Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-León Facultad: Odontología Carrera: Odontología Departamento: Medicina Oral Componente: Patología Bucal II Tutor: Dr. Manuel Paz Horario: lunes de 8 a 10 am Elaborado por: Yosselin Esther Sánchez Sánchez Jorge Luis Chávez Jaen María Alejandra Quijano Hernández Fecha: 6 de mayo del 2019 “A la libertad por la Universidad” Paciente femenino de 48 años, originario de una comunidad de la ciudad de El viejo, Chinandega visita la Facultad de Odontología de la UNAN- León para realizarse “una nueva” prótesis removible inferior debido a que la anterior se le fracturo porque era argumenta “que era de plástico”. Relata no haber venido antes puesto que hace 1 mes acaba de terminar con los tratamientos hormonales por trastornos menopaúsico. Actualmente solo toma vitamina A 1 vez al día. En los antecedentes sistémicos refiere padecer de artrosis y se trata con acetaminofén 500 mg según indicaciones del especialista. A la inspección clínica bucal se observan presentes los dientes anteroinferiores de canino a canino, con buen anclaje ósea, no hay movilidad. Sin embargo, se observa abundante cálculo supra gingival en la zona lingual de dichas piezas. No hay enrojecimientos de la encía. El estudiante asignado luego de recolectar la información pertinente decide tomar una impresión para obtener modelo de estudio del caso, pero se encuentra en detalle que la cubeta seleccionada no baja hasta el fondo del surco por bucal ni por lingual y la paciente refiere molestias cuando el estudiante decide introducirla a la boca dicho aditamento. Se inspecciona el reborde alveolar edéntulo encontrándose un agrandamiento en el eje horizontal de manera bilateral. 1. La paciente acudió al dentista por el cambio de prótesis, sin embargo, al examen clínico se observan ciertas cosas que hacen pensar que nuestra paciente necesita una evaluación más completa, incluso realizar una interconsulta con otros especialistas del área de la salud. Al ser una paciente de edad mayor hay que tener en cuenta que es más propenso a enfermedades. 2. Lista de Cotejo Manifestaciones Clínicas y Datos Importantes Medicamentos que toma y la dosis usada Presenta movilidad dental La lesión presenta dolor Mala higiene bucal Presenta Inflamación Paciente terminando tratamiento menopaúsico Padece de artrosis Agrandamiento bilateral en el borde alveolar edéntulo Si X No No Referido X X X X X X X Historia clínica 3. Datos faltantes Estado civil N° de teléfono Ambiente laboral Etnia Relacionado a las patologías: tiempo de inicio de la enfermedad y desde cuando consume los medicamentos Que medicamentos toma aparte de la acetaminofén y Vitamina A Tiempo que lleva tomando estos medicamentos Historia personal: servicios básicos, condición económica, relaciones sociales. Alérgica al medicamento administrado, o al material de la prótesis Si presenta sangrado, ulceraciones, dolor Datos generales Sexo: femenino Edad: 48 años Dirección: comunidad en la ciudad del viejo Chinandega Motivo de la consulta: realizarse una nueva prótesis removible debido a que la anterior se le fracturo porque era argumenta “que era de plástico”. Historia médica anterior: Paciente con trastornos menopaúsicos toma vitamina A 1 vez al día. En los antecedentes sistémicos refiere padecer de artrosis y se trata con acetaminofén 500 mg según indicaciones del especialista. Historia de la enfermedad actual: A la inspección clínica bucal se observan presentes los dientes anteroinferiores de canino a canino, con buen anclaje ósea, no hay movilidad. Sin embargo, se observa abundante cálculo supra gingival en la zona lingual de dichas piezas. No hay enrojecimientos de la encía. Se inspecciona el reborde alveolar edéntulo encontrándose un agrandamiento en el eje horizontal de manera bilateral. 