabólica, en un esfuerzo por aumentar los niveles del pH sanguíneo. Fuente: Tomado del autor Potasio (K+) Electrolitos La mayoría del potasio corporal está en el compartimiento intracelular, por consiguiente, los niveles de potasio sérico no reflejan con precisión la relación con el potasio corporal total. Como regla general, no administre potasio hasta que el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es así, agregue 1-3 mEq/kg/día. Tabla 6. Composición de electrolitos (mEq/kg) Sodio Cloro Potasio 96 76 46 RN término 73,7 48-49,7 40 Niño 41,9-62,3 31,6 46-51,5 Feto Fuente: Tomado del autor Sodio (Na++) Es el electrólito más importante del LEC; se inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida en dosis de 2-3 mEq/kg/día. Si el Na++ es mayor de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue 1-4 mEq/kg/día. Como regla general, no se deben iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el neonato no ha iniciado su diuresis. 48 ■ Precop SCP Los niveles de potasio sérico dependen del pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera de la célula, lo que aumenta la concentración del ión en sangre, mientras que la alcalosis baja la concentración de potasio. Una regla útil es que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel de potasio sérico. La hipokalemia se define como el nivel de potasio sérico menor de 3,5 mEq/l. A menos Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera de que el neonato esté recibiendo digoxina, la hipokalemia raramente es causa de preocupación hasta que el nivel de potasio sérico sea menor de 3,0 mEq/l. Esta condición es el resultado del uso de diurético crónico y falta de reposición de las pérdidas por sonda naso u orogástrica. Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia incluyen una onda T plana, prolongación del intervalo QT o la aparición de ondas U. La hipokalemia severa puede producir arritmias cardíacas, íleos y letargo. Cuando es significativa, esta alteración se trata reemplazando, intravenosa u oralmente, el potasio. La administración rápida de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, porque se asocia con trastornos cardíacos que pueden amenazar la vida. La hiperkalemia o potasio sérico mayor de 6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es más preocupante que la hipokalemia, sobre todo cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones en el ECG de hiperkalemia son una onda T puntiaguda, como el dato más temprano, hasta un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Las causas de hiperkalemia incluyen salida de potasio por lesión de las células neuronales y hemólisis debido a hemorragia intraventricular, trauma e isquemia intravenosa. Además, la acidosis severa y la excreción de potasio urinario disminuida contribuyen a las elevaciones en el potasio sérico. La hiperkalemia puede ser una de las manifestaciones más tempranas de hiperplasia suprarrenal congénita. El tratamiento de la hiperkalemia severa puede incluir: ■ ■ ■ No administrar potasio. Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg de 10% solución), en infusión intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos. Producir alcalinización con hiperventilación o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. ■ ■ ■ Suministrar una solución polarizante de insulina más dextrosa para llevar el potasio al LIC. Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate 1 g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rápidamente. Hacer diálisis. Calcio (Ca+) Los niveles de calcio sérico total descienden en RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5 mg/dl durante los primeros 2-3 días de vida. Aproximadamente el 50% del calcio total está en forma ionizada y es la única forma biológicamente disponible. El valor del calcio ionizado se correlaciona mejor con las funciones del calcio, como la contractibilidad cardíaca, por consiguiente, es mucho más confiable esta medición. La hipercalcemia raramente se observa en el neonato y se define como un calcio sérico total mayor de 11 mg/dl, o un calcio iónico superior a 5 mg/dl (1,25 mmol/l). La hipocalcemia es más frecuente y se define como una concentración de calcio sérico total menor de 7 mg/dl, o una concentración del calcio iónico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l). La manifestación temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los primeros tres días en los RNP, hijos de madres diabéticas mal controladas o neonatos con asfixia perinatal. Si el neonato es asintomático y tiene un nivel de calcio sérico total mayor de 6,5 mg/dl o un nivel de calcio iónico mayor de 3,5 mg/dl, debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse la administración de calcio si el nivel de calcio iónico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl, pero, en