Subido por Carlos Seminario

FORMATO EVALUACION PREVIA-2019(1)

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LA PREVENCION ES TAREA DE TODOS
FORMATO DE EVALUACION PREVIA A DAÑOS
MATERIALES EN EVENTO POR LLUVIAS INTENSAS
DIRECCION
Localidad
URB. AAHH U OTRO
Mz
Lote
Sub
lote
Av / Jr. / Calle /
Pasaje
Numero
Interior
INFORMACION PROPIETARIO O POSESIONARIO
Nombre
Apellidos
DNI
Sexo
Masculino
/
femenino
M/F
Edad Condicion Titular o
Posesionario
(T) (P)
VIVIENDA
GRADO POSIBLE DE AFECTACION
Tipo
AMBIENTE
Por posible
Colapso
a punto de
ser
Inhabitable
Por se
Afectada
AREAS AFECTADA
Area
Ocupada
(m2)
Area
Techada
(m2)
Area Libre
(m2)
Material
Noble
Adobe
Quincha
Madera
Rustico
TOTAL
Fecha: ……………………., de…………. 2019
______________________________
PROPORCIONA LA INFORMACION
Nombre:
DNI
______________________________
RESPONSABLE DE LA EVALUACION
Nombre:
DNI
NOTA:
COLAPSO: La vivienda o parte de ella, esta por desplomarse o derrumbarse
INHABITABLE: La vivienda no puede ser habitada por esta derrumbada
AFECTADO: La vivienda no hay sufrido daños severos
ADJUNTAR FOTOGRAFIA AL ANVERSO O PAGINA ADICIONAL
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LA PREVENCION ES TAREA DE TODOS
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