TRAIL MAKING TEST - TEST DEL TRAZO El Trail Making Test (TMT) es una de prueba neuropsicologicas desarrollada en 1938 por Ralph Reitan y posteriormente adaptada por Partington y Leiter. El TMT proporciona informacion de busqueda y exploracion visual, velocidad de procesamiento, flexibilidad cognitiva y funciones ejecutivas. Se trata de una prueba de lapiz y papel, de aplicacion muy breve, compuesta por dos partes. La Parte A requiere que el individuo una con una línea una serie de numeros (del 1 al 25) dispuestos de manera desordenada en una hoja. En la Parte B, ademas de numeros (del 1 al 13) aparecen las letras del abecedario (desde la A hasta la L) y la tarea es unir los estímulos en orden, alternando numero y letra, siguiendo el orden numerico y el orden alfabetico. Las dos partes de la tarea son cronometradas, y en la consigna se indica que debe realizarse lo mas rapido posible sin levantar el lapiz del papel (Tombaugh, 2004). La Parte A de este instrumento permite obtener una buena medida de habilidades motoras, viso-espaciales de busqueda y atencion sostenida En cambio, la Parte B implica atencion alternante (debe inhibirse la interferencia que produce el otro set de informacion) y es mas representativa de las funciones ejecutivas como flexibilidad cognitiva (Tombaugh, 2004). Los errores que pueden aparecer al momento de aplicar son los de secuenciacion y los de falta de alternancia o de interferencia. Los errores de secuenciación son los que surgen en la secuencia numerica o en la secuencia del abecedario. Un ejemplo, para la parte A del TMT, es aquel en el que el evaluado en vez de unir el numero 2 con el 3, une el 2 con el 4, alterando el orden de la secuencia numerica. Esta clase de error en la parte B implicaría que el evaluado realice el cambio de numero a letra o de letra a numero, pero en un orden incorrecto (por ejemplo, que una la letra A con el 3, en vez del 2). Este tipo de errores pueden ser considerados como reflejo de un componente de tipo atencional, puesto que el paciente puede realizar el cambio requerido, pero se equivoca en el elemento. El segundo tipo de error, por falta de alternancia o de interferencia, solo es posible en la parte B y es aquel en que el evaluado no logra inhibir la interferencia de una de las series (numerica o alfabetica) sobre la otra para alternarlas adecuadamente. Un ejemplo sería que el sujeto evaluado en vez de alternar la letra A con el numero 2 perseverara en la serie recien evocada uniendo esta letra con la siguiente letra del abecedario, en este caso la letra B. Estos errores de tipo perseverativo suelen considerarse informativos de disfunciones ejecutivas. Propiedades neuropsicológicas de la prueba Respecto de las correlaciones neuroanatomicas, existen evidencias convergentes acerca de la participacion de la corteza prefrontal lateral, en especial del hemisferio izquierdo, en la resolucion de la parte B. Por un lado, con voluntarios sanos, Zakzanis, Mraz y Graham (2005), utilizando un TMT modificado, con Resonancia Magnetica Nuclear Funcional, encuentran activacion frontal dorso lateral y medial izquierda prominente al comparar la parte A con la B. Por otro lado, en estudios con pacientes lesionados cerebrales, tanto Stuss et al. (2001) como Yochim, Baldo, Nelson y Delis (2007) encontraron mayor lentitud y mas cantidad de errores en pacientes con lesiones frontales laterales, que, en pacientes con lesiones frontales mediales, pacientes con lesiones fuera de los lobulos frontales y controles sanos (Puerta et al., 2018). Particularmente, en el primero de los trabajos mencionados, Stuss et al. (2001) encontraron que los pacientes con lesiones prefrontales dorsolaterales se diferencian de los otros en base a los errores atribuibles a dificultades en el proceso de cambio y en el mantenimiento de la atencion. Las conclusiones de ese trabajo hacen referencia a la utilidad del TMT B como medida