4. Dx de abultamientos en la mandíbula Molestias cuando usaba la anterior prótesis Reacciones adversas de los medicamentos que está tomando Cuáles son los medicamentos para trastornos hormonales 5. Podría ser un caso grave si se tratase de ciertas enfermedades benignas o tumorales, tomando en cuenta todo lo mencionado anterior mente en el caso primero habría que realizar los exámenes complementarios para tener una idea sobre que es y cómo solucionarlo 6. Diagnósticos diferenciales 1) Hiperplasia gingival inducida por fármacos Los tres agentes farmacológicos que con mayor frecuencia influyen sobre la proliferación de los fibroblastos gingivales son fenitoína, ciclosporina y nifedipina, un bloque ante de los canales de calcio. La existencia de placa dental crónica e irritación gingival parecen aumentar la gravedad de la hiperplasia. La ciclosporina (modificada) también se usa sola o con metotrexato (Rheumatrex) para tratar los síntomas de la artritis reumatoide (artritis causada por la inflamación del revestimiento de las articulaciones) en personas cuyos síntomas no se alivian con el metotrexato solo. Características clínicas Clínicamente, el crecimiento es difuso y firme. Los cambios inflamatorios son variables y la proliferación parece más grave en pacientes que no mantienen una buena higiene oral. La ciclosporina se administra con frecuencia como inmunosupresor en pacientes trasplantados. La hiperplasia inducida por este fármaco suele ser menos grave que la observada con fenitoína y nifedipina. Las encías pueden adquirir un aspecto multinodular o papilar. En la mayoría de los casos la hiperplasia gingival inducida por fármacos se hace evidente durante el primer año de administración del fármaco. Al progresar el crecimiento gingival, se forman seudobolsiIlos periodontales alrededor de las coronas dentales. La enfermedad asociada a fenitoína y nifedipina afecta sólo a las encías. En el caso de la ciclosporina se ha observado fibrosis en otros sistemas y órganos, como el retroperitoneo y los riñones. Histopatología Las características microscópicas de la hiperplasia gingival inducida por fármacos son similares a las observadas en la fibromatosis gingival hereditaria. El epitelio está adelgazado y las crestas interpapilares están muy alargadas y afinadas, mostrando anastomosis entre sí. El tejido conjuntivo está formado por densas fibras de colágeno maduro, con fibroblastos fusiformes muy dispersos. El infiltrado inflamatorio es variable, dependiendo habitualmente de la higiene oral del paciente. Tratamiento La mayoría de los pacientes no pueden suspender su medicación, por lo que debe realizarse tratamiento local. A menudo son necesarias la gingivectomía y gingivoplastia, por motivos funcionales y estéticos. Los cambios fibróticos reaparecerán lentamente. Dado que la tasa de recurrencia se acelera si se acumulan placa y concreciones, son imprescindibles una profilaxis dental regular y rígidos cuidados diarios. 2) Torus mandibular El torus mandibularis se encuentra generalmente a ambos lados en el área de los caninos de la parte lingual de la mandíbula. En algunos grupos raciales, como en los pueblos nativos nórdicos, aparece en más de130% de los adultos. Los torus son de crecimiento lento, suelen ser multilobulados y pueden llegar a ser muy grandes. Las masas de mayor tamaño pueden entorpecer el movimiento de la lengua, el mantenimiento de la higiene bucal y la posibilidad de llevar una prótesis intraoral. Se erosionan fácilmente y curan con lentitud. Hlstopatología Cada una de las lesiones está formada por hueso cortical denso con un patrón laminar. El hueso cortical es esclerótico y relativamente avascular. El hueso medular es más denso que el normal, con espacios medulares reducidos. La capa perióstica suele ser más activa en el osteoma que en los torus o las exostosis. Tratamiento Las lesiones sólo se tratan si plantean problemas para el paciente o se necesita la aplicación de una prótesis. El tratamiento de los torus consiste en la reducción quirúrgica de las lesiones hasta el nivel del hueso circundante. Sólo se intenta la eliminación de las lesiones intraóseas si los dientes incluidos tienen que ser extirpados o llevados a sus posiciones para hacer posible que lleguen a la erupción. 3) Estomatitis protésica La estomatitis por prótesis es una inflamación crónica de la mucosa oral que está en contacto con prótesis extraible.