instituciones en las que no sea posible realizar el calcio iónico, administrar calcio si el calcio sérico total es menor de 6,5 mg/dl. La hipocalcemia tardía es desarrollada después de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato CCAP Volumen 9 Número 4 ■ 49 Líquidos y electrolitos en el recién nacido sérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia de vitamina D. Tal deficiencia por lo general se resuelve con la reducción de la carga de fosfato renal o la administración de vitamina D suplementaria. La DAD para RNP con peso < 1.250 g se iniciará con concentraciones iguales o menores del 10%, según el volumen administrado, para evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general, a volúmenes superiores a 110 cc/kg/día en RNP, debe usarse DAD menor del 10%. El calcio puede usarse en dosis de 100-400 mg/kg/día en los primeros tres días y de acuerdo con circunstancias y patología especiales. 120 cc/kg/día DAD 10% IG = 8,3 mg/kg/ min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min. Dextrosa La infusión de glucosa (IG) se inicia en dosis de 4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%, monitorizando su glicemia. Para calcular la IG tenemos dos formas: 1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000 / 1.440 (minutos en 1 día) = gramos de glucosa requeridos por día 2) IG = cantidad de líquidos en ml//kg/día (1.440 min./día / 100 mg/cc si DAD es al 10%) luego = cantidad de líquidos en ml//kg/día/14,4 150 cc/kg/d DAD 10% IG = 10,41 mg/kg/ min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min. Balance hídrico Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de líquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, además de tener monitorizado todo signo que hable de alteración hemodinámica. La monitorización de cada paciente debe incluir: ■ ■ ■ ■ Observe que a mayor volumen/kg/día, la IG aumenta: ■ ■ ■ ■ ■ 60 cc/kg/día DAD 10% IG = 4,1 (ver ejemplo abajo) 80 cc/kg/día DAD 10% IG = 5,5 100 cc/kg/día DAD 10% IG = 6,9 120 cc/kg/día DAD 10% IG = 8,3 150 cc/kg/día DAD 10% IG = 10,41 Con 150 cc/kg/día de DAD 10%, la IG es de 150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el nivel que produce hiperglicemia en un RN, por lo tanto, a volúmenes mayores de 120 cc/kg/día, la concentración DAD no podrá ser del 10%, estos volúmenes se dan después del tercer día en los RNT y antes en los pretérminos menores de 1.250 g. 50 ■ Precop SCP ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas. Temperatura corporal y ambiental, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.­ Coloración de la piel. Llenado capilar. Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/día). Estado de conciencia. Presencia de vómitos, características de las deposiciones. Perímetro abdominal. Presencia de sialorrea o sangrados vía oral o rectal. Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar extravasación). Ganancia de peso > 30 g por día o pérdida de peso > 30 g día. Densidad urinaria 1.006 a 1.012. Osmolaridad urinaria y plasmática (2 Na + glucosa + BUN). Determinar electrólitos y gasometría según necesidades cada 12 a 24 horas. Tener en cuenta los ingresos de líquidos usados en la preparación de medicamentos, lavados de vías venosas, bolos, hemoderivados, etc. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera ■ ■ ■ Si se está dializando, balance de la diálisis. Pérdidas por sonda orogástrica, drenajes, fístulas del tracto digestivo, se reponen centímetro a centímetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) o solución salina normal con potasio al 4% (2 cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas. Ajustar el aporte hídrico por lo menos dos veces al día. En general, para un balance hídrico adecuado, debemos tomar en cuenta lo siguiente: El agua para mantenimiento de un RNT es aproximadamente de 90 cc/kg/día. Este volumen provee solamente la cantidad necesaria para mantener una hidratación normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una cantidad mayor de líquidos. Ello permite incrementar el aporte calórico que necesita el recién nacido sano para crecer. De acuerdo con esto, se pueden ajustar los requerimientos básicos de 90 cc/kg/día, 30 de los cuales son pérdidas insensibles y 60 son pérdidas renales. a) En los primeros días de vida, debido a la función renal disminuida, estimamos la mitad de las pérdidas renales o 30 cc/kg/día. De esta forma, obtenemos: 30 cc por pérdidas renales + 30 cc por pérdidas insensibles = 60 cc/kg/día en el RNT. b) En el niño menor de 1.200 g, se duplican las pérdidas insensibles. El cálculo de líquidos de mantenimiento para un RNP en las primeras 48 horas de vida sería 60 cc de pérdidas insensibles + 60 cc de pérdidas renales. c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por