de disfuncion de la corteza prefrontal dorsolateral, pero utilizando como parametro la presencia de errores y no el tiempo de ejecucion. Drake y Torralva (2007) hacen hincapie sobre la carencia de normas que permitan determinar algun parametro del numero de errores requeridos para que un desempeno pueda ser considerado deficitario (Puerta et al., 2018). Ademas el TMT ha demostrado una alta sensibilidad para la deteccion de disfuncion cerebral de etiologías tan diversas como traumatismo de craneo, alcoholismo, hipoxia y enfermedades neuropsiquiatricas. Por la amplitud de las funciones que involucra -coordinacion visomotora, exploracion visual, atencion, alternancia conceptual- es una prueba muy sensible a cualquier tipo de dano cerebral. Se ha reportado, por ejemplo, que tiene una alta sensibilidad en la deteccion de demencia en estadios tempranos. Recientemente, Nilson, Barregard y Backman informaron su utilidad en la discriminacion de pacientes con encefalopatía toxica cronica. Por otra parte, Spikman, Deelman y van Zomeren encontraron diferencias significativas entre los tiempos de pacientes con traumatismo de craneo en estado cronico y controles en la parte B del TMT (Fernandez, Marino y Alderete, 2002). Administración de la prueba Ficha técnica Nombre original: Trail Making Test Autor: Ralph Reitan Aplicación: Ninos, adultos y ancianos Significación: Medida de la capacidad para localizar elementos en el espacio (Parte A) y para seguir secuencias (Parte B) Finalidad: Responder a los procesos de enfocar y ejecutar eficientemente dentro del proceso de atencion Material: Ejemplo prueba A, prueba A, ejemplo prueba B, prueba B, lapiz y cronometro Puntuación: Tempo que le toma completar cada parte independientemente en segundos Administración: Individual Parte A Imprima en una hoja tamano carta el Ejemplo prueba A (Anexo 1) y en otra la Prueba A (Anexo 2). Entregue la impresion del Ejemplo prueba A y un lapiz con punta al evaluado y diga, senalando la hoja: “En esta página hay algunos números encerrados en círculos (señale los números). Con el lápiz, trace una línea de un número al siguiente, en orden. Comience en el numero 1 (señale el 1) y haga una línea del 1 al 2 (señale el 2), del 2 al 3 (señale el 3), 3 a 4 (señale el 4), y así sucesivamente. Por favor, trate de no levantar el lápiz al pasar de un número al siguiente ni atravesar las líneas que ya ha trazado. Trabaje lo más rápido y preciso que pueda ¿Listo? Empiece” Si hay un error, modifique la siguiente indicacion segun sea el caso: "Estaba en el número 2. ¿Cuál es el siguiente número?" Espera la respuesta del evaluado y diga: "Por favor corrija y continúe”. “Por favor trate de no levantar el lápiz” “Por favor, no atraviese las líneas que ya trazó. Vuelva al (número anterior) y comience de nuevo” Si el evaluado termina el ejemplo prueba A de tal forma que haya demostrado que comprende lo que se le dice, entregue la impresion de la Prueba A y diga: “En esta página hay números del 1 al 25. Hágalo de la misma forma. Comience en el número 1 y así en adelante, hasta llegar al final (señale el círculo marcado “fin”). Recuerde trabajar lo más rápido que pueda, sin levantar el lápiz de la hoja ni atravesar las líneas que ya ha trazado. ¿Listo? Puede comenzar.” Comience a contar el tiempo con el cronometro. Si el evaluado comete un error, llame su atencion inmediatamente y haga que el continue desde donde cometio el error hacia el siguiente numero. No pare el cronometro al corregir. Anote la cantidad de errores de secuenciacion que comete el evaluado mientras realiza la prueba, estos serviran al momento de la calificacion. Al completar la Prueba A, retire la hoja. Tome nota del tiempo que le tomo al evaluado completar la tarea en segundos y regístrelo en la esquina superior derecha de la hoja. Dígale al evaluado: “Bien, ahora pasemos a la siguiente parte” Continue inmediatamente con la Parte B. Parte