(también denominada estomatitis subplaca) dentro del abanico de la patología bucal. El hecho de estar relacionada con múltiples factores etiológicos hace que en la literatura se clasifique dentro del resto de estomatitis, pero su relación directa con las micosis candidiásicas hace que normalmente la encontremos como una variedad de candidiasis. Afecta al 14,3% de la población mayor de 60 años y al 6,5% de la población mayor de 30 años. Hay varios factores predisponentes, como son la falta de higiene oral, la edad (que conlleva normalmente el consumo elevado de medicamentos que inducen un flujo salivar reducido), infecciones por Candida, diabetes, déficits inmunológicos consumo de tabaco y tener colocada la prótesis por la noche. La patología siempre se presenta en portadores de prótesis extraibles (que pueden provocar traumatismos de repetición, reacciones alérgicas y pueden suponer un nicho para los microorganismos y residuos alimentarios cuando sus superficies son rugosas). Factores predisponentes El trauma producido por la dentadura ha sido frecuentemente citado como un posible factor predisponente en la etiología de la Estomatitis Subprotésica y las prótesis mal ajustadas con una incorrecta relación de los maxilares pueden causar daño a los tejidos de soporte Higiene oral deficiente La estomatitis protésica aparece más frecuentemente en portadores de prótesis con mala higiene oral. La presencia de placa bacteriana favorece la colonización por parte de Candidas tanto en la superficie de las prótesis como en la mucosa. Kulak estudió la relación entre la estomatitis protésica y la higiene oral. Al manipular la prótesis para colocársela, los pacientes pueden infectarse las superficies dactilares por Candida, y crear así un círculo de reinfección sucesiva entre los dedos y la cavidad oral y viceversa. Por eso es importante insistir en las medidas de higiene personal entre las que se incluye un correcto lavado de las manos. Factores dependientes del huésped La Candida tiene mayor capacidad de infección si el terreno le es favorable. Se sabe que los pacientes de edad avanzada presentan mejores condiciones para desarrollar la patología. Su flujo salival es reducido, con lo cual carecen de lisozimas, lactoferrina y las citoquinas salivares, que inhiben y controlan el crecimiento de las Candidas, y normalmente no tienen las mejores condiciones higiénicas. Además, la formación de una película salival sobre todas las superficies es un método de protección para la cavidad oral. La unión de inhibidores de las proteasas al polimetilmetacrilato de las prótesis varía entre individuos, y esto explica la mayor susceptibilidad de algunos sujetos a la colonización por parte de los hongos. Los sujetos con problemas de inmunocompetencia y con enfermedades sistémicas asociadas, tales como la diabetes tienen problemas similares. La inmunidad celular mediada por las células T helper (CD4+) activa las citoquinas salivares Th1 y Th2, que se consideran las responsables de la resistencia a la infección por Candida. Factores dependientes de la prótesis El simple hecho de portar la prótesis ya es un factor predisponente para la patología. Se crea un ambiente cerrado, más anaerobio, entre la prótesis colocada en la boca y la mucosa, con lo cual se favorece el crecimiento de las Candidas, pudiendo pasar las mismas de ser un hongo comensal en la mucosa a ser un parásito que infecte la mucosa. El traumatismo por presión que pueden ejercer algunas prótesis sobre la mucosa hace que ésta sea más susceptible a la aparición de estomatites. Existen reportes ocasionales acerca de reacciones alérgicas a los materiales de la base de la prótesis. Una acción irritante a la alta concentración del monómero residual de la base puede explicar cierta reacción de sensibilidad en algunos pacientes Tratamiento Consiste en enseñar al paciente las medidas higiénicas individuales y de la prótesis. Los agentes antifúngicos pueden ser tópicos o sistémicos, y está demostrada la misma efectividad terapéutica para el mismo agente por ambas vías de administración en pacientes inmunocompetentes20. Los antifúngicos pueden ser agentes poliénicos (nistatina y amfotericina B), imidazoles (clotrimazol, miconazol y ketoconazol) o triazoles (fluconazol e itraconazol), aunque conocemos la resistencia del biofilm a dichos tratamientos. Indicaremos tratamiento antifúngico cuando el paciente refiera una clínica de dolor o sensación de ardor, o bien exista riesgo de infección faríngea o sistémica y se tiene que alargar cuatro semanas. 