pérdidas renales se aplica si los solutos son dados en cantidad normal de leche materna, o mantenimiento de electrolitos. Si recibe fórmula con base en leche de vaca, las pérdidas renales de agua serán 90 cc kg/día. Para neonatos con humidificación del 100%, como la obtenida con administración de O2 en Hood o ventilador, las pérdidas insensibles pulmonares no se cuantifican (estas representan aproximadamente la mitad de las pérdidas insensibles totales) y deben ser sustraídas del cálculo total. En los niños de muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes, si están en cuna radiante abierta, se recomienda cubrirlos con una sábana plástica para disminuir pérdidas insensibles. Las estimaciones anteriores se pueden representar en la siguiente tabla: Tabla 7. Balance de líquido por kilogramo de peso corporal Término Prematuro Pérdidas insensibles 30 60 Pérdidas renales 60 60 Basales 90 120 < 48 horas de edad, ajustar pérdidas renales -30 -30 Fototerapia o calor radiante +10 a +30 +10 a +30 Terapia respiratoria -10 -20 Alimentación con fórmula +30 +30 Fuente: Tomado del autor Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen recomendaciones para el manejo de líquidos en RN menores de 1.500 g de la siguiente manera: Objetivos 1. Esperar pérdida de peso durante los primeros 3-5 días. 2. Mantener concentraciones séricas normales de electrolitos. 3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h. Fase 1. Transición durante los primeros 3-5 días de vida, que se caracteriza por: 1. Grandes pérdidas por evaporación transcutánea.­ 2. Pérdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular. CCAP Volumen 9 Número 4 ■ 51 Líquidos y electrolitos en el recién nacido ■ Peso al nacer (gramos) Pérdida de peso esperada (%) Aporte hídrico (ml/kg/ día) Na (ml/kg/ día) Cl (mEq/kg/ día) K(mEq/ kg/día) < 1.000 15-20 90-140 0,0 0,0 0,0 10-15 80-120 0,0 0,0 0,0 1.0001.500 Fase 2. Estabilización para mantener el peso al nacer durante aproximadamente 10-14 días. La ganancia de peso no es una prioridad (nutrición parenteral y enteral avanzan lento). Peso al nacer (gramos) Pérdida de peso esperada (%) Aporte hídrico (ml/kg/ día) Na (ml/kg/ día) Cl (mEq/kg/ día) K(mEq/ kg/día) < 1.000 0 80-120 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0 0 80-100 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0 1.0001.500 Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana, objetivo igualar velocidad de crecimiento intrauterino. Ganancia de peso (g/kg/día) Volumen parenteral (ml/kg/ día) Volumen enteral (ml/kg/ día) Na (ml/kg/ día) Cl (mEq/ kg/día) K(mEq/ kg/día) 15-20 140-160 150-200 3,0-5,0 3,0-5,0 2,0-3,0 Otra forma recomendada en RN severamente enfermo para el balance es: ■ Cálculo de pérdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) Ingresos - volumen urinario + disminución de peso = PI o GI Ingresos - volumen urinario - aumento de peso = PI o GI Nota: pérdidas importantes por SOG, colostomía, etc. se agregarán al volumen urinario. Ejemplos: 1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer día de vida. El peso aumentó a 2.050 g (25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día. 52 ■ Precop SCP Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día). Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12 (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73 PI con aumento de peso: ■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día. ■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día, pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día. ■ La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/día constituye las pérdidas insensibles. ■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidas insensibles) = 85 ml/kg/día. Conducta: disminuir aporte dando un valor inferior de las pérdidas insensibles. Controlar diuresis. 2. RN con EMH, cuna de calor radiante (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día. ■ Volumen urinario: 24 cc/kg/día. Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (pérdida de peso) = 108 PI con descenso de peso: ■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/día. ■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día, pero el RN disminuyó 57 g/kg/día. ■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, constituye las pérdidas insensibles. ■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdidas insensibles) = 132 ml/kg/día. Conducta: aumentar aporte administrando las PI más la mitad del volumen urinario. Prematuro extremo y estado hiperosmolar En el prematuro extremo, menor de 28 semanas de gestación y de 1.000 g de peso al nacer, hay que extremar este monitoreo, ya que en la primera semana de vida se encuentra en riesgo de padecer un síndrome de deshidratación relacionado con