B Imprima en una hoja tamano carta el Ejemplo prueba B (Anexo 3) y en otra la Prueba B (Anexo 4). Entregue la impresion del Ejemplo prueba B y un lapiz con punta al evaluado y diga, senalando la hoja: “En esta página hay algunos números y letras. Con el lápiz, trace una línea alternando en orden entre los números y las letras. Comience en el número 1 (señale el 1), luego siga a la primera letra, A (señale la A), luego vaya al siguiente número, 2 (señale el 2), y luego a la siguiente letra, B (señale la B), hasta llegar al final (señale el círculo marcado “fin”). Por favor, trate de no levantar el lápiz al pasar de un número o letra a otro. Trabaje lo más rápido y preciso que pueda”. Si hay un error, modifique la siguiente indicacion segun sea el caso: "Estaba en el número 3. ¿Cuál es la siguiente letra?" Espere la respuesta del sujeto y diga: "Por favor corrija el error y continúe". “Por favor trate de no levantar el lápiz” “Por favor, no atraviese las líneas que ya trazó. Vuelva al (número anterior) y comience de nuevo” Si el evaluado termina el Ejemplo prueba B de tal forma que haya demostrado que comprende lo que se le dice, entregue la impresion de la Prueba B y diga: “En esta página hay otros números y letras. Hágalo de la misma manera que el anterior. Comience en el número 1 y así en adelante, hasta llegar al final (señale el círculo marcado “fin”). Recuerde trabajar lo más rápido que pueda. ¿Listo? Comience.” Comience a contar el tiempo con el cronometro. Si el evaluado comete un error, llame su atencion inmediatamente y haga que el continue desde donde cometio el error hacia el siguiente numero. No pare el cronometro al corregir. Anote la cantidad de errores de secuenciacion y de interferencia que comete el evaluado mientras realiza la prueba, estos serviran al momento de la calificacion. Al completar la Prueba B, retire la hoja. Tome nota del tiempo que le tomo al evaluado completar la tarea en segundos y regístrelo en la esquina superior derecha de la hoja. Dígale al evaluado: “Muy bien, hemos terminado. Gracias por su participación” Con los datos del evaluado y los obtenidos por la prueba, rellene la siguiente ficha (Anexo 5): Protocolo de Registro Edad del evaluado: Resultado Prueba A: Tiempo de ejecucion (segundos): Erros de secuenciacion: Resultado Prueba B: Tiempo de ejecucion (segundos): Errores de secuenciacion: Errores de interferencia: Baremo de calificación Utilizando la edad del evaluado, ubíquese en la parte correspondiente de las tablas de las paginas siguientes, identificando el percentil: Prueba A: Tiempo de ejecución: Utilizando el tiempo de ejecucion de la Prueba A, medido en segundos, ubique el percentil correspondiente en la siguiente tabla, de acuerdo a la edad del participante: Percentil Prueba A: tiempo de ejecución (segundos) 50 a 64 años 65 años o más 95 30 27 - 25 90 31 30 – 28 85 31 33 – 31 80 32 36 – 34 75 34 – 33 38 – 37 70 39 – 35 39 65 40 45 - 40 60 41 48 - 46 55 43 - 42 49 50 45 - 44 51 - 50 45 47 - 46 55 - 52 40 55 - 48 64 - 56 35 61 - 56 69 - 65 30 62 71 - 70 25 64 - 63 79 - 72 20 65 81 - 80 15 86 - 65 84 - 82 10 95– 87 100 - 95 6 120 - 94 124 - 101 2 130 - 121 125 1 >130 >125 Por ejemplo, para un participante de 54 anos de edad con un tiempo de ejecucion de 42 segundos, debera buscar su percentil correspondiente en la columna “50 a 64 anos”. Al comparar su tiempo de ejecucion con esa columna, se concluye que el percentil al que corresponde es el percentil 55. Errores de secuenciación: Los errores de secuenciacion se apuntan como puntuacion directa, es decir, el dato del total de errores de secuenciacion cometidos. Prueba B: Tiempo de ejecución: Utilizando el tiempo de ejecucion de la Prueba B, medido en segundos, ubique el percentil correspondiente en la siguiente tabla, de acuerdo a la edad del participante: Percentil Prueba B: tiempo de ejecución (segundos) 50 a 64 años 65 años o más 95 88 69 – 58 