4) Osteoma El osteoma es una lesión benigna caracterizada por la proliferación de tejido óseo, que puede ser central, periférica o extra-ósea, se localiza casi que exclusivamente en la región del cráneo y la cara, siendo bastante rara en huesos largos. Hasta ahora dos variaciones histológicas fueron descritas para la lesión: compacta y medular. El osteoma presenta crecimiento lento y asintomático en la mayoría de los casos, siendo usualmente descubierto cuando son realizados exámenes radiográficos de rutina o cuando la lesión se presenta en un estado de crecimiento avanzado, conllevando a una asimetría facial. Cuando están presentes, los síntomas dependen de la región donde la lesión está localizada. La etiología todavía no está bien clara, los osteomas no presentan cualquier tendencia para transformación maligna y no recidivan después de la remoción quirúrgica. La realización del tratamiento depende de la presencia de síntomas, disfunción y/o malestar. La etiología de los osteomas no es clara, pero existen factores que predisponen su aparición tales como trauma, proceso inflamatorio, hamartoma, causas endocrinólogas, congénitas, disturbios de desarrollo y respuesta a infección. Osteomas múltiples en la mandíbula son encontrados frecuentemente en pacientes con síndrome de Gardner. Este síndrome es un desorden hereditario autosómico dominante caracterizado por la presencia de pólipos adenomatosos en el intestino, anormalidades esqueléticas, tumores fibrosos cutáneos, pólipos en el estómago, carcinoma de la tiroides, pigmentaciones en la retina, quistes sebáceos, múltiples osteomas mandibulares, odontomas, dientes supernumerarios y quistes dentígeros. Es clasificado histológicamente como compacto, esponjoso o mixto que presenta ambas características. Tiene localización endosteal o periosteal Tratamiento El tratamiento de los osteomas consiste en la remoción quirúrgica de la lesión, y está indicado cuando existen síntomas presentes o por necesidad de confirmación diagnóstica. También puede ser conservador en los casos donde se presente asintomático. Molestias o complicaciones con las prótesis dentales PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES : 1. Desgastes y fracturas en los dientes en que apoyan. 2. Lesiones pulpares y caries dental. 3. Movilidad dentaria por reabsorción ósea. 4. Bolsas periodontales. 5. Ulceraciones por decúbito y estomatitis. 6. Tumores. * PROTESIS FIJA CONVENCIONAL: 1. Inflamación e infección por retención alimentaria. 2. Resorción gingival y bolsas periodontales. 3. Reabsorción ósea. * PROTESIS IMPLANTOSOPORTADAS: 1. Las prótesis removibles, provocan las mismas lesiones que las convencionales. 2. Las prótesis fijas con apoyo mixto, lo mismo que las convencionales. 3. Las completas, las parciales y las fijas, pueden provocar también: a. Intrusión de los pilares. b. Hiperplasias o doble labio. c. Queilitis angular y labios surcados. d. Cambios de color en las mucosas (pigmentaciones ). e. Infecciones por bacterias y hongos. f. Mucosa mordisqueada. g. Lesiones precancerosas. h. Con la sumatoria de alcohol y tabaco, cáncer bucal. Reacciones adversas a medicamentos tomados Reacciones adversas de dicho medicamento. La terapia hormonal puede tener algunos efectos secundarios, pero suelen ser leves y desaparecer después de unos meses. Los efectos secundarios pueden incluir lo siguiente: Hinchazón Molestias y sensibilidad en los senos Dolores de cabeza Dificultad para ir al baño Molestias estomacales Sangrado vaginal La terapia hormonal puede tener algunos riesgos, según tu propia historia clínica y la de tu familia. La terapia hormonal combinada puede aumentar el riesgo de lo siguiente: Enfermedades cardíacas Cáncer de seno (si el tratamiento se prolonga durante más de 3 a 5 años) Coágulos sanguíneos La terapia con estrógeno puede aumentar el riesgo de lo siguiente: Coágulos sanguíneos Cáncer de seno (si el tratamiento se prolonga durante más de 10 a 15 años) Cáncer de útero Enfermedades de la vesícula Enfermedades cardíacas Cuales son los tratamientos para trastornos hormonales Existen dos tipos de terapia hormonal: Terapia con estrógeno: Este es el mejor tratamiento para los calores, los sudores nocturnos y la sequedad vaginal. Si no tienes útero debido a una histerectomía, se indica la terapia con estrógeno. Terapia hormonal combinada: Si todavía tienes útero, el médico puede indicarte la terapia hormonal combinada. Consta de estrógeno y de progesterona artificial (llamada “progestágeno”), que se toman juntos. La terapia hormonal combinada ayuda a prevenir el cáncer de útero y también el cáncer de colon. Exámenes complementarios Radiografías oclusales, panorámica Biopsia Tomografía Diagnostico Presuntivo 1) Hiperplasia fibrosa inflamatoria Es la proliferación del tejido conjuntivo fibroso asociado con inflamación crónica, en respuesta a una lesión crónica. Se debe a prótesis mal ajustadas con rebordes de longitud excesiva, o viejas, que irritan el tejido vestibular tras reabsorberse el tejido alveolar pueden estimular la proliferación fibroblástica y la síntesis de colágeno. Estos procesos de hiperplasia son más frecuentes junto a los rebordes de las prótesis y tienden a ser multilobulados y difusos. Cuando se deben a la intrusión de fijaciones de excesiva longitud, las lesiones suelen contener una depresión alargada con una úlcera lineal (fisura) en su base. Características clínicas La hiperplasia fibrosa inducida por prótesis dentales suele localizarse en el vestíbulo maxilar o mandibular anterior, donde se asocia con prótesis mal ajustadas, cuyos rebordes tienen longitud excesiva. El tejido hiperplásico suele formar lobulillos o pliegues y puede estar fisurado en el punto donde el reborde de la prótesis contacta con el tejido, en la base de las depresiones lineales, La mayoría de estas tumoraciones hiperplásicas son eritematosas debido a las zonas ulceradas. A veces pueden ser de coloración normal. Son siempre blandas, fláccidas y móviles, y pueden aparecer en cualquier punto a lo largo de los bordes de la prótesis; la localización anterior es más frecuente. Histopatología El epitelio plano estratificado de superficie es a menudo hiperplásico, mostrando acantosis con crestas interpapilares elongadas. A veces se observan zonas de ulceración, con las áreas ulceradas ocupadas por fibrina y leucocitos atrapados. El grueso del tejido está formado por tejido conjuntivo fibroso maduro hipocelular. Se sitúan fibroblastos fusiformes entre fibras de colágeno densas, según un patrón cicatricial. Cuando la hiperplasia fibrosa se extiende al labio y la mucosa bucal, pueden identificarse lobulillos de glándulas salivales menores, que generalmente presentan degeneración acinar y dilatación ductal con infiltrado de células inflamatorias sialadenitis esclerosante crónica). Tratamiento La hiperplasia fibrosa inflamatoria difusa asociada con irritación por prótesis dentales no se resuelve completamente por sí sola, aunque se corrija la irritación o se retire la prótesis. Las lesiones suelen disminuir de tamaño al retirar, modificar o recolocar la prótesis, debido a la reducción de la inflamación. El componente fibroso permanente ya formado se mantendrá, produciendo una zona irregular e inestable de tejido blando. Para que una nueva prótesis resulte satisfactoria debe extirparse por completo toda masa fibrosa residual antes de su fabricación. Bibliografía Reguezi, J. 2012, oral pathology, Clinical Pathologic correlations, 6th ed. Editorial sauders/Elsevier Ceccotti, e. 2007 El diagnostico en clínicaestomatologica, 1ra editorial medica panamericana Saap, J, P. 2005 Patologia oral y maxilofacial contemporánea 3ra editorial Elsevier Lesiones bucales asociadas con el uso de prótesis en pacientes de la comunidad de Kantunil, Yucatán, Articulo de investigación Displasia Fibrosa de los maxilares. Hospital Docente Clinico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech, Cuba