hipernatremia, hiperglicemia, oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado este síndrome, la administración excesiva de líquidos puede causar una aceleración de Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera hiperglicemia y lesión del sistema nervioso central. Los factores más importantes en la producción de dicho síndrome en RNP extremo son: a) La evaporación transcutánea de agua, debido a la inmadurez de la capa córnea externa de la epidermis. b) La función renal limitada y la expansión del LEC, demostrado en que estos neonatos tienen una excreción fraccional extremadamente elevada de sodio pero son incapaces de excretar sodio endógeno excesivo. c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que hace que infusiones de dextrosa mayores de 6 mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia. d) La agresión final puede ocurrir cuando el médico tratante, por corregir este evento, aumente la administración de líquidos sin reducir la concentración de sodio y glucosa. ■ ■ Cuándo aumentar necesidades de líquidos ■ ■ ■ ■ ■ La recomendación con los líquidos, en los bebés prematuros, es iniciar con volúmenes altos, pero deben ser individualizados y tener un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de síndrome, previendo el disminuir las pérdidas insensibles con el uso apropiado de cubiertas plásticas o sábana de Saran, incubadoras cerradas con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas, electrolitos, concentración de glucosa y restricción de sodio durante la primera semana. Iniciar líquidos a 80-100 ml/kg/día con una infusión de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una observación clínica continua que dé como resultado una pérdida de peso total del 20%, con un neonato hemodinámicamente estable, con diuresis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendación para evitar el síndrome hiperosmolar. Cuándo restringir líquidos ■ ■ ■ No hubo descenso o el peso aumenta en los tres primeros días. Edema corporal con parámetros hemodinámicos normales. Na sérico < 130 mEq/l después de verificar aporte adecuado de Na. Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluación de uso de diuréticos y descartando fase poliúrica de insuficiencia renal. Síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia renal, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Estos pacientes requieren un seguimiento estricto. ■ Na sérico > = 147. Descenso de peso corporal cercano al 15% del peso de nacimiento o más del 3-4% en un día durante los primeros días. Se incrementa diuresis con apariencia clínica de deshidratación. Según balance. Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad alta después de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD, tercer espacio. Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia (aumenta un 10-20% las necesidades), enfermedad diarreica aguda. Conclusiones Metas del manejo de líquidos en los recién nacidos: a) Permitir una pérdida gradual del peso en la primera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12 al 15% al final de la primera semana. b) Mantener la diuresis horaria por encima de 1 ml/kg/h. c) Prever según la edad gestacional que las pérdidas insensibles puedan ser altas. d) Si las pérdidas insensibles más la diuresis son mayores a los líquidos administrados, la pérdida de peso puede ser mayor de lo deseado y esto puede ocurrir más rápidamente en el neonato pretérmino de muy bajo peso al nacer. e) No se requiere administrar sodio hasta que se redistribuya el volumen extracelular, lo cual puede CCAP Volumen 9 Número 4 ■ 53 Líquidos y electrolitos en el recién nacido f) g) h) i) j) k) producir hipernatremia, puesto que la pérdida a través de la piel es esencialmente agua libre. Los requerimientos de glucosa son variables. El reconocimiento del volumen intravascular inadecuado puede ser difícil y se ha visto que solo un tercio de los niños agudamente enfermos muestran signos evidentes de deshidratación. El niño oligúrico debe ser manejado optimizando el volumen intravascular, el gasto cardíaco, la oxigenación tisular y la perfusión periférica; aun en casos de pérdida de sangre, la solución salina normal es la recomendada para el soporte agudo del volumen intravascular. Indicar líquidos es sobre todo un juicio clínico y es flexible a los cambios clínicos del neonato. La administración excesiva de líquidos y electrolitos tempranos está relacionada con displasia broncopulmonar. Desde el momento del nacimiento, se debe monitorizar el balance hídrico y electrolítico del neonato. Sí y no del manejo de líquidos en los recién nacidos a) No dé furosemida en forma rutinaria con las transfusiones de glóbulos rojos, porque la transfusión de glóbulos rojos no lleva a sobrecarga de volumen a los RNP extremos. b) No use dosis repetidas de furosemida en el niño oligúrico. En el niño no oligúrico, las dosis deben ser administradas a intervalos de 24 horas cada una, ya que la aclaración de la furosemida es baja y la vida media plasmática excede las 24 h en neonatos menores de 31 semanas de gestación; las dosis repetidas llevan a acumulación e incrementan el riesgo de ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia del ductus. c) No restrinja la administración de líquidos en forma rutinaria aunque haya datos de ductus persistente, hágalo solo cuando haya evidencia de sobrecarga; la restricción de rutina puede disminuir el aporte calórico y comprometer la nutrición del neonato. 54 ■ Precop SCP d) Pregúntese si su meta de hidratación es para mantenimiento o nutrición, cuando considere un cambio en la administración de los líquidos; recuerde que el manejo de líquidos de mantenimiento está indicado en la fase de adaptación posnatal. Una vez superada esta, el cálculo de los líquidos debe tomar en cuenta el crecimiento y un adecuado aporte de Na++. De forma que no podemos recomendar un régimen exacto o didáctico que se adapte para cada situación en el manejo de los líquidos en el recién nacido, debido a todos los factores que hay que tomar en cuenta, pero una forma racional de iniciar los líquidos es determinar la suma de las pérdidas por diuresis más las pérdidas insensibles, dentro de lo que sería razonable iniciar con dextrosa al 10% con un monitoreo estricto que permita detectar rápidamente la necesidad de cambios en el cálculo de los líquidos. Ejemplos finales: 1. Recién nacido prematuro extremo. En un neonato de 27 semanas de gestación, el cual está ventilado en una incubadora cerrada con una humedad del 80%, antes de presentar su primera diuresis, se deben iniciar líquidos a 60 ml/kg/día, para prevenir pérdidas insensibles; si el mismo neonato se colocara en una cuna abierta de calor radiante, los líquidos podrían empezarse a 120 ml/kg/ día. La glucosa se calcula con DAD al 10% para cubrir sus necesidades energéticas y no se comienzan electrólitos hasta iniciar la diuresis. 2. Un neonato de 27 semanas de gestación, en buenas condiciones pero ventilado por distrés respiratorio, recibió una dosis de surfactante y a las 8 horas sus requerimientos de oxígeno bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era de 800 g. Fue colocado en una incubadora cerrada con humedad al 80%, se manejó con línea arterial y venosa umbilical, y con un catéter periférico. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera Tabla 8. Datos clínicos ejemplo 2 Na (mmol/l) Urea (mmol/l) Peso (g) Orina ml/kg/h Acidosis metabólica 0 horas 137 3,8 880 -- -- 8h 139 -- -- 4 No 24 h 142 9,2 840 5,8 No 32 h 156 8,3 -- 7,1 Sí 48 h 148 5,3 910 4,8 Sí Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003) ¿Cómo manejaría los líquidos iniciales? (ver tabla 8). Los líquidos iniciales se manejaron con dextrosa al 10% a 60 ml/kg/día a las 8 horas. Los líquidos fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a la diuresis horaria alta. El neonato permanece estable en las siguientes 16 horas. En la evaluación de las 24 h, mostró un aumento del sodio y disminución de peso continuando con la diuresis horaria elevada. Los líquidos se incrementaron a 120 ml/kg/ día; sin embargo, 8 horas después, el sodio era de 156 mmol/l y el neonato tenía una acidosis metabólica. Se pasó un bolo de solución salina normal al 0,9% y el total de líquidos se incrementó a 150 ml/kg/día. El neonato permaneció relativamente estable y fue revalorado a las 48 horas después del nacimiento, en este momento el sodio era normal, la diuresis horaria era alta pero menor que antes y estaba con mayor acidosis metabólica. Debido a esto, los líquidos fueron aumentados a 180 ml/kg/día. Luego, el paciente estuvo estable sin necesidad de mayores cambios respecto a sus líquidos. Puntos importantes del ejemplo 2: Aunque el paciente era supervisado estrechamente, los aumentos en los líquidos que se prescribieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades. Este es un problema común de negación para aumentar el volumen de líquidos por el temor a sobrecargar al paciente con líquidos, pero en este caso llevó a la deshidratación. La dificultad de mantener el equilibrio hídrico se debió a una diuresis posnatal muy temprana y probablemente a una humedad baja en el ambiente debido a la necesidad de abrir la incubadora para llevar a cabo los controles, aunque esta última fue fijada en 80% de humedad. CCAP Volumen 9 Número 4 ■ 55 Líquidos y electrolitos en el recién nacido Lecturas recomendadas 1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. eMedicine Specialties > Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002). 2. Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. 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