90 95 – 89 76 – 70 85 101 – 96 78 – 77 80 106 – 102 82 – 79 75 115 – 107 90 – 83 70 118 – 116 98 – 91 65 119 105 – 99 60 120 111 – 106 55 120 121 – 112 50 120 123 – 122 45 123 – 121 135 - 124 40 132 – 124 138 – 136 35 133 146 – 139 30 160 – 134 149 – 147 25 187 – 161 172 – 150 20 199 – 188 191 – 173 15 269 – 200 214 – 192 10 344 - 270 238 - 215 6 350 - 345 274 - 239 2 360 - 351 275 1 >361 >275 Por ejemplo, para un participante de 61 años de edad con un tiempo de ejecucion de 106 segundos, debera buscar su percentil correspondiente en la columna “50 a 64 anos”. Al comparar su tiempo de ejecucion con esa columna, se concluye que el percentil al que corresponde es el percentil 80. Errores de secuenciación: Los errores de secuenciacion se apuntan como puntuacion directa, es decir, el dato del total de errores de secuenciacion cometidos. Errores de interferencia: Los errores de interferencia se apuntan como puntuacion directa, es decir, el dato del total de errores de secuenciacion cometidos. Interpretación de la prueba Los percentiles son una forma de comparar resultados. Nos indican si el valor obtenido esta dentro de la media, por abajo o arriba de esta. Por ejemplo, si un evaluado se ubica en un percentil 70 significa que su rendimiento es superior al 70% de las personas en su rango e inferior al 30% de personas en su rango. Por ejemplo, para un evaluado de 65 anos de edad con un tiempo de ejecucion de 104 segundos, debera buscar su percentil correspondiente en la columna “50 a 69 anos”. Al comparar su tiempo de ejecucion con esa columna, se concluye que el percentil al que corresponde es el percentil 65. Errores de secuenciación y de interferencia: Habitualmente solo se considera el tiempo empleado en la realizacion de las pruebas para a puntuacion. Sin embargo, es de mucha utilidad tomar en cuenta los errores que el evaluado puede cometer, ya sea en la cantidad y el tipo de error. Solamente un error en la parte A, por ejemplo omitir un numero en la secuencia: 5, 7, 8, aun cuando el evaluado ejecuto en poco tiempo las pruebas es indicador de una falla importante en la atencion. En la parte B es de esperar que se cometan errores, sin embargo mas de un error de secuenciacion o de interferencia puede ser revelador de alguna alteracion en el evaluado. La persistencia en la ejecucion de errores, aun cuando se le han senalado durante la prueba tiene valor significativo. Referencias Fernandez, A., Marino, J. y Alderete, A. (2002). Estandarizacion y validez conceptual del test de trazo en una muestra de adultos argentinos. Revista Neurológica Argentina, 27(2),83-88 Puerta, I., Dussan, C., Montoya, D. y Landínez, D. (2018). Estandarizacion de pruebas neuropsicologicas para la evaluacion de la atencion en estudiantes universitarios. Revista CES Psicología,12(1), 17-31. Tombaugh, T. (2004). Trail Making Test A and B: normative data stratified by age and education. Archives of Clinical Neuropsychology, 19(2), 203-214. Para acceder a cada uno de los documentos presentados en este apartado e imprimirlos mas facilmente, digite la siguiente direccion en cualquier explorador: http://bit.ly/TestTrazo Anexo 1 Ejemplo prueba A Anexo 2 Prueba A Anexo 3 Ejemplo prueba B Anexo 4 Prueba B Anexo 5 Protocolo de Registro Protocolo de Registro Edad del evaluado: Resultado Prueba A: Tiempo de ejecucion (segundos): Erros de secuenciacion: Resultado Prueba B: Tiempo de ejecucion (segundos): Errores de secuenciacion: Errores de interferencia: Protocolo de Registro Edad del evaluado: Resultado Prueba A: Tiempo de ejecucion (segundos): Errores de secuenciacion: Resultado Prueba B: Tiempo de ejecucion (segundos): Errores de secuenciacion: Errores de interferencia: Protocolo de Registro Edad del evaluado: Resultado Prueba A: Tiempo de ejecucion (segundos): Erros de secuenciacion: Resultado Prueba B: Tiempo de ejecucion (segundos): Errores de secuenciacion: Errores de interferencia:
